Carnet Visual Corto[1]
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C A R N E T V I S U A L Primaria ( ) Secundaria ( ) IDENTIFICACIÓN (datos obligatorios para ser atendido) Alumno: Escuela: Sexo: M F Edad: Clave: 30 Grado: Grupo: Turno: M V Zona: Sector: Localidad: Municipio: Nombre y firma del Director o Maestro de la escuela Sello de la escuela DIAGNÓSTICO (sólo para llenado del optometrista) OJO DERECHO OJO IZQUIERDO Esfera Esfera Cilindro: Eje: Cilindro: Eje: Distancia Interpupilar: Observaciones: Armazón: CH ( ) M ( ) G ( ) EG ( ) C A R N E T V I S U A L Primaria ( ) Secundaria ( ) IDENTIFICACIÓN (datos obligatorios para ser atendido) Alumno: Escuela: Sexo: M F Edad: Clave: 30 Grado: Grupo: Turno: M V Zona: Sector: Localidad: Municipio: Nombre y firma del Director o Maestro de la escuela Sello de la escuela
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C A R N E T V I S U A L
Primaria ( ) Secundaria ( )IDENTIFICACIÓN (datos obligatorios para ser atendido)Alumno:
Escuela: Sexo: M F Edad:Clave: 30
Grado: Grupo: Turno: M V Zona: Sector:Localidad: Municipio:
Nombre y firma delDirector o Maestro de la escuela Sello de la escuela
DIAGNÓSTICO (sólo para llenado del optometrista)OJO DERECHO OJO IZQUIERDO
Esfera EsferaCilindro: Eje: Cilindro: Eje:Distancia Interpupilar: Observaciones:
Armazón:
CH ( ) M ( ) G ( ) EG ( )
C A R N E T V I S U A L
Primaria ( ) Secundaria ( )IDENTIFICACIÓN (datos obligatorios para ser atendido)Alumno:
Escuela: Sexo: M F Edad:Clave: 30
Grado: Grupo: Turno: M V Zona: Sector:Localidad: Municipio:
Nombre y firma delDirector o Maestro de la escuela Sello de la escuela
DIAGNÓSTICO (sólo para llenado del optometrista)OJO DERECHO OJO IZQUIERDO
Esfera EsferaCilindro: Eje: Cilindro: Eje:Distancia Interpupilar: Observaciones:
Armazón:
CH ( ) M ( ) G ( ) EG ( )
