R E V I S O R

D R . J U A N J O S E L O P E Z M A R T I N E Z M A C G

D R . J A V I E R P E R E Z G A R C I A R 4 C G

D R . O S C A R C A S T A Ñ E D A L E R M A R 2 C G

D R . H E C T O R V A L D E Z G R A J A L E S R 1 C G

CASO CLINICO

HOSPITAL REGIONAL “DR. RAFAEL PASCACIO GAMBOA”

FICHA DE IDENTIFICACION

RGD

6 meses de edad

Sexo femenino

Originario de Unión Zaragoza,Ocozocuatla

Religión séptimo día.

informante: madre

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Madre de 25 años, ama de casa G5, P5, A0, sin antecedentes de importancia.

Padre de 25 años campesino, sin escolaridad, sin antecedentes de importancia.

4 hermanos vivos aparentemente sanos

ANTECEDENTES PERINATALES

Producto de la gesta 5

Embarazo Normo evolutivo

40 SGD

Parto

Peso desconocido.

Talla desconocido.

APGAR desconocido

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Alimentación lactancia materna

Paciente que habita en casa propia, piso de tierra, con eliminación de excretas dranaje, agua de pozo, luz eléctrica

animales en casa (pollos).

Casa con dos cuartos, 7 habitantes.

Sin vacunas para la edad.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia a los dos meses de edad con crecimiento de perímetro abdominal progresivo, así como dolor ala movilización de paciente, el cual fue aumentando de manera progresiva, con disminución de la ingesta de alimentos, perdida de peso.

7 días previos al ingreso comienza con fiebre no cuantificada, constante, sin mejoría con paracetamol, así como exacerbación de dolor abdominal, con disminución del consumo de alimentos e ictericia. Motivo por lo que es traída a esta unidad

EXPLORACION FISICA DE INGRESO

Paciente alerta, con palidez de tegumentos, mucosas semihumedas con ruidos cardiacos de buena tonalidad y frecuencia, sin datos de dificultad respiratoria, con abdomen distendido, matidez a la percusión, con perístalsis presente, dolor a la palpación superficial y media generalizado de predominio hemiabdomen derecho, con masa palpable fosa iliaca derecha dolorosa, no movible, con extremidades integras.

LABORATORIOS DE INGRESO

Hb de 9.1, plaq: 477, leucos de 26330, neutros: 49%

TP 33, TTP 36

Na 137, k 3.9, Cl 101

PFH: PT5.6, alb:2.4, AST 298, ALT 240, FA 1380, GGT 998, BT 4.7, BD 3.8, BI 0.9

Gluc 72, BUN 4, creat: 0.4

PADECIMIENTO ACTUAL REGIOGRAFIA

PADECIMIENTO ACTUAL

Se decide intervención, con el DX pre quirúrgico de oclusión intestinal vs perforación intestinal

SV 60/30, FC 93, FR 29, T 35c

MANEJO INICAL

1.Ayuno

2.solciones

3.ampicilina

amikacina

ranitidina

• 4.SOG

1 PFC

INTERVENCION QUIRURGICA

LAPE (04-09-13)

Encontrándose dilatación de colédoco en todo su trayecto de aproximadamente 15x15cm, dilatación del conducto cístico, necrosis y material purulento en porción intrapancreatica del colédoco. Desplazamiento de asas intestinales a hemiabdomenizquierdo

INTERVENCION QUIRURGICA

NOTA POSTQUIRUGICA

Qx realizada: colecistectomía, resección de quiste de colédoco, Derivación biliodigestiva con hepatoyeyunoanastomosis en Y de Roux

Sangrado:160ml

Tiempo quirurgico:320 min.

Se transfunden 2PG en el transquirurgico.

DIAGNOSTICOS POSTQUIRURGICO

Quiste de colédoco tipo I

Colangitis

Necrosis de cabeza de páncreas.

PADECIMIENTO ACTUAL

Paciente con intubación endotraqueal y uso de aminas se transfiere a la unidad de cuidados intensivos pediátricos.

Con signos vitales de fc 120, fr 28, ta 95/62, sat O2 100%, dxtx 136.

PADECIMIENTO ACTUAL

Evolución 05-10-13

SV fc 120, fr 28, ta 95-62, sat O2 100%, t 36c,

Reactiva con ventilador, uso de dobutamina, pupilas hiporeflexicas, taquicardia, campos pulmonares con buena entrada y salida de aire, distensión abdominal, con perístalsis ausente, penrose seroso gasto 220ml/24hrs, extremidades integras.

PADECIMIENTO ACTUAL

DX ACTUALES:

Choque séptico foco abdominal en remisión

Colecistectomía. Resección de quiste de colédoco, derivación biliodegistiva, colangitis

PADECIMIENTO ACTUAL

Actualmente con uso de aminas, pupilas normoreactivas, fontanela normotensa, sin ventilación mecánica, sin agregados pulmonares,ruidos cardiacos normales, con abdomen blando, perístalsis disminuida, no megalias palpables, herida quirúrgica afrontada sin datos de infección, no megalias palpables, penrose gasto de 40ml-seroso en 24hrs, uresis de 5ml-kg-hr, BT negativo de 31ml-24hrs.

SV fc 74, fr 25, ta 97-50, t 36.3

PADECIMIENTO ACTUAL

Labs de 15-10-13

HB de 18 , plaq: 31 mil, leucos de 19950mil, neutros 69.9%

PCR 4mg/dl

Na 138, k: 4.4, creat: 0.2, BUN 4, urea 8

PT: 6.5, Alb: 4.6, Fa: 175, BT 1, BD 0.6, BI: 0.4, GGT: 498, amilasa 30, lipasa 30.

Amilasa y lipasa por gasto del penrose: 30 y 600

LABORATORIALES

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

03/10/2013 05/10/2013 08/10/l3 14/10/2013

HB

HB

LABORATORIALES

0

100

200

300

400

500

600

PLAQUETAS

PLAQUETAS

0

5

10

15

20

25

30

LEUCOCITOS

LEUCOCITOS

LABORATORIALES

00.5

11.5

22.5

33.5

44.5

5

03

/10

/20

13

04

/10

/20

13

05

/10

/20

13

06

/10

/20

13

07

/10

/20

13

08

/10

/20

13

09

/10

/20

13

10/1

0/2

013

11/1

0/2

013

12/1

0/2

013

13/1

0/2

013

14/1

0/2

013

15/1

0/2

013

BILIRRUBINAS

BILIRRUBINAS

LABORATORIALE

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

FA

FA

LABORATORIALES

00.5

11.5

22.5

33.5

44.5

5

ALBUMINA

ALBUMINA