Carlos Yépez Montes CIRUGÍA GENERAL. ACTIVIDAD...

Carlos Yépez Montes

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CIRUGÍA GENERAL. TEMA NRO: 1

SUBTEMA NRO: 1 ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 1

TITULO: SANGRADO DIGESTIVO ALTO

SANGRADO DIGESTIVO: la sangre que se vierte a la luz puede modificarse en dependencia del sitio donde se produzca el sangrado por la acción de los jugos y fermentos digestivos que actúen sobre ella así puede producirse hematemesis: que es la expulsión de sangre por la boca de color rojo acompañada de vómitos y con coágulos. Melena: es cuando la sangre es expulsada por el ano de color oscuro debido a la acción del acido clorhídrico y fermentos digestivos. Y enterorragia: cuando la sangre es expulsada por el ano de color rojo brillante y aparece mezclada con las heces o solo se expulsa sangre. Existen condiciones que pueden simular una hemorragia digestiva alta así tenemos: LA PSEUDOHEMATEMESIS: que se produce por la ingestión reciente de bebidas de cola, café, vino tinto y de ciertos alimentos como tomates, cereza, fresa, mora, remolacha que pueden dar al vomito un aparente aspecto de borra de café o de sangre fresca. LA PSEUDOMELENA: se produce por la ingestión de ciertos alimentos como sangre cocinada, espinacas, calamares en su tinta, algunos alimentos como la sangre de bismuto y de hierro así como otros productos como el regaliz los que pueden teñir las heces de color negro simulando una melena En la imagen estas observando un esquema del sistema digestivo puedes apreciar que el sangrado digestivo alto o hemorragia digestiva alta se origina en los primeros segmentos del tuvo digestivo desde la boca hasta el Angulo duodeno yuyenal

Y se manifiesta como hematemesis, melena o ambas. La frecuencia del sangrado digestivo alto oscila entre 50 y 150 episodios por cada 100.000 habitantes por año.


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La mortalidad global varia entre 2 y 10% esto depen de de diversos factores entre los que tenemos:

• Factores pronósticos. • Los medios de diagnósticos. • Y la terapéutica con que se enfrente al paciente que padezca

hemorragia digestiva alta. FACTORES PRONÓSTICOS: se citan

• La edad. • Intensidad y evolución de la hemorragia. • Tipo de lesión sangrante. • Signos endoscópicos de sangrado. • Persistencia o recidiva de la hemorragia. • Riesgos del paciente. • El avance en el desarrollo de los medios de diagnostico así como en la

terapéutica con que se enfrente al paciente que padezca hemorragia digestiva alta han logrado disminuir la mortalidad por esta causa.

CLASIFICACIÓN PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON HEMOR RAGIA DIGESTIVA ALTA: Es necesario que el MIC se relacione con estas clasificaciones para poder establecer acciones terapéuticas y criterios de remisión hacia el lugar preciso donde pueda ser diagnosticado positivamente el paciente y se continúen las acciones terapéuticas especificas. Según su topografía: alto y bajo. Según su duración en el tiempo: agudo y crónico. Según su magnitud: ligero, moderado y severo o cataclísmico. Y según la forma de presentación de la hemorragia en base al estado hemodinámico del paciente y en base a la endoscopia. La clasificación según la forma de presentación de la hemorragia en base al estado hemodinámico: Es útil para la evaluación inicial del paciente pues considera su estado hemodinámico. En la hemorragia leve la PAS > 100mmhg y la FC < de 100 latidos/min. En la hemorragia grave la PAS < de 100mmhg y la FC > de 100latidos/min y hay signos de hipo perfusión periférica. En base a la endoscopia una de las más utilizadas es la clasificación de Forres que mostramos en la tabla que estas observando. Según el aspecto endoscópico la hemorragia puede ser activa, reciente o ausencia de signos de sangrado. Según los hallazgos endoscópicos se puede inferir el % de riesgo de resangrado.


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CLASIFICACIÓN DE FORRES Clasificación Hallazgo endoscópico Recidiva Hemorragia activa Ia Hemorragia en chorro 55% Ib Hemorragia en babeo 50% Hemorragia reciente Ila Vaso visible 435 Ilb Coágulo adherido 22% Ilc Mancha plana 7% Ausencia de signos de sangrado

III Base de fibrina 2% ES IMPORTANTE QUE PROFUNDICES EN LAS CLASIFICACIONE S DE LAS HEMORRAGIAS DIGESTIVAS ALTAS UTILIZANDO LA BIBL IOGRAFÍA QUE SE ENCUENTRA EN LAS ORIENTACIONES PARA TU ESTUD IO INDEPENDIENTE EN EL CDDE ESTA UNIDAD CURRICULAR. CAUSAS DE SANGRADO DIGESTIVO ALTO: las causas son múltiples desde afecciones muy frecuentes hasta algunas sumamente raras y difíciles de diagnosticar las más frecuentes en 85 a 90% de los pacientes están dadas por las siguientes entidades que en orden de frecuencia son:

• La ulcera péptica gastroduodenal. • La gastritis erosiva. • Y las varices esofágicas sangrantes.

INVESTIGA OTRAS CAUSAS FRECUENTES DE SANGRADO DIGES TIVO ALTO UTILIZANDO LA BIBLIOGRAFÍA QUE ZSE ENCUENTRA E N EL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR. AFECCIONES INFRECUENTES: el 10% restante esta originado por afecciones infrecuentes como:

• Las malformaciones arteriovenosas. • La ulcera de Barrett. • Los divertículos. • Las discrasias sanguíneas. • La hemobilia. • Y el tumor periampular.

OTRAS CAUSAS INFRECUENTES DE SANGRADO DIGESTIVO ALT O LAS INVESTIGARAS UTILIZANDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE ESTA UNIDAD CURRICULAR. EL DIAGNOSTICO: de sangrado digestivo alto se realiza teniendo en cuenta la clínica, la endoscopia, la imagenología, los exámenes de laboratorio y la laparotomía. La organización mundial de gastroenterología acepta como criterio diagnóstico clínico de hemorragia digestiva alta: La referencia por parte del paciente de vómitos de sangre fresca o con coágulos. Pero cuando el propio enfermo o sus familiares refieren vómitos oscuros en forma de borra de café o melena, exige su comprobación por parte del personal


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sanitario calificado en todos los casos se hace necesario la conformación del diagnostico clínico a través de estudios complementarios. Los estudios complementarios implican la indicación de exámenes de laboratorio, imagenológicos además en 5% de los casos solo se puede realizar el diagnostico durante la laparotomía. El diagnostico endoscópico es el de mayor importancia en pacientes con hemorragia digestiva alta pues de los hallazgos endoscópicos depende la conducta a seguir en cada paciente. Como se refleja en la tabla que estas observando para estimar el riesgo de un paciente cuando ingresa por hemorragia digestiva alta podemos hacerlo mediante la evaluación de determinadas variables con valor pronostico conocido o con la utilización de índices numéricos pronósticos el propuesto por Rockall es el más conocido y utilizado el índice pronostico de Rockall es fácil de calcular en la practica clínica y para ello se evalúan 5 variables que se obtienen al ingreso del paciente estas son: edad, situación hemodinámica, enfermedades asociadas, lesión responsable de la hemorragia y signos de hemorragia reciente la puntuación final o índice de Rockall se obtiene de la suma de la puntuación adjudicada a cada variable y su valor oscila entre 0 y 11 puntos

ÍNDICE DE ROCKALL VARIABLE PUNTUACION

Edad <60 0 60 a 79 1 >80 2 Estado circulatorio Sin shock (PAS>100, FC<100) 0 Taquicardia (FC>100, TAS >100) 1 Hipotensión (TAS < 100) 2 Enfermedades asociadas Ninguna 0 Cardiopatía, EPOC, DBT 1 IRC, neoplasias, cirrosis 2 Diagnostico Mallory- Weiss, sin lesión 0 Todos los otros diagnósticos 1 (ulcera) Neoplasias 2 Signos de hemorragia reciente Sin estigmas. Hematina 0 Sangre fresca en estomago 2 Forrest I, IIa y IIb De acuerdo con la puntuación obtenida se pueden clasificar los pacientes en tres grupos de riesgo.


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ÍNDICE DE ROCKALL Riesgo bajo: aquellos con puntuación menor o igual a 2. Recidiva 5% y mortalidad 0, 1% Riesgo intermedio: puntuación entre 3 y 4. Riesgo alto: puntuación entre 5 y 11 puntos. Recidiva 25% y mortalidad 17%. La estratificación es indispensable para proceder con la terapéutica en cada paciente con hemorragia digestiva alta. ES NECESARIO QUE PROFUNDICES EN LOS ASPECTOS A TENE R EN CUENTA PARA LA ESTRATIFICACION REVISARAS LA BIBLIIO GRAFIA DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR. CONDUCTA TERAPÉUTICA EN PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: Incluye las medidas generales. Tratamiento endoscópico. Y el farmacológico. LAS MEDIDIDAS GENERALES INCLUYEN:

• La cateterización venosa. • La reposición de la volemia con cristaloides y coloides. • También se valorara la concentración de concentrados de hematíes

cuando el hematocrito sea menor de 25% y la hemoglobina menor de 80g/L.

• En caso de politransfusión valorar transfundir plasma fresco. • Entre otras medidas generales colocar sonda nasogás trica. • En la hemorragia grave aportar oxigeno por catéter nasal, canalizar vena

central, cateterismo vesical, realizar intubación endotraqueal de ser necesaria e ingreso en unidad de cuidados intensivos.

• Mantener el control de los signos vitales. • Y en cuanto a la alimentación es aconsejable durante las primeras 24

horas el ayuno en los casos graves o dieta liquida en los casos moderados o leves.

• El objetivo fundamental del tratamiento endoscópico es conseguir la hemostasia y prevenir la recidiva.

• La endoscopia digestiva alta se realizara preferentemente en las primeras 6 horas de comienzo en la hemorragia digestiva alta pues aporta en este lapso de tiempo las mayores evidencias diagnosticas y las posibilidades de terapéuticas con éxito a través de este proceder se puede establecer una clasificación la más utilizada es la de Forres que unida al índice de Rockall permite el riesgo individual dividiéndolos en dos grupos:

• Pacientes con bajo riesgo. • Y pacientes con riesgo intermedio u alto:


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Riesgo bajo Riesgo intermedio/alto No es necesario el ayuno Monitorizar constantes vitales No colocar sonda nasogástrica Valorar necesidad de PVC Tratamiento de cicatrización por vía oral

Sonda nasogástrica aconsejable posterapéutica endoscópica

Considerar alta dentro del mismo día Ayuno por 24 horas Alta a partir del 3er o 4to día. El algoritmo que están observando muestra la conducta terapéutica en dependencia de los hallazgos endoscópicos:

Úlcera Forrest l, lla, llb Terapia endoscópica

(escleroterapia, métodos térmicos, argón clips) Éxito fracaso

Continuar tratamiento de cicatrización Segunda sesión de terapia

endoscópica

Probable fracaso de terapia Endoscópica:

1. úlcera > 2cm. 2. 2. úlcera cara posterior del

bulbo duodenal. 3. úlcera curvatura menor

gástrica. 4. hemorragia activa.

Éxito fracaso Considerara cirugía TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: en el tratamiento de la hemorragia por úlcera péptica los grupos de medicamentos más utilizados son: Los anti secretores entre los que se encuentran: Los antagonistas de receptores H2: tales como cimetidina, ranitidina, famotidina y ebrotidina. Y los inhibidores de la bomba de protones entre los que tenemos omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol y esomeprazol. El tratamiento de la infección por Helicobacter pylori es un pilar fundamental entre los esquemas terapéuticos propuestos esta la utilización de un inhibidor de la bomba de protones más dos antibióticos. Omeprazol. Los mejores índices de erradicación se han obtenido con la claritromicina y la amoxicilina y cuando exista alergia a las penicilinas se usa metronidazol. El Helicobacter pylori es una bacteria gramnegativa en forma de espiral que coloniza el estomago en 50% de los seres humanos. Generalmente esta infección comienza en la infancia y la bacteria se mantiene en el estomago durante el resto de la vida de la persona, la infección crónica se instaura en el antro gástrico y se asocia con inflamación de la mucosa gástrica. La infección cursa de forma asintomática usualmente pero aproximadamente 10 a 15% de las personas infectadas pueden desarrollar una enfermedad úlcerosa péptica estas úlceras pépticas son más frecuentes en el duodeno que en el estomago y pueden sangrar o perforarse siendo estas sus principales complicaciones. La inflamación de la porción antral del estomago determina que exista hipersecreción clorhidropeptica en la porción alta del cuerpo gástrico que no esta infectada factor que predispone a la formación de úlcera péptica duodenal.


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EL TRATAMIENTO DE LA CICATRIZACIÓN Y PREVENCIÓN: de la recidiva úlcerosa se basa en un tratamiento reeducador empírico a todos los pacientes con úlceras o erosiones gastroduodenales el esquema terapéutico propone:

• Mantener un inhibidor de la bomba de protones durante 4 semanas en la úlcera duodenal y 8 semanas en la úlcera gástrica.

• Si el paciente requiere antiinflamatorios no esteroideos de manera continuada estos deben asociarse a un inhibidor a la bomba de protones o alternativamente utilizar un coxib.

PROFUNDIZARAS EN EL ESTUDIO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL SANGRADO DIGESTIVO ALTO UTILIZAND O LA BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA EN EL CD DE LA UNIDAD CURR ICULAR

TRANSCRITO POR: CARLOS YEPEZ MONTES carlos_yepez56hotmail.com

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TÍTULO: SÍNDROME PERITONEAL.

John B. Deaver (1855-1931), profesor de cirugía de la Universidad de Pensilvania en Estados Unidos introdujo en la literatura médica el término de abdomen agudo en el siglo XX. Dicha expresión aunque abstracta esta completamente difundida en todo el mundo y los médicos la emplean para calificar cualquier afección aguda de la cavidad abdominal que necesita tratamiento urgente en ocasiones médico pero la mayoría de las veces quirúrgico en cuyo caso se denomina ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO . Existen diferentes clasificaciones del abdomen agudo quirúrgico dentro de esta la más utilizada es la que desde el punto de vista clínico lo clasifica en:

• Síndrome peritoneal. • Síndrome hemorrágico. • Síndrome oclusivo. • Y síndrome mixto.

OTRAS CLASIFICACIONES DEL ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO LAS ESTUDIARAS UTILIZANDO LA BIBLIOGRAFÍA DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR. SÍNDROME PERITONEAL: se caracteriza por un conjunto de síntomas y signos que se producen por la inflamación aguda de la serosa peritoneal provocada generalmente por:

• La invasión bacteriana. • Irritación clínica. • necrosis.

CAUSAS: las causas del síndrome peritoneal pueden ser: • Inflamatorias su ejemplo típico es la apendicitis aguda. • Y perforativas como la úlcera péptica gastroduodenal perforada.

INVESTIGA EN LA BIBLIOGRAFÍA DEL CD DE LA UNIDAD CU RRICULAR OTRAS CAUSAS DE ESTE SÍNDROME. LA APENDICITIS AGUDA: es un proceso inflamatorio agudo de la apéndice cecal que obedece a múltiples causas, afecta todas las capas del órgano y tiene traducción morfológica, macroscópica y microscópica constituye la causa más frecuente de los procesos quirúrgicos abdominales agudos y representa 60% de las laparotomías de urgencia. Se presenta por igual en ambos sexos aunque parece más común en varones sin predominio de razas, ni de edades. Con una incidencia máxima hacia la segunda y tercera década de la vida. DIAGNOSTICO: el diagnostico se realiza basado en la clínica y los estudios complementarios. En el diagnostico clínico: el síntoma principal es el dolor abdominal este es difuso en sus inicios o puede comenzar en epigastrio o en región peri umbilical, su intensidad es moderada y constante en ocasiones con cólicos intermitentes, después de 4 a 6 horas el dolor se localiza en fosa iliaca derecha esta


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secuencia es invariable aunque en algunos casos el dolor empieza en el cuadrante inferior derecho. Generalmente el paciente posee anorexia. O vómitos precedidos de nauseas. EXÁMENES FISICOS: durante la exploración física se encontraran signos que dependen del momento en que se realice el diagnostico suele haber: Leve taquicardia y aumento de la temperatura (hipertermia). INSPECCIÓN: los pacientes prefieren estar acostados en posición fetal (posición antálgica). PALPACIÓN: durante la palpación encontramos hiperestesia cutánea en el cuadrante inferior derecho, hay resistencia muscular de la pared del abdomen esto al principio es voluntario pero conforme progresa llega a ser involuntario se pueden realizar una serie de maniobras que ayudan al médico en el diagnostico de la enfermedad (punto de Mc Burney, maniobra de Blumberg, signo de rebote, maniobra de Rousing, maniobra del psoas-iliaco, maniobra del obturador). PERCUSION: la percusión resulta dolorosa en fosa iliaca derecha. AUSCULATCION: RHA están disminuidos o ausentes al auscultar esta región abdominal. Por ultimo no debemos obviar los tactos rectal y vaginal aspectos importantes de la exploración física en el paciente que padece abdomen agudo. Las particularidades de las maniobras durante la ex ploración física de un paciente con sospecha clínica de apendicitis aguda las debes profundizar en la bibliografía del CD de la unidad curricular. DIAGNOSTICO: los estudios complementarios apoyan el diagnostico de apendicitis aguda. En los exámenes de laboratorio clínico el hemograma muestra. Leucocitosis con desviación izquierda. Además deben realizarse estudios de la coagulación y determinación del grupo sanguíneo y factor propio del preoperatorio en urgencias. Dentro de los estudios imagenológicos debe realizarse un estudio simple del abdomen, la ultrasonografía, tomografía axila computarizada y la RMN, estos dos últimos con poca utilización que se reservan para aquellos pacientes donde existen dudas diagnosticas. En los estudios endoscópicos la laparoscopia nos ofrece en mas del 60% de los pacientes el diagnostico de certeza. TE SUGERIMOS QUE PROFUNDICES EN TODOS ESTOS ASPECTOS YA TRATADOS EN LA SIGNATURA CLÍNICA QUIRÚRGICA. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: el diagnostico diferencial de la apendicitis aguda se realiza con otras afecciones que producen un síndrome peritoneal tales como:

• La úlcera péptica gastroduodenal perforada. • La colecistitis aguda. • La adenitis mesentérica. • La diverticulitis del colon. • La diverticulitis de Merkel. • La perforación intestinal por fiebre tifoidea. • Y la anexitis aguda entre otras causas.


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INVESTIGA LAS MANISFESTACIONES CLÍNICAS DE ESTAS AF ECCIONES QUE TE PERMITEN ESTABLECER EL DIAGNOSTICO DIFERENCI AL UTILIZA LA BIBLIOGRAFÍA DEL CD DE LA UNIDAD CURRICU LAR. COMPLICACIONES: los pacientes con apendicitis aguda pueden padecer diversas complicaciones estas pueden ser:

• Locales. • A distancia. • Y generales.

Locales. Entre estas tenemos: • La perforación. • La peritonitis localizada. • El plastrón apendicular. • Absceso apendicular. • La peritonitis generalizada. • Y el mucocele.

A distancia entre estas se encuentran: • La pileflebitis. • La embolia pulmonar. • Los abscesos múltiples del hígado. • Y absceso subfrénico derecho.

Generales en esta tenemos: • La complicación general más frecuente es la sepsis generalizada con o

sin shock. PROFUNDIZA LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE ESTAS COMOPLICACIONES LO QUE TE PERMITIRA REALIZAR UN DIAGNOSTICO OPORTUNO DE LAS MISMAS UTILIZA LA BIBIL OGRAFIA DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR. CONDUCTA TERAPÉUTICA INTEGRAL: en la conducta terapéutica integral a seguir en estos pacientes existen dos pilares de tratamiento:

• El médico. • Y el quirúrgico.

El tratamiento médico: incluye medidas preoperatorias como son: • Preparación de la piel mediante rasurado y lavado. • Colocar sonda nasogástrica dejarla fija y colocar frasco colector de

secreciones. • Evacuar la vejiga por micción espontánea o por cateterismo en caso de

ser necesario. • Reponer perdidas hidroelectrolíticas según necesidades del paciente. • Y administrar antibióticos. • El tratamiento quirúrgico: consiste en realizar apendicetomía esta se

puede realizar por laparotomía o por video laparoscopia. • Las particularidades postoperatorias en estos pacie ntes en el

medio comunitario fueron abordadas en la unidad cur ricular clínica quirúrgica.

COLECISTITIS AGUDA: inflamación aguda de la vesícula biliar secundaria en más del 90% de los casos a litiasis vesicular, los cálculos provocan una obstrucción persistente del conducto de salida de la vesícula biliar al


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impactarse en el cuello vesicular o en el conducto cístico lo que genera mayor presión en el interior de la vesícula biliar con distensión rápida, menor irrigación sanguínea en la pared de de esta y posterior isquemia de la vesícula biliar, así como invasión bacteriana, inflamación y la posibilidad de perforación. Aproximadamente 10 a 20% de pacientes con litiasis biliar sintomática desarrollan una colecistitis aguda se presenta con mayor frecuencia en mujeres de la tercera y cuarta década de la vida y en las puérperas. DIAGNOSTICO: el diagnostico de la colecistitis aguda se realiza a través de la clínica y las investigaciones complementarias. Entre las manifestaciones clínicas el síntoma principal es el dolor abdominal, fijo e intenso en el hipocondrio derecho que se irradia hacia la espalda y hacia el epigastrio, acompañado además de fiebre, nauseas, anorexia y vómitos. Los exámenes de laboratorio clínico muestran una le ucocitosis con desviación a la izquierda, leve aumento de los valores de bilirrubina y fosfatasa alcalina. Los valores séricos de amilasa y de lipasa son normales o discretamente aumentados. El ultrasonido abdominal muestra hallazgos de cálculos biliares, distensión de la luz de la vesícula, aumento en el diámetro de la pared por edema y liquido perivesicular. La TAC se realiza solo cuando el diagnostico no es preciso y se sospecha un absceso intraabdominal. Si hay sospecha de cálculos en la vía biliar se solicita colangiografía con RMN o gammagrafía hepática. TRATAMIENTO: el tratamiento de la colecistitis aguda se divide en:

• Médico. • Y quirúrgico.

Esto depende de las características de cada paciente y del momento en que se realice el diagnostico. El tratamiento médico: se instaura desde que se realiza el diagnostico positivo de la enfermedad, consiste en el uso de analgésicos, antiinflamatorios y antibióticos, este puede ser el tratamiento definitivo o la antesala del tratamiento quirúrgico en este caso se le añaden las medidas preoperatorias inmediatas en urgencias. El tratamiento quirúrgico: consiste en realizar colecistectomía por laparotomía o por video laparoscopia este último método es el más utilizado en la actualidad. Las particularidades de la conducta terapéutica en la colecistitis aguda las estudiaras utilizando la bibliografía del CD de la unidad curricular. El síndrome de abdomen agudo posee particularidades en la edad pediátrica. Incluye todos los procesos morbosos de carácter grave y de evolución rápida que se desarrollan en la cavidad abdominal. Y que exige casi siempre la intervención quirúrgica urgente para su solución que de no realizarse puede originar complicaciones graves o la muerte del paciente. ABDOMEN AGUDO EN EL NIÑO: al igual que lo estudiado previamente el abdomen agudo en el niño incluye 4 síndromes:

• Síndrome peritoneal. • Síndrome hemorrágico. • Síndrome oclusivo. • Síndrome mixto.


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La diferencia radica en las entidades nomológicas que los producen así como su frecuencia. El más frecuente es el síndrome peritoneal las afecciones que lo producen predominan según la etapa del desarrollo del niño: En el recién nacido:

• La peritonitis primaria. • La peritonitis meconial. • La perforación gástrica espontánea. • La perforación intestinal por enterocolitis grave o agangliosis congénita

del colon. En el lactante y en el niño mayor :

• La apendicitis aguda. • La diverticulitis de Merkel. • La colecistitis aguda. • La salpingitis aguda supurada. • La úlcera péptica perforada. • Y la perforación intestinal traumática.

CUADRO DEL SÍNDROME PERITONEAL: se presenta • Dolor que al principio suele ser reflejo, luego de tipo visceral pues

aparece en la proyección de la víscera afectada por la inflamación peritoneal.

• Anorexia, nauseas y vómitos. • Fiebre entre 38 y 39 grados Celsius. • Síntomas urinarios y rectales. • Frecuencia cardiaca elevada. • Y diferencia de temperatura retro axilar entre 0,5 y 1 grado Celsius.

EXAMEN FÍSICO: depende de la edad: En el recién nacido y el lactante solo suele aparecer distensión abdominal secundaria a íleo paralítico lo cual hace muy difícil el diagnostico. En el niño mayor: Se detecta abdomen contracturado, doloroso, reacción peritoneal y ruidos hidroaéreos disminuidos o abolidos el tacto rectal resulta doloroso en el fondo del saco de Douglas con calor y abombamiento. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: que apoyan el diagnostico de síndrome peritoneal son similares a los del adulto, así como la, conducta terapéutica solo que con las particularidades del paciente pediátrico. ESTUDIARES LO REFERENTE A OTRAS AFECCIONES DEL ABDO MEN AGUDO EN EL NIÑO UTILIZANDO LA BIBLIOGRAFÍA ORIENTA DA EN EL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR.

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CIRUGÍA GENERAL TEMA NRO: 1


TÍTULO: HERNIAS ABDOMINALES EXTERNAS

CLASIFICACIÓN: las hernias abdominales externas se clasifican a atendiendo a su:

• Localización. • Contenido. • Y etiología.

Según su localización: Las más frecuentes son: • Inguinales. • Crurales. • Epigástricas. • Y umbilicales.

Según su condición: reductibles e irreductibles. • Las reductibles: pueden ser de forma espontánea o manual. • Y las irreductible pueden ser agudas o crónicas.

Según el contenido del saco herniario: • Intestino delgado. • Intestino grueso. • Apéndice cecal. • Y divertículos.

Y según su etiología: • Congénitas. • Adquiridas. • Recidivantes. • Y traumáticas.

CLASIFICACIÓN ANATÓMICA: Se describen varias tipos de Hernias abdominales externas y pueden ser clasificada de diferentes formas una de ellas es la clasificación anatómica que las agrupa en:

• Región inguinofemoral: que incluye las hernias inguinales y las femorales o crurales. Pueden ser indirectas, directas y combinadas.

• Femorales. • Hernias de la pared anterior: que son las umbilicales, epigástricas y la

hernia de Spiegel. • Hernias pélvicas que son: la obturatriz, la isquiática y la perianal. • Las hernias de la pared abdominal posteriores: donde se incluyen las

lumbares • Y las hernias poslaparotomia o insicionales

En esta imagen se identifican los tres elementos que forman una Hernias abdominales externas la zona herniaria o punto débil denominada anillo el saco herniario o continente y el contenido y el que puede


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estar constituido contenido por cualquier tejido, víscera u órgano intaabdominal. La hernia inguinal como enfermedad es tan antigua como el hombre su patogenia se vincula con un defecto de las estructuras anatómicas regionales condicionado a adoptar el género humano la bipedestación HERNIAS INGUINOCRURA: se denominan hernias Inguinocrural a la protrusión anormal de órganos intrabdominal a través de las capas músculo-fascio-aponeuróticas de la pared abdominal anterior, por debajo de las espinas iliacas anteros superiores, en la región anatómica inguinocrural, saliendo por orificios congénitos o adquiridos y produciendo la incapacidad de conservar el contenido visceral de la cavidad abdominopélvica en su lugar habitual. HERNIA INGUINAL INDIRECTA: aparece con mayor frecuencia en el niño, adulto joven y adulto mayor. LA HERNIA INGUINAL DIRECTA: aparece con mayor frecuencia en edades maduras y en vejez Y LA HERNIA CRURAL: afecta con más frecuencia a la mujer. FACTORES PREDISPONENTES: En su fisiopatología se describen factores predisponentes, tales como:

• Distribución anatómica de los músculos, aumento de la presión intraabdominal dado por constipación, la hiperplasia prostática, los tumores intraabdominales, el embarazo y otros

• Las alteraciones del colágeno • Lesiones nerviosas producto de incisiones quirúrgicas • Y la Infiltración grasa de la placa fascio aponeurótica.

ESTOS CONOCIMIENTOS DEBES PROFUNDIZARLOS EN LA BIBLIOGRAFÍA BÁSICA QUE APARECE EN TU CD DE LA UNID AD CURRICULAR DIAGNOSTICO: se estable a través de la clínica el paciente puede consultar por un examen de rutina o por síntomas como la aparición de dolor, bulto o pesadez, simultáneos o aisladamente en la región inguinal o crural, que en ocasiones puede relacionase con un esfuerzo físico. EXAMEN FÍSICO: en el examen físico de las regiones inguinocrural hay que determinar la situación del tumor herniario, se debe tomar como punto de referencia la línea imaginaria que va desde la espina iliaca antero superior a la espina del pubis, será fácil identificar si la hernia es inguinal o crural. Si protruye por encima de la misma es una hernia inguinal, si el tumor protruye por debajo de la mencionada línea en la raíz del muslo podemos presumir que estamos en presencia de una hernia crural.

En esta imagen se observa la maniobra Landivar indispensable en el examen físico para determinar características de las hernias inguinales. Con el dedo índice de la mano del examinador correspondiente a la región a examinar en el paciente se invierte la piel de la raíz del escroto y se progresa en el canal inguinal. Se le indica al paciente que puje, si el tumor herniario toca la punta del dedo es indirecta, si toca en el dorso de este

entonces es directa.


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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: los exámenes complementarios a realizar en estos pacientes se relacionan con los necesarios para el preoperatorio mediato, así tenemos: Los exámenes del laboratorio clínico, en determinados pacientes se necesitaran investigaciones imagenológicas contrastadas, pues en ocasiones la clínica no puede proporcionarnos el diagnostico de certeza. Tal es el caso de las hernias pélvicas. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: El diagnostico diferencial de las hernias de la región inguinal debe hacerse con:

• Hidrocele • Adenitis inguinal • Hernia crural • Varicocele • Ectopia testicular • Lipomas • Hematomas • Linfomas • Y otras neoplasias que puedan metastizar en esta región.

Es importante para el MIC esta familiarizado con los conocimientos clínicos necesario que le permitan realizar el diagnostico positivo y diferencial de la hernias inguinales lo que índice en la disminución de las complicaciones que se derivan de estas. DEBES PROFUNDIZAR EN EL ESTUDIO DE ESTOS CONTENIDOS SIGUIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE LA UNIDAD CUR RICULAR. LAS COMPLICACIONES: de las hernias inguinales pueden ser agudas y crónicas. Las complicaciones agudas son las más temidas puede n ser:

• Incarceración • Atascamiento • Estrangulación

Entre las complicaciones crónicas que con mayor fre cuencia encontramos en la práctica médica tenemos:

• El hidroceles del saco herniario. • Y la pérdida del derecho a domicilio.

PROFUNDIZARAS LOS CONTENIDOS REFERENTES A LAS COMPLICACIONES DE LAS HERNIAS INGUINALES EN LA BIBL IOGRAFÍA QUE SE ENCUENTRA EN EL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR TRATAMIENTO: el tratamiento de las hernias inguinocrurales es quirúrgico según los materiales que se empleen para la reparación, los procedimientos pueden ser:

• Herniorrafia: a la separaciones que solo se emplean suturas • Hernioplastia: cuando se emplean materiales protésicos. Ya sean

biológicas o sintéticas. Se denominan herniorrafias: a las reparaciones en que solo se emplean suturas. Y herioplastia: cuando se utilizan prótesis ya sean biológicas o sintéticas También se utiliza la reparación laparoscopica de las hernias con el uso de una maya prótesica, la evidencia disponible evidencia indica que el dolor es


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menor y la recuperación de la actividad normal es mas rápida en los pacientes a lo que se le practica esta cirugía. DEBES PROFUNDIZAR LOS CONOCIMIENTOS SOBRE EL TRATAM IENTO DE LAS HERNIAS INGUINO CRURALES SIGUIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR. HERNIAS DE LA PARED ANTERIOR: en la imagen están observando hernias que con mayor frecuencia se presentan en la pared abdominal Anterior estas son: Las epigástrica

Las umbilical Y la de Spiegel Su diagnostico se realiza a través del examen físico y su tratamiento definitivo es quirúrgico. HERNIAS PÉLVICAS: Las Hernias pélvicas que se observan son menor frecuente en la práctica médica La obturatriz La isquiática


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Y la perianal Para el diagnostico de estas además de la clínica se necesitan medios diagnósticos auxiliares como la imagenología contrastada, su tratamiento es quirúrgico. HERNIAS POSTERIORES: La imagen muestra las hernias lumbares estas son de efectos infrecuentes de

la pared abdominal posterior localizado entre la duodécima costilla y la cresta iliaca, cuando la hernia lumbar es superior protruye a través de los espacios de Grynfelt y cuando es inferior protruye a través de los triángulos de Petit, su diagnostico es clínico y solo se recurrirá a los estudios imagenológicos cuando exista duda diagnostica. El tratamiento es quirúrgico.

HERNIAS POSLAPAROTOMIA O INCISIONALES: En la imagen observan una Hernias incisional es la protrusión anormal del peritoneo a través de la cicatriz patológica de una herida quirúrgica o traumática que interesa los planos músculofascio- aponeuróticos, la cual puede contener o no una vísceras abdominales. En su etiopatogenia se describen diferentes factores predisponentes: dependientes del paciente y dependientes de la intervención quirúrgica. Su diagnostico es netamente clínico y siempre se realizara tratamiento quirúrgico.

DEBES PROFUNDIZAR EL ESTUDIO DE LAS HERNIAS DE LA P ARED ABDOMINAL ANTERIOR, POSTERIOR, LAS HERNIAS PÉLVICAS Y LAS INSICIONALES UTILIZANDO LA BIBLIOGRAFÍA DE TU CD DE LA UNIDAD CURRICULAR.

TRANSCRITO POR: CARLOS YEPEZ MONTES [email protected] yé[email protected]



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CIRUGÍA GENERAL.

TEMA NRO: 1. SUBTEMA NRO: 1.

ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 4. TITULO:

TRAUMA TORÁCICO

TRAUMA TORÁCICO: son las lesiones provocadas por una acción violenta externa que origina alteraciones anatómicas y fisiológicas de la caja torácica y de los órganos que esta contiene. CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS TORÁCICOS: Se clasifican en:

• Cerrados o contusos. • Y abiertos.

Los traumatismos cerrados o contusos: generalmente se asocian a politraumatismos son los más frecuentes y se producen por un golpe directo o por mecanismos indirectos. Los traumatismos torácicos abiertos: se producen a consecuencia de:

• Lesiones por arma blanca. • Arma de fuego. • Y migración de elementos internos entre otros.

Según el grado de penetración en la cavidad torácic a pueden ser: • No penetrantes. • Penetrantes. • Y perforantes.

DEBES PROFUNDIZAR LA FISIOPATOLOGIA Y LA CLASIFICAC IÓN DEL TRAUMA TORACICO SIGUIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR. La atención al paciente con traumatismo torácico debe ser dinámica esta dirigida a detectar alteraciones de:

• Las vías aéreas. • Alteraciones hemodinámicas. • Lesiones asociadas. • Control de hemorragias accesibles. • Y alivio del dolor.

Estas acciones especiales conservan la vida del paciente y permiten la evacuación a centros especializados donde se aplicara el tratamiento definitivo acorde al tipo de lesión que presente el paciente. LAS FRACTURAS COSTALES: pueden ser únicas o múltiples dependiendo de la intensidad y etiología del trauma. Existen otros factores que pueden influir entre ellos la edad del paciente pues al aumentar la misma se incrementa también la rigidez del esqueleto. Las costillas que con mayor frecuencia se lesionan son de la cuarta a la décima. Las tres primeras están mejor protegidas por las estructuras musculares de la cintura escapular. Pero la lesión de estas debe hacer pensar en una mayor violencia del trauma y que existan lesiones intratorácicas graves.


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Las últimas costillas se lesionan menos por su mayor movilidad pero generalmente su fractura se acompaña de lesiones de órganos abdominales como el hígado y el vaso según el lado afectado. En las fracturas costales múltiples podemos encontrar un solo trazo de fractura en cada costilla o pueden producirse fracturas dobles en dos o más costillas contiguas dando origen a la perdida de la rigidez de la pared torácica y la creación de un postigo o ventana llamado tórax batiente. DIAGNOSTICO: el diagnostico de fracturas costales se realiza a través de la clínica y los exámenes complementarios. Resulta muy importante el antecedente de trauma y el dolor a los movimientos de la pared torácica que puede llegar a producir disnea. En el examen físico encontramos lesiones en el área afectada, dolor y crepitación en el foco de fractura. Y la auscultación de los hemotórax descartara la posibilidad de lesiones internas asociadas. El examen complementario más importante es la radiografía de tórax en posición postero anterior y vista lateral. EL TRATAMIENTO : el tratamiento de las fracturas costales depende del trauma que la produce cuando es: Cerrado: y no existen lesiones intrapleurales asociadas se debe prescribir:

• Reposo. • Analgésicos. • Antiinflamatorios. • Y relajantes musculares. • Cuando el dolor se hace persistente se puede realizar: • Infiltración con anestésicos locales en el foco de fractura. • realizar bloqueo nervioso intercostal en la región paravertebral en las

costillas correspondientes. • No se recomienda el uso de vendajes elásticos, ni otros vendales para la

inmovilización costal. • Se pueden utilizar en el tratamiento elementos de la MNT como la

acupuntura. En los traumas abiertos: es importante descartar también la posibilidad de lesiones intrapleurales y proceder en consecuencia. DEBES PROFUNDIZAR EN EL ESTUDIO DE ESTOS CONTENIDOS SIGUIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE LA UNIDAD CUR RICULAR. EL NEUMOTÓRAX: es la penetración de aire en la cavidad pleural proveniente del parénquima pulmonar o del medio ambiente producido por un trauma. El neumotórax traumático se clasifica en:

• Cerrado. • Y abierto.

Los cerrados a válvula interna. Y los abiertos externa ambos pueden convertirse en un neumotórax a tensión. DIAGNOSTICO: las manifestaciones clínicas del neumotórax traumático están dadas por:

• Dolor toráxico. • Disnea. • Cianosis. • Y en ocasiones hemoptisis la cual traduce lesión del parénquima

pulmonar.


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• Durante la exploración física se comprueba FR por encima de 30 respiraciones/minuto.

• Se observa la zona de lesión. • La movilidad y expansibilidad están disminuidas en el hemotórax

afectado. • Y el murmullo vesicular disminuido o abolido en el campo pulmonar

afectado. • Cuando el neumotórax es a tensión se suman además ingurgitación de

las venas del cuello y desviación de la traquea, paciente expresa sensación de muerte eminente.

ESTUDIOS INMAGENOLOGICOS: los estudios imagenológicos confirman el diagnostico clínico la radiografía de tórax es el examen indispensable se realizaran vistas postero anterior del tórax y vista lateral del hemotórax afectado. La TAC permite evaluar el grado de compromiso del parénquima pulmonar y descartar lesiones asociadas de otras estructuras intratorácicas. DEBES PROFUNDIZAR EN EL ESTUDIO DE ESTOS CONTENIDOS SIGUIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE LA UNIDAD CUR RICULAR. EL TRATAMIENTO: del neumotórax traumático es quirúrgico independientemente del colapso pulmonar que exista consiste en la evacuación del aire contenido en la cavidad pleural a través de una pleurostomía minima alta acoplando el tuvo insertado en la cavidad pleural a un sistema de drenaje, este sistema puede ser un sello de agua o un sistema de aspiración con presiones controladas. Además se prescriben antibióticos, analgésicos y antiinflamatorios. La estabilización de los parámetros:

• Hemogasométricos. • Hemodinámicos. • Y ventilatorios del paciente se realizaran desde su admisión.

En el neumotórax a tensión la conducta inicial consiste en colocar un trocar grueso en el segundo espacio intercostal en la línea media clavicular acoplado a válvula de Heimlich hasta convertirlo en normotensible y seguir la terapéutica antes mencionada. DEBES PROFUNDIZAR EN EL ESTUDIO DE ESTOS CONTENIDOS SIGUIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE LA UNIDAD CUR RICULAR. EL HEMOTÓRAX: es la acumulación de sangre en la cavidad pleural, según la cuantía de la sangre en cavidad pleural se puede clasificar en:

• Hemotórax pequeño. • Mediano. • Y de gran cuantía.

Etiología: puede presentarse en traumas cerrados o abiertos aunque 75% de los casos corresponden a traumas abiertos. La sangre podrá provenir de lesiones de vasos intercostales, mamarios o subclavios. Del parénquima pulmonar. Del corazón o de grandes vasos del mediastino. EL DIAGNOSTICO: se establece a través de:

• Las manifestaciones clínicas. • Y los exámenes complementarios.


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• Manifestaciones clínicas. • Se presenta dolor en la zona del trauma.

El resto de las manifestaciones clínicas dependerán de dos factores estos son:

• Los efectos producidos por la pérdida de sangre. • Y los efectos producidos por la sangre que ocupa el espacio pleural.

Estos provocan: • Hipotensión arterial. • Taquicardia. • Disnea. • Sudoración y palidez cutáneo mucosa entre otras. LA RADIOGRAFÍA TORÁCICA: dentro de las investigaciones complementarias la radiografía torácica en posición de pie aporta el diagnostico de certeza. Los hallazgos radiográficos estarán en dependencia de la magnitud de la perdida hemática hacia la cavidad pleural. En el hemotórax pequeño: existe borramiento del seno costofrénico. En el mediano: se observa radiopacidad que asciende hasta el arco posterior de la sexta costilla. Y en el hemotórax de gran cuantía: la radiopacidad asciende por encima del sexto arco costal en ocasiones el estado hemodinámico del paciente imposibilita la realización de este estudio. Se indicaran las investigaciones de laboratorios necesarias en estos casos.

• Hemoglobina. • Hematocrito.

EL TRATAMIENTO: en el hemotórax pequeño y moderado consiste en realizar pleurostomía minima baja en el séptimo u octavo espacio intercostal en la línea axilar anterior acoplar la sonda insertada en la cavidad pleural a un sistema de drenaje toráxico. El uso de antibióticos y analgésicos por vía parenteral, así como la reposición del volumen sanguíneo. Cuando en el hemotórax pequeño y mediano después de pleurostomía minima baja, la pérdida de sangre por la sonda es mayor de 200ml/hora, durante tres horas estará indicada la toracomía. En el hemotórax de gran cuantía o masivo se debe realizar toracotomía de emergencia. DEBES PROFUNDIZAR EN EL ESTUDIO DE LOS CONTENIDOS REFERENTES AL TRATAMIENTO DEL HEMOTORAX SIGUIENDO L AS ORIENTACIONES DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR. EL TÓRAX BATIENTE: es donde se pierde la rigidez de un segmento de la pared torácica provocado por fracturas múltiples de dos o más costillas contiguas siguiendo dos líneas paralelas. Puede ocurrir también en el plano esternal cuando se acompaña de lesión de varias articulaciones condroesternales bilaterales. El tórax batiente es producido con mayor frecuencia por traumatismos cerrados aunque puede verse en traumas abiertos con aplastamiento u otras lesiones de gran envergadura. FISIOPATOLOGÍA: en su fisiopatología se destacan los efectos de la respiración paradójica, en cada inspiración se expande toda la jaula torácica


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pero la presión positiva atmosférica empuja hacia adentro la zona fracturada la cual se deprime. En la expiración el tórax se retrae y la zona fracturada se expande a este nivel se constituye una hernia pulmonar donde el recambio de oxigeno y dióxido de carbono es deficiente y se produce un mecanismo de aire péndulo. DEBES PROFUNDIZAR EL ESTUDIO DE LA FISIOPATOLOGÍA SIGUIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR. EL DIAGNOSTICO: se establece en base a la clínica y a los exámenes complementarios. El cuadro clínico del tórax batiente depende del grado de insuficiencia respiratoria que presente el paciente existe:

• Dolor. • Disnea. • Cianosis. • Y movimiento paradójico de la pared torácica en el hemotórax

afectado aunque pueden estar presentes otras alteraciones dependientes de órganos afectados.

Entre los exámenes complementarios: • Es imprescindible realizar una radiografía de tórax para precisar las

costillas fracturadas y las lesiones concomitantes. • La TAC además de apoyar el diagnostico precisa lesiones asociadas

de estructuras intratorácicas. • La gasometría arterial mostrara generalmente una acidosis

respiratoria al inicio que puede pasar a una alcalosis como consecuencia de la polipnea, siendo constante la hipoxemia.

EL TRATAMIENTO: del tórax batiente exige de un grupo de acciones para preservar la vida del paciente siendo lo más importante:

• La fijación o inmovilización de la pared costal flácida. • Y el tratamiento de las lesiones asociadas. • Existen dos métodos para realizar la inmovilización de la pared

torácica: • El método externo. • Y el método interno. • El método externo: • Incluye empaquetamiento. • Tracción con hilos de sutura. • Tracción con pinzas de erina. • Y cerclaje costal subperióstico entre otros. • El método interno se utiliza en casos: • Con gran compromiso. • Fijación interna mediante la intubación endotraqueal. • Y ventilar con equipos de ventilación volumétrica y presión positiva lo

que lleva a la zona fracturada a su posición normal y mejora la insuficiencia respiratoria.

DEBES PROFUNDIZAR EL ESTUDIO DE ESTOS CONTENIDOS SIGUIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR.


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TAPONAMIENTO CARDIACO: el corazón como órgano intratorácico esta sometido a lesiones durante los traumatismos del tórax el taponamiento cardiaco es el resultado de la acumulación de sangre en el saco resistente, fibroso y poco distensible que es el pericardio. Cuando este permanece cerrado o la herida del mismo es demasiado pequeña para permitir la salida de sangre o cuando un coagulo sella la misma se producen alteraciones graves en el funcionamiento normal del corazón y en la hemodinámica. EL DIAGNOSTICO: se establece a través de las manifestaciones clínicas y los exámenes complementarios. Entre los síntomas principales están :

• La disnea. • La intranquilidad. • Y la sudoración. • En la exploración física encontramos: • Palidez cutánea con ligera cianosis. • En el aparato cardiovascular el latido de la punta no es visible ni

palpable. • Los ruidos cardiacos están apagados. • Y existe hipotensión arterial. • E ingurgitación venosa.

Se describe en estos pacientes la triada de Beck caracterizada por: • Hipotensión arterial. • Hipertensión venosa. • Y corazón quieto.

Los exámenes complementarios que permiten hacer el diagnostico del taponamiento cardiaco son:

• La radiografía torácica. • El electrocardiograma. • Y el ecocardiograma.

El examen complementario de elección para el diagnostico positivo depende mucho de la condición hemodinámica en que se encuentra el paciente. No debes olvidar las investigaciones del laboratorio clínico indicadas en estos casos. EL TRATAMIENTO: debe iniciarse tan pronto se piense en el diagnostico La pericardiocentesis es la primera medida a realizar. El tratamiento definitivo es la toracotomía para solucionar la causa del taponamiento cardiaco. LAS PARTICULARIDADES DEL DIAGNOSTICO Y EL TRATAMIEN TO DEL TAPONAMIENTO CARDIACO LAS ESTUDIARAS UTILIZANDO LA BIBLIOGRAFÍA DEL CD DE LA UNIDAD CURRICULAR.


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CIRUGÍA GENERAL. TEMA NRO: 2.

ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 5 TITULO:

AFECCIONES NO TRAUMÁTICAS DEL SOMA OBJETIVO DE ESTUDIO: cirugía ortopédica y traumatología es una rama de la cirugía que se refiere a los desordenes del aparato locomotor, sus partes musculares, óseas, articulares y sus lesiones agudas, crónicas, traumáticas y recurrentes. Si bien su individualización es resiente los orígenes de la cirugía ortopédica y traumatología se pierden entre los de la humanidad aun que los métodos de tratamientos de fractura han ido cambiando a lo largo de la historia de la medicina, el objetivo de los médicos a sido siempre el mismo recuperar al paciente hasta su estado funcional y anatómico óptimo. La imagen que están observando representa el símbolo de la ortopedia fue realizado por Nicolás andry de boisregard quien acuño en 1741 la palabra ortopedia derivadas de las palabras griegas ortos que significa correcto o derecho y paidos que significa niños. A la edad de 81 años público ortopedias o el arte de corregir o prevenir deformidades en niños como su nombre la indica ortopedia comenzó con el tratamientos de niños lisiados y ancianos. Jean adre venel estableció el primer instituto ortopédico en el mundo localiza en suiza se trataba del primer hospital dedicado de forma especifica al tratamiento de las lesiones y deformidades esqueléticas en niños, siendo de esta forma el primer ortopedista y padre de la ortopedia pues su instituto ortopédico sirvió como modelos para muchos otros centros similares. DEBES REVISAR LO RELACIONADO CON LA HISTORIA Y LA EVOLUCIÓN DE ESTA RAMA DE LA CIRUGÍA HASTA NUESTROS DÍAS UTILIZA LA BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA EN EL CD DE ESTA UNIDAD CURRICULAR. Wilhelmvon k. von roentgen obtuvo la primera radiografía en 1895 de los huesos de la mano su esposa con lo cual cambio la concesión de la traumatología que existía hasta este momentos ya que permitía observar las características de las lecciones óseas de una manera que revoluciono la especialidad dándole a la cirugía ortopédica el sesgo que aun posee en la actualidad. PROFUNDIZARAS EL ESTUDIO DE ESTOS CONTENIDOS EN EL MATERIAL COMPLEMENTARIO QUE SE ENCUENTRA EN EL CD D EL ESTUDIANTE. MOTIVOS DE CONSULTA : las afecciones del SOMA constituyen un motivo de consulta en la atención primaria de salud de hay la importancia que tiene para el MIC contar con los conocimientos necesarios para su intervención así cómo su correcto diagnostico, tratamiento y rehabilitación. Para llegar al diagnostico deben tenerse en cuenta:

• El motivo de consulta • La historia de la enfermedad actual • Los antecedentes • El interrogatorio • El examen físico • Y los exámenes complementarios.


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El motivo de consulta se resume en cuatro aspectos básicos: • El dolor que puede ser muscular, óseo articular • Aumento de volumen el cual puede ser difuso o localizado en

dependencia de su causa. • La deformidad • Y la impotencia funcional que es la perdida de la función de un

miembro o una parte de este, que puede ser parcial o total DEBES REVISAR EN LA BIBLIOGRAFÍA QUE APARECE EN EL CD DEL ESTUDIANTE LAS CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR Y LA DEFOR MIDAD PARA COMPRENDER SU IMPORTANCIA EN LA PROPEDEUTICA D EL SOMA. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Es necesario hacer hincapiés en los APP de los pacientes y su mecanismo de producción. En relación de los traumatismos los principales mecanismos de producción pueden ser:

• Directos como su nombre lo indican es la proyección directas de objetos contra el cuerpo o viceversa

• Indirectos en la vida real lo que ocurre es una combinación de los mecanismos de flexión, torsión y compresión

• Por tracción muscular son los arrancamientos y lesiones músculos tendinosas que se producen sobre todo en atletas por descoordinación muscular y en los ancianos por afecciones degenerativas preexistentes, en los niños se produces los llamados arrancamientos epifisiarios

• Por fatiga que ocurren en personas que trabajan largas jornadas de pie, realizan largas caminatas como por ejemplo los soldados

• Y los patológicos que son las afecciones asociadas a enfermedades degenerativas del sistema ostiomeo articular los tumores y la osteoporosis entre otras.

DEBES PROFUNDIZAR EN LOS ESTUDIOS DE ESTE CONTENIDO SIGUIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE ESTA UNIDAD CURRICULAR. EXAMEN FÍSICO: Un examen físico correcto ofrece el 85% del diagnostico de las afecciones que presentan los pacientes, el orden lógico que debes seguir es el siguiente:

• Inspección • Palpación • Movilidad • Mensuración • Examen neurovascular • Fuerza muscular • Y las maniobras especiales

Una relación importante y detallada de las maniobra s especiales la encontraras en la bibliografía recomendada de la gu ía didáctica donde se relacionan las tareas que debes desarrollar so bre el tema. Existen una serie de términos técnicas de uso por el ortopédico al describir el examen físico de un paciente.


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La abducción es el movimiento por el cual un miembro se aleja del plano medio que divide imaginariamente el cuerpo en dos partes simétricas. La aducción se produce cuando una parte del cuerpo se aproxima al plano de simetrías sagital de este. La eversión es el movimiento hacia afuera de una estructura se aplica específicamente en la descripción de los movimientos de la articulación del tobillo. Inversión es el movimiento contrario es decir la estructura se mueve a la línea media La pronación es el movimiento del antebrazo que hace girar la Palma de la mano hacia abajo hasta mostrar el dorso. La supinación es lo contrario la Palma de la mano gira hacia arriba estos movimientos son exclusivos del antebrazo.

Para explicar el varo y el valgo tomaremos como ejemplo la articulación de la rodilla Genus varo consiste en la desviación de la rodilla hacia afuera de la línea media Genus valgo es precisamente lo opuesto, es

decir desviación de la rodilla hacia la línea media

En las diferentes actividades de las prácticas doce ntes podrás consolidar estos conceptos. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: los estudios imagenologícos son de gran valor en la confirmación del diagnostico presuntivo de un número considerable de enfermedades del SOMA, ante cualquier duda debe compararse siempre con el lado sano, esto es de gran importancia sobre todo en los niños cuando se quiere diferenciar una fractura de la placa de crecimiento. Los estudios radiológicos simples al alcance inmediato del medico en la comunidad deben ser bien interpretados para confirmar el diagnostico, no ocurre lo mismo con otros estudios imagenlógicos como: las radiografías dinámicas y contrastadas, el ultra sonido diagnostico, la tomografía axial computarizada, la resonancia magnética nuclear y la densitometría ósea a que necesitan de personal personalizado en su interpretación. Los exámenes de laboratorio más usados en el estudi o diagnóstico de estas afecciones son:

• Hemograma con diferencial • La velocidad de sedimentación globular • La proteína C reactiva • El factor reumatoideo • Las células LE • El titulo de antiestreptolisina TASO (ASTO) • El Exudado faríngeo


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• El acido úrico

DEBES PROFUNDIZAR EN LOS ESTUDIOS DE ESTOS CONTENIDOS PARA PRECISAR EL VALOR DE CADA UNO DE ELLOS EN LAS AFECC IONES DE EL SISTEMA OSTIOMEO ARTICULAR UTILIZA LA BIBLIOGRAF ÍA RECOMENDADA EN EL CD DE ESTA UNIDAD CURRICULAR. INFECCIONES DEL SOMA: Unas de las afecciones del SOMA es la: OSTIOMIELITIS: Infección de la cortical y de la medula del hueso, generalmente de origen bacteriano, aunque puede estar producida por cualquier por cualquier microorganismo. La clasificación se puede hacer según su etiología, patogenia, localización y evolución pero la más utilizada es según su patogenia, siendo esta la clasificación de garbillé que considera tres clases :

• Hematógena • Por contigüidad • Y asociada con insuficiencia vascular.

ETIOLOGÍA: la causa más frecuente de Osteomielitis aguda es la bacteriana aun que también puede ser producida por virus y por hongos generalmente en el contexto de una infección sistémica. En la bacteriana el estafilococo áureos es principal patógeno en todas las edades ocasiona el 90% de las Osteomielitis aguda. El segundo en orden de frecuencia es el estreptococo beta hemolítico del grupo A en menos del 10% de los casos. El Haemophilus influenzae puede ser responsable de osteomielitis aguda en niños no vacunados. En neonatos el estafilococo grupo B y los bacilos gramnegativos como la Escherichia coli se encuentran entre los gérmenes que más frecuentemente la producen. INVESTIGA EN LA BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA EN EL CD O TRAS CAUSAS DE LA OSTIOMIELITIS EN DEPENDENCIA DE LAS PA TOLOGÍAS ASOCIADAS Y LOS GRUPOS DE RIESGOS. Existen tres tipos de osteomielitis:

• Osteomielitis aguda hematógena segundaria a bacteriemia es la forma mas frecuente. Su pronostico generalmente es bueno cuando se recibe tratamiento oportuno

• Osteomielitis no hematógena por inoculación directa ocurre tras un traumatismo o cirugía o diseminación a partir de un foco contiguo, generalmente celulitis

• Osteomielitis crónica se produce de forma segundaria a un traumatismo importante a cirugía o a un tratamiento inadecuado de una osteomielitis aguda

El principal agente etiológico es el estafilococo áureo también el Haemophilus influenzae y otros gérmenes Gram. Negativos se caracteriza por: Drenaje crónico, dolor e impotencia funcional de la extremidad afectada. El pronóstico es desalentador incluso con cirugía, es posible que se requiera una amputación especialmente en diabéticos u otros pacientes con circulación sanguínea deficiente. La mayoría de las bacterias que llegan al hueso son fagocitadas pero si la zona de hueso a la que acceden se encuentra mal vascularizada como es el caso de la metafisis los macrófagos no pueden acceder


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produciéndose un exudado inflamatorio que se acumula a tensión entre la corteza y la medula del hueso Como consecuencia de la trombosis séptica de los vasos que nutren la zona metaficiaria se forma una pequeña zona de hueso engrosado denominada secuestro, que es reparado por zonas de hueso nuevo denominadas involucros . La infección puede extenderse hacia la medula del hueso o la zona espificiaria pudiendo alcanzar el espacio articular causando una vio artrosis. TRATAMIENTO: el objetivo del tratamiento es eliminar la infección y prevenir su empeoramiento se prescriben antibióticos por frecuencias estos se administran por vías endovenosa en lugar que hacerlo por vía oral, el tratamiento antibiótico debe mantenerse al menos por 4 a 6 semanas y algunas veces por mas tiempo, se puede necesitar cirugía para extirpar el tejido óseo necrosado, si existen placas metálicas cerca de la infección se pueden retirar, el espacio abierto que deja dicho tejido óseo removido puede llenarse con injerto óseo o material de relleno que estimula el crecimiento de tejido óseo nuevo. REVISA EN LA BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA DEL CD DEL ES TUDIANTE EL TRATAMIENTO DE LA OSTIOMIELITIS Y DEL RESTO DE LAS INFECCIONES OSEAS. ENFERMEDAD DE PERTHES: dentro de la afecciones del crecimiento encontramos, la enfermedad de Perthes, se denomina así a la necrosis aséptica de la epífisis proximal del fémur, asociada a trastornos de osificación de la zona metafisiaria de la

cabeza femoral y mas raramente del acetábulo.

La causa exacta de la enfermedad no se conoce, pero existe un perfil del niño con Perthes. Predomina en varones delgados y muy activos, de menor tamaño que sus contemporáneos, el promedio de edad oscila entre 2 y 12 años siendo la (media 7 años).

Se calcula que la enfermedad la sufre uno de cada diez mil niños. Es bilateral en el 15% de los

casos.

TRATAMIENTO: el tratamiento en la enfermedad de Perthes es conservador se prescribe:

Reposo en cama Uso de muletas Ortesis de contención dinámica de cadera. Su objetivo es suprimir la carga de peso a la cabeza femoral mientras dure el periodo activo de la enfermedad, que es aproximadamente dos años. El tratamiento quirúrgico es de las complicaciones que de ella se derivan como son: La deformidad de la cabeza femoral o la extrusión de la misma.


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DEBES PROFUNDIZAR EN EL ESTUDIO DE ESTOS CONTENIDOS SIGUIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE ESTA UNIDAD CURRICULAR .

SACROLUMBALGIA: Es el dolor agudo o crónico de la columna lumbosacra, provocado por diferentes causas. Se caracteriza por ser de aparición brusca, suele considerarse un síndrome pues puede ser producido lo mismo por enfermedades vertebrales, extra vertebrales o por traumas. La Sacrolumbalgia no es un diagnostico ni una enfermedad pero podemos decir que se trata de un síntoma que se puede evolucionar por crisis o puede ser constante, por ello puede ser temporal, permanente o recidivante. DIAGNOSTICO CLÍNICO: el diagnostico clínico de esta afección debe tener en cuenta una correcta anamnesis precisando las características del dolor y tiempo de evolución del mismo, lo que permitirá clasificar al paciente y comenzar su tratamiento. De acuerdo a las características clínicas la Sacrolumb algia puede ser:

1. Mecánicas. 2. Y no mecánicas.

De acuerdo al tiempo de evolución puede ser: 1. Aguda. 2. Subaguda. 3. crónica

TRATAMIENTO: el tratamiento de la Sacrolumbalgia debe ser individualizado, de un enfoque multidisciplinario, teniendo siempre en cuenta la evolución de la enfermedad y la causa que la produce, el médico debe siempre primero tratar la crisis, luego determinar la causa que la produce y actuar en consecuencia. DEBES PROFUNDIZAR EN EL ESTUDIO DE ESTOS CONTENIDOS SIGUIENDO LAS ORIENTACIONES DEL CD DE ESTA UNIDAD CURRICULAR.

TRANSCRITO POR. CARLOS YEPEZ MONTES [email protected] yé[email protected]



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CIRUGÍA GENERAL. ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 6

TÍTULO: AFECCIONES TRAUMÁTICAS DEL SOMA.

LESIONES TRAUMÁTICAS DEL SOMA: las lesiones traumáticas del SOMA se clasifican en:

• Contusión. • Esguince. • Fractura. • Fractura luxación. • Y luxación.

CONTUSIÓN: es una lesión producida cuando un objeto romo es proyectado contra el cuerpo o cuando este en su desplazamiento es impactado contra un objeto contundente. Las manifestaciones clínicas dependen del área afec tada aunque casi siempre están presentes:

• Dolor. • Aumento de volumen local. • Tumefacción. • Y formación de algún grado de hematoma. • Y exudación linfática.

Tratamiento: el tratamiento de las contusiones consiste en: • Reposos con el miembro elevado. • Aplicar compresas frías o hielo sobre el área afectada para inhibir el

proceso inflamatorio. • Y analgésicos. • Se debe restringir la actividad física en dependencia del grado de

contusión. • No debe masajearse la zona pues pueden agravarse las lesiones

incipientes y los desgarros musculares. ESGUINCE: es una lesión articular frecuente donde se produce distensión y ruptura parcial o total del componente capsulo-ligamentoso el mayor % ocurre en el tobillo y la rodilla. Se clasifican de acuerdo al nivel de lesión, dolor e impotencia funcional en tres grados:

• Grado 1: es el resultado de la distensión de los ligamentos, minima hinchazón y muy ligera o ninguna impotencia funcional. La articulación es estable y no hay desgarros.

• Grado 2: hay ruptura parcial de los ligamentos hinchazón inmediata, dolor moderado, disminución del movimiento y la articulación presenta algún nivel de inestabilidad articular.

• Grado 3: hay ruptura total de uno o varios ligamentos pero rara vez precisan de cirugía, hay inflamación severa equimosis o hematomas e inestabilidad manifiesta de la articulación.


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El tratamiento: • Consiste en reposo. • Aplicación de compresas frías. • Inmovilización para los grados 2 y 3. • Analgésicos. • Y antiinflamatorios.

LAS FRACTURAS: son soluciones de continuidad ósea, las mismas se producen por dos grandes causas:

• Los traumas. • Y las fracturas patológicas.

Las traumáticas: se originan por mecanismo directo cuando el objeto golpea directamente al hueso por ejemplo las fracturas transversales. Y por el mecanismo indirecto cuando el hueso falla ante la solicitación de fuerzas a la que es sometido como por ejemplo cuando se produce una fractura por desbalance muscular como sucede en las espiroideas. En las fracturas patológicas: hay una enfermedad previa en la que las corticales están debilitadas como por ejemplo en las alteraciones metabólicas del calcio como en el raquitismo y en los tumores de hueso ya sean primarios o metastásicos. Desde el punto de vista anatómico las fracturas pue den ser:

• Lineales. • Conminutas. • Segmentarías. • Y con pérdida de sustancia ósea.

Las lineales pueden ser: • Transversales. • Oblicuas. • espiroideas.

Conminutas: • Estas pueden ser menor o igual 50% de la circunferencia ósea. • Mayor o igual al 50% de la circunferencia ósea. • Y con tercer fragmento en ala de mariposa menor o mayor del 50% de la

circunferencia ósea. Las fracturas segmentarías:

• Pueden ser a dos niveles o segmentos. • A tres o más niveles. • Longitudinales. • Y conminutiva.

Las fracturas con pérdida de sustancia ósea: • Pueden ser con perdida ósea de no menos del 50% de la circunferencia

ósea. • De más de 50% de la circunferencia ósea. • O perdida ósea completa. • De acuerdo al grado de comunicación con el exterior las fracturas

también pueden ser. • Abiertas. • cerradas.


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Los aspectos relacionados con la clasificación de l as fracturas expuestas así como el tratamiento de las fracturas en general puedes profundizarlos en el CD del estudiante utilizando la bibliografía básica y complementaria así como la galería de imágenes. Los signos clínicos de una fractura son:

• Dolor. • Deformidad. • Crepitación en el sitio de fractura, no se recomienda su exploración por

ser causas de más daño tisulares. • Movilidad anormal. • E impotencia funcional que puede ser absoluta o relativa en

dependencia del sitio y el tipo de fractura. LA LUXACIÓN: es la lesión articular que se produce como resultado de la pérdida total de la relación anatómica normal de una articulación. Donde hay total separación de los extremos óseos que la conforman si estos extremos aunque separados mantienen algún contacto se habla entonces de una subluxación. Las luxaciones junto con las fracturas expuestas constituyen emergencias traumatológicas y su tratamiento es la reducción bajo anestesia a la mayor brevedad. FRACTURA LUXACIÓN: cuando la luxación se acompaña además de una 21fractura entonces estamos en presencia de una luxó fractura constituyen una urgencia y siempre se resuelven o reduce primero la luxación y luego se trata la fractura, generalmente requiere tratamiento quirúrgico. LESIONES TRAUMÁTICAS EN EL NIÑO: las lesiones traumáticas del SOMA en los niños tienen características peculiares en su evolución dadas por la capacidad de remodelación ósea que estos poseen.

• Las epifisiolisis: son las lesiones a nivel de la placa de crecimiento o epífisis de los huesos largos.

• Las fracturas en tallo verde: son las rupturas de las corticales pero como el niño tiene un periostio mucho más grueso y elástico que el adulto se produce lo mismo que en una rama de tallo verde, se fractura una cortical mientras la otra se mantiene intacta.

En el CD del estudiante debes profundizar en el est udio de las características de las lesiones traumáticas del SOMA así como su tratamiento incluyendo las lesiones en los niños qu e tienen sus particularidades teniendo en cuenta que muchas pued en provocar daños irreparables en el crecimiento de los huesos largos .


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CIRUGÍA GENERAL. ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 7

TÍTULO: UROLOGIA

SÍNDROME DOLOROSO LUMBOABDOMINAL: constituye el tercer síndrome más frecuente en urología solamente superado por los síndromes infecciosos y los síndromes obstructivos en ese orden. Se caracteriza fundamentalmente por:

• Dolor en la región lumbar lugar donde anatómicamente se encuentra situado el riñón y puede irradiarse a todo el abdomen ipsilateral incluso a los genitales y cara interna de los muslos dependiendo de la causa y la patología que lo origina.

El dolor tiene diferentes formas de presentación es te puede ser: • Gravativo y molesto por distensión d la capsula renal. • a tipo cólico e intenso por aumento de la presión intraluminal en los

cálices y pelvis renal. Causas: son variadas las patologías del sistema uri nario que causan este síndrome entre las que se encuentran:

• Las malformaciones congénitas renoureterales. • Los procesos infecciosos renales. • Las tumoraciones renoureterales. • Las litiasis renoureterales. • Y las lesiones vasculares entre otras.

Investiga otras afecciones que pueden causar este s índrome utiliza la bibliografía recomendada en el CD de la asignatura. EL CÓLICO NEFRÍTICO: constituye la urgencia urológica más frecuente. Las litiasis urinarias constituyen en el 90% la causa del cólico nefrítico, aunque un 10% puede deberse a otro fenómeno los cuales pueden ser:

• Extrínsecos. • intrínsicos.

Profundiza en el estudio de estos contenidos siguie ndo las orientaciones de esta asignatura. Comúnmente el cólico nefrítico se presenta durante la noche o en las primeras horas de la mañana. Su aparición en algunos casos es brusca. Y suele presentarse durante el reposo aunque en ocasiones se desencadena durante esfuerzos, ingesta alcohólica o comida copiosa. Casi siempre aparece en los meses de verano. Y es más frecuente en la raza blanca entre los 30 a 40 años de edad. El síntoma fundamental del cólico nefrítico es el dolor que puede ser muy diverso en su intensidad y su evolución habitualmente:

• Paroxístico. • Agitante. • De intensidad creciente. • Y de carácter intermitente. • Aunque a veces es continuo y gravativo.


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Comienza en la fosa lumbar o flanco correspondiente y se irradia a la región inguinal homolateral, el testículo en el varón, los labios mayores y ligamento redondo en la mujer y la cara interna de los muslos en uno u otro sexo. Investiga las causas de la irradiación del dolor y utiliza la bibliografía recomendada en el CD de la asignatura. Diagnostico: El diagnostico del cólico nefrítico se realiza teniendo en cuenta:

• La anamnesis. • El cuadro clínico. • El examen físico. • Y los exámenes complementarios de laboratorio e imagenológicos.

Tratamiento: de acuerdo a los conceptos expuestos el tratamiento del cólico nefrítico debe ser:

• Sintomático: el tratamiento sintomático esta dirigido fundamentalmente al alivio del dolor así como al resto de los síntomas que caracterizan esta afección.

• Patogénico: esta orientado a suprimir la fisiopatología. • Y etiológico: esta destinado a tratar la entidad causal.

Debes profundizar en el estudio de estos siguiendo las orientaciones del CD de la asignatura. SÍNDROME OBSTRUCTIVO URINARIO BAJO: agrupa los estados patológicos que causan obstrucción al libre flujo de la orina a través del sistema urinario inferior entre los que mas se destacan tenemos:

• Los tumores de próstata como la hiperplasia prostática benigna y el adenocarcinoma de próstata.

• Las estrecheces de la uretra ya sean congénitas o adquiridas. • Y los tumores ginecológicos que comprimen el cuello vesical.

Síntomas dependientes de la obstrucción: • Micción demorada. • Chorro de orina débil y de menor calibre. • Necesidad de esfuerzo para iniciar la micción. • Micción prolongada. • Goteo posmiccional. • Y sensación de no haber evacuado la vejiga al terminar la micción.

La retención aguda de orina Es la traducción más dramática de este síndrome en la que súbitamente el enfermo no puede orinar sin antecedentes de obstrucción urinaria previa como son:

• El encavamiento litiásico en el cuello vesical o uretra posterior. • Ruptura de uretra posterior y vejiga entre otros.


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Cuadro clínico: La imposibilidad para orinar en presencia de deseos de hacerlo por si sola hace el diagnostico. Además el cuadro se completa con la insistencia de un tumor hipogástrico, mate, remitente cuya palpación provoca deseos de orinar y desaparece con el cateterismo. Tratamiento: la conducta médica difiere en cada caso dependiendo de la patología que origino la uropatía obstructiva. Aunque de forma unánime se plantea que ante una retención aguda de orina la primera medida es:

• El vaciamiento vesical mediante el cateterismo con una sonda. Cuando existen tumores prostáticos que deforman la uretra posterior puede ser difícil el cateterismo que obliga a emplear la sonda acodada, si existen antecedentes de dilataciones uretrales o estrechez uretral se debe empezar con una bujía filiforme con latiguillo acoplado a la sonda evacuadora (Phillips), en ocasiones es imposible pasar un instrumento a la vejiga por tanto en esos casos se recurre a la punción vesical. SÍNDROME HEMORRÁGICO URINARIO: se incluyen todas aquellas patologías del sistema urinario que de una forma u otra son capaces de provocar una hematuria. Esta puede ser:

• Verdadera cuando hay una lesión del aparato urinario. • falsa cuando medicamentos, alimentos, pigmentos biliares o hemáticos

pueden colorear de rojo la orina. La hematuria constituye el signo principal de este síndrome y se clasifica atendiendo a su:

• Causa. • Al momento de la micción en que se presente. • Y a la cuantía del sangrado.

De acuerdo con su causa la hematuria puede deberse a: • Procesos médicos como la HTA, trastornos de la coagulación y anemias

hemolíticas entre otros. • a enfermedades urológicas como son los tumores, las infecciones, las

litiasis y los traumatismos. Procesos estos que afectan las vías escretoras casi siempre bilaterales y que son susceptibles de tratamiento quirúrgico.

De acuerdo con el momento de la micción en que se p resente la hematuria: puede ser

• Inicial: es cuando solamente la primera parte de la orina emitida esta coloreada es común en las lesiones de uretra posterior y la próstata.

• Total: se pone de manifiesto cuando el sangrado es de principio a fin de la micción y puede apreciarse en las afecciones de uno o ambos riñones.

• Final: se presenta en las enfermedades de la vejiga. • Y la total con refuerzo terminal: cuando el sangrado es de principio a

fin de la micción pero al final es más intenso esto es característico de las lesiones vesicales que sangran profusamente.

De acuerdo a la cuantía del sangrado: la hematuria puede ser • Ligera cuando es de poca intensidad y duración que no afecta el estado

general, ni compromete la vida del paciente.


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• E intensa: cuando por su duración e intensidad afecta el estado general del paciente hasta poner en peligro su vida.

EL DIAGNOSTICO: de síndrome hemorrágico urinario se realiza teniendo en cuanta la.

• Anamnesis. • El cuadro clínico. • El examen físico. • Y los complementarios de laboratorio e imagenológicos.

El diagnostico dada la positividad de la prueba de la Bencidina no siempre es preciso ya que la hemoglobinuria presente en las anemias hemolíticas no presenta hematíes de ahí que lo único que asegura que una orina contiene sangre es la presencia de hematíes en la misma. Tratamiento: en relación con la conducta a seguir si la hematuria es ligera como el estado general del paciente no se afecta y pocas veces lleva tratamiento sintomático es necesario:

• Tranquilizar al paciente (psicoterapia de apoyo). • Y explicarle la necesidad de un estudio profundo para precisar la causa

del sangrado. • Para lo cual será remitido a un servicio especializado. • Si por el contrario la hematuria es intensa requiere un tratamiento

enérgico y una vigilancia estricta se debe: • Ingresar al paciente. • Y administrarles expansores del plasma mientras se determinan grupo

sanguíneo y factor Rh. • Se le pasara una sonda vesical gruesa.22, 24 o 26 de tres ramas. • Para hacer lavado vesical continúo y evacuar los coágulos formados en

esa zona. • El tracto urinario se debe estudiar imagenológica y endoscópicamente

de la manera más completa posible para precisar la causa y proceder en consecuencia.

SÍNDROME TUMORAL GENITAL: es un conjunto de entidades patológicas que tienen como denominador común: Producir lesiones en los genitales masculinos ya sean internos o externos. Nos referimos a la palabra lesiones ya que como se podrá encontrar en la literatura no todas las tumoraciones de los genitales cursan con aumento de volumen de la estructura afectada por ejemplo: En el carcinoma peniano la lesión puede ser únicamente un cambio de coloración, una induración o una ulceración en el sitio de asiento de la lesión. Las patologías agrupadas en el síndrome tumoral gen ital pueden clasificarse en: Patologías malignas: dentro de las malignas se encuentran

• Los tumores de pene. • Tumores testiculares. • Tumores paratesticulares. • Y otros tumores.

Debes revisar los tipos de tumores que pertenecen a esta clasificación siguiendo las orientaciones del CD de la asignatura .


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Patologías benignas: dentro de las patologías benignas se encuentran las enfermedades del contenido escrotal como son:

• El hidrocele. • El varicocele. • La torsión del cordón espermático. • La torsión de las apéndices testiculares. • Y la orquiepididimitis.

Los tumores del testículo no son frecuentes. No ocurre así con los tumores de pene:

• Que representan el 2% de los tumores malignos del aparato urogenital. • Su incidencia varia de acuerdo con la distribución geográfica se presenta

con mayor frecuencia en los países donde la circuncisión no es práctica común.

• Y ocupa del 10 al 20% de todas las lesiones malignas en África y Suramérica.

• Ocurre con mayor frecuencia en los hombres mayores de 50 años aunque se ha reportado en hombres jóvenes, no es muy común en niños.

ETIOLOGÍA DEL CÁNCER DE PENE: el factor causal más relacionado con el cáncer de pene es:

• La irritación del esmegma • Debido a una higiene deficiente. • Ya que la mayoría de esos tumores se originan en los hombres que no

han sido circuncidados. • Aunque se ha sugerido una posible relación con el cáncer cérvico

uterino existen reportes que lo niegan, así como con la infección por herpes genital.

• Además no existe una relación causal documentada entre esta afección y las enfermedades de trasmisión sexual.

CUADRO CLÍNICO: la forma de presentación más común del cáncer de pene es

• La aparición de un nódulo o una ulcera en el glande. • También puede aparecer como una zona eritematosa, una induración o

una lesión exocrotica en la piel o el cuerpo del pene. • La mayoría son indoloros en los pacientes timoticos puede haber

sangrado prurito, ardentía o secreción purulenta a través del orificio prepucial.

• Más del 50% de los casos presenta ganglios inguinales voluminosos. EL DIAGNOSTICO: se realizara mediante la utilización del método clínico epidemiológico utilizando:

• La anamnesis. • El cuadro clínico. • El examen físico. • Y los exámenes complementarios de laboratorio, imagenológicos y

anatomopatológicos. CONDUCTA TERAPÉUTICA: depende

• De la extensión local del tumor. • Y el estado de los ganglios linfáticos regionales.


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Se debe tener en cuenta el sistema de estadiaje com únmente utilizado y que fue propuesto por Jackson en 1.966:

• Etapa I: tumor confinado a glande o prepucio. • Etapa II : incluye cuerpo del pene. • Etapa III: ganglios inguinales quirúrgicos. • Etapa IV: el tumor se extiende más allá del cuerpo del pene, con

metástasis a distancia y ganglios inguinales inoperables. TRATAMIENTO: tiene cuatro pilares fundamentales:

• El tratamiento de la lesión primaria. • El tratamiento de la enfermedad ganglionar. • La radioterapia. • Y la quimioterapia.

Debes profundizar en el estudio de estos contenidos siguiendo las orientaciones del CD de la asignatura. PRONOSTICO: La supervivencia en esta afección se relaciona con la presencia o ausencia de enfermedad ganglionar. Los promedios de supervivencia a 5 años oscilan entre el 65 y el 90% para pacientes sin enfermedad ganglionar. En presencia de enfermedad metástasica ganglionar el promedio decrece a 50%, es por ello que el pronostico dependerá del momento en que se haga el diagnostico y que se realice el tratamiento adecuado aspecto en el cual la labor del MIC resulta relevante


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ENFERMEDADES INFECCIOSAS E INFLAMATORIAS DE LOS ANE XOS OCULARES Y EL SEGMENTO ANTERIOR

Las infecciones e inflamaciones de los anexos oculares y del segmento anterior constituyen un problema frecuente de salud en el mundo la gravedad de estas afecciones así como su pronóstico varían en dependencia de la causa. Para iniciar el estudio sobre este tema hay que tener en cuenta el sitio donde se localiza la afección ya sea en los anexos ocular es como son:

• La ceja. • Los parpados. • La conjuntiva. • Y las glándulas lagrimales.

En el segmento anterior: • El iris. • El cuerpo ciliar. • Y la cornea.

.Los parpados cubren el segmento anterior del ojo por su estructura como diafragma la acción de sus movimientos y las pestañas son protectores del globo ocular, la secreción de sus glándulas lo lubrican. En su función óptica ayuda a la formación y distribución de la película lagrimal, también interviene en la excreción lagrimal y son capaces de regular la entrada de luz al ojo. En ellos aparecen múltiples enfermedades pero por s u frecuencia citaremos algunas de ellas como:

• La blefaritis. • El orzuelo. • Y la chalazión.

La Blefaritis: es un proceso inflamatorio crónico de los bordes palpebrales. En su etiología encontramos:

• El estafilococo dorado. • Y la dermatitis seborreica.

Además existen otros factores predisponentes como: • La fatiga ocular. • Enfermedades carenciales. • Diabetes mellitas. • Dermatitis atópica. • La rosácea. • Afecciones parasitarias de las pestañas. • Y las alergias.

TRATAMIENTO: la conducta a seguir durante la misma es: Actuar sobre los factores causales o predisponentes. En estos pacientes es importante la limpieza diaria y cuidadosa de los bordes del párpado para retirar los aceites de la piel con los cuales se alimentan las bacterias. Los ungüentos antibióticos también pueden ayudar a controlar las bacterias en los parpados.


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El Orzuelo: constituye una infección aguda focal de una de las glándulas del parpado. Se denomina orzuelo externo cuando afecta las glándulas de Zeiss o Moll, e interno si es una glándula de Meibomio. ETIOLOGÍA: el agente causal más común es el estafilococo dorado. También existen factores predisponentes como:

• Defectos refractivos. • Enfermedades carenciales. • Y diabetes mellitos.

Cuadro clínico: dentro de las manifestaciones clínicas del orzuelo externo encontramos una tumefacción focalizada que presenta un punto amarillento en el borde palpebral lo que indica la existencia de supuración, el drenaje del absceso es espontáneo. En el orzuelo interno se observa un punto amarillento a través de la conjuntiva al evertir el parpado por donde puede drenar, los signos inflamatorios son mayores que en el orzuelo externo. TRATAMIENTO:

• Su tratamiento esta dado por el uso de compresas tibias. • Seguidas de la aplicación de una pomada antibiótico antiinflamatoria. • El orzuelo externo drena espontáneamente, el interno si no mejora a las

48 horas se procederá al drenaje quirúrgico. EL CHALAZIÓN: es un proceso inflamatorio crónico en el cual hay una reacción granulomatosa nodular al obstruirse el conducto de una o varias glándulas de Meibomio. ETIOLOGÍA: se observa con mayor frecuencia en pacientes portadores de acné rosácea y dermatitis seborreica. Debes profundizar en el estudio de estos contenidos siguiendo las orientaciones del CD de la asignatura. TRATAMIENTO: consiste

• En el uso de compresas tibias. • Y masajes.

Los de pequeño tamaño pueden desaparecer espontáneamente y los de mayores tamaño son tributarios de cirugía. LA CONJUNTIVA: es la capa más externa del ojo que recubre la zona visible globo ocular y la parte interior de los parpados. La conjuntiva es casi transparente en condiciones normales pero no esta exenta de presentar inflamaciones e infecciones dentro de ellas tenemos:.

• Las conjuntivitis de las cuales existen múltiples clasificaciones. CLASIFICACIÓN ETIOLOGICA: pueden ser

• Bacterianas. • Virales. • Alérgicas. • Por clamydia. • Neonatal. • Y traumática.

Investiga otras bases para su clasificación siguien do las orientaciones del CD de la asignatura. Las conjuntivitis bacterianas: son afecciones muy frecuentes se observan en todas las edades pueden ser trasmitidas por contacto directo a través de


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objetos de uso personal como toallas y pañuelos o por insectos portadores de los gérmenes. La secreción es contagiosa especialmente en su periodo agudo es por eso que esta infección se presenta en varias personas de una misma familia, escuela y centro de trabajo. Suele comenzar en un ojo inicialmente e invadir ambos ojos al cabo de dos o tres días. ETIOLOGÍA: podemos encontrar:

• El estafilococo epidermidis. • Y el estafilococo aureus.

Aunque existen otros cocos gram positivos entre los que se incluye: El estreptococo pneumoniae además otros gram negativos como el:

• Haemophilus influenzae. • Y la moraxella lacunate.

CUADRO CLÍNICO: sus manifestaciones clínicas están dadas por su presentación aguda con:

• Sensación de arenilla. • Quemazón. • Prurito en los parpados que se notan calientes y pesados. • Al principio la secreción puede ser acuosa y mucosa en ocasiones

mucopurulenta. • La exploración revela una hiperemia conjuntival máxima en los fondos

del saco. • Reacción papilar leve. • Y costras en los párpados estos al despertar suelen estar adheridos y

difíciles de abrir como consecuencia de la acumulación de exudado durante la noche, puede curarse entre los 10 y 14 días sin tratamiento.

• La identificación del germen causal por medio del exudado conjuntival con cultivo y antibiograma es ideal para un tratamiento exitoso.

TRATAMIENTO: es fundamental • Limpiar las secreciones. • Y aplicar compresas de agua fría hervida que reducen el edema y alivian

las molestias. • Se administran colirios antibióticos de amplio espectro en ambos ojos en

dependencia de la intensidad de la infección aunque sea un solo ojo el afectado, no se recomiendan los esteroides en colirios ni la oclusión del ojo.

Resume las medidas higiénicas necesarias en el trat amiento de la conjuntivitis bacteriana utiliza la bibliografía re comendada en el CD. LA CONJUNTIVITIS GONOCÓCCICA: es causada por un diplococo gram negativo la Neisseria gonorrheae. Esta infección se adquiere directamente por las manos del enfermo que lleva en el germen desde los órganos genitales hasta el ojo. CUADRO CLÍNICO: en relación con los síntomas de esta enfermedad el paciente refiere:

• Dolor intenso en el globo ocular y la región superciliar. • Hay malestar general. • Y fiebre.


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• Al principio la secreción es serosa algo teñida de sangre luego purulenta abundante y espesa.

• Hay tumefacción, congestión y tensión de los párpados. • Lo que impide que el enfermo los abra espontáneamente

(Blefarospasmo). • También se observa Quémosis conjuntival. • Con o sin formación de pseudomembranas. • Puede palparse una prominente linfadenopatía preauricular.

COMPLICACIONES: entre las más frecuentes podemos encontrar • Un cuadro de Queratoconjuntivitis. • Úlceras cornéales que pueden ser: • Marginales. • Anulares. • centrales estas últimas pueden evolucionar hacia la perforación y la

endoftalmitis. TRATAMIENTO:

• General : tiene que ser preferentemente con dosis única de Penicilina suficiente para garantizar la eliminación de la fuente de infección y lograr la curación en el tiempo más breve posible.

• En el local: se indica • Compresas de agua hervida fría. • Lavados oculares con solución salina para eliminar las secreciones. • También se utilizan colirios antibióticos tópicos los que deben

combinarse con la terapia sistémica. • El paciente será remitido de inmediato al oftalmólogo.

CONJUNTIVITIS POR VIRUS: son bastante frecuentes y aparecen generalmente en forma de epidemia dada la rapidez y la facilidad del contacto, afectan por lo común a miembros de una misma familia, a grupos de personas en las escuelas e internados. Dentro de este tipo la más frecuente es la conjuntivitis producida por los Adenovirus y dentro de ella la fiebre Faringoconjuntival y la Queratoconjuntivitis epidémica. CUADRO CLÍNICO La fiebre Faringoconjuntival: Es una infección que predomina en niños y adultos jóvenes comienza con: Síntomas:

• Prurito. • Quemazón. • Y lagrimeo.

Signos: • Posteriormente aparece una secreción serosa. • Hiperemia conjuntival. • Hipertrofia folicular prominente. • Adenopatía preauricular. • Queratitis. • Y opacidades cornéales superficiales.

Además del cuadro ocular en esta enfermedad se pres enta: • Fiebre. • Faringitis.


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• Y adenitis cervical. La Queratoconjuntivitis epidémica: por lo general es bilateral aunque aparece primero en un ojo y después se afecta el otro. Comienza de forma aguda con: Síntomas:

• Lagrimeo. • Dolor moderado. • Fotofobia. • Y disminución de la visión.

Signos: en la exploración encontramos: • Edema palpebral. • Hiperemia conjuntival. • Y alteración folicular. • Asociada a menudo a una adenopatía preauricular. • En los casos graves se observa hemorragia subconjuntival. • Quémosis. • Y pseudomembranas. • Además puede aparecer una queratitis epitelial punteada difusa. • En el adulto esta enfermedad se limita al ojo.

Pero en el niño puede provocar: • Fiebre. • Dolor de garganta. • Y diarrea.

TRATAMIENTO: generalmente es sintomático • Se aplican compresas de agua hervida frías. • Ciclopéjicos. • Colirios y ungüentos antivíricos. • Así como colirios antibióticos para evitar la sobre infección. • Una vez diagnosticada esta conjuntivitis el paciente debe ser remitido de

inmediato ya que su tratamiento debe hacerse por el especialista. Profundizar en el estudio de estos contenidos sigui endo las orientaciones del CD de la asignatura. CONJUNTIVITIS ALERGICA: la alergia ocular es uno de los problemas clínicos frecuentes en oftalmología, la mayoría de las veces afecta la conjuntiva ocasionando una conjuntivitis alérgica esta adquiere más relevancia por su frecuencia que por su severidad. FACTORES PREDISPONENTES: Los APP y APF constituyen una predisposición a padecer la enfermedad debe investigarse si hay antecedentes de:

• Asma. • Urticarias. • Y rinitis alérgicas.

FACTORES DESENCADENANTES: • Colirios. • Lentes de contacto. • Productos químicos etc. • Es importante observar el ritmo de aparición de estas conjuntivitis ya que

existe un empeoramiento del cuadro en la primavera, el verano y el otoño.


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FORMAS CLÍNICAS: dentro de estas podemos encontrar dos formas clínicas: • La conjuntivitis alérgica Estacional o conjuntivitis de la fiebre del heno. • Y la queratoconjuntivitis vernal o primaveral.

TRATAMIENTO: dentro de las medidas generales se recomienda: • Actuar sobre los factores predisponentes y desencadenantes. • Así como la aplicación de compresas frías.

En el tratamiento específico se recomienda el uso: • De antihistamínicos. • E instilación de un colirio estabilizador de los mastocitos, 3 o 4 veces al

día. • También se pueden utilizar colirios esteroideos los que deben estar

controlados por el especialista debido a los efectos secundarios que ocasiona.

CONJUNTIVITIS TRAUMÁTICA (ACTÍNICA): los agentes físicos como la luz intensa y las radiaciones provocan un tipo de conjuntivitis traumática denominada conjuntivitis actínica muy frecuente es provocada por los rayos ultravioletas a causa de la exposición al arco voltaico empleado en la soldadura. CUADRO CLÍNICO: estos ocasionan un cuadro agudo de:

• Dolor ocular. • Sensación de arena o cuerpo extraño. • Y fotofobia intensa.

TRATAMIENTO: la conducta a seguir en este caso consiste • En el reposo ocular en una habitación oscura. • Y la aplicación de compresas frías. • De ser necesario se utiliza algún colirio antiinflamatorio.

ÚLCERAS CORNÉALES: la cornea por encontrarse en la tunica más externa del globo ocular esta expuesta a diversas noxas las que pueden dar lugar a ulceras cornéales. Estas no son más que la pérdida superficial del tejido corneal por una necrosis secundaria a estos procesos. CAUSAS: dentro de las principales causas que las pueden provocar tenemos Infecciones:

• Bacterianas. • Por virus. • Hongos. • Y parásitos.

Otras causas abarcan: • Abrasiones o rasguño. • Cuerpos extraños en el ojo. • Cierre inadecuado del párpado. • Resequedad severa en los ojos. • Enfermedad ocular alérgica severa. • Y diversos trastornos inflamatorios.

Dentro de las úlceras cornéales provocadas por infecciones tenemos la viral y dentro de esta la que se produce por herpes simple que constituyen una infección grave pueden tener ataques repetitivos a consecuencia del:

• Estrés. • Exposición a la luz solar.


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• U otra afección que deteriore el sistema inmunitario. • Las úlceras micóticas pueden aparecer después de una lesión corneal

por material vegetal o en personas inmunodeprimidas. • Las provocadas por Acantoameba se presentan en pacientes que usan

lentes de contacto en especial en aquellos que intentan hacer sus propias soluciones de limpieza.

Los pacientes con úlceras cornéales asisten a la co nsulta por presentar diversas molestias oculares como: Síntomas:

• Déficit visual debido a la pérdida de la transparencia corneal. • Dolor. • Fotofobia. • Lagrimeo. • Y Blesfarospasmo.

Signos: en el examen oftalmológico podemos encontrar Inyección ciliar al dilatarse los vasos profundos alrededor del limbo. Hay una Difracción de la 1ra imagen de Purkinje en el sitio de la lesión por irregularidad de su superficie. Además hay opacidades cornéales que se hacen visibles a través de la iluminación. EXÁMENES PARA EL DIAGNOSTICO DE LAS ÚLCERAS CORNÉAL ES:

• Análisis de los raspados de la úlcera. • Tinción de la cornea con fluoresceína. • Queratometria (medición de la cornea). • Respuesta del reflejo pupilar. • Refracción. • Biomicroscopía en lámpara de hendidura. • Examen de las lágrimas. • Y agudeza visual.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: hay que realizarlo con enfermedades como • La conjuntivitis. • Uveítis. • Glaucoma agudo. • Pero además entre ellas mismas teniendo en cuenta sus antecedentes,

su cuadro clínico y exámenes de laboratorio. Este contenido se profundizara siguiendo las orient aciones del CD de la asignatura. PREVENCIÓN: es importante la prevención de las úlce ras cornéales y se basa en:

• La atención rápida y oportuna por parte de un oftalmólogo ante una infección en los ojos.

• Lávese las manos. • Y preste una atención rigurosa a la limpieza mientras manipula los lentes

de contacto, así mismo evite la utilización de lentes de contacto durante la noche.

CONDUCTA: todo paciente con úlcera corneal debe ser . • Remitido al oftalmólogo. • En los casos con úlceras graves se tendrá en cuenta el ingreso

hospitalario.


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• Se realiza estudio microbiológico directo y con cultivo antes de imponer cualquier terapéutica.

• Se aplicaran colirios (antibióticos, antimicóticos y tratamiento antiviral según el tipo de úlcera).

• Se debe utilizar colirios midriáticos. • Otros tipos de tratamiento son los antiinflamatorios no esteroideos. • Y los hipotensores oculares según el caso lo requiera.

Profundizar en el estudio de estos contenidos sigui endo las orientaciones del CD de la asignatura. LA ÚVEA: es la llamada capa vascular del ojo y es a la vez su capa media. Se extiende desde la pupila hasta la lámina cribosa, esta formada por el iris, cuerpo ciliar y coroides. La inflamación del tracto uveal es lo que llamamos uveítis y puede ser:

• Anterior. • Intermedia. • Posterior. • O extenderse a toda la uvea denominándose PANUVEÍTIS.

LA UVEÍTIS ANTERIOR: es la inflamación del iris, denominada iritis, cuando se asocia a la inflamación del cuerpo ciliar se designa como iridociclitis anterior. Puede ser aguda o crónica. En su mecanismo de producción existen causas tanto endógenas como exógenas. CUADRO CLÍNICO: se presentan los síntomas y signos propios de la enfermedad de base que ocasiono el cuadro inflamatorio uveal. Y los síntomas oculares propios de la uveítis son:

• Dolor ocular intenso. • Fotofobia. • Enrojecimiento del ojo. • Disminución de la agudeza visual. • Y lagrimeo.

Siendo estos los síntomas por lo que generalmente acude el paciente a la consulta. Signos: al realizar el examen oftalmológico encontramos

• Inyección ciliar con un tinte violáceo. • Precitados queráticos en el endotelio corneal, de tamaño medio. • Espolvoreado endotelial. • Celularidad del humor acuoso (Pindal positivo). • La pupila contraída y de reacción perezosa. • Sinequias posteriores que dan lugar a irregularidad de la pupila. • Inflamación del cuerpo ciliar lo que provoca alteraciones de la

acomodación y cambios en la tensión ocular. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA UVEÍTIS ANTERIOR: debe realizarse fundamentalmente con:

• Las conjuntivitis. • El glaucoma agudo entre otras afecciones.

En las conjuntivitis no existe visión borrosa, las respuestas pupilares son normales. Existe secreción, no hay dolor, no hay fotofobia y la inyección es a predominio conjuntival.


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En el glaucoma agudo existe midriasis, hay dolor en punzada de clavo, no hay Sinequias posteriores pero si edema corneal. Investiga sobre otros posibles diagnósticos diferen ciales de esta patología utiliza la bibliografía recomendada en el CD de la asignatura. COMPLICACIONES: dentro de estas tenemos

• Las Sinequias posteriores. • La uveítis anterior crónica o recurrente con queratopatía en banda. • La catarata. • El glaucoma. • El edema macular. • La formación de una membrana ciclítica. • Y el Ptisis bulbis.

EXÁMENES DIAGNÓSTICOS: existen exámenes que se consideran básicos para el diagnostico de las uveítis anteriores como son:

• Velocidad de sedimentación glomerular. • Prueba de Mantoux. • Glicemia. • Serología. • VIH. • Radiografía de tórax. • Radiografía de senos perinatales.

Revisa en las orientaciones para el estudio que se encuentra en el CD de la asignatura los exámenes específicos de aquellas patologías que pueden ocasionar una uveítis anterior. TRATAMIENTO: consiste en

• Aliviar los síntomas. • Reducir el cuadro inflamatorio para mejorar y preservar la visión antes

de tratar una uveítis idiopática hay que descartar que requiera tratamiento especifico el que consiste en

• Reposo. • Antibióticos sistémicos y locales. • Drogas antiinflamatorias, esteroideas y no esteroideas. • Midriáticos ciclopléjicos. • Y terapéutica subconjuntival. • En caso de hipertensión ocular asociada se utilizan hipotensores

oculares. • Si no hay una respuesta a la terapéutica convencional tratar con

inmunosupresores. • El paciente debe ser remitido al especialista.


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TRAUMATOLOGÍA OCULAR CLASIFICACIÓN ETIOLOGICA: el globo ocular puede sufrir diversos traumas estos pueden ser:

• Contusos. • Por heridas perforantes. • Por quemaduras. • Por penetración de cuerpos extraños. • Por fracturas orbitarias. • Traumas por onda expansiva. • Y traumas físicos.

Debes profundizar en las entidades que se describen en esta clasificación utiliza para ello la bibliografía recomendada en el CD de la asignatura. TRAUMA CONTUSO: las contusiones tanto por golpes directos al ojo como por los mecanismos del contragolpe o de los traumatismos craneales contusos no perforantes pueden ocasionar daño orbitario y del resto de las estructuras oculares. Normalmente el paciente u otra persona aportara el dato de que a sufrido un accidente y por tanto debemos realizar un exhaustivo interrogatorio y exploración del mismo. ALTERACIONES OFTALMOLOGICAS ANTE UN TRAUMA CONTUSO: entre las alteraciones más comunes que aparecen en estos traumas oculares tenemos:

• Las fracturas orbitarias. • Excoriaciones. • Hematomas, equimosis. • Edema palpebral. • Ptosis palpebral. • Parálisis o paresia de la musculatura extrínseca del ojo. • Quemosis. • Hemorragia subconjuntival. • Hifema. • Midriasis o miosis.

Otras alteraciones producidas por los traumas contu sos son las: • Subluxación o luxación del cristalino. • Cataratas. • Hemorragias en el vítreo, coroides y retina. • Desprendimiento del vítreo, coroides y retina. • Edema e isquemia retiniana. • Además se puede encontrar edema en sección del nervio óptico.

HERIDAS DE LOS PÁRPADOS: son frecuentes en los accidentes de trabajo, automovilísticos y juegos peligrosos como espadas, tira flechas, tijeras, etc.


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Estas pueden ser: Incisas en sentido vertical las que provocan gran separación de los bordes palpebrales a causa del daño del músculo orbicular. Y pueden dejar secuelas. Las heridas incisas en sentido horizontal no son tan graves y por lo general cicatrizan sin dejar deformidades, la reparación quirúrgica del parpado y del aparato lagrimal debe ser realizado por el oftalmólogo. Investiga las secuelas que pueden dejar las heridas palpebrales incisas en sentido vertical utiliza la bibliografía recomen dada en el CD de la asignatura. CONDUCTA A SEGUIR: ante estos casos consiste en:

• Examinar las estructuras lesionadas, lavado desinfección de la lesión. • Exéresis del tejido necrosado. • Eliminar cualquier partícula extraña adosada al tejido. • Afrontamiento de los bordes de la herida, los planos quirúrgicos se

suturan por separado, tarso, músculo orbicular y piel previa infiltración con anestesia local.

Como otras medidas terapéuticas debemos aplicar: • Ungüento antibiótico. • Oclusión de la región. • Y activar el toxoide tetánico si no esta actualizado. • En el caso de las mordeduras de animales o personas no deben ser

suturadas solamente se realizara la limpieza por irrigación de la herida y desbridamiento adecuado.

HERIDAS PERFORANTES: junto con las lesiones químicas severas son las formas más graves de trauma ocular. Entre sus agentes causales podemos mencionar: Los instrumentos perforo cortantes como:

• Cuchillos. • Tijeras. • Botellas. • Navajas, etc. • Además se reportan lesiones provocadas por explosiones de dinamita,

armas de fuego, así como golpes de metal sobre metal. El paciente puede llegar a la consulta refiriendo q ue presenta:

• Dolor. • Lagrimeo. • Ojo rojo. • Dificultad para abrir el ojo lo que se conoce como Blesfarospasmo. • En la mayoría de los casos hay pérdida de la visión de ese ojo. • Hiperemia cilioconjuntival. • Perdida de la superficie corneal y/o escleral. • Presencia o no de prolapso del iris. • Cámara anterior estrecha. • Deformidad de la pupila. • Hipotonía ocular. • E hifema.


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CONDUCTA A SEGUIR: Hay que evitar la manipulación innecesaria del ojo.

• Se ocluye. • Se administran analgésicos y sedantes sistémicos. • Y se remite de inmediato a los servicios de urgencia de oftalmología. • En un transporte sanitario u otro medio seguro. • Debemos brindarle apoyo emocional al paciente y sus familiares.

LOS CUERPOS EXTRAÑOS: cornéales y conjuntivales son urgencia comunes a las que se enfrentara el medico general y el oftalmólogo pueden encontrarse agentes de toda índole entre ellos. Fragmentos de piedra.

• Metal. • Vidrio. • Arena. • Insectos. • Espinas. • Cosméticos etc.

Estos se alojan de forma superficial o profunda en dichas estructuras. Síntomas:

• El paciente llega a la consulta con el ojo rojo refiriendo que siente sensación de cuerpo extraño.

• Lagrimeo. • Además presenta dificultad para abrir el ojo.

Signos: • Al examinarlo encontramos • Hiperemia conjuntival. • Y observamos el cuerpo extraño en cornea, conjuntiva bulbar, fondo de

saco o región tarsal superior por lo que no podemos dejar de evertir el parpado en un paciente que refiera la presencia de un cuerpo extraño.

CONDUCTA A SEGUIR: ante los cuerpos extraños cornéales y conjuntivales es:

• Instilar 1 o 2 gotas de colirio anestésico. • Extraer el cuerpo extraño con aguja estéril o pasando un aplicador o

torunda de algodón humedecido. • Aplicar colirio o ungüento antibiótico. • Oclusión del ojo por 24 ó 48 horas. • Si es necesario debe remitirse al especialista.

CUERPOS EXTRAÑOS INTRAOCULARES: pueden traumatizar el ojo mecánicamente e introducir una infección o ejercer otros efectos tóxicos sobre las estructuras intraoculares. Lo podemos localizar en cualquiera de las estructuras internas del ojo desde la cámara anterior hasta la retina y la coroides.


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COMPLICACIONES: a las que pueden dar lugar incluyen • Las cataratas secundarias. • Licuefacción vítrea. • Hemorragias y desgarros retinianos. • Además se pueden presentar infecciones ocasionadas por piedras o

cuerpos extraños orgánicos. • Existen otras sustancias como el plástico, el oro y la plata que son

inertes. • Sin embargo el hierro y el cobre pueden dar lugar a siderosis y calcosis.

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: puede recurrirse a diferentes métodos para localizarlos entre los que se encuentran:

• La radiografía simple de la orbita, frontal y de perfil. • Ultrasonografía modo B. • TAC. • RMN. • Potenciales evocados visuales. • Electrorretinograma. • Y biomicroscopía ultrasónica.

Estos se utilizan en dependencia al tipo de cuerpo extraño ya sea orgánicos o metálicos de cualquier manera el paciente debe ser remitido a los servicios de urgencia de la especialidad. LAS QUEMADURAS: pueden ser producidas por:

• Sustancias químicas como ácidos o álcali. • Térmicas. • Y por radiaciones estas últimas pueden ser provocadas por rayos

ultravioletas e infrarrojos. La gravedad de la quemadura se estima por su naturaleza, penetración y área de compromiso. LAS SUSTANCIAS QUÍMICAS: pueden ocasionar efectos devastadores y dramáticos sobre la superficie ocular sobre todo cuando el compromiso visual es bilateral. Las quemaduras por álcalis tienen peor pronóstico por su facilidad de penetración en los tejidos oculares alcanzando todo el segmento anterior. Mientras que las producidas por ácidos son de mejor pronóstico. CONDUCTA: ante un caso con una quemadura corneal por sustancias químicas es necesario proceder de inmediato a:

• La irrigación generosa con agua o solución salina al 0,9%, previa anestesia tópica.

• Se eliminan todas las partículas extrañas. Colocaremos colirios:

• Antibióticos. • Antiinflamatorios. • Ciclopléjicos. • Siempre se debe remitir al oftalmólogo.

Para profundizar en las otras causas que dan origen a las quemaduras oculares utiliza la bibliografía recomendada en el CD de la asignatura.


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PREVENCIÓN: el 90% de los accidentes son predecibles y ocurren en cualquier lugar la comunidad, el hogar o en el centro de trabajo de ahí la importancia del conocimiento de las medidas a adoptar para prevenir la ceguera como consecuencia de. Accidentes:

• Laborales, del transito o domestico. La prevención debe ir dirigida a dos grupos fundame ntales:

• La infancia. • Y a los adultos.

MEDIDAS PREVENTIVAS EN EL NIÑO: en cuanto a las medidas para la protección de los traumatismos oculares en niños: Debe evitarse que jueguen con objetos altamente peligrosos. Recuerda que los accidentes en los niños siempre son evitables. Siempre que se produce un accidente en un niño, existe una negligencia de un adulto. MEDIDAS PREVENTIVAS EN EL ADULTO: las medidas preventivas de los traumatismos oculares en los adultos:

• Están en dependencia de la labor que realicen pues en su mayoría son producidas por accidentes de trabajo.

• Debido a esto es necesario el uso de los medios de protección individuales o colectivos de acuerdo con el tipo de actividad que desempeñen.

ACCIONES DE SALUD: el MIC tiene la responsabilidad de realizar acciones de salud encaminadas a prevenir los traumatismos oculares y para ello le sugerimos: Elevar la conciencia dentro de la población sobre los traumas oculares evitables. Realizar prevención de las lesiones oculares en pacientes de riesgo. Y organizar charlas educativas sobre el tema en toda la población.


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CUERPOS EXTRAÑOS EN OTORRINOLARINGOLOGÍA (ORL). CUERPOS EXTRAÑOS EN ORL: la morbilidad por cuerpos extraños en otorrinolaringología es elevada en el mundo en todos los grupos de edades aunque su incidencia es mayor en:

• La infancia. • Y en los adultos con malos hábitos alimenticios.

Esta entidad constituye una de las principales causas de ingreso en los servicios de urgencias, la evolución y el pronostico del paciente dependen entre otros factores del diagnostico oportuno y de la conducta terapéutica adecuada. Los cuerpos extraños en ORL: son los objetos que lleguen accidental o normalmente a un sitio de las fosas nasales, de la faringe o de los oídos, que se detienen, produciendo una sintomatología que exige una extracción urgente para evitar complicaciones graves. CLASIFICACIÓN: según su

• Naturaleza y localización. • Por su naturaleza: pueden ser inanimados y animados.

Los inanimados pueden ser: • Minerales. • Vegetales. • Sintéticos y químicos.

Los animados pueden ser: • Insectos y larvas.

Por su localización pueden encontrarse: • En las fosas nasales. • Las vías aerodigestivas superiores. • Y en los conductos auditivos externos.

Los cuerpos extraños en las fosas nasales son más f recuentes en los niños, estos pueden ser:

• Perlas. • Minas de lápiz o vegetal. • Bolas de papel y restos de taponamiento después de intervenciones o

epistaxis. Los rinolitos son formaciones calcarías que se producen a expensas de la secreción nasal y dan lugar algunas veces a una obstrucción considerable comportándose como cuerpo extraño nasal. El motivo de consulta puede ser: Síntomas:

• Obstrucción nasal unilateral. • Rinorrea mucopurulenta muchas veces sanguinolenta y fétida muy

desagradable para el enfermo y para las personas que lo rodean. Signos: durante la exploración física se puede identificar a través de la rinoscopia anterior:

• La presencia del cuerpo extraño en una de las fosas nasales. • Edema nasal. • Y sangrado al realizar la instrumentación.


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DIAGNOSTICO: se realiza basándose en las manifestaciones clínicas y los exámenes complementarios. Durante el examen físico se realizara al paciente:

• La Rinoscopia anterior con especulo nasal. • Y se fuese necesario se utiliza el fibroscopio y la rinoscopia posterior. • Previo a estos procederes se realizaran estudios radiográficos para

determinar características del cuerpo extraño y su posición dentro de las fosas nasales.

CUERPOS EXTRAÑOS EN FOSAS NASALES: los pacientes con cuerpos extraños en las fosas nasales pueden desarrollar: Complicaciones las más frecuentes son:

• La sinusitis. • Y la Dacriocistitis.

EL TRATAMIENTO: consiste en la extracción del cuerpo extraño o del rinolito. La extracción del cuerpo extraño se hace mediante un instrumento en forma de gancho curvo y romo. Auxiliándose con el microscopio otorrinolaringológico. Se realiza una maniobra de barrido para evitar introducir el cuerpo extraño en la profundidad de las fosas nasales o que este sea desplazado a la rinofaringe con posibilidad de ser aspirado por las vías aéreas para este barrido es aconsejable introducir el instrumental por un plano superior al cuerpo extraño una vez sobrepasado este descender la punta del instrumento y barrer de atrás hacia delante. Se utilizan anestésicos y vasoconstrictores locales. En ocasiones se requiere anestesia general, principalmente en los niños. En los cuerpos extraños animados se instila solución suave con éter y luego se realiza la extracción. TRATAMIENTO: existen consideraciones especiales en cuanto al tratamiento Las baterías y sus fragmentos, en fosas nasales requieren de extracción urgente, posterior desbridamiento y uso de antibióticos locales. Las semillas, deben extraerse lo más rápido posible pues se hinchan, se ablandan y se deshacen. Después de realizar el diagnostico se debe extraer el cuerpo extraño para evitar el cambio de posición del mismo. Y su alojamiento en vías aéreas inferiores o digestivas. CUERPOS EXTRAÑOS EN VÍAS AERODIGESTIVAS: también son de presentación frecuente en la práctica médica se pueden encontrar gran variedad de ellos como son:

• Espinas de pescado. • Huesos. • Monedas. • Piezas de juguetes. • Y objetos animados.

En la rinofaringe los cuerpos extraños pueden ser proyectados por los esfuerzos del vomito o por una insuflación velopalatina, también pueden introducirse a través de las fosas nasales. Entre las manifestaciones clínicas se destaca la obstrucción nasal con secreciones purulentas. Los cuerpos extraños también pueden localizarse en la orofaringe y en la hipofaringe esto ocurre después de la deglución.


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Las principales manifestaciones clínicas son: • El dolor faríngeo. • Y la disfagia.

NIÑOS: En los pacientes pediátricos la mama nos manifiesta que rechaza los alimentos pero los desea en estos casos el síntoma más importante es la aparición de Sialorrea intensa. Diagnostico: se realiza por las manifestaciones clinicas, el examen físico y los exámenes complementarios. El examen físico de la rinofaringe, orofaringe e hi pofaringe se realiza con instrumental específico esta exploración incluye:

• Rinoscopia posterior. • Examen orofaringeo. • Y laringoscopia indirecta. • En ocasiones se necesitara el uso de la fibroscopia. • El estudio imagenológico es la radiografía cervical simple vista lateral

con técnicas de partes blandas, debe realizarse con el cuello en hiperestensión.

COMPLICACIONES: las principales dependen Que el cuerpo extraño migre hacia las vías respiratorias entre las más frecuentes se encuentran

• El enfisema pulmonar. • La atelectasia. • Y las neumopatías inflamatorias.

TRATAMIENTO: consiste En la extracción del cuerpo extraño utilizando el instrumental adecuado. Generalmente se realiza bajo anestesia local tópica. O anestesia general cuando sea imposible utilizar el método anterior como ocurre en los pacientes pediátricos. Las porciones donde con más frecuencia se localizan son:

• El cavum. • Las amígdalas palatinas. • Y la hipofaringe.

CUERPOS EXTRAÑOS EN LOS OÍDOS: Una de las localizaciones más frecuentes de los cuerpos extraños son los oídos específicamente el conducto auditivo externo. En estos casos resulta imprescindible el examen otoscopico tanto para su diagnostico como para su tratamiento. En la luz del conducto auditivo externo es posible encontrar una gran variedad de cuerpos extraños estos se clasifican en :

• Inertes o inanimados. • Y animados.

La gama de cuerpos extraños inertes es muy extensa los objetos hallados con mayor frecuencia son:

• Bolitas de algodón. • Trozos de hisopos. • Y perlas entre otros.


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Los cuerpos extraños animados que con mayor frecuen cia se localizan en el conducto auditivo externo son los insectos como:

• Chinches. • Moscas. • Cucarachas. • Y garrapatas.

DIAGNOSTICO: el síntoma que generalmente producen los cuerpos extraños inanimados es la:

• Hipoacusia. Los cuerpos extraños animados en su desplazamiento por el conducto auditivo externo provocan súbitamente:

• Irritación. • Cosquilleo. • Y ruidos.

El paciente desesperado procura eliminárselos con c ualquier objeto que encuentra a su alcance y complica el cuadro clínico el cual se completa a menudo con:

• Cefalea. • Zumbidos de oído. • Vértigo. • Y en ocasiones sangrado. • En el examen físico otoscopico se observa el cuerpo extraño lo que

confirma el diagnostico. EL TRATAMIENTO: en el caso de los cuerpos extraños inanimados consiste en su extracción a través de un lavado amplio del conducto auditivo externo del lado afectado. El tratamiento en caso de que el cuerpo extraño sea animado dependerá si el insecto esta vivo urge en primer lugar: Inmovilizarlo lo que se logra mediante unas gotas de aceite. O provocar la muerte del insecto con un algodón embebido en éter, cloroformo o alcohol al 70%. Posteriormente se realiza la extracción primero con lavados del oído afectado si no se logra la extracción del cuerpo extraño entonces se utilizara el instrumental apropiado por parte del especialista en otorrinolaringología. Deben prescribirse antiinflamatorios, analgésicos y antibióticos. Las especificidades del diagnostico, las complicaci ones y el tratamiento de los cuerpos extraños en otorrinolaringología las estudiaras utilizando la bibliografía recomendada en el CD de la unidad c urricular.

TRANSCRITO POR: CARLOS YEPEZ MONTES [email protected] yé[email protected]


Carlos Yépez Montes CIRUGÍA GENERAL. ACTIVIDAD...

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