Caso No 1

Dr. Leslie Soto A.Instituto de Medicina Tropical “AvH”

Universidad Peruana Cayetano Heredia

Paciente mujer de 25 años Natural y procedente de: Arequipa Con diagnóstico de VIH hace 2 meses Se le realizó el diagnóstico debido a que la

pareja es seropositivo Asintomática

Se prepara para TARGA

Hemograma: Hto: 38 Leucocitos: 9,800 Glucosa: 88 Creatinina: 1 Urea: 23 TGO: 45 TGP: 39 FA: 111 HBsAg: Negativo VDRL: Negativo HCV: Negativo

Luego de cumplir con las citas con: Enfermería, Psicología y Servicio Social acude a control para firmar consentimiento informado

Paciente con nauseas, vómitos Evaluada por Ginecología diagnóstico de

gestación de 7 semanas por FUR

Se le iniciará tratamiento

¿Qué esquema utilizaría?

Objetivos

1. Conocer los esquemas de tratamiento que se utilizarán en mujeres gestantes

2. Conocer que medicación no debe de utilizarse en mujeres gestantes

3. Prepararse para el manejo de una paciente en trabajo de parto, en paciente con TARGA y sin TARGA

4. Tipos de parto a recomendar

Según las guías internacionales la mujer no gestante debería de recibir:

Efavirenz + (Lamivudina o Emtricitabina) + (Zidovudina o Tenofovir).

Pero, al estar gestando, sería este el mejor esquema?

Antirretrovirales y GestaciónRecomendación Droga

Nucleósidos y Nucleótidos

Recomendado AZT y 3TC

Alternativos ddI, FTC, d4T, y ABC

No se recomienda ddC

Insuficiente datos para su recomendación

TDF (efectos potenciales sobre el hueso fetal)

Inhibidores de Fusión

Insuficiente datos para su recomendación

AII

Guías del DHHS

Recomendación Droga

INNTR

Recomendado NVP (evitarlo en mujeres con CD4> 250/mm3)

No se recomienda EFV (puede considerarse en el segundo trimestre); DLV

Insuficiente datos para su recomendación

DLV

Inhibidores de Proteasa

Recomendado NFV y SQV/r (Fortovase)

Alternativos IDV, LPV/r, RTV

Insuficiente datos para su recomendación

APV, FPV, ATV

Nucleósidos y nucleótidos -Gestación

Agente Estudios en Humanos en gestación

Relaciones

ABC No hay estudios Reacción de hipersensibilidad

ddI PACTG 249 bien tolerado y buena farmacocinética

Se incrementan las tasas de acidosis láctica, especialmente con la asociación de d4T

3TC Bien tolerado, buena farmacocinética

AZT + 3TC -preferido

TDF No hay estudios Estudio en primates muestran toxicidad en hueso neonatal en 25%

ddC No hay estudios Raramente usado y tóxico

AZT Extensos estudios Posible toxicidad mitocondrial (Francia) no refrendada en EEUU

No nucleósidos -Gestación

Agente Estudios en Humanos en gestación

Relaciones

DLV No hay estudios, caos anecdóticos: 3/7 embarazos ectópicos

Potencia y régimen de 3 veces al día

EFV Teratogénico en humanos y primates. La FDA alerta su uso en el primer trimestre

Teratogenicidad

NFV Buena farmacocinética mostrada en PACTG 250, seguro y eficaz la dosis perinatal para prevenir la transmisión en muchos estudios

Tratamiento crónico: altas tasas de reacciones adversas serios relacionadas a necrosis hepática con CD4 basal > 250/mm3 y reacciones de rash severo

Inhibidores de Proteasa - Gestación

Agente Estudios en Humanos en gestación Relaciones

APV No hay estudios Evitar la solución oral (propilen glicol). Consideraciones con la farmacocinética

ATV No hay estudios Hiperbilirrubinemia, Consideraciones con la farmacocinética

FPV No hay estudios Consideraciones con la farmacocinética

IDV Disminución del área bajo la curva 60%-80% en embarazo

Disminución del área bajo la curva en el embarazo. Consideraciones para hiperbilirrubinemia

LPV/r No hay estudios Consideraciones con la farmacocinética

NFV PACTG 353 Mostró dosis de 1250 mg 2v/día alcanzó niveles terapéuticos (No 750 mg tres veces al día)

Consideraciones con la potencia del NFV

SQV PACTG 386 mostró que SQV/r 800/100 mg 2v/día produjo niveles adecuados (pero no con SQV 1200 mg tres veces al día)

Régimen preferido basado en IP

Régimen antirretroviral en Mujeres Embarazadas

A. Protocolo ACTG 076 (Debería ser utilizado como parte del régimen antirretroviral en toda mujer gestante, de ser posible)

Anteparto: AZT 300 mg bid o 200 mg tid VO, Desde la semana 14 hasta el parto

Intraparto: AZT EV 2 mg/kg en la primera hora, luego 1 mg/kg/h hasta e parto

Postparto: (infante): AZT jarabe 2 mg/kg VO c/6 horas (o 1.5 mg/kg c/6 horas EV) por 6 semanas

B. Régimen para el 2 y 3 trimestre

Tratamiento Antirretroviral Standard, pero: Incluir AZT de acuerdo al protocolo 076 Tratamiento basado en el estatus inmunológico y

clínico evitando: EFV, HU, AZT con d4T, d4T con ddI, AMP en solución

Mujer gestante no tratada previamente con CV< 1000 c/mL y CD4>350 células/mL puede ser tratada con monoterapia con AZT, AZT + 3TC, o TARGA prefiriéndose este último.

Régimen antirretroviral en Mujeres Embarazadas

C. Elecciones para mujeres no tratadas que se presenta en labor de parto y sus infantes

NVP: 200 mg VO al inicio de la labor; Infante: monodosis de 2 mg/kg VO a las 48 a 72 horas

AZT: 600 mg al inicio de la labor de parto y 300 mg VO cada 3 horas hasta el parto + 3TC 150 mg al inicio de la labor y 150 mg VO cada 12 horas hasta el parto; Infante AZT 4 mg/kg VO c/12 horas + 3TC VO c/ 12 horas por días

AZT: 2 mg/kg en bolo luego 1 mg/kg/h en infusión hasta el parto; Infante: AZT 2 mg/kg VO c/ 6 horas por 6 semanas (Protocolo ACTG 076)

NVP + AZT: NVP: 200 mg al inicio de la labor + AZT 2 mg/kg EV en bolo luego 1 mg/kg/h EV en infusión hasta el parto; Infante: NVP dosis única 2 mg/kg VO a las 48-72 horas + AZT 2 mg/kg VO cada 6 horas por 6 semanas

Régimen antirretroviral en Mujeres Embarazadas

Manejo de mujeres gestante no tratadas incluyendo cesárea

Tiempo de presentación

Manejo recomendado

Menos de 36 semanas

Evaluación clínica, inmunológico y virológico; realizar pruebas de resistencia como en otros pacientesSi CV> 1000 ó CD4<350 TARGA con AZT (Protocolo 076) pero se considera el retraso del inicio antirretroviral hasta después de la semana 10 a 12 de gestación debido al efecto de los agentes antirretrovirales al tiempo de la organogénesis. Este riesgo no esta establecido con la posible excepción de EFV.Si CV < 1000 y CD4> 350 considerar monoterapia con AZT (Protocolo 076), AZT + 3TC o TARGA después del primer trimestre para prevención de la transmisión perinatalMonitorear CV y CD4 para planear el parto

Tiempo de presentación

Manejo recomendado

Mayor de 36 semanas

Evaluación Standard clínica, inmunológica y virológica y prueba de resistenciaSi CV> 1000 o CD4<350, TARGA con AZT (Protocolo 076)Si CV<1000 y CD4 >350, considerar monoterapia con AZT, AZT+3TC o TARGA para prevención de la transmisión perinatalCV> 1000 copias /mL: se aconseja que el parto por cesárea es posible que disminuya el riesgo de transmisión al infante, pero se debe de aconsejar sobre los riesgos y beneficios de estas decisiones

Manejo de mujeres gestante no tratadas incluyendo cesárea

Tiempo de presentación

Manejo recomendado

Labor de parto Iniciar terapia (esquema de mujer sin tratamiento que se presenta en labor de parto)Evaluación post parto virológico e inmunológico de la madre para tratamiento antirretroviralEl infante debe ser sometido a pruebas diagnósticas para HIV y determinar la necesidad de seguir tratamiento antirretroviral.

Postparto Iniciar el protocolo neonatal de 6 semanas preferiblemente dentro de las 6 – 12 horas del partoEl infante debe ser sometido a pruebas diagnósticas para HIV y determinar la necesidad de seguir tratamiento antirretroviral.La madre debe ser sometida a evaluación para determinar las indicaciones de recibir tratamiento antirretroviral.

Manejo de mujeres gestante no tratadas incluyendo cesárea

Manejo de la mujer gestante tratada incluyendo cesárea

Tiempo de presentación

Manejo recomendado

Menos de 36 semanas

Continuar antirretroviral con monitoreo Standard, pero: Puede considerar la descontinuación durante el primer trimestre: todas las drogas deberían ser detenidas y reiniciadas simultáneamente para reducir el riesgo de resistenciaIncluir AZT si es tolerado

Manejo de la mujer gestante tratada incluyendo cesárea

Tiempo de presentación

Manejo recomendado

Mayor de 36 semanas

Continuar tratamiento antirretroviral incluyendo AZT sin interrupción durante la labor y el parto Si CV> 1000 copias/mL considerar cesárea reduciría el riesgo de transmisión al infante, aconsejando sobre el riesgo y beneficio del mismo

Cesárea planificada pero se presenta en labor o con membranas rotas

Iniciar Protocolo ACTG 076Si hay progresión rápida: parto vaginalSi se anticipa una labor larga considerar cesárea luego de la dosis carga de AZT o dar pitocin para acelerar el parto.

Tipo de parto y Terapia

Tipo de Parto Terapia

Cesárea Programarla para la semana 38Si está en antirretroviral, AZT EV 3 horas antes de la cesárea y continuar con los otros antirretrovirales con la excepción de d4TInfante: Usar el protocolo 076

Tipo de parto y Terapia

Tipo de Parto Terapia

Parto vaginal Si esta en antirretroviral dar AZT EV con el inicio de la labor y continuar las otras drogas con la excepción de d4TEvitar la ruptura de membranas, fórceps, uso de vacuumInfante: Si la MADRE ESTA TRATADA, use el protocolo ACTG 076SI LA MADRE NO ESTA TRATADA seguir los consejos antes mencionados

Drogas para infecciones oportunistas en el embarazo

Agente Clase Recomendación

Aciclovir B Para herpes severo, varicela, bien tolerado

Albendazol C Teratogénico en roedores, reservado para microsporidiosis severa en el 2 y 3 trimestre

Anfotericin B Indicaciones standard

Atovaquone C Indicaciones standard, experiencia limitada

Cidofovir C Teratogénico en animales

Ciprofloxacina C Artropatía en perros no se recomienda en gestación

Claritromicina C Teratogénico en animales y tasa incrementada de abortos en mujeres – se prefiere azitromicinas para MAC

Clindamicina B Indicaciones standard

Dapsona C Experiencia limitada

Doxiciclina D Riesgo en la dentadura de los infantes, evitar

Eritromicina B Indicaciones standard

Etambutol B Parece seguro en humanos

Famciclovir B Datoslimitados en humanos;reservado para herpes severo

Fluconazol C Defectos óseos en animales, reservarlo para infecciones fúngicas severas y establecidas. Se prefiere anfotericin B

Flucitosina C Defectos óseos en animales, usarlo después del primer trimestre

Foscarnet C Teratogénico en animales no hay datos en humanos, usar para CMV diseminado

A: Estudios controlados; B: No hay evidencia de riesgo en humanos; C: Riesgo no descartado; D: Evidencia

positiva de riesgo; X: Contraindicado en embarazo

Agente Clase Recomendación

Ganciclovir C Teratogénico en animales; aunque limitado hay experiencia favorable en humanos

Interferon C Retrasar el tratamiento hasta el fin del embarazo

INH C Indicaciones Standard + piridoxina

Itraconazol C Teratogénico en animales y ver lo relacionado con los azoles en el embarazo, usar Anfotericin B para micosis sistémicas

Metronidazol B Experiencia favorable, Indicaciones Standard

Paromomicina C No e absorbe, toxicidad fetal poco probable

Pentamidina C Embriocida en animales, experiencia limitada en mujeres

Primaquina C Experiencia limitada, riesgo teórico de anemia con la deficiencia de G6FD

Ribavirina X Teratogénico en animales, no indicado en embarazo

Rifabutina B No teratogénico en animales

Rifampicina C Teratogénico en animales; indicado para TBC; vitamina K al nacer

Sulfadiazina B Posible kernicterus si se usa cerca del parto

TMP - SMX C Teratogénico en roedores; evitarlo en el primer trimestre si es posible

Valaciclovir B Pródromo de aciclovir

Voriconazol D Teratogénico en roedores, se prefiere Anfotericin B

Drogas para infecciones oportunistas en el embarazo

La paciente

Inició TARGA a la semana 14: Nevirapina + Zidovudina + Lamivudina

No presentó efectos adversos Se programó cesárea a la semana 38 Parto abdominal sin complicaciones RN vivo sin alteraciones, recibió profilaxis A los 18 meses se dosó Elisa HIV - Negativo

Bibliografía

1. The (DHHS) Guidelines for the use of antiretroviral Agents in HIV-Infected Adults and Adolescents. http://www.aidsinfo.nih.gov/guidelines/

2. NEJM 1999;340:17233. J Infect Dis 2001; 183:5394. www.APRegistry.com5. Pocket Guide. Adult HIV/AIDS treatment January

2005.Barlett, J.. Johns Hopkins University School of Medicine. Htt://www.hopkins-aids.edu/

6. Public Health Service Task Force Recommendations For The Use Of Antiretroviral Drugs In Pregnant HIV-1 Infected Women For Maternal Health And Interventions To Reduce Perinatal HIV-1 Transmission In The United States. June 23, 2004