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CASO CLÍNICOINFLUENZA A H1N1 EN UN ESCOLAR CON FIEBRE DE ORIGEN

DESCONOCIDO POR TUBERCULOSIS PULMONAR

Dr. José Luis Arredondo García

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INTRODUCCIÓNSe presenta el caso clínico de un esco-lar, previamente sano, con un cuadro respiratorio de tres meses de evolu-ción, caracterizado por tos productiva, eventos de hemoptisis, fiebre y pér-dida de peso, pero que en la última semana se añadió empeoramiento de la tos, fiebre alta, cefalea y ataque al estado general. El estudio de imagen reveló un foco de radiopacidad con pa-trón alveolar en el pulmón izquierdo, en coexistencia con un patrón inters-ticial reticulonodular difuso en ambos pulmones, confirmándose el diagnós-tico de influenza A H1N1 y tuberculo-sis pulmonar. Se inició el tratamiento de ambas entidades con importante mejoría clínica y bioquímica.

Historia clínica•  Iniciales: AJP•  Masculino•  Fecha de nacimiento: 19/01/2009•  Edad: 10 años, 11 meses•  Lugar de origen: Tlalpan,  Ciudad de México

•  Domicilio: Tlalpan, Ciudad  de México

•  Religión: católica

Antecedentes familiaresAbuela materna con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 con adecuado control de insulina. Sin antecedente familiar de consanguinidad ni endo-gamia.

Madre  de  24  años  de  edad,  origi-naria del Estado de México, en unión libre, católica, con ocupación de ama de casa. Niega toxicomanías, aparen-temente sana, grupo sanguíneo O Rh (+). 

Padre de 35 años de edad, origina-rio de Tapachula, Chiapas, en unión li-bre, católico, con ocupación cocinero. Consumo de tabaco a expensas de un cigarro dos veces por semana y de al-cohol una vez por semana, llegando al estado de embriaguez. Aparentemen-te sano, desconoce grupo sanguíneo.

Dos  hermanos  varones  de  4  y  5 años, aparentemente sanos, sin es-quema completo de inmunizaciones.

Antecedentes perinatalesProducto  de  la  primera  gestación  en madre adolescente de 13 años. Emba-razo no planeado, si deseado, adverti-do a los dos meses de gestación.

Recibió  control  prenatal  en  hos-pital general con cinco consultas y dos USG  (sin hallazgos patológicos). 

C A S O C L Í N I C O INFLUENZA A H1N1

EN UN ESCOLAR CON FIEBREDE ORIGEN DESCONOCIDO

POR TUBERCULOSIS PULMONAR

Dr. Jose Luis Arredondo García•  Jefe de la Unidad de Investi-

gación Clínica del Instituto Nacional de Pediatría

•  Coordinador del Programa de Maestrías y Doctorados en Ciencias Médicas de la UNAM, sede Instituto Nacional de Pediatría

•  Investigador en Ciencias Médicas F por la Coordinación de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Nievel II, Sistema Nacional de Investigadores

•  Miembro de las Academias Nacionales de Medicina y Mexicana de Pediatría

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Consumió suplementación de ácido fólico y hierro desde el tercer mes de gestación; no recibió inmunizaciones. Se  realizó  prueba de  ELISA  para VIH y VDRL, las cuales fueron negativas.

La  gestación  cursó  sin  complica-ciones y llegó a término. Se obtuvo un producto único vivo por vía vaginal. Lloró y  respiró al nacer y no  requirió maniobras avanzadas de reanimación. La madre no recuerda valores de pun-tuación de Apgar, Silverman, soma-tometría, ni si se realizaron medidas profilácticas al nacimiento. Fue egre-sado a las 48 horas por vigilancia de caput succedaneum.

Antecedentes del desarrolloLa madre no refiere retrasos en los hitos del neurodesarrollo. Aprovechamiento académico regular, de forma persisten-te, con 7 de promedio y problemas para las matemáticas. La convivencia escolar es pobre, con acoso por parte de com-pañeros, que ha llevado a violencia físi-ca de forma recurrente.

Antecedentes de alimentaciónRecibió  lactancia  materna  exclusi-va  hasta  los  tres meses  de  edad.  La alimentación complementaria inicial fue con fruta y papillas, introducien-do picados finos a los cinco meses; se integró a la dieta familiar al año de edad. Alimentación actual:  frutas 3/7, verduras  7/7,  carne  roja  2/7,  pescado 0/7,  pollo  7/7,  lácteos  7/7,  legumbres 1/7,  tortillas  5/día,  jugos  7/7,  bebidas azucaradas  7/7.  La madre  refiere  dis-minución en la ingesta desde el inicio del padecimiento actual.

Antecedentes personales no patológicosVive con familia nuclear constituida por ambos padres y dos hermanos menores. Habita casa rentada, cons-

truida de concreto, que cuenta con todos los servicios de urbanización. Hacinamiento a expensas de aloja-miento de los cinco miembros de la familia en la misma habitación. Con-vive con tres perros dentro del hogar y niega contacto con otros animales. Baño cada tres días, cepillado dental dos veces al día. Sueño 8 horas al día.

Niega convivencia con tosedores crónicos o personas con anteceden-te de diagnóstico de tuberculosis, así como contacto estrecho reciente con personas con infección respiratoria aguda.

Se realizó tamizaje metabólico y auditivo al nacimiento con reportes normales. No cuenta con el esquema completo de vacunación y no presenta la cartilla, sin embargo, tiene cicatriz deltoidea de inmunización con BCG. Niega vacunación de influenza para la temporada 2019-2020, así como viajes recientes.

Antecedentes personales patológicosVaricela  a  los  8  años,  sin  complica-ciones.

Trauma  contuso  por  agresión  de compañeros de la escuela en marzo del 2019 que le ocasionó tres fracturas costales, las cuales recibieron manejo conservador.

Abuso sexual en abril de 2019 por agresor ajeno a la familia, aparente-mente sin penetración.

Niega hospitalizaciones previas, aler- gias, transfusiones, cirugías, toxicoma-nías y consumo de medicamentos.

Padecimiento actualInició  tres  meses  antes  del  ingreso, con cuadro de tos productiva de espu-to amarillento, eventos de hemoptisis leve  (frecuencia  aproximada  de  uno por semana), fiebre de hasta 38 °C sin predominio de horario ni patrón cícli-

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co,  con  respuesta  adecuada  a  AINE. El cuadro se acompañó de pérdida de peso no cuantificada (refiere descenso de dos  tallas),  hiporexia  y  sudoración nocturna profusa. Acudió en tres oca-siones con médico particular, quien diagnosticó infección respiratoria alta y manejó con tratamiento sintomático.

En la última semana, antes del ingreso, el cuadro se acompañó de disnea, empeoramiento de la tos y expectoración, dolor torácico con los movimientos ventilatorios, pareste-sias en el miembro inferior izquier-do, cefalea intensa retroocular con predominio matutino, fiebre persis-tente de hasta 41.2 °C, con respuesta parcial  a  AINE  y marcado  ataque  al estado general.

Somatometría•  Talla: 124 cm (valor Z: -2.86; percentil 0).

•  IMC: 17.6 kg/m2 (valor Z: 0.18; percentil 57).

•  Peso: 27 kg.

Signos vitales•  Frecuencia cardiaca: 160 lpm.•  Frecuencia respiratoria: 30 rpm.•  Temperatura: 38.6 °C.•  Saturación de O2: 94% (aire ambiente).

•  TA: 88/56 mm Hg (valor Z: -0.78/-0.18; percentil 22/43).

Exploración físicaPaciente  consciente  y  orientado,  coo-perador al interrogatorio y a la explo-ración física. Presenta adecuada colo-ración de tegumentos. Normocéfalo, pupilas normorreactivas e isocóricas y movimientos oculares sin alteraciones. Conductos auditivos externos permea-bles, con ambas membranas timpáni-cas aperladas sin lesiones. No presen-ta dolor a la movilización del pabellón auricular ni a la digitopresión mastoi-

dea. Narinas permeables, con mucosa pálida y ligera hipertrofia de cornetes. Sin descarga nasal ni dolor a la digito-presión en senos paranasales. Cavidad oral con adecuado estado de hidrata-ción, paladar íntegro y sin lesiones, amígdalas en adecuado estado de in-volución, faringe hiperémica ++ con in-filtrado linfoideo en la pared posterior y sin descarga de secreciones. Cuello con múltiples adenopatías submandi-bulares y submentonianas bilaterales, móviles, no dolorosas de < 0.5 cm. Tó-rax normolíneo con adecuados movi-mientos de amplexión y amplexación, sin cambios en la transmisibilidad de la voz, claro a la percusión y con ester-tores alveolares; ligera hipoventilación en  región  basal  izquierda.  Presenta datos de dificultad respiratoria con Sil-verman de 2, a expensas de retracción intercostal y subxifoidea leves. Ruidos cardiacos rítmicos y sin agregados. Abdomen blando, depresible e indolo-ro. No se palpan masas anormales ni visceromegalias. Genitales en estadio de  Tanner  G2  y  P2.  Extremidades  sin alteraciones, pulsos palpables y llena-do capilar < 2 s.

Impresión diagnóstica•  Fiebre de origen desconocido clásica.•  Probable tuberculosis pulmonar.•  Talla baja moderada.

Estudios de imagenRadiografía  de  tórax  (14/01/2019) con proyección posteroanterior y con adecuada técnica (Figura 1). No se observan alteraciones óseas ni de tejidos blandos. Tráquea en posi-ción central; se observan ocho espa-cios intercostales en ambos campos pulmonares. Zona de radiopacidad a nivel inferior del lóbulo superior iz-quierdo y a nivel superior del lóbulo inferior izquierdo, con bordes mal definidos e imagen de broncograma

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aéreo. En ambos campos pulmona-res se observa un patrón reticulono-dular y calcificaciones hiliares bila-terales. No se observa ocupación de los recesos costofrénicos. La silueta cardiaca y de las estructuras del me-diastino sin alteraciones.

Estudios de laboratorio•  Biometría hemática (14/01/2019):-  Hemoglobina: 12.7 g/dL.-  Eritrocitos: 4,690,000/mcL.-  Hematocrito: 38.6%.-  VCM: 82 fL.-  HCM: 27.1 pg.- CMHC: 32.9 g/dL.- Ancho de distribución eritrocita-ria: 14.3%.

- Leucocitos totales: 20,900/mcL.- Neutrófilos: 85%.- Linfocitos: 7%.- Monocitos: 8%.- Eosinófilos: 0%.- Basófilos: 0%.- Plaquetas: 572,000/mcL.- VPM: 7.8 fL.

•  Proteína C reactiva (14/01/2019): 23 mg/dL.

•  PCR influenza A H1N1 en muestra de hisopado nasal (15/01/2019): positiva.

•  PPD (15/01/2019): negativo.•  Baciloscopia de esputo con tinción de Ziehl-Neelsen (15/01/2019): positiva ++.

•  Biometría hemática (19/01/2019):- Hemoglobina: 13.2 g/dL.- Eritrocitos: 4,400,000/mcL.- Hematocrito: 35.7%.- VCM: 81.2 fL.- HCM: 26.7 pg.- CMHC: 32.9 g/dL.- Ancho de distribución eritrocita-ria: 14.5%.

- Leucocitos totales: 9,000/mcL.- Neutrófilos: 77%.- Linfocitos: 17%.- Monocitos: 5%.- Eosinófilos: 0%.- Basófilos: 1%.- Plaquetas: 558,000/mcL.- VPM: 7.5 fL.

•  Proteína C reactiva (19/01/2019): 4.26 mg/dL.

Diagnóstico•  Tuberculosis pulmonar.•  Influenza A H1N1.•  Talla baja moderada.

Plan de manejoSe decidió el ingreso hospitalario para vigilancia, control de la fiebre e inicio del manejo antimicrobiano. Se man-tuvo con líquidos parenterales por las primeras  24  horas  con  un  cálculo  de requerimiento hídrico de 1,500 mL/día (60  mL/kg/día),  por  las  pérdidas  se-cundarias a la hipertermia. Se consul-tó con el servicio de gastronutrición, quienes establecieron el diagnósti-co de desnutrición calórica crónica, según la clasificación de Waterlow, e indicaron una dieta hipercalórica de  1,500  kcal/día  (60  kcal/kg/día).  El control térmico se logró con medidas

Figura 1. Radiografía de tórax PA

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físicas y paracetamol a una dosis de 500 mg cada 8 horas (20 mg/kg/dosis) durante las primeras 96 horas. Para el manejo de las secreciones se indica-ron sesiones diarias de fisioterapia pulmonar y recibió nebulizaciones con solución salina al 3% durante las pri-meras 48 horas.  Inició el tratamiento de la enfermedad por Mycobacterium tuberculosis con el esquema acor-tado  (fase  intensiva  de  2 meses  con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y  etambutol,  6  días  a  la  semana;  y fase  de mantenimiento  con  4 meses de  isoniazida  y  rifampicina,  3  días  a la semana). Se dio  tratamiento de  la influenza con oseltamivir 60 mg c/12 horas por 5 días. Se realizó una prueba de ELISA para VIH por el antecedente de abuso sexual, la cual fue negativa.

EvoluciónLa evolución clínica fue favorable, con cese de la fiebre y mejoría de la tos y cefalea a las 72 horas de iniciado el tra-tamiento. No se presentaron datos de insuficiencia respiratoria, mantenien-do saturación de O2 al aire ambiente entre 93 a 95%. Bioquímicamente pre-sentó disminución de los datos de res-puesta inflamatoria sistémica. Se deci-dió el egreso hospitalario por mejoría al concluir con el esquema antiviral, con seguimiento ambulatorio del tra-tamiento antifímico por el servicio de infectología pediátrica.

DISCUSIÓNEl caso descrito corresponde a una presentación atípica de influenza, debido a la enfermedad pulmonar de base por M. tuberculosis.

La Organización Mundial de  la Sa-lud basa la sospecha clínica de influen-za en las definiciones de «enfermedad tipo influenza» e «infección respirato-ria aguda grave».1 Ambos diagnósticos incluyen un criterio de temporalidad

de máximo de 10 días, por  lo que ex-cluyen a aquellos casos en los que la influenza se superpone a una infec-ción  respiratoria  preexistente.  Debido a ello, es importante mantener un alto grado de sospecha en los cuadros res-piratorios compatibles con influenza, incluso cuando se presenten con un curso subagudo o crónico. Para ello es útil interrogar de forma exhaustiva, so-bre la evolución de la sintomatología, para lograr detectar un curso bifásico sugestivo de una patología sobreaña-dida en los días previos.

La  infección por  el  virus de  la  in-fluenza se caracteriza por causar una predisposición a sobreinfecciones bacterianas, dicho fenómeno es debi-do a un estado de inmunomodulación inducido por la respuesta de interfero-nes de tipo I, los cuales se encuentran sobreexpresados en la infección por virus de la influenza y son parcialmen-te responsables de la sintomatología sistémica de la enfermedad. Esta respuesta inmunológica predispone de forma particular a la enfermedad primaria o de reactivación por M. tu-berculosis, pues contrarregula las ac-ciones del eje IL-12/INF-γ, fundamental para el control de la infección crónica por micobacterias.2,3

Buscar distinguir las manifesta-ciones de la infección por virus de la influenza, dentro de un cuadro respi-ratorio base, es una tarea necesaria para iniciar el tratamiento de forma oportuna, pues estos pacientes se en-cuentran en alto riesgo de desarrollar complicaciones graves por esta.4

REVISIÓN DEL TEMALa influenza es una enfermedad respi-ratoria causada por los virus de la fami-lia Orthomyxoviridae, de la cual existen cuatro tipos: A, B, C y D.5 Los tipos A y B son de mayor relevancia para el huma-no, ya que presentan circulación mun-

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dial y se propagan de forma rápida por medio de brotes estacionales que se re-piten cada año. Se estima que estos bro-tes anuales causan de 3 a 5 millones de casos de enfermedad grave y de 290,000 a 650,000 muertes en todo el mundo.6

El virus de la influenza posee una gran variedad de glicoproteínas de superficie, pero son dos las más abun-dantes, la hemaglutinina (HA) y la neu-raminidasa (NA); importantes en la pe-netración viral al epitelio respiratorio así como por su capacidad antigénica. Los virus de la influenza A se clasifican en subtipos en función de las combi-naciones de estas dos proteínas de superficie. Los subtipos en la actuali-dad circulantes en el ser humano son el A  (H1N1) pdm09 y el A  (H3N2). Los virus de tipo B se dividen en dos lina-jes B/Yamagata y B/Victoria.7

Aunque puede verse afectado cual-quier grupo etario, las poblaciones con mayor riesgo de morbilidad y morta-lidad incluye a mujeres embaraza-das, menores  entre  6  y  59 meses de edad,  personas mayores  de  65  años, pacientes con enfermedades crónicas (cardiacas,  pulmonares,  renales,  me-tabólicas, del desarrollo neurológico, he-

páticas o hematológicas) y con inmuno-depresión  (por  VIH/sida,  quimioterapia, corticoterapia  o  neoplasias  malignas) así como profesionales de la salud, de-bido a su exposición con los pacientes.8

La  influenza  estacional  tiene  fácil propagación y se transmite de forma rápida en entornos conglomerados. Al toser o estornudar las personas infec-tadas dispersan en el aire, a distancias de hasta 2 metros, gotas de Flügge con el virus, infectando así a las personas cercanas; el virus también puede trans-mitirse por las manos contaminadas. En los climas templados las epidemias estacionales se producen sobre todo durante el invierno, mientras que en las regiones tropicales pueden apare-cer durante todo el año, produciendo brotes más irregulares. El periodo de incubación dura entre 1 y 4 días.6

INFORMACIÓN DE LA TEMPORADA DE INFLUENZA ESTACIONAL 2019-2020 EN MÉXICO En la temporada de influenza estacio-nal 2019-2020, a la semana epidemio-lógica (SE) 06, se han confirmado 3,279 

Figura 2. Casos confirmados de influenza en México en la temporada 2019-2020 por semana epidemiológica 06Fuente: Dirección de Información Epidemiológica. Informes Semanales para la Vigilancia Epidemio-lógica de Influenza 2019. Disponible en: https://www.gob.mx/salud/documentos/informes-semana-les-para-la-vigilancia epidemiologica de influenza-2019-186331.

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EVALUACIÓN10

1. ¿Cuál es la complicación más frecuente de la influenza?a)  Neumoníab)  Encefalitisc)  Miocarditisd)  Rinitis crónica

2. ¿Cuál de los siguientes grupos etarios presenta el mayor riesgo de padecer complica-ciones de influenza?a)  Escolaresb)  Adolescentesc)  Adulto jovend)  Adulto mayor

3. ¿Qué estudio hace el diagnóstico definitivo de influenza?a)  Biometria hemáticab)  Reacción en cadena de polimerasa o aislamiento viral en cultivo celularc)  Pruebas que detectan nucleoproteínasd)  Pruebas que detectan neuraminidasa

4. La forma más frecuente de diseminación del virus de la influenza es a través de gotas de Flügge ¿cuál es la distancia máxima que estas gotas alcanzan después de ser ex-haladas?a)  20 cmb)  50 cmc)  1 md)  2 m

5. ¿Cuánto dura la incubación de la influenza?a)  Entre 12 y 24 hb)  Entre 1 a 4 díasc)  Entre 5 a 7 díasd)  Entre 7 y 15 días

casos de influenza (Figura 2). El subtipo viral predominante es el A H1N1 con 52% de los casos, seguido del subtipo A H3N2 con 30% de los casos, influenza B  con  15% de  los  casos,  y  por último influenza  A  no  subtipificable  con  3%. La distribución por sexo continúa con un predominio en las mujeres con 53% y los grupos etarios con mayor número de casos son: mayores de 65 años, se-guido de 5 a 9 años y de 30 a 34 años.9

Por otro  lado, se han registrado 149 defunciones por influenza con predomi-nio del subtipo viral A H1N1 en el 70%, A H3N2 en el 17%, influenza A en el 9% e influenza B en el 4%; asociadas a ausen-cia de vacunación (96%) y a la presencia de  comorbilidades  (36.2%  hipertensión 

arterial,  34.2% diabetes mellitus,  30.2% obesidad, 18.1% insuficiencia renal cróni-ca, 17.4% inmunosupresión, 15.4% EPOC, entre  otras).  En  cuanto  a  la  indicación terapéutica, el 32% tuvo un retraso con el inicio de oseltamivir y 24% en la de-manda de atención médica.9

Los  estados  con  la mayor  TIA  (Tasa de Incidencia Acumulada x 100,000 ha-bitantes)  en  casos  confirmados  fueron: San  Luis  Potosí  (7.04),  Yucatán  (6.23), Querétaro (6.15), Ciudad de México (5.99 y Aguascalientes (5.89); así como los que presentan las mayores tasas de mortali-dad en defunciones confirmadas: Hidal-go (0.49), San Luis Potosí (0.32), Yucatán (0.27), Baja California (0.22) y Ciudad de México (0.20).9

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REFERENCIAS 1.  Fitzner J, Qasmieh S, Mounts AW, Alexander 

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 2.  Redford  PS,  Mayer-Barber  KD,  McNab  FW, Stavropoulos  E,  Wack  A,  Sher  A,  et  al.  In-fluenza  A  virus  impairs  control  of  Myco-bacterium tuberculosis coinfection through a  type  I  interferon  receptor-dependent pathway. The Journal of infectious diseases. 2014;209(2):270-4.

 3. Whittaker E, Lopez-Varela E, Broderick C, Sed-don JA. Examining the Complex Relationship Between  Tuberculosis  and  Other  Infectious Diseases in Children. Frontiers in pediatrics. 2019;7:233.

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 5.  Krammer F, Smith GJD, Fouchier RAM, Peiris M, Kedzierska K, Doherty PC, et al. Influenza. Nature  Reviews  Disease  Primers.  2018;4(1). doi:10.1038/s41572-018-0002-y.

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 9.  Dirección  de  Información  Epidemiológica. Informes  Semanales  para  la  Vigilancia  Epi-demiológica  de  Influenza  2019.  Disponible en:  https://www.gob.mx/salud/documentos/informes-semanales-para-la-vigilancia-epi-demiologica-de-influenza-2019-186331.

 10. Uyeki TM, Bernstein HH, Bradley JS, Englund JA,  File  TM,  Fry  AM,  et  al.  Clinical  Practice Guidelines  by  the  Infectious  Diseases  So-ciety of America: 2018 Update on Diagnosis, Treatment,  Chemoprophylaxis,  and  Institu-tional  Outbreak  Management  of  Seasonal Influenzaa. Clin Infect Dis. 2019;68(6):e1-e47.

11.  Mendy  J,  Jarju  S,  Heslop  R,  Bojang  A,  Kamp-mann  B,  Sutherland  J.  Changes  in  Mycobac-teriumtuberculosis-specific immunity with Influenza co-infection at time of TB diagnosis. Front. Immunol. 2018;9:3093. doi:10.3389/fimmu. 2018.03093

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CASO CLÍNICONIÑO CON INFECCIÓN RESPIRATORIA

AGUDA GRAVE

Dr. Rodolfo Norberto Jiménez Juárez

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INTRODUCCIÓNLa Organización Mundial de la Salud define a la infección respiratoria agu-da grave (IRAG) como una enfermedad febril con tos y otros síntomas respi-ratorios, que requieren hospitaliza-ción por al menos 24 horas.1 La IRAG es un síndrome y, por lo tanto, tiene diferentes etiologías en la población pediátrica no inmunocomprometida. Las entidades nosológicas que cum-plen con esta definición son laringo-traqueítis, bronquiolitis, bronquitis y neumonía. Su etiología son virus respiratorios, sobre todo en menores de cinco años, sin embargo, en algu-nos casos pueden tener una sobrein-fección por bacterias “respiratorias” como S. pneumoniae y H. influenza tipo B y otros serotipos O no tipifica-bles.2 Por otro lado, la importancia de este grupo de entidades nosológicas es que continúan siendo la principal causa de muerte entre menores de cinco años.3

El objetivo de este caso clínico es revisar la etiología, el cuadro clínico de las IRAG, identificar los rasgos distinti-vos de influenza, los criterios de hospi-talización y la evidencia de efectividad del tratamiento con antivirales.

Historia clínicaLactante femenino de 1 año y 11 me-ses de edad que ingresa al servicio de urgencias el 5 de enero de 2020. Antecedentes heredofamiliaresMadre de 31 años, sana, de profesión química (empleada del IMSS en el área de infectología) y con licencia-tura completa, casada, católica, grupo A Rh (+). Padre de 30 años, sano, con empleo de asesor de ventas, licencia-tura completa, casado, católico, grupo O Rh (+). Hermano de 10 años, sano, grupo O Rh (+). Rama paterna con DM, resto interrogado y negado. Rama ma-terna, interrogado y negado.

Antecedentes personales no patológicosVive en departamento rentado, cuen-ta con todos los servicios, baño dentro de casa, baño y cambio de ropa dia-rio, higiene dental dos a tres veces al día, niega zoonosis, alimentación a base de fruta 7/7, verdura 7/7, pollo 4/7, pescado 1/7, carne roja 2/7, legu-minosas 2/7, leche a base de aminoá-cidos 4 oz cada 12 horas, agua simple 500 mL diario, derivados de la leche

C A S O C L Í N I C O niño con infección respiratoria

aguda grave

dr. rodolfo norberto Jiménez Juárez• Infectólogo Pediatra, Universi-

dad Nacional Autónoma de México y Hospital Infantil de México Federico Gómez.

• Maestro en Ciencias Médicas, UNAM

• Profesor titular de la materia de Infectología en la Carrera de Médico Cirujano, Facultad de Medicina de la UNAM

• Profesor adjunto del Curso de Especialización en Infectología, Facultad de Medicina de la UNAM

• Investigador en Ciencias Médicas B, Comisión Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud

• Jefe del Departamento de Infectología, Hospital Infantil de México Federico Gómez de Marina Armada de México.

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de vaca 0/7, refresco 0/0. Cuenta con vacunas incompletas; le falta ro-tavirus (6 meses) y nunca se le ha aplicado vacuna de influenza. Niega acudir a guardería. Se alimenta con leche materna desde su nacimiento hasta la fecha, alimentación com-plementaria a los 7 meses y actual-mente integrada a la dieta familiar con restricción de lácteos. Grupo y Rh de la paciente O (+). Crecimiento y desarrollo: sostén cefálico a los 3 meses, sedestación con ayuda a los 6 meses, sedestación sin ayuda a los 8 meses, gateo a los 9 meses, bipedes-tación con ayuda a los 13 meses, bi- pedestación sin ayuda a los 16 meses.

Antecedentes perinatalesHija de madre de 29 años, gesta 2, ce-sárea 2 (la primera por RPM con falta de progresión de trabajo de parto y la segunda por preeclampsia), 37 SDG, peso 2,820 g, talla 50 cm, Apgar 7/9. La madre refiere que no llora y respira al nacer, necesitando pasos iniciales de reanimación, egresa binomio. Diagnos-ticada con alergia a la proteína de la leche de vaca antes de los 6 meses, por lo que se inicia leche con aminoácidos.

Antecedentes personales patológicosAlergia a la proteína de la leche de vaca, traumatismos interrogados y negados, transfusionales interrogados y negados, crónicos interrogados y negados, y hos-pitalizaciones interrogados y negados.

Padecimiento actualInició 4 días previos a su ingreso (a me-dio día) con hiporexia, astenia y adina-mia, y fiebre de 39.5 °C. Se comunica con pediatra particular quien indica paracetamol cada 6 u 8 horas y medios físicos. El viernes presenta dos evacua-ciones pastosas, recetan endogermina

más trimetoprima vía telefónica. Sin em-bargo, persiste la fiebre y se agrega tos seca, por lo cual se modifica vía telefóni-ca el tratamiento antimicrobiano con ce-furoxima y continuación de antipiréticos. Encontrándose afebril por 24 horas, el día sábado reinicia la fiebre de difícil control y por la madrugada del mismo día se pre-senta con polipnea, irritable y se agudiza la tos, por lo cual la trae a revisión.

Exploración física Activa, reactiva, irritable, con buena hidratación de piel y tegumentos, fa-ringe hiperémica +++, ganglios cervi-cales dolorosos a la palpación, tórax anterior con presencia de exantema, campos pulmonares con buena entra-da y salida de aire (no se auscultan estertores ni sibilancias), ruidos car-diacos de buen tono e intensidad (sin soplos), abdomen blando (depresible, con peristalsis presente, no megalias, sin dolor a la palpación superficial ni profunda), genitales femeninos, ex-tremidades íntegras y simétricas con llenado capilar de dos segundos.

Estudios complementarios• Biometríahemática

- Hemoglobiba: 12.6 g/dL.- Hematocrito: 38.1%. - HCM 26.2 pg.- CMHC: 33.1 g/dL.- VCM: 79: fL.- Leucocitos: 3,100 cel/μL. - Linfocitos: 75.3%.- Segmentados: 15.1%.- Monocitos: 8.48%.- Plaquetas: 126,000 cel/μL.

• Químicasanguínea- Glucosa: 79 mg/dL.- Urea: 21 mg/mL- Creatinina: 0.40 mg/dL.- Sodio 136 mmol/L.- Potasio 4.00 mmol/L- Cloro 109 mmol/L

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• Radiografíadetóraxconinfiltradosintersticiales bilaterales (Figura 1).

Además de los antecedentes antes comentados, la lactante presenta polip- nea de 50 rpm, desaturación al aire ambiente de 77 a 78%, fiebre de 39.5 °C, por lo que es remitida con motrin a 10 mL/ kg/dosis. Se decide su ingreso sospe-chando de enfermedad tipo influenza. Se deja con O2 en puntas nasales a 2L/min, mejorando la saturación de 94 a 95%. Pa-ciente delicada, no exenta de complica-ciones, pronóstico reservado a evolución.

Impresión diagnóstica• Neumoníaintersticial• Enfermedadtipoinfluenza

Diagnósticos diferencialesPor lo general las causas de infiltra-dos intersticiales son otros virus res-piratorios diferentes a influenza; virus sincicial respiratorio y rinovirus, dos de los más frecuentes. Las bacterias atípicas como Micoplasma pneumo-niae o Chlamydia pneumoniae no son una causa frecuente en el menor de cinco años y, por lo general, no ocasio-nan fiebres elevadas.

Diagnóstico definitivoAl día siguiente de su ingreso, se realizó una PCR múltiple en hisopado nasofa-ríngeo, la cual fue positiva para influen-

za A H1N1. Por lo tanto, el diagnóstico definitivo fue: neumonía intersticial por virus de la influenza A H1N1.

Plan terapéuticoOseltamivir 30 mg VO cada 12 horas por 5 días, paracetamol 110 mg VO cada 6 horas por 2 días y sólo en caso necesario oxigeno por puntas nasales, 2 litros por minuto.

DISCUSIÓNEste caso clínico pretende explicar la aproximación diagnóstica o terapéutica qué se debe hacer ante un paciente con una infección respiratoria aguda grave, el cual se presenta al servicio de urgen-cias. Sin embargo, es importante men-cionar que previo a la llegada de la niña al servicio de urgencias, hubo oportuni-dades perdidas para el diagnóstico apro-piado de la enfermedad tipo influenza, las cuales la llevaron a ser hospitalizada.

En la actualidad, la definición de enfermedad tipo influenza ha sido bien establecida por los centros de control de enfermedades (CDC) de Es-tados Unidos y la Organización Mun-dial de la Salud; esta definición ha sido validada en adultos y tiene una sensi-bilidad de 70%.1 La definición incluye, una enfermedad aguda menor de 10 días con historia de fiebre o fiebre do-cumentada ≥ 38 °C y tos. Sin embargo, la definición de la Dirección General de Epidemiología en niños,4 es menos sensible y podría dar confusiones des-de el punto de vista operativo, esta de-finición requiere los siguientes datos:• Historiadefiebreofiebremedida

> 38 °C • Tos• Cefalea• Algúnsíntomageneralparameno-

res de cinco años, como irritabilidad

Esta diferencia hace que la definición sea menos sensible y más específica,

Figura 1.Fuente: proporcionada por el autor.

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pero es posible que no se logre el ob-jetivo básico, que es que los sujetos de riesgo para complicaciones de influenza sean identificados en forma temprana y sean susceptibles de tratamiento antiviral.

Se han hecho algunos intentos para identificar factores predictivos de infección por el virus de la influenza. Heinonen y colaboradores5 realizaron un estudio de casos y controles para identificar los predictores de infección por influenza en niños. Incluyeron a 353 niños por grupo, siendo el único predictor independiente la fiebre ma-yor a 39 y 40 °C. Sin embargo, los sín-tomas respiratorios y la fiebre mayor a 38 °C son sensibles, pero poco especí-ficos, por lo que se podría sobretatar a muchos niños. Por otro lado, el hacer una definición con la fiebre elevada, baja la sensibilidad hasta 50% y podría tener el efecto contrario y no deseable, dejando de tratar a sujetos de riesgo, es por ello que la definición de la OMS y CDC nos parece más apropiada para los sujetos de alto riesgo de compli-caciones por influenza y, por lo tanto, susceptibles de ofrecer tratamiento (Cuadro 1).

La primera decisión en el consul-torio por parte del clínico es si debo de tratarlo en forma ambulatoria o si

se debe de enviar a un hospital. Esta primera decisión se toma con base en el estado clínico del paciente, si el niño tiene dificultad respiratoria debe de enviarse a urgencias como una situación primordial. En nuestra experiencia es mejor evaluar los da-tos de dificultad respiratoria sin fie-bre; el control de la fiebre es básico, porque la respuesta fisiológica a esta es taquicardia y polipnea, lo que po-dría hacer que se envíen más niños al hospital de los que realmente lo necesitan. Claro está que siempre debe de prevalecer el juicio de cada médico, si considera que la polipnea y la dificultad respiratoria son muy importantes, debe de enviarlo al hos-pital; incluso si no se ha terminado por controlar la fiebre. Los otros da-tos importantes para la evaluación del niño, son los signos vitales, si hay hipotensión, de acuerdo con su edad, se debe de enviar de inmedia-to al hospital, al igual que cuando la saturación de O2 al aire ambiente es menor de 92% (Cuadro 2).6,7

Otras indicaciones para hospitaliza-ción en niños, son la presencia de ap-neas, alteraciones del estado de aler-ta, problemas de acceso a sistemas de salud e incapacidad del cuidador, las cuales se resumen en el Cuadro 3.6

Cuadro 1. Polipnea de acuerdo con la OMS

edad frecuencia respiratoria (fr)

< 2 meses > 60 respiraciones/min

2-12 meses > 50 respiraciones/min

> 12 meses a 5 años > 40 respiraciones/min

Más de 5 años > 20 respiraciones/min

Fuente: IMSS. Abordaje diagnóstico terapéutico de la neumonía viral grave. Guía de referencia rápida. 2017. Disponible en: http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/376GRR.pdf

Cuadro 2. Definición de hipotensión en el niño con base a la tensión arterial sistólica

edad presión arterial sistólica

< 1 meses < 60 mm Hg

1-12 meses < 70 mm Hg

1 a 10 años < 70 mm Hg + (edad en años x 2)

Más de 10 años < 90 mm Hg

Fuente: American Hearth Association. Soporte Vital Avanzado Pediátrico. 2018: p. 273.

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Cuadro 3. Indicaciones de hospitalización en el niño con neumonía o IRAG

Lactantes comorbilidades

• Apneaojadeos• Saturacióndeoxígeno<=92%• Pobrealimentación• Frecuenciarespiratoria>70porminuto• Niñosmayores• Jadeos• Incapacidadparatolerarvíaoral• Saturacióndeoxígeno<=92%• Frecuenciarespiratoria>50respiraciones

por minuto

• Enfermedadpulmonarcrónica• Asma• Cardiopatíacongénitanocorregidaoreparada

incompleta• Diabetesmellitus• Enfermedadneuromuscular• Inmunosupresión• Familiarincapazdeproveeratenciónapropiada

Fuente: IMSS. Abordaje diagnóstico terapéutico de la neumonía viral grave. Guía de referencia rápida. 2017. Disponible en: http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/376GRR.pdf

El siguiente paso, para la atención del niño con una infección respirato-ria, es conocer la temporada epide-miológica del año en la que estamos, es decir, si estamos en julio no se debe de considerar como una etiolo-gía influenza, debemos pensar en otro tipo de virus respiratorios, los cuales por desgracia no tienen un tratamien-to antiviral específico. Por el contrario, si estamos en el pico de actividad de influenza, podemos considerar a esta como una enfermedad a tratar en el momento epidemiológico.

Después de la pandemia de in-fluenza se fortalecieron los sistemas

de vigilancia epidemiológica. México reporta los casos de influenza a la OMS, así como su temporada, la cual va de la semana epidemiológica 40 a 20 del siguiente año, es decir de octu-bre a abril (Figura 2).8

En este caso clínico, nuestra pacien-te requirió de hospitalización por la hi-poxemia que presentaba; la Academia Americana de Pediatría sugiere tratar a todos los pacientes hospitalizados por sospecha de influenza.9 En los niños que no requieren de hospitalización, el siguiente punto para la decisión del tratamiento es identificar los factores de riesgo que conllevan a complicacio-

Figura 2. Fuente: OMS. FluNet – Charts. Disponible en: https://www.who.int/influenza/gisrs_laboratory/flu-net/charts/en/

Número de muestras positivas para influenza, por subtipo

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B (linaje no determinado)B (linaje Victoria) B (linaje Yamagata)

A (no tipificado)A (H3)A (H1N1) pdm09

A (H1)A (H5)

Semanas

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nes por influenza (Cuadro 4); estando de acuerdo la mayoría de los médicos en dar tratamiento antiviral contra influenza. Otros puntos a considerar para dar tratamiento, son los contactos epidemiológicos de alto riesgo, es de-cir los niños que no caen en la catego-ría de riesgo, pero que tienen contacto con alguna persona (niño o adulto) de alto riesgo para tener complicaciones. Por ejemplo, un niño de 7 años que se contagió de influenza en la escuela y que convive con su abuelo diabético y hermana de 9 meses.9

De acuerdo con la Academia Ameri-cana de Pediatría y con lo antes men-cionado, en los pasos de la atención de un paciente con infección respiratoria aguda se deben considerar los siguien-tes rubros:91. Detectar un niño con enfermedad tipo

influenza o neumonía intersticial.2. Definir si puede ser tratado en

forma ambulatoria o requiere de hospitalización.

3. Si requiere de hospitalización, ini-ciar tratamiento contra influenza, aun en ausencia de una prueba de laboratorio confirmatoria.

4. Si no necesita hospitalización, pero pertenece a un grupo de riesgo para complicaciones de influenza, iniciar tratamiento antiviral.

5. Si no necesita hospitalización y no pertenece a un grupo de riesgo, pero sí tiene contacto con una per-

sona que pertenece a un grupo de riesgo, iniciar tratamiento antiviral.

6. Si no necesita hospitalización, no pertenece a un grupo de riesgo y no tiene contacto con una persona que pertenece a un grupo de ries-go, NO iniciar tratamiento antiviral.

Otro punto importante es que ne-cesitamos iniciar tratamiento tem-prano. La CDC y AAP recomiendan el inicio del tratamiento para pacientes ambulatorios en las primeras 48 horas del inicio de los síntomas, y para pa-cientes hospitalizados hasta 96 horas del inicio de los síntomas.

Es de suma importancia enfatizar que no se recomienda esperar un re-sultado positivo de una prueba para la detección de influenza, si es que estamos en la temporada de actividad de esta. En lo particular, las pruebas rápidas no deben de utilizarse ya. Re-cordemos que los valores predictivos, tanto positivos como negativos se afectan de acuerdo con la prevalencia de la enfermedad, por este motivo, en la temporada de influenza una prueba rápida de esta negativa no descarta por completo dicha enfermedad. Por otro lado, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés), debido a que tiene una sen-sibilidad y especificidad mayor, sí la podría descartar; sin embargo, mu-chas veces no estará disponible para

Cuadro 4. Factores de riesgo para complicaciones por influenza

Niños menores de 5 años ObesidadInmunosupresión: diabetes mellitus, VIH, cáncer, insuficiencia renal, trasplantes, uso de este-roides o agentes biológicosSíntomas que no mejoran después de 72 horas o agravamiento rápido progresivoEnfermedad respiratoria de base: displasia pulmonar, asma, hipertensión arterial pulmonarCardiopatías congénitas Comunidades aisladas (difícil acceso al sistema de salud)Enfermedades neuromusculares y enfermedades neurológicas que condicionen postración

Fuente:MaldonadoYA,ZaoutisTE,BanerjeeR,BarnettED,CampbellJD,GerberJS,etal.Recommendationsfor prevention and control of influenza in children. Pediatrics. 2018;142:e20182367.

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tomar una decisión rápida. Nuestra sugerencia es comenzar el tratamien-to y si el clínico decide tomar una PCR para influenza, entonces podrá decidir si suspender o continuar el tratamiento.

Existen tres clases de fármacos con actividad antiviral contra influen-za, los adamantanos (amantadina y rimantadina), los fármacos inhibido-res de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir) y los inhibidores de pro-teasa (baloxavir).10 Los adamantanos sólo tuvieron actividad contra influen-za A y por ello en este momento ya no se recomiendan para tratamiento o profilaxis del virus de la influenza. Baloxavir es un nuevo fármaco de una sola dosis, inhibidor de la proteasa de influenza; sin embargo, aún no está autorizado para su uso en niños y no está en el mercado mexicano. Por lo tanto, hasta el momento los únicos tratamientos disponibles y autoriza-

dos para niños son los inhibidores de la neuraminidasa. En pediatría, el zanamivir está autorizado para niños de más de 7 años, mientras que el osel-tamivir está autorizado en los niños recién nacidos.9,10 En esta temporada de influenza, los CDC de Estados Unidos han reportado entre 1,613 muestras de influenza A y B, una sola cepa con una sensibilidad disminuida a oseltamivir y zanamivir y cero a baloxavir.11

En 2013, el metaanálisis de Jeffer-son reportó una discreta disminución en la duración de sintomatología de 29 horas en niños y 16.8 horas en adultos, así como un incremento de la posibilidad de náusea entre niños, por lo que los autores consideraron que el beneficio del tratamiento en niños antes sanos sería escaso.12 Pos-teriormente un metaanálisis de da-tos individuales en adultos, encontró una reducción en la probabilidad de

Cuadro 5. Dosis recomendada para tratamiento de influenza

edad tratamiento (5 días) Quimioprofilaxis (10 días)

Adultos 75 mg 2 veces al día 75 mg 1 vez al día

Niños ≥ 12 meses

• Pesocorporal≤ 15 kg (≤ 33 lb)> 15–23 kg (33–51 lb)> 23–40 kg (> 51–88 lb)> 40 kg (> 88 lb)

30 mg 2 veces al día45 mg 2 veces al día60 mg 2 veces al día75 mg 2 veces al día

30 mg 1 vez al día45 mg 1 vez al día60 mg 1 vez al día75 mg 1 vez al día

Lactantes de 9 - 11 meses 3.5 mg/kg por dosis 2 veces al día

3.5 mg/kg por dosis 1 vez al día

Nacidos a término de 0 - 8 meses 3 mg/kg por dosis 2 veces al día

3 mg/kg una vez al día, niños de 3 - 8 meses.No recomendado en < 3 meses; muy grave

Pretérmino

• Semanasdeedadgestacional < 28 < 38 38 – 40 > 40

Prematuro extremo; consultar infectólogo1.0 mg/kg por dosis1.5 mg/kg por dosis3.0 mg/kg por dosis

Fuente: Moodley A, Bradley JS, Kimberlinc DW. Antiviral treatment of childhood influenza: an update. Curr Opin Pediatr. 2018;30:438–47.

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hospitalización y muerte.13 En los ni-ños, el metaanálisis de Malosh y co-laboradores encontró una reducción de 30% para tener una otitis media aguda y no encontró reducción en la probabilidad de hospitalización; aun-que no se describen los desenlaces en niños con comorbilidades, a excepción de asma.14 Es por ello, que las asocia-ciones médicas más influyentes como la AAP continúan recomendando el tratamiento antiviral contra influenza.9

Las dosis recomendadas en pe-diatría se resumen en el Cuadro 5,10 el cual contempla también la profilaxis, debido a que las dosis bajas con osel-tamivir están relacionadas con una probable emergencia de resistencia al fármaco, por lo que se prefiere dejar a la profilaxis sólo para situaciones especiales y no para la medicina de primer contacto.

La Academia Americana de Pedia-tría considera que la mejor forma de

prevención de influenza es por medio de la vacunación. El tiempo de trata-miento para influenza no complicada, es de cinco días, mientras que, para niños inmunosuprimidos o crítica-mente enfermos, algunos expertos sugieren incrementar la duración del tratamiento hasta por diez días.

En la actualidad hay tres presen-taciones de oseltamivir disponible en México, cápsulas de 75 mg, cápsulas de 45 mg y suspensión de 6 mg/mL. La presentación en suspensión es idó-nea para niños de menos de 30 kg, ya que los mayores de este peso ne-cesitarían más de un frasco de la sus-pensión. Cuando no es posible tener la presentación en suspensión, lo que se sugiere es abrir la cápsula de osel-tamivir y diluir en 5 mL de agua o en una bebida azucarada, para que quede en una concentración de 15 mg/mL; el medicamento no utilizado debe de-secharse.

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EVALUACIÓN1. Entre qué semanas epidemiológicas es la temporada de influenza en México

a) 20 a 40b) 10 a 50 c) 50 a 10 del siguiente añod) 40 a 20 del siguiente año

2. Cuál de los siguientes es un criterio para enviar a un niño a urgencias a) Fiebrea) Cefaleab) Dificultad respiratoriac) Mialgias

3. Necesitamos de una prueba rápida para influenza positiva para iniciar tratamiento antivirala) Verdaderob) Falso

4. Cuál es el tratamiento contra influenza preferido para la edad pediátricaa) Amantadinab) Oseltamivirc) Baloxavird) Rimantadina

5. El siguiente es un criterio para tratar a un niño contra influenzaa) Hospitalizado por neumonía intersticialb) Menor de 10 añosc) Reflujo vesicoureterald) Niño de 6 años único contacto con su mamá de 27 años, sin comorbilidades

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REFERENCIAS 1. OMS. WHO surveillance case definitions for

ILI and SARI. 2014. Disponible en: https://www.who.int/influenza/surveillance_monitoring/ili_sari_surveillance_case_definition/en/

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CASO CLÍNICOTRATAMIENTO DE LA INFLUENZA EN ADULTOS

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Dr. Raúl Gerardo Barrios Márquez

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INTRODUCCIÓNLas infecciones de las vías respirato-rias agudas son causadas por un gran número de agentes causales que afec-tan los diversos órganos de las vías respiratorias, además de representar un importante problema de salud en el planeta. Esta patología es la principal causa de morbilidad en el mundo, y en nuestro país, se encuentra dentro de las primeras diez causas de muerte.

Dentro del grupo de enfermedades respiratorias se encuentra la influen-za, una enfermedad infecciosa aguda. En el ser humano, los virus de la in-fluenza A o B son los causantes de los brotes y epidemias.1,2

Partiendo de un buen interrogato-rio y una historia clínica completa, así como de la solicitud de pruebas de la-boratorio en tiempo y forma, podemos realizar el diagnóstico de influenza.

El siguiente caso clínico nos permite identificar la etiología, el diagnóstico y el tratamiento oportuno, con el fin de evitar complicaciones de dicha patología.

CASO CLÍNICOPaciente del sexo femenino de 43 años de edad, con antecedentes familiares

de hermana y madre portadora de dia-betes mellitus tipo II, esta última en tratamiento con metformina.

Antecedentes personales no patoló- gicos: tabaquismo ocasional, alcoholismo negado, así como otras toxicomanías.

Antecedentes personales pato-lógicos: paciente portadora de dia-betes mellitus tipo II desde hace 5 años, en tratamiento con metformina 1000 mg/día, cursa con hipertensión arterial de 4 años a la fecha, en tra-tamiento con irbersatán 300 mg/día.

Padecimiento actualLa paciente refiere que su padecimien-to actual inicia en forma súbita hace dos días aproximadamente, con fie-bre, tos, mialgias, artralgias y cefalea, por lo que se automedico paracetamol tabletas 500 mg cada 12 horas y dex-trometorfan jarabe 5 mL cada 8 horas por dos días, sin embargo, persiste la fiebre y la tos agregándose mialgias, artralgias y cefalea, por lo que acude a su valoración y tratamiento.

Exploración físicaA la exploración física se encuentra cavidad oral regularmente hidratada,

C A S O C L Í N I C O TRATAMIENTO DE LA INFLUENZA

EN ADULTOS

Dr. Raúl Gerardo Barrios Márquez• Médico Otorrinolaringólogo y

Cirujano de Cabeza y Cuello.• Ex Jefe de Servicio y Ex

Profesor Titular de Pre y Posgrado de la Especialidad de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del Centro Médico Naval, Secretaría de Marina Armada de México.

• Ex Presidente de la Sociedad Mexicana de Otorrinolaringo-logía y Cirugía de Cabeza y Cuello, A. C.

• Ex Vicepresidente de la Junta de Gobierno del Consejo Mexi-cano de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello.

• Ex Subdirector de Enseñanza y Calidad del Hospital Naval de Alta Especialidad, Secretaría de Marina Armada de México.

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anodoncia parcial, piso de boca y len- gua normales, faringe hiperémica y amígdalas palatinas intravelicas. Nariz, a la rinoscopia anterior, con mucosa pálida, presencia de abundante moco hialino, cornetes obstructivos con re-gular respuesta al vasoconstrictor, septum funcional. Oídos normales y cuello cilíndrico sin alteraciones. Cam-pos pulmonares limpios y bien venti-lados. Resto de la exploración normal.

Sospecha diagnósticaCon base en la historia clínica y la exploración física, llegamos a los si-guientes diagnósticos:• Diagnósticocronológico:agudo.• Diagnósticotopográfico:víasrespi-

ratorias altas.• Diagnósticosindromático:fiebre,

tos, mialgias, artralgias y cefalea.• Diagnósticoetiológico:probable

origen viral.• Diagnósticopresuncional:probable

influenza estacional.

Pruebas complementariasLa RT-PCR convencional, es el estu-dio de laboratorio más sensible y específico para diferenciar los tipos de influenza;3,7 asimismo los ensayos moleculares rápidos pueden distin-guir entre la influenza A y B, con una sensibilidad de más de 90%.3,8

Existe también la prueba rápida tradicional de antígeno de influenza, en la cual los resultados falsos po-sitivos ocurren con más frecuencia que con otras pruebas, por lo que si se realiza esta prueba y el resultado fuera negativo, se deberá realizar se-guimiento estricto de los pacientes por lo menos 72 horas o de lo con-trario iniciar tratamiento con antivi-rales.3,4,8,9

Diagnóstico diferencialEl diagnóstico diferencial deberá ha-cerse con base en el cuadro clínico de cada paciente, y cuando se trata de un cuadro agudo, primero se debe-rá descartar el diagnóstico entre cata-rro común e influenza, ya que ambas patologías tienen datos clínicos muy parecidos (Cuadro 1).

Diagnóstico definitivoInfluenza tipo A. Esta paciente acudió a la consulta con 48 horas de haber iniciado, con sinto-matología de fiebre, tos, cefalea, mial-gias y artralgias y con el antecedente de comenzar tratamiento con parace-tamol y dextrometorfan sin presentar mejoría, por lo que se decidió realizar la prueba de RT-PCR, la cual fue posi-tiva para influenza tipo A.3,8

Plan terapéuticoSe recomienda que el tratamiento antiviral se realice cuanto antes en individuos con infección de influenza sospechada o confirmada, con un inhi-bidor de la neuraminidasa y que cum-pla con las siguientes características:• Estarhospitalizado.• Enfermedadseveraoconcompli-

caciones en la vía respiratoria baja o que presenten desaturación de oxígeno o neumonía.

• Pacientesconfactoresderiesgocomo son: adultos mayores de 65 años, mujeres embarazadas, afecciones médicas crónicas, enfermedades cardiovasculares, in-suficiencia renal crónica y diabetes mellitus.

• Afeccionesneurológicas.• Pacientesconinmunosupresión

(infección por VIH, trasplantes de órganos y trastornos inflamatorios con inmunosupresores).11,12

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Los adultos con enfermedad leve sin condiciones de alto riesgo y meno-res de 65 años, no requieren pruebas diagnósticas o tratamiento, sin embar-go, si se presentan dentro de las pri-meras 48 a 72 horas de inicio, el trata-miento antiviral puede ser considerado para reducir la duración del mismo.13

Los pacientes que cursan con fac-tores de riesgo de complicaciones y con resultado negativo en una prueba rápida del antígeno para la influenza, deberán iniciar tratamiento empírico con antivirales. En estos pacientes el control de la fiebre es muy importan-te, ya que los antibióticos sólo están indicados para complicaciones bacte-rianas asociadas, por lo que deberán utilizarse antibióticos eficaces contra los patógenos bacterianos más comu-nes, como cefalosporinas de tercera generación o una quinolona.11

En la actualidad existen seis me-dicamentos antivirales contra la in-fluenza aprobados por la Administra-

ción de Alimentos y Medicamentos (FDA) de Estados Unidos para la tem-porada 2019 a 2020.14

Tres medicamentos son conocidos como inhibidores de la neuraminidasa, que inhiben la enzima neuraminidasa viral y actúan contra los virus de in-fluenza A y B, como el fosfato de osel-tamivir oral, el zanamivir por inhala-ción y peramivir intravenoso (Cuadro 2).

Otro medicamento es el baloxavir marboxil oral que actúa contra los vi-rus de influenza A y B, el cual es un inhibidor de la endonucleasa depen-diente de la cápsula, que interfiere en la transcripción del ARN viral e impide la reproducción del virus.14

La amantadina y rimantadina son medicamentos antivirales que actúan en la proteína del conducto iónico M2 de los virus de la influenza A, pero no actúan contra los virus de la influenza B (más de 99% de resistencia), por lo tanto, no se recomienda para el trata-miento de la influenza.11

Cuadro 1Dato clínico Influenza Catarro común

Inicio de cuadro Súbito Gradual

Fiebre Frecuente entre 37-40 °C Poco común o febrícula

Tos seca Frecuente e intensa Leve a moderada

Cefalea Frecuente e intensa Poco común y leve

Mialgias Frecuentes e intensas Poco común

Artralgias Frecuentes e intensas Poco común

Anorexia Frecuente Poco frecuente

Malestar general Intenso Leve

Fatiga Más frecuente, duración dos a 3 semanas

Leve y periodo corto

Molestias torácicas Comunes e intensas Leve a moderada

Congestión nasal Ocasional Común

Estornudos Ocasional Común

Dolor faríngeo Ocasional ComúnFuente: Montalto NJ. An Office-Based Approach to Influenza: Clinical Diagnosis and Laboratory Testing. Am Fam Physician 2003;67:111-8.

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Cuadro 2 Dosis recomendada y duración del tratamiento o la quimioprofilaxis con medica-mentos antivirales contra influenza

Agente antiviral

Uso Niños Adultos

Oseltamiviroral

Tratamiento(5 días)

Si es menor de 1 año:3 mg/kg/dos dosis por día. Si tiene un año o más, la dosis varía según el peso del niño:15 kg o menos, la dosis es 30 mg dos veces por día>; 15 a 23 kg, la dosis es de 45 mg dos veces al día>; 23 a 40 kg, la dosis es de 60 mg dos veces al día>; 40 kg, la dosis es de 75 mg dos veces al día

75 mg dos veces por día

Quimioprofilaxis(7 días)

Si el niño tiene menos de 3 meses, no se recomienda el uso de osel-tamivir para la quimioprofilaxis a menos que se considere que la situación es crítica debido a los datos limitados que existen para este grupo etario. Si el niño tie-ne tres meses o más y menos de 1 año2 3mg/kg/dosis una vez por día3 Si tiene 1 año o más, la dosis varía según el peso del niño: 15 kg o menos, la dosis es de 30 mg una vez por día>; 15 a 23 kg, la dosis es de 45 mg una vez al día>; 23 a 40 kg, la dosis es de 60 mg una vez al día>; 40 kg, la dosis es de 75 mg una vez al día

75 mg una vez por día

Zanamavirpara inhalar

Tratamiento(5 días)

10 mg (dos inhalaciones de 5 mg) dos veces al día (aprobado y reco-mendado por la FDA para usar en niños mayores de 7 años)

10 mg (dos inhalaciones de 5 mg) dos veces al día

Quimioprofilaxis(7 días)

10 mg (dos inhalaciones de 5 mg) una vez al día(Aprobado y recomendado por la FDA para usar en niños mayores de 5 años)

10 mg (dos inhalaciones de 5 mg) una vez al día

PeramivirIntravenoso7

Tratamiento(1 día)

(2 a 12 años de edad) Una dosis de 12 mg/kg, hasta un máximo de 600 mg, por infusión intravenosa durante un mínimo de 15 minutos (aprobado y recomendado por la FDA para usar en niños mayores de 2 años)

(13 años en adelante) Una dosis de 600 mg por infusión intraveno-sa durante un mínimo de 15 minutos

Quimioprofilaxis No se recomienda N/D

BaloxavirOral9

Tratamiento(1 día)

Aprobado y recomendado por la FDA para usar en niños de 12 años de edad en adelante que pesan al menos 40 kg. Ver la dosis para adultos

(12 años de edad en adelante) 40 a < de 80 kg: una dosis de 40 mg;> 80 kg: una dosis de 80 mg

Quimioprofilaxis No se recomienda N/D

Fuente: Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C.202011-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD).

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La historia clínica, las pruebas clínicas y los datos de observación, muestran que el tratamiento antiviral temprano puede reducir la duración de la fiebre y los síntomas de la enfer-medad, así como a disminuir el riesgo de presentar complicaciones por la in-fluenza. El mayor beneficio clínico en estos pacientes se obtiene cuando el tratamiento con antivirales se inicia en forma temprana, en especial, en-tre las 48 y 72 horas de aparición de la influenza. Por ejemplo, en nuestro caso clínico donde la paciente refiere dos datos clásicos de esta enferme-dad, como son fiebre mayor de 38.5 °C y tos (la cual no mejoró dentro de los 2 primeros días de aparecer la sintoma-tología), se inició tratamiento con un inhibidor de la neuraminidasa como el fosfato de oseltamivir a dosis de 75 mg cada 12 horas por 5 días y paracetamol 500 mg vía oral cada 6 horas por 5 días, además de incluir reposo y abundan-tes líquidos.2,3 La sintomatología en la paciente mejoró de manera notable a las 48 horas de iniciado el tratamiento; en la actualidad se encuentra asinto-mática y continua su tratamiento para el control de la hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo II.

En una revisión sistemática elabo-rada por el doctor Mark H. Ebell para distinguir clínicamente el diagnóstico de influenza, se llegó a la conclusión que la presencia de fiebre, tos e inicio rápido de la enfermedad tiene sensi-bilidad de 27 a 78% y especificidad de 55 a 95%.15

Otro estudio en pacientes con tos y fiebre, la posibilidad de infección por influenza fue de 76% durante la temporada de invierno, lo cual nos in-dica que hacer un diagnóstico tempra-no y oportuno nos ayudará a disminuir las complicaciones de esta enferme-dad, por lo que la decisión de utilizar pruebas diagnósticas de laboratorio

dependerá del contexto clínico y de la normatividad para la vigilancia epide-miológica.16

PrevenciónLa principal medida de prevención de la influenza es la inmunización, por lo que se recomienda vacunar de for-ma anual contra la influenza a partir de los 6 meses de edad a todas las personas. La vacuna de la influenza contiene virus inactivados, que se es-pera sean los más comunes durante la temporada de influenza de ese año, asimismo es importante indicar al pa-ciente el lavado de manos, taparse la boca y la nariz al estornudar o toser y evitar multitudes en temporada de influenza.14

Factores de riesgoLos factores que pueden aumentar los riesgos de tener influenza o padecer complicaciones relacionadas incluyen: a. Edad: afecta más a los niños me-

nores de 12 meses y a los adultos mayores de 65 años.

b. Condiciones de vida o de trabajo: personas que viven o trabajan en sitios con muchas personas, tienen mas probabilidad de contagiarse con la influenza.

c. Sistema inmunitario debilitado: pacientes con cáncer, uso de este-roides a largo plazo, trasplante de órganos y VIH.

d. Enfermedades crónicas: diabetes, enfermedades cardiacas, enferme-dades pulmonares, de riñón, hígado y sangre.

e. Embarazo: en el segundo y tercer trimestre.

f. Obesidad: personas con un índice de masa corporal mayor a 40%.14

ComplicacionesLa neumonía es la complicación mas grave, pudiendo ser mortal para los

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adultos mayores, personas con enfer-medades crónicas e inmunocompro-metidas. Otras complicaciones son bronquitis, asma, patologías de cora-zón e infecciones del oído.14

CONCLUSIONESEl presente caso es ilustrativo de una persona con influenza tipo A. Como ya se ha mencionado la historia clí-nica y una exploración completa de la vía respiratoria nos hará realizar un diagnóstico temprano y oportuno

para esta patología en especial. A fin de disminuir la presencia de este pa-decimiento, se recomienda la vacu-nación contra la influenza en todas las personas a partir de los 6 meses de edad, así como también es impor-tante tomar medidas para reducir el contacto de la infección como lavado de manos, cubrir la boca y la nariz al estornudar o toser, evitar multitudes, mantener un control de las enferme-dades crónico-degenerativas, en espe-cial en niños menores de 6 meses y en adultos mayores de 65 años.

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EVALUACIÓN1. Son los virus responsables de los brotes y epidemias de influenza, con morbilidad y

mortalidad significativa a) Rinovirus b) Coronavirus c) Virus A o B d) Hemophilus influenzae

2. Es el estudio de laboratorio más sensible y específico para diferenciar los tipos de influenzaa) Cultivo nasalb) Exudado faríngeoc) La RT-PCR convencionald) Búsqueda de eosinófilos en moco nasal

3. La dosis recomendada de fosfato de oseltamivir oral y duración del tratamiento en pacientes adultos con influenza será de:a) 75 mg 2 veces al día por 7 díasb) 75 mg 2 veces al día por 5 díasc) 60 mg 2 veces al día por 5 díasd) 10 mg 1 vez al día por 10 días

4. La amantadina y rimantadina son medicamentos antivirales que actúan en la proteína del conducto iónico M2 de los virus de la influenza A, pero no actúan contra los virus de la influenza B, debido a:a) Tener más del 99% de resistenciab) Tener más del 40% a 50% de resistenciac) Tener más del 20% de resistenciad) Tener más del 10% de resistencia

5. ¿La medida de prevención más eficaz, para evitar la influenza es:a) Antihistamínicosb) Antiviralesc) Vacuna anti influenzad) Paracetamol

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REFERENCIAS 1. Cuitláhuac RM, Pablo KM, José NR. Compor-

tamiento de las temporadas de influenza en México de 2010 a 2016, análisis y prospecti-va. Gac Med Mex. 2017;153:205-13.

2. Dolin R. Clinical manifestations of seasonal influenza in adults. 2015. Disponible en: http://www. uptodate.com/contents/clinical-mani-festations-of-seasonal-influenza-in-adults

3. Dolin R. Diagnosis of seasonal influenza in adults. 2018. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-seaso-nal-influenza-in-adults

4. Koski RR, Klepser ME. A systematic review of rapid diagnostic tests for influenza: con-siderations for the community pharmacist. Journal of the American Pharmacists Asso-ciation. 2017;57(1):13-19.

5. Ebell MH. Diagnosing and treating patients with suspected influenza. American Family Physician. 2005;72(9): p. 1789.

6. Harper SA, Bradley JS, Englund JA, File TM, Gravenstein S, Hayden FG, et al. Seasonal influenza in adults and children —diagnosis, treatment, chemoprophylaxis, and institu-tional outbreak management: clinical practi-ce guidelines of the Infectious Diseases So-ciety of America. Clinical infectious diseases. 2009:48(8)1003-32.

7. Rybak, MJ, Aeschlimann JR, LaPlante KL. La-boratory tests to direct antimicrobial phar-macotherapy. 7th ed. United States: McGra-w-Hill Companies; 2008.

8. Merckx J, Wali R, Schiller I, Caya C, Gore GC, Chartrand C. Diagnostic accuracy of novel and traditional rapid tests for influenza in-fection compared with reverse transcriptase polymerase chain reaction: a systematic re-view and meta-analysis. Annals of internal medicine. 2017:167(6):394-409.

9. Chartrand C, Leeflang MM, Minion J, Brewer T, Pai M. Accuracy of rapid influenza diagnos-tic tests: a meta-analysis. Annals of internal medicine. 2012;156(7):500-11.

10. Montalto NJ. An Office-Based Approach to Influenza: Clinical Diagnosis and Laboratory Testing. Am Fam Physician 2003; 67:111-8.

11. Zachary, KC. Treatment of seasonal influen-za in adults. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-seaso-nal-influuenza-in-adults.

12. Centers for Disease Control and Prevention. Influenza antiviral medications: summary for clinicians. Disponible en: https://www.cdc.gov/u7professionals/antivirals/summary-clinicians.htm

13. Fiore AE, Fry A, Shay D, Gubareva L, Bresee JS, Uyeki TM. Antiviral agents for the treatment and chemoprophylaxis of influenza —recom-mendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Recomm Rep. 2011;60(1):1-24.

14. U.S. Department of Health and Human Ser-vices, 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C.202011-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD).

15. Ebell MH, Afonso A. “A systematic review of clinical decision rules for the diagnosis of influenza”. The Annals of Family Medicine. 2011;9(1):69-77.

16. Stein J, Louie J, Flanders S, Maselli J, Hac-ker, JK, Drew WL, Gonzales R. Performance characteristics of clinical diagnosis, a cli-nical decision rule, and a rapid influenza test in the detection of influenza infection in a community sample of adults. Annals of emergency medicine. 2005;46(5):412-19.

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CASO CLÍNICOTRATAMIENTO DE LA INFLUENZA EN ADULTOS

Dr. Arturo Galindo Fraga

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INTRODUCCIÓNLa influenza, es una de las enfermeda-des infecciosas con mayor peso a nivel mundial. La presentación estacional y la vacunación permiten establecer al-gunas medidas de prevención, sin em-bargo, no son completamente efectivas.

La enfermedad por influenza, afec-ta en particular a personas con algunos factores de riesgo específicos: meno-res de 5 años, mayores de 60 años, per-sonas con enfermedades crónicas (dia-betes mellitus, insuficiencia cardiaca, neumopatías, embarazo, alteraciones del desarrollo neurológico y que usan inmunosupresores). El reconocimiento temprano de esta infección y el trata-miento adecuado y oportuno, reduce de forma importante la posibilidad de un cuadro complicado que requiera atención en unidades de cuidados crí-ticos, e incluso la muerte.

Historia clínicaA fines de enero, acude a consulta mujer de 32 años, previamente sana, quien cursa semana 32 de gestación, primer embarazo, producto único, con control prenatal adecuado; consume sólo ácido fólico.

Refiere que presentó, 48 horas pre-vias a la consulta, ataque al estado general, artralgias en miembros supe-riores e inferiores, sin artritis.

A las 24 horas se agregaron tos no productiva, dolor faríngeo intenso (5/10) que aumenta con la deglución y cefalea holocraneal intensa (6/10), que precede a elevación térmica, cuantificada hasta 38.5 °C.

Antecedentes personales no patológicosConsumo de tabaco o alcohol nega-dos, no ha presentado alergias a ali-mentos o medicamentos y no ha re-querido tratamiento hospitalario a lo largo de su vida.

Lleva control prenatal adecuado, recibiendo ácido fólico desde el inicio del embarazo. En noviembre recibió vacuna contra influenza y dosis de TDaP. Serología positiva IgG para ru-béola y sarampión. Prueba de VDRL y ELISA para VIH negativos.

Antecedentes heredofamiliaresPadre con diabetes mellitus tipo 2, madre con hipertensión y dos herma-nos sanos.

C A S O C L Í N I C O tratamiento de la influenza

en adultos

dr. arturo Galindo fraga• Médico Cirujano, Facultad de

Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México

• Especialidad en Medicina Interna e Infectología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán

• Maestría en Ciencias Médicas (Infectología), Universidad Nacional Autónoma de México

• Subdirector de Epidemiología Hospitalaria y Control de Calidad de la Atención Médica, INCMNSZ

• Investigador en Ciencias Médicas C, Secretaría de Salud

• Miembro del Sistema Nacional de Investigadores Nivel I.

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Exploración físicaA la llegada al consultorio, la pacien-te, se encuentra con presión arterial de 110/60 mm Hg, frecuencia cardiaca 110 lpm, frecuenciarespiratoria 20 rpm y temperatura de 38 °C.

Consciente, orientada en las tres esferas, con aumento de volumen en abdomen por embarazo. Abdomen glo-boso, fondo uterino a 6 cm del apén-dice xifoides, con producto único vivo, posición dorsal derecha, situación lon-gitudinal, presentación cefálica, con frecuencia cardiaca fetal de 160 lpm.

En cavidad oral se observa hiperemia faríngea. Exploración de tórax normal.

Sospecha diagnóstica• Enfermedadsimilarainfluenza.

Pruebas complementarias• Pruebaenhisopadonasofaríngeo

para influenza.

Diagnóstico diferencial• Enfermedadtipoinfluenza• Influenza• Resfriadocomún

Diagnóstico definitivo• Enfermedadtipoinfluenza

Plan terapéuticoSe recomienda iniciar con paracetamol tabletas de 500 mg, 2 tabletas cada 8 horas por 3 días. Además, se considera iniciar tratamiento antiviral especifico, por los factores de riesgo, con oselta-mivir 75 mg vía oral cada 12 horas.

DISCUSIÓNEl diagnóstico de enfermedad tipo in-fluenza (ETI), es clínico. No todos los pacientes requieren prueba diagnóstica.

Cuando se cursa la temporada de in-fluenza y se sabe que existe circulación

del virus, las personas con factores de riesgo para complicaciones no requie-ren que se les realice una prueba diag-nóstica, ya que esto puede retrasar el inicio del tratamiento.

Si se llegará a tomar un estudio de laboratorio, no se debe de esperar a te-ner el resultado de este para iniciar el tratamiento, ya que como se mencio-nó, la decisión debe basarse en los fac-tores de riesgo para complicaciones.

El oseltamivir se aconseja como trata-miento para la enfermedad causada por influenza, ya que forma parte del grupo de antivirales efectivos contra el virus cir-culante en las últimas temporadas, y aun-que puede tener efectos adversos, por lo general es bien tolerado. En la actualidad está comprobado que es absolutamente seguro su uso en el embarazo.

En la mayoría de las indicaciones, el tratamiento con oseltamivir se re-comienda por 5 días. Los estudios en pacientes inmunocompetentes, incluso en cuadros graves, reportan que la detección del virus es excepcional, más allá del cuarto día de iniciado el tra- tamiento. Por ello, algunos casos de pacientes inmunocomprometidos profun-damente, se debe valorar si se benefician al aumentar el tiempo de tratamiento.

Aunque el oseltamivir por lo general es bien tolerado, pueden presentarse efectos adversos como intolerancia gas-trointestinal o diarrea, náuseas, vómitos y en algunos casos cefalea y delirio (con menos frecuencia).

Al ser el embarazo un factor de ries-go para el desarrollo de influenza com-plicada, se debe iniciar tratamiento. La situación clínica del caso presentado permite el tratamiento inicial en forma ambulatoria. Hay que recordar que las características que indican tratamiento intrahospitalario son: baja saturación de oxígeno, inestabilidad hemodinámi-ca, trastornos del estado de conciencia, vómito o diarrea persistente.

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REFERENCIA 1. Memoli MJ, Harvey H, Morens DM, Taubenberger

JK. Influenza in pregnancy. Influenza and Other Respiratory Viruses. 2013;7(6):1033-9.

EVALUACIÓN1. Para decidir sobre el inicio del tratamiento, se requiere del resultado de la prueba en

hisopado nasofaríngeo para influenza, por lo cual se debe solicitar de inmediatoa) Verdaderob) Falso

2. El oseltamivir no puede utilizarse en la mujer embarazada, dado que se ha asociado a malformaciones congénitasa) Verdaderob) Falso

3. El tratamiento de la infección por influenza con oseltamivir tiene una duración, en la mayor parte de los casos de:a) 3 díasb) 5 díasc) 10 díasd) 15 días

4. Uno de los efectos secundarios frecuentes asociados al oseltamivir es: a) Exantema b) Hipotensión postural c) Diarrea d) Trombocitopenia

5. En este caso clínico presentado, la paciente requiere de tratamiento intrahospitalarioa) Verdaderob) Falso

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