INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA ESEDE GESTIÓN DE CALIDADCARTILLA DEL SISTEMA INTEGRADO

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La calidad nunca es un accidente; siempre es el resultado de un esfuerzo de la inteligencia.

John Rudkin

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Misión

Somos una institución del estado colombiano en su orden nacional, que trabaja por el control integral del cáncer

a través de la atención de pacientes oncológicos, la investi-gación, la formación de talento humano y  el desarrollo de acciones en salud pública.

Visión

Transformamos el actuar de la población y las institucio-nes colombianas hacia la reducción de  la morbilidad y

la mortalidad por cáncer. Nuestros aportes brindarán orien-tación a todos aquellos comprometidos con la prevención, la detección temprana, el tratamiento y la paliación de esta enfermedad.

VISIÓN

MISIÓN

4

Principios

Equidad Eficiencia

Calidad Solidaridad

Integralidad Participación Social

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Valores

Responsabilidad Social Honestidad

Respeto Lealtad

Compromiso Justicia

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Sistema de gestión de calidad (SGC)

Sistema obligatorio de Salud (SOGC)

Gestión Ambiental (GA) Sistema de seguridad y

salud ocupacional (OHSAS)

Modelo estándar de control interno (MECI)

Sistema de Gestión del Riesgo

ACTUAL

FUTURO

¿Qué es un Sistema Integrado de Gestión?

¿Qué es calidad en salud?

Es la armonización de modelos de gestión y control basa-dos en estándares normalizados con el fin de mejorar en

términos de eficacia, eficiencia y efectividad la prestación del servicio.

Se entiende como la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y

equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre los beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios.

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Sistema de Desempeño Institucional.

Es el nombre del sistema de gestión de calidad del Instituto y como herramienta de gestión sistemática, integrada

y transparente, permite dirigir y evaluar el desempeño institucional en términos de calidad y satisfacción de los usuarios en la prestación de los servicios del Instituto. Este esta fundamentado en las normas NTCGP 1000:2009, ISO 9001:2008 y Sistema Obligatorio de la Garantía de la Calidad en salud (SOGCS) y Modelo Estándar de Control Interno (MECI).

Certificación en NTCGP 1000 y ISO 9001

Certificación de Habilitación Distintivo de Acreditación en Salud

SC 7301-1 GP 194-1CO-SC 7301-1

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1. Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud (SOGCS).

Fue creado para mantener y mejorar la calidad de los ser-vicios de salud en el país y se reglamenta bajo el decreto

1011 del 2006.

Son políticas nacionales que buscan a través de la estandarización de pro-cesos un mejoramiento continuo en la prestación de los servicios de salud para que nuestros clientes y su familia se sientan seguros en nuestra orga-nización.

Caracteristicas:

1. Accesibilidad2. Oportunidad3. Seguridad4. Pertinencia5. Continuidad

Sus cuatro componentes son:

1. Sistema único de habilitación.2. Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la

atención de salud. 3. El sistema único de acreditación. 4. Sistemas de información para la calidad.

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1.1 Sistema único de habilitación DECRETO 1043 de 2006

Es un conjunto de normas, requisitos y procedimientos me-diante los cuales se establece, registra , verifica y controla

el cumplimiento de las condiciones básicas indispensa-bles para prestar servicios de salud, los cuales buscan dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos con la prestación del servicio y son de obligatorio cumplimiento por parte de los prestadores de servicios de salud.

HABILITACIÓN

1. Recurso humano

2. Infraestructura y mantenimiento

3. Dotación y mantenimiento

4. Medicamentos y dispositivos

5. Procesos prioritarios asistenciales

6. Historia clinica y sus registros

7. Interdependencia de servicios

8. Referencia y contrareferencia

9. Seguimiento a riesgos

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Sistema único de habilitación DECRETO 1043 de 2006

El Instituto se encuentra habilitado en 86 servicios, median-te los distintivos de habilitación, es decir esta autorizado

para prestar los servicios de:

• Hospitalización general adultos

• Hospitalización general pediátrica

• Cuidado intensivo adulto

• Cuidado intensivo pediátrico

• Hospitalización domiciliaria

• Urgencias

• Servicios de cirugia especializada

• Consultas de especialidad

• Servicios de apoyo

• Salas de procedimientos menores

La certificación de habilitación se renueva cada dos años ante la Secretaria Distrital de Salud (SDS). Cada vez que se abre un servicio se debe notificar a la SDS, este realizará una visita de verificación del cumplimiento de los estándares y posterior habilitación del servicio.

11

1.2 Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud

Es un mecanismo sistemático y continuo de la evaluación y mejoramiento de la calidad observada respecto de la

calidad esperada de la atención de salud que reciben los usuarios e implica:

• La realización de actividades de evaluación, segui-miento y mejoramiento en los procesos definidos como prioritarios.

• La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida.

• La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos y a mantener las condiciones de mejora realizadas.

LOS NIVELES DE PREPARACIÓN PARA LA AUDITORIA

1. Autocontrol 2. Auditoria interna 3. Auditoria externa

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Es un proceso voluntario y periódico de auto evaluación interna y revisión externa de los procesos que garantizan

la mejora de la calidad en la atención del usuario en una organización de salud, a través de una serie de estándares óptimos y factibles de alcanzar, previamente conocidos por las entidades evaluadas.

Principios:

1.3. El sistema único de acreditación Resolución No. 1445 de 2006

Este es un proceso volun-tario de cumplimiento de niveles superiores de calidad, que cuenta con estándares propios tan-to para la IPS como para las entidades promotoras de salud y ARS, y busca producir procesos de me-joramiento institucional.

Gradualidad Eficiencia

Confidencialidad

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El Instituto se encuentra en el proceso de autoevaluación, para posterior implementación de planes de mejora y segui-miento. La meta del Instituto Nacional de Cancerología es acreditarse en el año 2014.

Estándares de Autoevaluación que le aplican al INC:

• Estándares del proceso de atención al cliente asistencial

• Estándares de direccionamiento

• Estándares de gerencia

• Estándares de gerencia del talento humano

• Estándares de gerencia del ambiente físico

• Estándares de gestión de tecnología

• Estándares de gerencia de la información

• Estándares de mejoramiento de la calidad

• Estándares de imaginología

• Estándares de laboratorio clínico

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¿Qué es la autoevaluación?

Es un diagnóstico básico general, para identificar proble-mas o fallas de calidad que afectan a la organización o

de los aspectos que en función del concepto de monitoreo de la calidad, tiene importancia para la institución.

Atributos: • Continuidad• Coordinación• Competencia• Aceptabilidad

Dimensiones a evaluar:

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¿Qué son los equipos de autoevaluación?Son grupos de personas de todos los niveles de la orga-nización, profesionales y técnicos quienes implementan la metodología de acreditación en la organización.

Determina el aspecto central a evaluar, pala lograr el propósito solicitado en cada estándar.

• Efectividad• Pertinencia• Oportunidad• Accesibilidad• Eficiencia

Se refiere a la aplicación del enfoque definiendo su alcance y tiempo dentro del Instituto.

Se refiere a los logros y efectos de la aplicación de las mejoras.

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¿Qué beneficios trae la Acreditación?

• Este Mejora continuamente los procesos centrándolos en la atención y seguridad de los usuarios y su familia.

• Hace eficaz la gestión clínica.

• La utilización eficiente de los recursos, reduciendo el costo de la no calidad.

• Logar el reconocimien-to público y destacarse entre sus pares.

• Mejorar la imagen y la credibilidad ante los usuarios, la comunidad en general y los pagadores.

• Exportar sus servicios y mejorar la capacidad de negociación.

• Contar con una herramienta que demuestra responsabi-lidad con la sociedad y los usuarios.

• Trato humanizado a nuestros usuarios.

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1.4. Sistemas de información para la calidad

Se implementará un sistema de información para la calidad con el objeto de permitir orientar a los usuarios

en el conocimiento de las características del sistema, en el ejercicio de sus derechos y deberes y en los niveles de calidad de los prestadores de servicios de salud, de manera que puedan tomar decisiones informadas en el momento de ejercer sus derechos que para ellos contempla el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Objetivos: • Monitorear

• Orientar

• Referenciar

• Estimular

Principios:• Gradualidad

• Sencillez

• Focalización

• Validez y confiabilidad

• Participación

• Eficiencia

Es otra herramienta de gestión sistemática y transparente, que permite dirigir y evaluar el desempeño institucional

en términos de calidad y satisfacción social en la prestación de los servicios a cargo de la entidad. El sistema de Gestión de Calidad esta fundamentado paralelamente en las normas NTCGP1000:2009 y NTC-ISO9001:2008

2. Sistema de gestión de la calidad

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Principios:• Relaciones mutuamente beneficiosas con los proveedores

• Enfoque hacia el cliente

• Transparencia

• Enfoque del sistema para la gestión

• Enfoque basado en procesos

• Mejora continua

• Participación activa de los colaboradores

• Liderazgo

• Enfoque basado en hechos para la toma de decisiones

¿Que es la norma técnica colombiana para la gestión pública (NTCGP 1000:2009)?

Es la norma la cual establece los requisitos para la imple-mentación de un sistema de gestión de la calidad aplicable a la rama ejecu-tiva del poder público y a otras entidades prestadoras de servicios. Esta norma esta dirigida a todas las entidades, y tiene como propósito mejorar su desempeño y capacidad de proporcio-nar productos y/o servicios que respondan a las necesidades y expectativas de sus clientes. Para el cumplimiento de este objetivo es importante implementa los 10 principios de calidad.

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Politica de gestión integral de calidad

El Instituto Nacional de Cancerología se compromete a desarrollar en el marco del sistema de desempeño

institucional un modelo de gestión integrado de la calidad, seguridad y salud ocupacional y medio ambiente, orientado a la satisfacción de las necesidades de las partes interesa-das y al mejoramiento continuo de los procesos de la gestión del cuidado de pacientes oncológicos, la investigación, la formación de talento humano y el desarrollo de acciones en salud pública de manera eficiente, eficaz y efectiva.

Objetivos:

Con el despliegue de la política, el Instituto se propone trabajar con los siguientes objetivos:

• Lograr la satisfacción de los usuarios y sus familias en la prestación de los servicios oncológicos.

• Prestar servicios oncológicos con oportunidad, seguri-dad, integralidad, buen trato y comunicación efectiva.

• Mejorar el cumplimiento de los convenios docencia servicio.

• Desarrollar proyectos de investigación y programas de salud de salud pública para el control del cáncer en términos de seguridad, eficacia y eficiencia.

• Diseñar e implementar prácticas ambientales soste-nibles que permitan controlar los riesgos asociados a contaminación ambiental y al ahorro y uso eficiente de recursos naturales.

• Desarrollar acciones para la promoción de entornos de trabajo saludable enfocado al autocuidado de los colaboradores con el fin de prevenir la ocurrencia de accidentes de trabajo y enfermedad laboral.

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Procedimientos Exigidos por la Norma• Control de documentos.

• Control de registros.

• Control de producto y/servicio no conforme.

• Acciones correctivas.

• Acciones preventivas.

• Auditorias internas.

Recordemos

Control de documentos: GAD-P-01 En el Sistema de Ges-tión de la Calidad del Instituto, los documentos se controlan mediante la codificación que se describe a continuación:

AOG-P02-F-02

Código de proceso: Tres letras que iden-tifiquen el proceso

Consecutivo: Consecuti-vo del tipo de documento iniciando en 01

Tipo de documento:P=ProcedimientoD=Descripción de actividadF=FormatoI=InstructivoM=ManualG=GuíaPPS=Protocolo de procedimiento en salud

Código deprocedimiento: Letra “P” que identifica el procedimiento y número consecutivo

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Control de registros GAD-P-02

El Instituto identifica las tablas de retención documental como el control de los registros y es liderado por la oficina de Gestión Documental y Correspondencia.

Control de producto y/o servicio no conforme. GSI-P-08

Este solamente aplica a los procesos y procedimientos misionales por que afecta directamente a la razón de ser de nuestro Instituto y a los usuarios.

El Instituto definió los servicios no conformes mediante un formato llamado Plan de Control, por cada uno de los procedimientos donde los responsables deben controlar y registrar los servicios y/o productos no conformes identifica-dos antes, durante y después de la ejecución de su proceso.

Acciones correctivas y preventivas GSI-P-10

Este se define en el procedimiento de gestión de la mejora, donde todos los coordinadores de servicios gestionan con el acompañamiento de la oficina de calidad.

Auditorias internas GSI-P-11

Esta definido por el procedimiento de auditorias liderado por la oficina de Control Interno.

24

3. Modelo estándar de control interno (MECI)

Este modelo permite el diseño, desarrollo y operación del Sistema de Control Interno de las entidades del estado.

El MECI normativamente esta regulado para su implementa-ción, por el decreto 1599 de 2005 “ Por el cual se adopta el manual de implementación del Modelo Estándar de Control Interno – MECI 1000:2005”.

• Autorregulación: capacidad institucional para reglamentar los asuntos que le son propios a su función administrativa.

• Autocontrol: capacidad de cada servidor público de considerar el control como inherente e intrínseco a sus responsabilidades, acciones, decisiones y actuaciones.

• Autogestión: capacidad para interrelacionar la auto-rregulación y el autocontrol a fin de establecer la for-ma más efectiva de ejecutar su función administrativa.

Principios:

MECI

3 Subsistemas 9 Componentes 29 Elementos

Desarrollar, implementar y mantener el sistema de

control interno

Mejorar el desempeño institucional, fortaleciendo

el control

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Matriz descriptiva de MECI

SUBSISTEMASCONTROL

ESTRATÉGICOCONTROL DE

GESTIÓNCONTROL DE EVALUACIÓN

•Acuerdos, compromisos o protocolos ético.

•Desarrollo de talento humano

• Estilo de la dirección

• Políticas de operación

• Procedimientos•Controles • Indicadores• Manual de

procedimientos

•Autoeva-luación de control

•Autoevalua-ción de la gestión

• Planes y programas

•Modelo de operación por procesos

• Estructura organiza-cional

• Información primaria

• Información segundaria

• Sistemas de información

• Evaluación indepen-diente al sistema de control interno

•Auditoria interna

• Contexto estratégico

• Identificación de riesgos

• Análisis de riesgos

• Valoración de riesgos

• Políticas de adminis-tración de riesgos

• Comunicación organizacio-nal

• Comunicación informativa

• Medios de comunicación

Plan de mejora:

• Institucional• Procesos• Individual

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4. Sistema integrado de gestión del riesgo

5. Sistema de desarrollo administrativo

6. Sistema de gestión ambiental

Sistema que integra la cultura, los procesos y las estruc-turas dirigidas a mitigar todos aquellos eventos que

puedan impactar negativamente el logro de los objetivos institucionales y/o potencializar aquellos eventos que pue-dan impactar positivamente el logro de los mismos. Incluye la gestión realizada en todos los procesos del Instituto, tanto asistenciales y no asistenciales.

Parte del Sistema de gestión general que incluye la es-tructura organizativa, las actividades de planificación,

las responsabilidades, las prácticas, los procedimientos, los procesos y los recursos para desarrollar, implementar, realizar, revisar y mantener la política ambiental del Instituto Nacional de Cancerología.

Es el conjunto de políticas, estrategias, metodologías, técnicas y mecanismos de carácter administrativo y orga-

nizacional que tiene como propósito lograr que la entidad planifique su gestión administrativa para facilitar así, el cum-plimiento de su misión y objetivos institucionales y sectoriales.

27

7. Sistema de seguridad y salud ocupacional

Dentro de la complementación de los sistemas integrados de gestión se encuentra el Sistema de Seguridad y Salud

Ocupacional bajo la norma OHSAS 18001 donde se busca través de una gestión sistemática y estructurada asegurar el mejoramiento de la salud y seguridad en el lugar de trabajo

QUE TENEMOS PARA MANTENERLO Y MEJORARLO?

• Cumplimos con condiciones de habilitación.• Cumplimos condiciones de buenas practicas clínicas.• Cumplimos condiciones de buenas practicas para

gases medicinales.• Cumplimos como sistema de gestión de la calidad

para el sector público.

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El Instituto se esta preparando para:

• Cumplir y mejorar altos estándares de calidad con exce-

lencia en los servicios de salud (Acreditación en Salud).

• Cumplir y mejorar con los estándares de seguridad y

salud ocupacional OHSAS 18001.

• Cumplir y mejorar con estándares en la gestión am-

biental ISO 14001.

• Ser una Institución segura en la atención de nues-

tros pacientes.

• Ser un Centro Universitario.

• Disponer de Centros de Excelencia.

Todo lo anterior será posible con el esfuerzo y el compromiso de las personas que trabajan en el INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA.

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Apuntes importantes

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Apuntes importantes

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Apuntes importantes

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República de ColombiaMinisterio de Salud y Protección Social

Instituto Nacional de CancerologíaEmpresa Social del Estado

Dirección GeneralOficina Asesora de Calidad

2013

Ilustración, diseño y diagramacionAnamaria Martínez C.

Diseño, diagramación, ilustración e impresion