Cardiología nuclear: bases técnicas y aplicaciones clínicas

8/6/2019 Cardiologa nuclear: bases tcnicas y aplicaciones clnicas

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Resumen.Aunque el papel de la cardiologa nuclearest consolidado en la actualidad, la incorporacin de nue-vos radiotrazadores y de modernas tcnicas obliga a unapermanente puesta al da de los requerimientos, equipa-miento y aplicaciones clnicas de estas exploraciones iso-tpicas.

En la primera parte de este documento se exponen lascaractersticas de los radiofrmacos, de la instrumentaciny las exploraciones que se emplean en el momento actual.En la segunda parte se detallan las indicaciones de las mis-mas en la evaluacin diagnstica y pronstica de las dife-rentes cardiopatas.

PALABRAS CLAVE: Medicina nuclear. Istopos. Gam-magrafa. Estrs. Perfusin.

NUCLEAR CARDIOLOGY: TECHNICAL BASES AND CLI-NICAL APPLICATIONS

Summary.Although the role of nuclear cardiology is cu-rrently well consolidated, the addition of new radiotracersand modern techniques makes it necessary to continuouslyupdate the requirements, equipment and clinical applicationsof these isotopic tests.

The characteristics of the radioisotopic drugs and exa-minations presently used are explained in the first part ofthis text. In the second, the indications of them in diagnos-tic and prognostic evaluation of the different coronary di-seases are presented.

KEY WORDS: Nuclear medicine. Isotopes. Scintigra-phy. Stress. Perfusion.

Las tcnicas isotpicas en cardiologa ya han ad-quirido una amplia aceptacin en gran parte de loshospitales de nuestro pas1-10. Por este motivo se tomla decisin de poner al da unas normas de actuacinclnica en cardiologa nuclear. As pues nos hemos

propuesto elaborar un documento en el que, ademsde unificar los criterios de nomenclatura, metodolo-ga e interpretacin de las pruebas radioisotpicas mscomunes en el campo cardiolgico, se contempla elconsenso actual de sus indicaciones. Para ello se hanseguido los criterios de la AHA/ACC3 que son los si-guientes:

Clase I: Situaciones donde existe consenso deque un procedimiento es til.

Clase II: Situaciones donde existe menos evi-dencia acerca de la utilidad del procedimiento.

a) Hay ms evidencia en favor de la utilidad.b) Hay menos evidencia a favor de la utilidad. Clase III: Situaciones donde existe consenso de

que un procedimiento no es til.Debe quedar claro en este sentido, y as ha sido

nuestro criterio, que el hecho de catalogar como Cla-se I una determinada prueba para una situacin con-creta no significa que sea la exploracin a practicaren primer lugar ni que deba indicarse siempre que sed aquella situacin, sino que su indicacin es apro-piada y que, de forma mayoritaria, se considera til.

REQUERIMIENTOS Y EQUIPAMIENTO11-15

Personal

La realizacin de las exploraciones de cardiolo-ga nuclear requiere unos conocimientos profundosde cardiologa y de medicina nuclear. Por ello es in-dispensable la estrecha colaboracin entre el mdiconuclear, el cardilogo y todo el personal debida-mente cualificado. Segn el nivel del Servicio demedicina nuclear es recomendable contar con la co-laboracin de otros facultativos (fsicos, qumicos,informticos).

colaboracin especial

Cardiologa nuclear: bases tcnicas y aplicaciones clnicas*J CANDELL RIERA, J CASTELL CONESA, J A JURADO LPEZ, E LPEZ DE S, J A NUO DE LA ROSA,F J ORTIGOSA ASO, V VALLE TUDELA

*Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario Reina Sofa, Crdoba.

Correspondencia:

J CANDELL RIERAServicio de CardiologaHospital General Universitari Vall dHebronPaseo Vall dHebron, 119-12908035 BarcelonaFax: 93 274 60 63E-mail: [email protected]* Este trabajo ha sido realizado por el Grupo de Trabajo de Car-

diologa Nuclear de la Sociedad Espaola de Cardiologa y de la So-ciedad Espaola de Medicina Nuclear y es fruto del consenso entrelos miembros del grupo.

Es publicado, como otros informes del grupo, en laRevista Es-

paola de Cardiologa y en laRevista Espaola de Medicina Nu-clear, para facilitar su divulgacin entre los miembros de ambassociedades.

Rev. Esp. Med. Nuclear, 2000;19:29-64

Rev. Esp. Med. Nuclear 19, 1 (29-64), 2000


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Gammacmaras planares

La gammacmara de campo pequeo es ideal parala imagen cardaca. El campo de 10 pulgadas cubreel corazn y muestra la suficiente rea alrededor delmismo para evaluar la captacin pulmonar y el fondoextracardaco. La imagen informtica con matriz de128 pixels ofrece un espacio entre pixels de 2 mm,con lo que se logra la mayor resolucin. Si se utilizauna gammacmara con un campo de 15 pulgadas sedebera aplicar un zoom 1,2 a 1,5 para lograr una re-solucin similar.

Las ventanas de energa deberan estar simtricas

sobre el fotopico, siendo del 20% el estndar para eltecnecio-99m (99mTc). La mejor resolucin de ener-ga en las gammacmaras modernas, permite emplearuna ventana del 10-15%, aunque ello pueda suponeruna pequea prdida de impulsos, logrando una me-

jor resolucin de contraste. La baja energa y la ma-yor anchura del fotopico del talio-201 (201Tl) exigenuna ventana ms ancha, pudiendo ser necesario unajuste de ventana del 30 al 35%.

Los colimadores de agujeros paralelos son los msutilizados, siendo el de baja energa y alta resolucinel mejor para el 99mTc, aunque algunos colimadores

de usos generales dan excelentes resultados. Paraimgenes con 201Tl normalmente se obtienen buenosresultados con el colimador de baja energa y mediaresolucin (usos generales) ya que la estadstica decontaje disminuye cuando se utilizan colimadores dealta resolucin. La diferencia entre los colimadoresde media y de alta resolucin es que la profundidaddel colimador (es decir, la longitud del agujero del co-limador) es mayor en los colimadores de alta resolu-cin. Estos tienen similar resolucin en las zonas pr-ximas al detector. Los colimadores de alta resolucin

mantienen una buena resolucin a una distancia ma-yor de la cara del colimador. La diferencia es ms im-portante en las imgenes tomogrficas donde la dis-tancia entre el paciente y la superficie del colimadores mayor. La seleccin del colimador que se vaya autilizar es un factor muy importante. Un aspecto quepuede confundir en esta seleccin es que colimado-res con la misma denominacin (por ejemplo, deusos generales) tienden a variar su rendimiento se-gn los distintos fabricantes.

Es necesario llevar a cabo un programa de controlde calidad capaz de determinar los parmetros de ren-dimiento de la gammacmara. La calidad y consis-tencia de las imgenes deben verificarse, as como el

rendimiento o posibilidades de la gammacmara. Lasanomalas asociadas al mal funcionamiento del

equipo han ser corregidas de inmediato.

Gammacmaras tomogrficas

Los detectores SPET (single photon emission to-mography) son, en lneas generales, gammacmarasde centelleo sofisticadas montadas sobre un soporte.Existen algunas variables que condicionan el rendi-miento de los distintos sistemas de imagen SPET. Unfactor muy importante es la forma del cabezal de lagammacmara. A pesar de que los cabezales rectan-

gulares son muy populares para la obtencin de im-genes de cuerpo entero, no tienen ninguna ventajasobre los cabezales circulares que se utilizan en es-tudios cardacos. El nmero de detectores es otra va-riable a tener en cuenta. Las gammacmaras de uncabezal han sido extensamente empleadas para im-genes de cardiologa. La adicin de ms detectoreses evidente que aporta beneficio ya que al doblar elnmero de detectores se debera doblar el nmero defotones detectados, siempre que las dems variablessigan siendo fijas. Para los estudios SPET de car-diologa, en los que se recomienda una rbita de 180,

la configuracin de eleccin es la formada por dos de-tectores separados por 90, los cuales van rotando al-rededor del corazn. Para los estudios en los que seprefiere una rbita de 360, la eleccin ptima es gam-macmara de tres detectores separados entre s por120.

Otra variable en los sistemas SPET modernos esla forma de la rbita del detector. La rbita tradicio-nal usada en SPET es la circular, con un rango de ro-tacin de 180 o de 360. La mayora de los sistemasde hoy en da permiten el desplazamiento del detec-

tor en rbita elptica, siguiendo el contorno corporaldel paciente, minimizando la distancia del detector alcuerpo e incrementando as la resolucin espacial. Sise utiliza la rbita elptica, el detector debera sepa-rarse del pex cardaco aproximadamente 2 cm paraprevenir los artefactos apicales. Para las gammac-maras de un cabezal la rbita de 180, desde oblicuaanterior derecha a 45 hasta oblicua posterior iz-quierda a 45 (o viceversa), es la rbita de eleccinya que el detector se encuentra ms cerca del cora-zn a lo largo del arco, por lo que se consigue unaresolucin espacial y de contraste mucho mayor. Ade-ms hay menos dispersin de la radiacin y atenua-cin a lo largo de ste rango angular.

J Candell Riera y cols.Cardiologa nuclear: bases tcnicas y aplicaciones diarias


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La mayora de los sistemas SPET han utilizado elmodo de adquisicin de paso a paso (step-and-

shoot), modalidad en la que el detector no recogecuentas durante el movimiento y se mueve de un n-gulo al siguiente. Algunos dispositivos ms novedo-sos ofrecen modos de adquisicin continuo en los queel detector est activo a medida que se mueve, evi-tando as la prdida de tiempo de adquisicin de im-pulsos. Aunque existe alguna prdida mnima de re-solucin espacial, debido al movimiento continuo, lasensibilidad aadida tiene como resultado una mejo-ra de la imagen.

Control de calidadImgenes planares

Es necesario utilizar los procedimientos adecuadosde control de calidad para asegurar que se obtienenimgenes de la mejor calidad tcnica posible para elequipo utilizado.

Pico de energa

Esta prueba se realiza para verificar que la gam-macmara est detectando los fotones en su energa

correcta. Consiste en colocar, manual o automtica-mente, la correcta ventana de energa del analizadorde altura de impulsos sobre la energa del fotopico quese vaya a utilizar. Hay que tener buen cuidado en queel tcnico especialista de Medicina Nuclear verifiquela colocacin correcta de la ventana y que utilice unafuente puntual de radioactividad. Este test permite quelos resultados de las ventanas sean corregidos frentea los movimientos o variaciones. La prueba deberindicar cuando los circuitos, para fotopicos autom-ticos de la gammacmara, estn trabajando correcta-mente bien porque el fotopico aparezca con energa

correcta bien porque la forma del espectro de ener-ga tambin lo sea.

Test de uniformidad intrnseca

Esta prueba se realiza para verificar que la res-puesta de sensibilidad de la gammacmara es uni-forme en todo el campo til del detector. La pruebaconsiste en la recogida por el detector de los impul-sos procedentes de una fuente radioactiva con fluen-cia homognea de fotones. El mtodo se realiza in-trnsecamente (es decir, sin colimador), utilizandopara ello una fuente radioactiva puntual que debersituarse a una distancia desde el centro del detector

de, al menos, cinco veces el campo til del cristal. Lafuente puntual debera ser de un pequeo volumen

(0,5 ml) lquido que contenga una actividad tan bajacomo 100 a 200 Ci.

Test de sensibilidad intrnseca

Esta prueba tiene como finalidad documentar lasensibilidad del detector y, lo que es ms importante,el cambio de sensibilidad a lo largo del tiempo. Laprueba consiste en el clculo de la sensibilidad del de-tector (expresado en trminos de cuentas por minutopor Ci para medidas desde el centro del detector)mediante la calibracin (con un activmetro) del n-

mero absoluto de cuentas emitidas desde una fuentepuntual utilizada para el estudio de uniformidad in-trnseco.

Test de resolucin y linearidad

Esta prueba se ejecuta para documentar la resolu-cin espacial y sus cambios en el tiempo as como laexactitud del detector a la hora de medir lneas rec-tas. La prueba consiste en adquirir intrnsecamenteuna imagen de una fuente flood con un fantoma debarras. La imagen debera adquirirse segn se des-

cribe en la seccin de uniformidad intrnseca.

Imgenes tomogrficas

Centro de rotacin

Los errores de alineacin entre la matriz electr-nica del detector y el centro mecnico de rotacinpueden dar lugar a un anillo caracterstico (si se uti-liza una rbita de 360 y una fuente puntual) o a unartefacto en forma de diapasn (si se utiliza rbita de180) en las imgenes transversas. Los efectos son

ms significativos a medida que el error es mayor deaproximadamente 2 pixels en una matriz de 64 64.Los errores inferiores a ste pueden reducir la reso-lucin espacial y el contraste de la imagen medianteel emborronamiento de la misma y causar as arte-factos. La exactitud de la alineacin del centro de ro-tacin debera comprobarse diariamente.

Correccin de uniformidad del campo

En SPET se asume implcitamente que la eficien-cia de deteccin del fotn es constante a lo largo yancho de la superficie colimada del detector. Las gam-macmaras Anger utilizan mapas de correccin de



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uniformidad de campo, almacenados para corregir lasvariaciones de sensibilidad, a lo largo de los campos

antes de proceder a la reconstruccin. Las deficien-cias pueden llevar a provocar artefactos caractersti-cos en forma de anillo si la regin es discreta y es msclara o ms oscura que las regiones que la ro-dean en las imgenes transversales. Unas variacionesms sutiles pueden provocar artefactos de perfusin.La verificacin de la uniformidad extrnseca (con co-limador) del campo se deber ejecutar acumulando3 millones de cuentas con una matriz de 64 64.

Correccin de movimiento

La alineacin fija de las coordenadas del detectory del rgano a estudiar es muy importante para ob-tener una reconstruccin exacta de la distribucin deltrazador. La fuente ms comn de errores de alinea-cin es la relativa a la movilidad del paciente o delcorazn frente a las coordenadas del detector durantela adquisicin. Hay que diferenciar este tipo de mo-vimiento del movimiento del ciclo cardaco, que nopodemos evitar y que se acepta como una fuente co-nocida de degradacin de la imagen. El movimientodel corazn puede ocurrir porque el paciente se mueva

o como resultado del desplazamiento del diafragmaa causa de movimientos respiratorios muy profundos.Al moverse el paciente o su corazn, los valores decontaje pueden situarse errneamente en la imagentomogrfica, dando como resultado artefactos poten-ciales que pueden artefactar la exactitud de la repre-sentacin del trazador. Es muy importante que lasdistintas imgenes adquiridas en las diferentes pro-yecciones angulares se visualicen en formato cine paradetectar movimientos potenciales. Si se detectan mo-vimientos significativos, ser necesario repetir el estu-

dio. Cuando se tenga que repetir un estudio de perfu-sin tras ejercicio, se deber tener en cuenta si se tratadel 201Tl, ya que ste puede haber iniciado la redistri-bucin de manera significativa, en cuyo caso el estu-dio deber repetirse otro da. Normalmente esto no su-pone un problema en los estudios con molculastecneciadas en los que apenas tiene lugar la redistribu-cin. Un movimiento traslacional a lo largo del eje delpaciente (movimiento arriba y abajo) es el tipo de mo-vimiento que se detecta con ms frecuencia ya que esperpendicular al movimiento del corazn en la visingiratoria de imgenes en modo cine. El movimiento an-gular rotacional se detecta con menos frecuencia por-que aparece paralelo al movimiento del corazn en las

imgenes de cine. Los movimientos hacia el detectoro alejndose del mismo no se pueden detectar.

Control de calidad clnico para cada procedimiento

con pacientes

El procedimiento de imagen debera explicarse alpaciente antes de su adquisicin para que ellos fue-sen conscientes con precisin de lo que esperamos deellos. En los estudios con rbita de 180 su brazo iz-quierdo debe colocarse alejado del costado. Se con-sigue poniendo el brazo por encima de la cabeza, uti-lizando un dispositivo de apoyo para conseguir elmayor confort. En algunas ocasiones ser ms con-

fortable levantar los dos brazos. Cuando empleamosla rbita de 360 es obligado levantar los dos brazos.Se debe observar al paciente para asegurarnos que nose mueve. Hablar, respirar de forma irregular o dor-mir no debe ser permitido durante la adquisicin. Alterminar la sesin y antes de interpretar el estudiodebe realizarse una revisin de la adquisicin crudaen formato de cine. Las proyecciones con movimientoanmalo deberan corregirse o proceder a una nuevaadquisicin antes de la reconstruccin.

Tomografa por emisin de positronesLa PET (positron emission tomography) se basa en

la deteccin de los fotones producidos en la aniqui-lacin de los positrones. Esta tcnica ha evolucionadoa la par del desarrollo de radionclidos fisiolgicos,de los avances en la deteccin en coincidencia de losfotones de aniquilacin y en los logros del softwarede aplicacin clnica.

El sistema detector se basa en las caractersticas delproceso de aniquilacin: la produccin de dos foto-nes simultneos de 511 keV emitidos en sentidos

opuestos. La disposicin de detectores en oposicindetermina un volumen sensible, cuyo centro es la l-nea que conecta el centro de los dos detectores, per-mitiendo la deteccin simultnea de los fotones pro-ducidos en la aniquilacin. Es fundamental disponerde un sistema de coincidencia o circuitos electrni-cos que determinen aquellas detecciones que se pro-duzcan simultneamente y que presumiblemente pro-ceden de un mismo suceso de aniquilacin. A esto sele denomina colimacin electrnica a diferencia delcolimador de agujeros que utiliza el SPET. Un par-metro importante es el tiempo de resolucin, tiempoen el cual se aceptarn sucesos simultneos, produ-cidos en detectores de coincidencia. Los detectores de-



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bern tener la mxima eficiencia precisando cristalesde mayor densidad y nmero atmico medio. El ms

empleado es el cristal de germanato de bismuto o elde sulfato de plomo. Otro de los parmetros impor-tantes de los detectores es el tiempo de decay, rela-cionado con el tiempo que tarda en producirse el pulso(vida media de los estados excitados del cristal). Su or-den de magnitud es de fracciones de nanosegundo hasta200 a 300 ns. Cuanto menor sea este tiempo el pulsoser ms estrecho y podr ser utilizado en la tcnicadel tiempo de vuelo. El anillo detector est formado abase de bloques detectores, formados por cristales dis-puestos en una matriz que vara segn sea el fabricante.

Cada bloque detector tiene acoplados los tubos foto-multiplicadores con una sola interfase ptica.

Control de calidad del PET

Los parmetros fisiolgicos se obtienen relacio-nando la densidad de cuentas por pixel, en la imagentomogrfica, con la tasa de cuentas de una muestrade sangre por unidad de actividad de volumen. La ca-lidad de la evaluacion de los parmetros fisiolgicosdepender de la correcta calibracin de los distintossistemas de medida utilizados en el control de cali-

dad del PET depende de: 1/ la estabilidad del detec-tor, 2/ la uniformidad de las fuentes de calibracin yde normalizacin, y 3/ la reproducibilidad de los pro-cedimientos para la correccin de la atenuacin.

Recientemente se ha propuesto una estandarizacinde los mtodos y parmetros que caracterizan a lostomgrafos de positrones, incluyendo medidas in-trnsecas de sensibilidad, fraccin de dispersin, sen-sibilidad verdadera, tasa de cuentas de prdidas y ac-cidentales, correccin de uniformidad, correccin dedispersin, correccin de atenuacin y correccin dela linealidad de la tasa de cuentas.

RADIOFRMACOS, TCNICAS Y EXPLORACIONES

Estudios de perfusin miocrdica

201Tl

El talio es un metal pesado con unas caractersti-cas qumicas de catin monovalente, anlogo del po-tasio, que le confieren una farmacodinmica muy pa-recida al mismo. El 201Tl es un radionclido productode ciclotrn que se convierte, por captura electrnica,en 201Hg (mercurio estable) con un perodo de semi-

desintegracin de 73,5 h. En su transicin emite ra-diacin gamma de 135 keV (2,7%) y 167 keV (9,4%),

pero la energa principal proviene del 201Hg, que emitefotones X de 68-84 keV.

Tras su administracin endovenosa el 201TlCl se in-corpora rpidamente a las clulas del organismo, enparte por difusin pasiva, dado el tamao del in hi-dratado de talio (1,44 ), y en parte por medio de labomba de Na-K-ATPasa, de forma proporcional al flujosanguneo y al metabolismo celular existente16-20.

En condiciones normales de perfusin, a nivel mio-crdico, un 85% del 201Tl es extrado por el miocitodurante el primer paso (fraccin de extraccin mio-

crdica), y esta extraccin se mantiene de forma linealen relacin al flujo coronario, para valores bajos y mo-derados, pero tiende a la saturacin intracelular a va-lores altos. Entre un 3,5% y un 4,5% de la dosis in-yectada es incorporada al miocardio, alcanzando el80% de la concentracin a los 2 minutos y la mximaconcentracin en el miocito entre los 18 y 25 minu-tos de la inyeccin21. Una vez alcanzada la mximaconcentracin intracelular del 201Tl se inicia el pro-ceso de lavado o redistribucin, con salida del mismohacia el espacio vascular, siguiendo un patrn mo-noexponencial, con un tiempo medio de aclaramiento

miocrdico de unas 2 horas. El 201Tl recirculante esexpuesto de nuevo a la clula miocrdica, llegndosea una situacin de equilibrio por redistribucin. Enlos territorios con disminucin de flujo, la concentra-cin mxima se consigue ms tardamente, y su la-vado tambin es ms lento.

Trazadores marcados con 99mTc

En la actualidad existen en Espaa dos productosmarcados con 99mTc autorizados para su uso como tra-

zadores de perfusin miocrdica: el metoxi-isobutil-iso-nitrilo (MIBI) y la tetrofosmina. El 99mTc-MIBI, comotodos los isonitrilos, es un compuesto lipoflico que nose une a las protenas del plasma, y se incorpora a lasclulas a travs del potencial transmembrana (difusinpasiva), de forma proporcional al flujo sanguneo, fi-

jndose ms del 90% en las mitocondrias22,23.Como radiofrmaco marcado con 99mTc presenta

unas ptimas caractersticas de deteccin, emisingamma de 140 keV, y perodo de semidesintegracincorto (6,02 horas). Tras su inyeccin, la captacinmiocrdica es proporcional al flujo coronario regio-nal en una amplia franja del rango fisiolgico, aun-que esta proporcionalidad se pierde en los valores ex-



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tremos. Durante el primer paso, la fraccin de ex-traccin del mismo por el miocito es de un 50 al 65%,

siendo el porcentaje de dosis administrada fijada almiocardio entre el 1 y el 1,5%23,24.

La redistribucin del 99mTc-MIBI es mnima y per-mite demorar de 60 a 90 minutos la obtencin de lasimgenes hasta obtener la mejor relacin corazn/fondo.Se acepta que las imgenes obtenidas horas despus dela administracin del complejo, reflejan la situacin delflujo regional coronario que exista en el momento dela inyeccin del trazador, aunque de hecho se ha cons-tatado un cierto grado de redistribucin25,26.

La tetrofosmina, introducida ms recientemente,

pertenenece al grupo de las fosminas, que son catio-nes lipoflicos de elevada extraccin miocrdica (semantiene entorno al 1,5% de la dosis inyectada du-rante los primeros 60 minutos y decrece lentamentea partir de los 120 min) y rpido aclaramiento san-guneo y heptico27,28. Como el MIBI, mantiene unabuena correlacin con el flujo miocrdico a nivelesintermedios del rango fisiolgico, aunque la captacinmiocrdica de estos trazadores sobreestima los flujosmuy bajos e infraestima los muy altos13. Su incorpora-cin a las clulas parece ser por proceso metabli-camente activo sin implicacin de los canales cati-

nicos (Na+, K+) con retencin en las mitocondrias, encondiciones de viabilidad celular, por transformacinde la energa metablica en potencial de membranaelectronegativo29,30.

La farmacodinmica de los trazadores tecneciadosimplica que, para la valoracin de la perfusin mio-crdica, sean necesarias dos dosis, una para la ob-tencin de las imgenes de esfuerzo y otra para lasde reposo. A pesar de que la actividad total inyectadaes muy superior a la del 201Tl, la dosimetra total dela exploracin con 99mTc es menor que con 201Tl26.

Protocolos

Existen mltiples variantes de los procedimientosde estudio de la perfusin miocrdica cuya eleccindepende de la indicacin fundamental de la prueba yde la disponibilidad de equipamiento y trazadores porparte de la unidad de cardiologa nuclear 31. A conti-nuacin se describen los protocolos ms frecuente-mente empleados:

201Tl: Esfuerzo/redistribucin/reinyeccin

El estudio de perfusin miocrdica con 201Tl se ini-cia con la realizacin de la prueba de esfuerzo, y la

inyeccin del radiotrazador en el punto de esfuerzomximo. La deteccin de las imgenes de post-es-

fuerzo es inmediata, y para la deteccin de las im-genes de redistribucin se debe esperar de unas 3 a4 horas. La persistencia de defectos severos requierela obtencin de imgenes tardas (24 horas), o laadministracin de una nueva dosis en reposo (rein-yeccin) para la valoracin correcta de la viabilidadmiocrdica de territorios con crtica reduccin delflujo miocrdico32,33. Existe la posibilidad, cuando seobservan defectos muy severos en la imagen post-esfuerzo, de proceder a la reinyeccin inmediata conla finalidad de obviar la imagen de redistribucin

convencional y obtener directamente una imagen deredistribucin de la reinyeccin a las 3-4 horas,en un tiempo total semejante al protocolo conven-cional esfuerzo/redistribucin34. Cuando el nico ob-

jetivo de la exploracin es la valoracin de viabili-dad puede realizarse una inyeccin en reposo yobtenerse imgenes precoces y tardas (reposo/re-distribucin)35,36.

Trazadores marcados con 99mTc

Con MIBI y tetrofosmina pueden realizarse proto-

colos largos y cortos37-41

. El protocolo corto (en 1 da)consiste en la administracin de una primera dosis de8-10 mCi del trazador y una segunda dosis de 20-25mCi. El orden de realizacin del estudio de reposo yde esfuerzo es indistinto pero debe tenerse en cuentaque la diferencia en la cantidad de radiacin emitidadebe corregirse adaptando los tiempos de adquisiciny, cuando sea necesario, reajustando los filtros de re-construccin de la imagen tomogrfica. Cuando lasdos fases de la exploracin se realizan en das dis-tintos las dosis son iguales (15 a 20 mCi) y el pro-cedimiento de adquisicin y procesado de las im-

genes puede realizarse de forma idntica.La deteccin suele realizarse entre los 30 y 90 mi-

nutos de la administracin de la dosis, y es recomen-dable una ingesta grasa para favorecer la eliminacinhepatobiliar del trazador y disminuir su interferenciaen la lectura de las imgenes.

Doble istopo: 201Tl reposo + 99mTc esfuerzo

Es el mtodo que emplea un menor tiempo totalen sus dos variantes: deteccin simultnea de ambostrazadores42,43 o deteccin inicial de la imagen de ta-lio y posterior realizacin del esfuerzo y consiguienteinyeccin y deteccin del trazador tecneciado44,45. Su



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objetivo es reunir en un solo estudio las ventajas dedel talio y los tecneciados:

Estudio en reposo (o reposo-redistribucin) contalio de la viabilidad miocrdica, mtodo aceptadocomo de mxima sensibilidad para la deteccin demiocardio severamente hipoperfundido.

Estudio de esfuerzo con radiofrmaco tecne-ciado, que comporta la ventaja de una elevada sen-sibilidad y, sobre todo, especificidad por la menor pre-valencia de falsos defectos por atenuacin. Adems,el estudio puede obtenerse en forma gated con loque puede estudiarse la contractilidad y engrosa-miento sistlico del ventrculo izquierdo.

En la prctica no suele realizarse la adquisicin condoble istopo debido a las interferencia del 99mTc enla ventana del 201Tl, sobre todo teniendo en cuenta laimportante diferencia de dosis inyectadas, y se pre-fiere detectar primero el 201Tl-reposo y practicardespus el esfuerzo con el trazador tecneciado. La ex-periencia acumulada con este mtodo ofrece resulta-dos superponibles a cualquier otro esquema esfuerzo-reposo con un slo trazador en cuanto al diagnsticode enfermedad arterial coronaria global y por vasos.

Tcnicas

Planar

En los estudios de perfusin miocrdica se obtie-nen tres imgenes correspondientes al esfuerzo, u otramaniobra de estrs, y se repiten en condiciones ba-sales. Generalmente las proyecciones son: anterior,oblicua anterior izquierda a 40-45 y oblicua anteriorizquierda a 70 o lateral izquierda. Para adaptar la de-teccin a cada paciente puede optarse por iniciar elestudio buscando la mejor proyeccin oblicua ante-rior izquierda (mejor visualizacin del septum) y ob-

tener las otras dos proyecciones 40 a la derecha y ala izquierda. Segn las caractersticas del pacientepuede ser necesario, adems, realizar otras proyec-ciones complementarias como la proyeccin lateralizquierda en decbito lateral derecho para minimizarla atenuacin diafragmtica de la cara inferior o laproyeccin oblicua anterior izquierda 40 en decbitolateral derecho para reducir la atenuacin mamaria enla regin posterolateral.

Las caractersticas de la adquisicin varan segnel trazador utilizado. En el caso del talio se han em-pleado colimadores de media resolucin pero las ac-tuales gammacmaras permiten emplear los mismoscolimadores de alta resolucin que con los tecnecia-

dos. Se obtienen imgenes de tiempo fijo para el es-fuerzo y redistribucin, lo que permite analizar el

lavado o aclaramiento miocrdico del radionclido.En el caso de los radiofrmacos marcados con 99mTcsiempre se utilizan colimadores de alta resolucin ytiempos variables en funcin de la tasa de contaje (do-sis baja/alta en los protocolos de un mismo da).

Tomogrfica

Adquisicin

Pueden realizarse rbitas circulares o elpticas de180 grados (oblicua anterior derecha-oblicua posterior

izquierda) con deteccin cada 3 6 grados. El tiempopor imagen depende del trazador (talio o tecneciado),actividad inyectada y eficiencia del detector31,37,46. Engeneral oscila entorno a 15-25 segundos por imagencuando se adquieren 60 imgenes. Puede utilizarse laposicin en decbito prono o lateral, para reducir lainterferencia del diafragma sobre la cara inferior delventrculo izquierdo47,48.

Los equipos que disponen de sistemas de adquisi-cin sincronizada del ECG permiten obtener una se-cuencia de imgenes (normalmente 8, aunque puedenobtenerse 16) representativa del movimiento ventri-

cular durante la adquisicin tomogrfica. Para obteneruna mayor estadstica de contaje en las 8 imgenes enlas que se fragmenta cada una de las detecciones es re-comendable realizar adquisiciones de ms tiempo (al-rededor de 25 segundos) cada 6 grados. El anlisisvisual de la motilidad e incremento sistlico de acti-vidad ofrece informacin simultnea de la perfusiny funcin del ventrculo izquierdo. Existen programaspara la cuantificacin de la fraccin de eyeccin (FE)y volmenes ventriculares que presentan una acep-table correlacin con los otros mtodos de imagen

existentes49-55

.Los sistemas de correccin no uniforme de la ate-nuacin se basan en la obtencin de imgenes de trans-misin a partir de una fuente de radiacin externa en-capsulada (153Ga) o rellenable (99mTc). Slo puedeninstalarse en equipos de dos o ms detectores. Las fuen-tes pueden ser lineales o puntuales y se encuentransituadas en posicin opuesta a cada uno de los cabe-zales de la gammacmara. En general, las fuentes ex-ternas desarrollan un barrido en cada una de las posi-ciones de deteccin simultneo a la adquisicin de laimagen de emisin, lo que requiere un tiempo mnimode unos 20 segundos por imagen que puede prolon-garse si decae la actividad de las fuentes de 153Ga. Con



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las imgenes de transmisin se puede realizar una re-construccin transaxial del mapa de atenuacin del t-

rax de cada paciente. Este mapa individualizado se em-plea para corregir cada uno de los puntos de la matrizde los cortes transaxiales de emisin56-60.

Las diferencias en la adquisicin entre el 201Tl y loscompuestos tecneciados derivan de sus propiedadesfarmacocinticas y de su tipo de emisin radiactiva.

201Tl: Es recomendable obtener una proyeccinplanar anterior del trax antes de iniciar la tomogra-fa de esfuerzo para evaluar la captacin pulmonar delradiotrazador y cuantificar el ndice captacin pul-monar/miocrdica60. La deteccin de reposo o redis-

tribucin se realiza a las 3-4 horas del esfuerzo y, encasos de existir defectos severos irreversibles, se prac-tica reinyeccin de 1 mCi del trazador y deteccin in-mediata o tarda (hasta 24 horas) segn las diversasopciones que pueden adoptarse para valorar la via-bilidad miocrdica.

Trazadores tecneciados: Es posible realizar pro-tocolos cortos o largos. Si se realiza un protocolocorto (esfuerzo y reposo en un mismo da) la primerade las dosis debe ser aproximadamente un tercio dela segunda (7-8 mCi/18-20 mCi, con una dosis totalmxima recomendable no superior a 30 mCi). La di-

ferencia en la tasa de contaje producida por una y otradosis debe ser corregida adaptando los tiempos de ad-quisicin a cada una de las dosis inyectadas para con-seguir que las imgenes de esfuerzo y reposo sean decalidad semejante.

La deteccin tomogrfica se realiza segn la rapidezde aclaramiento del trazador de las estructuras vecinas

al corazn (principalmente en pulmones e hgado). Conlos trazadores autorizados actuales el tiempo mnimo

se puede cifrar en unos 30 minutos.

Reconstruccin

Una vez finalizada la adquisicin debe realizarsela normalizacin de las imgenes, corrigindolas porel mapa apropiado. La fase de reconstruccin incor-pora la correccin no uniforme de la atenuacin enaquellos equipos que disponen de este sistema. Losfiltros son funciones matemticas aplicadas a cadauna de las retroproyecciones para incrementar la di-ferencia entre la seal de inters y el fondo y dismi-

nuir la seal de ruido. No existe un filtro ideal ycada centro debe realizar sus pruebas y decidir un fil-tro adecuado para cada uno de los tipos de tomogra-fa46,61,62.

Presentacin de los cortes tomogrficos (reorientacin)

Es recomendable utilizar la presentacin de re-sultados segn los acuerdos de la American HeartAssociation, el American College of Cardiology yla Society of Nuclear Medicine63 (Fig. 1). La recons-truccin genera cortes transaxiales del trax del pa-

ciente. Para la mejor valoracin del estudio se sueleampliar la imagen (factor de zoom) y se reorientael eje largo ventricular con el apex arriba, la pared la-teral a la derecha del observador y el ventrculo de-recho a la izquierda. Sobre estos cortes se generan lasimgenes del eje largo horizontal, que cortan ho-rizontalmente el ventrculo siguiendo el eje apico-ba-



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FIG. 1.Segmentos del ventrculo izquierdo en las imgenes de eje largo vertical (ELV), eje corto (EC) y eje largo horizontal (ELH). Ant

Ap: anterior apical, Ant Bas: anterior basal, Ant Med: anterior medio, Inf Ap: inferior apical, Inf Bas: inferior basal, Inf Med: inferiormedio, Lat Ap: lateral apical, Lat Bas: lateral basal, Lat Med: lateral medio, Sept Ap: septal apical, Sept Bas: septal basal, Sept Med:

septal medio.

ELV

Ant Bas

Ant Med

Ant Ap

Sept Lat

Inf

Ant

Inf ApInf Med

InfBas

SeptAp

SeptMed

SeptBas

LatAp

LatMed

LatBas

EC ELH


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sal y se presentan desde la pared inferior hacia la an-terior. Perpendiculares a stos se forman los cortes co-

ronales, que al estar reorientados se denominan ejecorto. Se presentan en progresin desde el pex a labase con el ventrculo izquierdo a la derecha del ob-servador y el ventrculo derecho a la izquierda. Fi-nalmente se seleccionan los cortes del eje largo ver-tical sobre la imagen de eje largo horizontal. Sepresentan consecutivamente desde el septum hasta lapared lateral del ventrculo izquierdo con el pex ala derecha del observador.

Es muy importante que todo el proceso de re-construccin se repita exactamente igual para las im-

genes de esfuerzo y para las de reposo. Por ello sonrecomendables los programas que muestran cons-tantemente los dos grupos de imgenes o que con-servan las caractersticas del primer estudio procesadoy las aplican, por defecto, al segundo.

Cuantificacin

El mtodo utilizado para la cuantificacin recibeel nombre de mapa polar o bulls eye, debido altipo de imagen circular y concntrica resultante49,64,65

(Fig. 2). Previo al proceso de cuantificacin debeninspeccionarse detalladamente las imgenes para re-conocer posibles artefactos originados por la propiatcnica tomogrfica o por situaciones fisiolgicas delpaciente.

El operador elige el nmero y los lmites, apical ybasal, de los cortes de eje corto que se van a cuanti-

ficar sobre un corte de eje largo vertical en el que lacavidad ventricular tenga su mayor rea. Es aconse-

jable prescindir del pex y de los cortes ms basalesdebido a su significacin equvoca. En todo caso, enlos procesados que incluyen el pex, su actividad secuantifica en las imgenes de los ejes largos. En elcorte coronal reorientado de mayor dimetro, nor-malmente a nivel medio de la cavidad, se delimita elcentro y el lmite exterior del ventrculo. Para una me-

jor valoracin posterior de la distribucin de los de-fectos por territorios arteriales, es aconsejable re-

orientar la rotacin horaria o antihoraria del ojo debuey para que el inicio del septum desde la pared in-ferior coincida siempre en una posicin previamentefijada por convencin. Se calcula el perfil de activi-dad de cada uno de los cortes, desde el ms apical alms basal. Este perfil puede generarse obteniendo elcontaje mximo en un pixel mediante mltiples ra-dios o buscando la mxima actividad dentro de cadauno de los sectores en que se puede dividir la cavi-dad. El conjunto de valores de cada uno de los cor-tes se presenta segn una escala de color proporcio-nal a la actividad. Para representar una estructura

tridimensional en una imagen paramtrica de dos di-mensiones se distribuyen los perfiles de color de cadacorte de forma concntrica, formando el mapa polar,en el que la regin apical del ventrculo ocupa el cen-tro de la imagen y la basal la periferia. Adems delos mapas polares de esfuerzo y reposo se puede ob-tener una imagen polar representativa del porcentajede lavado del trazador (en el caso del 201Tl) o de re-perfusin reposo-esfuerzo.

Exploraciones de funcin ventricular

Ventriculografa isotpica en equilibrio

Puede utilizarse cualquier radiofrmaco que no di-funda fuera del espacio vascular. Esta condicin lacumplen diferentes trazadores, de los cuales los msutilizados son la albmina srica humana y los hema-tes, ambos marcados con 99mTc. El marcaje de hema-tes puede realizarse in vivo, in vitro o de forma mixtain vivo-in vitro, siendo estas dos ltimas tcnicas lasms recomendables ya que proporcionan imgenes demayor calidad y estabilidad temporal66-68.

La gammacmara, conectada al ordenador, se co-loca sobre el rea precordial del paciente en la pro-



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FIG. 2.Regiones del ventrculo izquierdo en el mapa polar. AP: api-cal, ANT: anterior, INF: inferior, LAT: lateral, SEP: septal.

ANT

SEP AP LAT

INF


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yeccin oblicua anterior izquierda que ofrezca mejorvisualizacin del septum interventricular (general-

mente entre 30 y 45), lo que permite obtener unabuena separacin espacial de ambos ventrculos.

La deteccin se realiza de forma sincronizada conla onda R del ECG, lo que permite al computador su-mar ordenadamente la actividad de 300 a 400 ciclosy componer las imgenes que conforman el ciclo car-daco representativo que constituye la base sobre laque se realizan todos los clculos de parmetros defuncin sistlica, diastlica, volmenes ventriculares,contractilidad regional e imgenes paramtricas.

En los casos en que el intervalo R-R no sea regular,

cabe la posibilidad de obtener el estudio en el deno-minado modo listado. En este mtodo se adquierentodos los datos (ECG y seal de gammacmara) deforma continua, realizndose posteriormente la re-construccin de las imgenes y la eliminacin de losciclos no vlidos.

La curva de actividad/tiempo originada por la va-riacin de la actividad ventricular a lo largo del ciclocardaco representativo, obtenida a partir de las reasde inters automticas y corregida por la actividad defondo, proporciona la base sobre la que se calcula laFE (actividad telediastlica-actividad telesistlica/ac-

tividad telediastlica) y se obtienen los parmetros msrepresentativos de la funcin diastlica68-74. La mayorparte de los mtodos de determinacin de volmenesventriculares por ventriculografa isotpica se fun-damentan, parcial o totalmente, en el contaje ventri-cular, de forma que prescinden de las asuncionesgeomtricas que se emplean en las tcnicas angio-rradiolgicas75-78. El anlisis de la contractilidad re-gional se basa en la valoracin visual y se apoya enlas imgenes paramtricas (amplitud, FE, volumenlatido...) y de su sincronismo (fase, tiempo a mni-

mo...)79-81

. Debe subrayarse que, dada la limitacinque supone estudiar la motilidad regional en una solaproyeccin (oblicua anterior izquierda en la ventri-culografa isotpica en equilibrio), se hace necesariala obtencin de imgenes en anteriores o laterales querequieren prolongar unos minutos la exploracin prac-ticando las citadas detecciones. Una alternativa a lasproyecciones planares la constituye la adquisicin to-mogrfica sincronizada con el ECG (gated SPET de16 o ms imgenes/ciclo) que ofrece la posibilidadde reconstruir el movimiento de las cavidades carda-cas en tres dimensiones. La prolongada estabilidaddel marcaje de los hemates posibilita, tambin, larealizacin de maniobras de estrs farmacolgico o

fsico: ventriculografa de esfuerzo, dobutamina, ni-troglicerina, etc.

Ventriculografa isotpica de primer paso

El radiofrmaco de eleccin es el 99mTc-DTPA, yaque su rpida eliminacin por va renal produce unamenor irradiacin al paciente y permite repetir el es-tudio, si es preciso, en un plazo ms breve. En reali-dad puede utilizarse cualquier trazador que no sea re-tenido en el campo pulmonar y por este motivo puedeaprovecharse la administracin de un radiofrmacotecneciado de perfusin miocrdica para obtener un

estudio en primer paso82-84

. Se utiliza una dosis entre10 y 25 mCi, segn edad y peso corporal, contenidaen un volumen inferior a 1 ml. Es imprescindible quela dosis se administre en forma de bolo, y que stemantenga la homogeneidad en su circulacin torcica.Un bolo se considera correcto si su tiempo de pasopor vena cava no es superior a 2 segundos.

Inmediatamente tras la inyeccin, se adquiere enordenador un estudio dinmico de secuencia rpida(32 imgenes por segundo) o en modo listado durante30-40 segundos. Generalmente la adquisicin se sin-croniza con la onda R, de forma similar a la ventri-

culografia en equilibrio.La valoracin se realiza sobre 4 5 ciclos carda-

cos en cada ventrculo, que es el tiempo durante elcual el bolo radioactivo pasa a travs de la cavidadobjeto de anlisis. La FE se determina teniendo encuenta la actividad diastlica y la sistlica y aplicandola formula convencional. Si la adquisicin del estu-dio se realiza sincronizada con el ECG, se construyeuna secuencia de imgenes que componen un ciclocardaco representativo. A partir del mismo puedencalcularse todos los parmetros derivados de la curva

de volumen ventricular y obtenerse imgenes para-mtricas85-87.El volumen ventricular se calcula asumiendo que

el ventrculo izquierdo se asemeja a un elipsoide. Deeste modo se aplican frmulas geomtricas de clculode volumen del tipo rea-longitud, midiendo el ejelargo ventricular (plano valvular-pex) y su eje corto(ortogonal al eje largo a nivel medio ventricular) enproyeccin oblcua anterior derecha88.

La ventriculografa en primer paso permite calcu-lar el indice flujo pulmonar/flujo sistmico (QP/QS)por el mtodo de Maltz y Treves89. Consiste en el an-

lisis matemtico de las curvas de actividad/tiempo (4imgenes/segundo) generadas a partir de reas de in-



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ters dibujadas a nivel pulmonar. La presencia de cor-tocircuitos izquierda/derecha produce recirculacin

precoz al circuito menor que modifica la fase des-cendente de la curva pulmonar. El ajuste de funcio-nes gamma a la curva experimental de flujo pulmo-nar y a la curva de flujo cortocircuitado permiteidentificar los cortocircuitos y cuantificar el ndiceQP/QS de forma fiable entre valores 1,3 y 389,90.

SPET de inervacin miocrdica

La 123Yodo-Metayodobenzilguanidina (123I-MIBG)es un anlogo de la guanetidina que participa delmismo mecanismo de transporte y almacenamiento

que la noradrenalina. Se utiliza para evaluar la activi-dad simptica y la inervacin del ventrculo izquier-do91-93. Tras la inyeccin de 3-5 mCi pueden realizarsedetecciones precoces (15 minutos) y, en todos los ca-sos, tardas (3-4 horas) que proporcionan informacinsobre la distribucin y el aclaramiento miocrdico dela MIBG.

Las detecciones son planares y tomogrficas. Laimagen planar se utiliza para valorar la distribucintorcica del trazador y cuantificar la relacin de ac-tividad cardaca respecto a la mediastnica.

Deteccin del dao miocrdico

Gammagrafa cardaca con pirofosfatos

La denominacin de esta prueba se debe a la raznhistrica de que el frmaco empleado durante muchosaos para el diagnstico del infarto de miocardio en lafase aguda fue el prifosfato de estao. De hecho, cual-quier trazador fosforado actual empleado para prac-ticar gammagrafa sea puede ser utilizado con estafinalidad y, dada la mayor y ms rpida extraccin

sea de los ms recientes, con una mejor relacin le-sin/fondo. Durante los das siguientes a una necrosismiocrdica, y siempre que la regin mantenga un m-nimo flujo, los radiofosfatos se depositan en las reasde precipitacin fosfoclcica activa o inestable que seproducen en las reas de dao celular, fijndose a loscristales de hidroxiapatita o a las formas amorfas defosfato clcico. Este proceso se inicia a las pocas ho-ras del establecimiento de la necrosis y se mantine hasta5-6 das. En la prctica pues, la gammagrafa con ra-diofosfatos alcanza su mximo rendimiento entre el se-gundo y quinto da del infarto94,95.

La metodologa de la misma requiere la adminis-tracin endovenosa de unos 20 mCi de cualquier ra-

diofosfato sin ninguna preparacin previa. A las 3-4horas se realiza la deteccin gammagrfica planar o

tomogrfica. Las detecciones planares convenciona-les tienen una baja sensibilidad para necrosis de pe-queo tamao, no transmurales o en situacin poste-rolateral, por lo que es preferible realizar un SPETcardaco de similares caractersticas a los estudios deperfusin con trazadores tecneciados (180 grados,desde la oblicua anterior derecha a la oblicua poste-rior izquierda, 60 imgenes de 15-20 segundos). Lapresencia de captacin en el rea cardaca indica laexistencia de necrosis miocrdica96,97.

Gammagrafa cardaca con anticuerpos antimiosinaLos anticuerpos antimiosina marcados con 111In

permiten localizar las reas de necrosis miocrdicacuando las alteraciones de la membrana celular hacenposible que este inmunocomplejo penetre en el mio-cito y se fije a la miosina intracelular98. Se empleaprincipalmente en el diagnstico y localizacin del in-farto agudo de miocardio (IAM), miocarditis, detec-cin del dao miocrdico en miocardiopatas txicas(frmacos, alcohol, etc.) y valoracin del rechazo enel trasplante cardaco99-101.

La dosis administrada es de 2 mCi de cloruro deIndio unidos a 0,5 mg de R11D10-Fab-DTPA. A las24-48 horas se obtienen imgenes planares del t-rax, de 10-15 minutos, en proyeccin anterior y obli-cua anterior izquierda 45 grados. En el caso de sos-pecha de infarto de miocardio se realiza tambin unaproyeccin lateral izquierda. En condiciones nor-males no se aprecia ningn depsito en el rea car-daca y cuando existe dao miocrdico este puedeser focal, tpicamente en el infarto de miocardio, odifuso cuando existe una afectacin de todo el mio-cardio.

Tomografa por emisin de positrones (PET)

Trazadores

Los trazadores emisores de positrones has sido de-sarrollados para el estudio de numerosos procesos fi-siolgicos que incluyen la perfusin, la captacin delos cidos grasos, el metabolismo aerobio, el consumode glucosa y la actividad de diversos receptores. Sonradionclidos de corto perodo de semidesintegracinque en la mayora de casos requieren que el ciclotrndonde se producen est muy prximo al lugar de ex-ploracin de los pacientes.



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Los utilizados en cardiologa se exponen en la ta-bla 1, si bien los ms empleados de forma asistencial

son la 18F-Fluordeoxiglucosa (FDG) y los trazadoresde flujo como el Nitrgeno-13 (13N) y el Rubidio-82(82Rb)102-116.

Instrumentacin

Se emplean cmaras diseadas especficamentepara la deteccin de fotones de alta energa que per-miten, mediante sistemas de coincidencia, localizarel punto de emisin de los pares de fotones emitidossimultneamente tras la aniquilacin de los positro-nes y generar imgenes tridimensionales. La elevada

energa de los fotones (511 KeV) y la posibilidad derealizar correccin de la atenuacin mediante im-genes de transmisin proporciona una resolucin es-pacial ms elevada que el SPET y hace posible quese puedan cuantificar los procesos fisiolgicos en tr-minos absolutos.

En los ltimos aos se han adaptado gammac-maras para la deteccin de emisores de positronesmediante la instalacin de cristales apropiados y sis-

temas de colimacin fsica o electrnica (sistemasde coincidencia). Fundamentalmente se trata de

equipos que deben tener, al menos, un doble cabe-zal opuesto y un cristal de 5/8 para poder detec-tar la emisin de alta. Ello permite la obtencin deimgenes de trazadores PET en sistemas de menorcosto. El tipo de estudio que ms se beneficia deeste tipo de estrategia es la 18F-FDG, que con un pe-rodo de semidesintegracin de dos horas permitesu traslado desde el ciclotrn a centros relativa-mente distantes.

INDICACIONES CLNICAS

Infarto agudo de miocardio

Diagnstico

La utilidad clnica de la obtencin de imgenes me-diante radioistopos para el diagnstico positivo deIAM est limitada a los casos en que la trada mani-festaciones clnicas, datos ECG y elevacin enzim-tica, no pueda valorarse adecuadamente porque dosde estos datos nos falten o sean imposibles de obte-ner. Los pacientes que se valoran tardamente, por

ejemplo con ms de 24-48 horas de evolucin del ini-cio de los sntomas o sin cambios electrocardiogr-ficos definitivos, as como en el postoperatorio in-mediato de ciruga de revascularizacin coronaria, laobtencin de imgenes positivas de necrosis miocr-dica mediante la captacin gammagrfica de piro-fosfato marcado con 99mTc tienen una sensibilidad yespecificidad suficientes para ayudar en el diagns-tico positivo de la necrosis miocrdica117-118. La cap-tacin localizada del pirofosfato indica habitualmentela existencia de destruccin de membranas de los

miocitos y exposicin de calcio mitocondrial y cito-slico al radionclido lo que nos permite localizar lanecrosis dentro del rea cardaca y en cierta medidavalorar la extensin de la misma. Pueden darse re-sultados falsos positivos en presencia de otras fuen-tes de calcio intracardaco como pueden ser las cal-cificaciones intracardacas (valvulares, miocrdicas,pericrdicas, etc.) e infartos de miocardio antiguos119.Se pueden obtener tambin resultados falsos negati-vos en necrosis poco extensas de localizacin poste-rior o septal, sobre todo cuando se obtienen slo im-genes planares120,121.

Si el test de captacin con pirofosfato se efectaen las primeras 24 horas o transcurridos 6-7 das del



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Tabla I

RADIOTRAZADORES DE PERFUSIN Y METABOLISMOMIOCRDICO

Trazadores de perfusin

SPET

Talio-201 (201Tl)

Metoxi-isobutil-isonitrilo marcado con tecnecio-99m (99mTc-MIBI)

Tetrofosmina marcada con tecnecio-99m (99mTc-Tetrofosmina)

PET

Amonio marcado con nitrgeno-13 (13N-NH3)

Rubidio-82 (82Rb)

Agua marcada con oxgeno-15 (15

O-H2-O)

Trazadores metablicos

SPET

cidos grasos marcados con yodo-123 (123I)

cido fenilpentadecanoicocido fenil-metilpentadecanoico

PET

cidos grasos marcados con carbono-11 (11C)

PalmitatoAcetato (consumo de oxgeno)

2-deoxiglucosa marcada con flor-18 (18FDG)* (consumo deglucosa)

*Detectables con gammacmaras SPET modificadas.


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IAM, los resultados falsos negativos son frecuentes.As pues, los das ms oportunos para efectuar el test

de captacin positiva de necrosis miocrdica agudason del 2 al 5 del inicio de los sntomas.

La captacin gammagrfica con pirofosfato tec-necio-99m puede ser de especial utilidad en el diag-nstico positivo de infarto transmural en los casos deinfarto de ventrculo derecho. Aunque esta entidadpuede diagnosticarse con relativa facilidad con los da-tos electrocardiogrficos, patrn hemodinmico y ra-diolgico, as como mediante registro de presiones de-rechas con catter de Swan-Ganz, la exploracin conradionclidos puede objetivar: 1 Una reduccin de

la FE del ventrculo derecho as como asinergia delmismo (ventriculografa isotpica en equilibrio)122. 2La captacin positiva de pirofosfato de 99mTc, quedesde la cara inferior de la silueta cardaca se extiendehasta la zona esternal en postero-anterior y oblicuaanterior izquierda123.

En el IAM no transmural o sin Q, la gammagrafacon pirofosfato de tecnecio es menos til para el diag-nstico positivo de la necrosis que en los IAM trans-murales, ya que dan captaciones difusas y menos in-tensas que en estos ltimos120,124.

Actualmente el diagnstico de las complicaciones

mecnicas del IAM se efecta fundamentalmente enbase a los estudios con ecocardiografa. No obstante,las tcnicas con radionclidos podran ser de ayuda,en caso de no disponer de ecocardiografa, para eldiagnstico de aneurisma o pseudoaneurisma ventri-cular, as como en la ruptura del tabique interventri-cular post-IAM.

La captacin de imgenes positivas de necrosismiocrdica mediante gammagrafa con anticuerposantimiosina marcados con 111In no resulta ser ms sen-sible ni especfica que la gammagrafa con pirofos-

fato de tecnecio. Por esta razn, y por su menor costo,esta ltima sigue siendo, actualmente, la tcnica iso-tpica a emplear para el diagnstico positivo de ne-crosis miocrdica transmural125.

Pronstico

Ya en la fase hospitalaria del IAM su severidad cl-nica viene dada fundamentalmente por la extensinde la necrosis126. El principal determinante del tamaodel infarto es la cantidad de miocardio en riesgo desufrir la necrosis en el momento de la oclusin co-

ronaria, aun si la deseable reperfusin ocurriera. Engeneral, las oclusiones coronarias ms proximales

desarrollan infartos de miocardio ms extensos, aun-que existe amplia variabilidad individual en base a la

duracin de la isquemia en dicho territorio (distintosgrados de reperfusin espontnea, reperfusin tera-putica y presencia o ausencia de circulacin colate-ral)127,128. La repercusin que el tamao de la necrosistiene sobre la funcin ventricular queda establecida,en trminos clnicos, por la reduccin en la FE, con-dicionando esta ltima el pronstico de los pacien-tes. La determinacin antes del alta hospitalaria de laFE en reposo en los pacientes con IAM, hayan reci-bido o no tratamiento tromboltico, mediante ventri-culografa isotpica de equilibrio, es de gran ayuda

para establecer su pronstico en el primer ao de suevolucin129,130. En la prctica clnica diaria la deter-minacin de la FE en reposo mediante ecocardiografao con ventriculografa isotpica son de utilidad equi-valente129,131, por lo que la recomendacin de uno deestos mtodos debe hacerse en base a las disponibi-lidades tcnicas de cada hospital.

La valoracin del tamao de la necrosis, en tr-minos porcentuales respecto del total de la imagen to-mogrfica de perfusin miocrdica mediante com-puestos tecneciados, ha logrado una buena correlacincon otros mtodos tales como la FE o la liberacin

de CK132. Sin embargo, no se han efectuado estudiosa largo plazo que correlacionen el pronstico con elclculo del tamao del infarto, por lo que su deter-minacin tiene un inters ms terico que utilidad cl-nica.

Otro aspecto de inters pronstico y del manejo ge-neral del paciente post-infarto de miocardio es la va-loracin de la isquemia residual, la cual se puede efec-tuar mediante tcnicas con radionclidos. Las tcnicasde perfusin y ejercicio efectuadas antes del alta hos-pitalaria, en pacientes sometidos o no a trombolisis,

detectan con mayor precisin que la prueba de es-fuerzo convencional la presencia de isquemia resi-dual133,134. Sin embargo, en nuestro medio, y dado quepara efectuar las primeras se precisa de tecnologams cara, su indicacin debera limitarse a los casosen que la segunda aporte resultados no concluyentes.

La posibilidad de estudiar la viabilidad miocrdicapost-infarto de miocardio empleando radionclidoscorresponde ms, desde el punto de vista clnico a lavaloracin de la cardiopata isqumica crnica queno a la fase aguda del infarto de miocardio. Las ta-blas II y III resumen la valoracin, en cuanto utili-dad clnica, de los distintos tests con radionclidosen el IAM.



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Valoracin teraputica

La valoracin de la eficacia de las tcnicas de re-

perfusin en el IAM, bien sea mediante el tratamientotromboltico o con angioplastia primaria, es un temade inters terico creciente. Existen dos aspectos deeste problema: valorar si ha habido reperfusin pre-coz y la valoracin del miocardio salvado. En amboscasos se precisa aplicar las tcnicas de radionclidosprecozmente en la Unidad Coronaria, antes y despusde la intervencin. En el primer caso se obtendrantomografas de perfusin seriadas con compuestostecneciados entre 18-48 horas despus de las medi-das teraputicas135 y en el segundo mediante ventri-

culografa isotpica en reposo repetidas136

.

Angina inestable

Diagnstico

El uso clnico de las tcnicas de imagen con ra-dionclidos para el diagnstico-valoracin de la an-gina inestable debe ser muy restringido y limitado alos casos en que la anamnesis y los cambios isqu-micos agudos o evolutivos del ST-T del ECG no pue-dan ser adecuadamente valorados. La base del diag-nstico de la angina inestable debe seguir recayendoen la conjuncin de la sintomatologa de empeora-miento de la angina, por un lado, y la evidencia de

la isquemia miocrdica traducido por los cambios dela repolarizacin en el ECG, por otro. Es evidente que

la gammagrafa de perfusin en reposo, puede de-tectar los defectos de perfusin reversibles durante losepisodios de isquemia transitoria que constituyen labase fisiopatolgica de la angina inestable137,138. Latransitoriedad y relativa brevedad de los episodios is-qumicos obligara a la inyeccin del radionclido enlos momentos de isquemia y a la captacin tras la re-solucin del episodio isqumico. Esto supone el ma-nejo del radionclido y la gammacmara en la pro-pia unidad coronaria. Las dificultades logsticas queello conlleva se traduce en su escasa aplicabilidad cl-

nica.Pronstico

Tambin en este grupo de pacientes la determina-cin de la FE en reposo cobra inters pronstico ymarca en muchos casos, sobre todo cuando est de-primida, un mayor nfasis en la necesidad de revas-cularizacin miocrdica139,140. Las consideracioneshechas en el IAM, respecto de la determinacin dela FE por mtodo isotpico o ecocardiogrfico, sonigualmente vlidas para los pacientes con angina ines-

table. La tabla IV resume la valoracin, en cuanto uti-lidad clnica, de las pruebas con radionclidos en laangina inestable.

Valoracin teraputica

En el manejo clnico de los pacientes con anginainestable resulta del mayor inters el poder localizarel territorio isqumico y a travs de l determinar enla coronariografa cual es la arteria coronaria este-ntica culpable de la isquemia. Esto nos permitedecidir en determinados casos la revascularizacin se-

lectiva de este vaso, sobre todo con angioplastia139

,y generalmente cuando se ha controlado el cuadro cl-nico de la angina con el tratamiento mdico oportuno.Las imgenes de perfusin miocrdica, al igual quela prueba de esfuerzo estndar, son de gran utilidadpara la valoracin de la isquemia miocrdica residual



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Tabla II

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO. DIAGNSTICO

Indicacin Prueba Clase

1. Infarto con BRI/MCP/WPW 99mTc pirofosfato IIa

2. Infarto de ventrculo derecho V. Isotpica IIa

99mTc pirofosfato IIa

3. Infarto peroperatorio 99mTc pirofosfato IIa

4. Infarto no Q 99mTc pirofosfato IIb

5. Diagnstico de rutina Todas las pruebas III

BRI: bloqueo rama izquierda. MCP: marcapasos. V. Isot.: ventriculografa iso-tpica. WPW: sndrome de Wolf-Parkinson-White.

Tabla IIIINFARTO AGUDO DE MIOCARDIO. PRONSTICO


1. Anlisis de la funcin ventricular V. Isotpica I

2. Presencia y extensin de Perfusin miocrdica estrs I

isquemia residual V. Isotpica estrs IIb

3. Tamao del infarto Perfusin miocrdica reposo IIb

Tabla IV

ANGINA INESTABLE


1. Localizacin de isquemia residual Perfusin miocrdica estrs I

despus de la estabilizacin

2. Anlisis de la funcin ventricular V. Isotpica IIa


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tras los episodios de angina inestable y en base a susresultados establecer la necesidad de la prctica de co-

ronariografa y eventualmente la revascularizacinmiocrdica a efectuar.

Cardiopata isqumica crnica

Diagnstico

Pacientes sintomticos

En la prctica la gammagrafa de perfusin mio-crdica es la exploracin ms utilizada para el diag-nstico isotpico de la isquemia miocrdica. Dado

que la ergometra convencional es una exploracin desuficiente rentabilidad diagnstica y de inferior cos-to, se debe plantear sta como primera eleccin en lageneralidad de los casos, pudiendo indicarse la gam-magrafa de perfusin en los sujetos con dolor tor-cico en los que la ergometra presente dificultades deinterpretacin por alteraciones del ECG basal, o biencuando la ergometra no haya sido concluyente, oexista discrepancias entre el resultado de la ergome-tra y la clnica (tabla V).

La gammagrafa miocrdica diagnstica puede rea-lizarse tanto con estrs fsico como farmacolgico.Desde la introduccin de la vasodilatacin coronariainducida con dipiridamol para los estudios con ta-lio141-143, los estudios de perfusin con estrs farma-colgico han adquirido un papel importante en el ma-nejo no invasivo de la enfermedad coronaria. El estrsfarmacolgico puede ser de dos tipos: estmulo va-sodilatador o estmulo inotrpico positivo, que au-menta el consumo de oxgeno. Para ello se han utili-zado tres frmacos142-157 dipiridamol, adenosina (estrsvasodilatador) y dobutamina (aumento de la demanda

de oxgeno). Ante un aumento del consumo de oxgeno(estrs fsico o dobutamina), o ante un estmulo vaso-

dilatador (dipiridamol o adenosina) se produce un in-cremento del flujo coronario. Este aumento es menoren las zonas dependientes de lesiones obstructivas cr-nicas, apareciendo entonces diferencias segmentariasde flujo que pueden ser visualizadas mediante estu-dios de perfusin isotpica.

Los trabajos que han evaluado posibles diferenciasentre la utilizacin de ejercicio fsico o dipiridamolen estudios de perfusin con talio realizados en losmismos pacientes, han mostrado una sensibilidad yuna especificidad similar145. A pesar de ello, desde un

punto de vista prctico debe preferirse el estrs fsico,pues permite valorar otros aspectos de inters, comola respuesta clnica, la de la tensin arterial y el gradofuncional.

Los resultados de los estudios de perfusin durantela infusin de adenosina son similares a los que se hanobtenido con dipiridamol y esfuerzo147-151. Ambos fr-macos vasodilatadores son seguros y se toleran bienpudiendo haber efectos secundarios leves145,152. Losefectos secundarios graves son poco frecuentes aun-que con ambos se puede producir broncoespasmo se-vero en pacientes con asma o enfermedad pulmonar

obstructiva crnica, no debiendo emplearse estosfrmacos en estos casos. La adenosina no debe em-plearse en sujetos con alteraciones de la conduccinA-V. Los efectos secundarios del dipiridamol y de laadenosina pueden antagonizarse con teofilina, aunqueesta droga no suele ser necesaria para la adenosina,que tiene una vida media muy corta (


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en los casos en que no pueda realizarse ste, pudiendoplantearse un protocolo combinado ejercicio fsico

dinmico ms dipiridamol de forma simultnea 158cuando se calcule que no se alcanzar una frecuen-cia cardaca adecuada con el ejercicio.

Se sabe que los betabloqueantes disminuyen la sen-sibilidad diagnstica de la ergometra convencional,por lo que deben suspenderse para la realizacin de lamisma, cuando sta se plantea con fines diagnsticos.En los pacientes que realizan un ejercicio submximodebido a la toma de medicamentos, los estudios de per-fusin ofrecen una sensibilidad ms elevada que laergometra sola159. Los estudios de perfusin farma-

colgicos en los que se utiliza dipiridamol o adenosinase afectan menos por los betabloqueantes, por lo querepresentan una alternativa vlida al ejercicio144.

Muchos autores recomiendan un estrs vasodila-tador en los casos en que exista un bloqueo de ramaizquierda puesto que se ha observado una mayor pre-valencia de defectos de perfusin septales durante elejercicio en estos pacientes en ausencia de lesionescoronarias en la angiografa160-162. Estos defectos apa-recen con menor frecuencia en los estudios con estrsinducido con frmacos. Por ello se ha recomendado lautilizacin de pruebas que provoquen vasodilatacin

farmacolgica en el diagnstico de enfermedad coro-naria en pacientes con bloqueo de rama izquierda 163-165.

La ventriculografa isotpica de esfuerzo puede uti-lizarse para determinar de forma indirecta la presen-cia de isquemia miocrdica, mostrando una alteracinde la contractilidad segmentaria y/o un incrementoanmalo de la FE durante el estrs fsico o farmaco-lgico. Esta tcnica tiene algunas limitaciones: a) lasimgenes se adquieren en una nica proyeccin du-rante el ejercicio, b) mala calidad de imgenes por elmovimiento torcico durante el esfuerzo, y c) de-

pendencia del incremento normal de la FE de mlti-ples variables (la intensidad del ejercicio, los frma-cos la edad, el sexo, la hipertensin arterial y la FEbasal). La ventriculografa isotpica de esfuerzopuede ser una segunda opcin en los casos en que lagammagrafa presentase dudas de interpretacin, sibien la ventriculografa isotpica de esfuerzo es so-bre todo un indicador pronstico muy potente 166,167.

Pacientes asintomticos

Las pruebas no invasivas en los pacientes asinto-mticos tienen un valor predictivo positivo muy bajo,por lo que no deben realizarse estudios con istopos

como despistaje de enfermedad coronaria. Sin em-bargo, un estudio de esfuerzo con istopos (bien un

estudio de perfusin, o bien ventriculografa isot-pica) puede ser importante en pacientes asintomti-cos con ergometra positiva ya que puede ayudar adecidir sobre el diagnstico.

Los pacientes sometidos a ciruga vascular no car-daca, tienen con frecuencia enfermedad coronariasintomtica o no, y la mortalidad perioperatoria y lamorbilidad suelen deberse a la enfermedad coronariasubyacente. En estos enfermos, es muy importante de-terminar el riesgo quirrgico. Los pacientes con estu-dios de perfusin normales o sin defectos inducidos por

estrs tienen un riesgo muy bajo de desarrollar even-tos perioperatorios, mientras que aquellos con defec-tos reversibles tienen un riesgo elevado de padecercomplicaciones cardacas168. En esta estratificacin de-ben incluirse datos de la historia clnica y los factoresde riesgo. Estas pruebas no son necesarias en la ma-yora de los pacientes que van ser sometidos a cirugano vascular ya que su riesgo cardiovascular es bajo169,aunque podran ser tiles en pacientes con enfermedadcoronaria documentada (valoracin pronstica) o consospecha de cardiopata isqumica.

Gated-SPET

Los estudios de perfusin sincronizados (gated)con el ECG, permiten obtener datos conjuntos de laperfusin miocrdica, de la funcin sistlica y del en-grosamiento sistlico de las paredes del ventrculo iz-quierdo. Por ello es lgico que tengan un especial in-ters en la valoracin pronstica de los enfermos concardiopata isqumica y en el anlisis de la viabili-dad miocrdica.

Desde el punto de vista exclusivamente diagnstico,el estudio gated-SPET tiene una buena aplicacin en

los casos en que las gammagrafas de perfusin pre-sentan regiones hipocaptantes no reversibles en zonasen las que es frecuente que se produzca atenuacin fi-siolgica170,171 (regin infero-basal en hombres y an-tero-lateral en mujeres), y en la mejor valoracin de losdefectos septales en presencia de bloqueo de rama iz-quierda172. La confirmacin de motilidad de la paredy el engrosamiento sistlico, determina la ausencia delesiones miocrdicas.

PET

El PET es una tcnica sensible y especfica parael diagnstico de cardiopata isqumica 173-181. Sin



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embargo, segn la AHA182, la precisin diagnsticadel PET no es significativamente superior a la del

SPET en la mayora de casos. En algunos pacien-tes, el PET puede ofrecer una informacin diag-nstica de valor. Debido a su capacidad para corre-gir la atenuacin fotnica, podra ser de utilidad enaquellos estudios no concluyentes con SPET, en losque las dudas fueran atribuibles a atenuacin. Ade-ms el PET es una tcnica cara, y aunque debe deconsiderarse como una tcnica eficaz en el diag-nstico de enfermedad coronaria, no est indicadasu utilizacin rutinaria.

PronsticoPerfusin miocrdica

El pronstico de la enfermedad coronaria con o sininfarto previo depende fundamentalmente de la se-veridad de la isquemia y de la funcin ventricular. Losestudios de perfusin miocrdica pueden ofrecernosdatos sobre ambas variables. En este sentido, y desdeel punto de vista pronstico, el SPET tiene un rendi-miento mayor que las imgenes planares ya que de-termina mejor la extensin de la enfermedad coro-naria localizando mejor la isquemia por vasos, sobre

todo si est afectada la arteria circunfleja183-185.Son criterios de severidad en la gammagrafa de

perfusin: a) defectos extensos de perfusin que afec-tan a ms de una regin coronaria o a un amplio te-rritorio correspondiente a la descendente anterior, b)defectos intensos de perfusin con captacin igual ala del fondo, c) captacin pulmonar anmala (sobretodo si se emplea 201Tl) y d) dilatacin ventricular post-esfuerzo.

El nmero de defectos isqumicos en los estudioscon esfuerzo o estrs farmacolgico es uno de los ms

potentes predictores de muerte o infarto no fatal186-193

,siendo incluso mejor predictor que el nmero de va-sos afectos194. Dentro de un territorio vascular con-creto, el tamao y la intensidad de un defecto se rela-ciona con la severidad de la estenosis coronaria. Losdefectos ms grandes y ms intensos se correlacionancon estenosis ms proximales y ms severas 195-198. Lacaptacin pulmonar de talio en los estudios de es-fuerzo o de estrs farmacolgico es un marcador dedisfuncin ventricular izquierda inducida por el es-trs y de enfermedad coronaria multivaso199,200. La di-latacin transitoria del ventrculo izquierdo que se ob-serva en las imgenes de perfusin tras esfuerzotambin se correlaciona con enfermedad multivaso201

y disfuncin ventricular. El nmero y el tamao, laintensidad, la localizacin de los defectos de per-

fusin, la cantidad de captacin pulmonar del ra-dionclido, y la presencia de dilatacin transitoriaisqumica del ventrculo izquierdo despus del es-fuerzo identifican pacientes de alto riesgo que tie-nen mejor pronstico tras la revascularizacin qui-rrgica que si siguen tratamiento mdico, por tenerenfermedad multivaso, del tronco comn o lesionesobstructivas proximales de la arteria descendente an-terior202-206.

Por el contrario, un estudio de perfusin en es-fuerzo normal es altamente predictivo de buen pro-

nstico, incluso en pacientes con enfermedad coro-naria conocida186-194,207-214, segn han demostradoalgunas series en las que se encontr una incidenciaanual de muerte cardaca o de IAM muy baja215, si-milar a la de la poblacin general 216.

Funcin ventricular

La FE en reposo del ventrculo izquierdo es unode los determinantes pronsticos a largo plazo msimportantes en los pacientes con cardiopata isqu-mica217,218. La mortalidad se incrementa a medida que

disminuye la FE218

. La funcin ventricular izquierdadurante el ejercicio tambin refleja la severidad de laenfermedad y ofrece informacin pronstica muy im-portante. La supervivencia a 3 aos es claramente su-perior en los pacientes con enfermedad coronaria cuyaFE aumenta con el esfuerzo219, y el valor absoluto dela FE del ventrculo izquierdo en el ejercicio mximose correlaciona con la supervivencia hasta los cincoaos siguientes167,220. En cualquier grupo de pacien-tes si existe una FE anormal en el ejercicio mximoo una disminucin de la FE durante el esfuerzo el pro-nstico es peor220-222, aunque se trate de pacientes con

escasa sintomatologa o incluso con funcin ventri-cular izquierda en reposo conservada166.

Valoracin combinada de la perfusin y de la funcin

ventricular

Al paciente con infarto no complicado, antes delalta hospitalaria, es recomendable practicarle una ex-ploracin que valore la funcin ventricular y otra quedetecte la isquemia residual. La mejor prediccin decomplicaciones durante los primeros cinco aos83 seobtiene mediante la combinacin estudios de perfu-sin esfuerzo-reposo y ventriculografa isotpica dereposo, aunque con diferencias no significativas a la



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ergometra convencional y el ecocardiograma, queson las pruebas que se hacen de forma rutinaria. En

cada medio debe decidirse la combinacin a elegir se-gn la disponibilidad, estando indicados de forma pri-mordial los estudios de perfusin y la ventriculogra-fa isotpica en caso de resultados equvocos energometra y ecocardiograma, o imposibilidad de ejer-cicio fsico.

Utilizando tcnicas isotpicas, la extensin y la se-veridad de la enfermedad puede establecerse a partirde la informacin de la funcin ventricular obtenidasdurante el esfuerzo y en el reposo, combinada con elestudio de perfusin223-225. En este sentido pueden em-

plearse las siguientes combinaciones: a) ventriculo-grafa de primer paso con agentes derivados del tec-necio, y estudio de perfusin en esfuerzo, b) estudiode perfusin en esfuerzo y ventriculografa isotpicade esfuerzo y c) estudio de perfusin de esfuerzo yestudio de perfusin en reposo sincronizado, que per-mite aadir a los datos de perfusin, los de contrac-tilidad y acortamiento sistlico. El beneficio que seobtiene combinando un estudio de perfusin y la va-loracin de la funcin ventricular en esfuerzo no hasido establecido adecuadamente y parece que la me-dicin de la funcin ventricular en reposo junto a un

estudio de perfusin realizado con ejercicio o con fr-macos es la pauta adecuada.

Las indicaciones pronsticas de las pruebas isot-picas en la cardiopata isqumica crnica se hallan ex-puestas en la tabla VI.

Diagnstico de viabilidad miocrdica

No es infrecuente que pacientes con enfermedadcoronaria y disfuncin ventricular izquierda, sta sedeba, no tanto a tejido cicatricial, como a isquemiaregional o a miocardio hibernado y/o aturdido226. Ladeteccin de disfuncin ventricular reversible tieneuna gran importancia clnica ya que la funcin ven-tricular, global o segmentaria, mejorara con la re-vascularizacin.

Esta reversibilidad puede presumirse si demostra-mos que la reserva mecnica est conservada, me-diante mejora de la contractilidad con estmulos ino-

trpicos (ecocardiograma de estrs con dobutamina),o incluso sin esta evidencia, si constatamos la con-servacin de los dos requisitos indispensables paraque pueda existir viabilidad celular: una membranacelular intacta capaz de mantener los gradientes elec-troqumicos y una actividad metablica preservada,que a su vez requiere un flujo sanguneo adecuado ca-paz de aportar los substratos y eliminar los metabo-litos.

Las distintas exploraciones de cardiologa nuclearpueden aportar datos en tres direcciones:

Estudios de perfusin: Los estudios isotpicos de

perfusin convencionales utilizando 201Tl, MIBI o te-trofosmina aportan en el anlisis de viabilidad la cons-tatacin de la retencin de esos trazadores por los mio-citos, proceso que requiere cierta energa, integridad dela membrana y un flujo sanguneo adecuado.

Estudios de metabolismo: Los estudios de flujo ymetabolismo con tomografa por emisin de positro-nes, pueden detectar un metabolismo conservado en laszonas disfuncionantes. Tambin el SPET puede dar in-formacin sobre el metabolismo utilizando las nuevastcnicas de marcaje de cidos grasos, la fabricacin de

gammacmaras capaces de obtener imgenes de losemisores de fotn nico y de los emisores de positro-nes, y los esperados marcadores especficos de isque-mia.

Estudios de reserva contrctil: Los estudios de per-fusin sincronizados con el ECG y la ventriculogra-fa isotpica con estrs pueden poner de manifiestola presencia de reserva contrctil.

Desde el punto de vista de la aplicacin clnica es im-portante recordar que la viabilidad debe ser investigadaante alteraciones severas de la contractilidad segmen-taria (aquinesias, disquinesias o hipoquinesias severasextensas) en pacientes con posibilidades de revascula-rizacin.



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Tabla VI

CARDIOPATA ISQUMICA CRNICA. PRONSTICO


1. Anlisis de la funcin ventricular V. Isotpica reposo I

V. Isotpica estrs IIb

2. Anlisis de la severidad y Perfusin miocrdica estrs I

localizacin de la isquemia

3. Anlisis combinado de perfusin Perfusin miocrdica estrs

y funcin tras IAM ms reposo con gated I

Perfusin miocrdica estrs

ms V. Isot. IIa

Perfusin miocrdica estrs

ms V. Isot. estrs IIb

4. Anlisis viabilidad 201Tl estrs-redistribucin-

reinyeccin I

201Tl reposo-reinyeccin I

Cuantificacin perfusin con

tecneciados (mejor post NTG) I

PET (18FDG) I


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Estudios de perfusin

201Tl. Su farmacocintica le hace idneo para elestudio de viabilidad: una vez introducido en la c-lula no es retenido en ella, como ocurre con los de-rivados tecneciados y mantiene durante todo el tiempoen que permanece en el organismo un equilibrio en-tre su concentracin celular y sangunea. Las regio-nes normoperfundidas captan inicialmente ms talioque las hipoperfundidas y, en las horas siguientes,sufren un proceso de lavado de talio, hasta alcan-zar una concentracin correspondiente a la situacinde reposo. Mientras, las regiones hipoperfundidas,

que inicialmente captaron menos que las normoper-fundidas (sobre todo tras esfuerzo o estmulo vaso-dilatador), reciben una continua proporcin de taliodesde el torrente circulatorio, pudiendo llegar a al-canzar concentraciones tisulares que puedan ser de-tectadas mediante imgenes gammagrficas tardas.Esta capacidad del talio de ser extrado desde la san-gre hacia el miocardio, a lo largo de las horas que si-guen a la inyeccin, le confiere un importante valorcomo marcador de viabilidad miocrdica.

Un defecto de talio en un estudio de esfuerzo quees reversible a las tres o cuatro horas, representa mio-

cardio isqumico y viable. Los defectos en esfuerzono reversibles, no pueden etiquetarse de necrosisirreversible ya que, hasta el 50% de las regiones quepresentan defectos irreversibles en los estudios con-vencionales esfuerzo-redistribucin, mejoran tras larevascularizacin227, bien es verdad que se trata, porlo general, de defectos de escasa intensidad (dismi-nucin de la actividad no mayor del 25-50%). Encualquier caso, los estudios de perfusin con talioesfuerzo-redistribucin analizados cualitativamente,infraestiman la presencia de miocardio viable.

Muchos defectos aparentemente irreversibles a las3-4 horas presentan una redistribucin importante enlas imgenes de redistribucin tarda (24-72 horas);de hecho, la perfusin mejora tras la revasculariza-cin en el 90% de las regiones miocrdicas con es-tas caractersticas228. Es decir, la captacin tardatiene un valor predictivo positivo muy alto; sin em-bargo el valor predictivo negativo es bajo, ya quelos defectos que no muestran redistribucin precozni tarda, y que tambin mejoran tras la revascula-rizacin se acercan al 40%. Al bajo valor predictivonegativo se aade la escasa calidad de las imgenestardas (24 horas), sobre todo si se emplea tcnicaSPET.

Estos inconvenientes han sido contrarrestadossubstancialmente desarrollando los protocolos con es-

fuerzo-redistribucin-reinyeccin. Hasta el 50% delos defectos aparentemente irreversibles en las im-genes de redistribucin muestran captacin cuando serealiza una nueva inyeccin en el reposo. En las se-ries en las que se ha valorado la prediccin de mejo-ra de la funcin regional ventricular tras la revascu-larizacin, mediante este mtodo las cifras medias devalor predictivo positivo y negativo son 69 y 89% res-pectivamente229-233.

Estudios con protocolos de reposo-redistribucinen los que el talio se inyecta en reposo, obtenindose

las imgenes de redistribucin a las tres o cuatro ho-ras y realizando un anlisis cuantitativo de la activi-dad regional del talio, representan una alternativaefectiva para valorar la viabilidad, cuando slo sequiere analizar sta, con resultados similares a los pro-tocolos con esfuerzo234,235.

Es importante tener en cuenta que la cuantificacinde la intensidad del defecto es esencial en el anlisisde viabilidad con talio. La severidad cuantificada deldefecto es por s misma, un ndice de viabilidad yaque defectos ligeros o moderados en el estudio de es-trs, aunque no sean reversibles en las imgenes de

redistribucin o incluso si presentan patrn parad-jico, deben sugerir miocardio viable 33. En la prcticaslo deberan precisar anlisis con reinyeccin los ca-sos en los que existen defectos intensos (actividad me-nor del 50%) no reversibles.

El talio es pues, un buen marcador de viabilidad, pre-sentando buena concordancia con el PET en los pro-tocolos con inyeccin en reposo o reinyeccin 236,237.Existe ms discordancia en los segmentos infero-posteriores donde la posible atenuacin contribuye ainfraestimar la masa de miocardio viable.

99m

Tc MIBI. El99m

Tc isonitrilo, requiere para serretenido en la clula que la membrana celular est in-tacta y el metabolismo mitocondrial conservado, porlo que es un marcador de viabilidad. Las principalesdiferencias con respecto al talio son, de una parte quelas imgenes obtenidas en SPET con el MIBI son demayor calidad, y de otra que no presenta redistribu-cin apreciable despus de su captacin inicial.

Existen notables discrepancias en la bibliografarespecto al rendimiento diagnstico de los tecnecia-dos en relacin a la determinacin de viabilidad encomparacin con el talio reinyeccin o reposo redis-tribucin. Los estudios que comparan el rendimientodel MIBI con el PET y el talio suelen ser reducidos y



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sugieren una infraestimacin de los segmentos viablescon el MIBI. Un meta-anlisis publicado en 1997238 no

observ diferencias en la sensibilidad y especificidaddel MIBI con respecto a los dems radiofrmacos ala hora de predecir la recuperacin contrctil de lossegmentos con disfuncin.

La falta de redistribucin apreciable con el MIBI,obliga a que los criterios de viabilidad con ste fr-maco sean fundamentalmente cuantitativos, y aunqueno est definido el umbral que mejor discierne si unsegmento es o no viable, parece que captaciones in-feriores al 30% se asocian con baja probabilidad derecuperacin contrctil239. La cuantificacin de la ex-

tensin del miocardio viable es importante pero hayque tener en cuenta que tanto el nivel de captacincomo la FE y la localizacin de la regin con severodefecto de la contractilidad influyen en la eficaciadiagnstica de la tcnica para predecir recuperabili-dad contrctil240.

99mTc tetrofosmina. La tetrofosmina es un com-puesto catinico de propiedades muy similares alMIBI, con el que se diferencia en que su aclaramientoheptico y sanguneo es ms rpido, lo que permiteobtener imgenes con menor espera. Tambin precisapara ser retenido que la membrana celular est intacta

y que el metabolismo mitocondrial est conservadopor lo que al igual que el MIBI presenta cualidadescomo marcador de viabilidad.

Se ha descrito, como con el MIBI, una infraesti-macin de los segmentos viables comparados con lareversibilidad de los mismos en el protocolo con rein-yeccin con talio241,242, si bien en el anlisis cuanti-tativo en reposo, la concordancia entre ambos traza-dores es excelente242.

Estudios de perfusin reposo con nitratos

Numerosos trabajos han demostrado que la admi-nistracin de nitratos antes de la inyeccin de reposo,incrementan la captacin de cualquier trazador en lasregiones muy hipoperfundidas pero todava viables.

En estudios con talio243-245, la administracin de ni-tratos aumenta la reversibilidad tanto en protocolosestrs-reposo-reinyeccin como en

Cardiología nuclear: bases técnicas y aplicaciones clínicas

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