CARDIOLOGÍA ENFERMEDADES PERICÁRDICAS

CARDIOLOGÍA

ENFERMEDADES PERICÁRDICAS

Cuate López Eder Alan Delgado Rodríguez Sheila

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MORELOSFACULTAD DE MEDICINA

6º C

Dr. Ricardo Gutiérrez Leal

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA• PERICARDIO

1.Parietal

2.Visceral

* Espacio pericárdico

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

Reflexiones:

- AD: proximal a venas cavas

- AI: seno oblicuo pericárdico

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA• FUNCIONES

Fijar el corazón

Barrera contra infecciones

Dolor: mecano y quimiorreceptores (prostaglandinas)

Interacción diastólica

Restricción de volumen cardíaco

Lubricación


• Restricción del volumen cardiaco

Aumenta volumen

sanguíneo

Pericardio parietal rígido

Aumenta presión en

espacio pericárdico

Aumenta presión

intracavitaria

Limita llenado de cavidades


• Interacción diastólica

Presión de llenado

intracavitario VD

Transmisión por tabique IV

Aumenta presión

diastólica VI

Evitan dilatación cardiaca aguda

PERICARDITIS AGUDADefinición: • Signos y síntomas por inflamación pericárdica por 1 o 2 semanas

PRINCIPALES ETIOLOGÍAS

Idiopática

Viral Coxsackie, Citomegalovirus

Posinfarto Infarto de miocardio transmural

Bacteriana Pneumococcus, Staphylococcus, Haemophilus influenzae y Neisseria

Neoplasias Broncogénico, mama, leucemia y linfomas

Micobacterias Mycobacterium tuberculosis

Hongos Histoplasmosis y Coccidiomicosis

E. T. C. Lupus, artritis reumatoide y esclerodermia.

Fármacos Procainamida, hidralacina, isoniacida, ciclosporina.

Traumatismo Cerrado y abierto

PERICARDITIS AGUDA

• Incidencia

I. 1% autopsias.II. 5% dolor torácico no isquémico.III. 1% elevaciones ST.IV. 80 – 90% Pericarditis idiopática

PERICARDITIS AGUDA

• Manifestaciones clínicas

Dolor torácico

Disnea Fiebre

Incomodidad o ansiedad

Taquicardia sinusal

Derrame y taponamiento

Roce o frote pericárdico

PERICARDITIS AGUDA


Dolor torácico

Intenso, pleurítico y

continuo

Rápido y brusco

SubesternalIrradiación

supraclavicular

Disminuye al inclinarse

Empeora al acostarse, con

respiración.

PERICARDITIS AGUDA


Roce pericárdico

Fricción entre PV y PP

Patognomónico Tres

componentes. SV + LDI +CA

Intenso en borde esternal

izquierdo inferior

PERICARDITIS AGUDA• Confirmación de diagnóstico

Exploración física (roce

pericárdico)

Pruebas diagnóstica

s

Certeza diagnóstica

Iniciar tratamiento

PERICARDITIS AGUDA• Pruebas diagnósticas ECGa. PR b. ST (excepto AVR y V1) c. Inversión T en QRS +

GUADALAJARA Pericarditis p:781 Cardiología 7ª edición, Méndez editores 2012.

PERICARDITIS AGUDA• Pruebas diagnósticas

RX TÓRAX

a. Agrandamiento de silueta cardiaca.

b. Infiltrados pulmonares.c. Neumonía.

PERICARDITIS AGUDA• Pruebas diagnósticas

HEMOGRAMAa. leucocitos con linfocitosis leveb. VSG

ENZIMAS CARDIACAS Y TROPONINAa. fracción MB de CK y/o troponina I

PERICARDITIS AGUDA• Tratamiento

1ERA ELECCIÓN

Ibuprofeno 600 – 800 mg

c/ 8h x 2 semanas

2DA ELECCIÓN

Colchicina 1mg día x 10-14 días

Prednisona 60 mg día x 1 semana

RECURRENCIAS

Ibuprofeno 600 – 800 mg c/ 8h x

2 semanas

Colchicina 1mg día x 10-14 días

DERRAME Y TAPONAMIENTO PERICÁRDICO

• Derrame: respuesta a un proceso inflamatorio y/o infeccioso que afecta pericardio.

ETIOLOGÍA

Infecciones

Idiopática

TraumatismosNeoplasias

Postquirúrgico


Derrame

LentoRespuesta

compensadora

R. Adrenérgica

R. parasimpática

RápidoTaponamiento

pericárdico

Presión intrapericárdica

Volumen de cavidades

Gasto cardiaco

Colapso circulatorio


• Taponamiento pericárdico: incremento de la presión intrapericárdica que causa compresión cardiaca secundaria a derrame.

Derrame pericárdico

Impide dilatación diastólica

Impide llenado

ventricular

Disminuye gasto cardiaco


• Anomalías hemodinámicas del taponamiento1.- Presiones de llenado intracavitario elevadas

Presión pericárdica

Presión cavidades derechas

Volumen latido pulmonar

Infrallenado secundario de

cavidades izquierdas

Gasto cardiaco


• Anomalías hemodinámicas del taponamiento2.- Reducción de presiones de llenado

Sangre debe salir y entrar al mismo

tiempo

Durante la eyección

Flujo al abrir válvula tricúspide

Presión torácica – en inspiración

Retorno venoso CD

Retorno venoso CI

PA en inspiración

< 8 mm Hg

• Anomalías hemodinámicas del taponamiento3.- Volúmenes cardiacos bajos: Pulsos paradójicos.


Volúmen en VD

Tabique IV se desplaza a la

izquierdaVolumen de VI

PA en inspiración 10

mm Hg

T A P O N A M I E N T O


• Anomalías hemodinámicas del taponamiento3.- Volúmenes cardiacos bajos: Pulsos paradójicos.


• Manifestaciones

DERRAME• Dolor pericárdico• Difícil palpar pulso cardiaco.• Tonos amortiguados.• Sonidos respiratorios tubulares

TAPONAMIENTO• Triada de Beck: Hipotensión, tonos amortiguados y

presión venosa yugular alta.• Pulso paradójico• Roce por fricción

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Turgencia yugular• Plétora de las venas de la cara• Elevación de la presión venosa

central• Congestión pasiva del hígado

Hipertensión venosa

sistémica

• Colapso circulatorio• Obnubilación mental• Extremidades frías, cianosis

periférica.

Hipotensión arterial

• Taquicardia• Diaforesis• Piloereccion• Palidez• Oliguria

Reacción adrenérgica

Radiografía

Derrame con volumen moderado o voluminoso

AP: Aspecto redondeado tipo matraz o en garrafa

Lat: signo de almohadilla grasa

Pulmones: aspecto oligoemico

Pruebas complementarias

Pruebas complementariasElectrocardiograma

Descenso del voltaje: inespecíficaAlternancia eléctrica: especifica, pero poco sensible para derrame voluminoso.

Pruebas complementarias

Ecocardiografia• Doppler M y

bidimensional: técnica diagnostica de referencia para detección de derrame y taponamiento.

Ofrece información de la cantidad de derrame pericárdico

Minimo

• Espacio libre entre epicardio de la pared posterior y pericardio, solo durante la sístole ventricular

Ligero: <100ml

• Evidente separación entre ambas estructuras en todo el ciclo cardiaco.

300 ml

• Separación de >2cm y aparece espacio libre por delante del corazón

400 a 1000ml:

• Movimiento exagerado del corazón.

Ecocardiografia

Derrame verdadero: se mantiene durante todo el ciclo cardiaco.

Corazon en alberca: Derrame pericárdico manejado por cirugía endoscópica, Vega ChGR y cols. Artículo original: Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica A. C. Vol.3 No.4 Oct.-Dic., 2002 pp 162-171

Derrame pequeño: • Primero en VI posterobasal, luego extiende en dirección anterior,

lateral y posterior a la AI donde su limite esta indicado por la reflexión del pericardio visceral. Finalmente la separación se hace circunferencial.

TC y RM: complementos de la ecocardiografía para caracterizar el derrame y el taponamiento.

Ecocardiografía técnicamente inadecuada.

Da mas detalle de la localización regional /espacial que la eco

Miden grosor pericárdico,

Naturaleza del liquido pericárdico con los coeficientes de atenuación.• Agua: trasudado• >agua: neoplásico, sangre

o pus.• <agua: quiloso.

TRATAMIENTO

• Depende de si hay taponamiento o la posibilidad de que exista a corto plazo.

DERRAME SIN TAPONAMIENTO REAL NI AMENAZAHay varias categorías:• Pericarditis aguda con derrame leve a moderado• Diagnosticados por eco por alguna otra enfermedad pericárdica• Asintomáticos con derrame detectado por hallazgo en pruebas

diagnosticas por otro motivo

DERRAME SIN TAPONAMIENTO REAL NI AMENAZA

Regularmente existe o se sospecha una causa

mediante anamnesis y pruebas diagnosticas

Si no es claro debe realizarse una evaluación de etiologías

especificas con pruebas complementarias en

paciente que lo amerite.

Pericardiocentesis: Solo tiene indicación

diagnostica Habitualmente es innecesaria

AINE Colchicina

DERRAMES CON TAPONAMIENTO PRESENTE O AMENAZA

Representan emergencia real

Hospitalización y monitorización

hemodinámica y ecocardiografica

Tratamiento individualizado

Pericardiocentesis

• AINE y/o colchicina + monitorización

Paciente con pericarditis aguda idiopática con derrame voluminoso

• AINE y/o colchicina y monitorización + corticoesteroide

Paciente c/enfermedad autoinmunitaria

• Tx conservador, monitorización

Paciente c/infección bacteriana o hemorragia con derrame leve a moderado

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO • Pericardiocentesis

Transparente• Pericarditis aguda, derrame por hemodiálisis,

enfermedades autoinmunes.

Purulenta• Infecciosa

Achocolatada• Amibiana

Hemorrágica• Neoplasia, TB, hemopericardio

traumático.

Fines diagnósticosAspecto macroscópico

Fines terapéuticosEvacuación del

derrame pericárdicoTaponamiento

Ventana pericárdicaDerrame por

pericarditis bacteriana o amebiana

• Pericardiocentesis

TRATAMIENTO• Pericardiocentesis cerrada:

Derrame voluminoso

45º• Vía de acceso es la subxifoidea• Asepsia y antisepsia• Delimitar área (campos estériles)• Anestesia local• Aguja calibre 16 a 18 con bisel corto

conectada a jeringa de 50cc a través de una llave de 3 vías

• Debajo y 2 cm a la izquierda del apéndice xifoides dirigiéndola a la región medio clavicular izquierda.

Punción debe ser guiada con ecocardiografia para no lacerar ni perforar la pared ventricular.

Extracción de 50 a 150 ml de liquido lograr mejoría hemodinámica.

Sala de cateterismo por personal especializado

Registro electrocardiografico


Pericardiocentesis abierta

• Derrames encapsulados, con coágulos o material fibrinoso.

• Recidivas: Biopsia y creación de ventana pericárdica para eliminar episodios futuros de taponamiento.

• Se realiza en quirófano.

PERICARDITIS CONSTRICTIVA

Fase final del proceso inflamatorio del

pericardio

Puede aparecer pocos meses después de la

inflamaciónNormalmente tarda años

Resulta en Fibrosis densa, calcificación

frecuente y adherencias.

Países industrializados:Idiopática,

postquirúrgica o radioterapia.

Países subdesarrollados: tuberculosis.

Cuadro clínico: dominado por signos y

síntomas de IC derecha.

FISIOPATOLOGIA

• Restricción notable en el llenado cardiaco, produciendo elevación e igualación de las presiones de llenado en las cuatro cavidades y venas sistémicas y pulmonares.

• Llenado rápido• ↑ P A • Aspiración ventricular

protodiastolica• < vol telesistolico

PROTODIASTOLEventricular

• cesa el llenado ventricular

• volumen intracardiaco alcanza el limite fijado por el pericardio rígido.

PROTOMESODIASTOLE

• Deterioro del llenado ventricular.

DISMINUCION GC

Ausencia de transmisión de los cambios de presión intratoracica a las cavidades cardiacas durante la respiración que solo se transmiten a la circulación pulmonar.

FISIOPATOLOGIA

Elevación de la presión venosa sistémica y el bajo GC

Retención compensadora de sodio y agua

inhibición del péptido natriurético auricular

Aumenta mas la presión venosa sistémica

FISIOPATOLOGIA

SIGNOS Y SINTOMAS DE ICD

Edema extremidades inferiores

Molestias abdominales inespecíficas

Congestión hepática

Congestión hepática que empeora

Ascitis Anasarca

Manifestaciones de elevación de la presión venosa pulmonar

Disnea de esfuerzoTos OrtopneaFA Insuficiencia tricúspide

Efectos GC bajo crónicoCansancio intenso

Debilidad muscular/atrofia

Caquexia

Derrame pleuralSincopes recurrentes

MANIFESTACIONES CLINICAS

EXPLORACION FISICAHemodinámica del taponamiento cardiaco y

pericarditis constrictivaTaponamiento Constricción

Pulso paradójico Habitual Presente (1/3)

Presiones de llenado I/D iguales

Presente Presente

Morfología de onda venosa sistémica Descenso y ausente

Descenso y prominente (en forma de M o V)

Cambio inspiratorio en presión venosa

sistémicaDescenso (normal)

Aumento o nulo (kussmaul)

Signo raíz cuadrada en presión ventricular

Ausente Presente

Knock pericárdico Sonido protodiastolico

Auscultación en borde esternal

izquierdo

Cese brusco prematuro del

llenado ventricular.

DIAGNOSTICORadiografía• Calcificación pericárdica • Hallazgo presente sin constricción


Electrocardiograma• No hay signos específicos• Complejos de bajo voltaje• Alteración en la repolarización ventricular:

↑ST precordiales• Crecimiento auricular: sobrecarga• FA

• Ecocardiograma• Bidimensional

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO• Ecocardiograma• Modo M

• Valora el movimiento del septum interventricular: única estructura móvil

• Movimiento brusco durante la protodiastole que coincide con el chasquido pericárdico y un movimiento septal posterior durante la sístole auricular

• TC: Grosor pericárdico <2mm• RM: Grosor pericárdico <4mm

• Patognomónico: Engrosamiento pericárdico global o localizado con calcificación


TRATAMIENTO

Pericardiectomia Mortalidad 11%

CorticosteroidesPacientes con sintomatología temprana tras cirugía cardiaca

o px con síntomas de rápida evolución

Diuréticos y restricción de salMejora sobrecarga de líquidos

y el edema

Evitar B-bloqueadores y antagonistas de Ca

Inhiben la taquicardia sinusal: mecanismo compensador

Digoxina:FA y respuesta ventricular

rápidaFrena la frecuencia ventricular

FC no debe bajar de 80 – 90 lpm

BIBLIOGRAFIA

• Cardiología; J. F. Guadalajara; Capitulo 21: Pericarditis pag:745 – 772; 7ª edición, Méndez editores 2012.

GRACIAS!

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