173Capítulo 8: Tratamiento de un maxilar inferior edéntulo con el Protocolo Immediate Occlusal Loading®

Revisión de la literatura

La odontología se ha movido a través de un gran número de evoluciones en las últimas décadas. Por muchos años, el trata-miento de la mandíbula edéntula mediante dentaduras totales convencionales ha sido el estándar de cuidado de la odontología aún cuando el término “estándar de cuidados” posea múltiples definiciones (Feine y otros 2002; Fitzpatrick 2006). Las denta-duras mandibulares totales convencionales aún son frecuente-mente realizadas para los pacientes edéntulos pero, a menudo, son frustrantes para los clínicos y los pacientes debido a la reab-sorción severa y la inestabilidad resultante de las dentaduras.

La era de la pre-osteointegración

La era de la pre-osteointegración fue así definida por Philip Worthington (2005). El mismo describió a este período como uno en el los procedimientos quirúrgicos pre-protésicos fueron logrados para facilitar el tratamiento protésico en pacientes con compromisos anatómicos significativos. Los procedimien-tos quirúrgicos desarrollados en esta era eran dirigidos hacia dos objetivos:

La remoción quirúrgica de los obstáculos para la realiza-ción de los tratamientos protésicosProcedimientos para incrementar el área de soporte de la dentadura.

La contribución más duradera durante este período eran aque-llas en los que la cirugía ortognática y pre-protésica que elimi-naban las asimetrías óseas corrigiendo los problemas antes de la construcción de la dentadura. Los tratamientos protésicos convencionales son el resultado de prótesis de ajuste preciso. Sin embargo, existen numerosos pacientes que aún no pueden manejar sus dentaduras.

La era de la osteointegración

Esta era expande el conocimiento de la biología ósea relacionada con la cicatrización de las heridas en hueso y su interacción con los implantes dentales y sus superficies. Las superficies rugosas y los requerimientos para un micromovimiento promueven una conexión implante/hueso y permitió la creación de prótesis fijas de retención implantar. Albrektsson y otros (1986) describió la era de la osteointegración como biotecnología a medio camino.

La implantología se esfuerza, en este período de tiempo, con éxitos y fracasos. En 1982, en una circunferencia organizada en Toronto, Canadá, por el Dr. George Zarb, los profesionales den-tales se dieron cuenta que la interacción y el entendimiento de la biología ósea era, en efecto, progresivo y se estaban forjando sociedades sólidas.

Capítulo 8: Tratamiento de un maxilar inferior edéntulo con el Protocolo Immediate Occlusal Loading®

Sin embargo, tal como describe Worthington (2005), el poeta escocés Robert Burns (1971) recordó que no siempre es fácil vernos a nosotros mismos como nos ven los demás y que quizás lo que está evolucionando es que los cirujanos se ven a sí mis-mos como alguien innovador, con recursos y destrezas, mien-tras que el colega prostodoncista puede verlos como a alguien demasiado confiado, poco realista y quizás poco efectivo. Por otra parte, el prostodoncista puede verse a sí mismo como a un verdadero artista con el más duro trabajo a realizar – la satis-facción del paciente. Sus colegas cirujanos pueden ver al pros-todoncista como alguien no solo muy exigente sino también como a alguien que envidia el conocimiento de la contribución quirúrgica (Worthington 2005) (Figuras 8.1 y 8.2).

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Figura 8.1. Imagen clínica operatoria anterior de un maxilar superior edén-tulo y un maxilar inferior parcialmente edéntulo.

Figura 8.2. Imagen clínica anterior postoperatoria inmediata del paciente de la Figura 8.1.

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174 Restauración de Implantes

El protocolo Brånemark (Brånemark y otros 1977) para implantes dentales incluye:

Implantes de titanio comercialmente puro trabajados mecánicamenteProtocolos quirúrgicos en dos etapas con tiempos de cicatrización sin sometimiento a carga de seis meses en maxilares superiores edéntulos y de tres a cuatro meses en mandíbulas edéntulasCirugía atraumáticaProtocolo de esterilidadRadiografías no intraoperatoriaSuperficies oclusales en resina acrílica para prótesis ator-nilladas.

Este estricto protocolo posee una alta tasa acumulativa de supervivencia de más de 36 meses de colocación postimplan-tar de 90,7% para implantes con diámetros menores a 4 mm; 94,6% para implantes con diámetros de 4-5 mm, 66,7% para implantes de 7 mm de longitud y 96,4% para implantes de 16 mm de longitud (Winkler y otros 2000).

Brånemark y otros (1993) dividieron la osteointegración en tres fases: fijación primaria, formación del callo y remodelación en hueso lamelar maduro. La no integración de los implantes dentales se produjo cuando esta secuencia de eventos era inte-rrumpida (Brånemark 1985). Las etiologías potenciales para la no interacción de los implantes dentarios incluyen trauma de la preparación, infección, carga oclusal prematura y sobrecarga postoclusal. Sin embargo, la evidencia científica para la carga oclusal prematura ha sido debatida.

Immediate oclusal loading® en la mandíbu-la edéntulaImmediate oclusal loading® (Sometimiento inmediato a carga oclusal) ha sido nombrado de diferentes formas: DIEM™ (Implant Innovations, Inc., Palm Beach Gardens, FL) y Teeth in a Day™ (Dientes en un solo día) (Prosthodontics Intermedica, Fort Was-hington, PA). Immediate oclusal loading® de múltiples implantes ferulizados con una prótesis de retención implantar en el maxilar superior está evolucionando durante el período de esta publicación y requiere investigaciones adicionales y seguimiento a largo plazo.

Immediate oclusal loading® (IOL®) en la mandíbula edéntula ha sido definida como la ubicación de implantes con una estabilidad primaria adecuada y una oclusión totalmente funcional durante la colocación de los implantes (Schnitman y otros 1997). Esta definición es específica con respecto al tiempo y la función de los implantes (Figura 8.3).

Immediate oclusal loading® ha probado ser predecible con implan-tes ubicados en valores de torque de inserción de, por lo menos, 30 Ncm o más (Testori y otros 2001). Este valor de torque es una medición cuantitativa y se correlaciona bien con la estabilidad primaria. El micromovimiento es el movimiento de un implante durante la osteotomía. Tarnow (1997) citó a Brunski (1997) en lo que se refiere al planteamiento de que el micromovimiento pue-

de ser dañino en la interface hueso-implante, especialmente si el micromovimiento se produce justo después de la implantación. Brunski, adicionalmente explicó que el micromovimiento de más de 100 micrómetros debería ser evitado debido a que un movimien-to mayor a este causaría una herida que produciría una reparación fibrosa en lugar de la deseada regeneración ósea. El movimiento en el rango de 50-100 micrómetros es tolerado por los implantes y permite la osteointegración.

La estabilización cruzada del arco se logra cuando los implantes son ferulizados de un lado al otros del arco. Esta disposición bilateral pro-vee ventajas biomecánicas cuando son conectadas a una prótesis rígi-da. La estabilización cruzada del arco es también una función de la propagación anteroposterior (AP) de los implantes en un arco dado (McAlarney y Stravopoulos 1996). La propagación AP es medida dibujando una línea horizontal a lo largo de los implantes más ante-riores y una segunda línea horizontal a través del centro de los implan-tes más posteriores. En definitiva, las prótesis de retención implantar con un esqueleto metálico, el desarrollo de un cantilever distal a los últimos implantes pueden poseer un rango de distancia que va de 1.5 veces a la mitad de esta misma distancia (English 1992).

Los primeros investigadores del Immediate oclusal Loading® de los implantes dentales incluía a Schnitman, Tarnow y Testori. Schnitman (1997) reportó un estudio de 10 años de 63 implantes de titanio comercialmente puro de 75 mm de diámetro trabajados mecánicamente colocados en 10 pacientes que fueron seguidos durante 10 años. La tasa acumulativa de supervivencia (CSR) a los 10 años de todos los implantes fue de 93.4%. Los implantes some-tidos a carga inmediata poseían un CSR de 84,7% y los implantes no sometidos a carga inmediata poseían un CSR del 100%. Tarnow (1997) completó un estudio de cinco años y reportó el sometimien-to inmediato a carga de implantes atornillados en arcos edéntulos. Seis de los pacientes tenían mandíbulas edéntulas; cuatro maxilares superiores edéntulos. Cincuenta y nueve implantes fueron inme-diatamente sometidos a carga; 38 no fueron sometidos a carga inmediata y cicatrizaron sin función oclusal. Cincuenta y siete de los 59 implantes sometidos a carga inmediatamente se integraron, y 37 de los 38 implantes no sometidos carga y sumergidos así mis-mo lo hicieron. La conclusión de Tarnow es que el sometimiento a

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Figura 8.3. Paciente con pilares IOL® colocados inmediatamente después de la colocación de los implantes, antes de ser enviada al consultorio del autor.

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carga inmediata de implantes múltiples ferulizados en forma rígida, con estabilización cruzada del arco puede ser una opción viable de tratamiento para los pacientes edéntulo.

Testori y otros (2001) evaluaron la cicatrización de los implantes OSSEOTITE® sumergido y con un protocolo tradicional de no sometimiento a carga oclusal y un protocolo de sometimiento inmediato a carga oclusal en un mismo paciente. Era el reporte de un caso que cuantificaba el área superficial de contacto hueso/ímplate para dos implantes sometidos inmediatamente a carga y un implante no sometido a carga oclusal durante ochos semanas después de la colocación del mismo. El caso reportado describió el tratamiento para un paciente con 11 implantes: a cinco se le permitió cicatrizar con el protocolo tradicional y seis fueron inmediatamente sometidos a carga. Ocho semanas después de la colocación de los implantes y sometidos a carga oclusal inme-diata, tres implantes fueron removidos y se analizo el contacto hueso/implante. Los dos implantes sometidos inmediatamente a carga poseían mayor contacto hueso/implante (68%) que los implantes no sometidos a carga (34%). El Immediate Occlusal Loading® de los implantes no impidió la osteointegración y remodelado óseo sobre la superficie OSSEOTITE®.

Testori y otros (2003) siguieron este reporte clínico con un estu-dio en el que seis pacientes recibieron prótesis definitiva con función oclusal dentro de las 36 horas de colocación quirúrgica del implante. Todos los implantes fueron clínicamente exitosos. Concluyeron que el tratamiento de las mandíbulas edéntulas con este Immediate Occlusal Loading® retenido mediante implantes OSSEOTITE® parece ser una opción viable a los protocolos de cicatrización sin sometimiento a carga tradicionales. Las altas tasas de supervivencia de los implantes y la mínima pérdida ósea se lograron con el protocolo Immediate Occlusal Loading inme-diatamente o en el período de las 36 horas de colocación de los implantes. Drago y Lazzara (2005) reportaron hallazgos similares con el Immediate Occlusal Loading® de mandíbulas edéntulas a los 12 meses de colocación de los implantes. El CSR para los implantes fuel de 96.8%; el CSR para la prótesis fue del 100%.

Protocolo DIEM™

En el año 2003 el esfuerzo de estos investigadores abrieron las puer-tas para la transición del protocolo DIEM® (Implants Innovations Inc., Palm Beach Gardens, FL). El protocolo incluyó la colocación de por lo menos cuatro implantes en un maxilar inferior edéntulo, con torque de inserción de, por lo menos, 30 Ncm y restaurando los implantes con una prótesis atornillada el mismo día. Los com-ponentes restauradores implantares fueron desarrollados para faci-litar la fabricación de este tipo de prótesis. Permite lograr que los pacientes posean prótesis fijas de retención implantar atornilladas con una oclusión funcional total el día de colocación del implan-te. El protocolo puede ser adaptado a los pacientes dentados que fueron sometidos a extracción de sus dientes el día de colocación de los implantes así como pacientes edéntulos que pueden dejar el consultorio con prótesis implantares atornilladas el mismo día. Este tipo de odontología, claro está, requiere del concepto de

equipo para odontólogos restauradores, cirujanos implantares y técnicos de laboratorio. Este protocolo se conduce en forma restauradora pero es quirúrgicamente determinado de acuer-do con los criterios del Immediate Occlusal Loading® debe satisfacer antes del sometimiento a carga de los implantes el día de su colocación. Si uno o más de los criterios no quedan satisfechos, los implantes pueden ser colocados y no sometidos a carga y es necesario colocar injertos antes de la colocación de implantes en una fecha posterior. Los odontólogos poseen el rol de coordinar la logística del tratamiento. Un plan de tra-tamiento preoperatorio extenso es necesario para determinar algunos detalles como si la paciente será tratado en los consul-torios quirúrgicos y restaurador el mismo día o si los procedi-mientos serán realizados en un período de más de 36 horas.

Presentación de caso clínicoCita no. 1. Examen inicial (consultorio qui-rúrgico; una hora)Esta paciente se auto refirió. La recepcionista le envió a esta paciente una carta personal dándole la bienvenida a la con-sulta antes del examen inicial. En esta carta se le presentó a la paciente a todo el equipo y, así mismo, planteaba la filosofía de la práctica clínica. Después de que la paciente llegó a la con-sulta, la recepcionista los presentó en persona y nuevamente le dio la bienvenida a la consulta.

El coordinador quirúrgico implantar le re-explicó cuáles serían los objetivos de esa consulta, destacando que la consulta inicial duraría unos 60 minutos y que la misma sería una de las dos consultas potencialmente diagnósticas e el proceso de trata-miento. Así mismo, se le preguntó a la paciente de llevar a un miembro de la familia o persona alguna para que la acompañe en las consultas futuras.

Radiografías

En esta etapa se le tomaron las radiografías (Figura 8.4).

Figura 8.3. Radiografía panorámica preoperatoria que muestra un pérdida ósea de moderada a avanzada en toda la dentadura.

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