Manejo integral del paciente con Vejiga...
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Manejo integral del paciente con Vejiga Hiperactiva Pedro Blasco Hernández Urólogo responsable de Unidad de Urología Funcional UGC Urología. Valme
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Manejo integral del paciente con Vejiga Hiperactiva
Pedro Blasco HernándezUrólogo responsable de Unidad de Urología FuncionalUGC Urología. Valme
¿Qué conocemos del Paciente con Vejiga
Hiperactiva (VH)?
¿Qué es la VH?
Todo lo que quería saber sobre la vejiga hiperactiva
Rol del Clínico en el Manejo Integral del
Paciente con VH
¿Qué es la VH?
Definición según la ICS (International Continence Society):
“Urgencia, con o sin incontinencia de urgencia, normalmente asociada con frecuencia y nocturia, en ausencia de
infección del tracto urinario o de cualquier otra patología obvia”
Abrams P .Neurourol Urodyn. 2002; 21: 167-178
¿ En qué se diferencia un ciclo miccional normal de uno con VH?
PredominioSN Simpático Noradrenalina
PredominioSN Parasimpático
Acetilcolina
Relajación del detrusor Contracción del detrusor
Adaptado de Andersson KE et al. Committee 8. ICI book 2013
Reflejo miccional fisiológico
Información Aferente Información Eferente
Volu
men
de
la v
ejig
a
Micción normal
Primera sensación
Urgencia
Tiempo
Volu
men
de
la
vejig
a
Intensidad de la urgencia fisiológica
Primera sensación
Micción
Volumen de micción reducido
Reducción del Intervalo entre micciones
Micción (voluntaria
y/o involuntaria)
Proceso de la micción en Vejiga Hiperactiva
Tiempo hasta micción
Proceso normal de la micción vs VH
Chapple CR et al BJU Int 2005 95; 335-341
Intervalo entre Micciones
Volumen
Síndrome de Vejiga Hiperactiva (VH)
Vejiga hiperactiva: Urgencia con o sin incontinencia de urgencia, normalmenteasociada con frecuenciay nocturia”
Abrams P .Neurourol Urodyn. 2002; 21: 167-178
SensaciónPatológica
Deseo imperioso y repentino difícil de posponer
Sensación fisiológica
• Frecuencia miccional aumentada
• Urgencia• IUU• Nocturia
• Chorro débil• Dificultad de
inicio• Intermitencia• Goteo
terminal
• Sensación de vaciado incompleto
• Goteo postmiccional
Síntomas del Tracto Urinario Inferior
Llenado Vaciado Posmiccionales
Abrams P .Neurourol Urodyn. 2002; 21: 167-178
VH
Espectro de la Vejiga Hiperactiva
z FrecuenciaUrgencia
IUE Mixta(IUU+IUE)
IUU
Vejiga Hiperactiva
Abrams P .Neurourol Urodyn. 2002; 21: 167-178
Espuña M et al. Med Clin 2003; 120(12):464-72
Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE)*:
Pérdida involuntaria de orina con el esfuerzo o el ejercicio, o bien altoser o estornudar
La pérdida de orina es previsible y generalmente de poca cantidad
Abrams et al. Neurourol Urodyn 2002; 21:167-168
Incontinencia Urinaria Mixta*:
La percepción de perdida involuntaria de orina asociada tanto a laurgencia como al esfuerzo.
Incontinencia Urinaria de Urgencia (IUU)*:
La percepción de la pérdida involuntaria de orina acompañada oinmediatamente precedida de urgencia.
Tipos de incontinencia urinaria
Tipos de Incontinencia Urinaria (IU)
La IUU e IUE tienen diferente etiología
IUU tiene mayor impacto en la CdV que IUE1
Prevalencia de los tipos de IU por sexo en España2:IUE: 33,1% en mujeres y 7,9% en varones (p<0,01)2
IUU:16,7% en mujeres y 10,4% en varones (p<0,01)2
Ambos tipos aumentan con la edad en ambos sexos (p<0,01)2
2. Castro D. Arch Esp Urol 2005;58(2):131-8
1. Coyne KS et al. BJU Int 2003;92:731-5
.IUUIncontinencia de urgencia
.
IUMIncontinencia mixta
.
IUEIncontinencia de esfuerzo
VH: ¿cuál es el origen de sus síntomas?
Soler R, et al. Eur Urol 2013;64:610-621
¿Qué quiere decir que la VH tenga un origen idiopático?
Disminución de la capacidad de control de la
información aferente
Disminución de la inhibición suprapontina
Fisiopatología de la VH . Teorías actuales
Hood et al. Int J Urol 2013;20:21–27
Disminución de la inhibición suprapontina
Disminución de la capacidad de control
de la información aferente
Aumento de la actividad aferente
Aumento anormal de la señalización,activación de
mecanismos aferentes (teorías urotelial y
miogénica)
ESTUDIO PREVALENCIA VH
NACIONAL Población general >40 años: 21.5%Mujer: 25,6%. Hombre: 17,4%
Castro-Díaz D. Arch Esp Urol 2005; 58(2): 131-138
¿La prevalencia de la VH es igual en mujeres y en hombres?
25,6%
17,4%
ESTUDIO PREVALENCIA VH
NACIONAL Población general >40 años: 21.5%Mujer: 25,6%. Hombre: 17,4%
Castro-Díaz D. Arch Esp Urol 2005; 58(2): 131-138
INFRADIAGNOSTICADA
INFRATRATADA
Sólo el 16,7% de los pacientes con VH estaban recibiendo tratamiento
Sólo un 28,4% de los sujetos con síntomas compatibles habían sido diagnosticados
VH: Una patología infradiagnosticada e infratratada
Paciente que acude a consulta por VHDiferentes perfiles
Khullar V., et al. Neurourol & Urodyn 2014; 33:90–94.
Vejiga Hiperactiva Alta prevalencia, que aumenta con la edad Necesidades no cubiertas Cronicidad Comorbilidades Alto impacto en calidad de vida Necesidad de tratamiento Diferentes perfiles de pacientes Importancia de la evaluación diagnóstica
¿Consideráis que esta patología conlleva una afectación considerable?
ROPA ESPECIAL,ABSORBENTES
VERGUENZA, MIEDO,
ANSIEDAD
AISLAMIENTO SOCIAL, PÉRDIDA DE AUTOESTIMA,
DEPRESIÓN
VISITAS CONSTANTES AL WCKelleher CJ. BJU Int. 2005;95:81-85Tubaro A. Urology 2004;64(Suppl 6A):2-6
ABSENTISMO Y PRODUCTIVIDAD LABORAL
EVITAN CONTACTOS CON LA PAREJA
Condición crónica y debilitante
Impacto Negativoen la Calidad de Vida
Costes asociados a la patología
Sicras-Mainar et al. BMC Urology 2013, 13:51
Los síntomas de VH tienen un elevado impacto en la calidad de vida de los pacientes:
• Nivel físico• Nivel emocional• Nivel social
Varios estudios han demostrado que la adherencia al tratamiento con
antimuscarínicos es baja y se atribuye a una percepción de falta de eficacia o una
mala tolerabilidad (sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa).
Los factores que constituyen los costes de la patología proceden de:
Coste directo del fármaco Costes concomitantes (absorbentes, antidepresivos,
ansiolíticos, laxantes y antibióticos) Visitas al médico de AP y especialista (urólogo y ginecólogo) Pruebas diagnósticas Hospitalización
Burkhard FC, et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence in Adults. EAU 2017
Algoritmo de diagnóstico y tratamiento de la IU
¿Sabéis cómo se diagnostica esta enfermedad?
Diagnóstico diferencial de VH
Abrams P, et al. 6th International Consultation on Incontinence 2017
Diagnóstico
Evaluación básica:• Anamnesis
• Análisis de orina• Exploración física
• Cuestionario de síntomas y de calidad de vida
• Diario miccional de 3 días• Medición del residuo
postmiccional
Evaluación especializada:• Estudio urodinámico
• Estudios electrofisiológicos• Estudios de imagen (Ecografía)
• Uretrocistoscopia
En desarrollo:Biomarcadores
Wein A,. Can Urol Assoc J. 2011; 5(5 Suppl 2): S135–S136
Diagnóstico diferencial de VH
Abrams P, et al. 6th International Consultation on Incontinence 2017
La definición de VH se basa en los síntomas
Los pacientes buscan tratamiento porque sus
síntomas afectan su CVRS(calidad de vida relacionada con la salud)
Existen cuestionarios validados para medir la percepción de los pacientes de sus síntomas de VH y el impacto de éstos en su calidad de vida.
Deben ser autocumplimentados por los pacientes
PROs(PATIENT REPORTED OUTCOMES
o resultados reportados por el paciente)
Cuestionarios de síntomas
Coyne KS, et al. Urology 2006;68(Suppl 2A):9-16Chapple CR, et al. Eur Urol 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2016.04.033
ICIQ-UI SF
Coyne KS, et al. Eur Urol. 2006 Jun;49(6):1079-86Espuña M. Actas Urol Esp 2006;30(10):1017-1024
Importancia de los PROs
Miden diferentes aspectos de la enfermedad y el impacto terapéutico:
• Frecuencia de los síntomas o molestias• CVRS• Satisfacción con el tratamiento• Medidas de productividad laboral
Los PROs (Patient Reported Outcomes) constituyen una evaluación objetiva de la
experiencia subjetiva del paciente y puede incluir aspectos de la salud del paciente
Se necesita una buena comunicación médico-paciente
Abrams P, et al. 6th International Consultation on Incontinence 2017
Diario Miccional de 3 días
Jimenez Cidre MA et al. Neurourol Urodyn 2015
0 Ninguna urgencia
No he tenido necesidad de vaciar mi vejiga pero lo he hecho por otras razones
1 Urgencia leve He podido retrasar el vaciado tanto como fue necesario, sin temor a mojarme
2 Urgencia moderada
He podido retrasar el vaciado durante un pequeño rato sin temor a mojarme.
3 Urgencia severa
No he podido retrasar el vaciado y he tenido que ir inmediatamente al baño para no mojarme
4 Incontinenciade urgencia
Se me escapa la orina antes de llegaral baño
VH
Escala de 5 ítems de intensidad de la urgencia
Cardozo L, et al. BJU International 102(9): 1120-1127 (2008)
Patient Perception of Urgency Scale (PPIUS)
Opciones de tratamiento en VH
ESTILO DE VIDA
EJERCICIOS DE SUELO PÉLVICOENTRENAMIENTO
VESICALBIOFEEDBACK
ANTIMUSCARÍNICOSAGONISTAS β3
TOXINA BOTULÍNICA
NEURO-MODULACIÓN CIRUGÍA
INVASIVO INVASIVO
NO HAY TRATAMIENTO CURATIVO
¿Podríais nombrar algún tratamiento para la VH?
Burkhard FC, et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence in Adults. EAU 2017
PACIENTES DE NUEVO
DIAGNÓSTICO
PACIENTES CON URGENCIA
SIN INCONTINENCIA
Tratamiento de la Vejiga Hiperactiva
Khullar V., et al. Neurourol & Urodyn 2014; 33:90–94.
PACIENTES CON URGENCIA
E INCONTINENCIA
PACIENTES CON
TRATAMIENTO PREVIO
PACIENTES
JÓVENES
PACIENTES
ANCIANOS
Pacientes diferentes
Respuestas diferentes
TRATAMIENTO DIFERENTE
Además, hay muchos factores a considerar (sexo, edad, expectativas, impacto en la actividad laboral, social, sexual, etc)
Tratamiento de la Vejiga Hiperactiva
La definición de VH se basa en los síntomas
Los pacientes buscan tratamiento porque sus
síntomas afectan su CVRS(calidad de vida relacionada con la salud)
Urgencia
Incontinencia de Urgencia
Nocturia
Frecuencia
Sin embargo, hay una gran heterogeneidad de síntomas y de formas de impacto de la VH; es necesario saber qué le importa más a cada
paciente
Chapple CR, et al. Eur Urol 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2016.04.033
Comunicación
• Tratamiento individualizado• Establecer expectativas realistas de los resultados• Educar a los pacientes sobre su condición y tratamiento • Fomentar las medidas higiénico-dietéticas • Señalar la importancia de una monitorización periódica • Acordar metas
Benner JS et al. BJU Int 2010 :105 :1726-82Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in Adults. AUA Guideline 2014
Mayorsatisfacción
Expectativas del paciente
El desacuerdo entre las expectativas y resultados puede dar lugar a la insatisfacción del paciente y abandono del tratamiento
¿Qué síntoma/s causa/n mayor molestia a cada
paciente?¿Cuales son las expectativas
del paciente?¿Cuáles son las metas que
desearía conseguir?
¿Sabe el paciente que es una enfermedad crónica?
Comunicación paciente-farmacéutico-clínico
Abordaje de la enfermedad
ESTILO DE VIDA
EJERCICIOS DE SUELO PÉLVICOENTRENAMIENTO
VESICALBIOFEEDBACK
ANTIMUSCARÍNICOSAGONISTAS β3
TOXINA BOTULÍNICA
NEURO-MODULACIÓN CIRUGÍA
Opciones de tratamiento
Tratamiento VH
Burkhard FC, et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence in Adults. EAU 2017
ESTILO DE VIDA
EJERCICIOS DE SUELO PÉLVICOENTRENAMIENTO
VESICALBIOFEEDBACK
ANTIMUSCARÍNICOSAGONISTAS β3
TOXINA BOTULÍNICA
NEURO-MODULACIÓN CIRUGÍA
Opciones de tratamiento
Tratamiento VH
Burkhard FC, et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence in Adults. EAU 2017
ESTILO DE VIDA
EJERCICIOS DE SUELO PÉLVICOENTRENAMIENTO
VESICALBIOFEEDBACK
ANTIMUSCARÍNICOSAGONISTAS β3
TOXINA BOTULÍNICA
NEURO-MODULACIÓN CIRUGÍA
Opciones de tratamiento
Tratamiento VH
Tratamiento farmacológico
Burkhard FC, et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence in Adults. EAU 2017
Algoritmo de diagnóstico y tratamiento de la IU
Burkhard FC, et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence in Adults. EAU 2017
Algoritmo de tratamiento de los STUI del varón
Gravas et al. Management of Non-neurogenic Male LUTS , incl BPO. EAU Guidelines 2017
Antimuscarínicos
Antimuscarínico
Músculo Detrusor
Los antimuscarínicosbloquean los receptoresmuscarínicos:
Se evita la unión de
acetilcolina
Acetilcolina
Receptor Muscarínico
ALIVIO DE LOS SÍNTOMAS MICCIONALES (urgencia, incontinencia de urgencia, frecuencia miccional, nocturia)
Burkhard FC, et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence in Adults. EAU 2017
AA: Acontecimientos Adversos. AM: Antimuscarínicos
Adaptado de Chapple CR et al. Eur Urol 2008;54:543-62
Tolerabilidad al Tratamiento con Antimuscarínicos
Las contraindicaciones de los antimuscarínicos son: retención de orina,
glaucoma de ángulo estrecho,
miastenia gravis,
colitis ulcerosa,
megacolon tóxico.
Hashim H. Drugs 2004;64(15):1643-1656.Hay-Smith J,et al.. (The Cochrane Library, 2006 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
• Oxibutinina• Trospio• Tolterodina
• Tolterodina NEO• Solifenacina• Fesoterodina
Evolución del tratamiento farmacológico de la VH
Bloqueo de los RM3 a nivel vesical
• Mirabegrón
Estimulación de los RA-β3 a nivel vesical
Agonistas β3 Antimuscarínicos
Agonistas beta-3: MirabegrónAntimuscarínicos
Ach
NA
Receptor muscarínico M3
Noradrenalina
–
Acetilcolina
Relajación
AMPc
Relajación del detrusor
Disminución del Ca2+ intracelular
Producción de AMPc
Activación de la adenilato ciclasa
Fase de llenado
Noradrenalina
Nervio simpático
Agonista β3
Mirabegrón
+
RA ß3
Ficha Técnica de BetmigaSacco E. et al. Expert Opin. Drug Discov. 2014;9(4):433-448Andersson KE et al. J Urol. 2013 Oct;190(4):1173-80.
RELAJACIÓN Detrusor
La estimulación de los receptores β3 inhibe las contracciones involuntarias del detrusor durante la fase de llenado y por ello mejora los síntomas de VH
Las contraindicaciones de mirabegrón son:
- Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno
de los excipientes.
- Hipertensión grave no controlada, definida como
presión arterial sistólica ≥180 mm Hg y/o
presión arterial diastólica ≥110 mm Hg.
Ficha Técnica de Betmiga®
# Mejora estadísticamente significativa frente a placebo con ajustes de multiplicidad
Adaptado de Nitti et al. Int J Clin Pract 2013; 67(7):619–632
Eficacia de mirabegrón
Reducción de los episodios de incontinencia/24 h
Media ajustada del cambio desde el inicio del estudio hasta la visita final (FAS-I)
Reducción de la frecuenciamiccional/24 h
Media ajustada del cambio desde el inicio del estudio hasta la visita final (FAS)
*Beneficio del tratamiento estadísticamente significativo (nivel 0,05) vs placebo.Angulo JC, et al. Actas Urol Esp. 2013. 37(10):640-651Nitti et al. Int J Clin Pract 2013; 67(7):619–632
-1,93*
Número medio de episodios de IUU/24h
(FAS-I)
Número medio de episodios de urgencia (grado 3-4) /24h (FAS)
Grado medio de urgencia (PPIUS 0-4)
FAS n=1325
2,39n=1323
2,42n=8582,42
n=8342,42
n=13245,61
n=13205,8
Eficacia de mirabegrón
Boca secay
estreñimiento(AA característicos de
antimuscarínicos)
Seguridad y tolerabilidad de mirabegrónFrecuencia de AAATs en 1 año
TOLTERODINA ES UN CONTROL ACTIVO. EL ESTUDIO NO ESTABA DISEÑADO PARA HACER COMPARACIONES ENTRE LOS BRAZOS DE TRATAMIENTO Chapple C et al. Eur Urol 2013;63:296–305
SNC• Incrementos <1mmHg vs
placebo y sin aumento exponencial a 1 año
• Tasas de AA HTA similares a placebo y Tolterodina Neo 4mg
• Incrementos <1lpm vs placebo
• Sin aumento exponencial a largo plazo y similar a lo observado con Tolterodina Neo 4mg
Frecuencia cardiaca
Hipertensión
Con una eficacia similar a la mayoría de los antimuscarínicos y un perfil de tolerabilidadmás favorable, mirabegrón tiene el potencial
de optimizar el balance eficacia-tolerabilidadpara los pacientes de VH
Ficha Técnica de Betmiga
Se debe medir la presión arterial al comienzo y periódicamente
durante el tratamiento con mirabegrón, especialmente en
pacientes con hipertensión.
¿Diríais que la VH afecta a la calidad de vida del paciente que la padece?
La patología de VH está asociada con efectos negativos sobre la CVRS:
• Ansiedad
• Depresión
• Disminución de la productividad laboral
• Disminución de la productividad en actividades diarias
• Sueño
• Interacción social
• Preocupación
Castro-Díaz et al. Qual Life Res. 2015; 24(7):1719-1727
Mejoras significativas en PROs (Patient Reported Outcomes):
Análisis combinado de resultados
Castro-Díaz et al. Qual Life Res. 2015; 24(7):1719-1727
La eficacia clínica de mirabegrón también se refleja en una mejora percibida por el paciente
Mejoras objetivas• Incontinencia• Frecuencia miccional
Mejoras subjetivas• PPBC (Cuestionario de Percepción del
Paciente de su Condición Vesical)• OAB-q de CVRS total• OAB-q de molestia de síntomas
Correlación
Noe L, et al. Managed Care Interface 17(11): 54-60 (2004)
Fundamental en VH por…..Patología crónica(tratamiento a largo plazo)
Elevada prevalencia (aumenta con la edad)
Alto impacto en calidad de vida
Importante impacto socio-económico
PersistenciaDisminuye frecuencia
y severidad de síntomas
Mejora la CdV
Reduce costes
Persistencia con el tratamiento
¿Creéis que los pacientes con VH son persistentes con su tratamiento?
• Persistencia Tiempo transcurrido hasta pausa en la medicación o cambio de tratamiento.
• Adherencia Proporción de tiempo que se ha tomado la medicación del total de tiempo de seguimiento.
P.ej.: días de toma de medicacióndías de seguimiento
Adherencia y persistencia
Wagg A, et al. Can Urol Assoc J 2015;9(9-10):343-50
No funciona como esperabaCambio a una nueva medicación
Efectos adversosRecomendado por profesional sanitario
Acepta estar sin medicaciónCoste
Desaparición síntomas vejigaCambio seguro médico
En desacuerdo con medicarse durante largo tiempo
Cambio a medicación anteriorEl médico no tomó la decisión adecuada
No le gusta ninguna medicaciónConsejo familiar/amigo
Probabilidad condicional
Motivos abandono al tratamiento AM
Adherencia y persistenciaMás de la mitad de los pacientes abandonarán su
tratamiento con antimuscarínicos antes de los 3 meses debido a falta de eficacia, efectos adversos y costes
Nivel de evidencia 2
Burkhard et al. EAU Guidelines IU 2017Benner J.S et al. BJU Int 2010;105(9):1276-82
Mirabegrón vs varios antimuscarínicos
Mediana del tiempo hasta discontinuación de 221 días con mirabegrón vs 75-108 días con los distintos tratamientos antimuscarínicos.
A los 12 meses, 31,7% de los pacientes continuaron en tratamiento con mirabegrón vs 13,8-22,0% con los antimuscarínicos.
Adherencia y persistencia con los tratamientos orales para la VH
Mirabegrón vs tolterodina ER
Mediana del tiempo hasta discontinuación (ITT) de 170 días con mirabegrón vs 90 días con tolterodina ER.
A 6 meses, 34,7% (30,0-39,5) de pacientes continuaron en tratamiento con mirabegrón vs 18,5% (17,0-20,2) con tolterodina ER.
Nitti V, et al. Am J Pharm Benefits 2016; 8(2): e25-33Wagg A, et al. Can Urol Assoc J 2015; 9(9-10):343-50Chapple CR, et al. Eur Urol 2017; 72(3):389-399Freeman RM, et al. IUGA 2017 - 42nd Annual Meeting of the International Urogynecological Association (IUGA), June 20-24, 2017, Vancouver, BC, Canada; Abstract 181Foley S, et al. ICS 2017 - 47th Annual Meeting of the International Continence Society (ICS), September 12-15, 2017, Florence, Italy; Abstract 314
Estudio observacional de RWE de mirabegrón, realizado en 9 países Europeos, entre los que se encuentra España
A los 10-12 meses, un 53,8% de lospacientes FAS (n=796) permanecía en tratamiento con mirabegrón.
Mirabegrón vs varios antimuscarínicos
Mediana del tiempo hasta discontinuación (ITT) 169 días con mirabegrón vs 30-78 días con los distintos tratamientos antimuscarínicos.
A 12 meses, 38% de pacientes continuaron en tratamiento con mirabegrón vs 8,3-25% con los antimuscarínicos.
La persistencia y adherencia observadas con mirabegrón en diversos estudios han sido mayores que las observadas
con los tratamientos antimuscarínicos para la VH.
Satisfacción del pacienteAdherenciaPersistencia
Eficacia
Balance del tratamiento para la VH
Castro-Díaz et al. Qual Life Res. 2015; 24(7):1719-1727Chapple CR, et al. World J Urol. 2014;32(6):1565-72
Conclusión:Manejo integral del paciente
Paciente con VH
Atención integral
COMUNICACIÓN
TRATAMIENTO EFECTIVO
