CAPTULO 1: Caractersticas de la intervencin teraputica en la infancia1. IntroduccinDurante aos las intervenciones clnicas con nios han permanecido en segundo plano, relegadas a nivel de investigacin y aplicacin clnica a favor de los tratamientos con adultos, actualmente se han experimentado avances significativos: extenso nmero de estudios controlados publicados, rigor metodolgico de las investigaciones realizadas e identificacin de los tratamientos empricamente validados. Los grandes logros recientes se observan en el campo de la clnica infantil: psicopatologa del desarrollo, el diagnstico, los mtodos de evaluacin y prcticas teraputicas, investigacin de los factores implicados en el proceso y resultados teraputicos. La situacin actual responde a factores de carcter general: necesidad de demostrar empricamente la eficacia de los tratamientos psicolgicos y en particular: la elevada incidencia y gravedad de los trastornos infantiles (12-20% de nios y adolescentes).

Se hace especial nfasis en la peculariedad del comportamiento infantil, las influencias evolutivas y la participacin de adultos significativos. Las siguientes pginas se centran en analizar las diferencias y caractersticas de las intervenciones infantiles y en aportar indicaciones y directrices para guiar la aplicacin de las terapias. Tambin se prestar atencin a los obstculos que surgen en el transcurso del tratamiento.2. Aspectos diferenciales en la intervencin teraputica en la infancia

Entre las actuaciones emprendidas con los nios y adultos hay que hacer hincapi en las terapias de conducta empleadas segn se trate de un paciente infantil o adulto y prestando atencin a dos cuestiones importantes:a) Destinatarios de la intervencin teraputicaLos tratamientos difieren y se adaptan segn las personas a quienes van dirigidos; as existen numerosas diferencias en comportamiento, recursos cognitivos, percepcin de la realidad, intereses, etc., entre adultos, nios y adolescentes; adems tambin hay que tener en cuenta diferencias en cuanto a gnero, edad, trastorno y curso del mismo, as como las diferencias culturales y de etnia, superando la concepcin de los nios como si se trataran de adultos en miniatura, adoptando un punto de vista evolutivo. Las intervenciones teraputicas desarrolladas en edades infantiles se encuentran mediatizadas por tres factores de especial relevancia, a saber: 1) singularidad que confiere la influencia del desarrollo evolutivo al comportamiento infantil, 2) especificidad situacional de las conductas en esta etapa, y, 3) papel del menor como paciente del tratamiento psicolgico.El terapeuta comienza su trabajo ubicando el comportamiento del nio en los parmetros evolutivos, a partir de los cuales estimar su ajuste o desviacin de la norma y a considerar, por otro lado, las diferencias evolutivas entre nios y adolescentes como elemento de referencia cuando ha de definir los objetivos y estrategias teraputicas segn la edad del paciente. As pues, la estimacin del comportamiento infantil como desadaptado y/o anmalo conlleva explcitamente el reconocimiento de los hitos y conductas propias de las distintas etapas del desarrollo. En este sentido, el distanciamiento respecto al paciente adulto queda de manifiesto, pues buena parte de los problemas emocionales y conductuales de los nios que reciben tratamiento se estiman a partir de los criterios de normalizacin evolutiva (formas extremas del desarrollo normal o bien no se logran como consecuencia de la maduracin).Uno de los aspectos caractersticos del comportamiento infantil es su especificidad situacional y determinacin ambiental, caractersticas ms destacadas cuanto menor es la edad del nio. La conducta suele variar segn la situacin especfica (ante diferentes personas y ante diferentes situaciones). La especificidad de la conducta infantil respecto a la situacin ambiental constituye una de las posibles explicaciones a un comportamiento discrepante del nio. Factores contextuales, familiares, sociales y escolares adversos perjudican a los nios e influyen en la naturaleza y severidad de sus problemas y alteraciones. Las relaciones conflictivas padres-hijos, estrs, psicopatologa y discordia parental, pautas educativas severas e inconsistentes, acontecimientos vitales estresantes, desventaja socioeconmica, etc., actan como factores de riesgo respecto a la aparicin y desarrollo de las disfunciones clnicas observadas en la infancia. Estas variables ambientales actan como mediadores de los resultados, disminuyen la eficacia de las terapias infantiles, influyen en la continuidad y/o abandono del tratamiento. Ocupndonos de los nios como pacientes, una de las primeras cuestiones a considerar es su escasa autonoma para demandar servicios y atencin psicolgica. De este modo, son los adultos quienes en primera instancia, estiman las desviaciones del comportamiento infantil, juzgan sus consecuencias adversas y solicitan ayuda teraputica. Por este motivo el nio muestra falta de motivacin e inters hacia la actuacin teraputica, en la mayora de los casos ignora y carece de percepcin del problema. Los motivos que habitualmente incitan la demanda psicolgica por parte de los adultos suelen ser:

La observacin del comportamiento desviado de ste respecto a normas evolutivas y grupales.

Dificultades para superar satisfactoriamente exigencias o criterios de rendimiento y ejecucin estimados adecuados segn su edad

Aparicin de comportamientos problemticos que interfieren en el funcionamiento adaptado.b) Condiciones y desarrollo de la intervencin teraputica en la infanciaEl desarrollo de una terapia psicolgica constituye un proceso continuo y fluido de toma de decisiones, adaptado en lo que se refiere a la eleccin de los variables de cada paciente de forma individualizada. En el caso de los nios, las intervenciones estn sujetas a rigurosos controles ticos y deontolgicos. En este sentido hay que tener en cuenta las siguientes cuestiones: la relacin teraputica y la naturaleza de la intervencin clnica desarrollada en este mbito.

La Relacin teraputica no slo influye en el curso de la terapia, sino que constituye, un factor predictor de los resultados teraputicos. Apenas ha recibido atencin en el tratamiento infantil a diferencia del tratamiento en adultos. La influencia de la relacin teraputica en los tratamientos infantiles es comparable a la que se ha observado en los estudios con pacientes adultos. Entre las variables dependientes del terapeuta, las ms relevantes, a tenor de su influencia en los resultados teraputicos, eran la relacin teraputica, la experiencia del terapeuta y su formacin. Las habilidades y recursos del terapeuta son fundamentales para establecer una relacin teraputica adecuada que asegure al nio en la terapia y permita obtener resultados favorables en la direccin esperada. El fracaso en dicha relacin incrementa la renuncia y oposicin del menor hacia la intervencin clnica, siendo sta una de las principales razones dadas por los padres para justificar la interrupcin temprana del tratamiento por parte de sus hijos. Las complicaciones en la relacin terapeuta-paciente contribuyen a un abandono estimado del 40-60%.Estudios recientes sobre eficacia teraputica han prestado atencin al papel desempeado por variables relacionadas con el terapeuta: habilidades psicoteraputicas generales, cordialidad, empata, contacto fsico y estmulo verbal, y variables sociodemogrficas: etnia, sexo, etc.Existe una relacin significativa entre el nivel de formacin del terapeuta y la edad del paciente en cuanto a los resultados obtenidos, e influye significativamente en los logros teraputicos segn la disfuncin infantil tratada. Los resultados ms efectivos se mostraban en el tratamiento de problemas internalizantes, fobias, timidez, etc. No se apreciaban diferencias, segn la formacin del terapeuta, cuando el problema tratado era impulsividad, agresividad, etc.

Entre las variables dependientes del paciente infantil se han analizado expectativas, funcionamiento prosocial, edad, nivel de desarrollo evolutivo, motivacin hacia el tratamiento, sexo, naturaleza de la disfuncin clnica (problemas externalizantes versus internalizantes) y gravedad en el pre- tratamiento. Kendall y Morris indican que en la relacin teraputica, la percepcin y la perspectiva que el nio mantiene con el nio puede estar determinada por las caractersticas de la demanda planteada y su limitada experiencia; sugieren tambin indagar sobre la diversidad tnica y cultural como variable predictora de dicha relacin y su influencia en los resultados.

Naturaleza de la intervencin clnica desarrollada en este mbitoLa intervencin teraputica en la infancia se distancia respecto a las actuaciones con adultos en distintos aspectos: 1) implicacin de terceras personas en las terapias, 2) ambientes y contextos diversos en los que se llevan a cabo los tratamientos, 3) papel ms activo y diversificado del terapeuta, y 4) mbitos a los que atiende la evaluacin posterior.

1. Necesaria implicacin e intervencin de terceras personas en el tratamiento infantil. A la escena prototpica se incorporan otras personas como los padres, profesores e incluso compaeros. La administracin de los tratamientos infantiles no recae nicamente en el terapeuta profesional, distintas personas pueden desempear tal funcin en distintos escenarios y con diferentes niveles de implicacin. La participacin de estas personas no adopta una pauta estndar y comn en todos los casos. En ocasiones, padres y profesores, desempean un papel importante para poder llevar a cabo el tratamiento, y en otras, su intervencin consiste en prestar apoyo al mismo. Los adultos pueden participar de las sesiones del tratamiento del nio o bien asistir por separado para aprender a manejar el comportamiento del menor en situaciones difciles. Cuando se encargan de aplicar tcnicas recomendadas por el profesional en el contexto natural, su actuacin siempre es supervisada por el experto.2. Diversidad de escenarios y ambientes en los que se administra el tratamiento. Los tratamientos infantiles se ponen en prctica, entre otros mbitos, en consultas clnicas, privadas o dependientes de centros pblicos de salud, en el hogar, en el contexto escolar, en clases normales y/o aulas de apoyo, e incluso pueden simultanearse. Por tanto, no existe un marco o escenario de actuacin nico, las caractersticas (naturaleza, severidad) del problema infantil, la edad del nio y las posibilidades teraputicas del medio son algunos de los factores que inclinan hacia uno u otro escenario. De todas formas el colegio es uno de los lugares preferentes (55% de las intervenciones)3. Papel ms activo y diversificado del terapeuta. La actuacin profesional se oriente en una doble direccin: - hacia el nio, que presenta las alteraciones y trastornos, y hacia los adultos, responsables del aprendizaje, formacin y desarrollo del menor. La participacin de terceras personas conlleva una labor aadida para el terapeuta; cuando las terceras personas actan como consultores e informadores, el profesional desarrolla una actuacin meramente educativa; cuando la participacin de los adultos, es incluirlos como destinatarios, pasa a ser una labor teraputica.No obstante, cada fase o etapa de la terapia, segn su naturaleza y objetivos, exigen al terapeuta tareas especficas y actuaciones diferenciadas.

Con respecto a los adultos implicados, al inicio del tratamiento debe: prestar apoyo psicolgico a los padres, hacerles partcipe del tratamiento y asegurar su implicacin resolviendo cuantas dudas tengan con respecto a la intervencin y a los resultados esperables. Durante el desarrollo del tratamiento la actuacin del terapeuta tiene como objetivo prestar ayuda y poner en prctica los mtodos ms adecuados para identificar y precisar los problemas infantiles que motivan la consulta, primer paso para evaluarlos posteriormente. El terapeuta analizar con los adultos el desarrollo de la intervencin a partir de las siguientes premisas bsicas: a) programar su aplicacin atendiendo a los determinantes contextuales y familiares; b) consolidar la participacin de los adultos y c) considerar sus limitaciones para alcanzar los resultados esperados.

Es habitual que los adultos sean los agentes directos responsables de modificar las conductas desadaptadas y mantener los comportamientos adecuados del nio en el medio natural. sta etapa de proceso, corresponde al experto programar sesiones de entrenamiento especficas con el objetivo de asegurar la aplicacin correcta de los procedimientos y tcnicas seleccionadas, disear actividades encaminadas a alcanzar, a corto medio plazo, cambios en el comportamiento infantil y a garantizar experiencias gratificantes que permitan la continuidad de la terapia desarrollada. Durante la etapa de evaluacin y seguimiento de los efectos teraputicos, el terapeuta debe centrarse en analizar las experiencias y percepciones del cambio que tienen el nio tratado y los adultos implicados, asegurar la motivacin con respecto al cambio obtenido y prepararlos para posibles recadas tras finalizar la terapia.

As pues, entre las tareas desempeadas por el terapeuta en relacin a los adultos que participan en los tratamientos infantiles se incluyen programar sesiones de formacin y entrenamiento, supervisar la administracin de los procedimientos teraputicos en el medio natural y proporcionar asesoramiento continuado y prolongado. 4. Valoracin del efecto teraputico: ampliacin ms all del cambio en la sintomatologa inicial y del paciente infantil tratado. La evidencia del cambio pre/post tratamiento de los sntomas y comportamientos anmalos constituye el criterio ms consolidado y valorado para estimar el resultado del mismo, pero por s solo es insuficiente en el mbito infantil. Los efectos teraputicos se expanden ms all de los problemas iniciales, observndose beneficios no programados en otras reas de funcionamiento del paciente e incluso en sus familias. Analizar los resultados de las intervenciones teraputicas en la infancia requiere considerar la mejora observada en el paciente en relacin a los cambios apreciados en las conductas o sntomas iniciales y respecto a los beneficios destacados en otras reas relacionadas, repercusin en la familia e impacto social. Los aspectos peculiares de la evaluacin teraputica en estas edades se concretan en las siguientes cuestiones:

Valorar los efectos teraputicos atendiendo al funcionamiento infantil, familiar y parental, as como el alcance social (funcionamiento social, acadmico...). Con respecto al nio se observan mejora en los sntomas primarios + cambios funcionamiento prosocial + cambios funcionamiento acadmico (resultados escolares y en el comportamiento en el aula) Considerar distintas fuentes de informacin adems del propio paciente.

Examinar el impacto del tratamiento infantil en diversos ambientes.

3. Caractersticas de la intervencin teraputica en la infancia: el debate se centra en la actuacin que marca el inicio de la terapia: la demanda de ayuda psicolgica y el motivo de la mismaa) Demanda teraputica: Cliente versus pacienteComo se ha indicado los adultos deciden y establecen la demanda, plantendose dos cuestiones relevantes: 1) determinar quien es el cliente respecto al paciente y 2) analizar, legitimar la solicitud de intervencin clnica.

Siguiendo lo establecido, puede observarse como el solicitante de la intervencin (cliente - adulto) cuyos intereses tratan de atenderse con el tratamiento y el paciente (destinatario directo del mismo- nio) no coinciden, se trata de distintas personas, hecho que plantea diferentes interrogantes en el tratamiento. Los padres toman la iniciativa cuando los sntomas y alteraciones constituyen bien manifestaciones extremas y severas de conductas normales o bien no han remitido con la maduracin e interfieren en el funcionamiento diario del menor. Los nios, habitualmente, son referidos a consulta por problemas emocionales y conductuales que se manifiestan en el hogar y en el colegio fundamentalmente, aunque las dificultades y problemas del aprendizaje cobran tambin cierta importancia; a partir de los datos proporcionados por las investigaciones se observa que los trastornos de conducta, hiperactividad, trastorno por negativismo desafiante, agresividad, etc. constituyen los problemas ms frecuentemente tratados. Los problemas externalizantes constituyen el principal foco de la intervencin. Atendiendo al gnero, los nios representan ms del 65 % de los casos tratados.

Las circunstancias que median y actan como factores precipitantes que inducen la decisin adoptada por los padres de plantear la demanda clnica suelen ser tras varios episodios conflictivos con el menor, sin embargo, la decisin final se retrasa hasta que tienen lugar determinados acontecimientos o circunstancias, entre las cuales se encuentran: Impacto adverso y prolongado de los problemas de conducta en el medio natural.

Experiencias fallidas de los padres al intentar controlar las alteraciones que presenta el nio.

Sugerencia en unos casos o demanda explcita en otros planteada originalmente por profesores y/o tutores debido a las limitaciones acadmicas.

Recomendaciones de otros profesionales implicados en la educacin o salud de los menores.Administrar tratamiento al nio constituye slo una parte de la intervencin clnica, su desarrollo implica extender la actuacin hacia los elementos contextuales y de funcionamiento psicolgico de los adultos que conviven con el nio afectado. Para la decisin de inclusin de distintos destinatarios de la intervencin se consideran dos variables: naturaleza del problema infantil e influencia que terceras personas ejercen en su aparicin y mantenimiento. Kazdin y Kendall proponen dirigir los esfuerzos a examinar la disfuncin que motiva la consulta. Analizar los factores implicados en su inicio, desarrollo y curso constituye el factor ms destacado para decidir acerca del tratamiento y de los destinatarios del mismo (los padres como colaboradores, consultores o como clientes directos)

Existe cierto consenso respecto a que, hasta aproximadamente los ocho aos, las intervenciones con nios y adolescentes tienen como objetivo introducir cambios en el comportamiento de padres y adultos que interactan con los pacientes infantiles. A partir de estos aos las actuaciones dirigidas a los adultos cobran menos importancia, focalizndose progresivamente en el nio. En torno a los doce aos aproximadamente, la intervencin con los adultos es menos activa.

Antes de iniciar el tratamiento, el psiclogo infantil tiene que tener en cuenta la importancia que tiene el hecho de que el problema que ha dado origen a la consulta responde a un problema real. Se trata en definitiva de: 1) legitimizar el motivo de la demanda y 2) determinar las conductas problema que han de ser objeto de tratamiento.No todos los problemas consultados ni todos los nios estudiados requieren tratamiento psicolgico, dado que los nios se encuentran en continuo proceso de cambio y desarrollo, de ah que algunos de los problemas consultados tiendan a desaparecer o se transformen como resultado de la propia evolucin. En otras ocasiones, la percepcin que mantienen los adultos sobre las alteraciones infantiles se encuentra mediatizada por mltiples factores (valores, habilidad para afrontar situaciones adversas, expectativas, etc). Por este motivo, es el terapeuta quien debe estimar la conveniencia y oportunidad de modificar los comportamientos infantiles anmalos identificados por los padres.

En aquellos casos en los que los datos no apoyan el inicio de la terapia, resulta oportuno prolongar la relacin profesional con los adultos responsables del nio, pues la demanda del tratamiento refleja ciertas disfunciones familiares e individuales que requieren atencin del terapeuta, excluida la intervencin clnica es recomendable emprender una actuacin educativa encaminada a reestructurar los aspectos problemticos de la relacin que mantienen los adultos con el nio y su modo de percibir el comportamiento infantil.En los casos en los que se decide iniciar la terapia, primero hay que determinar la/s conducta/s problema que constituir el foco de atencin. Furman y Drabman proponen tres criterios: a) aproximacin normativa, b) validacin social de los comportamientos seleccionados y c) implicacin y compromiso de los mismos en el ajuste y adaptacin del nio.La decisin ltima que se adopte respecto a cada paciente infantil ha de resultar tras un anlisis individualizado y pormenorizado, que a partir de las pautas evolutivas y normalizadas, tenga en cuenta variables y aspectos individuales y contextuales, elementos imprescindibles para el xito teraputico y pronstico de los problemas tratados.b) Influencias evolutivas:Existen diferencias cognitivas y conductuales que distancian a los pacientes adultos de los nios y adolescentes y de estos ltimos entre ellos. Se insiste en la necesidad de considerar la influencia del desarrollo evolutivo en la planificacin del plan de intervencin infantil, aunque esta consideracin no ha encontrado amplio eco en los trabajos recientes. La influencia que las variables evolutivas ejercen en las terapias infantiles viene dada por los cambios significativos que se producen a nivel biolgico, cognitivo, en el razonamiento moral, las interacciones sociales y las fuentes que proporcionan reforzamiento en estas edades. En este contexto de cambio acelerado, de plasticidad y dependencia hacia el entorno, el ajuste a los patrones normalizados del desarrollo adquieren mxima relevancia en la evaluacin de la conducta alterada y en su tratamiento. La atencin a parmetros evolutivos es una de las alternativas ms slidamente consensuada para identificar los repertorios de conducta normalizados, determinar la existencia del trastorno, legitimar el motivo de la consulta e identificar el ncleo del tratamiento. De este modo, Weisz y Hawsey consideran diferentes argumentos a tener en cuenta respecto a factores evolutivos caractersticos de cada edad, ya que una determinada intervencin puede generar resultados dispares a medio plazo segn el estadio evolutivo en el que se encuentra el individuo: Los hallazgos evolutivos ponen en alerta al terapeuta respecto a los hitos / normas caractersticas en cada edad y le permiten diferenciar entre el desarrollo normal y psicopatologa y precisar la existencia e importancia del problema objeto de consulta en relacin al momento evolutivo. Permiten al profesional determinar el foco del tratamiento a partir de las quejas / demandas de los adultos teniendo en cuenta el desarrollo atpico o patolgico.

Posibilitan efectuar el anlisis funcional de las conductas problema, prestando atencin a la influencia de variables evolutivas implicadas en su origen y mantenimiento. Ayudan a determinar el contenido de la intervencin teraputica. Es decir, seleccionar las estrategias de tratamiento.

El diseo del plan de intervencin atender a los siguientes factores individuales:

Capacidad cognitiva del menor.

Naturaleza de los cambios inherentes al nivel de desarrollo en el que ste se encuentra.

Parmetros y criterios de referencia familiares y sociales ms prximos al nio.

Fuentes primarias de reforzamiento propias de cada momento evolutivo.

Forehand y Wierson sealan que en los primeros aos el control ambiental sobre el comportamiento infantil es determinante y, por tanto, los programas basados en el manejo y control de las contingencias ambientales aplicados para modificar conductas discretas, resultan ser los ms efectivos. En esta etapa la actuacin ha de centrarse en el entrenamiento de padres en estrategias de control conductual (reforzamiento, extincin, etc). En los aos escolares, la intervencin ha de girar en torno al entrenamiento de padres y profesores, actuaciones psicoeducativas, entrenamiento de individualizado en habilidades sociales para neutralizar las dificultades que aparecen en el mbito social, haciendo hincapi en las habilidades bsicas de cooperacin, insercin en un grupo y solucin verbal de los problemas, as como intervenciones grupales.

Al inicio de la adolescencia los programas de control cognitivo, el entrenamiento en habilidades sociales y las iniciativas para mejorar las relaciones conflictivas entre padres e hijos constituyen los elementos destacados.

Durante la adolescencia, adems del entrenamiento cognitivo en solucin de problemas, las iniciativas para favorecer la comunicacin efectiva padres hijos y el apoyo de los compaeros a la intervencin resultan elementos activos.Pautas de actuacin en la prctica de tratamientos sensibles a las influencias evolutivas (Holmbeck, Greenley y Franks):

Consultar peridicamente publicaciones en las que aparezcan trabajos relacionados con cuestiones del desarrollo.

Ampliar los conocimientos sobre hitos y pautas caractersticas segn el nivel evolutivo.

Adquirir conocimientos sobre psicopatologa del desarrollo.

Aplicar tcnicas teraputicas sensibles con el nivel de desarrollo individual.

Adoptar en el trabajo clnico una perspectiva sistmica.

Ayudar a padres y profesores para que sean sensibles con las pautas del desarrollo y aprendan a anticipar futuros cambios evolutivos.

Considerar modelos alternativos en el diseo del plan de intervencin. Tratamientos diferentes segn distintas alteraciones psicopatolgicas.

Incorporar a su prctica profesional tratamientos que cuenten con evidencia emprica.Los investigadores clnicos sugieren las siguientes recomendaciones:

Plantear la conceptualizacin de los trastornos desde la perspectiva evolutiva.

Incluir medidas del nivel del desarrollo en la valoracin de los resultados teraputicos y analizar sus efectos moderadores. Examinar los efectos mediadores en la eficacia teraputica.

Evaluar la eficacia y efectividad de modelos alternativos de tratamiento, adoptados segn el tipo de trastorno infantil.

Disear estrategias teraputicas sensibles con el desarrollo infantil.

c) Participacin de paraprofesionales. Aplicacin de los tratamientos en el medio naturalEl entrenamiento y participacin de terceras personas, ajenas al ejercicio profesional del terapeuta pero significativas en la vida del paciente, no es un aspecto exclusivo de las intervenciones infantiles aunque s es un elemento caracterstico de las mismas.

Con la participacin de terceras personas se pretende:

Contextualizar el tratamiento en el mbito donde se desarrollan los problemas que motivan la demanda. Las alteraciones infantiles no pueden explicarse independientemente del contexto ambiental en el que se desenvuelve el nio.

Se esgrimen razones y objetivos de prevencin. Si bien, el propsito de la intervencin es la disfuncin infantil, cabe esperar que el paraprofesional (padre, profesor, compaero...) emplee los conocimientos y estrategias adquiridas durante el entrenamiento especfico, para resolver posibles dificultades y problemas que a corto o medio plazo aparezcan en el medio natural. En los tratamientos desarrollados en la infancia es frecuente y activa la participacin, sobre todo, de padres, profesores, compaeros del nio tratado es incluso estudiantes en formacin. Su actuacin est encaminada a modificar conductas disruptivas y anmalas y apoyar la emisin de comportamientos adaptados. As, por Ej.: Los compaeros han intervenido para alterar conductas que interfieren en el rendimiento acadmico, los profesores para alcanzar objetivos educativos ya programados y mejorar el rendimiento acadmico de los alumnos, y los padres modifican un amplio abanico de problemas y alteraciones infantiles. En este ltimo caso, los padres, su participacin ha sido notoria en casos como el retraso mental, autismo, miedos y fobias infantiles y se encuentra slidamente documentada en los tratamientos encaminados a modificar trastornos de conducta, negativismo, desobediencia, conducta antisocial, hiperactividad, etc.

En general, el entrenamiento a padres constituye una alternativa para el tratamiento de los problemas y alteraciones infantiles, mediante la formacin de los adultos en principios y estrategias conductuales, cuyo objetivo fundamental es modificar el patrn de relacin alterado entre padres e hijos. Hay evidencia que la ausencia de habilidades de manejo conductual por parte de los padres influye de forma destacada en la aparicin de trastornos en la infancia y que la participacin de los adultos como coterapeutas contribuye a incrementar la eficacia del tratamiento y a consolidar sus resultados. A travs del entrenamiento especfico de los adultos, de carcter profilctico, se intenta lograr la prevencin de trastornos de conducta y la deteccin precoz de comportamientos desadaptados que pudieran observarse en nios y jvenes.d) Atencin preferente a los comportamientos observablesLa atencin se centra esencialmente en las conductas que los nios manifiestan de manera observable, estableciendo as un nuevo marco de distanciamiento respecto a las terapias desarrolladas con pacientes adultos. Las razones que explican el nfasis en las conductas manifiestas cuando se trata de intervenciones infantiles se encuentran en las caractersticas comunes del comportamiento infantil:

Especificidad situacional.

Dependencia y determinacin ambiental

La conceptualizacin de la disfuncin infantil que realizan los adultos, que puede estar sesgada por sus propias creencias o expectativas, como por los problemas o trastornos clnicos que padezcan.

Adems hay que aadir las limitadas habilidades de que disponen los menores de diez aos para autoobservar y autoevaluar su comportamiento e informar consecuentemente y las dificultades para efectuar registros psicofisiolgicos en la infancia, debido fundamentalmente a las limitaciones y restricciones que su ejecucin conlleva.

El nfasis en las conductas manifiestas alteradas, caracterstico de las intervenciones infantiles, repercute tanto en los mtodos de evaluacin empleados como en las tcnicas de tratamientos seleccionadas.

La observacin en condiciones naturales es el mtodo de evaluacin por excelencia del comportamiento infantil. Este procedimiento enfatiza la evaluacin directa de conductas expresas evitando inferencias sobre comportamientos no observables. Respecto al tratamiento, indicar que teniendo en cuenta la incidencia del progreso evolutivo y las influencias ambientales en el comportamiento infantil, los procedimientos teraputicos habitualmente seleccionados en las primeras etapas y hasta la pre-adolescencia, periodo que coincide con la mxima dependencia del contexto familiar y social, son bsicamente tcnicas operantes que inciden en el control y manejo de las contingencias ambientales. Despus, a medida que el progreso evolutivo dota a los nios de mayor independencia funcional y recursos cognitivos, es caracterstico el uso de tcnicas cognitivas basadas en imgenes mentales y habilidades de solucin de problemas, no obstante los procedimientos operantes an estn presentes (paquetes multicomponentes)4. El proceso de intervencin teraputica en la infanciaa) Gua de actuacinEn las intervenciones infantiles el diseo y desarrollo del programa teraputico suele comenzar por un anlisis previo realizado por el terapeuta con el objetivo de precisar las connotaciones adaptativas/desaptativas del problema infantil, la necesidad y oportunidad de emprender actuaciones teraputicas y las posibilidades de ejecucin del tratamiento, pues queda claro que la presencia/ausencia de alteraciones no constituye el elemento en s mismo definitivo para decidir la intervencin. Ante la ausencia de directrices precisas que guen la actuacin del psiclogo, en la actualidad se consideran dos aspectos esenciales:

Valoracin evolutiva del comportamiento alterado. La necesidad del tratamiento viene dada por la estimacin del problema infantil en trminos de problemtico y anmalo, a partir de criterios evolutivos por un lado y sociales por el otro, tratndose de acotar el problema. Para acotar juicios sobre el problema, se consideran tres aspectos fundamentales:

Desviacin o ajuste respecto a las normas estndares evolutivas normales para su edad.

Desviacin o ajuste de las normas estndares segn su grupo normativo, cultural y de edad, de referencia.

Desviacin, alteracin del desarrollo evolutivo individual que puede traducirse en observacin de cambios dramticos y espectaculares del comportamiento respecto a su conducta habitual y en la aparicin de episodios crticos que exigen intervencin inmediata.

En la delimitacin de criterios objetivos de inicio del tratamiento, se proponen los siguientes: 1) intensidad del comportamiento (excesiva o deficitaria); 2) frecuencia o gravedad del mismo; 3) duracin, elemento transitorio o duradero, del problema estudiado y 4) sintomatologa asociada. Aadir que los nios suelen mantenerse a lo largo de su desarrollo entre manifestaciones patolgicas y adaptadas de su comportamiento, circunstancia que se tiene que considerar, por ello se contemplan los elementos sociales: anlisis del marco social que atiende a dos aspectos destacados:

Configuracin contextual e influencias familiares y escolares dentro de su comunidad.

Determinacin temporal y situacional de las alteraciones.

Los intentos por operativizar estas cuestiones apuntan algunos indicadores a tener en cuenta: 1) connotaciones adversas que el problema origina al nio segn las normas sociales de referencia, es decir, el deterioro de la calidad de vida y limitacin de beneficios que el paciente sufre como consecuencia y del efecto del comportamiento analizado, 2) coincidencia versus discrepancia entre informadores y fuentes que demandan el tratamiento. Prediccin de xito teraputico en cada caso. Conviene realizar, antes de dar comienzo al tratamiento, cierta prediccin del xito teraputico a partir del anlisis de costes-beneficios y de la estimacin respecto al alcance y magnitud de los efectos clnicos esperados. Los tratamientos administrados a nios se llevan a cabo habitualmente en el contexto natural, resaltando que el apoyo familiar y social por un lado y la disponibilidad de recursos materiales necesarios para aplicar ciertos procedimientos tcnicos por otro, constituyen algunas de las variables a tener en cuenta. La conformidad de las personas prximas influyentes en la vida del nio con la intervencin y con los cambios esperados en el comportamiento infantil, constituye un factor destacado en el xito del tratamiento.

En ocasiones, cuando el psiclogo comienza su andadura profesional en el campo de los tratamientos infantiles, el estudio de este marco de referencia previo puede resultarle insuficiente si ha decidir acerca de la necesidad y oportunidad del tratamiento para sus pacientes. As es de utilidad emprender un proceso de toma de decisiones, a partir de las propias respuestas que el terapeuta encuentra a distintos interrogantes planteados a propsito de sta etapa del proceso. A continuacin se proponen algunas cuestiones a modo de Pautas de Actuacin:

El problema que plantea el adulto constituye tambin un problema para el nio? La bsqueda de respuestas a estos interrogantes conduce al terapeuta a distintos planteamientos y actuaciones:

Reflexiones ticas sobre el control del comportamiento infantil por parte de los adultos.

anlisis coste-beneficio de la intervencin.

En caso de duda o dificultad por encontrar una respuesta adecuada a esta cuestin puede resultar oportuno detener el proceso y obtener informacin relevante de otras fuentes.

El problema, motivo de la consulta, es relevante para el ajuste social y acadmico del nio? A partir de la pregunta se sugieren nuevas cuestiones tales como el desarrollo fsico, escolar, social y emocional del nio, consecuencias para el nio y/o adultos y la posible mejora del comportamiento tras la solucin del problema. Se ha excluido la posibilidad de factores mdicos y psicolgicos que pudieran estar en el origen del problema y necesitar, por tanto, remitir el caso a otro especialista? Conlleva un ejercicio profesional de reflexin sobre autoconocimiento profesional. Establecer si la persona es el profesional ms indicado para el tratamiento de un determinado problema. Saber si se disponen de las habilidades y formacin requeridas para llevar a cabo el tratamiento eficazmente. Puede especificarse y describirse el problema infantil?

El profesional ha de plantearse interrogantes tales como si se trata de conducta observable, de posible medicin o si est bajo la influencia de personas o acontecimientos sobre los que no podemos influir.

Si se estima necesario el tratamiento, existe apoyo familiar, escolar y social idneo para ponerlo en prctica? Cabe preguntarse si el problema puede ser abordado en el medio natural, con entrenamiento de adultos, recursos personales y materiales, etc. As como si es posible neutralizar la interferencia de las personas que puedan obstaculizar la intervencin. Si se lleva a cabo el tratamiento y se logra el objetivo esperado, cules son las posibilidades de asegurar el mantenimiento y generalizacin de la mejora conductual lograda? Al disear y programar la intervencin el terapeuta ha de procurar la consolidacin y generalizacin de los cambios logrados, de ah el inters por prever en qu medida puede lograrse este propsito. La estimacin de la existencia real del problema infantil conduce al inicio del proceso teraputico analizando el motivo de la consulta, observacin y registro de los comportamientos, anlisis funcional que planteen hiptesis explicativas y posteriormente, diseo y aplicacin del plan de intervencin. Los pasos previos a la evaluacin de los efectos teraputicos vendran dados por la formulacin de los objetivos de la terapia y la posterior aplicacin de las tcnicas elegidas.Respuesta Alternativa

Respuesta Negativa

Interrupcin del procesoAsesoramiento, orientacin

familiar, escolar

1. Identificacin de las conductas infantiles alteradas. Qu informacin obtener? Cul es el procedimiento que debo adoptar?2. Identificacin de las conductas objeto de intervencin. Qu criterios he de manejar segn las investigaciones sobre el tema? Cmo establecer la prioridad de la intervencin sobre las conductas anmalas?3. Planteamiento operacional de la conducta problema.

4. Observacin y registro de la conducta problema. Cules son las tcnicas de registro idneas segn el caso? Dnde se realizar la observacin? Quines van a observar y evaluar la conducta? Qu indica la lnea base?5. Anlisis funcional. Cules son los eventos que se relacionan con la conducta problema? En qu trminos se establece esta relacin con el comportamiento?6. Objetivos conductuales / metas teraputicas. Qu meta teraputica ha de perseguir la intervencin en este caso? Cules son los requisitos exigidos a los objetivos conductuales planteados?7. Naturaleza y contenido del plan de intervencin. Qu tcnicas he de elegir, en este caso, segn los objetivos definidos anteriormente? Quines intervendrn en el tratamiento? Cmo se va a llevar la prctica?8. Evaluacin de los efectos teraputicos. Ha obtenido xito el tratamiento administrado? Cmo estimamos los efectos de la intervencin? Cul es su repercusin para el nio, el medio familiar y social? Podemos precisar las fuentes de fracaso teraputico?9. Generalizacin y mantenimiento. Cmo programamos el mantenimiento de los efectos teraputicos? Cundo evaluamos la consolidacin de los cambios? Qu procedimientos emplearemos.

b) Obstculos y limitaciones de las intervenciones teraputicas infantileseEl desarrollo teraputico significa en esencia un proceso de solucin de problemas, de reajuste entre la informacin que se obtiene, los objetivos que se deciden y la aplicacin de los procedimientos teraputicos seleccionados.

Desde que se adopta la decisin de comenzar el tratamiento hasta que concluye y se confirme la consolidacin y generalizacin de los beneficios teraputicos, el avance de la terapia se encuentra supeditado a la resolucin de distintos obstculos y limitaciones. Los principales factores que dificultan la participacin e implicacin de los adultos (padres) son: a) obstculos y limitaciones prcticas que impiden su participacin; b) percepcin del tratamiento como irrelevante segn los problemas del nio y, c) difcil y complicada relacin con el terapeuta.Al inicio del tratamiento: Las primeras objeciones de los adultos a los terapeutas suelen ser:

Dudas sobre la existencia del problema infantil, especialmente:

Cuando la consulta ha sido recomendada por terceras personas (mdico, profesor, etc) aunque los padres no estn de acuerdo con la opinin de los expertos: Los adultos suelen objetar la posibilidad de programar y aplicar el tratamiento y cuestionan su utilidad. Las discrepancias con la consulta y puesta en marcha del proceso pueden ser comunes a ambos padres, o slo uno de ellos muestra disconformidad. En algunos casos, los adultos acceden a comenzar el tratamiento para evitar perjudicar al nio, o guiados por la necesidad personal de confirmar que no existen alteraciones; en otras ocasiones, los adultos se muestran hostiles, rechazan cualquier colaboracin e implicacin en el tratamiento.

Cuando la ayuda persigue fines administrativos y/o econmicos. La consulta con el experto tiene como finalidad ltima obtener un reconocimiento del problema infantil pero no existe an inters por iniciar la intervencin. La demanda profesional puede tener como objetivo ltimo solicitar becas y/o ayudas econmicas, o en otros casos, lograr que admitan al nio en aulas especficas o centros de atencin determinados.

Incertidumbre sobre la utilidad y eficacia de la intervencin psicolgica. An admitiendo que existe un problema que requiere intervencin, los adultos significativos cuestionan la utilidad del tratamiento que se esboza para solucionar las alteraciones de su hijo, desconfiando de su eficacia. En estos casos surgen discrepancias con el terapeuta sobre el objetivo ltimo de la intervencin y las conductas seleccionadas para el tratamiento, considerando que otros comportamientos debieran ser tratados en primer lugar, puesto que, a su juicio, revisten ms gravedad o perjudican en mayor medida al nio. La percepcin del tratamiento ofertado como poco relevante constituye uno de los obstculos ms importantes que impiden la implicacin de los padres en las intervenciones clnicas.

En ocasiones padres y profesores muestran inseguridad y mantienen expectativas errneas sobre su capacidad para llevar a la prctica, en casa y en el colegio, las indicaciones del terapeuta. Los adultos no se observan competentes para administrar el tratamiento en el medio natural, cuestionando sus posibilidades de efectuar satisfactoriamente los registros conductuales y el control ambiental que requiere el plan de intervencin.

Otro de los obstculos frecuentes se refiere a la impaciencia que muestran los adultos durante el proceso de evaluacin de las alteraciones que han motivado la demanda. Son frecuentes las quejas de los adultos en relacin al tiempo y el esfuerzo invertido en obtener informacin relevante sobre los problemas del nio, teniendo en cuenta que lo realmente importante es, en su opinin, que comience cuanto antes la intervencin para corregir los problemas que han motivado la consulta. Objeciones prcticas de carcter temporal. Los adultos suelen esgrimir dificultades para realizar el tratamiento por incompatibilidad de horario con el terapeuta, escasa disponibilidad de tiempo y razones de ndole econmica. En relacin al paciente infantil, dos son los obstculos comunes al comienzo de la intervencin: a) el nio no asiste voluntariamente a las sesiones y/o b) rechaza abiertamente seguir las indicaciones del terapeuta. Entre las variables que influyen en este direccin se encuentran:

Auto-percepcin contraria a la existencia de problemas que requieran tratamiento (no me pasa nada).

Percepcin negativa sobre el desarrollo y resultados del tratamiento (no servir de nada).

En ambos casos, las expectativas que mantienen los nios sobre la solucin de los problemas que han motivado la consulta son escasas. En estos casos, las habilidades del terapeuta desempean un papel determinante para lograr la motivacin del menor y asegurar su implicacin en la terapia programadDurante la intervencin: Durante el desarrollo de la intervencin nos encontramos con los siguientes obstculos:

Dudas sobre la continuidad del tratamiento. Los adultos argumentan que han surgido nuevos problemas y dificultades que no existan cuando se decidi la intervencin, optando por interrumpir el tratamiento y buscar otras alternativas teraputicas en las que su actuacin sea menos relevante. Impaciencia por el retraso en apreciar mejora significativa en el comportamiento del nio. Entre los factores que pueden influir en la demora de los cambios observados se encuentran la naturaleza y severidad del problema infantil; aplicacin de determinados procedimientos (extincin...); dificultades en el plan de intervencin (casa, colegio...), por todo ello, se hace necesaria, en relacin con los adultos, una labor prolongada de supervisin y asesoramiento por parte del terapeuta infantil. Quejas e inquietud por las dificultades que los adultos encuentran en su medio para cumplir las indicaciones del terapeuta. Padres y profesores indican que llevar a la prctica el tratamiento en el medio natural resulta ms complejo de lo inicialmente previsto. En este sentido se plantea el fracaso del apoyo social, familiar y/o profesional para llevar a cabo el plan de intervencin. As, en situaciones desfavorables, los adultos cuestionan la utilidad de las actuaciones teraputicas recomendadas y el trabajo realizado, por ello es posible que el adulto decida la interrupcin del tratamiento.

Cese o interrupcin del tratamiento en contra de la opinin del terapeuta. Influyen diversos factores dependientes de las condiciones familiares, del problema tratado, del tratamiento y aplicacin, as como tambin de los obstculos y dificultades que surgen en el curso del tratamiento. En ocasiones los adultos interrumpen la terapia ya iniciada cuando aprecian ligeras mejoras en el comportamiento del nio y/o cuando la intervencin conlleva costes familiares y personales difciles de asumir. Entre las razones que explican tal circunstancia se encuentran las siguientes:

Criterios del propio adulto, ajenos a los parmetros de xito establecidos al comienzo de la intervencin.

Dificultades para continuar el tratamiento porque se han producido cambios no previstos o diversas reacciones emocionales.

Incertidumbre acerca de la eficacia del tratamiento, provocando quejas o impaciencia.

Preocupacin por los posibles efectos secundarios asociados a la prolongacin del tratamiento (discriminacin de compaeros, etc.)

Valoracin de los inconvenientes asociados a la continuidad del tratamiento (coste personal, econmico, etc.)

En el seguimiento: Durante esta fase son frecuentes objeciones relacionadas con:

Necesidad de efectuar seguimientos peridicos. El rechazo a periodos repetidos de seguimiento puede traducirse en alguno de los siguientes aspectos: a) eluden concertar citas, as como cancelacin de las mismas. b) No cumplimentan los cuestionarios o pruebas elaboradas al efecto para seguimiento. c) Minimizan cualquier recada que pudiera producirse. Todo ello imposibilita los nuevos contactos.5. Eficacia de las Intervenciones Teraputicas en la InfanciaInters actual por: resultados y efectos teraputicos, validacin emprica y preocupacin por la prctica clnica apoyada en la evidencia cientfica. (avances lentos y moderados). La cuestin de los resultados teraputicos y el inters por establecer qu tratamientos son eficaces respecto a qu trastornos han seguido dos lneas de actuacin: 1) realizacin de distintos metanalisis interesados por los efectos de las intervenciones en general, la terapia de conducta en particular, o la participacin de los padres en los tratamientos y 2) identificacin de los tratamientos que cuentan con apoyo emprico. La AAP establece 5 niveles diferenciados segn la fundamentacin cientfica de los tratamientos disponibles para los distintos trastornos: Nivel 1: tratamiento con mejor apoyo cientfico, Nivel 2: tratamientos con buen apoyo cientfico, Nivel 3: tratamientos con moderado apoyo cientfico, Nivel 4: Tratamientos que cuentan con mnimo apoyo cientfico, Nivel 5: intervenciones que carecen de evidencia cientfica.

Segn la AAP, la TCC es la opcin teraputica que cuenta con ms apoyo cientfico. A excepcin de los casos de mana, suicidio y abuso de sustancias.Tiene nivel 2 para los trastornos de alimentacin. En el caso de mana, suicidio no se han establecido tratamientos que cuenten con mejor apoyo cientfico (nivel 1), sin embargo, las terapias de familia est clasificada en este nivel cuando se trata de abuso de sustancias.

Segn la APA el apoyo cientfico de la TCC vara segn el trastorno y el formato de aplicacin usado. Es el ms eficaz en el caso de los trastornos de comportamiento (TDAH, Trastorno Negativista desafiante y Trastorno Disocial).

Trastorno Negativista Desafiante y Trastorno disocial, se considera probablemente eficaz el Entrenamiento en Control de la Ira y Programas estandarizados para el Entrenamiento Conductual de Padres junto con Terapia Multisistmica.

La Terapia familiar comparte el nivel de apoyo cientfico, como tratamiento eficaz, con las TCC para los adolescentes en problemas de abuso de sustancias y es el nico tratamiento eficaz en los casos de adolescentes con Anorexia Nerviosa.

La TC, el mtodo Lovaas es en la actualidad el tratamiento eficaz para el autismo en el caso de nios pequeos.

La TCC cuenta con ms apoyo cientfico cuando se trata de trastornos de ansiedad y se aplican en distintos formatos (individual, grupo, contando con la participacin de los padres y profesores, entrenamiento familiar en el manejo de la ansiedad) Esta opcin teraputica se eficaz cuando se aplica en grupo slo a nios o incluyendo tambin a padres, en el caso de la depresin. En adolescentes, adems de la TCC, la Psicoterapia Interpersonal constituye el tratamiento de eleccin, considerado eficaz.Segn la APA, en casos de adolescentes con abuso de sustancias, se recomienda, como tratamiento eficaz, la TCC administrada en grupo, la terapia de familia y la terapia multisistmica. La terapia de familia es la ms eficaz en adolescentes con anorexia nerviosa y probablemente eficaz cuando los pacientes son nios y adolescentes con trastorno bipolar.

La APA tambien tiene como objetivo acercar la prctica psicolgica a los hallazgos cientficos: prctica basada en la evidencia (PBE). Bajo esta perspectiva se insiste en aunar la evidencia emprica de las intervenciones conocidas con la experiencia clnica del profesional y las peculiaridades y valores propios de los pacientes. El proyecto EBBP tiene como finalidad proporcionar recursos y herramientas para que los profesionales de las reas de salud aprendan, enseen y apliquen la prctica basada en la evidencia, pues considera que sta constituye una competencia esencial para los profesionales de la salud.

Aproximar investigacin y prctica clnica es esencial en el mbito de la salud mental infanto-juvenil, con importantes repercusiones en el contexto de las intervenciones teraputicas. A pesar de los logros y avances conseguidos el distanciamiento persiste. El inicio y desarrollo del tratamiento infantil supone toma de decisiones complejas por parte del experto, por ello la PBE adquiere especial relieve en este mbito, si se tiene en cuenta los siguientes aspectos:1. 4 de cada 5 menores con problemas de salud mental no reciben tratamiento alguno en los servicios especializados de salud mental.

2. Entre el 40-60% de los nios que requieren tratamientos abandonan prematuramente la terapia o bien no llegan a iniciarla. Son menores diagnosticados y derivados para inicio de tratamiento.

3. Los profesionales de la psicologa estn obligados al respeto de normas ticas que conlleva no hacer dao a los pacientes. La APA advierte que si existe evidencia emprica que avala la eficacia de un determinado tratamiento recomendado para un nio o adolescente previamente diagnosticado con un trastorno o problema de salud mental especfico, es ticamente irresponsable eludir la aplicacin de dicho tratamiento al nio y a sus cuidadores.

4. Toma de decisin respecto al tipo de tratamiento idneo teniendo en cuenta el diagnstico y las peculiaridades de cada caso. Lo errores ms frecuentes al respecto son:a. No aplicar los tratamientos que han demostrado apoyo cientfico

b. Poner en prcticas procedimientos que han demostrado resultar perjudiciales

c. Aplicar procedimientos que no producen efectos

d. Implementar enfoques teraputicos que no han sido suficientemente estudiados

Las razones que sustentan el distanciamiento entre la investigacin clnica y la prctica teraputica en las intervenciones infantiles, pueden deberse a los siguientes factores:

1. Exigencia de recursos elevados requeridos en la aplicacin de las intervenciones basadas en la evidencia cientfica

2. Escasa adecuacin de las intervenciones a las necesidades de las poblaciones que requieren tratamiento. Se argumenta especialmente la participacin de muestras anlogas, no clnicas en las investigaciones

3. Autonoma de los profesionales que toman decisiones determinadas en la eleccin de las intervenciones aplicadas finalmente.

La APA advierte de las consecuencias adversas que conlleva la prctica en el mbito de la salud mental con nios al margen de la fundamentacin cientfica:

En comparacin con la prctica basada en la evidencia, la aplicacin de tratamiento sin evidencia emprica conlleva riesgo ms elevado de fracaso teraputico. La ausencia de mejora se asocia con menor probabilidad de esfuerzos posteriores para buscar tratamiento psicolgico durante toda la vida, disminuyendo expectativas del nio y sus padres/familiares respecto a la solucin de los sntomas y problemas asociados. En comparacin con la prctica basada en la evidencia, la aplicacin de tratamientos que no es basados en evidencia cientfica se ha asociado con un curso ms prolongado de los sntomas y/o el aumento en la severidad de los mismo.

Adems del sufrimiento clnicamente significativo, la persistencia de los sntomas caractersticos conlleva alteraciones en la adaptacin personal y social del nio o adolescentes.

La divulgacin de los tratamientos apoyados empricamente (TAE) es objetivo de la APA. El profesional tambien cuenta con manuales que sistematizan y orientan sobre la aplicacin de los tratamientos o sobre otros trastornos especficos, de guas de prctica clnica, directrices. En nuestro pas el Sistema Nacional de Salud ha editado varias Guas de Prctica Clnica referida a problemas y trastornos en mbito de la salud mental de nios y adolescentes y en atencin primaria. En el caso del tratamiento del TDAH, la disparidad de resultados, opciones teraputicas y modalidades de aplicacin, se hacen esfuerzos por elaborar documentos de consenso que garanticen la prctica clnica acorde con las evidencias empricas.

6. Conclusiones y tendencias de futuroEn los ltimos aos parece superada la controversia acerca de si las terapias infantiles constituyen adaptaciones de terapia con adultos. Por otra parte, la intervencin se basa mayormente en procedimientos conductuales y su aplicacin va precedida por una planificacin previa que procura estrategias para garantizar la integridad del tratamiento.

Adems de estos retos, la investigacin mantiene numerosas vas de actuacin abiertas para el futuro, entre cuyos objetivos destacan indagar acerca de las variables individuales y contextuales mediadoras de los efectos teraputicos y prestar atencin al proceso teraputico en s mismo y a los mecanismos implicados en el cambio conductual. Quedan pendientes nuevos desarrollos en torno a tratamientos basados en guas y manuales.16