Caractersticas de la Estreptolisina-O y su vinculacin con la Fiebre Reumtica

Caractersticas generales de la estreptolisina-O La mayora de los estreptococos (bacterias que producen en humanos faringitis, escarlatina, y complicaciones ms serias como fiebre reumtica y glomerulonefritis postestreptoccica) producen una exotoxina llamada estreptolisina-O (SLO). Esta molcula es antignica y se emplea para inmunodiagnstico para estudiar la respuesta inmune en pacientes con enfermedad estreptoccica. La SLO es sintetizada por todas las cepas de estreptococo grupo A y por algunas cepas de los grupos C y G, en particular aquellas que causan infecciones humanas. Se ha reportado que la produccin de SLO alcanza su mximo entre las 6 y 12 horas de iniciado el cultivo in vitro, disminuyendo significativamente los ttulos de la misma luego de ese tiempo. sta es una protena termolbil que puede ser reversiblemente oxidada, siendo la actividad hemoltica y la toxicidad de la misma asociadas a condiciones de reduccin.

Esta molcula tiene por si misma efectos txicos. Respecto a algunos efectos txicos de la SLO, se ha observado la produccin de lesiones cardacas. En estudios donde la toxina parcialmente purificada se administr por va intravenosa en conejos, se observ que sta caus lesiones focales en miocardiocitos que llevaron a la destruccin de los mismos y muerte por disrupcin cardaca en un perodo entre 24 y 40 horas. Anlisis por microscopa electrnica confirmaron que la intoxicacin con esta toxina caus cambios ultraestructurales en los miocardiocitos. Los electrocardiogramas realizados en conejos y ratones que fueron administrados con dosis letales de SLO por va intravenosa, revelaron que la muerte abrupta de los mismos fue ocasionada por disrupcin de la funcin cardaca. Estas alteraciones cardacas podran incidir en la liberacin de molculas de bajo peso molecular que actan como mediadores fisiolgicamente activos, provocando por ejemplo, aumento de la liberacin de potasio por parte de los miocardiocitos, que conlleva a una rpida hemlisis intravascular. Otros estudios han demostrado que una variedad de clulas, adems de los eritrocitos, son suceptibles a los efectos txicos de SLO tales como polimorfos nucleares, macrfagos y plaquetas. Estas clulas presentaron distintos grados de suceptibilidad, siendo los leucocitos aproximadamente 100 veces ms resistentes a los efectos citotxicos de esta toxina que los eritrocitos. Relacin entre estreptolisina-O y fiebre reumtica A pesar de la considerable informacin sobre esta exotoxina, el rol de la misma en el desarrollo de lesiones locales supurativas as como en la evolucin de

secuelas no supurativas de la infeccin post-estreptoccica no es del todo claro. As, se ha observado que algunos pacientes con ttulo elevado de anticuerpos anti-SLO desarrollaron infecciones estreptoccicas severas. Tambin se hall relacin entre la sntesis de SLO y la recurrencia de fiebre reumtica; encontrndose que en 40 aislados de cepas estreptococo del grupo A provenientes de pacientes con fiebre reumtica, el 50% de los mismos desarroll fiebre reumtica recurrente. La comparacin de estas cepas in vitro revel que aquellas cepas que causaban recurrencia de la enfermedad sintetizaban mayor cantidad de SLO. Los estudios mostraron una relacin directamente proporcional entre el ttulo de anticuerpos anti-SLO y la incidencia de fiebre reumtica, variando entre 0.8% para ttulos menores de 120 UI/mL a 5.5% para ttulos mayores de 250 UI/mL . Se postula que el papel de la SLO en la patogenia de la fiebre reumtica sera a travs de la formacin de complejos antgenoanticuerpo: La SLO liberada a la circulacin durante la infeccin podra unirse a anticuerpos y circular como complejo antgeno-anticuerpo. Tanto estos complejos como la SLO disociada de los mismos en forma gradual, tendran predileccin por el tejido cardaco contribuyendo al desarrollo de la fiebre reumtica.

Erisipela

La erisipela es una enfermedad infectocontagiosa aguda y febril, producida por estreptococos, fundamentalmente Streptococcus pyogenes. Se caracteriza por una placa eritematosa roja de extensin variable, de bordes bien definidos y que puede causar dolor y prurito. La localizacin ms frecuente es en las piernas, pero puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, como la cara. Introduccin La erisipela es una infeccin bacteriana aguda de la dermis y la hipodermis causada principalmente por estreptococos. Actualmente no existen pruebas de que otras bacterias puedan causar la erisipela tpica. El papel de las toxinas estreptoccicas es probablemente de importancia en la patogenia de la enfermedad. Durante 20 aos se observ en muchos pases un recrudecimiento epidmico, pero los datos se basan principalmente en las series de los hospitales y estn, por lo tanto, sujetos a errores de sesgo. En un departamento de Dermatologa de un hospital francs se registr un considerable aumento del nmero de casos: de 5 pacientes diagnosticados en 1978 a 40 en 1990. No existen problemas de resistencia y la penicilina es el tratamiento estndar.

A pesar de que el diagnstico clnico de erisipela es fcil en su forma tpica, en algunos pacientes en quienes la enfermedad es ms profunda, ste se dificulta por la apariencia clnica y la posibilidad de que est involucrada otra bacteria. En Francia, en el ao 2000, se llev a cabo una conferencia de consenso que cubri todos los aspectos de la enfermedad. Definicin La erisipela se define como un tipo clnico de celulitis (entendiendo como tal una inflamacin cutnea) que puede afectar la dermis y el tejido celular subcutneo (hipodermis). En Francia los dermatlogos ya no usan el trmino celulitis porque no es lo suficientemente preciso en la descripcin de la localizacin y definicin de este grupo de enfermedades. No corresponde a un tejido anatmico o histopatolgico. Ms aun, otras formas no bacterianas de inflamacin de la piel se describen dentro del trmino celulitis. Actualmente usan el trmino de dermohipodermitis bacteriana. Cuanto ms drmica es la localizacin de la erisipela, ms definidos son los lmites del eritema y el edema. En algunos pacientes la localizacin es ms profunda en la hipodermis, lo que hace que tenga lmites ms indefinidos, con una coloracin rosada. En estos sujetos, es frecuente un origen estreptoccico, pero no es la nica posibilidad, y puede haber otras bacterias asociadas. Anatoma patolgica En la fase aguda, se observa un denso infiltrado inflamatorio drmico compuesto por neutrfilos, menos intenso en la hipodermis. Puede asociarse con pstulas, abscesos o necrosis focal. El edema drmico, rico en fibrina, es importante y puede contribuir al desarrollo de bullas (ampollas) subepidrmicas. Los vasos linfticos dilatados contienen neutrfilos y macrfagos. Tambin se observan neutrfilos en las paredes venulares y puede ocurrir trombosis. Fisiopatologa La erisipela es una infeccin bacteriana y la mayora de los investigadores consideran que la causa principal son los estreptococos. Se encuentran 3 clases de estreptococos: Streptococcus pyogenes en 58% a 67% de los casos, Streptococcus agalactiae en 3% a 9%, y S. dysagalactiae sp. equisimilis en 14% a 25%. En algunos pacientes se pueden encontrar otras bacterias, en general asociadas a estreptococos, como Staphylococcus aureus en 10% a 17%, y Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias en 5% a 50%. Existen argumentos indirectos que indican el papel nico de estreptococos en la erisipela. El nmero de bacterias estreptoccicas es pequeo en la erisipela y los mtodos que usan antgenos estreptoccicos han aumentado el porcentaje de casos de erisipela estreptococo-positiva. La colonizacin bacteriana de la piel es frecuente y esto explica la presencia de estafilococos y Pseudomonas sp. en las reas intertriginosas. No se encontraron hemocultivos positivos para estafilococos en las erisipelas. Finalmente, la penicilina G, a la cual normalmente son resistentes los estafilococos, se usa regularmente con xito en el tratamiento de la erisipela y sus recurrencias.

Los estreptococos tienen muchos factores protectores y de virulencia, lo que puede explicar los sntomas clnicos de la enfermedad. La protena M y la cpsula retardan la fagocitosis y facilitan la invasin tisular. La protena M y los cidos teicoicos aumentan la adhesividad celular. La difusin de enzimas y exotoxinas contribuye a la inflamacin local. Las exotoxinas SpeB y SpeC son las ms frecuentemente halladas en la erisipela, en tanto que la SpeA (responsable del sndrome de shock txico) solo se observa muy rara vez. Estos superantgenos estreptoccicos tambin contribuyen a la inflamacin y muerte celular. Diagnstico clnico En el 90% de los casos la erisipela se localiza en las piernas. Otros sitios involucrados son la cara, los brazos y los muslos (pacientes con ciruga de cadera). La entidad se caracteriza por la presentacin sbita, con fiebre unas horas antes de la aparicin de los signos cutneos, que generalmente es ms alta en pacientes con celulitis y fascitis. Puede estar sin embargo ausente en 15% de los pacientes. El eritema se extiende gradualmente y se acompaa de edema y dolor. La placa es bien delimitada y se extiende unos 5 a 25 cm por da, sin involucin central. En las piernas, la puerta de entrada ms frecuente es a travs del pie de atleta (tia del pie). Este se encuentra con ms frecuencia en pacientes con erisipela que en la poblacin general. Otras puertas de entrada incluyen lceras, dermatitis por stasis venosa y heridas. En la cara puede ser una complicacin de sinusitis, procesos o manipulaciones dentarias, otitis y heridas. Los sntomas generales asociados a eritema creciente por lo comn son diagnsticos. Puede observarse linfadenopata regional, as como linfangitis. Al momento del diagnstico es importante tener en cuenta marcadores clnicos de gravedad, que pueden indicar la necesidad de hospitalizacin. Estos incluyen sntomas y signos generales, como fiebre alta y confusin mental, taquipnea, taquicardia, oliguria e hipotensin. Tambin deben valorarse manifestaciones locales de gravedad, como dolor local intenso, gran edema, ampollas hemorrgicas, necrosis focal, livedo reticularis y crepitacin. Finalmente, tambin son motivo de hospitalizacin la existencia de comorbilidades como diabetes mellitus y obesidad. La rpida respuesta favorable a los antibiticos apoya el diagnstico. En 24 a 72 horas desaparece la fiebre, y el dolor se reduce, al igual que los signos cutneos. Si esto no es as, se debe analizar la posibilidad de complicaciones o tener en cuenta los marcadores de gravedad clnica citados ms arriba. Al resolverse el cuadro produce descamacin. Los factores de riesgo son numerosos. Influyen las condiciones locales (pie de atleta, lceras de pierna) as como las enfermedades asociadas (linfedema, diabetes, alcoholismo) o las condiciones de vida. En el nico estudio de casos y controles realizado se vio que el linfedema y la puerta de entrada son los principales factores de riesgo para erisipela. En pacientes con dermohipodermitis atpica es necesario considerar otros diagnsticos, al igual que cuando la enfermedad no se resuelve tras 48 a 72 horas de tratamiento.

Las manifestaciones ms serias son la dermohipodermitis o erisipela necrotizante y la fascitis. Ambas entidades ponen en riesgo la vida del paciente y requieren tratamiento quirrgico. La erisipela necrotizante es una complicacin grave en pacientes con insuficiencia arterial. En ellos, la erisipela descompensa la enfermedad arterial y provoca necrosis. Se observa especialmente en ancianos y diabticos. Complicaciones Algunos signos asociados no deben ser considerados complicaciones si estn localizados y resuelven con el tratamiento. En ocasiones se observan ampollas a consecuencia del edema, as como prpura en el centro de la placa. Los abscesos localizados no son infrecuentes y deben sospecharse cuando la fiebre no responde a los antibiticos. Se puede palpar una zona blanda y dolorosa. La puncin de la lesin resultar en la emisin de pus, a menudo estril. La septicemia y la bacteriemia son raras. Los cultivos de sangre son positivos en menos del 5% de los pacientes. En 1% a 5% ocurre tromboflebitis venosa profunda. La recurrencia es relativamente elevada, se produce en un 10% de los pacientes durante los 6 meses despus del primer episodio y en un 30% a los 3 aos. No siempre aparece en el mismo lugar. Los factores de riesgo de recurrencia son las lceras en las piernas, el pie de atleta, el linfedema crnico y los traumas cutneos. La erisipela recurrente es en su mayora debida a la falta de tratamiento de los factores locales.

Infeccin puerperal

La infeccin puerperal es una inflamacin sptica, localizada o generalizada, que se produce en los primeros 15 das del puerperio como consecuencia de las modificaciones y heridas que el embarazo y parto causan sobre el aparato genital.1 Aunque el trmino fiebre puerperal sigue siendo descrito en la literatura, ha perdido favor como categora diagnstica. En lugar de ello, la terminologa contempornea suele especificar: 1. la forma clnica especfica de la infeccin, tal como endometritisinflamacin del revestimiento interior del tero, flebotrombosisinflamacin de las venas del tero, y la peritonitis o inflamacin de la membrana de revestimiento del abdomen;

2.

la severidad de la infeccin, bien sea relativa infeccin sin complicaciones y, posiblemente, la sepsis puerperal con riesgo para la vida de la madre.

Etiologa La endometritis es la fuente ms comn de infeccin posparto. Otras fuentes de infecciones postparto incluyen:2 1. 2. 3. 4. 5. infecciones de la herida postquirrgica, bien sea cesrea o episiotoma, celulitis perineal, los productos retenidos de la concepcin, infecciones del tracto urinario (ITU), y flebitis plvica sptica.

Los microorganismos ms frecuentes provienen de fuentes endgenas o exgenas. Las bacterias endgenas normalmente habitan en la madre e incluyen Escherichia coli, Streptococcus faecalis y anaerobios como el gnero Clostridium, mientras que los exgenos provienen de otra persona o del material usado durante el parto.3 El imptigo es una infeccin de la piel que se puede contagiar de una persona a otra. Se caracteriza por la aparicin de vesculas o ampollas en la piel, que al romperse originan costras de color miel (melicricas). Se puede afectar cualquier rea cutnea del cuerpo, pero las lesiones del imptigo son ms fecuentes en las zonas no cubiertas por la ropa, como la cara, la zona alrededor de la boca, la nariz, los odos, los brazos y las piernas. No dejan cicatriz, pero pueden causar trastornos de la pigmentacin que llegan a persistir meses. El imptigo puede afectar a cualquier persona de cualquier edad, pero es ms frecuente en nios de 2 a 5 aos. Etiologa El imptigo est causado por la infeccin de un grupo de bacterias llamadas estreptococos, o por otras llamadas estafilococos. (Estreptococo Beta hemolitico A y Staphylococcus aureus). En la actualidad Staphylococcus aureus es la causa de imptigo ms frecuente en todo el mundo. Estas bacterias habitan en la piel y en la nariz. Cuando se producen erosiones o heridas, las bacterias penetran en la piel y provocan una infeccin. Las reas infectadas muestran enrojecimiento, hinchazn y vesculas o ampollas, que van llenndose de pus y se rompen con facilidad, liberando su contenido, que al secarse origina costras de color miel. Estas bacterias se propagan mediante contacto directo con el moco de la nariz o la garganta de las personas infectadas o mediante contacto con las heridas o lesiones de la piel. Las personas enfermas, tales como las que tienen infeccin de garganta o infecciones cutneas, son ms susceptibles de propagar la infeccin. Las personas que son portadoras de las bacterias no tienen sntomas y son mucho menos

contagiosas. Es poco probable que los artculos caseros, tales como los platos, tazas o juguetes propaguen estas bacterias. Inptigo en los animales Causada por Staphyloccocus intermeduius. Afecta a animales jvenes, apareciendo pstulas sobre las zonas de piel desprovistas de pelo. Las lesiones son indoloras, aprurticas y se rompen con facilidad dejando un exudado de color amarillento sobre la piel. Es una afeccin leve que suele pasar inadvertida y cura espontneamente. En en tratamiento se emplean sustancias antispticas y en los casos ms graves antibiticos. Es importante la correccin de factores de manejo y de alimentacin. Profilaxis El imptigo es una enfermedad infecciosa que se transmite a otras reas de piel sana en la misma persona y a personas diferentes. Para prevenir su contagio y aparicin deben cumplirse normas bsicas de higiene como: 1. 2. 3. Bao diario. Mantener las uas cortas y limpias. Lavado de ropa que haya estado en contacto con las lesiones del imptigo con agua caliente y jabn. Causas, incidencia y factores de riesgo La mastoiditis generalmente es causada por una infeccin del odo medio (otitis media aguda). La infeccin se puede diseminar desde el odo hasta el hueso mastoideo del crneo. Este hueso se llena de materiales infectados y su estructura en forma de panal se puede deteriorar. La mastoiditis afecta por lo general a los nios. Antes de que existieran los antibiticos, la mastoiditis era una de las causas principales de muerte infantil, pero en la actualidad es una enfermedad relativamente escasa y mucho menos peligrosa. Sntomas

Secrecin del odo Dolor o molestia en el odo Fiebre que puede ser alta o incrementarse sbitamente Dolor de cabeza Enrojecimiento del odo o por detrs de ste Hinchazn detrs del odo que puede hacer que ste sobresalga

Signos y exmenes

Un examen de la cabeza puede revelar signos de mastoiditis. Los siguientes exmenes pueden mostrar una anomala en el hueso mastoideo:

Tomografa computarizada del odo Tomografa computarizada de la cabeza Radiografa del crneo

Un cultivo del drenaje del odo puede revelar presencia de bacterias. Meningitis La meningitis es una enfermedad , caracterizada por la inflamacin de las meninges1 (leptomeninges). La causa ms frecuente de este tipo de inflamacin es viral, es decir, cuando a las meninges y al lquido cerebroespinal llegan estos agentes por medio de la nariz, la boca o el torrente sanguneo. La meningitis causada por bacterias, intoxicaciones, hongos, medicamentos y otras enfermedades, es poco frecuente pero potencialmente letal. Estos tienden a bloquear los nervios en el cerebro conllevando a inconsciencia y lesin cerebral y de otros rganos.2 La meningitis progresa con mucha rapidez, por lo que el diagnstico y tratamiento precoz es importante para prevenir secuelas severas y la muerte. Aunque cualquier persona puede contraer meningitis, es una enfermedad especialmente frecuente en nios y personas inmunosuprimidas. Los sntomas ms frecuentes son dolor de cabeza y rigidez de la nuca que tiende a asociarse con fiebre, intolerancia anormal a la luz o a los sonidos y trastornos de la consciencia. A menudo, especialmente en nios pequeos, slo se presentan sntomas inespecficos, tales como irritabilidad y somnolencia. Si se presentan erupciones en la piel, puede indicar una forma particular de meningitis, como la meningococcemia. La meningitis se diagnostica con un procedimiento mdico llamado puncin lumbar,3 en la que se inserta una aguja especial dentro de la columna vertebral para extraer una muestra de lquido cefalorraqudeo, que rodea al cerebro y la mdula espinal. El tratamiento tiene que ser inmediato, con el uso de antibiticos en el caso de infecciones bacterianas o antivirales en el caso de meningitis virales. En algunos casos se indica la administracin de corticoesteroides como la dexametasona para prevenir las secuelas de la inflamacin, pues tienden a producir una mejor evolucin neurolgica.4 La meningitis puede potencialmente causar consecuencias serias de larga duracin, como sordera, epilepsias, hidrocefalia o dficit cognitivo, en especial en pacientes en quienes el tratamiento se ha demorado.5 Ciertas vacunas pueden prevenir algunas infecciones bacterianas que causan meningitis.1