Facultad de OdontologíaEscuela de FonoaudiologíaInternado de Voz

Caso Clínico 3

Internos: Miguel Fabres F.Geraldine Pillard S.

Campo Clínico: HSR

Tutora: Andrea Mesina

Introducción

La disfonía infantil, corresponde a un trastorno de la voz que afecta a niños en edades correspondidas entre los 6 y 10 años hasta la pubertad. Existe una gran incidencia de este trastorno afectando casi a la mitad de los niños en edad escolar. Esta disfonía suele desarrollarse en forma progresiva en fases sucesivas, para luego y según la evolución, dar paso a un trastorno más persistente, limitando el desempeño vocal del menor en sus diferentes actividades. En cuanto a los factores etiológicos de la disfonía infantil, estos pueden relacionarse con aspectos fisiológicos, orgánicos, psicológicos, familiares y sociales. (Molina Hurtado, Fernández, Vásquez, 2006).

El siguiente informe da cuenta de un caso clínico de una menor, de 11 años de edad, de sexo femenino, quien consulta al servicio de Fonoaudiología derivada de Otorrinolaringología por su problema vocal.

En el desarrollo de este informe se determinarán y analizarán los aspectos relevantes para realizar un adecuado plan de tratamiento fonoaudiológico, en función del factor gatillante de la patología, apuntando a disminuir los factores agravantes. Se incorporarán los resultados de la evaluación fonoaudiológica así como también su respectivo análisis, con el objetivo de estipular una hipótesis diagnóstica al caso y diferenciarla con otras patologías recurrentes en la población pediátrica.

Marco teórico

Presentación del Caso:

I.- Antecedentes Personales:

Sexo: Femenino. Edad: 11 añosOcupación: Estudiante de educación básica. (6° básico)

II.- Historia clínica:

La paciente asiste al servicio de Otorrinolaringología a causa de una hipertrofia amigdalina, en donde se identifica por lo demás, un problema vocal. Seguido de esto, es derivada al servicio de Fonoaudiología. La menor refiere que utiliza su voz en forma constante y exigente, abusando de ella, utilizando gritos.Los informes de Otorrinolaringología indican como diagnóstico pre-operatorio, una masa regular unilateral a nivel del tercio anterior de la cuerda vocal izquierda. Presentando como diagnóstico post-operatorio, una lesión en cuerda vocal izquierda de aspecto edematoso y engrosamiento de cuerda vocal derecha y de la comisura anterior.Un mes después de la operación se realiza una nasolaringoscopía y se observa que las cuerdas se encuentran edematosas (mas la de la derecha), lesión pequeña redondeada hacia subglotis izquierda, hiatus fonatorio longitudinal, además de leve hiperfunción de bandas. Se observa a su vez, edema y eritema moderado de comisura posterior y aritenoides.La menor refiere que después de la operación realizada, las conductas de abuso vocal han disminuido ya que su voz actual se lo impide. A pesar que no presenta molestias mientras ni despues de hablar, si siente mucho cansancio.

Como antecedente médico relevante se destaca el reflujo gastroesofágico tratado únicamente con Omeprazol.

III.- Resultados de evaluación fonoaudiológicaEn relacion a la emisión la menor presenta un ataque vocal duro, con baja intensidad, resonancia faringea y colocación posterior. Su tono medio hablado se encuentra desplazado hacia los graves y presenta una extensión tonal disminuída. Además se identifica la presencia de quiebres tonales.

A nivel postural tanto frontal como lateral, se observa un adelantamiento de cabeza, una elevación y adelantamiento de hombro izquierdo.

La tonicidad se aprecia hipertónica a nivel cervical, de cintura escapular y en musculatura suprahoídea en reposo y fonación.

Finalmente en cuanto a la evaluación de la respiración, la menor presenta un tipo respiratorio mixto, tanto en fonación como en reposo, un modo respiratorio bucal en reposo y fonación; además de ausenca de apoyo respiratorio CFR inadecuada y eficiencia respiratoria y fonatoria disminuída.

Hipótesis diagnóstica

Laringitis crónica; DMT 2B según clasificación Morrison Síndrome de respirador bucal

Según la revisión bibliográfica realizada y los datos presentados en el caso , se puede determinar que la paciente presenta en primera instancia un pólipo vocal en cual se extirpó mediante cirugía.Luego se evidencia una laringitis crónica segundaria a reflujo faringolaringeo y al abuso y mal uso vocal presentado por la paciente. También se puede determinar un síndrome de respirador bucal sin tratamiento.

La disfonía orgánica de base funcional, que según la clasificación de Morrison corresponde a disfonía músculo tensional tipo 2c, se evidencia en el informe pre- operatorio del otorrinolaringólogo, el cual especifica una masa regular unilateral a nivel del tercio anterior de la cuerda vocal izquierda que es extirpada mediante cirugía.

La laringitis crónica se determina, ya que al realizar una nasolaringoscopia un mes después de la cirugía de cuerda vocal izquierda se observan ambas cuerdas vocales edematosas, con edema y eritema moderado de comisura posterior y aritenoides. Esta laringitis es causada principalmente por dos factores importantes dentro de esta patologia, los cuales son el reflujo faringo laringeo y el mal uso y abuso vocal que esta paciente hace de su voz. El RFL no se encuentra específicamente descrito en los antecedentes, pero se puede inferir debido al antecedente de reflujo gastroesofágico sin tratamiento de factores desencadenantes de éste y las alteraciones estructurales laringeas mencionadas anteriormente. El otro factor importante para la realización del diagnóstico es que la paciente si bien, no utiliza su voz en un ámbito laboral, si la utiliza de forma constante y exigente en todo tipo de ambientes como lo pueden ser su casa o el colegio, lo cual se explica por su carácter dominante, agresivo e irritante. A la mala técnica vocal se suman alteraciones posturales como adelantamiento de cabeza y elevacion y adelantamiento de hombro izquierdo, alteraciones en mecánica respiratoria con un tipo respiratorio mixto en reposo y fonación, un modo respiratorio bucal en reposo y fonación, ausencia de apoyo respiratorio, coordinación fonorespiratoria inadecuada y una eficiencia respiratoria y fonatoria disminuida. Los últimos datos entregados son relevantes en el diagnóstico de respirador bucal el cual puede estar causado por alteraciones orgánicas o funcionales de la mecánica respiratoria.Se describe un ataque vocal duro, provocado seguramente por su abuso y mal uso vocal, emisiones de baja intensidad e hiperfunción de bandas debido al hiatus longitudinal y resonancia faringea por su colocación. El tono medio hablado desplazado hacia las frecuencias graves se puede deber a la laringitis y edema de cuerdas presentado y los quiebres tonales, aunque poco característicos para la edad y sexo de la paciente se puede explicar por la presencia de muda vocal.

El hiatus longitudinal descrito, se debe al edema y engrosamiento de cuerdas vocales produciendo una hiperfunción de bandas. Se menciona además una lesion redondeada pequeña hacia subglotis izquierda la cual puede corresponder a un quiste cordal segundario a la cirugía de cuerda vocal.

Diagnóstico diferencial

Papilomatosis laríngea

La papilomatosis laríngea se manifiesta por una proliferación tumoral benigna mas o menos invasiva, es más frecuente en el niño que en el adulto y su primer signo es la disminución de la intensidad de la voz, tono grave y alteración del timbre. Se descarta esta patología ya que a la exploración laríngea no se evidencia una proliferación en conglomerado de pequeñas masas blancas (forma de moras) y de aspecto verrugoso, sino que es una masa redonda regular.

Granuloma post intubación

Durante las intervenciones quirúrgicas se utiliza con frecuencia la intubación para asegurar la protección de las vías respiratorias inferiores y facilitar la anestesia, en estos casos es común observar alteraciones laríngeas. La introducción de la sonda laríngea puede provocar una fijación del aritenoides, en donde se percibe una voz ronca, disfónica y sobreesfuerzo vocal que justifique la disfonía y altere el timbre. Se descarta esta patología ya que en la exploración laríngea sólo se observa un edema y eritema de aritenoides y comisura posterior sin evidenciarse paresia o parálisis cordal.

Plan de intervención

1.-Objetivos Generales

Eliminar las conductas de abuso y mal uso vocal, a través de un programa de higiene vocal, a modo de evitar que la paciente genere una patología orgánica de base funcional.

Modificar conductas y dieta alimentaria de la paciente con el fin de disminuir el reflujo gastroesofágico.

Lograr equilibrio de sistema estomatognático y de parámetros vocales a través de una reeducación vocal para que la paciente logre un uso funcional de su voz a nivel conversacional.

2.-Objetivos Específicos

Que la paciente aprenda y aplique la higiene vocal en su vida cotidiana.

Indicador: Registro de autoseguimiento en que se constate la eliminación de malos hábitos y reporte del tutor de la menor.

Que la paciente evite comer alimentos irritantes causantes de reflujo gastroesofágico

Indicador: reporte de parte del tutor de la menor

Que la paciente evite comer 2 horas antes de acostarse a dormirIndicador: Reporte por parte del tutor de la menor y PH metría laríngea que lo indique

Que la paciente logre un modo respiratorio nasal en reposo y mixto en fonación

Indicador: Registro de autoseguimiento en que se constate la eliminación de la conducta inadecuada, mantención de oclusión labial en reposo.

Que la paciente logre la eutonía en zona cervical.Indicador: Aumento de rangos de movimientos de cabeza medidos en ángulos y palpación.

Que la paciente logre eutonía laríngea extrínseca.Indicador: Aumento de movimiento vertical y horizontal laringea

Que la paciente logre una respiración costodiafragmática en reposo y luego en fonación.

Indicador: Ampliación del perímetro abdominal medido en centímetros.

Que la paciente logre instaurar apoyo respiratorio funcional a su demanda vocal.

Indicador: Respiración baja, control y dosificación del aire espirado y apoyo físico.

Que la paciente logre instaurar un tipo de ataque vocal suaveIndicador: Emisión con ataque vocal suave analizada mediante percepción y software spectralab

Que la paciente logre una coordinación fono-respiratoria en fonación.Indicador: Respiración corta, baja e inaudible en contexto conversacional.

Que la paciente logre obtener una colocación anterior.Indicador: Propiocepción de la vibración y percepción acústica.

Que la paciente logre una emisión dentro del rango de su tono medio óptimo.Indicador: Con un piano, comparando el TMH con el TMO.

Que la paciente logre instaurar una proyección vocal funcional para los distintos ambientes en que se desenvuelve.

Indicador: Percepción acústica por parte del evaluador y sonómetro medido en db.

Resultados esperados

En primer lugar se espera que la paciente logre disminuir sus conductas de abuso y mal uso vocal tomando conciencia de ellas y que aquello se refleje en la mejoría de sus parámetros vocales. De manera transversal a estos resultados se espera que la paciente disminuya su reflujo faringolaríngeo con la modificación de dieta y conductas alimenticias, lo cual influirá directamente en la mejoría de parámetros vocales y de las alteraciones estructurales laríngeas.

Cronograma

Contenido / Sesiones S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10

Información sobre higiene vocal                    

Conductas modificables de RGE

Relajación y elongación cintura escapular                    

Relajación extralaríngea                    

Relajación intralaríngea                    

Modo respiratorio

Respiración costodiafragmática                    

Apoyo respiratorio                    

Ataque cordal                    

CFR                    

Colocación                    

Tono                    

Proyección                    

ANEXO

Análisis FODA

FORTALEZAS

- Edad de la paciente

OPORTUNIDADES

- Extirpación quirúrgica de masa

regular en cuerda vocal.

- Posibilidad de tratamiento

fonoaudiológico.

- Compromiso familiar y propio de la

paciente con la terapia.

DEBILIDADES

- Efectos desencadenantes del

reflujo no controlados.

- Escasa conciencia del trastorno

vocal.

- Malos hábitos vocales.

- Personalidad agresiva, dominante.

- Muda vocal

- Ataque vocal duro

- Capacidad respiratoria disminuída.

AMENAZAS

- Contexto escolar.

- Contexto social y familiar.

- Actividades extra programáticas

(abuso y mal uso de la voz).

Conclusión

Se considera importante según la perspectiva de la terapia fonoaudiológica en niños, sin dejar de lado las bases físicas que componen la patología como tal, el trabajo que se debe realizar para generar real conciencia acerca de la patología vocal que aqueja al paciente, así como de las implicaciones que existen referentes a los factores agravantes de esta misma.

En los niños, en ocasiones existe mayor dificultad en comprender la importancia de los hábitos vocales, esto considerando que en ocasiones limitan actividades propias de algunos niños tales como los gritos y juegos, es por ello que la importancia recae en los factores que influyen en la aparición de la patología vocal, por un lado, los factores psicológicos tales como la personalidad de la paciente, como lo es en este caso en particular y por su parte el abuso vocal existente, sumando a esto, una postura inadecuada y tonicidad general. Considerando además la eliminación de elementos agravantes relacionados con patologías vocales.

Bibliografía:

Murray Morrison, Linda Rammage. “Tratamiento De Los Trastornos De La Voz” MASSON, SA, 1996, España.

García-Tapia Urrutia, Rafael, Cobeta, Ignacio, Urrutia, Marco. “Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la voz”. Madrid, España.

François Le Huche, Andre Allai. La voz tomo 2, 2º edición. Editorial Masson 2003.