Lic. Silvia N. Martnez C. INSTRUMENTOS DE DIAGNIOSTICO. Estetoscopio

El estetoscopio es un dispositivo acstico que amplifica los sonidos corporales para lograr su mejor percepcin y por lo tanto la integracin de diversos signos, los cuales se auscultan principalmente en corazn, pulmones y abdomen, estos forman parte de la semiologa de la medicina general hasta las diversas especialidades. En algunos lugares se le conoce con el nombre de fonendoscopio. En el mercado existen dos tipos de estetoscopios, los acsticos o mecnicos y los electrnicos, sin embargo el principio de operacin para ambos tipos es el mismo, las ondas sonoras se propagan por medio de las estructuras adyacentes al rgano que produce los ruidos, estas vibraciones son recuperadas por la membrana rgida que entra en un estado de resonancia, haciendo que vibre con ms intensidad; tambin los sonidos pueden ser recuperados por la campana entonable la cual se encarga de focalizar las ondas en un punto y transmitirla a la parte usuaria. Los estetoscopios en su mayora estn compuestos por tubos de goma en forma de y, que permiten que el sonido pueda viajar a travs de ellos, estos se conectan a dos olivas ergonmicas las cuales cierran hermticamente con el canal auditivo para no perder o agregar informacin al sonido auscultado. (CENETEC, 2004) Resea histrica Hipcrates fue uno de los primeros personajes de la historia que logr entender que poda discernir ciertos ruidos corporales internos que aparentemente eran precedentes de una patologa en los seres humanos; Se tiene registro en sus escritos as como en el papiro de Ebers y en los Vedas Hindes, que Hipcrates como mdico de la Antigua Grecia enseaba y practicaba la auscultacin torcica colocando su odo directamente sobre el trax del paciente, esto le permita focalizar los ruidos internos del paciente hacia su odo y as poder dictaminar un diagnstico. (Chrtien, 1998) Despus de varios aos en que se practicara la auscultacin torcica hubo una poca de decadencia alrededor de finales del siglo XVIII y principios del siglo XIX, la cual fue sustituida por la percusin torcica, esta tcnica novedosa fue inventada por el mdico austriaco Josef Leopold Auenbrugger o Leopold von Auenbrugg el cual durante el ejercicio de su profesin not que al golpear ligeramente el trax del paciente, se poda intuir las cualidades de los tejidos y rganos subyacentes. Inclusive con este mtodo se podan trazar algunos esbozos del corazn. Durante diez aos Josef Leopold Auenbrugger se dedic a trabajar diagnosticando diversos pacientes, la idea que tena en mente era poder confirmar el valor diagnstico de sus observaciones comparndolas con estudios post-mortem de algunos de sus pacientes. Realiz experimentos en algunos cadveres, estos experimentos consistan en inyectar un lquido a la cavidad pleural y mediante el mtodo de percusin se poda diagnosticar el nivel de ocupacin del lquido en dicha cavidad. El mtodo de la percusin fue acogido inicialmente con indiferencia, pero tras su muerte sera popularizado por otros mdicos, sugiriendo incluso a Ren Tefilo Jacinto Laennec sus estudios sobre auscultacin debido a que el mtodo presentaba bastantes limitantes, por lo cual fue preciso recuperar y mostrar todo el valor que antes se tena. Ren Tefilo Jacinto Laennec, retom la auscultaba descrita por Hipcrates colocando directamente su oreja sobre el trax del paciente; pero no fue hasta 1816 que Ren Tefilo Jacinto Laennec realizara el invento que revolucionara la forma de diagnosticar algunas patologas; el suceso ocurri debido a que fue llamado para atender a una joven afectada de una enfermedad torcica pero como la percusin era tcnicamente difcil, y debido al sexo la auscultacin directa era inadmisible. Despus de analizar sus posibilidades Laennec record que das antes, haba visto a unos nios raspando un bastn de madera con un clavo y escuchando del otro lado, entonces imagin que algo semejante podra ser usado para examinar a los pacientes, por lo que tom un cuaderno, lo enroll formando un cilindro y lo aplic al trax de la paciente encontrando que poda or mejor los sonidos pulmonares sin tocar a la paciente. Despus de este glorioso suceso y tras varios prototipos logro fabricar un instrumento de madera semejante a una flauta, a la que llam cilindro y que ms tarde bautiz su invencin con el nombre de estetoscopio. Laennec desde septiembre de 1816 hasta agosto de 1819, con ayuda de su estetoscopio, fue recorriendo todo Pars detectando signos fsicos y estableciendo correlaciones clnico-patolgicas. El 15 de agosto de 1819 despus de sus investigaciones public un libro de observaciones clnico-patolgicas que llev por ttulo "De la Auscultacin Mediata", en el que describi con maestra varias enfermedades torcicas, entre ellas la bronquitis, la bronquiectasia, el enfisema pulmonar, la pleuritis, el neumotrax, la neumona lobar, el hidrotrax, el edema pulmonar, el infarto y la gangrena pulmonar, la estenosis mitral, la esofagitis, la peritonitis, la cirrosis y la tuberculosis. (Daz Novs & Gallego Machado, 2003) Laennec dentro de sus investigaciones realizadas por Pars, se preocup por el desarrollo de la auscultacin referida al aparato respiratorio a un elevado nivel, tanto que en el resto del siglo XIX muy pocos elementos pudieron ser aadidos a todo loque l describi. Sin embargo, la auscultacin del corazn y los signos fsicos que producan sus enfermedades le fueron difciles de comprender, por lo cual se requirieron esfuerzos de muchos investigadores para poder comenzar a aclarar ciertos signos, los cuales solo fueron posibles de descifrar alrededor de la segunda mitad del siglo XIX. Cuando Laennec muere por tuberculosis en 1826, el estetoscopio se haba tornado insustituible en el examen del trax, se haba convertido en uno de los smbolos de la medicina y pieza central en el diagnstico clnico. A partir de ah el diagnstico poda basarse ms en elementos objetivos, una nueva era haba comenzado en la Medicina. Para los aos siguientes George Cammann perfeccion el instrumento implementando su produccin en serie para lograr as su amplia comercializacin. Por otra parte Cammann contribuy con algo novedoso para esos das, fue quien proporcion a la ciencia un tratado clnico de diagnstico basado en la auscultacin. (Gmez Luaces, 1973) En el ao de 1940 Rappaport y Sprague disearon un nuevo estetoscopio que sirvi para comparar los dems estetoscopios. El Rappaport-Sprague fue posteriormente lanzado por Hewlett Packard, y actualmente no faltan los cardilogos que consideran que ste es el estetoscopio acstico ms refinado. Pero no fue hasta 1960 que el doctor Littmann cre un nuevo estetoscopio que era ms liviano que los previos. Littmann fue el parte aguas del estetoscopio. Sus artculos an son los preferidos en la prctica clnica. (Chrtien, 1998) (Sakula, 1981) (Multanovskiy, 1967) 2.2. Composicin fsica

En la actualidad el estetoscopio convencional persiste con las mismas caractersticas del estetoscopio del siglo XIX; a pesar de que se han implementado algunas mejoras al diseo, este no modifica su principio de operacin, ya que este solo tiene la funcin de focalizar los sonidos sin realizar ninguna amplificacin extraordinaria. (Henriquez E. & del Solar Z, 2008) El estetoscopio convencional consta tan solo de 7 segmentos, los cuales le hacen funcional y liviano.A continuacin describen los elementos que lo componen:

Tabla 2.1.- Descripcin de las partes que componen el estetoscopio convencional. Elementos Descripcin

1.-Binaural Es el elemento metlico del estetoscopio convencional a la que se ajusta el tubo. Est compuesto por dos tubos metlicos, el muelle y las olivas. Los arcos metlicos de los estetoscopios estn diseados con un ngulo anatmico de manera que se adaptan correctamente a los canales auditivos del usuario.

2.-Olivas El estetoscopio convencional est equipado con olivas. Las cuales pueden ser de material suave o rgido. Las rgidas ofrecen un sellado ms hermtico y por tanto una mejor transmisin acstica. Se recomienda que puedan tenerse disponibles en diversos tamaos para adaptarse al canal auditivo del usuario.

3.-Arco metlico Es la parte a la que se acoplan las olivas.

4.-Campana Entonable La campana se utiliza con un suave contacto con la piel para escuchar sonidos de baja frecuencia y el diafragma se usa presionando firmemente sobre la piel del paciente para escuchar sonidos de frecuencias altas.

5.-Vstago Esta pieza conecta el tubo del estetoscopio con la campana.

6.-Tubo El tubo usualmente es de PVC, plstico o de hule flexible, pudiendo ser sencillo en su porcin de la pieza pectoral hasta la divisin donde se dirige a cada uno de los tubos metlicos auriculares, donde reduce su calibre esto obviamente en detrimento de la calidad acstica del sonido que se percibe. Debe de tener un dimetro interior mnimo de 4.0 mm y una longitud mnima de 50 cm a partir de la parte final de la Y.

7.-Campana La campana es la parte del estetoscopio a travs de la cual se captan los sonidos del paciente.

2.3. Principios fsicos de funcionamiento Se necesitan conocer las bases de propagacin de los sonidos y bases fisiolgicas del odo humano, para entender cmo funcionan las bases fsicas que hacen que se escuchen algunos ruidos con el estetoscopio. El sonido se propaga en forma de ondas mecnicas a travs de un medio. Las ondas de sonido tienen una frecuencia. La frecuencia es la encargada de darle el tono al sonido, a medida que la frecuencia de la onda mecnica aumenta, el tono que se produce va siendo ms alto, lo que comnmente se denomina como agudo, y a medida que el nmero de ondas mecnicas se va reduciendo, el tono se vierte ms bajo, lo que se denomina como grave. Las ondas sonoras tambin presentan un factor que se conoce como amplitud, esta hace que el sonido sea ms intenso si son de mayor amplitud o ms tenue si son de menor amplitud. La unidad que convencionalmente se usa para medir la frecuencia son los Hertz. La unidad que usamos para para medir la amplitud de las ondas es el decibel cuyo smbolo es dB.El decibel es la unidad logartmica adimensional que expresa la relacin entre una magnitud estudiada y una magnitud de referencia, la cual su expresin matemtica es la siguiente. Donde Es la magnitud estudiada. Es la magnitud de referencia. Es la cantidad de decibeles entre la relacin de la magnitud estudiada y de referencia. El decibel es simplemente un mltiplo del belio, por lo cual 10 decibelios equivalen a un belio, lo cual representa un aumento de potencias de 10 veces sobre la magnitud de referencia. Es utilizado mayoritariamente para facilitar clculos y poder realizar grficas en escalas reducidas, la interpretacin ms empleada para esta unidad adimensional es de ganancia, en cuyo caso una ganancia negativa representa atenuacin. La sensibilidad del odo humano a las variaciones de intensidad sonora sigue una escala logartmica no lineal, por lo cual el decibel es adecuado para escalar la percepcin de los sonidos. Por ser una unidad relativa se asigna el valor de 0dB al umbral de audicin del ser humano, que por convencin equivale a una presin sonora de 20 micropascales y una intensidad de . (Marn Hortelano & Ruiz Rojas, 2009El odo humano aunndole su increble sensibilidad tiene una capacidad de responder a un amplio rango dinmico de intensidad que puede ir desde el umbral de audicin hasta el umbral del dolor Cabe aclarar que la capacidad del odo humano para captar diversas frecuencias va en relacin del estado de salud del individuo as como de la edad, en general el rango va entre 20 Hz hasta los 20KHz. (Celeno Porto, 2000) . En la grfica de la figura 2.4 es posible apreciar que a medida que aumenta la edad del ser humano las ondas sonoras necesitan de una mayor presin en el odo humano para que este pueda percibirlas. Digamos que cuando se es joven el odo humano presenta mayor sensibilidad a las ondas sonoras y cuando envejece pierde sensibilidad por el deterioro de los aos. Cabe mencionar que la perdida de la sensibilidad entre hombres y mujeres es similar hasta llegar a la edad aproximada de los 60 aos, donde el desfase es notorio, ya que el hombre es capaz de captar frecuencias bajas a menor presin sonora, pero las altas a mayor presin sonora y viceversa para el caso de las mujeres. Para el presente trabajo cuando se habla de sonido se hace referencia al sonido que es audible por el odo humano el cual comprende el rango descrito que va de los 20 a los 20 KHz. Debido a que el odo humano se encuentra rodeado en su totalidad de aire en condiciones normales, las ondas de sonido estn limitadas a ser ondas longitudinales Las longitudes de onda del sonido van de 0.0172m hasta a los 17.2 metros en un ambiente de 20C y con una velocidad del sonido de 345 m/s. (Medina Guzmn) .El odio humano es capaz de detectar las variaciones de presin de menos de una billonsima parte de la presin atmosfrica, adems de que el umbral de audicin corresponde a vibraciones del aire del orden de una dcima de dimetro atmico. Esta gran sensibilidad por parte del odo humano se ve amplificada debido a las estructuras que se encuentran en el odo externo y medio, y adems de brindar una amplificacin ofrecen proteccin contra sonidos elevados llegando al umbral del dolor. La cclea es una estructura de amplificacin efectiva que en la parte ms amplia es capaz de detectar frecuencias altas y a medida que se avanza es capaz de captar las bajas frecuencias. Su tamao fsico es extremadamente pequeo con lo cual propicia una resolucin extremadamente alta de percepcin del sonido con lo cual puede resolver alrededorde 1500 tonos separados con tan solo 20000 clulas ciliadas. La cclea es capaz de realizar la deteccin de tonos separados cada 0.002 cm, por lo cual hace que el odo pueda detectar la diferencia entre 440Hz y 441Hz. El odo medio e interno funcionan como un preamplificador y limitador para el proceso de la audicin. El odo externo es el encargado de recoger la mayor cantidad de energa posible del sonido para focalizarla hacia el canal auditivo, con lo cual logra una amplificacin del rea. La membrana timpnica tiene un rea de 15 veces la ventana oval, contribuyendo tambin con la amplificacin sonora en el rea. Los osculos (martillo, yunque y estribo) contribuyen con una amplificacin cuando existe la presencia de frecuencias bajas. La membrana del estetoscopio tiene la funcin de captar las frecuencias altas, del orden de los 300 Hertz en los cuales se incluyen los ruidos pulmonares y el segundo ruido cardaco, mientras que la campana tiene la funcin de captar las frecuencias bajas que engloba los otros ruidos cardacos. La campana captar sonidos ms graves si se le ejerce poca presin sobre la piel y hasta sonidos agudos si se ejerce mucha presin. (Marn Hortelano & Ruiz Rojas, 2009) Al apoyar el estetoscopio sin ejercer presin sobre la piel del individuo, la membrana queda suspendida permitiendo que pueda vibrar ampliamente y transmitir sonidos de longitud de onda largas, es decir sonidos de baja frecuencia. Al presionar firmemente la campana sobre la piel del paciente la membrana se desplaza hacia dentro hasta tocar con un anillo interno. Este anillo restringe el movimiento de la membrana boqueando o atenuando las longitudes de onda ms largas de los sonidos de baja frecuencia, permitiendo escuchar solamente las longitudes de onda ms cortas de los sonidos de alta frecuencia. 2.4. Tipos de estetoscopios Existen diversos tipos de estetoscopios los cuales comparten el mismo principio de funcionamiento, variando sus diseos en dependencia de la aplicacin, dentro de los ms utilizados tenemos: Estetoscopio de Pinard o monoauricular Este estetoscopio es usado exclusivamente para la auscultacin de latidos cardiacos fetales, por eso es conocido tambin como estetoscopio fetal. Su diseo est inspirado en los elementos de viento, ya que posee una campana de madera de inspiracin musical, esto le da la ventaja de poder auscultar los tonos cardiacos del embrin en el seno materno. Est formado en una sola pieza con forma de dos conos unidos. El cono ms grande o base, se coloca en el vientre materno, por el cual viajan los sonidos de los latidos cardacos fetales, y el cono ms pequeo es el que amplifica estos sonidos. El diseo de la campana ofrece una acstica especialmente buena. El instrumento debe estar colocado sobre el hombro fetal y el tero, de esta manera paredes abdominales, estetoscopio y oreja forman un todo continuo. En el mercado se puedenencontrar principalmente de metal, madera y plstico. (CENETEC, 2004) Estetoscopio biauricular o convencional Los estetoscopios convencionales siguen los principios del siglo XIX, en la que el sonido se amplifica por un tubo de resonancia. Consta de un tubo flexible en forma de Y, extensores, olivas que se ajustan al odo, y un receptor que puede ser de dos tipos, campana o diafragma. La campana est formada en una cmara poco profunda, que est abierta en el contacto con la piel del paciente. El diafragma receptor se compone de una cmara poco profunda, con el extremo que hace tope con el paciente, cerrado por una membrana. Las vibraciones sonoras generadas en el interior del paciente se propagan a la superficie del cuerpo, alcanzando el estetoscopio. En el caso del receptor tipo diafragma, esta vibracin se transmite al diafragma rgido que entra en un estado de resonancia, es decir, se convierte en vibracin ms intensa, que opera como un amplificador. En el estetoscopio de campana como no hay membrana, la superficie de la piel acta como tal. Una vez ms la resonancia ocurrir, esta vez la piel amplificar el sonido. La misma membrana puede resonar para una gama de frecuencias. Los factores que influyen en el valor de las frecuencias de resonancia se describen a continuacin. (CENETEC, 2004) Frecuencias de resonancia de los receptores Caractersticas de la membrana. Algunas propiedades de la membrana cambian las frecuencias bajas de resonancia o hacia arriba las altas frecuencias. Estas caractersticas de inters y la influencia son las siguientes: Dimetro. Cuanto mayor sea el dimetro de la membrana menor ser el valor de las frecuencias de resonancia, es decir, dimetros mayores favorecen las bajas frecuencia (filtro paso bajas). Cuanto ms pequeo sea el dimetro, mayor ser el valor de la frecuencia de resonancia (filtro pasa altas). Presin En situaciones en las que la membrana es sometida a una gran presin, mayor ser el valor de frecuencias de resonancia de la misma. La reduccin de la presin sobre la membrana favorece las frecuencias ms bajas. Por lo tanto, es posible variar la gama de frecuencias de resonancia con el cambio de la presin y el dimetro de la membrana. Caractersticas de la campana. La forma de la campana tambin altera las frecuencias de resonancia. Cuanto mayor sea el valor del volumen interno, mayor es su frecuencia de resonancia. Es importante tener en cuenta que se debe observar un volumen mnimo a fin de permitir que su interior se llene por el tejido del paciente, ya que cuanto menor sea el volumen de aire dentro del sistema del estetoscopio, mayor es la variacin de presin experimentada. Eficiencia de los estetoscopios convencionales con respecto a las dimensiones de los tubos flexible y olivas. El calibre y la longitud de la manguera influyen directamente en el rendimiento del estetoscopio. Esto se debe a que las variaciones de presin en el odo son inversamente proporcionales al volumen interno del estetoscopio. Sin embargo, los tubos estrechos pueden aumentar la friccin experimentada por el aire que se mueve dentro. Del mismo modo tubos muy largos disminuyen la eficiencia del estetoscopio. Experimentalmente se ha demostrado que por debajo de 100 Hz, la eficiencia del estetoscopio no se ve afectada por la longitud del tubo, pero entre 100 Hz y 1000 Hz su eficiencia disminuye si se incrementa la longitud. Las olivas de goma que caben en el canal del odo son importantes para mantener el odo libre del ruido exterior. Si hay una fuga de aire se reduce la intensidad de los sonidos. (CENETEC, 2004) (Janeiro) Estetoscopios electrnicos Los estetoscopios electrnicos son muy similares a los convencionales. Constan de una campana cerrada por un diafragma, y tienen el tubo en forma de Y, extensores y las olivas. La principal diferencia est determinada por la presencia de los dispositivos electrnicos, colocados dentro, que se encargan de amplificar y filtrar las vibraciones sonoras captadas por el diafragma. Los estetoscopios electrnicos pueden proporcionar, adems de la seal de sonido caracterstica, una seal de salida digital. Este tipo de informacin se caracteriza por una presentacin grfica de la vibracin del sonido. Los datos se organizan por amplitud de la vibracin como una funcin del tiempo. Estos registros hacen que sea posible analizar la condicin del paciente de una manera ms cuantitativa, que permite el acceso a los datos que no se pueden realizar debido a las limitaciones de la fisiologa auditiva humana. Sin embargo, a pesar de ser ms sensible y eficiente, el estetoscopio electrnico presenta una gran desventaja ya que toda la electrnica en este equipo hace que su precio sea mucho ms alto que los estetoscopios convencionales. (CENETEC, 2004) (Daz Novs & Gallego Machado, 2003) (Henriquez E. & del Solar Z, 2008) Auscultacin Introduccin El invento del estetoscopio por Ren Laennec y la aportacin del descubrimiento de la auscultacin, origin una revolucin en el diagnstico de diversas enfermedades tanto pulmonares como cardiacas, pues una serie de condiciones patolgicas irreconocibles en vida fueron fcilmente individualizadas por este mtodo de exploracin. La auscultacin usa como recurso la audicin humana, con esta se hace la apreciacin de losfenmenos acsticos que se originan en el organismo, ya sea por la actividad del corazn, o por la entrada y salida del aire en el sistema respiratorio, o por el trnsito en el tubo digestivo, o finalmente por cualquier otra causa. En la auscultacin intervienen tres factores muy importantes: el odo, la naturaleza y caracterstica de los fenmenos acsticos auscultables y los mtodos tcnicos que se utilizan para escuchar. (Celeno Porto, 2000) Mtodos de auscultacin Actualmente existen dos mtodos para auscultar: la auscultacin inmediata y la auscultacin mediata. Auscultacin inmediata La auscultacin inmediata es mtodo que se realiza utilizando nicamente como medio fsico la interposicin de una tela fina de algodn o hilo pero este nunca debe ser de seda u otro tejido que pueda generar ruidos; se realiza aplicando directamente el odo contra la superficie cutnea, generalmente debe realizarse la suficiente presin para que el pabelln de la oreja se adapte en todo su contorno formando una cavidad cerrada. Auscultacin mediata Este tipo de mtodo se interpone entre el odo y la superficie cutnea un estetoscopio, que tiene que adaptarse perfectamente al conducto auditivo externo para no perder volumen y a la piel de la regin para obtener la mayor resonancia posible. El estetoscopio puede ser monoauricular, como los que se emplean en obstetricia para auscultar el foco fetal, o biauricular, como los que se utilizan en la auscultacin de los diferentes sistemas. (Mangione, 2001) Caractersticas de auscultacin Caractersticas de auscultacin pulmonar. Para llevarla a cabo, el examinador se coloca atrs del paciente, quien no debe forzar la cabeza ni inclinar excesivamente el tronco. De igual modo debe permanecer con el trax desnudo y respirar de manera pausada y profunda, con la boca entreabierta y sin hacer ruido. El correcto procedimiento de la auscultacin pulmonar es el siguiente: a) Se inicia por trquea. b) Seguido del rbol bronquial a ambos lados. c) Terminado por los lechos pulmonares de anterior a posterior.

Se deben considerar los siguientes parmetros en la auscultacin pulmonar: Frecuencia: A mayor frecuencia ms agudo ser el tono de un ruido, y viceversa. Amplitud: Es la potencia con la que se perciben los ruidos. Calidad del ruido: Como por ejemplo soplido o gorgoteo. Duracin: Tiempo que se mantienen las vibraciones de los ruidos, corta, media o larga.

Al utilizar el estetoscopio para la auscultacin pulmonar es de suma importancia: a) Desnudar la zona que se va a auscultar a) Utilizar la campana para tonos bajos. b) Utilizar el diafragma para tonos agudos. c) Realizar ligera presin sobre el diafragma para amplificar los sonidos. d) Colocar la paciente en decbito dorsal y descubrir el trax. e) Identificar la frecuencia respiratoria. f) Colocar el estetoscopio sobre la trquea del paciente y escuchar la entrada y salida de aire. g) Iniciar por el lbulo derecho y descender en direccin hacia el rbol bronquial y alveolos. h) Verificar el trax datos de esfuerzo respiratorio, lechos ungueales y facies del paciente. Caractersticas de auscultacin cardiaca.

Para realizar la ausculta de toda el rea precordial se requiere que el paciente se encuentre en una posicin cmoda ya sea de pide, sentado u acostado. Para ayudar a auscultar los ruidos generados por el ventrculo izquierdo es recomendado poner al paciente en un decbito lateral izquierdo, ya que esto forja ponerse ms en contacto con la pared torcica. Para realizar la auscultacin se debe tener muy en cuenta el correcto uso del estetoscopio; para esto se debe acoplar perfectamente la membrana del equipo sobre la piel del paciente de tal forma que no se filtren ruidos externos a los deseados y seguir las recomendaciones que a continuacin se describen. Al auscultar, conviene: Conocer el ciclo cardiaco. reconocer el ritmo. reconocer el primer y el segundo ruido. reconocer ruidos que puedan escucharse en la sstole y distole. Recomendaciones de auscultacin con estetoscopio: o Colocacin correcta del auricular al auscultar. o Sujetar la campana con dos dedos el pulgar y el ndice o el dedo del medio. o Calentar por friccin el diafragma si es necesario. o Aplicar el diafragma firmemente para escuchar los sonidos agudos o altos. o Aplicar la campana suavemente para escuchar los sonidos graves o bajos. (Cash & A. Downie, 2004) (Mangione, 2001) (Swash, 1998) Carrasco Mora Carlos Fernando Pgina 30 Focos de revisin en la auscultacin o Focos de auscultacin cardiaca: Los focos de auscultacin se dividen en 5 principales. o Foco mitral: se localiza en el pex del corazn, en el 5 espacio intercostal izquierdo, ligeramente por fuera de la lnea medio clavicular. En esta rea es posible reconocer el primer y segundo ruido, as como para reconocer el funcionamiento de la vlvula mitral. o Foco tricspide: semejante con la ubicacin del foco mitral, pero ms en contacto con el esternn, ya sea por el lado izquierdo o el derecho. Permite identificar mejor ruidos que se generan en relacin a la vlvula tricspide. o Foco artico: ubicado en el 2 espacio intercostal, inmediatamente a la derecha del esternn. Permite identificar las caractersticas de los ruidos que se generan en relacin a la vlvula artica. o Foco pulmonar: localizado en el 2 espacio intercostal, inmediatamente a la izquierda del esternn. Permite identificar las caractersticas de los ruidos que se generan en relacin a la vlvula pulmonar. o Foco pulmonar secundario: ubicado en el 3 espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal izquierdo. Mientras examina cada uno de los cinco focos de auscultacin recuerde que debe desplazarse a intervalos muy pequeos. No es posible obtener una auscultacin completa saltando de un foco aislado al siguiente. En cada pausa escuche de forma selectiva cada uno de los componentes del ciclo cardaco. Por otro lado es de suma importancia al efectuar un examen completo poder describir cada ruido y soplo presente y en qu etapa del ciclo cardiaco se ausculta. Para esto se recomienda: partir el foco mitral. identificar el primer y segundo ruido cardiaco. reconocer y diferenciar la sstole de la distole. Auscultacin pulmonar . Bases acsticas La auscultacin pulmonar debe incluir un anlisis de los ruidos que se escuchan en ambas fases del ciclo respiratorio, considerando su frecuencia, intensidad, duracin y tonalidad. El sonido y su percepcin por medio del odo humano se dan en dependencia del efecto de las ondas de presin. La cantidad de ondas de presin en un segundo es la frecuencia, cuya unidad del SI es el Hertz. La frecuencia de los ruidos respiratorios vara entre 100 y 2000 Hertz. El odo humano en condiciones saludables es capaz de percibir sonidos con frecuencias entre los 20 y 20000 Hertz. El sonido que puede ser percibido en una trquea normal, est en el rango de 100 a 1500 Hz, dependiendo de la edad del paciente as como de su estado de salud, en el caso de los ruidos pulmonares el rango vara entre 200 y 800 Hz. Por otro lado los ruidos anormales pueden variar significativamente la frecuencia e intensidad de los ruidos, se tiene comprobado que estas frecuencias no van ms lejos de los 2000 Hz. . La frecuencia y amplitud son los dos factores descriptivos de las vibraciones del sonido de nico tono, las cuales se perciben como tono de un sonido y el volumen. Existen frecuencias las cuales resultan de una frecuencia fundamental conocidas como armnicas estn son las que dan al sonido su carcter distintivo, esto las hace sustancial por lo cual a los sonidos respiratorios se les conoce como complejos. Por lo general en los sonidos complejos lo que omos es la nota ms baja, lo que musicalmente se conoce como nota fundamental. A medida que se aumenta la amplitud del sonido el predominio de la nota ms baja aumenta, esto produce una superposicin de las componentes de frecuencias ms altas por las frecuencias ms bajas. El flujo de aire turbulento en los bronquios proximales y en la trquea genera los ruidos respiratorios; as mismo los flujos de aire en las vas areas pequeas y alvolos tiene una velocidad menor, es de tipo laminar y por ende, silente. El cuerpo humano tiene filtros naturales como lo son el parnquima pulmonar y la pared torcica haciendo que los sonidos transmitidos desde las vas areas proximales sean mayormente atenuados y se compongan principalmente de bajas frecuencias. Casi todos los sonidos respiratorios normales se encuentran entre 100 y 2 000 Hz, con la energa principal alrededor de 100 Hz cuando estn mezclados con sonidos cardacos y musculares. La intensidad del sonido se reduce progresivamente entre 100 y 200 Hz, con 400 a 1 000 Hz de energa. (Marn Hortelano & Ruiz Rojas, 2009) Carrasco Mora Carlos Fernando Pgina 34 A travs de la pared torcica los sonidos de alta frecuencia no se esparcen tan difusamente o retienen tal amplitud como lo hacen los sonidos de bajas frecuencias. Para localizar las patologas subyacentes los sonidos de alta frecuencia y baja amplitud son importantes. Se ha comprobado que al existir una consolidacin pulmonar se produce un incremento en la energa lo que provoca frecuencias ms altas debido a que el filtro de altas frecuencias se reduce. Tambin se da una reduccin de los sonidos de baja frecuencia que provocan una menor superposicin de los de alta frecuencia. El sonido resultante es de tono ms alto y se asemeja al originado en bronquios y trquea. Las frecuencias oscilan entre 240 y 1 000 Hz. Existen sonidos agregados los cuales contienen picos fuertes de energa y pueden ser continuos y musicales como sibilancias, explosivos y no musicales. (Medina Guzmn) La energa emitida por las sibilancias es mayor de 400 Hz; la de los roncus, menor de 200 Hz. Ruidos respiratorios normales Previamente se ha descrito la forma correcta de auscultacin, as como cules son los cuidados y recomendaciones que se deben tomar como son el hecho de que se debe tenerse presente que el instrumento debe estar siempre a una temperatura adecuada para lograr una maniobra tranquila del paciente, ya que aunque parezca absurdo la perturbacin que produce en la concentracin del paciente y su relajacin, resultan ser significativas para un adecuado procedimiento.

Ruidos respiratorios Mecanismos Origen Caractersticas acsticas Relevancia

Ruidos normales:

a) Sonidos pulmonares Flujo turbulento, vrtices Va area central (espiratoria) y segmentara (inspiratoria) Frecuencia >200 < 800 Hz Ventilacin regional, calibre de la va area

b) Sonidos traqueales Flujo turbulento, resonancia en la va area Laringe, trquea va area superior >100 200