Dr. Juan BonastreServicio de Medicina IntensivaH. Universitario La Fe ‐ Valencia

Cap on va la ventilaciò artificial?Barcelona dimarts 9 de febrer 2010

ECMO en la Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)

1. Componentes del sistema ECMO

2. Antecedentes del ECMO como soporte respiratorio

3. Organización equipo ECMO H. La Fe

4. Elección tipo ECMO en IRA

5. Indicaciones y contraindicaciones

6. Manejo y objetivos del ECMO

7. Desconexión

8. Conclusiones

Componentes sistema ECMO

CÁNULA ARTERIALRETORNO

CÁNULA VENOSADRENAJE

CONEXIÓN MEZCLADOR

AIRE/OXÍGENO

LÍNEA DE RELLENO

LÍNEA DE PURGADO

BOMBA CENTRÍFUGA

OXIGENADOR

Componentes sistema ECMO: cánulas y bombas

Venosa o de Drenaje: o 20 - 22 F (percutánea) y 22 - 26 F (quirúrgica)

Arterial o de Retorno: o 14 - 16 F (percutánea) y 16 - 20 F (quirúrgica)

Bypass Femoro - Femoral

Componentes sistema ECMO: oxigenador y mezclador

LÍNEA VENOSA (drenaje)

LÍNEA ENTRE BOMBA y

OXIGENADOR (salida de bomba)

SENSOR DE FLUJO

Componentes sistema ECMO: oxigenador y circuito

Revoluciones/min Rueda giratoria selección revoluciones

Flujo litros/min

Componentes sistema ECMO: consola

Antecedentes

Prolonged extracorporeal oxygenation for acute post-traumatic respiratoryfailure. Use of the Bramson membrane lungHill JD. NEJM 1972; 286: 629-634

Extracorporeal Membrane Oxigenation in severe acute respiratory failure. A randomized prospective studyZopol WM JAMA 1979; 242: 2193-2196

90 pacientes: 42 ECMO y 48 VM convencionalSupervivencia: 4 (9,5%) y 4 (8,3%)El ECMO puede mejorar el soporte respiratorio, pero no incrementa la

supervivencia de los pacientes con SDRA grave

Extracorporeal Membrane Oxigenation for fulminant Influenza pneumoniaLefrak AA. Chest 1974; 66: 385-388

Antecedentes

Extracorporeal Membrane Oxigenation for adult respiratory failurePeek GJ. Chest 1997; 112: 759-764

50 pacientes. SDRA refractario al tratamiento convencional tratados con ECMOSupervivencia al alta hospitalaria: 66%El ECMO debe considerarse en pacientes con SDRA refractario

Extracorporeal life support for 100 patients with severe respiratory failureSrinivas K. Ann Surg 1997; 226: 544-564

Supervivencia hospitalaria del 54%

Extracorporeal life support for severe acute respiratory distress syndrome in adults Hemmila MR. Ann Surg 2004; 240: 595-5607

255 pacientes con SDRA grave tratados con ECMOSupervivencia hospitalaria del 51%

Estudio CESAR

Lancet 2009; 374:1351–63

Estudio multicéntrico en Inglaterra (103 hospitales) con 180 pacientes (18-65 años)90 Tratamiento convencional90 Se considera ECMO y se remite H. de referencia . Se implanta en 68(75%)

Estudio CESAR

Lancet 2009; 374:1351–63

Grupo ECMO

Menor mortalidad + Incapacidad grave a los 6 meses

Mortalidad menor pero no significativa estadísticamente

Mayor estancia en UCI y hospitalaria

Riesgos en el traslado de los pacientes

o 3 pacientes inestables fallecieron antes del traslado

o 2 pacientes fallecieron durante el traslado

Coste asumible 19252 £ libras por QALY

Adultos y NiñosGripe A

01/06 - 31/08/09

4950Ingresan en

Hospital

187 UCIS15 con ECMOIngresan 252

201 V. Mecánica

68 ECMO(63 VV y 5 VA)133 NO ECMO

ECMO 30% de los pacientes con VM por gripe A

Recibieron VM y ECMO de forma prolongada ( medianas de 25 y 10 días).

Mortalidad grupo ECMO

o 21% (14/68 pacientes confirmados o sospecha)

o 23%. (14/61 sólo los confirmados)

Mortalidad pacientes con VM sin ECMO (133 pacientes):

o 9% en UCI (9/133)

o 13 % en el hospital (17/133)

Mortalidad de los 252 pacientes que ingresaron en UCI en las 15 UCIs:

o 17% (31/252).

Antecedentes

Intensive Care Med 2009; 35:2105‐2114

1986‐1991

n = 52

1992‐1996

n = 304

1997‐2001

n = 517

2002‐2006

n = 600Horas en VM (mediana AIC)

Previo ECMO72 

(12, 192)

120 

(33, 192)

55 

(18, 143)

42 

(17, 139)

Supervivencia  n(%) 19 (40%) 153 (50%) 268 (52%) 301 (50%)

ECMO VV  n(%) 23 (44%) 209 (69%) 301 (72%) 419 (72%)

Duración ECMO en horas

(mediana AIC)192 

(84, 323)

150 

(80, 319)

166 

(86, 301)

144 

(67, 259)ECMO como puente a trasplante 

n(%)1 (25) 0 (0%) 7 (1%) 11 (2%)

Registro ELSO (Extracorporeal Life Support Organization) con 1473 pacientes

Equipo Asistencia Circulatoria

Dirección Enfermería

Dirección Gerencia

Servicios clínicos

Equipo Asistencia Circulatoria

Medicina Intensiva

Anestesia

Cirugía Cardiaca

Cardiología

Organización H. La Fe

IRA grave y reversibleIndicación ECMONo contraindicaciones ECMO

Valorar función Ventricular Izquierda con Ecocardiografía

FE VI < 30%

ECMO Veno - Venoso

FE VI > 30%

ECMO Veno - Arterial

Sistema ECMO como soporte respiratorio

1. IRA grave pero potencialmente reversible con al menos una de las siguientes característicasa) No respuesta tras 4 días de VM convencional optimizada y/o

reclutamiento y/o prono y/o Óxido nítrico y/o ventilación de alta frecuencia

b) Paciente con >3 puntos en la escala de Murrayc) Paciente que precise FiO2 del 100% y PEEP ≥ 15 durante más de

24 horas

2. Paciente en espera de trasplante pulmonar con deterioro agudo que precise intubación y VM (previo consenso – acuerdo con el equipo de trasplante pulmonar)

3. Paciente con fallo primario del injerto tras un trasplante uni o bipulmonar

No respuesta:PaO2/FiO2 <100P. meseta >30 cm H2OHipercapnia con pH<7,20

0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos 4 puntos

PaO2/FiO2 ≥ 300 225‐299 175‐224 100‐174 <100

Rx tórax Normal 1 punto por cuadrante

1 punto por cuadrante

1 punto por cuadrante

1 punto por cuadrante

Compliance ≥80 60‐74 40‐59 20‐39 ≤19

PEEP ≤5 6‐8 9‐11 12‐14 ≥15

Indicaciones ECMO como soporte respiratorio

Contraindicaciones ECMO como soporte respiratorio

Absolutas1. Sepsis con FMO (≥ 2 órganos con ≥ 2 puntos en escala SOFA

sin contar el respiratorio)

2. Daño neurológico irreversible

3. Neoplasia no controlada

4. Edad >60 años

5. Ventilación mecánica >7 días

Relativas1. Afectación pulmonar grave crónica

2. Obesidad mórbida: IMC >40 Kg/m2

3. Contraindicación para anticoagular con heparina

Antes de colocar el ECMO el paciente y/o la familia deberá

ser informada de la situación clínica, las ventajas e

inconvenientes, así como las posibles complicaciones de la

técnica y firmará el CONSENTIMIENTO INFORMADO

Permite VM con

• Baja FiO2• Bajo Vt• FR baja• PEEP 5-10 cm H2O

Reduce• Volutrauma• Barotruma• Toxicidad O2

Consigue

• Oxigenación correcta• Eliminación CO2 adecuada• “Reposo pulmonar”• “Recuperación proceso”

Sistema ECMO como soporte respiratorio

Sistema ECMO como soporte respiratorio

V.Mecánica durante inserción

Control volumenFiO2 100%Vt 6-8 ml/KgPEEP 10 cm H2OP. Meseta ≤ 30 cm H2O

V.Mecánica tras inserción

Control volumenFiO2 50%Vt 4-6 ml/KgPEEP 8-10 cm H2OP. Meseta ≤ 20 cm H2O

Manejo mezclador de gases - caudalímetro

FiO2 100%Flujo 1:1 con respecto al de la bomba (50-80 ml/Kg)Modificar parámetros 30 min. tras colocación ECMO según gasometría

Sistema ECMO: objetivos respiratorios

Saturación arterial: 85‐92%

PaO2 paciente: > 60 mmHg

PaO2/FiO2 paciente: >200

PaCO2 paciente: 35 – 45 mmHg

pH: 7,35 – 7,45

PaO2/FiO2 ECMO >150 

Incrementar FiO2 100%Repetir gasometría en 1 h

Si  <150. Cambiar oxigenador  en las 4 h 

siguientes

Sistema ECMO: desconexión

Criterios inicio desconexiónPaO2/FiO2 >200FiO2 ECMO < 60%PEEP ≤ 10 cm H2OpH > 7,30P. meseta < 25 cm H2OMejoría radiológicaTemperatura < 38ºC

Plan desconexiónReducir flujo ECMO en 0,5 lGasometría en 2 horasSi PaO2/FIO2 >200. Reducir FiO2 del ECMO hasta 30%Si PaO2/FIO2 >200. Reducir flujo ECMO Incrementar Vt hasta 6-7 ml/Kg y FR hasta 10-15Cuando flujo ECMO sea 1 – 1,5 l/min durante 24 horas

valorar criterios de estabilidad para retirar

Criterios estabilidadPaO2/FiO2 >200FiO2 ECMO ≤30%P. meseta ≤ 25 cm H2OMejoría radiológicaTemperatura < 38ºC

DESCONEXIÓN

Sistema ECMO: conclusiones

1. Alternativa terapéutica en pacientes con IRA sin mejoría con tratamiento

convencional y decúbito prono

2. Equipo multidisciplinar

3. Centros específicos: adecuada formación y entrenamiento

4. Establecer claras indicaciones y contraindicaciones

5. Elaborar protocolos para referencia desde otros hospitales

44%N=18

37%N=15

12%N=5

7 %N=3

Motivos de colocación ECMO

miocardipatía dilatada IMA rechazo agudo miocarditis aguda

41 pacientes (68% varones)Edad 51,6 10 añosTodos en shock cardiogénicoTiempo en ECMO 5 4 días (rango 1-15)

ECMO en asistencia circulatoria: experiencia H. La Fe

ECMO en asistencia circulatoria: experiencia H. La Fe

• 7 retirada por futilidad (78% de los exitus en ECMO)

• 1 fallo bomba• 1 rotura cardiaca• 1 hematoma abdominal• 1 muerte encefálica

21 PUENTE 

TRASPLANTE (51%)

9 PUENTE 

RECUPERACIÓN (22%)

11 EXITUS 

EN ECMO (27%)

30 pacientes (73%)

CUMPLIDO OBJETIVO DEL ECMO

SUPERVIVENCIA 30 días de ECMO  66% (27/41) 

SUPERVIVENCIA HOSPITALARIA 58,5% (24/41)

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Euros/Paciente

Euros/Paciente 2758 3251,71 2271,16

2007 2008 2009

Coste / día = 380 €

Personal 1 puesto guardia médica localizada (6380 €/mes)

1 puesto enfermería guardia localizada (3190 €/mes)

Refuerzo turno de enfermería (1 enfermera en 1ª 24 h)

Cirujano cardiaco de guardia

Enfermería quirófano de urgencias

ECMO: costes fungible y personal H. La Fe

Coste / mes = 10000 €