ENFOQUE – IMPLEMENTACION Y DESPLIEGUE SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE LA

CALIDAD (SOGC)

JUAN PABLO RUANO FREIRE

CONSULTOR EN SOGC

NORMATIVIDAD

• Constitución política de

Colombia. Art 49.

• Ley 100 del 1993.

• Ley 715 del 2001.

• Decreto 1011 del 2006

DECRETO 1011 DEL 2006.

• Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad enSalud (SOGCS). Las acciones que desarrolle elSOGCS se orientarán a la mejora de losresultados de la atención en salud, centradosen el usuario.

CARACTERISTICAS DEL SOGCS

1.Accesibilidad2.Oportunidad

3.Seguridad

4.Pertinencia

5.Continuidad

Calidad de la Atención en

salud

El Sistema Único de Habilitación.

La Auditoria para el Mejoramiento de la

Calidad de la Atención de Salud.

El Sistema Único de Acreditación.

Sistema de Información para la Calidad.

COMPONENTES DEL SOGCS.

SISTEMA ÚNICO DE HABILITACIÓN (SUH)

Es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante loscuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento delas condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, desuficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnicoadministrativa, indispensables para la entrada y permanencia en elSistema.

Manual Único de Estándares y Verificación”. Anexo técnico No.1.

Manual Único de Procedimientos de Habilitación” Anexo Técnico No.2.

• serán los estándares de habilitación establecidos por el Ministerio de la Protección Social.

CAPACIDAD TECNICO-CIENTIFICAS

• Es el cumplimiento de las condiciones que posibilitan la estabilidad financiera de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud en el mediano plazo, su competitividad dentro del área de influencia, liquidez y cumplimiento de sus obligaciones en el corto plazo.

CONDICION PATRIMONIAL Y FINACIERA

• 1. Cumplimiento de los requisitos legales con respecto a su existencia y representación legal, de acuerdo con su naturaleza jurídica.

•2. El cumplimiento de los requisitos admon y financieros que permitan demostrar que la IPS cuenta con un sistema contable para generar estados financieros según las normas contables vigentes.

CAPACIDAD TECNICO ADMINISTRATIVA

7 ESTANDARES 1. Recursos humanos.

2. Infraestructura, Instalaciones Físicas y su

mantenimiento.

3. Dotación y mantenimiento de equipos biomedicos.

4. Medicamentos, Dispositivos médicos y su gestión.

5. Procesos prioritarios asistenciales.

6. Historia clínica.

7. Interdependencia de servicios.

1. RECURSO HUMANO

• Título formal u homologación.

• Verificación de los títulos.

• Requisitos definidos en el detalle por servicio:

Disponible, Exclusividad; entrenamiento Certificado.

Carnet de Radioprotección.

• Acuerdo 003 del 2006 convenio docente asistencial.

• Decreto 2676 del 05 competencias ocupacionales de las auxiliares

Verifica que el personal asistencial que presta los servicios de salud, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesión u oficio.

2. ESTANDAR DEINFRAESTRUCTURA FISICA

Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura física de las áreas asistenciales, son adecuadas:

•Áreas delimitadas: barreras físicas o móviles.•Edificación Exclusiva.•Servicios públicos y su garantía.•Deposito de basuras adecuado•Condiciones de techos, paredes, muros, pinturas.

3. ESTANDAR DE DOTACIÓN -

MANTENIMIENTOSon los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado,

para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestador.

Realizar el mantenimiento de los equipos biomédicos con sujeción a un programa de revisiones periódicas de carácter preventivo y calibración de equipos, cumpliendo con los requisitos e indicaciones dadas por los fabricantes y con los controles de uso corriente. Lo anterior está consignado en la hoja de vida en su carpeta respectiva.

4. GESTION DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS.

• Listados de medicamentos y dispositivos médicos: FV, PA, Reg S, Clasificación por Niveles de Riesgo.

Diseño y aplicación de procesos para el manejo de los insumos cuyas condiciones de almacenamiento distribución y entrega condicionen directamente riesgos en la prestación de los servicios.

• Registro expedido por el INVIMA antes de la compra.

• Almacenamiento de insumos

• Manejo de fechas de vencimiento

• Procedimientos para la adquisición, distribución de medicamento, dispositivos biológicos, reactivos, médicos y en general los insumos asistenciales que utilice la institución.

• Reuso de dispositivos.

• Tecnovigilancia y reactivovigilancia.

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES

Están documentados los principales procesos y procedimientos asistenciales, guías clínicas internas o definidas por normas legales. La documentación incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecución y para controlar su cumplimiento.

VIGENCIA DE DOS AÑOS

GUIAS,PROTOCOLOS,MANUALES,INSTRUCTIVOS ,PROCEDIMIENTOS

implementados

Socializados

Listas chequeo

Evaluacion

Seguimiento

PROTOCOLOS

LAVADO DE MANOS 100%

VENOPUNSION

ENTREGA Y RECIBO DE TURNO

CATETERISMO VESICAL

INMOVILIZACIONES

PROGRAMA DE SEGUIRDAD DE PACIENTE

PROGRAMA DE SEGURIDAD DE PACIENTES

• PAQUETES INSTRUCCIONALES

• RIESGO DE CAIDA

• ULCERAS POR PRESION

• ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

• ALOJAMIENTO BINOMIO MADRE –HIJO

• IDENTIFICACION SEGURA

• ACCIONES GENERADAS DEL AUTOCUIDADO

SEGUIMIENTO A RIESGOS

• Se tienen definidos los riesgos de cada proceso asistencial.

• Se miden su presentación mediante indicadores cada uno con su respectiva ficha técnica.

• Seguridad del paciente.

ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

Lavado de manos

Explicarle al paciente

Paciente correcto

Verificar fecha de vencimiento

Medicamento correcto

Comprobar que el paciente no tome ningún medicamento ajeno

al prescrito

2

5 6

1

54

32

6

Investigar si el paciente sufre de alergias y descartar interacciones medicamentosas

Lavado de manos Registrar los medicamentos administrados

Hora correcta

Dosis correcta Vía correcta

79

12

79

10

8

1211

CAIDAS

FUGAS

ULCERAS POR DECUBITO

E.A EN LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

ALERGICO A MEDICAMENTOS

Clasificar el riesgo de UPP según Escala de Braden desde el ingreso al servicio y

por turno.

Cumplir con los horarios de movilización de pacientes con riesgo de UPP (uso del

reloj)

Minimizar el riesgo de caída de pacientes

Fortalecer los cuidados en piel del paciente durante el periodo de hospitalización

Verificar estado nutricional del paciente y necesidades básicas dentro

del servicio

Protocolo Ronda de las cinco preguntas (FO-MC-19-05-V1)

ULCERAS POR

DECUBITO

Cintas antideslizantes

Timbre de enfermería

Barandas Elevadas

Acompañamiento permanente

Semaforización dependiendo el

color en azul oscuro

BANDEJA CON:

PLAN DE RESIDUOS HOSPITALARIOS

• Manejo de residuos hospitalarios

• Programa de bioseguridad

• Tecnologías limpias • Plan de emergencias

hospitalarias

CANECA VERD

E

Aquí van los residuosordinarios obiodegradables. Porejemplo: servilletas,envolturas de alimentos ,recipientes de icopor yresiduos del barrido

CANECA ROJA

Aquí van los residuospeligrosos o biosanitarios.Por ejemplo residuos decomida de pacientes que seencuentren en aislamiento,algodones, bajalenguas,guantes y cualquierelemento que haya tenidocontacto con fluidoscorporales

CANECA GRIS

Aquí van los residuosreciclables. Por ejemplo:papel, periódicos, revistas ycajas de cartón. No sirvenlos papeles mojados, grasoso sucios

Dos auxiliares de enfermería:

1. Ubíquese cada una a unlado de la cama, junto alpaciente. Retiren la ropasuperior de la cama asícomo la almohada delpaciente

2. Introduzcan un brazopor debajo del hombrodelo paciente y el otrodebajo del muslo. Sujetenal paciente y levántenlocon cuidado hasta llevarloa la posición deseada

PUNTAJE

85-100 BUENO

56-84 REGULAR

10-55 MALO

HUMANIZACION INICIAL FINAL PROMEDIO

PRESENTACION AL PACIENTE

ATENCION AL TIMBRE

EDUCACION AL PACIENTE EN MANEJO DE RESIDUOS

TRABAJO EN EQUIPO

ATENCION CALIDA

PROCESOS ASISTENCIALES

PORCENTAJE INICIAL PORCENTAJE FINAL PROMEDIO

ADMINISTRACION CARRO DE PARO

INSERCCION DE CATETER

LAVADO DE MANOS LIMPIEZA Y DESINFECCION PREVECNION DE CAIDAS

RECIBO Y ENTREGA DE TURNOMUESTRAS DE LAB GESTION ADMINISTRATIVA PORCENTAJE PORCENTAJELIBRO DE DEFUNCIONES LIBROS DE INGRESOS Y EGRESOS LIBROS DE ESTADISTICALIBRO DE INVENTARIOS LIBRO DE ENTREGA Y RECIBO DE TURNO GESTION ADMINISTRATIVA

• Referencia y Contrareferencia.Se tienen definidos guías o manuales de procedimientos para la remisión urgente de pacientes hacia el exterior de la institución, indispensables para la prestación de los servicios ofrecidos.

6. HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES

• Todos los pacientes atendidos tienen historia clínica.• Historia única institucional. • Registro de entrada y salida de historias del archivo.• Historias clínicas adecuadamente identificadas y el componente de

anexos.

• Custodia y conservación adecuada.• Manejo técnicamente adecuado.• Mecanismos de seguridad en caso de utilizar medios físicos o técnicos• Registros asistenciales conservados sistemáticamente y garantizando

la confidencialidad• Consentimiento informado.

7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS.

• La institución dispone de servicios asistenciales y de flujos críticos entre los servicios, indispensables para garantizar

una atención oportuna e integral a los usuarios de los servicios.

COMITES

Comité de ética hospitalaria •Comité de infecciones, profilaxis y política antibiótica

•Comité de farmacia y terapéutica•Comité de vigilancia epidemiológica

•Comité técnico – científico•Comité de historia clínica

•Comité de urgencias•Comité de desechos•Comité de calidad

1. La realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de procesos definidos como prioritarios.

2. La comparación entre la Calidad Observada y la Calidad Esperada, la cual debe estar previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas.

3. La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos y a mantener las condiciones de mejora realizadas.”

AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

• Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la calidad de la Atención en Salud -

PAMEC.

“el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad

observada, respecto de la calidad esperada, de la atención en salud que reciben los

usuarios”.

PAMEC

• Identificación de Problemas de calidad.

• Priorización de procesos.

• Definición de la Calidad Esperada.

• Identificación de la Calidad Observada.

• Planes de mejoramiento.

• Seguimiento a Riesgos Habilitación• Estándares de Acreditación• Sistema de Información para la Calidad

• Autocontrol

• Auditoria Interna

• Auditoria Externa

• Acciones preventivas.

• Acciones de seguimiento.

• Acciones coyunturales.

SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACION (SUA)

Manual Único de Estándares ”. Anexo técnico No.1.

Lineamientos ” Anexo Técnico No.2.

““Proceso voluntario y periódico de autoevaluación interna y revisión

externa de los procesos y resultados que garantizan y mejoran la calidad de la atención del cliente en una organización de salud, a través de una serie de estándares óptimos y factibles de alcanzar, previamente conocidos por las entidades evaluadas. Es realizada por personal idóneo y entrenado para tal fin, y su resultado es avalado por entidades de acreditación autorizados para dicha función

Estándares asistencialesDerechos de los

pacientes

AccesoRegistro e

ingresoEvaluación

inicial de

necesidades

Seguridad del

paciente

Planeación de la

atención

Ejecución del

tratamiento

Evaluación de la

atencion

Salida y

seguimiento

Referencia

Contrareferencia

Integracion de sedes en red

Estándares asistenciales

II. Estándares de apoyo

Direccionamiento: es el trabajo que se ha de realizar por parte de laorganización frente a su proceso de planeación estratégica y el papel delos órganos de gobierno de la organización.

Gerencia: es el trabajo de las unidades funcionales y organismos degobierno de la institución frente a las diferentes áreas y funciones claveque debe desarrollar permanentemente la institución.

Gerencia del Talento Humano: se enfoca en la gestión del talentohumano, desde su planeación hasta su retiro, y su proceso demejoramiento continuo.

Gerencia de la Información: se enfoca en la integración

de todas las áreas asistenciales y administrativas en relación con lainformación clínica y administrativa y su uso para la toma de decisionesen cualquier nivel de la organización.

Ambiente Físico: incluye las decisiones y procesos que deben ser tenidosen cuenta en la organización para que la funcionalidad de la estructuracolabore con el adecuado funcionamiento de los procesos asistenciales.

Gestión de Tecnología: se enfoca en la gestión integral de todos losrecursos tecnológicos, desde su planeación hasta su renovación, y elanálisis de los efectos de su utilización.

II. Estándares de apoyo

SITEMAS DE INFORMACION PARA CALIDAD

Dominio IPSs

1. Accesibilidad / Oportunidad

(1) Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta Médica General(2) Oportunidad de la asignación de cita en la Consulta Médica Especializada(3) Proporción de cancelación de cirugía programada(4) Oportunidad en la atención en consulta de Urgencias(5) Oportunidad en la atención en servicios de Imagenología(6) Oportunidad en la atención en consulta de Odontología General(7) Oportunidad en la realización de cirugía programada

2. Calidad Técnica(1) Tasa de Reingreso de pacientes hospitalizados(2) Proporción Hipertensión Arterial Controlada

3. Gerencia del Riesgo

(1) Tasa de Mortalidad intrahospitalaria después de 48 horas(2) Tasa de Infección Intrahospitalaria(3) Proporción de Vigilancia de Eventos adversos

4. Satisfacción / Lealtad

(1) Tasa de Satisfacción Global