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Capítulo 11

Técnicas restauradoras en forma directacon resina compuestaBrian J. Kenyon DMD, BAKenneth G. Louie DDS, BS Bina Surti DDS

Fig. 11-1. Fabricación de muestras personalizadas de tonos de resina compuesta bajo forma de discos de 1 mm de espesor.

Fig. 11-2. El aislamiento óptimo con dique de goma incrementa el acceso, la visibilidad y la resistencia de la adhesión.

Procedimientos clínicos iniciales

Algunos de los procedimientos esenciales que son completados antes de la preparación y restauración de una resina compuesta directa incluyen el diagnóstico y la planificación del tratamiento, selección del tono, la evaluación de la oclusión relacionada con la restauración propuesta y la decisión del campo de aislamiento.

Un paso importante en la restauración estética de un diente anterior es la selección del tono o matiz. No solo resulta útil una guía de tonos para la determinación general del color. Para que el color subyacente pueda ser tomado en cuenta, es posible fabricar una muestra personalizada de discos con tonos en resina compuesta de aproximadamente 1 mm de espesor, los cuales son sostenidos facialmente en el área del diente a ser restaurado (véase Fig. 11-1; Terry, 2003). Además, una prueba del tono del espesor aproximado de la restauración se aplica y fotocura sobre el diente para confirmar la selección del color.

Una evaluación de la oclusión previa al tratamiento con papel de articular se realiza para guiar al practicante en el diseño de la preparación (Bryant, 1992). El objetivo es evitar el desa-rrollo de un excesivo contacto oclusal sobre el material restau-rador o los márgenes, el cual puede dar como resultado una disminución de la longevidad de la restauración.

Un aislamiento adecuado y control de la humedad son esen-ciales para una restauración en resina compuesta. El método más completo de lograr el aislamiento del campo es el dique de goma. Una comparación del aislamiento con rollos de algodón y con dique de goma permitió descubrir que existe un incre-mento significativo en la resistencia de las adhesividades de la resina compuesta (18,9 a 14,4 megapascales) cuando se utiliza esta última para el aislamiento (Fig. 11-2; Barghi, Knight y Berry, 1991).

Después de la aplicación del dique de goma, se coloca una cuña en la preparación para mantener el campo seco, proteger el dique de goma y la encía, disminuir el riesgo de daño al diente adyacente y separar ligeramente los dientes para ayudar a desa-rrollar un contacto interproximal apropiado (Fig. 11-3).

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Fig. 11-3. Se coloca una cuña en la zona gingival de la preparación. Fig. 11-4. Un Interguard (Ultradent, South Jordan, UT, EUA) se utiliza para proteger los dientes adyacentes de cualquier daño iatrogénico. Cortesía de Ultradent.

Fig. 11-5. Imagen lingual preoperatoria de una lesión por caries Clase III en el diente #9-D.

Restauraciones directas en los dientes anteriores

Esta sección discute el tratamiento restaurador de las lesiones Clase III y Clase IV, cierre de diastema y realización de veneers faciales con resina compuesta fotocurada. Para cada clase, se delinea el diseño del a preparación, colocación del material, acabado y pulido.

Preparación de la Clase III para resina compuesta

El tamaño, la profundidad y la extensión de una cavidad Clase III para resina compuesta están determinados por las caracte-rísticas de la lesión, el patrón de acceso para la observación o instrumentación, remoción de la estructura dentaria descalcifi-cada y/o la restauración defectuosa (Terry, 2004; Terry, 2005b). Las estructuras dentarias adyacentes son protegidas del daño iatrogénico con una banda metálica como la Interguard (Ultra-dent, South Jordan, UT; Fig. 11-4).

Si la lesión es equidistante con respecto a las superficies facial y lingual (Fig. 11-5), es preferible un abordaje lingual para minimizar la exposición del material restaurador sobre las super-ficies faciales. El acceso facial es utilizado si la lesión por caries o una restauración previa se extiende más hacia facial que hacia lingual. De manera ideal, la preparación es algo rectangular con esquinas redondeadas que no dependen totalmente de la adhe-sión. Todo o parte del contacto interproximal es mantenido debido a la dificultad de restaurar el espesor original y la forma anatómica. Idealmente, existe una extensión gingival de 0,5 mm. El contorno proximal sigue el contorno facial. El esmalte sin soporte es removible con la posible excepción de la delgada pared facial, creándose ángulos lineales o aristas redondeadas. Se coloca un ligero bisel (0,5 mm a 45 grados) sobre el accesible

margen de la superficie cava lingual para maximizar la resisten-cia de la adhesión al esmalte, remover esmalte friable, suavizar los márgenes y mejorar la adaptación de la resina compuesta (Munechika y colaboradores, 1984; Dietschi y colaboradores, 1995). Se agrega un bisel facial solo si la preparación se extiende prominentemente hacia esa superficie. Una ranura de retención solo se utiliza si las paredes de la preparación están excesiva-mente divergentes hacia la superficie cava.

Técnica de colocación de la resina compuesta para la Clase III

Una banda matriz de poliéster se coloca entre el diente y el material a confinar dentro de la preparación. A menudo, se

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Fig. 11-6. Imagen lingual de una Clase III en resina compuesta y colocación de la banda y cuña.

Fig. 11-7. Sistema de preparación y acabado del Departamento de Odontología Restauradora de la Escuela de Odontología Arthur A. Dugoni, Universidad del Pacífico, EUA.

Fig. 11-8. Números de las fresas del sistema de preparación y acabado del Departamento de Odontología Restauradora de la Escuela de Odontología Arthur A. Dugoni, Universidad del Pacífico, EUA.

Fig. 11-9. Cepillos de pulido para resina compuesta Jiffy, Ultradent, South Jordan, UT, EUA.

utiliza una cuña interproximalmente para sostener la matriz en su lugar y ajustarla a la estructura dentaria en el margen gingival (Fig. 11-6). Después de limpiar el diente con un cono para profilaxis y piedra pómez y realizar el procedimiento de adhe-sión, se coloca el material en resina compuesta y se le da forma con instrumentos de mano. Una pequeña preparación no requiere de la colocación adicional de material y permite que la matriz se deforme de manera que se mantenga el contorno de la estructura dentaria remanente. Las preparaciones medianas o grandes necesitan la técnica de aplicación adicional para mini-mizar la corrección de polimerización, maximizar la calidad del curado y asegurar una restauración de apariencia natural. Para esconder el aspecto oscuro de la cavidad oral, el material en resina compuesta es aplicado en capas con tonos que reemplazan la dentina anatómica y las porciones de esmalte de la prepara-ción dentaria (Araujo y colaboradores, 2003). Cada capa es fotocurada después de aplicada y suavizada. Si la inserción de la resina compuesta es realizada cuidadosamente, en esta etapa será necesario solo remover un pequeño exceso. El propósito princi-pal del acabado y pulido es restaurar una superficie con suavidad y contorno similar a la de la estructura dentaria adyacente. Una hoja de bisturí #12 puede ser utilizada para remover cierta parte

del exceso de material proximal. El modelado y suavizado se continúa con fresas de acabado de tamaño y grosor apropiados (Figs. 11-7 y 11-8). Son utilizadas tiras de papel de lija o de diamante para pulir las superficies proximales y los márgenes gingivales hacia el punto de contacto. Un cepillo impregnado en silicona (Fig. 11-9) y una punta de pulido en resina compuesta con pasta (Figs. 11-10 y 11-11) son utilizadas para proporcionar brillo o lustro a la superficie. La restauración es tratada con un sellante superficial liberador de fluoruro en resina compuesta, una resina compuesta fotocurable sin relleno alguno (Fig. 11-12). El material rellena las irregularidades superficiales, las discrepancias marginales y puede reducir el desgaste de la res-tauración con resina compuesta (Kawai, 1993). El diente es grabado durante 15 segundos, lavado y secado, se le aplica el sellador de superficies, se seca y se cura durante 20 segundos. Se utiliza hilo dental para confirmar el contacto interproximal ade-cuado de la restauración definitiva (Fig. 11-13).

Preparación de las resinas compuestas Clase IV

Una restauración Clase IV reemplaza las estructuras dentarias incisales perdidas por caries, trauma (Fig. 11-14), desgaste o

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Fig. 11-10. Conos, discos y puntas de pulido para resina compuesta Jiffy, Ultradent, South Jordan, UT, EUA.

Fig. 11-13. Imagen lingual postoperatoria de la restauración definitiva exhibiendo el exitoso resultado estético logrado.

Fig. 11-11. Pasta de pulido para resina compuesta Prisma Gloss, Dentsply Caulk, York, PA, EUA.

Fig. 11-12. Sellante superficial liberador de fluoruros Optiguard, Kerr Dental, Orange, CA, EUA. Cortesía de Kerr Dental.

Fig. 11-14. Imagen facial preoperatoria de una lesión clase IV en un diente #9.

restauración defectuosa. Si la lesión Clase IV es significativa, se prepara un modelo diagnóstico para ser utilizado en la fabrica-ción de una restauración diagnóstica (Fig. 11-15) y una matriz en silicona. La matriz en silicona se secciona y se utiliza para la creación de un armazón en resina compuesta que actuará como base para los incrementos sucesivos (Fig. 11-16; Boer, 2007a; Terry y Geller, 2004). El tono o matiz de la dentina se obtiene del tercio gingival donde el esmalte es más delgado (Fig. 11-17). El tono o matiz del esmalte se adquiere del tercio medio donde el esmalte es más grueso (Fig. 11-18). La región incisal del diente es revisada para confirmar la translucidez y se selecciona