Mujer de 22 aos que acude aUrgencias por presentar, desde esa maana,un cuadro de diarrea acuosa de 15 deposi-ciones al da, sin productos patolgicos. Seacompaaba adems de vmitos biliososcon intolerancia oral, dolor abdominal gene-ralizado y fiebre de hasta 38,5C. Haba regre-sado el da anterior de un viaje de tres sema-nas a la India, en una zona endmica demalaria en la que comenta que le picaronnumerosos insectos. Tom correctamenteprofilaxis de paludismo con atovacuona-pro-guanil (Malarone) sin olvidar ninguna dosis.No recibi tratamiento antibitico previo.

A su llegada a Urgencias la pacien-te est taquicrdica, con el resto de la explo-racin normal. Se solicita analtica de sangre,extensin de sangre para estudio de malaria,coprocultivo y estudio de parsitos en heces.Durante un pico febril se le extraen hemocul-tivos y se le deja en observacin con suero-

terapia y ciprofloxacino iv.Al da siguiente presenta mejora

subjetiva, aunque persisten las deposicionesdiarreicas frecuentes, nuseas sin vmitos yligera taquicardia. El estudio de malaria y elde parsitos en heces fueron negativos.

Ante el inicio de la tolerancia oral ycon el diagnstico de probable diarrea delviajero es dada de alta con ciprofloxacino500 mg/12 h durante 5 das y abundantehidratacin oral. Queda pendiente del resul-tado del coprocultivo, que ser revisado porsu mdico de atencin primaria.

Al da siguiente acude de nuevo aUrgencias con un exantema mculo-papulo-so en muslos y antebrazo que apareci trasla ltima dosis de ciprofloxacino iv y la pri-mera oral, por lo que se le cambia el trata-miento antibitico a trimetoprim-sulfameto-xazol.

Descripcin

Diarrea del viajero por Vibrio cholerae no O1.

Casos de Microbiologa Clnica

Caso descrito ydiscutido por:

Ana Prez de AyalaServicio de MicrobiologaHospital Universitario deGetafeGetafe. Madrid

Correo electrnico:anpayala@hotmail.com

Con el patrocinio de la SEIMC NOVIEMBRE 2011

Caso n 523

Dr. JUAN IGNACIO ALS

Servicio de Microbiologa.

Hospital Universitario de Getafe

Getafe - Madrid.

Caramuel 38, 28011 MadridTel. 91 464 94 50Fax. 91 464 62 58http://www.f-soria.es

CON LA COLABORACIN EDITORIAL DE:Cul es el agente etiolgico ms frecuente del cuadro clnico de lapaciente?1.

El agente etiolgico de la diarrea delviajero es identificado en un 40-60% de loscasos. Escherichia coli enterotoxignico es elmicroorganismo ms frecuente en todo elmundo. Le siguen en frecuencia otras bacteriascomo Campylobacter jejuni (principalmente enAsia), Salmonella y Shigella. Otras variedadesde E. coli (enteroinvasivo o enteroagregativo),Yersinia enterocolitica, Aeromonas, Plesiomonas

shigelloides y Vibrio cholerae causan la diarreaen un menor porcentaje de los casos.

Los virus, fundamentalmente rotavirus,son responsables de aproximadamente un 9%de los casos. Aunque los parsitos no suelenproducir diarrea del viajero, Cryptosporidium par-vum, Isospora belli, as como Giardia lamblia oCyclospora cayetanensis pueden intervenir enmenor proporcin.

Editado por:

En el coprocultivo de nuestra paciente crecieron, en la placade agar sangre, unas colonias de un bacilo gramnegativo hemoltico yoxidasa positiva, y en el agar MacConkey unas colonias lactosa negati-va a las que se le hizo Kligler, agar lisina-hierro y urea. Ante la posibili-dad de que se tratase de una Aeromonas se inocul un panel de identi-ficacin y antibiograma (Wider) y se pusieron en agar Mueller Hintonunos discos del compuesto vibriosttico O/129 (2,4 diamo-6,7 diisopro-pilpteridina) para descartar tambin Vibrio. Las colonias lactosa negati-vas fueron identificadas en el Kligler como glucosa positivas, no produc-toras de gas ni de sulfhdrico, urea y lisina negativas. El panel identifi-cativo dio como resultado Vibrio cholerae con muy buena identificacin;el aislado mostr sensibilidad al O/129, tanto a los discos de 10 como de150 g. Para completar la identificacin bioqumica se realiz una aglu-tinacin en porta con los antisueros O1 y O139 sin observar aglutina-cin. Se envi la cepa al Centro Nacional de Microbiologa para confir-mar la identificacin, y el resultado fue V. cholerae no O1 con PCR detoxina colrica negativa.

Los microorganismos de la familia Vibrionaceae son bacilosgramnegativos ligeramente curvados, aerobios y anaerobios facultati-vos, mviles, catalasa y oxidasa positivos. Fermentan la glucosa pero nola lactosa. Aunque la mayora crecen en medios de cultivo poco selecti-vos como el agar MacConkey, su crecimiento se ve favorecido enmedios selectivos como el TCBS (tiosulfato-citrato-sales biliares-sacaro-sa), donde se ven colonias amarillas (sacarosa positivas), tras la incu-

bacin a 37C durante 18 horas (figura 1). Debido a su tolerancia al pHalcalino y a su rpido crecimiento en la superficie de medios lquidos, estil el uso de caldos de enriquecimiento como el agua de peptona alca-lina.

Cmo se realiz el diagnstico microbiolgico?2.

Casos de Microbiologa Clnica - Caso n 523 Noviembre 2011 pag 2

contina

Figura 1. Colonias de Vibrio cholerae amarillas (fermentanla sacarosa) en el medio selectivo agar TCBS.

V. cholerae no O1 es el tercer tipo de Vibrio aislado en fre-cuencia en EEUU, precedido por V. parahaemolyticus y V. vulnificus.Son microorganismos similares a las cepas de V. cholerae epidmicas(O1 y O139) pero que no aglutinan a los antisueros especficos, por ellose les llama tambin vibrios no aglutinables, no colricos o no epidmi-cos.

A diferencia de las cepas de V. cholerae O1, rara vez produ-cen toxina colrica, como es el caso del aislado de nuestra paciente.Generalmente no son patognicos o producen un cuadro gastrointesti-nal leve con diarrea acuosa autolimitada, dolor abdominal, fiebre, nu-seas y vmitos, aunque se han descrito cuadros ms graves. Algunascepas s producen la toxina colrica (por ejemplo, de los serogruposO75 y O141) y pueden causar casos espordicos de enfermedad col-

rica o pequeos brotes. Otras cepas producen otros tipos de toxinas,como una enterotoxina similar a la del E. coli enterotoxignico.

En pacientes inmunodeprimidos pueden producir cuadrosextraintestinales como sepsis o abscesos cerebrales y en menores oca-siones se han aislado como agentes productores de infecciones de heri-das, del tracto respiratorio, otitis o infecciones urinarias.

Aunque su distribucin es mundial, la prevalencia en pasesde alta renta es baja (casi siempre relacionada con la ingestin de ostrasy de otros productos marinos poco cocinados) y en contadas ocasionespueden producir diarrea del viajero (sobre todo en zonas templadasdurante los meses de verano). En los brotes estudiados no se handemostrado infecciones secundarias o transmisin interhumana.

Cul es la frecuencia y relevancia clnica de estos aislados?3.

Cul es el tratamiento indicado?4.Generalmente el tratamiento de la infeccin gastrointestinal se

realiza exclusivamente con reposicin hidro-electroltica, pero en ciertoscasos el tratamiento antibitico est indicado para reducir la duracin delos sntomas.

Casos de Microbiologa Clnica - Caso n 523 Noviembre 2011 pag 3

Ms del 90% de las cepas de V. cholerae son sensibles a ami-noglucsidos, azitromicina, fluoroquinolonas, cefalosporinas de espec-tro extendido, carbapenmicos y monobactams. Se han descrito resis-tencias a cotrimoxazol (en V. cholerae O139 y en muchas cepas de V.cholerae O1 del biotipo El Tor).

Nuestro aislado mostraba sensibilidad intermedia a ciprofloxa-cino, agente con el que se inici el tratamiento y con el cual mejor enlas primeras horas, y sensibilidad a cotrimoxazol, antibitico que se ustras la aparicin de una probable reaccin alrgica a quinolonas.

Bibliografa

1 Abbott SL, Janda JM, Farmer III JJ. Vibrio and related organisms. En: Versalovic J, Carroll KC, Funke G, et al., eds. Manual ofClinical Microbiology. 10th ed. American Society for Microbiology, 2011, Washington, DC.