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Capítulo 25. Técnicas de injerto del cartílago lateral inferior

• Indicaciones: Ciertos pacientes pueden tener insuficiencia del cartílago lateral inferior, dando como resultado anor-malidades funcionales o estéticas. En tales casos, el cartí-lago autógeno proporcionará el reemplazo adecuado o el aumento del cartílago de la punta deficiente, débil, o de-formado. El cartílago se puede recolectar del tabique (si está disponible), de la oreja, o del margen costal para la colocación como injerto en estos pacientes. En otros pa-cientes, la muesca del borde alar puede ser manejada me-diante la colocación de un injerto para cruzar el área de la muesca.

• Evaluación y marcas: Aunque no hay marcas específicas que necesitan ser realizadas, se debe efectuar un análisis dimensional minucioso de la proyección y de la rotación nasal de la punta existente del paciente. Hay muchos in-jertos de la punta descritos en la literatura, y el más útil y sus indicaciones serán descritos en esta sección.

• Abordaje: La región de la punta se puede abordar a través de una técnica abierta o cerrada. El abordaje abierto uti-lizará una incisión transcolumelar extendida a lo largo de cada borde alar distal hasta el borde inferior de los cartíla-gos laterales inferiores.

• Técnica: El injerto protector deriva su nombre por su for-ma aproximadamente triangular. Se utiliza para propor-cionar la definición y la proyección hacia la punta nasal (Figuras 25-1 y 25-2). La forma y el tamaño del injerto se determinan desde la anatomía del paciente. La longitud se determina a groso modo desde la unión del lóbulo y de la columela hasta un punto justo sobre la proyección desea-da. La anchura en la parte inferior es levemente más estre-cha que el de la columela. La anchura en la parte superior es determinada para no producir demasiado estrechamien-to o una punta demasiado ancha.1 Si se observa que el in-jerto esta muy angulado, los bordes se deben biselar. Si es demasiado rígido, se puede ablandar por el aplastamiento leve antes de ser suturado en el lugar.

° Los injertos adicionales de la punta pueden ser coloca-dos superior al injerto tipo protector para definir más la punta nasal y mejorar la proyección de la punta.2 Se

han descrito varios injertos: injerto en gorra (injerto pe-queño colocado entre los puntos que define la punta), injerto en paraguas (puntal columelar vertical combina-do con un injerto onlay horizontal), injerto de la punta onlay (domos alares colocadas sobre el injerto horizon-tal), y otros. Éstas son todas las variantes de injertos de cartílago colocadas ligeramente en la punta nasal en di-ferentes localizaciones.3

° Uno de los injertos más comunes colocados dentro de los cartílagos laterales inferiores es el puntal colume-lar (Figura 25-3). Puede ser utilizado para aumentar la proyección de la punta, disminuir la rotación de la punta, rectificar los pilares laterales inferiores media-les desviados, y proporcionar simplemente el aumento del soporte nasal caudal. El injerto se fabrica en forma de un rectángulo largo. La base puede o no descansar sobre la espina nasal anterior. Algunos cirujanos evitan el contacto de la parte inferior del injerto con la espina nasal para evitar cualquier sensación o chasquido inde-seable del injerto.4 El puntal columelar se sutura en el lugar entre los pilares mediales de los cartílagos latera-les inferiores, para proporcionar el soporte de la pun-ta. La parte superior puede extenderse levemente sobre los domos de los pilares medios, para aumentar o man-tener la proyección de la punta nasal, pero no se debe aplicar tensión excesiva en la piel que cubre la punta nasal. Si se desea un grado grande de proyección de la punta, el puntal puede ser asegurado al maxilar an-terior, justamente fuera de la línea media de la espina nasal anterior. Un alambre K de 0,035 se puede inser-tar longitudinalmente adentro, aproximadamente a tres cuartos de la longitud del injerto. El extremo libre del alambre K se recorta y se coloca en un agujero de 12 mm perforado justamente fuera del línea media adya-cente de la espina nasal anterior. Con el alambre K in-sertado en el agujero perforado, el injerto está seguro y se puede doblar en su posición deseada, haciéndolo un punto excelente de anclaje en el cual el cirujano pueda asegurar la punta.5

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Figura 25-1. Posición del injerto protector. Figura 25-2. Injerto protector.

Figura 25-3. Agujas calibre veinticinco usadas para facilitar la colocación de un injerto puntal columelar.

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106 Capítulo 25 • Técnicas de injerto del cartílago lateral inferior

° En el marco del colapso de la válvula externa—sea uni o bilateral, los injertos en listón alar, se pueden colo-car sobre la superficie dorsal de uno o ambos cartílagos laterales inferiores (Figuras 25-4 y 25-5). Los injertos no necesitan ser completamente rígidos, sino que deben proporcionar resistencia a la presión inspiratoria nega-tiva creada durante la inhalación. El injerto en fran-ja generalmente mide de 10 a 15 mm de longitud y 3 a 4 mm de anchura. Si se van a utilizar los injertos bi-laterales, estos deben ser simétricos. Con los proble-mas aislados de la válvula externa, un abordaje cerrado es suficiente. El borde superior del cartílago lateral in-ferior se identifica y un bolsillo subcutáneo es creado mediante la disección de un plano, justamente sobre la superficie del cartílago.6

° Un injerto del borde alar se utiliza para tratar o preve-nir la retracción alar o el colapso. Estos injertos son co-locados justamente sobre y paralelo al borde alar. Se hace una incisión pequeña y los injertos se insertan a través de un bolsillo subcutáneo. En los casos de con-tracción alar severa, un injerto del puntal crural lateral generalmente es más eficaz y además se puede utilizar en lugar de un injerto del borde alar.7

° Un injerto expansor alar es un injerto rectangular que se coloca entre el lado profundo de los cartílagos late-rales inferiores y la piel vestibular. Este injerto se sutu-ra a cada pilar lateral y sirve como un puntal profundo para mantener la distancia entre los domos alares. Esto es útil para tratar una punta apretada y también mejo-rar la función de la válvula nasal interna y externa.8

° Los injertos onlay crurales laterales se utilizan para tra-tar las deformidades del contorno alar intacto, pero que son deformados por los pilares laterales. Se colocan so-bre los pilares laterales de una manera superficial. Si se hacen bilateralmente, necesitan ser simétricos. Como las irregularidades pueden volverse evidentes, el injerto requiere ser biselado meticulosamente o con la morseli-zación periférica.9

• Manejo postoperatorio: Internamente, el taponamiento nasal puede ser colocado en la porción anterior del vestí-bulo, si se desea el soporte temporal al margen alar. Exter-namente, es suficiente un solo Steri-strip colocado abajo de la pared lateral, a través de la columela, y que regrese a la otra pared lateral como vendaje para sostener la colu-mela reposicionada en su lugar.

• Obstáculos:

° Un injerto de la punta visible se debe evitar a toda costa. La colocación de los injertos de cartílago semirrígidos

debajo de una envoltura cutánea fina conducirá a la eventual exposición artificial de los márgenes del injer-to. Si se encuentra esto, el injerto debe ser retirado an-tes de cerrar la incisión y se debe reducir gradualmente al punto en el que el soporte sea mantenido, pero no a expensas de la visibilidad.

• Consejos:

° La modificación exacta de la punta puede realizarse mejor a través de un abordaje externo, aunque muchos cirujanos pueden lograr el éxito a través de un aborda-je cerrado. Si se elige este último, el bolsillo para un in-jerto de la punta debe ser minimizado para prevenir la migración. En el abordaje abierto, la colocación y la su-tura cuidadosa de los injertos en el lugar es de extrema importancia.

° Si el paciente tiene la piel delgada y existe la preocupa-ción de la exposición eventual del injerto, un pedazo delgado de fascia de la región temporal se puede utili-zar para cubrir la punta compuesta reconstruida.

REFERENCIAS1. Kamer FM, Churukian MM. Shield graft for the nasal tip.

Arch Otolaryngol. 1984;110(9):608–610.2. Sheen JH, Sheen AP. Aesthetic Rhinoplasty. 2nd ed.

St. Louis, MO: Mosby; 1987:506–529.3. Gunter JP, Landecker A, Cochran CS. Frequently used grafts

in rhinoplasty: Nomenclature and analysis. Plast Reconstr Surg. 2006;118:14e.

4. Gunter JP. Personal approaches: Gunter’s approach. In JP Gunter RJ Rohrich, Adams WP Jr. In: Dallas Rhinoplasty: Nasal Surgery by the Masters. 1st ed. St Louis, MO: Quality Medical Publishing; 2002:1049.

5. Gunter JP, Clark CP, Friedman RM. Internal stabilization of autogenous rib cartilage grafts in rhinoplasty: A barrier to cartilage warping. Plast Reconstr Surg. 1997;100:161.

6. Toriumi D, Josen J, Weinberges M. Use of alar batten grafts for correction of nasal valve collapse. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg. 1997;123:802.

7. Rohrich RJ, Raniere J, Ha R. The alar contour graft: Correc-tion and prevention of alar rim deformities in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 2002;109:2495.

8. Gunter JP, Rohrich RJ. Correction of the pinched nasal tip with alar spreader grafts. Plast Reconstr Surg. 1992; 90:821.

9. Watson D, Toriumi DM. Structural grafting in secondary rhinoplasty. In: Gunter JP, Rohrich RJ, Adams WP Jr. Dallas Rhinoplasty: Nasal Surgery by the Masters, 1st ed. St Louis, MO: Quality Medical Publishing; 2002:705.

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Figura 25-4. Vista inferior de un paciente que muestra un colapso de la válvula externa con la inspiración.

Figura 25-5. Injerto en listón alar.

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