Caso 4Caso 4Profesor: Dr Angel Domínguez Castellano.UGC Enf. Infec. Microbiol. Y M. Prev. Intercentros. Sevilla

MÁSTER EN INVESTIGACIÓN MÉDICA, CLÍNICA Y EXPERIMENTAL 2015

Taller : Manejo clínico de las infecciones nosocomiales.

Varón de 69 años Fumador activo (25 paquetes-año) Consumidor de 10g de etanol al día aprox. Sin otros factores de riesgo cardiovascular

conocidos Sin cardiopatía ni broncopatías conocidas No hace tratamiento habitual

Antecedentes personales

Neoplasia vesical intervenida mediante RTU en varias ocasiones: Junio 1995: TaG1-2 Febrero 2003: pTaG1L0 Mayo 2006: pT1G3L0 Octubre 2006: pTaG2L0 Julio 2008: T1G3L0 Enero 2009: electrocagulación de lesión

uretral, biopsia – Noviembre 2010: pT1G3L0. RTU carcinoma

urotelial de alto grado en uretra prstática Enero de 2011: instilaciones intravesicales

de BCG. Última (5º) 26 de enero 2011

Antecedentes personales

Ta: lesión papilar limitada al urotelio que no invade la membrana basalT1: lesion que alcanza submucosa, (lámina propia), pero sin afectar a la capa muscular

Neoplasia vesical intervenida mediante RTU en varias ocasiones: Junio 1995: TaG1-2 Febrero 2003: pTaG1L0 Mayo 2006: pT1G3L0 Octubre 2006: pTaG2L0 Julio 2008: T1G3L0 Enero 2009: electrocagulación de lesión

uretral, biopsia – Noviembre 2010: pT1G3L0. RTU carcinoma

urotelial de alto grado en uretra prstática Enero de 2011: instilaciones intravesicales

de BCG. Última (5º) 26 de enero 2011

Antecedentes personales

Ta: lesión papilar limitada al urotelio que no invade la membrana basalT1: lesion que alcanza submucosa, (lámina propia), pero sin afectar a la capa muscular

Intravesical therapy is generally used in the adjuvant setting, to prevent further recurrence

The most commonly used agent for intravesical therapy is Bacillus Calmette-Guerin (BCG)

A number of other agents also have activity, including mitomycin, the anthracyclines, thiotepa, gemcitabine, interferon, and docetaxel

Tratamiento del cáncer de vejiga no invasivo

O´Donell MA. Treatment of non-imuscle-nvasive bladder cancer. In: Rose BD (ed), UptoDate 19.1, Waltham , MA, 2011.

BCG is a live attenuated form of Mycobacterium bovis

It´s the most commonly used agent for intravesical therapy

The exact mechanism of its antitumor action is unknown (1)

Intravesical instillation of BCG triggers a variety of local immune responses which appear to correlate with antitumor activity (1)

Las tasas de supervivencia (70-86%) a los 4-5 años son similares a las alcanzadas con la cistectomía

(1) Prescott S et al. Mechanisms of action of intravesical bacille Calmette-Gurin: local immune mechanisms. Clin Infect Dis. 2000;31:91-3.

Inmunoterapia con BCG

Inmunoterapia con BCG

Historia actual. 02/02/11

En la semana previa:Síndrome miccional irritativoFebrícula vespertina inicialmente. Fiebre (>38 C)

en las 48 horas previasTos secaDisnea progresiva hasta hacerse de pequeños

esfuerzosInicio de los síntomas tras la última instilación

con BCG

Exploración física

Buen estado generalIMC 25,7 kg/m2Fiebre (38ºC)Auscultación cardiopulmonar normalAbdomen sin alteraciones

Densidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1015 ( 1.015 - 1.030) PH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.0 Proteinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75.0 mg/dL Glucosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.0 mg/dL Cuerpos Cetónicos . . . . . . . . . . . 5.0 mg/dL Bilirrubina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.0 mg/dL Sangre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150.00 Ery/uL Urobilinogeno . . . . . . . . . . . . . . . 0.0 mg/dL Nitritos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Negativo Leucocitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500.0 Leu/uL 16-30 Hematies/Campo Piuria Intensa Moderadas células renales

En Urgencias. Sedimento urinario 02/02/11

Proteína C. reactiva . . . . . . . . . . . . . . . . . 56. 9 mg/l (2.1 - 5.0 )

06/02/11 (Observación, urología) Avisan por disnea intensa (de reposo) Crepitantes en las bases Gasometría arterial compatible con insuficiencia respiratoria

hipoxémica Gasometría arterial (06/02/11):

p02 ……………………………………………………… 55.6 pC02……………………………………………………. 30.3 Saturación 02 ……………………………………… 88,6% HCO3- (a) ……………………………………………. 18,9 meq/l pH ………………………………………………………. 7,413

Nueva Rx de tórax

Evolución en observación

05/02/11

Ingresa en planta de E. Infecciosas

Evolución. Pasa a planta

PCR gripe H1N1 exudado nasofaríngeo: negativa Antigenuria neumococo y legionella en orina: negativas Hemocultivo: negativo Serología de neumonía: C.burnetti negativa. Resto pendiente Uroculitivo: negativo Estudio de micobacterias en orina:

Baciloscopia: negativaCultivo: pendiente

Estudio de micobacterias en esputo: Baciloscopia negativa

Algunos datos microbiológicos

Acido Urico-s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7 mg/dl (2.6 - 7.2 ) Albúmina-s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6 gr/dl (3.5 - 5.0 ) GOT (AST) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 U/L (0 - 37 ) GPT (ALT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 U/L (0 - 40 ) GGT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490 U/L (11 - 49 ) Bilirrubina Total-s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.5 mg/dl (0.0 - 1.0 ) Fosfatasa alcalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 791 U/L (90 - 258 ) Láctico deshidrogenasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352 U/L (230 - 460 ) Colesterol total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 mg/dl (150 - 220 ) Triglicéridos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 mg/dl (70 - 170 ) TSH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.06 µUI/ml (0.40 - 4.00 )AgHBs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Negativo AcVHC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Negativo

Bioquímica reglada. 08/02/11

En planta persiste disnea que se acentúa Insuficiencia respiratoria hipoxémica. Tiraje y

crepitantes Se comienza con VMNI (BiPAP). Altos requerimientos

de oxigeno

12/02/11 Evolución tórpida Ingreso en UCI

Evolución. En planta

12/02/11

12/02/11 Precisa intubación endotraqueal y VMI con requerimientos

altos de oxígeno (Fi02 100%) y PEEP elevada Mediante ecocardio y Swanz-Ganz se descarta fallo cardiaco Cobertura antibiótica amplia:

Rifater (Rifampicina/Isoniacida/Pirazinamida)Piperacilina-TazobactamTrimetoprim-Sulfametoxazol (Soltrim)Levofloxacino

Evolución. En UCI

Evolución. En UCI…más datos microbiologícos

PCR gripe A en exudado nasofaringeo: negativo (otra vez)Hemocultivo: negativo (x4)Cultivo de aspirado traqueal: negativoEstudio de micobacterias en aspirado traqueal: negativoCultivo de lavado broncoalveolar: negativoGalactomanano en suero: negativo

Diagnóstico???

Evolución. En UCI…más datos microbiologícos

Se aisla Mycobacterium tuberculosis complex en muestra de orina recogida al ingreso

Pendiente de antibiograma

25/02/11

TAC tórax y abdomen (25/02/11) Importante afectación intersticial Consolidación alveolar en ambas bases pulmonares Derrame pleural bilateral No adenopatias mediastínicas Áreas enfisematosas

Hepatoesplenomegalia moderada Sin otros hallazgos a nivel abdominal

Evolución. En UCI…TAC tórax-abdomen

BIOQUIMICA GENERALUrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 mg/dl (20 - 50 ) Creatinina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.90 mg/dl (0.70 -

1.50 ) GOT (AST) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 U/L (0 - 37 ) GPT (ALT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 U/L (0 - 40 )GGT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 875 U/L (11 - 49 ) Fosfatasa alcalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671 U/L (90 - 258 ) Bilirrubina Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . 1.5 mg/dl (0 - 1.0 )

Evolución. En UCI... bioquímica 16/02/11

HEPATITIS COLOSTÁSICA

FRACASO RENAL AGUDO

Resultado definitivo de antibiogramaMycobacterium tuberculosis complex

Rifampicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SensibleEtambutol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SensibleEstreptomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SensiblePirazinamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Resistente

Evolución. En planta otra vez

Resultado definitivo de antibiogramaMycobacterium tuberculosis complex

Rifampicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SensibleEtambutol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SensibleEstreptomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SensiblePirazinamida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Resistente

Se remite muestra a Córdoba para identificación definitiva

Evolución. En planta otra vez

Mycobacterium bovis

Diagnóstico provisionalSindrómico:

Infección del tracto urinario por M.bovis Insuficiencia respiratoria hipoxémica Síndrome séptico. Fracaso renal agudo secundario Anemia multifactorial Hepatitis colostásica: ¿infeccion, hepatotoxicidad?

¿SIGUIENTE PASO?

Evolución. En planta otra vez

Diagnóstico provisionalSindrómico: Infección del tracto urinario por M.bovis Insuficiencia respiratoria hipoxémica Síndrome séptico. Fracaso renal agudo secundario Anemia multifactorial Hepatitis colostásica: infección, hepatotoxicidad?

Evolución. En planta otra vez

Biopsia hepática

18/03/11Se intenta biopsia hepática transyugular sin éxito: no se

encuentra una vena yugular válida

24/03/11Biopsia hepática guiada por TAC

Hepatitis granulomatosa

Evolución. En planta

Evolución en planta:Lentamente favorable: menos disnea, mejoría

de función hepática

Resultado definitivo microbiologíaMycobacterium bovis tipo Calmette-Guerin

Evolución. En planta

25/03/11 Alta domiciliaria

Diagnóstico finalTuberculosis diseminada con afectación vesical, pulmonar, hepática y tal vez medular por M.bovis-

BCG tras instilación intravesicalSepsis tuberculosa

Tratamiento recomendado:Rifinah (Rifampicina/Isoniacida)Etambutol6 mesesPrednisona en pauta descendente

Evolución. Al alta….