INFECCIONES INFECCIONES NOSOCOMIALESNOSOCOMIALES

INFECCIONES EN SITIO INFECCIONES EN SITIO QUIRURGICOQUIRURGICO

INFECCIONES RELACIONADAS A INFECCIONES RELACIONADAS A LINEAS VASCULARESLINEAS VASCULARES

ME.ROSALVA MOYA SUAREZME.ROSALVA MOYA SUAREZ

INFECCIONES DE SITIO INFECCIONES DE SITIO QUIRURGICOQUIRURGICO

20% - 30% de todas las infecciones nosocomiales,

3er o 4º lugar de las infecciones nosocomiales en el mundo,

Incrementan la estancia hospitalaria en 7 a 10 días

Incremento los costos.

Sólo la tercera parte se diagnostican durante el ingreso en que se realiza la cirugía

Se identifican al egreso hospitalario o en un segundo reingreso condicionado por la propia infección.

La mortalidad asociada varía de 5% a 7%.

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

ASOCIADOS AL HUESPED ASOCIADOS AL HUESPED

ASOCIADOS AL PROCEDIMIENTO ASOCIADOS AL PROCEDIMIENTO

OTROS: desnutrición grave, anemia OTROS: desnutrición grave, anemia

Estado físico pre-operatorio del paciente

11

22

33

44

55

Paciente normalmente sanoPaciente normalmente sano

Paciente con enfermedad sistémica moderadaPaciente con enfermedad sistémica moderada

Paciente con enfermedad sistémica grave que no es incapacitantePaciente con enfermedad sistémica grave que no es incapacitante

Paciente con una enfermedad sistémica incapacitante que es un Paciente con una enfermedad sistémica incapacitante que es un riesgo constante para la vidariesgo constante para la vida

Paciente moribundo que no se espera sobreviva las siguientes 24 Paciente moribundo que no se espera sobreviva las siguientes 24 horas con o sin cirugíahoras con o sin cirugía

Clasificación del estado físico, Clasificación del estado físico, Sociedad Americana de Anestesiólogos Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA)(ASA)

CLASIFICACION DE LA HERIDA CLASIFICACION DE LA HERIDA QUIRURGICA DE ACUERDO AL GRADO QUIRURGICA DE ACUERDO AL GRADO DE CONTAMINACIONDE CONTAMINACION

CLASE I : LIMPIA ( limpia con implante)CLASE I : LIMPIA ( limpia con implante)

CLASE II : LIMPIA – CONTAMINADACLASE II : LIMPIA – CONTAMINADA

CLASE III: CONTAMINADA CLASE III: CONTAMINADA

CLASE IV : SUCIA CLASE IV : SUCIA

INFECCIONES DE SITIO INFECCIONES DE SITIO QUIRURGICO QUIRURGICO

INFECCIONES DEL SITIO QUIRURGICO INFECCIONES DEL SITIO QUIRURGICO INCISIONAL SUPERFICIALINCISIONAL SUPERFICIAL

Drenaje purulento de la incisión superficial Drenaje purulento de la incisión superficial con o sin confirmación por laboratoriocon o sin confirmación por laboratorio

Organismo aislado de un cultivo obtenido Organismo aislado de un cultivo obtenido asépticamente del tejido de la incisión asépticamente del tejido de la incisión superficialsuperficial

PPresencia de al menos un signo o síntoma de resencia de al menos un signo o síntoma de infección: dolor o sensibilidad, enrojecimiento, infección: dolor o sensibilidad, enrojecimiento, drenaje o aumento de temperatura local, drenaje o aumento de temperatura local, herida abierta por el cirujano en forma herida abierta por el cirujano en forma deliberada aunque exista un cultivo negativodeliberada aunque exista un cultivo negativo

Diagnóstico de infección por el cirujanoDiagnóstico de infección por el cirujano

INFECCIONES DEL SITIO QUIRURGICO INFECCIONES DEL SITIO QUIRURGICO

INCISIONALES PROFUNDASINCISIONALES PROFUNDAS

Drenaje purulento de la incisión profundaDrenaje purulento de la incisión profunda

Dehiscencia espontánea, o deliberada por el cirujano, y Dehiscencia espontánea, o deliberada por el cirujano, y paciente con al menos uno de los siguientes signos o paciente con al menos uno de los siguientes signos o síntomas: síntomas:

Fiebre (>38°C), Fiebre (>38°C),

Dolor localizado Dolor localizado

HipersensibilidadHipersensibilidad

Absceso o cualquier otra evidencia de infección que involucre Absceso o cualquier otra evidencia de infección que involucre las capas profundas de la incisión, ya sea por exploración las capas profundas de la incisión, ya sea por exploración física, durante la reintervención o por examen histopatológico física, durante la reintervención o por examen histopatológico o radiológicoo radiológico

Diagnóstico de infección por el cirujanoDiagnóstico de infección por el cirujano

INFECCIONES DEL SITIO QUIRURGICO DE INFECCIONES DEL SITIO QUIRURGICO DE ORGANO / ESPACIOORGANO / ESPACIO

Secreción purulenta del drenaje colocado por Secreción purulenta del drenaje colocado por el contraapertura en el órgano o espacio el contraapertura en el órgano o espacio

Organismo aislado con técnica aséptica del Organismo aislado con técnica aséptica del tejido involucradotejido involucrado

Absceso u otra evidencia de infección en el Absceso u otra evidencia de infección en el órgano o espacio de la cirugía durante los órgano o espacio de la cirugía durante los procedimientos diagnósticos o quirúrgicos procedimientos diagnósticos o quirúrgicos

Diagnóstico de infección por el cirujano Diagnóstico de infección por el cirujano

PATOGENESISPATOGENESIS

Desarrollo de ISQ resultado de interacción entre: el huésped, el microorganismo, el ambiente y el cirujano. La fuente más importante de patógenos es la propia flora del paciente Las fuentes exógenas provienen del personal quirúrgico, del quirófano (aire, instrumentos y materiales) La flora exógena incluye bacterias aerobias en forma primaria, las más comunes son Gram positivas (Sthaphylococcus spp. y Streptococcus spp.), aunque pueden encontrarse también enterobacterias.La manipulación posquirúrgica a través de las manos del personal es otra fuente exógena de infección La colonización de la nasofaringe por S. aureus del personal quirúrgico, es otra fuente exógena Pacientes colonizados por S. aureus que requieren la instalación de un dispositivo, (catéter venoso central permanente, catéter de tenchkoff, etc.)

PREVENCIONPREVENCION ICuidados previos a la hospitalización. Cuidados previos a la hospitalización.

Cuidados prequirúrgicos. Incluyen el ingreso Cuidados prequirúrgicos. Incluyen el ingreso programado y las indicaciones necesarias programado y las indicaciones necesarias para la cirugía:para la cirugía:

Ingreso a tiempo adecuado para cada cirugía (no Ingreso a tiempo adecuado para cada cirugía (no mayor de 24 horas previo a la cirugía)mayor de 24 horas previo a la cirugía)

Baño preoperatorio con antiséptico (clohexidina Baño preoperatorio con antiséptico (clohexidina reduce de 2.8 x 102 a 0.3 UFC y yodo-povidona a reduce de 2.8 x 102 a 0.3 UFC y yodo-povidona a 1.3 UFC) 1.3 UFC)

Remoción de cabello en zona quirúrgica con tijera. Remoción de cabello en zona quirúrgica con tijera.

Protocolo quirúrgico del equipo humano.Protocolo quirúrgico del equipo humano.

PREVENCION IIPREVENCION II

Profilaxis antimicrobiana pre-Profilaxis antimicrobiana pre-quirúrgica: uso muy breve de quirúrgica: uso muy breve de antimicrobianos, dentro de la primera antimicrobianos, dentro de la primera hora previa a la cirugía y no mas allá hora previa a la cirugía y no mas allá de 24 horas posteriores a la incisión. de 24 horas posteriores a la incisión.

El medicamento seleccionado debe El medicamento seleccionado debe ser seguro, específico, bactericida, ser seguro, específico, bactericida, con un espectro reducido para los con un espectro reducido para los probables contaminantesprobables contaminantes

PREVENCION IIIPREVENCION III

Características operatorias.Características operatorias. Medio ambiente del quirófano. El nivel microbiano de un Medio ambiente del quirófano. El nivel microbiano de un quirófano, depende directamente del número de personas quirófano, depende directamente del número de personas que circulan en él.que circulan en él.Superficies ambientales. No hay datos que apoyen los Superficies ambientales. No hay datos que apoyen los procedimientos de limpieza especiales o el cierre después procedimientos de limpieza especiales o el cierre después de una cirugía sucia o contaminadade una cirugía sucia o contaminadaMuestreo microbiológico. No existen parámetros Muestreo microbiológico. No existen parámetros estandarizados mediante los cuales se comparen los niveles estandarizados mediante los cuales se comparen los niveles microbianos microbianos Esterilización de instrumentos quirúrgicos. Esterilización de instrumentos quirúrgicos. Técnica quirúrgica. Técnica quirúrgica.

Cuidados de la heridaCuidados de la heridaDependen de si tiene cierre primario, si se va a cerrar más Dependen de si tiene cierre primario, si se va a cerrar más tarde o si se va a cerrar por segunda intención.tarde o si se va a cerrar por segunda intención. Egreso planeado. Educar al paciente sobre los datos Egreso planeado. Educar al paciente sobre los datos posibles de complicación relacionados con la cirugíaposibles de complicación relacionados con la cirugía

VIGILANCIAVIGILANCIA

Para identificar claramente las Para identificar claramente las características de las ISQ se requiere:características de las ISQ se requiere:

Sistema de vigilancia particular durante 30 Sistema de vigilancia particular durante 30 días en cirugías sin implante y hasta un año días en cirugías sin implante y hasta un año en aquellas que requieren implante. en aquellas que requieren implante.

La estancia posquirúrgica breve y el La estancia posquirúrgica breve y el incremento de las cirugías ambulatorias incremento de las cirugías ambulatorias hacen necesario un sistema de vigilancia hacen necesario un sistema de vigilancia externo para identificar las infecciones externo para identificar las infecciones oportunamenteoportunamente

VIGILANCIAVIGILANCIA

Ej. No. de ISQ en CESÀREAS en el Ej. No. de ISQ en CESÀREAS en el mes entre el número total de mes entre el número total de CESAREAS realizadas en el mes CESAREAS realizadas en el mes por 1000. por 1000.

INFECCIONES INFECCIONES RELACIONADAS A LINEAS RELACIONADAS A LINEAS VASCULARESVASCULARES

ME. ROSALVA MOYA SUAREZME. ROSALVA MOYA SUAREZ

EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGODE RIESGO

De las bacteriemias identificadas en los De las bacteriemias identificadas en los hospitales, aproximadamente del 25 al 30% hospitales, aproximadamente del 25 al 30% son bacteriemias primarias y hasta el 75% de son bacteriemias primarias y hasta el 75% de ellas se asocian a dispositivos intravasculares. ellas se asocian a dispositivos intravasculares.

Otras complicaciones asociadas pueden ser Otras complicaciones asociadas pueden ser locales o sistémicas, especialmente las locales o sistémicas, especialmente las infecciosas . Estas se asocian con una elevada infecciosas . Estas se asocian con una elevada morbilidad y mortalidad (tasas del 10-20%), morbilidad y mortalidad (tasas del 10-20%), prolongación de la estancia hospitalaria prolongación de la estancia hospitalaria (media de 7 días) e incremento importante en (media de 7 días) e incremento importante en los costos.los costos.

EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO IIDE RIESGO II

Frecuencia de bacteriemias relacionadas a Frecuencia de bacteriemias relacionadas a catéteres depende de:catéteres depende de:

Hospital y servicio.Hospital y servicio.

Tipo de dispositivo.Tipo de dispositivo.

Indicación para la cual fueron instalados.Indicación para la cual fueron instalados.

Manipulación por personal poco calificado.Manipulación por personal poco calificado.

Sitio y técnica de inserción.Sitio y técnica de inserción.

Número de vías.Número de vías.

EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO IIIDE RIESGO III Otros factores de riesgo: Otros factores de riesgo:

Edad (< de 1 año o > 60 años) Edad (< de 1 año o > 60 años) GranulocitopeniaGranulocitopeniaQuimioterapia inmunosupresoraQuimioterapia inmunosupresoraPérdida de la integridad de la pielPérdida de la integridad de la pielEnfermedad subyacente graveEnfermedad subyacente graveAlteración de la flora del pacienteAlteración de la flora del pacienteFalta de lavado de manosFalta de lavado de manosTamaño del catéterTamaño del catéterNúmero de víasNúmero de víasCateterización repetidaCateterización repetidaPresencia de foco infeccioso en otro sitioPresencia de foco infeccioso en otro sitioTipo de curaciónTipo de curaciónExperiencia del personal que inserta y cuida el Experiencia del personal que inserta y cuida el dispositivo.dispositivo.

PATOGENOS MAS COMUNES IDENTIFICADOS PATOGENOS MAS COMUNES IDENTIFICADOS

EN BACTERIEMIAS NOSOCOMIALESEN BACTERIEMIAS NOSOCOMIALES

Patógeno 1986 – 1989 (%) 1992 – 1999 (%)

Cocos Gram positivos Total SCN Sthaphylococcus aureus Enterococcus spp.

5127168

63371313

Bacilos Gram negativos Total Escherichia coli Enterobacter spp. Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae

196544

142543

Candida spp. 8 8

PATOGENIAPATOGENIA

1) Contaminación durante la inserción 1) Contaminación durante la inserción del catéter del catéter 2) Contaminación de líquidos o 2) Contaminación de líquidos o medicamentos endovenososmedicamentos endovenosos3) Contaminación del equipo o 3) Contaminación del equipo o soluciones desde la fabricaciónsoluciones desde la fabricación4) Contaminación a través de los sitios 4) Contaminación a través de los sitios de unión del equipo de infusión de unión del equipo de infusión endovenosaendovenosa5) Contaminación a través de la 5) Contaminación a través de la manipulación. manipulación.

DEFINICIONESDEFINICIONES

1. Colonización de catéter1. Colonización de catéter

Crecimiento de Crecimiento de >>15 unidades formadoras de colonias (UFC) por cultivo 15 unidades formadoras de colonias (UFC) por cultivo semicuantitativo, o >10 3 UFC en cultivo cuantitativo de un segmento de semicuantitativo, o >10 3 UFC en cultivo cuantitativo de un segmento de catéter proximal o distal en ausencia de síntomas clínicos. catéter proximal o distal en ausencia de síntomas clínicos.

2. Flebitis2. Flebitis

Induración o eritema, calor y dolor o hipersensibilidad alrededor del sitio de Induración o eritema, calor y dolor o hipersensibilidad alrededor del sitio de salida del catéter o en el trayecto de la vena canalizada.salida del catéter o en el trayecto de la vena canalizada.

3. Infección del sitio de inserción3. Infección del sitio de inserción

Eritema, hipersensibilidad, induración o salida de pus a 2 cm de la piel en el Eritema, hipersensibilidad, induración o salida de pus a 2 cm de la piel en el sitio de salida del catéter, con desarrollo de un microorganismo con o sin sitio de salida del catéter, con desarrollo de un microorganismo con o sin bacteremia concomitante.bacteremia concomitante.

4. Infección del tambor4. Infección del tambor

Eritema y necrosis de la piel por encima del reservorio (tambor) de un catéter Eritema y necrosis de la piel por encima del reservorio (tambor) de un catéter permanente totalmente implantado o exudado purulento en la bolsa permanente totalmente implantado o exudado purulento en la bolsa subcutánea que contiene el reservorio, con o sin bacteriemia concomitante.subcutánea que contiene el reservorio, con o sin bacteriemia concomitante.

DEFINICIONESDEFINICIONES

5. Infección del túnel del catéter5. Infección del túnel del catéter

Eritema, hipersensibilidad e induración en los tejidos que se Eritema, hipersensibilidad e induración en los tejidos que se encuentran por arriba de 2 cm del sitio de salida del catéter, con o encuentran por arriba de 2 cm del sitio de salida del catéter, con o sin bacteriemia concomitante.sin bacteriemia concomitante.

6. Bacteriemia o fungemia relacionada a catéter6. Bacteriemia o fungemia relacionada a catéter

Aislamiento del mismo organismo de un cultivo semicuantitativo o Aislamiento del mismo organismo de un cultivo semicuantitativo o cuantitativo de un segmento del catéter y de la sangre (vena cuantitativo de un segmento del catéter y de la sangre (vena periférica) de un paciente con síntomas clínicos de bacteriemia sin periférica) de un paciente con síntomas clínicos de bacteriemia sin otro foco aparente de infección. En ausencia de confirmación por otro foco aparente de infección. En ausencia de confirmación por laboratorio, la defervescencia de la fiebre después del retiro del laboratorio, la defervescencia de la fiebre después del retiro del catéter es una forma indirecta de evidencia.catéter es una forma indirecta de evidencia.

7. Infección relacionada a la infusión7. Infección relacionada a la infusión

Aislamiento del mismo organismo de la infusión del paciente y de un Aislamiento del mismo organismo de la infusión del paciente y de un hemocultivo periférico sin otra fuente identificada de infección.hemocultivo periférico sin otra fuente identificada de infección.

PREVENCION PREVENCION

MEDIDAS DE BARRERA MAXIMA MEDIDAS DE BARRERA MAXIMA

REINSTALACION DE EQUIPOS DE REINSTALACION DE EQUIPOS DE VENOCLISIS Y SOLUCIONES VENOCLISIS Y SOLUCIONES INTRAVENOSAS INTRAVENOSAS

CURACION DE CATETER CURACION DE CATETER

RECOMENDACIONES PARA LA RECOMENDACIONES PARA LA INSTALACION DEL CATETER IINSTALACION DEL CATETER I

Se establece para cada una el grado de evidencia en la literatura.

1.-Educación continua al personal para el cuidado y manejo de líneas vasculares (Categoría IA)

2. Vigilancia epidemiológica de las infecciones relacionadas a catéter (Categoría IB y II)

Revisión diaria del sitio de entrada del catéter en búsqueda de hipersensibilidad, drenaje purulento, eritema y presencia fiebre sin otro foco evidente.

Limitación para la manipulación sólo por personal capacitado. No utilizar cultivos rutinarios

3.- Lavado de manos (IA)

Observar la técnica utilizada para el lavado de manos antes y después de cualquier procedimiento relacionado con la manipulación de la línea vascular

RECOMENDACIONES IIRECOMENDACIONES II

4. Técnica aséptica durante la inserción y cuidado del catéter(IA)

Utilizar guantes para la instalación y curación del catéter y para cualquier procedimiento que implique riesgo de contacto con sangre (IA)

5. No utilizar de rutina venodisecciones para la inserción de catéteres (Categoría IA)

6. Cuidado del sitio de inserción del catéter (IA)

Desinfección adecuada: Clohexidina al 2%, tintura de yodo o alcohol al 70%, dejando ejercer su efecto como desinfectante de contacto (dejar secar)

No aplicar solventes orgánicos como acetona, éter o benjuí antes de la inserción o para su cobertura (IA)

RECOMENDACIONES IIIRECOMENDACIONES III 7. Revestimiento de catéteres

Usar apósito estéril semipermeable (IA)

Reemplazar la curación del catéter si se despega o contamina (Categoría IB)

Cambiar la curación cada semana dependiendo de las circunstancias específicas en cada paciente (II)

No usar antibióticos tópicos (IA)

8.- Selección y Reinstalación de catéteres Intravasculares

Seleccionar en cada procedimiento el tipo de catéter y el sitio más apropiado (IA)

Retirar lo más pronto posible el catéter cuando ya no es necesario (Categoría IA)

Reinstalar cada 72 a 92 horas los catéteres cortos transitorios de acuerdo a la experiencia local para prevenir flebitis (IB)

No reinstale rutinariamente un catéter en pacientes con bacteriemia o fungemia reciente (II)

Retire cualquier catéter corto transitorio cuando exista evidencia de infección o material purulento en el sitio de inserción (IB)

RECOMENDACIONES IV 9. Reinstalación de equipos para administración de soluciones o medicamentos endovenosos

Cambio de equipo cada 72 horas (IA)

Cambio de equipos para NPT o derivados sanguíneos cada 24 horas (IB)

10. Control de calidad para la preparación de soluciones endovenosas o medicamentos

Preferentemente en campana de flujo laminar o con técnica aséptica (IB)

No usar productos con turbidez visible o caducados (II)

Usar viales de dosis únicas

Si se utilizan viales multidosis, seguir las recomendaciones del fabricante. Limpiar la goma del envase con alcohol al 70% y dejarlo actuar antes de puncionarlo (IA)

11. Equipo de cuidado de líneas vasculares (IA)

Designar al personal entrenado para el cuidado de líneas vasculares y mantener un programa de Educación continua (IA).

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Patógeno Primera Elección Alternativa Comentarios

S. aureus Dicloxacilina Cefalotina Cefuroxima o Clindamicina

Vancomicina, teicoplanina o linezolid deben utilizarse racionalmente, nunca de primera elección, solo por multirresistencia demostrada

SCN Dicloxacilina + amikacina(No se debe utilizar cualquiera de éstos como monoterapia)

Trimetoprim/Sulfame- toxazol (TMP/SMX)+ rifampicina oClindamicina +amikacina

Vancomicina, teicoplanina o linezolid deben utilizarse racionalmente nunca de primera elección

E. faecalis,E. faecium

Ampicilina sola o ampicilina o peni-cilina+ amikacina

Vancomicina En resistencia a vancomicina o falta de respuesta usar Linezolid

E. coli Klebsiella spp.

Cefotaxima o Cefotaxima+ amikacina

Imipenem + amikacina Fluoroquinolona o cefepime en relación directa a la resistencia antimicrobiana local

Acinetobacter spp.

Ampicilina/sulbac-tam Carbapenémico De acuerdo a la susceptibilidad considerar agregar TMP7SMX

S. maltophilia TMP/SMX Ticarcilina/clavulanato

Pseudomonas spp.

Ceftazidima + amikacina Carbapenémico + aminoglucósido

Ticarcilina/clavulanato

B. cepacia TMP/SMX Carbapenémico

Candida spp. Anfotericina B o Fluconazol (endoveoso)

Anfotericina B lipídica + fluconazol

“… “… Primeramente aconsejo a quien desee Primeramente aconsejo a quien desee trabajar en este arte y curar….. Guardarse trabajar en este arte y curar….. Guardarse de estar ebrio cuando va a visitar de estar ebrio cuando va a visitar pacientes…..y especialmente, debe evitar, pacientes…..y especialmente, debe evitar, si ha comido cebolla o guisantes o dormido si ha comido cebolla o guisantes o dormido la noche anterior con una mujer impura, la noche anterior con una mujer impura, respirar por la mañana sobre cualquier respirar por la mañana sobre cualquier herida….Tambien debe lavar sus manos herida….Tambien debe lavar sus manos antes de tratar a cualquiera…”antes de tratar a cualquiera…”

Heinrich Von PfolspeundtHeinrich Von PfolspeundtCirujano alemánCirujano alemán

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GRACIASGRACIAS