Vejiga hiperactiva 2011
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ObjetivosObjetivos
Definir el concepto de Vejiga Vejiga HiperactivaHiperactiva.Presentar los factores teóricamente causantes.Describir la fisiopatogénia.Indicar los tratamientos actuales.Mostrar estudios clínicos basados en basados en evidenciasevidencias en el manejo farmacológico.Emitir conclusiones.
Vejiga NormalVejiga Normal
Musculatura de Soporte comprimiendo
Músculo vesical(detrusor) relajado
Orina
Uretra cerrada
Creencias
Las personas con Vejiga HiperactivaVejiga Hiperactiva no quieren hablar de ello ni con el médico.Creen que es parte normal del envejecimiento.Difícilmente usan medicinas por creer que es causada por infecciones o enfermedades.Es algo vergonzoso.
Realidades
Afección muy común y tratable.Estados Unidos tiene hoy 17 millones de personas afectadas.Solo el 20 % han usado medicamentos.Solamente 1/3 de los tratados ha continuado con medicación.El tratamiento mejora la calidad de vida y función, y da un BENEFICIO.
Llenado vesicalLlenado vesicalLlenado vesicalLlenado vesical
A medida de que la vejiga se llena, la A medida de que la vejiga se llena, la
presión dentro de la uretra se eleva y presión dentro de la uretra se eleva y
aumenta la actividad de los músculos del aumenta la actividad de los músculos del
piso pélvico.piso pélvico.
Los receptores de presión de la pared de Los receptores de presión de la pared de la vejiga envían la sensación de la vejiga envían la sensación de distensión a la corteza cerebral, se distensión a la corteza cerebral, se suprime el deseo miccional hasta suprime el deseo miccional hasta encontrar el momento y el lugar encontrar el momento y el lugar adecuado.adecuado.
BAÑOBAÑO
Impacto sobre personas con Vejiga Hiperactiva
Usan ropa obscura y holgada.Rechazan invitaciones sociales.Buscan asientos de pasillo.Localizan baños al llegar a un lugar.Reducen viajes y salidas fuera de lo habitual.Aislamiento en el trabajo.Temen por pérdida urinaria en R.S.
Etiología no definida
Síndrome caracterizado
por:Frequencia
Urgencia
Incontinencia de urgencia
Aumenta con edad
Predominio sexo femenino
VVejiga Hiperactivaejiga Hiperactiva
Que es Vejiga Hiperactiva?Que es Vejiga Hiperactiva?
Incontinencia de urgencia
Frecuencia urinaria
Urgencia urinaria
Antecedentes Históricos
Vejiga hiperactiva
1a descripción – Dudley, 1905
Distinción entre incontinencia precedida de urgencia – Taylor & Watt, 1917
Vejiga Inestable – Bates, 1970
Incidencia
Aumenta con la edad.
17 millones afectados en EUA.
Afecta calidad de vida personal y social.
Factor importante para depresión.
Stewart et all. Neurol. Urodyn. 20:406, 2001
16% 17%
TIPOS de INCONTIENCIA e Incidencia.
zUrgencUrgenciaia
FrecuenciaFrecuencia
nicturianicturia
IUE MixMixtata((IUEIUE++IUUIUU))
IUUIUU
Vejiga HiperactivaVejiga Hiperactiva
Hampel C. Urology 1997;50(suppl 6A):4–14. Milsom I. et al. 2001;87:760–6. Stewart W.F. et
al. World J Urol 2003;20: 327–336. Abrams P. et al. Urology 2003;62(suppl 5B):28–37
47.5%24.0%28.5%
La Vejiga Hiperactiva afecta al 16.9% de la población americana y al 17% de la población europea (estudio realizado en 6 países europeos) - más de 22 millones de personas en 6 países europeos -.
IUE: Incontiencia urinaria de Esfuerzo
IUU: Incontinencia Urinaria de Urgencia
VHA: Vejiga hiperactiva
Vejiga Hiperactiva Vejiga Hiperactiva “SECA”“SECA”
Vejiga Hiperactiva Vejiga Hiperactiva “HÚMEDA”“HÚMEDA”
VHA es tan común comoVHA es tan común comola sinusitisla sinusitis
1. National Center for Health Statistics. Vital health stat 10;1994. 2. Stewart W et al. World J Urol. 2002. Available at:
http://link.springer.de/link/service/journals/00345.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Sinusitis cró
nica
Rinitis
alérgica
Colesterol A
lto
Bronquitis
crónica
Artritis
Enfermedades del c
orazón
Asma
Mil
lon
es d
e p
acie
nte
s
Vejiga hiperactiv
a
33
VHA: AFECTA LA CALIDAD DE VIDA
30
35
40
45
50
55
60
65Fi
nció
n ps
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ca
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psic
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Dolor c
orpo
ral
Salud
gen
eral
Vitalid
adFu
nció
n so
cial
Statu
s em
ocion
alSal
ud m
enta
l
Buena salud
Salud normal
Pobre salud
Kobelt G et al. BJU Int. 1999;83:583-590. 2. Zorn BH et al. J Urol. 1999;162:82-84.
Valoración de aspectos según pacientes con VHA1
El 60% de los pacientes con VHA sufren depresión
Factores EtiológicosFactores Etiológicos
Irritación local vesical y/o del Irritación local vesical y/o del esfínteresfínterObstrucción al vaciado vesicalObstrucción al vaciado vesicalUso de medicamentosUso de medicamentosEdadEdad
Enfermedad neurológica Vejiga HiperreflécticaCongénita
IDIOPÁTICA(Vejiga Hiperactiva)
Factores EtiológicosFactores Etiológicos
Irritación local vesical y/o del esfínter
Patología vesicalPatología vesical
InflamaciónInflamación
InfecciónInfección
Litiasis, TumoresLitiasis, Tumores
Cuerpos extraños (sondas....)Cuerpos extraños (sondas....)
Inestabilidad uretralInestabilidad uretral
Factores EtiológicosFactores Etiológicos
CongénitaCongénita
Enuresis diurna y/o nocturna de la infancia.
Malformaciones congénitas neurológicas.
Mielomeningocele.
Valvas de uretra posterior.
Inervación Parasimpática y Receptores
• Transmisor: acetilcolina
• Receptores muscarínicos — contracción
• Nervio pélvico • Contracción
Distribución de receptores muscarínicos en órganos “blanco” del SN parasimpático
Abrams P, Wein AJ. The Overactive Bladder—A Widespread and Treatable Condition. 1998. Caulfield MP et al. Pharmacol Ther. 1993;58:319-79.
Vejiga (músculo detrusor)
Glándulas salivales Sequedad de Boca
Colon Estreñimiento
Corazón
Estómago y esófago Dispepsia
Iris/cuerpo ciliar
Glándula lagrimal
Visión borrosa
Xeroftalmia
Taquicardia
• Mareo
• Somnolencia
• Daño cognitivo, principalmente memoria
SNC
ÓRGANO ACCIÓN ANTAGÓNICA
¿QUÉ SUBTIPO DE RECEPTOR MUSCARÍNICO CONTRIBUYE CON LA EFICACIA EN VHA?
• MM33– Responsable de la contracción de la vejiga en humanos,
mediada por Acetil colina.– Receptor funcional en condiciones psicológicas normales.
• MM22– Tiene un roll funcional en la musculatura lisa de pacientes
con VHA.– Estudios sobre su acción en la musculatura lisa de
pacientes con VHA neuropática, demuestran un elevado papel funcional.
Incontinencia UrinariaIncontinencia Urinaria
Definición:Definición:
Pérdida involuntaria de orina de magnitud de magnitud
suficiente para suficiente para constituir un problema constituir un problema
social y/o higiénico.social y/o higiénico.
• Contración no inhibida del detrusor durante la fase de llenado.
• P vesical > P esfínter.
• Urgencia.
• Relajamiento uretral = incontinencia.
Incontinencia
Incontinencia UrinariaIncontinencia Urinaria
Tipos de IncontinenciaTipos de Incontinencia::
De Esfuerzo.De Esfuerzo.
•De Urgencia.De Urgencia.
•Mixta.Mixta.
•Continua o por Rebosamiento.Continua o por Rebosamiento.
Distribución de IncontinenciaDistribución de Incontinencia
UrinarUrinaria por tipoia por tipo
30%
31%
Esfuerzo HV Mixta Otras
27%12%
Incontinencia de esfuerzoesfuerzoMúsculo vesical experimenta un
aumento en la presión relacionada con el esfuerzo
Pobre soporte muscular
incapaz de mantener un
cierre completo
Incontinencia UrinariaIncontinencia UrinariaDeDe Esfuerzo Esfuerzo : :• Respuesta a incremento presión intra-abdominal:Respuesta a incremento presión intra-abdominal:
(toser, reír, cargar objetos, estornudar, saltar).(toser, reír, cargar objetos, estornudar, saltar).
• Incapacidad del esfínter externo vs. presión abdominal:Incapacidad del esfínter externo vs. presión abdominal:
((daño de fibras musculares o de inervación).daño de fibras musculares o de inervación).
- - Mas común en multíparas y partos complicados.Mas común en multíparas y partos complicados.
- Alt. congénita del esfínter ; mielo-meningocele.- Alt. congénita del esfínter ; mielo-meningocele.
- post-prostatectomía (daño del esfínt. ext.).- post-prostatectomía (daño del esfínt. ext.).
- Obesidad.- Obesidad.
Incontinencia UrinariaIncontinencia UrinariaDe UrgenciaDe Urgencia : :• Pérdida de orina precedida de urgente deseo.Pérdida de orina precedida de urgente deseo.
• Contracciones involuntarias del detrusor.Contracciones involuntarias del detrusor.
-- Vejiga Hiperactiva Vejiga Hiperactiva
- Obstrucción en el flujo urinario (hombres)- Obstrucción en el flujo urinario (hombres)
- Obstrucción = - Obstrucción = Degeneración neural
Depósito de tejido conjuntivo pared vesical
Hipersensibilidad neurotransmisores locales
- Lesiones de la Médula Espinal = Vejiga neurogénica.Lesiones de la Médula Espinal = Vejiga neurogénica.
Incontinencia UrinariaIncontinencia UrinariaContinua o por Rebosamiento:Continua o por Rebosamiento:
• Asociada a sobredistención vesical o detrusor Asociada a sobredistención vesical o detrusor hipoactivo.hipoactivo.
- Obstrucción con retención urinaria crónica.- Obstrucción con retención urinaria crónica.
- Neuropatía diabética.- Neuropatía diabética.
- Secundario a medicamentos (antimuscarínicos).- Secundario a medicamentos (antimuscarínicos).
- Lesión baja de médula o cirugía pélvica radical.- Lesión baja de médula o cirugía pélvica radical.
- En mujeres : mayor frecuencia en fístulas del - En mujeres : mayor frecuencia en fístulas del
tracto urinario (cirugía ginecológica). tracto urinario (cirugía ginecológica).
Incontinencia UrinariaPrevalencia en mujeres > 20 años
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
tota
l 20-24
años
% p
ob
laci
ón
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
90+
•Hasta un 22 % de la población mayor de 40 años1
•En mujeres postmenopáusicas, el 56 % reportó incontinencia frecuente 2,3
1.Wein A, Rovner E. The overactive bladder; An overview for primary care helath providers. Int J fertil 1999; 44(2): 556-66.2.2. Culligan P et al. Urinary incontinence in women: Evaluation and management. Am Fam Physician 2000; 62: 2433-44.3.Harrison G et al. Urinary incontinence in women; its prevalence and management in health promotion clinic. Br J Gen Pract 1994; 44: 149-52.
Distribución de acuerdo a grupo de edad
70
60
50
40
30
20
10
020-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90+
años
EsfuerzoUrge-incont.
MixtaOtras
%
Incontinencia Urinaria
Hannestad e col. J. Clin. Epidemiol., 53:1150, 2000
Patologías locales
InfecciónInfección LitiasisLitiasis
Tumor vesical, Tumor vesical, Cistitis intersticialCistitis intersticial
Patologías Patologías metabólicasmetabólicas
DiabetesDiabetes PolidipsiaPolidipsia
Patologías asociadas
Incontinencia de esfuerzo
Obstrucción
Prolapso pélvico
HHiperactividad Vesicaliperactividad Vesical
Historia clínica : urgencia sensitiva, incontinencia urinaria, aumento de frecuencia diurna, nicturia.
Exámen físico: exploración ginecológica.
Prueba del pañal.
Diario miccional.
Diagnóstico
DiagnósticoDiagnósticoExámenes de laboratorio y gabineteExámenes de laboratorio y gabinete::
• Examen General de Orina.
• Urocultivo.
• Química sanguínea.
• Perfil hormonal.
• Urografía.
• Ultrasonido.
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
• DIARIO MICCIONAL (autoevaluación)
• Método simple que evalúa la Método simple que evalúa la severidad de los síntomas:severidad de los síntomas:
En su medio ambienteEn su medio ambiente En condiciones habitualesEn condiciones habituales
• Identifica y cuantifica los síntomas.
• Orienta al paciente en relación al tipo de pérdida urinaria. El volumen urinario indica capacidad vesical.
• Avala los resultados y evolución de los tratamientos clínicos y quirúrgicos.
Diario Miccional
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
• Detallar y cuantificar cada uno de los síntomas:
• DIARIO MICCIONAL (autoevaluación)
– Registro de la frecuencia y volumen de las micciones
– Eventos de urgencia y/o incontinencia
– Micciones en el día y noche– Registro de 3 a 7 días
Diagnóstico : Exploración Diagnóstico : Exploración Físico - FuncionalFísico - Funcional
• Abdominal– Vejiga palpable
• Perineal– Hipoestrogenismo– Incontinencia
demostrable
• Vaginal– Prolapso
• Próstata– Palpación
• Neurológico– Tono anal– Sensibilidad perineal– Motilidad– Ms. Is.
• Contracción del piso pélvico
Frecuencia con urgencia
(>8 veces / 24hrs)Sí Variable
Nicturia Habitualmente Rara vez
Oportunidad para
llegar al sanitarioNo
Escape de orina
con esfuerzo
IU de
Urgencia
IU de
Esfuerzo
IU de
Rebosamiento
Urgencia
Cantidad de orina en cada
episodio de incontinencia
Tiempo de micción
Gotas
Chorro
Micción
Escasa
Corto varias veces
CortoProlongado
intermitente
Diagnóstico Clínico DiferencialDiagnóstico Clínico Diferencial
Sí
SíSí
Sí Sí
Sí
No
No No
No
Escasa
Urodinamia
Cómo?
Volumen vesicalSensibilidadContracción
Presión de micción Presión de incontinencia
Volumen residual
Cuándo ?Historia clínica dudosa
Padecimiento neurológico
Cirugía previa
Por qué ?Plan terapéutico
Estudio
AutoevaluadorAutoevaluador
• Pierde orina al reír, estornudar o toser?• Va al baño para evitar perder orina en
forma involuntaria?• No hace ejercicio por miedo de orinarse?• Se orina en ejercicios bruscos?• Pierde orina si no acude rápido al baño?• Orina cada 2 horas o menos en el día?• Se levanta en la noche para orinar?
Autoevaluador 2Autoevaluador 2
• Ha perdido orina en Rel. Sexuales?• Usa toallas o pañales por miedo a orinarse?• Tiene dolor al orinar?• Ha tenido infecciones urinarias de repetición?• Tiene dificultad para iniciar la micción?• Hace esfuerzo para mantener el chorro de
orina?• Queda satisfecho después de terminar de
orinar?
Autoevaluador 3Autoevaluador 3
• Preguntas 1 a 4 : Síntomas de incontinencia urinaria de esfuerzo.
• Preguntas 5 a 9: Síntomas de incontinencia urinaria de Urgencia.
• Preguntas 10 y 11: Síntomas de infección urinaria.
• Preguntas 11 a 14: Síntomas obstructivos.
• Alteraciones sociales, psicológicas, laborales, domésticas, físicas y sexuales
• Gran impacto en calidad de vida.
Hiperactividad porqué tratar:
Objetivos Terapéuticos
•Inhibir las Inhibir las contraccionescontracciones involuntarias involuntarias del detrusordel detrusor
•Disminuir la Disminuir la sensibilidadsensibilidad vesical vesical
•Reducir laReducir la frecuencia frecuencia miccional miccional
•Aumentar la Aumentar la capacidadcapacidad vesical vesical
Teorías• Inhibir contracción vesical por
contracción voluntaria de los músculos pélvicos.
• Prevenir pérdidas súbitas por cambios musculares
(morfológica, de posición y de funcionamiento neuromuscular)
Tratamientos No InvasivosTratamientos No Invasivos
EJERCICIOSEJERCICIOS
PELVICOSPELVICOS
Mecanismos de AcciónMecanismos de Acción • Estimulación aferente de nervios
pudendos inhibe la actividad del detrusor. • Estimulación eferente de nervios pudendos, causa contracción de musculatura pélvica estriada.
Vodusek y cols, Neurol Urodyn, 1986L. Brubaker, BJU Int, 2000
Estimulación Estimulación
eléctricaeléctrica
Tratamientos No Invasivos
TRATAMIENTOSTRATAMIENTOSMEDICOSMEDICOS
FARMACOLOGICOSFARMACOLOGICOSDEDE
VEJIGAVEJIGAHIPERACTIVAHIPERACTIVA
Tratamiento Farmacológico
Primera línea de manejo
• Antimuscarínicos selectivosAntimuscarínicos selectivos
TolterodinaTolterodina
OxibutininaOxibutinina
Tratamiento FarmacológicoTratamiento Farmacológico
Fármacos de segunda línea
- Bromuro de propantelina
- Diciclomina / Dicloverina
- Imipramina
- Flavoxato (beneficios poco
significativos
relajante músculo liso
inespecífico)
Receptor
Caulfield e Birdsall, Pharmcol Rev, 1998
11,03,4M5
2,05,0M4
0,673,4M3
6,73,8M2
2,43,0M1
OxibutininaTolterodina
Afinidad in vitro en células ováricas de Hamster
Antagonista nmol/L
Antagonistas Muscarínicos
Tratamiento Farmacológico
Antagonista
Gillberg et all, Eur J Pharmacol, 1998Nilvebrant et all, Eur J Pharmacol, 1997
104200Oxibutinina
257101Tolterodina
SalivaciónContracción vesical
nmol / kg
Concentración necesaria para inhibir la contracción vesical y salivación
Tratamiento FarmacológicoAntagonistas Muscarínicos
Efecto de Tolterodina (2mg/2xdia) Efecto de Tolterodina (2mg/2xdia) vsvs Oxibutinina (5mg/3xdia) Oxibutinina (5mg/3xdia) a las 12 semanas de tratamientoa las 12 semanas de tratamiento
Van Kerrebroeck y cols, Neurourol Urodyn, 1997Abrams y cols, BJU, 1998
Drutz y cols, Int Urogynecol J, 2001
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0n = 176n = 145 n = 473n = 392 n = 348n = 286
Pro
medio
desd
e la L
ine d
e B
ase
Placebo Tolterodina Oxibutinina
Micciones/24 h.
Episodios de Urgencia
Incontinencia/24 h.
Tratamiento Farmacológico
Reducción significativa de síntomas con Reducción significativa de síntomas con TOLTERODINATOLTERODINA, , a largo plazoa largo plazo11
Clemett D, Jarvis B. Tolterodine. Areview of its use in the tratment of overactive bladder. Drugs & Aging 2001; 18 (4): 227-304.
Tratamiento Farmacológico C
am
bio
pro
med
io d
esd
e la L
inea B
ase
76 % 30 % 22 %INCONTINENCIA DE URGENCIA
Tolterodina
(n=854, t=9 meses)
NICTURIA
Tolterodina
(n=854, t=9 meses)
FRECUENCIA
Tolterodina
(n=389, t=16 semanas)
% pacientes que abandonaron el Tratamiento por % pacientes que abandonaron el Tratamiento por EVENTOS ADVERSOSEVENTOS ADVERSOS
Clemett D, Jarvis B. Tolterodine. Areview of its use in the tratment of overactive bladder. Drugs & Aging 2001; 18 (4):
227-304.
Tratamiento Farmacológico %
de P
aci
ente
s
20 %
8 %
OXIBUTININA TOLTERODINAplacebo
5 %
% pacientes que abandonaron el Tratamiento por % pacientes que abandonaron el Tratamiento por RESEQUEDAD SEVERA DE BOCARESEQUEDAD SEVERA DE BOCA
Clemett D, Jarvis B. Tolterodine. Areview of its use in the tratment of overactive bladder. Drugs & Aging 2001; 18 (4): 227-304.
Tratamiento Farmacológico
% d
e P
aci
ente
s
29 %
4%
OXIBUTININA TOLTERODINA placebo
3%
Estudios deEstudios de
Terapéutica MedicaTerapéutica Medica
en Vejigaen Vejiga
HiperactivaHiperactiva
El Agente Antimuscarínico Ideal• Eficacia en la inhibición de las contracciones vesicales.
• Predominio de receptores muscarínicos en detrusor y urotelio vesicales. – El receptor M2 parece ser el subtipo muscarínico principal
dentro del urotelio.
• La selectividad sobre el subtipo de receptor (M3) pudiera
no ser el enfoque ideal debido a los efectos colaterales.– salivación, motilidad GI, visión y arterias coronarias1–3
• La organo-selectividad (selectividad vesical) parece ser el mejor enfoque para optimizar el Tx antimuscarínico.
Chapple CR. Urology. 2000;55:33-46.Caulfield M et al. Pharmacol Rev. 1998;50:279-290.
Niihashi M. Angiography. 2000;51:295-300.
EL TATAMIENTO IDEAL EN VHA
Bajo/nulo efecto en otros organos
Episodios de IU Urgencia
Frecuencia
Eficacia Tolerancia
• Selectividad vesical
• PK/PD
Perfil del receptor sobre el que actúa
PK/PD: Farmacocinética/ Farmacodinámia
IU: Incontinencia Urinaria
EFICACIA vs TOLERABILIDAD
• EFICACIA – Reducción en el # de episodios de urgencia.– Reducción de la incidencia de episodios de
incontinencia.– Incremento en el tiempo de latencia de la urgencia de
orinar.
• Tolerabilidad– Baja incidencia de sequedad de boca– Baja incidencia de incidencia de estreñimiento.– Sin efectos en la acomodación visual. – Sin efectos en la fución cognitiva.
TolterodinaTolterodina• Desarrollado para tratar los síntomas de Vejiga Hiperactiva e
Irritabilidad vesical.
• El fármaco con mayor número de estudios clínicos efectuados en el área de VHA.
32 estudios en 16 países (17 en fase I; 4 en fase II; 11 en fase III)
• Organo-selectivo para la vejiga y no selectivo para las glándulas salivales.
• Más de 4 mil pacientes tratados en los estudios clínicos.
• Numerosos estudios muestran reducción significativa en la frecuencia, urgencia y episodios de incontinencia por urgencia.
Nilvebrant L et al. Life Sci. 1997;60:1129-1136.
• Técnicas de denervación
• Neuromodulación sacra
• Ampliación vesical a) Auto-ampliación
b) Enterocistosplastías
c) Expanción de tejidos
d) Ureterocistoplastía
e) Regeneración de tejidos
Terapéuticas Quirúrgicas
Información Electrónica
• Fundación Americana de Enfermedades Urológicas: www.afud.orb/oab
• Asociación Nacional para Incontinencia: www.nafc.org
• Asociación Americana de Mujeres médicas: (703) 838-0500
• http://www.urologychannel.com
• Pharmacia: www.detrol.com
Conclusiones I
• La vejiga hiperactiva vejiga hiperactiva es una condición digna de atención oportuna y precisa.
• El aceptarlo, tratarlo y controlarlo, permite una mejor calidad de vida.
• Los tratamientos deben ser establecidos acorde a una evaluación integral.
• Los medicamentos en buen número de casos son la solución.
Conclusiones II
• La Teltorodina ha demostrado ante la oxibutinina ventajas basadas en evidencias.
• El tratamiento quirúrgico y electrónico deberá ser en casos muy selectivos.
• El mejor evaluador es el paciente.