Caso clínico ilustrativo

Sandra Milena Acevedo Rueda

MD Residente de Segundo Año

Medicina Interna UNAB

Servicio de Endocrinología

FOSCAL

Datos personales

Edad: 40 años

Raza: Mestiza

Estado civil: Soltero

Escolaridad: Tecnología Admon

Ocupación: Desempleado

Natural y residente: Bucaramanga

Religión: Católico NP

Procedente: Bucaramanga

Informante: Madre

Confiabilidad: Aceptable

Seguridad social: Sanitas

Motivo de consulta y enfermedad actual

Dificultad para articulación de las palabras

Desviación de la comisura labial hacia el lado derecho

Pérdida de la fuerza de hemicuerpoizquierdo

Marcha inestable con caída de su propia altura y trauma leve en hombro izquierdo

30 minutos, súbito

Cefalea holocraneana moderada intermitente en los últimos 15 días

PATOLÓGICOS

- Hipertensión arterial Estadio 1 (JNC7)

Diagnosticada desde hace 2 años, tratamiento irregular

- Hipertiroidismo diagnosticado dos años atrás, tratado por

año y medio con Tapazol inicialmente, luego llevado a

Iodo radioactivo y posteriormente en manejo con Tapazol

nuevamente

- Recibió Iodo radioactivo 7 meses previos al ingreso

a urgencias

Antecedentes personales

QUIRÚRGICOS– Negativo

ALÉRGICOS– Negativo

TÓXICOS– Fumador desde los 17 años, 4 cig/día (IT: 4,6 paq/año)

FARMACOLÓGICOS– Captopril y Metimazol (irregular)

Antecedentes personales

No. cigarrillos día x No.años fumado

20

Índice tabáquico (IT)

TRAUMÁTICOS– Negativo

FAMILIARES– Madre HTA, prima con Bocio

SOCIOECONÓMICOS– Vive con su madre, estrato 3, cuenta con todos los servicios

públicos

Antecedentes personales

Paciente ingresa a la institución con su hermano y

su madre

TA 160/90, FC 118, FR 24, SAT 99%, FIO2 0.32

Temp 38 grados

Peso 60Kg Talla 1,68mts IMC 21,4 kg/m2

Exámen físico

Exámen físico

Mucosa oral húmeda, escleras

anictéricas, Von Graefe positivo,

Dalrymple positivo, Tiroides grado 2,

No lesiones en orofaringe,

No ingurgitación yugular,

No adenopatías cervicales

Signo de Von Graefe

An. Med. Interna (Madrid) v.24 n.10 Madrid oct. 2007

Signo de Dalrymple

An. Med. Interna (Madrid) v.24 n.10 Madrid oct. 2007

Glándula tiroides

Grado 0: No se palpa ni se ve

Grado 1: Se palpa pero no se ve

Grado 2: Se palpa y se ve

Héctor A. Perinetti. Compendio: Patología Tiroidea.

Facultad de Ciencias Médicas. UNC, 2000.

Exámen físico

Ruidos cardíacos arrítmicos,

No soplos ni galope S3

Pulmones bien ventilados

Taquipneico

Exámen físico

Abdomen blando

No defendido

No se palpan organomegalias

No masas

Exámen físico

Eutróficas

No edemas

Exámen físico

Hemi-inatención

Hemiparesia izquierda

Desviación de la comisura

labial hacia el lado derecho

Disartria

Desorientación

Revisión por sistemas

Cefalea holocraneana intermitente de

moderada intensidad en las últimas dos

semanas

Paraclínicos

Paraclínicos

Glucometría 121 mg/dl

Hb 12 Hcto 35.8%

Leucocitos 11.890 N 80% L 10%

VCM 84 HCM 27 RDW 13,5%

Plaquetas 194.000

TP 11.6/10.3 INR 1.14 TPT 24.9/27

Creatinina 0.46 BUN 12 Na 143.2 K 3.99 Cl 109.3

TAC cerebral

TAC cerebral

Diagnósticos de trabajo

Diagnósticos de trabajo

• ACV hiperagudo

• Sx hipercoagulabilidad? Enf. Colageno?

• FA De novo – RV no controlada

• Hipertiroidismo (Enfermedad de Graves)

• HTA estadio 2(JNC7) no controlada

• Tabaquismo activo

Neurología

1. rtPA 0.9 mg/kg 10% en el primer minuto, 90%

en los siguientes 60 min

2. Traslado a UCI Intermedia

3. IC Medicina Interna

4. SS Doppler de vasos de cuello - Eco TE

5. Evitar heparina – ASA en las primeras 24 horas

6. Vigilancia de sangrado

ACV

• TRIAGE y estratificación

– I: ACV < de 4 horas

– II: ACV entre 4 – 6 horas, 3 - 24 h en territorio posterior

– III: ACV mayor a 6 horas

• Aplicación de escala de NIHSS

• Toma de laboratorios

– PT, PTT, CH, glucemia, azoados, grupo sanguíneo

• Toma de imágenes

Stroke 2007; 38: 1655-1711

Escala NIHSS

Lyden P, Brott T, Tilley B, et al. Improved reliability of the NIH stroke scale using video training. Stroke. 1994. 25: 2220-6.

0-8: ACV Leve

9-18: ACV Moderado

19-26: ACV Severo

>26: ACV Muy Severo

Escala ASPECTS

Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke.

AJNR Am J Neuroradiol. 2001 Sep;22(8):1534-42

Partiendo de un puntaje de 10 se

descontará un punto por cada área en

la que se observen cambios

Pacientes elegibles a trombolisis

• Dx de ACV

• Ss neurológicos estables (no AIT)

• Ss: ni aislados ni menores

• Stomas no sugestivos de HSA

• Inicio stmas menor a 4.5 horas

• No TCE o ACV en 3 meses previos

• No IM en los 3 meses previos

• No sangrado Urin/GIT en el mes anterior

• No cirugía mayor en los 14 días anteriores

• No punciones arteriales en sitios no compresible en los 7 días previos

Stroke 2007; 38: 1655-1711

Pacientes elegibles a trombolisis

• No historia de ACV hemorrágico

• PAS < 185 y PAD < 110 mm Hg

• Examen físico sin sangrado activo o trauma

• No ingesta de Warfarina o INR < 1.7

• No heparina en las ultimas 48 horas o PTT normal

• Plaquetas > 100000

• Glucemia > 50 mg/dl

• No convulsión al inicio del cuadro

• Área hipodensa < a 1/3 del área hemisférica

• Paciente y/o familiares entienden riesgos y beneficios del tto

Stroke 2007; 38: 1655-1711

Alteplasa

• Dosis

– 0.9 mg/kg máximo 90 mg

– 10% en bolo EV en 1 minuto.

– 90% en infusión continua en 1 hora

• Monitoreo en UCI 24-48 horas

• No anticoagulantes por 48 horas

• Intraarterial

Medicina Interna

• Traslado a UCI

• SSN a 70 cc hora

• Amiodarona 200 mg cada dia VO

• Ranitidina 50 mg cada 12 horas EV

• Metoprolol 25 mg cada 12 horas VO

• Metimazol 5 mg cada 8 horas VO

• Pendiente Doppler de vasos de cuello - ECO TE

• Evitar heparina - AAS - clopidogrel en las primeras 24 horas

• SS Función hepática, ecografìa de tiroides, TSH, T4L, T3T, PCR, PO,

GASA, Rx de torax

• Vigilancia de sangrado

• CSV AC

TAC de control

TAC de control

Neurología

Se observa compromiso de 2/3 de la ACM derecha con

edema perilesional, compresión de

ventrículos laterales ipsilaterales se considera

debido a la edad del paciente, riesgo de edema

cerebral maligno, con criterios de

craniectomía temprana: edad, hemisferio no

dominante y edema, se sugiere valoración por neurocirugía

debido a que dicho procedimiento tiene mejores tasas de

respuesta en las primeras 48 horas.

Neurocirugía

Escanografía cerebral simple con ligero edema

cerebral de predominio derecho con mínimo colapso

del ventrículo lateral ipsilateral.

Actualmente NO cumple criterios para procedimiento

quirúrgico

Paraclínicos

• Eco doppler carotídeo: Aumento generalizado de los índices de

resistencia con ondas arrítmicas

• Uroanálisis normal

• Fibrinógeno 237 C3 Y C4 Normal

• TSH < 0.005uUI/ml T4 total 19.41 ng/dl

• Ecografía de tiroides: Bocio multinodular. Cambios por

tiroiditis

TSH: 0,04 – 0,45 uUI/ml

T4 TOTAL: 4,5 A 11,2 ng/dl

T4 LIBRE: 0,8 a 1,9 ng/dl

T3 TOTAL: 80-220 ng/dl

T3 LIBRE: 0,4 ng/dl

Paraclínicos

Ecocardiograma TE

Ventrículo izquierdo con estructura y función

Normales. Función diastólica normal

Insuficiencia valvular aórtica leve

No se encontraron fuentes directas ni indirectas de

embolismo sistémico de origen cardíaco

UCI

• Adecuados índices de oxigenación

• No requerimiento de soporte inotrópico ni

ventilatorio invasivo

• Se suspende amiodarona

• Se ajusta dosis de metoprolol

• SS Valoración por endocrinología

UCI

Anisocoria

Estuporoso

Pupila derecha 4mm, izquierda 3 mm

Se administra bolo de manitol

SS TAC de control

Se avisa a neurocirugía

Neurocirugía

Ordena

Intubación orotraqueal para

hiperventilación

Endocrinología

Tirotoxicosis clínica y bioquímicamente

Escala de Burch y

Wartofsky 50 puntos

Alta probabilidad de Tormenta tiroidea

Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm.

Endocrinol Metab Clin North Am 1993;22(2):263–77.

Probabilidad baja TT: Menor 25

Probabilidad intermedia TT: 25-45

Probabilidad alta TT: Mayor a 45

Conceptos

• Tirotoxicosis

• Hipertiroidismo

• Tormenta tiroidea

Med Clin N Am 96 (2012) 385–403

Conceptos

• Tirotoxicosis - Bioquímico

• Hipertiroidismo - Síntesis HT

• Tormenta tiroidea – Manif.severa de

una tirotoxicosis

Med Clin N Am 96 (2012) 385–403

Endocrinología

Propiltiuracilo 200mg cada 12 horas

Lugol 5 gotas cada 6 horas (administrar a las 6 horas de haber iniciado

propiltiuracilo)

Dexametasona como medida antiedema cerebral, en caso de suspender

dexametasona, dejar hidrocortisona 100mg cada 8 horas

Colestiramina 1 sobre cada 8 horas diluido por SNG

Tormenta tiroidea (TT)

• Manifestación exagerada tirotoxicosis (1-2%)

• Enfermedad de Graves o Bocio tóxicomultinodular

• Raramente : tiroiditis subaguda ó tirotoxicosisfacticia por sobredosis LT4 exógena

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Factores precipitantes TT

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Presentación clínica TT

Síntomas cardinales: Fiebre y diaforesis

• Cardiovasculares

• Neuropsiquiatricos

• Respiratorias

• Electrolitos y riñón

• Hematológicas

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Diagnóstico TT

• Presentación clínica

• Perfil tiroideo (TSH, T4L, T3T)

• Otros estudios

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Multimodal

Detener la

conversión de

T4-T3

Detener

síntesis

Control

síntomas

sistémicos

Tratamiento TT

Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of

the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid 2011; 21:593.

Posibles

factores

precipitantes

• Tionamidas

– Propiltiuracilo

– Metimazol

• Tiempo de administración

• Mecanismo de acción– Inhibición de la yoduro peroxidasa

– Inhibición de la conversión periférica de T4-T3

– Inhibición del crecimiento folicular

2 I- + H2O2 + 2 H+ 2 I + 2 H2O

Detener la síntesis de hormonas

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2 I- + H2O2 + 2 H+ 2 I + 2 H2O

Detener la síntesis de hormonas

• Dosis

PTU 800-1200 mg día

Metimazol: 20-25 mg/día

• Efectos adversos– Alteración del gusto

– Artralgias

– Prurito y urticaria

– Agranulocitosis

– Hepatotoxicidad

– Vasculitis

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Detener la liberación de hormonas

Yodo• Bloquea la liberación de hormonas almacenadas.

• Disminuye el transporte

• Efecto “Wolff-Chaikoff”

Presentaciones

• Yodo inorgánico LUGOL

• Yoduro de potasio

• Yoduro de sodio (parenteral)

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Control de síntomas CV

• Cardiovasculares– Disminución de la RVP

– Aumento del inotropismo

• Beta-bloqueadores– Propanolol 60-160 mg

– Dosis altas: disminuye la conversión periférica

– Esmolol 50-100 mcg/kg/min

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Glucocorticoides

Efecto inhibidor periférico de T4 a T3

Insuficiencia adrenal

Hidrocortisona 100 mg cada 8 horas hasta

que los síntomas de la tormenta tiroidea

mejoren.

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Glucocorticoides

Litio

Disminuye la liberación de T4 y T3.

Inhibe el acoplamiento de la yodotirosina

Dosis: 300 mg cada 8 horas

Monitoreo continuo

Colestiramina

Disminuye la circulación enterohepática de T4 y T3

4 gr VO cuatro veces al día

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Terapia de soporte

Fiebre

Deshidratación

Tratamiento de la causa de base

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TAC cerebral (UCI)

TAC cerebral (UCI)

Neurocirugía

Craniectomía Urgente

Injerto de meninge espinal

Se observa fungus cerebral leve

pulsátil

POP Craniectomía

Cardiología

Se considera evaluación de factores precipitantes y

predisponentes y se recomienda continuar con estrategia

de control de respuesta ventricular

Se sugiere bajas dosis de beta-bloqueador y de ser necesaria la

respuesta ventricular y de presentarse bradicardia extrema o

bloqueo se recomienda implante de marcapasos transitorio

Neurocirugía

Mejor estado general

Tolera extubación

No fiebre

Tolera gastroclisis

Alerta, emite algunos sonidos

Mejor conectado con el medio

Traslado a salas generales (piso de neurocirugía)

POP Día 15

Neurocirugía

Es llevado a duroplastia,

craneoplastia,

colgajo local vecindad

POP Día 39

POP Craneoplastia

Endocrinología

Tormenta tiroidea resuelta

Persiste tirotoxicosis

Se ajusta antitiroideo

Mejoría considerable de su estado neurológico

Indicación de terapia definitiva para

hipertiroidismo

Tiroidectomía total

Tratamiento de elección en

tirotoxicosis severa y

crisis tiroidea

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Cirugía general

Tiroidectomía total

Bocio multinodular de predominio en LTD de

10 x 5 x 6 y LTI de 8 x 6 x 5

Vasos peritiroideos de grueso calibre

Pronóstico TT

Mortalidad 10% a 75%

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Perfil tiroideo

8 mayo 11 mayo 22 junio 6 junio 11 junio 21 junio

TSH 0.01 0.01 0.01 0.008 0.006

T3

TOTAL

365 325 110 63 248 311

T4

LIBRE

4 3.39 0.85 0.406 0.488 1.16

Cortisol

8 am

12.21

Endocrinología

Evolución POP favorable

Salida

Recomendaciones Generales

Seguimiento consulta externa de

endocrinología

Preguntas?

Gracias!