MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA

BIENIO 2007-2009

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Maria PujalsCentro Londres‐94Centro Londres 94

DATOS CLÍNICOSDATOS CLÍNICOS

• Niña de 6 años y 11 meses• Niña de 6 años y 11 meses• Acude a consulta acompañada por sus padres.

• Derivada por el pediatra.Derivada por el pediatra. • Motivo de consulta: no sigue el it d l l bl dritmo de la clase y problemas de lenguaje.

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ANAMNESISANAMNESIS

Embarazo y parto:Embarazo y parto:• Embarazo deseado y evolución normal.

di ó i f i i f l• Parto distócico con sufrimiento fetal agudo. Test de Apgar 8­9.

• Peso al nacer: 2,850 Kg.• Estuvo 4 días ingresada en • Estuvo 4 días ingresada en neonatología. 

• Lactancia artificial 2007-2009

• Lactancia artificial 

ANAMNESISANAMNESIS

Desarrollo Psicomotor:Desarrollo Psicomotor:• Empezó a andar a los 15 meses.

b h í• Presentaba cierta hipotonía• Torpeza motriz ( tropieza,se cae,..)p ( p )• Dificultades motricidad fina 

( botones zapatos cubiertos )( botones, zapatos, cubiertos,.)

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ANAMNESISANAMNESIS

Desarrollo del lenguaje:Desarrollo del lenguaje:• Retraso en el lenguaje expresivo

ó h bl l ñ l b• Empezó a hablar a los 3 años, palabras     sueltas. No formaba oraciones.

• Dificultades de pronunciación ( r, l)• Lenguaje muy  infantil e inmadurog j y

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ANAMNESISANAMNESIS

Control de esfínteres:Control de esfínteres:• Control de esfínteres vesical y rectal normal. El vesical nocturno le costó un poco másEl vesical nocturno le costó un poco más, pero dentro de la normalidad.( 3 años)A íAutonomía:

• Dificultades en la adquisición de hábitos básicos ( ej: vestirse, comer, lavarse,..)

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ANAMNESISANAMNESIS

Desarrollo social:Desarrollo social:• Se relaciona bien, es aceptada por el grupo.( juegos: pilla pilla juego simbólico )( juegos: pilla‐pilla, juego simbólico,..)

• En algunas situaciones es  muy absorbente y dominante fuente de conflictosdominante ‐‐‐‐‐ fuente de conflictos, discusiones y rechazo.Afectividad:Afectividad:

• Es una niña muy cariñosa. En el ámbito familiar es absorbente y enequetoide

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familiar es absorbente y enequetoide.

ANAMNESISANAMNESIS

Alimentación:Alimentación:• Come de todo, pero le costaron los cambios (de líquido a sólido )(de líquido a sólido,..).

• Dificultad en utilizar los cubiertos• Es lenta comiendo ( 1 hora aprox.)• Le cuesta estar sentada durante la hora de comer.

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ANAMNESISANAMNESIS

Sueño:Sueño:• Duerme sola en su habitación.

d l d (• Necesita de ciertos rituales para dormir ( leer cuento, osito de peluche, luz 

d d )encendida).• Se despierta muchas veces ( pesadillas, miedos).

• Sueño inquieto

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q

ANAMNESISANAMNESIS

Conducta:Conducta:• Es una niña inquieta, no puede estar sentada.sentada.

• Impulsiva‐‐‐ interrumpe constantemente, no ve el peligro.no ve el peligro.

• No obedece las normas, es desafiante.• Es ordenada con los juguetes y su• Es ordenada con los juguetes y su habitación.

• No puede concentrarse2007-2009

• No puede concentrarse• Tiene rabietas por cualquier cosa.

ANAMNESISANAMNESIS

Escolaridad:Escolaridad:• Empezó a la guardería a los 12 meses. Buena adaptación aunque a las primerasBuena adaptación, aunque a las primeras semanas le costó un poco separarse de sus padrespadres.

• A los 3 años empezó el colegio. Adaptación l C l i d i l inormal. Colegio concertado, nivel exigente.

• Tuvo que repetir P5 por no haber adquirido 

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los aprendizajes básicos.

ANAMNESISANAMNESIS

Antecedentes personales:Antecedentes personales:• Convulsiones febriles

l• VaricelaAntecedentes familiares:

• Depresión• AnsiedadAnsiedad• Problemas de aprendizajes

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SITUACIÓN FAMILIARSITUACIÓN FAMILIAR

• Es la primogénita de un matrimonio ambosEs la primogénita de un matrimonio ambos de 38 años.( estable‐estructurante)

• Tiene una hermana pequeña de 17 meses• Tiene una hermana pequeña de 17 meses.• El padre trabaja de carnicero ( ocupación no 

l f d l) Y l dcualificada manual). Y la madre, actualmente de baja por depresión.

• A nivel de educación, los padres son normativos. Existe coherencia entre ellos.

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EXPLORACIÓN PSICOLÓGICAEXPLORACIÓN PSICOLÓGICA

Evaluación del nivel intelectual:• Escala Mc Carthy de aptitudes y psicomotricidad para niños: mide el grado de desarrollo del niño, el nivel intelectual y las variables aptitudinales. Los resultados son los siguientes:

Escala verbal: indice= 24 ( nivel bajo)‐ Escala verbal: indice= 24 ( nivel bajo)‐ Escala perceptiva‐manipulativa: indice = 34 ( nivel bajo)( nivel bajo)

‐ Escala numérica: indice = 22 ( nivel bajo)‐ Escala general cognitiva:indice= 56( nivel

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Escala general cognitiva:indice  56( nivel bajo)

EXPLORACIÓN PSICOLÓGICAEXPLORACIÓN PSICOLÓGICA

‐ Escala Memória: indice= 22 ( nivel bajo)‐ Escala de Motricidad: indice = 22 ( nivel bajo)‐ Escala de Motricidad: indice = 22 ( nivel bajo)Lateralidad: Mano ( Derecha) / Ojo ( Izquierdo)

• Laberintos de Porteus: descubrir la capacidad de• Laberintos de Porteus: descubrir la capacidad de adaptación a la vida práctica independiente de la influéncia escolar. La edad mental obtenida por la ué c a esco a a edad e ta obte da po aniña es de 5 años.

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EXPLORACIÓN PSICOLÓGICAEXPLORACIÓN PSICOLÓGICA

ESCALA DE DESARROLLO INFANTIL DEESCALA DE DESARROLLO INFANTIL DE DENVER:

Evalúa 4 áreas:Evalúa 4 áreas:‐ Área personal‐social: capacidad para relacionarse y cuidarse de sí misma ‐‐ serelacionarse y cuidarse de sí misma  se sitúa en un nivel inferior.

‐ Área motora fina : capacidad de utilizar lasÁrea motora fina : capacidad de utilizar las manos para coger objetos y dibujar ‐‐ se sitúa en un nivel inferior.

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EXPLORACIÓN PSICOLÓGICAEXPLORACIÓN PSICOLÓGICA

‐ Área del lenguaje: capacidad para sentir, llevar a término ordener y hablar sellevar a término ordener y hablar‐‐ se sitúa en un nivel inferior.Á d d‐ Área motora gruesa ‐‐ capacidad para sentarse, caminar o saltar ‐ se sitúa en un i l i f inivel inferior.

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EXPLORACIÓN PSICOLÓGICAEXPLORACIÓN PSICOLÓGICA

PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS:PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS:• Test gestáltico visuomotor de Bender: valorar aspectos madurativos y delvalorar aspectos madurativos y del desarrollo del niño. Obtiene un centil de 20 con una edad equivalente de 5 años y 5con una edad equivalente de 5 años y 5 meses. Indicadores emocionales:

Lí i d l d‐ Línia ondulada‐ Augmento progresivo del tamaño.

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EXPLORACIÓN PSICOLÓGICAEXPLORACIÓN PSICOLÓGICA

• REVERSAL TEST : Utilizada para detectarREVERSAL TEST : Utilizada para detectar dificultades en el inicio del aprendizaje de la lectura Presenta muchas dificultades paralectura. Presenta muchas dificultades para diferenciar las figuras. No se pudo valorar.

• TEST A B C : Detecta el grado de madurez en• TEST A.B.C : Detecta el grado de madurez en el aprendizaje de la lectura y la escritura. Los resultados concluyen que necesitará deLos resultados concluyen que necesitará de enseñanza especial.

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EXPLORACIÓN PSICOLÓGICAEXPLORACIÓN PSICOLÓGICA

• TEST DE ATENCIÓN SELECTIVA YTEST DE ATENCIÓN SELECTIVA YSOSTENIDA ( T.A.S.S. A): Presenta muchas dificultades atencionales La calidad de ladificultades atencionales. La calidad de la prueba es de 0,52 ( calidad muy baja).

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EVALUACIÓN PSICOLÓGICAEVALUACIÓN PSICOLÓGICA

EVALUACIÓN DE LA PSICOMOTRICIDAD:EVALUACIÓN DE LA PSICOMOTRICIDAD:• Test de imitación de gestos: intervienen factores práxicos perceptivos yfactores práxicos, perceptivos y conocimiento del esquema corporal.

I ó l 4 ñ• ‐ Imitación gestos simples : 4 años• ‐ Imitación gestos complejos : 5 años• ‐ Imitación contrarios : < 3 años

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EVALUACIÓN PSICOLÓGICAEVALUACIÓN PSICOLÓGICA

• Examen psicomotor de PICQ Y VAYER:Examen psicomotor de PICQ Y VAYER:‐ Coordinación de manos: < 6 añosCoordinación dinámica general: < 6 años‐ Coordinación dinámica general: < 6 años‐ Equilibrio: < 6 añosR id 6 ñ‐ Rapidez : < 6 años‐ Organización del espacio: < 6 años‐ Estructura espacio‐ tiempo: < 6 años‐ Sincinesias y Paratonia : < 6 años

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CUESTIONARIOSCUESTIONARIOS

• CONNERS: Cuestionario que evalúa el déficit deCONNERS: Cuestionario que evalúa el déficit de atención con hiperactividad y problemas conductuales. El percentil obtenido por la madre fue de 97. Una puntuación significativa.

• EDELBROCK : Cuestionario que evalúa el déficit de atención con hiperactividad.Se obtuvieron los siguientes resultados:Déficit de atención : centil 93‐98 ( significativo)Hipercinésia: centil 93 ( significativo)

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CUESTIONARIOSCUESTIONARIOS

C B C L: CUESTIONARIO QUE EVALÚA EL C.B.C.L: CUESTIONARIO QUE EVALÚA EL COMPORTAMIENTO INFANTIL.

Evalúa el comportamiento de los 4 a los 18Evalúa el comportamiento de los 4 a los 18 años. En este caso, el cuestionario respondido por la madre no hay ningunarespondido por la madre no hay ninguna escala que puntúa de manera significativa. Aunque si lo hacen los ítems relacionadosAunque, si lo hacen los ítems relacionados con el déficit de atención y la hiperactividad.

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PRUEBAS PARACLÍNICASPRUEBAS PARACLÍNICAS

• Resonáncia Magnética‐‐ no se han halladoResonáncia Magnética no se han hallado anomalías significativas.

• Electroencefalograma dentro de la• Electroencefalograma.‐‐ dentro de la normalidad.E d é ( X f á l)• Estudio genético ( X frágil) ‐‐ no anomalías.

• Audiometria ‐‐ Normal• Prueba de visión ‐ Hipermetropia

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p p

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAHIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

Orientación diagnóstica DSM­IV:Orientación diagnóstica DSM IV:• Eje I : Trastorno de conducta negativista­desafiantedesafiante.

• Eje II : Retraso mental leve.• Eje III : ­­­­­­­• Eje IV: Madre de baja por depresión.j j p p• Eje V: ( evaluación de la actividad global) 31­40

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40.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOSCRITERIOS DIAGNÓSTICOS

RETRASO MENTAL( según el DSM‐IV):RETRASO MENTAL( según el DSM IV):• Capacidad intelectual significativamente 

inferior al promedio ( CI < 70)inferior al promedio ( CI < 70)• Déficit o alteraciones de la actividad 

adaptativa en por lo menos dos de lasadaptativa en por lo menos dos de las siguientes áreas ( comunicación, cuidado personal, autocontrol, habilidades sociales, phabilidades académicas, ..)

• Diagnóstico antes de los 18 años.

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g

CRITERIOS DIAGNÓSTICOSCRITERIOS DIAGNÓSTICOS

TR DE CONDUCTA NEGATIVISTA‐TR. DE CONDUCTA NEGATIVISTADESAFIANTE ( según el DSM‐IV):

• A menudo se encoleriza e incurre en• A menudo se encoleriza e incurre en pataletas.A d d d l• A menudo discute con adultos.

• A menudo desafía o rehúsa cumplir demandas de sus padres o profesores.

• A menudo molesta deliberadamente a otras 

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personas.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOSCRITERIOS DIAGNÓSTICOS

TR DE CONDUCTA NEGATIVISTA‐TR.  DE CONDUCTA NEGATIVISTADESAFIANTE ( II):

• A menudo acusa a otros de sus errores• A menudo acusa a otros de sus errores.• A menudo es susceptible.• A menudo es colérico y resentido.• A menudo es rencoroso y vengativo.y gTiene que presentar 4 o más de los siguientes comportamientos Duración mín 6 meses

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comportamientos. Duración mín.6 meses.

COMORBILIDADCOMORBILIDAD

• Trastorno por déficit de atención conTrastorno por déficit de atención con hiperactividad de tipo combinado.

• Trastorno de conducta negativista‐d fdesafiante.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• X FRÁGIL : se realiza un estudio genético para descartar origen genético de la patología.g g p g

• TRASTORNOS DE LOS APRENDIZAJES

• TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN• TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN

• TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD: cumple ciertos criterios de esteHIPERACTIVIDAD: cumple ciertos criterios de este trastorno pero uno de los criterios excluyentes es que el nivel intelectual tiene que ser normal.

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TRATAMIENTOTRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO:FARMACOLÓGICO:• Metilfenidato: indicada para el tratamiento de Trpor déficit de atención conde Tr.por déficit de atención con hiperactividad. Reduce la necesidad de movimiento y la impulsividad; y aumenta elmovimiento y la impulsividad; y aumenta el nivel de atención y concentración.

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TRATAMIENTOTRATAMIENTO

PSICOLÓGICO:PSICOLÓGICO:• Estimulación global de todas las áreas (autonomía lenguaje afectividad(autonomía, lenguaje, afectividad, autocontrol ,..) pero sobretodo potenciando las áreas del lenguaje y la psicomotricidadlas áreas del lenguaje y la psicomotricidad.

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TRATAMIENTOTRATAMIENTO

QUÉ ASPECTOS SE TRABAJAN EN LA Q JPSICOMOTRICIDAD ?

• Equilibrio• Coordinación ( brazos y piernas)• Orientación espacio y tiempo• Motricidad fina• Desplazamientos• Relajación y respiración• Lateralidad

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TRATAMIENTOTRATAMIENTO

PAUTAS A LOS PADRES :PAUTAS A LOS PADRES :• A nivel conductual:

‐ Economía de fichas‐ Tiempo fueraReforzar conductas positivas‐ Reforzar conductas positivas

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PAUTAS A LOS PADRES ( II)PAUTAS A LOS PADRES ( II)

• Ponerse a su altura.Mi i l j• Mirar siempre a los ojos.

• Ordenes cortas y sencillas• No dar más de una orden al mismo

tiempo.p• Castigos de movimiento

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PAUTAS A LOS PROFESORESPAUTAS A LOS PROFESORES

• Adaptación curricular.

• Sentarla a primera fila y al lado del profesor.

Evaluar más el esfuerzo que hace y no los resultados• Evaluar más el esfuerzo que hace y no los resultados obtenidos.

I t l t d l ti id d l• Integrarla en todas las actividades grupales. (excursiones, colonias, ...)

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RESULTADOSRESULTADOS

• Actualmente, la niña está más controlada. ,• Sigue un tratamiento una vez por semana para mejorar la psicomotricidad.

• Asiste al logopeda para mejorar la pronunciación.• En casa, la conducta ha mejorado y los padres 

d j j l it ió tápueden manejar mejor la situación y están menos angustiados.

• Con la medicación se controla más y puede• Con la medicación se controla más y puede concentrarse mejor en las tareas escolares.

• En el colegio, sigue una adaptación curricular 

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g , g p(escolarización compartida)