ENFERMEDAD DE INJERTO CONTRA

HUÉSPEDInmunología Médica

Hernández Martínez Layla Esthela

4CM4

EICHComplicaci

ón del trasplante alogénico de médula

ósea.Células T maduras

del donador

en el transplant

eReconocen aloantígen

os del receptor

como extraño Enfermeda

d inflamatori

a grave• Exantem

as• Diarrea • Hepatop

atía

Caracterizada por:

Afecta a una proporción de 50 a 70% de los individuos receptores de transplantes de médula ósea

Ocurre cuando células inmunológicamente competentes son injertadas en un receptor cuyas células presentan antígenos (Ag) tisulares ausentes en el donante, y el receptor es incapaz de desarrollar una respuesta efectiva para destruir las células trasplantadas.

Muy virulenta

Incompatibilidad de antígenos

MHC I y II

HLA COMPATIBL

E

Donador no emparentad

oDonador Hermano

CLASIFICACIÓN En función de los patrones histológicos…

Aguda•Manifiesta por: Erupción cutánea, ictericia, diarrea y hemorragia digestiva.•Se manifiesta en los primeros 100 días del•trasplante y sus principales órganos diana son la piel, el hígado y el aparato digestivo y, en cada caso, se afectan uno o varios de ellos con mayor o menor intensidad.•* Th 1*

Crónica•Disfunción completa del órgano afectado•Se puede manifestar en cualquier momento a partir del día +70 del trasplante, y puede afectar, con mayor o menor gravedad, a la gran mayoría de órganos y sistemas; en ocasiones, puede asemejarse a entidades autoinmunes.•*Th 2*

TRASPLANTE HEMATOPOYÉTICO ObjetivosSustituir la hematopoyesis del paciente (insuficiente, defectuosa o neoplásica) por la del donante (hematopoyesis adoptiva).Ejercer un efecto antineoplásico. Este último se consigue mediante la administración del tratamiento de acondicionamiento previo a la infusión de los PH y a través de la adquisición por parte del paciente de una celularidad inmunocompetente procedente del donante (inmunidad adoptiva), capaz de ejercer un efecto antitumoral directo (actividad injerto contra neoplasia).

PATOGENIA EICH1) Régimen de acondicionamiento• Daño a los tejidos del

receptor• Producción de citocinas

pro-inflamatorias

2) Inducción3) Expansión de LcT aloreactivos

4) Reclutamiento de células inflamatorias

5) Fase efectora

LcT Donad

or

APC Recept

orTNF-α, IL-1, IL-6

LcT Donad

or

LcT Donad

orLcT Donad

orLcT

Donador

LcT Donad

orLcT Donad

or

LcT Donad

or

Monocitos PMN

NKLcT

Donador

DAÑO

LcT Donado

r

LcT Donado

rLcT Donado

r

LcT Donado

r

LcT Donado

rLcT Donado

r

LcT Donado

r

FasL, TNF, IFN-γ

CASO CLÍNICO John W. Wells

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTEJonh W. Wells7 años

MOTIVO DE CONSULTA, 1RA VEZ•La madre nota palidez y petequias

ANTECEDENTESFamiliares patológicos

Hermano, 11 años - SanoFamiliares no patológicos

EXPLORACIÓN FÍSICAPalidez y petequias (brazos y piernas)

EXÁMENESBiometría hemáticaRESULTADOS

Hemoglobina: 7 g/dl (Normal: 10-15 g/dl)Plaquetas: 20,000 µl (Normal 150,000-300,000 µl)Glóbulos blancos: Menor a lo normal

Referido a hematología para biopsia de médula óseaRESULTADOS:

Muy pocas células Glóbulos rojos, plaquetas y glóbulos blancos PRECURSORES – Casi ausentes

DIAGNÓSTICO ANEMIA APLÁSICA – De causas desconocidas

TRATAMIENTOUna carga de Fludarabina y Ciclofosfamida

Erradicar sus propios Lc

2 x 108 células de médula ósea nucleadas por Kg de peso

Ciclosporina A (CsA) para prevenir EICH

SEGUIMIENTODespués del trasplante – 3 semanas bien, enviado a casa.Exactamente 24 días después del trasplante, fue readmitido al hospital.

SEGUNDA VEZMotivo de la cons

ulta

Exploración física

Erupciones cutáneas (palmas, plantas, cuero cabelludo y cuello).No fiebreNo ictericiaPulmones clarosFC normalHígado y Bazo - Normales

Diagnóstico

TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTOCorticoidesErupción en piel desaparece, pero los síntomas intestinales, no y la diarrea se hizo más profusa.

Globulina Antitimocito de conejo – ATG, dos díasDisminuyó un 90% el volumen de las heces y la hemorragia intestinal se detuvo

Enviado a casaDosis bajas de corticosteroidesEICH bajo control

PREGUNTASLa médula ósea es a menudo agotada de células T antes del trasplante, para tratar de evitar EICH. Sin embargo, en el tratamiento de la leucemia por trasplante de médula ósea, las células T en el injerto pueden tener un efecto beneficioso. ¿Cómo explicas esto?

Las células T injertadas parecen reconocer antígenos alogénicos en el destinatario de células hematopoyéticas y por lo tanto van a atacar a las células leucémicas. Uno de tales antígeno, HB 1, que es un marcador de linaje de células B, se expresa por las células de leucemia linfoblástica aguda, que son células de linaje B, y por los linfocitos B transformadas por el virus de Epstein-Barr (EBV).

Las células T CD4 en el injerto que reconocen moléculas de histocompatibilidad extranjeras se activan y producen la citocina interferón gamma (IFN-γ). Esto ayuda a mantener y aumentar EICH. ¿Por qué? IFN-γ induce la expresión de moléculas MHC sobre las células; esto hace que la EICH sea peor, ya

que proporciona más objetivos para las células T del donante.

PREGUNTASJohn le fue dado ATG (globulina antitimocito), además de esteroides, para controlar EICH aguda. ¿Conoces a otras formas de lograr el agotamiento in vivo de linfocitos T? En la depleción de células T in vivo también se puede lograr con la inyección intravenosa de

anticuerpos monoclonales, tales como anti-CD3. Este enfoque también se usa para tratar el rechazo del injerto inicial en los receptores de trasplante de órgano sólido, pero se asocia con un mayor riesgo de enfermedad linfoproliferativa inducida por el virus de Epstein-Barr. Los anticuerpos monoclonales dirigidos activado, pero no en reposo, los linfocitos T han sido también utilizado en el tratamiento de la EICH, e incluyen anticuerpos monoclonales anti-CD40L y anti-CD25.

¿Por qué son la piel y el tracto intestinal de los principales sitios de EICH? Una razón podría ser que la piel y el intestino expresan un mayor nivel de moléculas de MHC que

otros tejidos. Es probable que el tracto intestinal sufran daños por los tratamientos citotóxicos dados para destruir la médula ósea del receptor. El daño induce la producción de citocinas; así como la inducción de moléculas de MHC, estos también pueden conducir EICH y hacer al tejido susceptible al ataque inmunológico.

CONCLUSIÓN Todo tipo de trasplante de células hematopoyéticas (médula ósea), conlleva un riego muy elevado para desarrollar EICH.

Se deben tener muchos cuidados y mucho control al llevar a cabo este procedimiento, ya que la EICH puede ser fatal.

Para que se desarrolle el injerto debe contener células inmunocompetentes, el destinatario debe expresar mayores o menores moléculas de histocompatibilidad que faltan en el donante del injerto, y el destinatario debe ser incapaz de rechazar el injerto

La única terapia satisfactoria en la actualidad para la EICH es la eliminación de las células T que inician la reacción, ya sea por fármacos inmunosupresores o, como en el caso de John, por agentes que agotan células T.

BIBLIOGRAFÍA Cutaneous graft versus host disease after allogenic hematopoyetic stem cell transplantation - Matías Federico Stringa

Enfermedad injerto contra huésped en el trasplante Hematopoyético. Carmen Brufau Redondoa, Guadalupe Fernández Blascob y Juan Carlos Vallejo Llamasca Servicio de Dermatología. Hospital General Universitario. Universidad de Murcia. Servicio de Dermatología. Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Unidad de Trasplante Hematopoyético. Servicio de Hematología. Hospital Morales Meseguer.

Abbas,Lichtman, Pillai. Inmunología Celular y Molecular. Séptima edición. Ed. ELSEVIER Pp. 385 - 387

Murphy, Travers, Walport. Inmunobiología de Janeway. Séptima edición. Ed. Mc Graw Hill. Pp. 645 - 648