CASO 1

CASO 1

Se le ha realizado endoscopia esfago gstrica, evidenciando lesin de aspecto erosivo, que se extiende desde el cardias hasta 5 cm del esfago distal. Se le ha realizado biopsia, informndose adenocarcinoma medianamente diferenciado.Paciente varn de 45 aos, con antecedente de obesidad marcada, refiere dolor precordial tipo hincada en forma crnica, vmitos con secrecin blanquecina en las maanas y las noches. Presenta baja de peso de aproximadamente 15 kg y presenta disfagia a slidos.

Con la informacin recibida detalle el diagnostico probable?

Sexo: Varn Factores de Riesgo 7 VECES MS FRECUENTEObesidad marcada(IMC) > de 40RR 3 a 6, sobre todo en pacientes con histologa de adenocarcinomaDolor precordial vmitos

EtiologaPresenta baja de peso de aproximadamente 15 kg (57%)Disfagia a slidos (75%)

Edad: 45Endoscopia esfago gstricaLesin de Aspecto ErosivoDesde el cardias hasta 5 cm del esfago distalEl adenocarcinoma de esfago es ms frecuente en el tercio inferior (hasta en 60% de las ocasiones).

En 60 a 80% de los casos se vincula con esfago de Barrett a partir de las glndulas submucosas o de epitelio columnar ectpico.De segmento corto cuando la columna de epitelio metaplsico est a a menos de 3cms por encima de la unin esfago gstrica. De segmento largo cuando est a mas de 3cms.Epitelio escamoso estratificadoReemplazoEpitelio intestinal , con clulas caliciformes

Permite evaluar la localizacin y extensin de la lesin

Desde el cardias hasta 5 cm del esfago distal

BiopsiaAdenocarcinoma medianamente diferenciado

La tcnica de la cromoendoscopia es til en la evaluacin de la toma de biopsia dirigida en pacientes con esfago de Barrett o lesiones tempranas, ya que aumenta la sensibilidad a 95% y la especificidad a 97%.Qu exmenes considera necesario realizar posteriormente?Detecta invasin a rganos adyacentes.Enfermedad metastsica a pulmn e hgado, as como adenopatas mediastnicas. Ultrasonido endoscpico: Infiltracin a la pared del esfago (certeza de 85 a 90%)Invasin a rganos adyacentes Presencia de adenopatas periesofgicas.

TAC de trax y abdomen superior: EstadicacinDepende de la localizacin y extensin anatmica del tumor.

Siempre se debe establecer el sitio de origen del tumor (esfago cervical, torcico, abdominal, unin esofagogstrica, etc.)

Realizar ultrasonido endoscpico para establecer la profundidad de la afeccin tumoral

La estadificacin patolgica tiene importancia pronstica y determina el tratamiento coadyuvante. El informe patolgico debe especificar la extensin de la enfermedad as como la afeccin ganglionar

En el estadio I las tasas de recurrencia son de 30% y en el estadio II de 70%.Cules seran las opciones de tratamiento del paciente?Tratamiento endoscpicoEl tratamiento endoscpico est indicado en tumores superficiales limitados a la mucosa o en lesiones displsicas desarrolladas en un esfago de Barrett. La terapia fotodinmica consiste en la administracin intravenosa de un fotosensibilizador, como el cido 5-aminolevulnico (ALA), el cual se concentra en el tejido tumoral; de esa manera, se aplica luz monocromtica en el rea de la lesin y se destruye el tejido por induccin de apoptosis celular.Son tres las opciones para los pacientes con displasia de alto grado y esfago de Barrett:

Vigilancia endoscpica intensivaTerapias ablativas de la mucosa por va endoscpicaEsofagectoma. Intervencin quirrgicaAn es la piedra angular del tratamiento para el cncer de esfago localizado (T1-3, N0, M0) EC I, IIa. El margen adecuado para las resecciones esofgicas es de al menos 10 cm proximales y 5 cm distales. La linfadenectoma debe resecar por lo menos 15 ganglios, de los cuales seis deben ser mediastnicos.De manera general, el tratamiento quirrgico para el cncer de esfago se divide en transhiatal y transtorcico, con variantes en las incisiones y radicalidad.Slo se ha demostrado su utilidad en pacientes con adenocarcinoma de la unin gastroesofgica resecado por completo en el contexto de tumores T3 o N+.

No hay evidencias de su utilidad en pacientes con cncer de esfago.Quimiorradioterapia coadyuvante No ha mostrado beneficio en la sobrevida, aunque disminuye la recada local, como sugiere el estudio de la EORTC y el metaanlisis de CochraneRadioterapia posoperatoria La radioterapia posoperatoria reduce un poco la recada local (85 a 70% a 5 aos). Est indicada en casos de bordes cercanos o positivos y ganglios positivos. No proporciona beneficio en la supervivencia de sujetos con ganglios negativos. Sin embargo, en estos casos, y con base en estudios de tratamiento combinado, la radioterapia debe usarse junto con tratamientoMs de la mitad de los casos de cncer de esfago recurre en los primeros tres aos, por lo que se recomienda seguimiento estrecho.

SeguimientoHay que realizar exmenes de laboratorio cada 6 meses y endoscopia y TC de trax y abdomen superior cada ao.1er ao: Se evala al paciente cada 2 meses2do ao: Cada 3 meses y luego cada 6 meses.