DISFUNCIÓN VESICAL * Vejiga neurogénica. * Vejiga neurogena. * Vejiga neuropatica.
Caso cancer vejiga varón
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Varón de 57 años y disuria
Enfermería
• Consulta de enfermería:
• Tengo un paciente con disuria y hematuria.
• ¿Dime que antibiótico le receto?
¿ Qué haceis?
Entrevista médica
Hematuria hace 2 años, le diagnosticaron un pólipo en Barcelona.
Le citaron para cistoscopia pero no le fue bien el día- no fue
Se olvidaron de el –dice
Desde hace meses tiene incontinencia, disuria y hematuria constante
Tiene miedo no se atreve a consultar
Hace un año consultó
informalmente a un urólogo ¿?
Se le cita al final de la mañana para una ECO AP
Ecografía de AP
Pared de la vejiga urinaria muy engrosada que ocluye la luz de la misma.
Diferentes ecogenicidades
Comparativa con vejiga urinaria normal
Ecografía vejiga urinaria del paciente
Ecografía del riñón
Dilatación importante de la luz pélvica. Estasis renal
No aumento del tamaño. (RD 10,44 cm, RI 10,86)
Adelgazamiento de la cortica
No cálculos
ECO riñón derecho
ECO riñón izquierdo
Comparativa de un riñón normal y con estasis renal
TAC abdominal del paciente• TAC Vejiga urinaria con múltiples engrosamientos murales nodulares y
difusos que alcanzan al menos los 31 mm de grosor. Múltiples calcificaciones groseras de predominio en las zonas superficiales de las lesiones.
• No se identifican ganglios linfáticos mesentéricos, retroperitoneales ni pélvicos de tamaño significativo.
• No líquido libre ni colecciones intraabdominales. Resto del estudio sin alteraciones.
CONCLUSIÓN:• Múltiples engrosamientos nodulares y difusos de las paredes de la
vejiga urinaria que sugieren proceso neoformativo primario vesical, condicionando hidronefrosis bilateral por obliteración de los meatos ureterales. No se identifican signos que sugieran la existencia de extensión a distancia en el área explorada.
Intervención. RTU- Biopsia• Intervención quirúrgica. Vejiga urinaria ocupada
en su práctica totalidad por neoformación papilar de base sólida, con muy extensa superficie de implantación, sin llegarse a apreciar en ningún momento áreas mucosas de aspecto sano. Lesión irresecable. Se realiza RTU biopsia.
• Shock hemorrágico en el postoperatorio de RTU • Pasa a UCI para control hemodinámico.
Diagnóstico
No se cree el diagnóstico y le asusta la operación pues se le ha propuesto una cistectomia radical.
Quiere una segunda opinión
Anatomía patológica: Carcinoma urotelial
papilar de alto grado con extenso componente de bajo grado que infiltra la submucosa y que respeta los fragmentos de la capa muscular estudiados
No invasión vascular linfática
Cistoprostatectomia radicalCistoprostatectomia radical más lindadenectomia
iliaco-obturatriz bilateral con derivación urinaria heterotópica ureteroileal tipo Bricker.
- Carcinoma urotelial papilar y sólido de alto grado con extenso componente de bajo grado. - localización: la practica totalidad de la vejiga, dejando preservada parte de la cúpula vesical.
- Extensión microscópica: el tumor infiltra la capa muscular profunda. se extiende a la desembocadura de ureter derecho e izdo.
- Invasión vascular linfática: no se observa.
Comparativa riñón derecho antes y después de la operación
Conclusión:
• Paciente de 50 años, fumador con clínica de hematuria, incontinencia y disuria presenta neoformación vesical de 2 años de evolución con infitracción de toda la vejiga urinaria que es diagnosticado de Carcinoma urotelial papilar y sólido de alto grado con extenso componente de bajo grado sin metástasis ni infiltración de ganglios locoregionales
• Cistoprostatectomia radical- No citostaticos
Cáncer de vejiga urinaria
• El cáncer más común del tracto urinario
• Carcinoma urotelial (células transicionales) 90%
• No músculo invasivo (superficial) 75-80%Músculo invasivoMetastático
-Lotan Y, Choueiri TK, Lerner SP, Dizon DS.Clinical presentation, diagnosis, and staging of bladder cancer. Literature review current through: May 2014. | This topic last updated: Jun 05, 2014.
Cáncer de vejiga: IncidenciaIncidencia de 10,1 por 100.000
varones y 2,5 por 100.000 en mujeres
Mayor incidencia en el oeste y sur de Europa (27,1/4,1)
Varía entre 5,6/3,1 varones/mujeres según países occidentales.
X 14 a nivel mundial-Jiménez JA, Campbell SC, Jones S, Lerner S, Fletcher RH, Deputy M,Park L.Screening for bladder cancer. Literature review current through: May 2014. | This topic last updated: Jan 07, 2014.-Nielsen ME, Smith AB, Meyer AM, Kuo TM, Tyree S, Kim WY, et al. Trends in stage-specific incidence rates for urothelial carcinoma of the bladder in the United States: 1988 to 2006. Cancer. 2014 Jan 1;120(1):86-95. doi: 10.1002/cncr.28397. Epub 2013 Oct 10.
.
Cáncer de vejiga-Factores de riesgo• Irradiación pélvica• Ciclofosfamida• Tabaco (x3 RR)• Carcinógenos químicos (aminas,
emisiones diesel, aluminio, cuero, caucho..)
• Infecciones: squistosoma hematobium
• Varón y anciano (80% > 60 años)-Lotan Y, Choueiri TK, Lerner SP, Dizon DS.Clinical presentation, diagnosis, and staging of bladder cancer. Literature review current through: May 2014. | This topic last updated: Jun 05, 2014.
Cáncer de vejiga urinaria-Clínica
• Hematuria no dolorosa• Pueden haber signos irritativos
(disuria, urgencia miccional…)• Diagnóstico demorado (infección
urinaria, prostatitis…) + en mujeres• A veces clínica de metástasis
-Lotan Y, Choueiri TK, Lerner SP, Dizon DS.Clinical presentation, diagnosis, and staging of bladder cancer. Literature review current through: May 2014. | This topic last updated: Jun 05, 2014.
Cáncer de vejiga urinaria-Hematuria
• Síntoma más común• Macroscópica e
intermitente• No dolorosa• 10-20% de las
hematurias macroscópicas
-MARSHALL VF. Current clinical problems regarding bladder tumors. Cancer 1956; 9:543. Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, et al. A prospective analysis of 1.930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice. J Urol 2000; 163:524..
• 61% no anormalidades• 12% Cáncer vejiga• 13% infecciones
urinarias• 10% Enfermedades
riñón• 4% litiasis renal• 0,6 % Cáncer renal• 0,4% Cáncer próstata
• Síntomas irritativos:• Aumento de la
frecuencia, urgencia, disuria, incontinencia (1/3 de los pacientes)
• Carcinoma in situ
Cáncer de vejiga urinaria-Clínica
• Síntomas obstructivos:
• Esfuerzo para orinar, chorro intermitente, nicturia, disminución del chorro, sensación de vaciado incompleto
-Lotan Y, Choueiri TK, Lerner SP, Dizon DS.Clinical presentation, diagnosis, and staging of bladder cancer. Literature review current through: May 2014. | This topic last updated: Jun 05, 2014.
• Habitualmente normal• Masa sólida en hipogastrio• Induración glándula prostática (TR)• Adenopatías inguinales• Nódulo periumbilical
Cáncer de vejiga urinaria-Examen físico
-Lotan Y, Choueiri TK, Lerner SP, Dizon DS.Clinical presentation, diagnosis, and staging of bladder cancer. Literature review current through: May 2014. | This topic last updated: Jun 05, 2014.
• Hematuria inexplicada en mayores de 40 años
• Descartar problema glomerular (proteinuria, células dismórficas, acantocitos…)
• Pielografía o ecografía• TAC de pelvis con
contraste EV, o RMN en caso de alergia al contraste
• Cistouretroscopia
Cáncer de vejiga urinaria- Diagnóstico
-Lotan Y, Choueiri TK, Lerner SP, Dizon DS.Clinical presentation, diagnosis, and staging of bladder cancer. Literature review current through: May 2014. | This topic last updated: Jun 05, 2014.
• Cistoscopia: GOLD STANDARD• Mínimo riesgo de sangrado o
infección• Permite biopsiar y resecar
• Cistoscopia fluroescente (contraste y luz)
• Citología (especificidad > 98%)
• Marcadores solo en pacientes con historia de CV (menos sensibilidad que la cistoscopia)
• No es muy útil frente a otras técnicas
• No determina la invasión ni la extensión
• Útil evaluar tracto superior (hidronefrosis)
Cáncer de vejiga urinaria- ECOGRAFIA
-Lotan Y, Choueiri TK, Lerner SP, Dizon DS.Clinical presentation, diagnosis, and staging of bladder cancer. Literature review current through: May 2014. | This topic last updated: Jun 05, 2014.
Pulmón: RX torax (no < 1 cm). TAC muchos falsos positivos.
Gammagrafía ósea, fosfatasas alcalina, TAC, RMN
Positron emission tomography (PET)
Cáncer de vejiga urinaria- Metástasis
-Lotan Y, Choueiri TK, Lerner SP, Dizon DS.Clinical presentation, diagnosis, and staging of bladder cancer. Literature review current through: May 2014. | This topic last updated: Jun 05, 2014.
• Neoplasias del sistema urotelial (células transicionales)
• Bajo grado• Alto grado
Cáncer de vejiga urinaria-Grado histológico y estadiaje
-Lotan Y, Choueiri TK, Lerner SP, Dizon DS.Clinical presentation, diagnosis, and staging of bladder cancer. Literature review current through: May 2014. | This topic last updated: Jun 05, 2014.
●Ta lesions – Ta tumors are exophytic (papillary) lesions that tend to recur, but these are relatively benign and generally do not invade.●Tis – Carcinoma in situ (CIS), or flat tumors.●T1 lesions – If a tumor invades the submucosa or lamina propria●T2 lesions – In T2 lesions, invasion into muscle is present. For T2 tumors, cystectomy is considered "standard therapy●T3 lesions – T3 tumors extend beyond muscle into the perivesical fat. ●T4 lesions – The TNM system differentiates tumors extending into adjacent organs (T4) from those extending into perivesical fat (T3). Tumor invading the prostate, vagina, uterus, or bowel is classified as T4a, while tumor fixed to the abdominal wall, pelvic wall, or other organs is T4b
• Cistoscopio (gold standard) alta sensibilidad y VPP
• Tiras reactivas hematuria VPP < 10%, poco específico
• (+ 0,18-16,1% EEUU)• Citología orina (sensibilidad
34%). Especificidad 99% en recurrencias: Caro
• Biomarcadores• Cistoscopia virtual (TAC).-
radiaciones, menos efectivo que el cistoscopio
Cáncer de vejiga-Cribado
-Jiménez JA, Campbell SC, Jones S, Lerner S, Fletcher RH, Deputy M,Park L.Screening for bladder cancer. Literature review current through: May 2014. | This topic last updated: Jan 07, 2014.
Guidelines on non-muscle invasive bladder cancer. European Association of Urology 2011. http://www.uroweb.org/gls/pdf/05_TaT1_Bladder_Cancer.pdf
• Efectos secundarios: falsos positivos, perforación, sangrado e infeccion
• Sobrediagnóstico
• US Preventive Services Task Force (USPSTF): no hay evidencia de alta calidad, o la que hay es insuficiente (2011)
• American Cancer Society.- no recomendada
Cáncer de vejiga-Cribado
-Moyer VA, U.S. Preventive Services Task Force. Screening for bladder cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2011; 155:246-American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer. http://www.cancer.org/Healthy/FindCancerEarly/CancerScreeningGuidelines/american-cancer-society-guidelines-for-the-early-detection-of-cancer-.