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GENERALIDADES DE LAS FRACTURAS --------FRACTURAS EN EL NIO --------FRACTURAS DE LA PIERNA ---------FRACTURAS DEL FMUR

Prof. Dr. Jean-Luc Lerat Facultad Lyon-Sud FRANCIA

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GENERALIDADES SOBRE LAS FRACTURAS DE MIEMBROS RESUMEN MORFOLGICO DE LOS HUESOS DEL ESQUELETO DEFINICIN DE FRACTURA ETIOLOGA DE LAS FRACTURAS MECANISMOS DE LAS FRACTURAS TRAUMTICAS LOS TRAZOS DE LAS FRACTURAS DESPLAZAMIENTO DE LAS FRACTURAS CONDUCTAS A SEGUIR EN LAS FRACTURAS DE MIEMBROS EVOLUCIN - LA CONSOLIDACIN DE LAS FRACTURAS LOS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CONSOLIDACIN EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS PRINCIPIOS GENERALES EL TRATAMIENTO ORTOPDICO DE LAS FRACTURAS LOS PRINCIPALES APARATOS ENYESADOS TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS FRACTURAS PRINCIPIOS GENERALES DE OSTEOSNTESIS COMPLICACIONES EN LAS FRACTURAS COMPLICACIONES TARDAS EN LAS FRACTURAS SECUELAS DE LAS FRACTURAS LAS FRACTURAS EN LOS NIOS LAS FRACTURAS EN TALLO VERDE LAS EPIFISIOLISIS - GENERALIDADES LAS EPIFISIODESIS POST-TRAUMTICAS TRATAMIENTO DE LOS CALLOS VICIOSOS DIFERENCIAS DE LONGITUD DE LOS MIEMBROS FRACTURAS DE LA PIERNA Etiologa Mtodos teraputicos Las indicaciones teraputicas en las fracturas de la pierna Tratamiento de la pseudoartrosis en la pierna Tratamiento de los callos viciosos en la pierna FRACTURAS DE LA DIFISIS FEMORAL GENERALIDADES FRACTURAS DIAFISIARIAS DEL 1/3 MEDIO FRACTURAS SUB-TROCANTRICAS FRACTURAS DIAFISIARIAS DISTALES o SUPRA-CONDLEAS

3 3 4 5 5 6 8 10 11 13 17 17 18 24 29 29 33 40 43 45 46 46 50 53 56 56 58 62 65 69 71 71 71 78 78

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GENERALIDADES SOBRE LAS FRACTURAS DE LOS MIEMBROS.Las fracturas poseen caractersticas y evoluciones muy diferentes en funcin de su ubicacin sobre el esqueleto (huesos planos, huesos largos, huesos cortos) y en funcin de su situacin sobre el nivel de los mismos huesos (difisis, metfisis o epfisis). RESUMEN MORFOLGICO DE LOS DIFERENTES HUESOS DEL ESQUELETO. Los huesos planos. Los huesos planos, como el crneo y el omplato, no poseen funciones locomotrices. Sus fracturas se consolidan espontneamente a causa de su abundante vascularizacin, aportada en gran parte por las numerosas inserciones musculares. Los huesos cortos. Los huesos del carpo, del tarso y las vrtebras, son huesos macizos que tienen como caracterstica ser los portadores de varias superficies articulares en las que la integridad es indispensable para un buen funcionamiento de las articulaciones vecinas. Son huesos con tejido esponjoso compacto y corticales slidas. Los huesos largos. Los huesos largos constan de una difisis y dos metfisis y epfisis.

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La difisis: es larga, y forma el canal medular con una cortical muy slida. El fmur y la tibia son los huesos portadores de cargas y tienen apremios considerables. Poseen curvaturas frontales y sagitales que aumentan su resistencia, para soportar mejor los movimientos de compresin, de tensin y de torsin. La difisis de los huesos largos est mal vascularizada a nivel del tercio medio donde la vascularizacin proviene sobre todo de la periferia, a travs de los msculos [2/3 externo por el periostio y los msculos que estn insertados sobre l (ver esquema)]. Uno comprende porqu una osteosntesis por placa (que lleva obligatoriamente un legrado a nivel del periostio para separar las inserciones de los msculos con el fin de exponer a los huesos) tiene el riesgo de perturbar la vascularizacin (ms que una osteosntesis por clavo centro-medular, en donde no se expone el foco de la fractura). Las epfisis: son las zonas esponjosas densas en la periferia y que estn recubiertas de cartlagos articulares. Los huesos esponjosos se caracterizan por un sistema de trabculas amplias. Las metfisis: estn situadas en la unin de la difisis y las epfisis.

4 A este nivel se sitan los denominados cartlagos de crecimiento o cartlagos de conjugacin, responsables del crecimiento y longitud de los huesos largos. Estos cartlagos de crecimiento que aparecen en las radiografas como lneas o soluciones de continuidad, no deben ser confundidos con los rasgos o caractersticas de las fracturas (siempre realizar radiografas comparativas de ambos lados). Estos desaparecen hacia el final de la adolescencia y se fusionan completamente en la adultez. Son las zonas muy activas sobre todo cerca de la rodilla (extremidad inferior del fmur y la extremidad superior de la tibia, que son responsables de 80% del crecimiento y largo del miembro inferior) y lejos del codo (extremidad superior del hmero y la mueca que son responsables de 75% del crecimiento y largor del miembro superior). Los traumatismos de las zonas de crecimiento (fracturas y desprendimientos epifisiarios) pueden perturbar el crecimiento y la longitud cuando ocurren durante la infancia y la adolescencia. Pueden crear una epifisiodesis y provocar la detencin del crecimiento a ese nivel. Puede surgir tambin sobre una zona ms estrecha, causando slo un paro localizado del crecimiento. En ese caso, la continuacin del crecimiento en la zona vecina puede crear una desviacin anmala del hueso (cf. Captulo de fracturas de nios). El periostio: es una membrana perifrica, fcil de desprender en los huesos de los nios. Es ms o menos espesa y su espesor disminuye en la adultez. El crecimiento y la longitud final de los huesos depende en gran parte del periostio, por el aporte nutricional que este representa. El periostio desempea un rol importante en la consolidacin de las fracturas. Tambin desempea un rol de barrera entre los huesos y las partes blandas, por ejemplo para frenar la extensin de ciertos procesos patolgicos que afectan a los huesos hacia los tejidos blandos (por ejemplo, la osteomielitis y ciertos tumores seos)

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DEFINICIN DE LAS FRACTURAS. Una fractura es una ruptura de la continuidad de un hueso. Puede ser una simple fisura sea sin desplazamiento, hasta una fractura mltiple (fractura con numerosos fragmentos). Una fractura puede ser abierta o cerrada, esta ltima significa que existe una abertura en la piel adyacente, poniendo al foco de la fractura en comunicacin con el exterior, y creando as el peligro de una infeccin, la cual debe ser prevenida. Se puede ver gran prdida de tejido cutneo y muscular, lo que representa un importante problema para la cobertura de los huesos. Una fractura abierta es una fractura mucho ms grave que una fractura del mismo tipo cerrada y las indicaciones teraputicas son muy diferentes para ambos casos. Siempre que la piel se encuentre intacta, no existen riesgos de complicaciones infecciosas para la fractura. En caso de que la piel se encuentre abierta, hay un gran riesgo de infeccin y esto puede retardar o impedir la consolidacin sea.

5 A B C DFractura transversal de 2 huesos de la pierna (A). Fractura conminuta (B). Fractura espiroidea (C). Fractura patolgica del fmur sobre un hueso frgil a causa de un tumor osteoltico (D)

ETIOLOGA DE LAS FRACTURAS: Las fracturas traumticas son las ms frecuentes. Las fracturas patolgicas concernientes a los huesos debilitados por los procesos osteolticos: o Sea una osteoporosis (por ej.: fractura del cuello femoral del anciano) o Sea un tumor osteoltico. La fractura puede permitir descubrir la existencia de un tumor. Las ms frecuentes son metstasis, pero ocasionalmente, un simple quiste seo puede desencadenar una fractura (en los nios, por ejemplo). MECANISMOS DE LAS FRACTURAS TRAUMTICAS. - Traumatismo directo: Se trata de un golpe directo: ya sea por cada de un objeto pesado o el impacto durante un accidente automovilstico, o una cada con impacto directo contra el suelo -

Una cada sobre el codo puede producir una fractura supra-condlea o una fractura del olcranon).

- Traumatismo indirecto: El traumatismo puede producirse en torsin, en traccin, en varus o valgus, en compresin o por un mecanismo complejo. Los huesos pueden fracturarse a distancia del sitio de aplicacin de la fuerza. El ejemplo ms tpico es la fractura de la pierna del esquiador que gira alrededor de su pie bloqueado por el esqu. Este mismo mecanismo puede generar torceduras de las articulaciones con rupturas de ligamentos. Las vrtebras se fracturan a menudo, por un mecanismo de compresin, igual que las mesetas tibiales o el calcneo. El hmero se fractura habitualmente por flexin indirecta despus de una cada sobre la mano.

La fractura del codo despus de una cada sobre la mano. La torsin puede producir una fractura o una ruptura ligamentaria.

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Las fracturas por fatiga

Las fracturas por fatiga se producen como consecuencia de esfuerzos repetidos sobre un hueso. La fractura ms frecuente se produce a nivel del cuello del metatarso medio, que es un sitio sometido a fuerzas mecnicas importantes durante la marcha. Es la fractura tpica de los jvenes reclutados en el ejrcito, a quienes se les exigen largas marchas, a las que no estn habituadas. Las mismas pueden ocurrir tambin en los deportistas despus de un sobre-entrenamiento (ej.: fracturas de las bailarinas y de los corredores). Estas fracturas son frecuentemente parciales y son difciles de constatar en las radiografas (visibles en la centellografa sea). LOS TRAZOS DE LAS FRACTURAS: - Las fisuras seas: Las fisuras se producen cuando hay traumatismos mnimos. Hay una fisura ms o menos completa, sin que exista ningn tipo de desplazamiento y los rasgos pueden ser difcilmente visibles en las radiografas iniciales. Posteriormente, se observan mejor los rasgos de la fisura en las radiografas hechas 15 das ms tarde, debido a la osteoporosis que se desarrolla las inmediaciones de toda fractura (es clsico que las fracturas del escafoide carpiano no se distingan en las radiografas sino hasta despus de quince das). Estas fracturas se consolidan, habitualmente, en forma espontnea (sin embargo las fisuras del escafoide carpiano y del cuello femoral pueden presentar trastornos de consolidacin). Las fisuras de los huesos pequeos, invisibles en las radiografas simples, pueden justificar el uso de exmenes complementarios para el diagnstico como la tomografa o la centellografa sea. - Las fracturas en tallo verde (ver captulo de fracturas en nios): Se trata de una forma muy particular de fractura diafisiaria o metafisiaria en el nio. Una cortical est fracturada en forma incompleta y se mantiene en su sitio gracias al periostio que desempea un rol de bisagra. El ngulo de desplazamiento es a veces importante, pero los fragmentos son estables y no se mueven durante las manipulaciones del examen clnico, contrariamente a las fracturas habituales de los miembros.

Fracturas en tallo verde del antebrazo.

Trazos de las fracturas habituales: - La fractura transversal:

7 Un trazo transversal es relacionado habitualmente con un traumatismo por golpe directo, muy violento. La piel presenta a menudo contusiones causadas por un elemento contundente, y podra incluso estar abierta. Este tipo de fractura transversal es llamada estable porque la reduccin (por traccin con anestesia) permite volver a colocar los fragmentos uno sobre otro, conservando la reduccin con un yeso, siendo este ltimo el tratamiento ortopdico. Se puede ver que las fracturas transversales de la difisis se prestan muy bien al tratamiento quirrgico, por ejemplo al enclavijado centro-medular. El carcter estable de la fractura transversal permite la reanudacin precoz de la marcha con apoyo sobre el miembro, luego de la insercin de un clavo metlico dentro del canal medular del hueso.

Las fracturas transversales de la pierna y del fmur.

- El trazo oblicuo o espiroideo: El trazo de la fractura oblicua o espiroidea es el resultado de traumatismos indirectos. El trazo de la fractura gira alrededor de la difisis como un espiral. El elemento de torsin es predominante. En los casos en los que no hay desplazamiento, la consolidacin se obtiene rpidamente pues la superficie de contacto de los fragmentos es importante. Existen fracturas espiroideas cortas que poseen trazos de algunos centmetros de largo y las fracturas espiroideas largas que tienen un trazo incluso superior a 12 cm o ms. Los casos que presentan desplazamiento de los fragmentos son difciles de corregir y de estabilizar por medio de los mtodos ortopdicos. Los desplazamientos secundarios pueden producirse dentro del enyesado, a causa de la contraccin muscular, que crea un cabalgamiento y transporte de los fragmentos seos. - Fracturas conminutas: Las fracturas conminutas se caracterizan por que existen ms de 2 fragmentos seos y algunas veces una gran cantidad de ellos. El trazo en ala de mariposa es la forma ms simple de fractura conminuta. Estas fracturas surgen en el curso de traumatismos directos o complejos, muy violentos y son a menudo acompaadas de lesiones en los tejidos blandas (msculos, vasos y nervios). Estas fracturas son particularmente inestables. La abertura cutnea es frecuente en estos casos, y contraindica toda osteosntesis cerrada, por ello el fijador externo es todava utilizado con frecuencia. En las fracturas cerradas se puede realizar un enclavado del foco fracturario cerrado (como ayuda un dispositivo de cerrojo para impedir la rotacin de los fragmentos).

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Fracturas en ala de mariposa.

Fracturas conminutas de la tibia, de la rodilla y del hombro.

Fractura en 2 niveles.

- Fractura en dos niveles: En las fracturas con tercer fragmento, existen dos trazos fracturas transversales u oblicuas que separan un fragmento intermedio de tamao importante. Son fracturas muy inestables. El fragmento intermediario puede tener una vascularizacin muy precaria a causa de la separacin completa del resto del hueso y la consolidacin puede retardarse. El tratamiento ortopdico ser difcil puesto que no es factible tomar un punto de apoyo sobre el fragmento intermediario. El tratamiento quirrgico deber evitar la desvascularizacin de ese fragmento intermediario, esto excluye una osteosntesis por placa, siendo preferible un clavo centro-medular. - Fracturas engranadas: Se puede decir que los fragmentos estn engranados cuando hay un impacto de un fragmento sobre el otro. Este tipo de fractura no se produce en un lugar diferente a las epfisis o las metfisis, quienes son ricas en tejido seo esponjoso. Estas fracturas consolidan bien, pero hay que desconfiar de los desplazamientos secundarios. Ejemplos: fracturas en el cuello del fmur, en el cuello del hmero, y en la extremidad inferior del radio. - Las fracturas por compresin: Las fracturas por compresin son caractersticas de las fracturas de los cuerpos vertebrales. La parte anterior del cuerpo se hunde mientras que la pared posterior permanece intacta. La consolidacin es rpida pero hay un hundimiento residual con una vrtebra que presenta una forma trapezoidal. - Las fracturas-desgarros de la apfisis: Las inserciones de ciertos tendones sobre los huesos pueden desgarrarse luego de un traumatismo (a menudo relacionados con deportes). Uno puede ver un desplazamiento del fragmento seo que se explica por la retraccin del msculo correspondiente: trocnter mayor y trocnter menor, troquter del hmero, epitrclea, tuberosidad tibial, estiloide del 5 metatarso son las tuberosidades o apfisis desgarradas con mayor frecuencia. Slo el tratamiento quirrgico precoz puede permitir una fijacin slida y una buena posicin de los fragmentos (por medio de pequeos tornillos o alambres tras-seos).

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Fractura del trocnter menor.

Fractura del trocnter mayor.

Fractura de la tuberosidad tibial anterior.

DESPLAZAMIENTO DE LAS FRACTURAS. Numerosas fracturas no presentan desplazamientos. (Ver ms abajo: fracturas por fatiga, fisuras y ciertas fracturas en nios). Un desplazamiento no puede evaluarse si uno no dispone de una placa de frente y una de perfil. Un desplazamiento puede combinar varios desplazamientos elementales. La translacin:

El traslado puede ser ms o menos importante. Los fragmentos pueden permanecer enganchados a una parte de la superficie de la fractura. El mximo traslado es cuando no hay ningn contacto entre los fragmentos y que se produce en una montura. Yuxtaposicin:

La yuxtaposicin corresponde a un recubrimiento longitudinal de los fragmentos presentes. No existe en las fracturas transversales, a menos que haya un traslado completo. En las fracturas oblicuas o espiroidales, la yuxtaposicin es muy frecuente y se combina con el traslado. La angulacin:

La angulacin existe en el plan frontal: en abduccin o en valgo y en aduccin o en varo o en el plan sagital: la angulacin anterior o antecurvatum y la angulacin posterior llamada recurvatum. Es probablemente el tipo de desplazamiento ms importante a corregir debido a las posibles secuelas molestas, sobre todo a nivel del miembro inferior. El menor defecto angular es susceptible de tener una resonancia sobre la funcin de las articulaciones subyacentes y suprayacentes. Una consolidacin en varo de la pierna, por ejemplo, traer consigo una sobrecarga interna de la rodilla y del tobillo.

10 El desplazamiento o la rotacin El desplazamiento no debe ser confundido con el traslado. Es el desplazamiento ms difcil de apreciar sobre las radiografas. Las radiografas no permiten ms que una aproximacin de las fracturas transversales. En las fracturas oblicuas, la rotacin es ms visible. El examen visual comparativo con el lado contrario muestra las grandes imperfecciones de rotacin. Los desplazamientos son casi siempre combinados y deben ser analizados con esmero en los 3 planos. Las consolidaciones llamadas viciosas en rotacin pueden ser muy molestas. Uno las puede medir en forma precisa con el scanner.Rotacin externa del fragmento distal. Callo vicioso en rotacin externa.

DESDE EL MISMO MOMENTO DE LLEGADA DEL PACIENTE, ES NECESARIO ESTABLECER LA CARTA DE IDENTIDAD DE LA FRACTURA. Una fractura definida por la enumeracin de todas las caractersticas y la medicina que recibe una persona herida deberan establecer una carta de identidad veraz de la fractura en consideracin y debe incluir: el lado afectado, el o los huesos fracturados, el nivel, la forma de tratamiento y los fragmentos, el desplazamiento sobre los 3 planos, la abertura o no de la piel y las lesiones de las partes blandas (msculos, nervios, vasos). CONDUCTA A SEGUIR FRENTE A UNA FRACTURA DE MIEMBROS. Tomemos, por ejemplo, una fractura diafisiaria del miembro inferior (fmur o tibia). El interrogatorio: En un interrogatorio preciso es indispensable establecer la forma exacta del accidente (deportivo, accidente en ruta, accidente de trabajo, etc.). - El horario es importante, sobretodo en las fracturas abiertas, en las que el riesgo de infeccin es muy importante, teniendo en cuenta la demora en detectar el foco infeccioso y la indicacin de una antibioticoterapia adecuada. - El dolor es constante y el herido percibe un crujido doloroso caracterstico. - La impotencia funcional del miembro es completa - El mecanismo de traumatismo debe ser reconstruido a travs del interrogatorio El examen debe controlar de inmediato: Los signos de shock:

Los signos de shock son muy frecuentes: palidez, lipotimias, aceleracin del pulso y sobretodo baja de la presin arterial (que no siempre est relacionada con una hemorragia, sino que corresponde ms bien al dolor, que debe ser calmado). Ciertas fracturas, incluso las cerradas, tienen la reputacin de ser muy chocantes no solo por la hemorragia que las puede acompaar (una fractura diafisiaria del fmur puede estar acompaada de un hematoma de 500 ml a 1 litro), pero el shock

11 puede explicarse por el simple desplazamiento de la fractura. Un muslo que presenta una angulacin o una yuxtaposicin importante, necesita que se haga ceder el shock por medio de la inmovilizacin del miembro, en una buena posicin y sobretodo, con la instalacin de un sistema de traccin longitudinal que reduce o, por lo menos alinea la fractura (1 simple traccin manual al principio). el examen despus de hacer el balance local del miembro fracturado debe descartar, en un politraumatismo, la existencia de otras fracturas asociadas.

Se deber examinar y palpar: - Localizar la fractura por el dolor. - El desplazamiento. Una angulacin y un vicio de rotacin son a menudo evidentes a primera vista, a travs del examen comparativo con el miembro opuesto. Uno puede intentar delicadamente cambiar la posicin al reducir un desplazamiento importante y disminuir as las consecuencias del desplazamiento seo sobre los elementos vasculo-nerviosos (pulso y sensibilidad) - La piel puede tener contusiones, presentar un aspecto azulado a causa del impacto, o un aspecto edematoso. Una esquirla sea pude apuntar bajo la piel amenazando una abertura dentro y fuera de la piel. Otros impactos pueden ayudar a reconstruir el mecanismo del traumatismo. La apertura cutnea, si existe, se nota por el tamao de la herida y el aspecto de sus bordes. Sus consecuencias son importantes (captulo complicaciones). Se debe tener en cuenta si est cubierta por tierra, suciedad, restos de vidrio, pasto o plantas, alquitrn en los fragmentos de tejido, etc. - Se debe tener en cuenta inmediatamente el estado vascular y nervioso del miembro (controlar el pulso perifrico, sensibilidad y calor de las extremidades, y la motricidad distal). - Si la fractura es examinada tardamente, el examen se ve obstaculizado por: - El edema, a veces, muy importante - Las equimosis que invade el miembro a partir del foco de fractura, - Las flictenas cutneas que pueden desarrollarse sobre la piel y generar el tratamiento ulterior. (Que impide el uso de yeso o que obliguen a variar las intervenciones de osteosntesis) El control radiolgico. Las radiografas a menudo confirman el diagnstico hecho por el examen clnico. Deber contar por lo menos con una placa de frente y de perfil del hueso comprometido as como de las articulaciones subyacentes y sobre-yacentes. Todos los desplazamientos sern determinados y uno estar en condiciones de elegir el tratamiento ms adecuado despus de haber evaluado todas las caractersticas de la fractura y los elementos del diagnstico. EVOLUCIN LA CONSOLIDACIN DE LAS FRACTURAS Una fractura es el rompimiento brutal de la continuidad, que perturba el aparato locomotor por medio de la interrupcin de la transmisin de cargas. Esto demanda un proceso de reparacin que es la osteognesis reparadora con la reconstitucin de la continuidad slida de los huesos. La fractura perturba un tejido estructurado, vivo, vascularizado y en perpetua remodelacin, que asegura su mantenimiento biolgico y mecnico. Es porque el colgeno, los minerales y la sustancia fundamental son constantemente reemplazadas, que los huesos se vuelven perennes (a un ritmo que se vuelve ms lento con la edad).

12 Es importante no entorpecer la osteognesis natural sino favorecerla. La calidad de la consolidacin estar directamente relacionada con la eleccin del tratamiento. Pero adems de indicar el medio teraputico, es importante conocer bien las formas de consolidacin de las fracturas. La consolidacin es un fenmeno fisiolgico complejo en el curso del cual uno ayuda a la cicatrizacin del tejido seo. La consolidacin depende en gran parte del periostio, del hematoma peri-fracturario y de los recursos mecnicos. Existen numerosas teoras concernientes a la consolidacin de los huesos, pero uno puede hacer el siguiente esquema: Todas las fracturas se consolidan al cabo de tres fases principales: 1er estadio: el hematoma la reaccin inflamatoria (das 1 al da 20). Todo foco de fractura est invadido por un hematoma. Este hematoma se transforma rpidamente y se organiza con la aparicin de neo-vasos provenientes de los tejidos sanos circundantes. El tejido fibroso vascularizado reemplaza poco a poco al hematoma. La proliferacin celular es de por s intensa 24 horas despus del accidente. Las extremidades seas pierden vitalidad en varios milmetros.

2 estadio: El callo conjuntivo (da 20 al da 30). El foco de la fractura adquiere poco a poco cierta estabilidad gracias al desarrollo de un callo fibroso, uno puede decir que se pega. La movilidad disminuye, las fibras colgenas son reemplazadas por las clulas minerales que se depositan. El tejido fibro-vascular presenta un metaplasma cartilaginoso seguido de un afinamiento seo junto con un callo primario. El aporte vascular aumenta la tensin de oxgeno responsable de la transformacin de los condrocitos perifricos en osteocitos. Cada vez ms, los osteoclastos aparecen y comienzan a absorber las extremidades seas desvitalizadas. La cantidad de condrocitos es variable, es muy importante si los movimientos excesivos existen en las extremidades. Al mismo tiempo, una actividad idntica comienza en la regin medular. 3er estadio: La osificacin del callo (da 30 al da 60). Las clulas seas que invaden el callo conjuntivo y el callo seo comienzan a aparecer en las radiografas progresivamente, a partir del da 30, antes en los nios y ms tarde en los ancianos. Hay un periostio de callo que se desarrolla en la periferia y un endosito del callo que se forma en la cavidad medular. La presin en compresin y en traccin es muy til para el desarrollo del callo. El callo se modela y se organiza formando una unin eficaz entre los 2 fragmentos, a condicin que el espacio entre ellos sea mnimo y que la brecha peristica sea pequea. Mismo si los fragmentos seos no estn uno frente a otro, el callo perifrico puede, sin embargo, unir al callo endstico.

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Transformacin del callo fibroso en callo seo.

Callos seos obtenidos con tratamiento ortopdico.

Finalmente, los osteoclastos pueden alcanzar y atravesar el trazo de la fractura gracias a los neovasos y los osteoblastos van a reconstituir un sistema seo harvesiano normal. La formacin de una nueva cortical con el reestablecimiento de una continuidad entre el canal de HARVES (Histologa) no es posible si no hay un tejido fibroso en el espacio. El callo se adapta despus a las condiciones mecnicas y se corticaliza durante el transcurso de los meses. El callo se remodela y se adapta desde que es sometido a la fuerza del apoyo. Todo trazo de la fractura puede desaparecer en un nio, pero este fenmeno es menos neto en los adultos. En los nios, uno puede ver la correccin de los pequeos defectos angulares. Los defectos de rotacin, por el contrario, no son susceptibles de correccin espontnea. En los adultos uno puede esperar cualquier modificacin siempre que no existan defectos axiales. Adems de los factores mecnicos, los factores circulatorios, hormonales, nutricionales, bioelctricos, intervienen en la consolidacin en proporciones difciles de cuantificar. Estudiaremos sobre todo los factores relacionados con la ubicacin, las complicaciones y el tratamiento.

_______________________________________ LOS FACTORES QUE INFLUENCIAN LA CONSOLIDACIN - La consolidacin vara segn el tipo de hueso concerniente: El hueso esponjoso consolida en 6 semanas (las metfisis y epfisis son ricas en hueso esponjoso). El hueso cortical de las difisis se consolida ms lentamente, de 9 a 18 semanas. - La consolidacin vara segn la edad: En el nio se consolida precozmente, pero la rapidez de la consolidacin disminuye con la edad y tardan mucho tiempo en los ancianos (por ej.: para un fmur, entre 4 y 8 semanas, mientras que en el adulto la demora es de 3 a 6 meses) Los callos del nio pueden remodelarse mucho, contrariamente a la de los adultos. La consolidacin se ve retardada por una inmovilizacin insuficiente del foco de la fractura. - La consolidacin es imposible si los fragmentos se mantienen separados unos de otros por las partes blandas que se interponen (msculos, por ejemplo) o por un exceso de traccin con un distanciamiento grande entre los fragmentos. - La consolidacin se ve perturbada en caso que haya una infeccin. No existe una infeccin espontnea sobre una fractura cerrada. Las infecciones surgen sobretodo sobre las fracturas abiertas o sobre las fracturas operadas por osteosntesis con un aporte de grmenes durante la operacin (por falta de asepsia). El material desempea el rol de cuerpo extrao e impide, por su presencia, la curacin de una infeccin y por ende, la consolidacin. Hace falta sacarlo (y si es posible reemplazarlo por un fijador externo). La infeccin sea conduce a una devascularizacin sea y la ablacin del tejido

14 seo necrotico es necesaria. La ausencia de consolidacin es frecuente en los casos en los que se justifica una operacin de limpieza y de escisin de la ostena y los injertos seos son a menudo necesarios. Es siempre difcil de obtener la consolidacin en estas condiciones y la demora es larga. La consolidacin se ve perturbada en los casos en que la vascularizacin de los huesos est disminuida o suprimida por el trazo de la fractura (por ej.: cabeza femoral en las fracturas del cuello o la fractura del escafoide carpiano) pues uno de los fragmentos es pobre en vasos sanguneos.

El esquema muestra la duracin promedio de la consolidacin de las fracturas en adultos.

La consolidacin de las fracturas diafisiarias se ve retardada por la osteosntesis por placa. Una osteosntesis de foco abierto provoca mltiples inconvenientes con relacin a una consolidacin espontnea. En efecto, la evacuacin del hematoma de la fractura, por haber realizado el abordaje quirrgico para realizar la reduccin y la fijacin de la fractura con material de osteosntesis, privar al foco de un elemento que cumple un rol importante, como habamos visto antes. Esto explica en gran parte el retraso de la consolidacin. Por otra parte, el gesto quirrgico mismo, con sus maniobras de reduccin y la exposicin obligatoriamente grande de los fragmentos para colocar una placa, arrastran lesiones de vasos que presentan el riesgo de afectar la vascularizacin de las extremidades seas y sobre la rapidez de los mecanismos de la consolidacin. Otras fracturas estn relacionadas con la caracterstica rigidez de la osteosntesis. En los que hay una osteosntesis rgida, el callo seo externo no se desarrolla o se desarrolla muy poco. La consolidacin se hace lentamente por medio de la formacin de los nuevos huesos corticales entre los fragmentos seos. Son los que se producen luego de una osteosntesis por placa atornillada. La rigidez de los huesos y de la placa puede mejorarse por la colocacin en compresin de los fragmentos (a travs de un sistema especial utilizado durante de la operacin), pero la consolidacin se hace sin embargo, sin callo exterior notable y muy lentamente. Es la razn por la que no hace falta retirar el material de osteosntesis tan rpidamente. Uno debe admitir que la demora de 18 meses es indispensable para sacar una placa, a fin que la corticalizacin sea suficiente. El callo obtenido despus de una osteosntesis rgida por placa es mucho ms frgil que el callo voluminoso obtenido espontneamente por el tratamiento ortopdico. Esto tiene su explicacin, en

15 particular, por el volumen del callo y el calibre de los huesos. Luego de una osteosntesis por placa, el callo no traspasar ms que un poco o nada, el dimetro del hueso normal y hasta que la corticalizacin completa sea obtenida, ser frgil y susceptible de volver a romperse (de ah el nmero importante de fracturas iterativas luego de la ablacin del material en forma muy precoz). Por el contrario, el callo obtenido espontneamente por el tratamiento ortopdico tiene un dimetro muy grande, que es bien superior al dimetro del hueso normal y su solidez es proporcional a la importancia del dimetro.

La consolidacin de la tibia de un nio con tratamiento ortopdico. Remodelaje del callo entre 8 meses y 29 meses.

Fracturas de la tibia y del fmur reducidas perfectamente y fijadas por placas, con consolidacin anatmica, pero sin callo exterior visible.

La consolidacin sea luego del enclavado centro-medular a foco cerrado. Este tipo de osteosntesis no presenta los inconvenientes indicados para las osteosntesis por placa. La operacin consiste en introducir dentro de la difisis por el extremo del hueso (del fmur, de la tibia o del hmero) un clavo de dimetro adecuado al calibre del canal seo, sin abordar el foco de fractura. La reduccin se hace por traccin sobre una mesa de operacin especial (mesa ortopdica) que permite obtener el alineamiento de los fragmentos. La introduccin del clavo centro-medular se hace por el extremo proximal del hueso por medio de una corta incisin y bajo el control de un amplificador de imagen. La ausencia de abordaje del foco de la fractura evita la desvascularizacin de los fragmentos y preserva el hematoma peri-fracturario. Un enclavado centro-medular es slido y permite una movilizacin y una rpida reanudacin de la marcha con apoyo progresivo (siempre que se traten de fracturas simples). Las fuerzas mecnicas activan la consolidacin gracias a una sucesin frecuente de solicitaciones en compresin y en traccin. La calidad del callo es equivalente a la de un callo espontneo y la proteccin mediante el clavo permite un apoyo precoz. El enclavado endo-medular es el mtodo de eleccin en las fracturas diafisiarias en las que se debe reemplazar completamente las placas atornilladas. Por el contrario, en las fracturas metafisiarias uno puede utilizar las placas atornilladas, aunque el enclavijado o acerrojado (con la ayuda de tornillos transversales que atraviesan los huesos y el clavo) pueden tambin ser utilizados con xito.

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Buena calidad del callo obtenido despus del enclavado endo-medular en la tibia, en el hmero o en el fmur.

La consolidacin sea despus de la traccin contina de las fracturas El enclavado centro-medular no puede, lastimosamente, ser realizado en todos los casos de fracturas diafisiarias de los huesos largos, en particular en los nios en los que est contra-indicado, a causa del riesgo importante que corre el crecimiento si uno atraviesa el cartlago de conjugacin metafisiaria. Sin embargo, podemos utilizar el mtodo de METANIZEAU con pequeos clavos elsticos en ciertos casos (ver ms abajo). La traccin sea representa, a veces, un excelente medio. Para las fracturas diafisiarias del fmur del nio, por ejemplo, la extensin es benfica porque asegura la reduccin y contencin por alineamiento de los fragmentos. Ella rehabilita la longitud inicial de los msculos y favorece la movilizacin de las articulaciones. Dicha movilizacin acarrea tambin los movimientos del foco de la fractura, que si no son excesivos, producen un efecto estimulante sobre la consolidacin. La traccin puede ser aplicada sobre un dispositivo adhesivo (para los nios livianos) o por medio de una clavija de traccin en los nios muy grandes. Se deben evitar las complicaciones infecciosas a nivel de la brocha de traccin con una buena tcnica de colocacin y buenas condiciones de asepsia. Se debe, adems, controlar la traccin para evitar que no sea excesiva y as evitar crear un espacio entre los fragmentos (radiografas sucesivas). Si se toman las precauciones debidas, no hay complicaciones relacionadas con este tratamiento. La inmovilizacin con el yeso que sigue a la traccin despus de unas semanas, se beneficia tambin ya que ella no brinda una inmovilizacin rigurosa y los pequeos movimientos favorecen la consolidacin. Sin embargo, ciertos tipos de movimientos son nefastos para la evolucin del callo, como las torsiones y los movimientos de flexin que deforman el callo. Las fuerzas favorables son en compresin y en traccin. La traccin continua de las fracturas es raramente un tratamiento que llega hasta el final de la consolidacin y por lo general se contina con un yeso. En el adulto, la traccin continua con la ayuda de una brocha trans-sea y de un estribo, es un tratamiento de primeros auxilios hasta que se pueda realizar el tratamiento por un mtodo clsico, debido a condiciones locales desfavorables o condiciones generales crticas, en los casos de un politraumatismo que requiere de cuidados ms urgentes.

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La traccin adhesiva para reduccin del fmur (nio). Traccin con clavija en los cndilos, el calcneo o el olcranon.

El apoyo es factor de consolidacin sea. El apoyo precoz del miembro en toda fractura es beneficioso si la reduccin no se ve amenazada por ello. El apoyo deber ser inmediato sobre las fracturas diafisiarias transversales, despus de la colocacin de un clavo. Ser tardo despus de la reduccin ortopdica de una fractura y la confeccin de un yeso (un mnimo de 6 semanas para una fractura de pierna de un adulto y despus de la confeccin de un nuevo aparato de marcha). La eleccin del tratamiento La eleccin del mtodo de tratamiento debe basarse en el conocimiento de los mecanismos de consolidacin y es importante, en primer lugar, no perturbar la consolidacin. La dificultad del tratamiento de las fracturas reside en la eleccin del procedimiento que mejor se adapte a la ubicacin de la fractura, a las condiciones locales y generales (edad y estado general) y que no afecten la consolidacin, sino que por el contrario, la favorezcan. La eleccin de una osteosntesis en lugar de un tratamiento ortopdico es vlida si el riesgo de infeccin es mnimo y si el beneficio para el retorno de la funcin es evidente. Si no se renen estas dos condiciones, es mejor decidirse por un tratamiento ortopdico. Los dos mtodos son complementarios y necesitan toda la atencin posible y un control estricto. Las indicaciones teraputicas dependen de numerosos factores y son muy variables en funcin de los hbitos de cada cirujano. No es cuestin de tratar las indicaciones en un solo captulo y las mismas sern detalladas por cada fractura en el captulo correspondiente. Estudiaremos las diferentes modalidades teraputicas y sus principios generales.

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EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURASPRINCIPIOS GENERALES En el periodo inicial se debe: - Calmar el dolor y tratar el shock, en caso de existir, es lo primero que se debe tratar. - Inmovilizar provisoriamente por medio de una frula de plstico o inflable. Una vez que un control clnico completo se haya realizado, el control radiolgico se realizara y permitir juzgar si una simple inmovilizacin puede ser suficiente o si hace falta considerar una reduccin. La presencia de lesiones viscerales o craneanas asociadas hacen siempre que todo tratamiento de las fracturas de miembros pase a segundo plano. Toda herida deber ser limpiada, desbridada y cerrada con un drenaje eficaz si es fresca (reciente). El drenaje aspirativo de REDON es el ms eficaz y el ms riguroso. Una herida no deber ser cerrada si la misma est contaminada, en particular con tierra, lo que har que exista el riesgo de una sobre-infeccin con grmenes anaerbicos. El tratamiento antibitico preventivo ser sistemtico, igual que el de la prevencin del ttanos (sueroterapia y vacunacin). En el segundo periodo, el mtodo elegido deber asegurar: - La consolidacin primaria de la fractura en buenas condiciones. - La recuperacin funcional del miembro. - La evolucin ser en funcin de la calidad de la reduccin y de la contencin. La reduccin La reduccin deber ser realizada con anestesia general, en la mayora de los casos, o bajo anestesia local-regional (por ejemplo, en la mueca). Las maniobras sern dictadas por el anlisis del desplazamiento observado en las radiografas de frente y de perfil. Cada caso es un caso particular. La traccin es un elemento constante en toda reduccin. Puede ser aplicada manualmente o a travs de sistemas externos diversos. Debe ser hecha en forma progresiva. La inmovilizacin: yeso u osteosntesis? - La inmovilizacin con yeso: Est indicada para las fracturas sin desplazamiento o fciles de reducir. La confeccin de un yeso as como el control deber obedecer reglas estrictas. - La reduccin quirrgica y la osteosntesis son indicadas en los casos en que la reduccin es imposible a travs de los mtodos ortopdicos (por ejemplo: antebrazo en el adulto) o en los que la tentativa de reduccin ortopdica ha demostrado ser insuficiente. Una reduccin quirrgica es indicada para las fracturas articulares en las que el reestablecimiento anatmico de las superficies articulares es indispensable para preservar la funcin. Una osteosntesis es actualmente indicada sistemticamente para las fracturas diafisiarias debido a las ventajas del enclavado endo-medular. Las ventajas de la osteosntesis son: - La estabilidad del foco de la fractura - La posibilidad de reeducacin rpida de las articulaciones vecinas - El apoyo precoz despus del enclavado centro-medular estable - Una internacin hospitalaria corta - Un reestablecimiento rpido de la funcin

19 Los inconvenientes de la osteosntesis son: - Una anestesia ms larga que para el tratamiento ortopdico - Un riesgo de infeccin posible (retardo de la consolidacin y pseudoartrosis con ostetis) - Una instrumentacin ms o menos compleja e indispensable En ambos casos una prevencin de las complicaciones trombo-emblicas debe ser sistemtica. EL TRATAMIENTO ORTOPDICO DE LAS FRACTURAS El tratamiento ortopdico comprende la maniobra de reduccin y la contencin de las fracturas 1. Tratamiento de las fracturas no desplazadas Las fracturas sin desplazamiento son simplemente enyesadas. Las radiografas de control de la fractura deben realizarse y sern repetidas a intervalos variables para descartar desplazamientos secundarios (al 5 y 15 da para una fractura inestable de la mueca). 2. Reduccin de las fracturas desplazadas La reduccin es realizada a travs de las maniobras adaptadas a las diferentes ubicaciones. Uno debe siempre combinar las maniobras teniendo en cuenta la naturaleza de los desplazamientos estudiados en las radiografas. En los que hay una importante yuxtaposicin de los fragmentos, la simple traccin puede resultar insuficiente y se debe quizs implementar una fuerte angulacin para desenclavar los fragmentos (como en el caso de la fractura de mueca). Uno puede ayudarse con los dispositivos de traccin que permiten una accin ms progresiva y prolongada. Por ejemplo, la utilizacin de los dedos japoneses permite tirar de los dedos mientras que un peso es aplicado sobre el antebrazo a fin de obtener la reduccin progresiva de las fracturas de 2 huesos del antebrazo o de la extremidad inferior del radio (obtenidos por lo general en 10 a 20 minutos.).

Reduccin manual de una fractura muy desplazada. Reduccin progresiva por traccin bajo anestesia general.

Los controles radiogrficos o radioscpicos permiten guiar las maniobras complementarias para lograr una reduccin correcta. El yeso es confeccionado luego en la posicin de la reduccin. Para el miembro inferior, uno puede instalar una traccin continua. Se utiliza, a menudo una clavija trans-sea y un estribo de traccin. Este mtodo, como habamos visto anteriormente, puede ser utilizado como procedimiento de reduccin y de primeros auxilios en los casos que existan heridas que no permitan abordar la fractura de inmediato y nos lleven a planificar una osteosntesis en un segundo tiempo. Igualmente podemos utilizar este mtodo de traccin continua como tratamiento nico hasta la consolidacin y confeccionar al cabo de 6 semanas un yeso (ejemplo: fracturas de

20 fmur conminutas o fracturas en sujetos inoperables a causa de otras lesiones asociadas). Es tambin el mtodo de tratamiento de las fracturas de fmur del nio para los que uno instala una traccin orientada al cenit durante 3 semanas, antes de confeccionar un yeso. - Para la reduccin con anestesia de las fracturas, uno puede utilizar dispositivos de traccin particulares: marco de TRILLAT para las fracturas de pierna, que permiten el control por radioscopia.

Marco de traccin de Trillat y estribo calcneo. Reduccin verificada por radioscopia (frente y perfil).

Confeccin de un yeso sobre jersey y espuma. Cambio despus de 30 a 45 das por un yeso en flexin ligera.

3 - La contencin por un aparato enyesado Las vendas enyesadas son reemplazadas cada vez mas por las vendas de resina. El yeso es, sin embargo, ms fcil de modelar durante su aplicacin sobre un miembro y uno puede trabajarlo por unos minutos antes que se endurezca, a diferencia de la resina que se polimeriza rpidamente. El yeso tiene el inconveniente que es muy pesado. Los principios de realizacin son los mismos y el control de todos los aparatos de inmovilizacin obedecen a los mismos principios. A/ Confeccin de un yeso: La confeccin de un yeso exige mucho cuidado. Los problemas son diferentes si se trata de un yeso aplicado sobre la columna o la extremidad de un miembro, como la mueca por ejemplo. - Se ajustan a las dificultades tcnicas propiamente dichas de la confeccin de un yeso, las dificultades suplementarias, si hace falta al mismo tiempo asegurar la reduccin de una fractura y modelar el yeso. - El yeso cobra vida y hace falta ser muy rpido y tener entrenamiento o prctica, en ciertos casos, para lograr terminar el yeso antes que sea muy tarde para modelarlo, trabajarlo, alisarlo. - Un yeso debe ser ligero, estar bien ajustado, siempre bien guarnecido y siempre hay que partirlo con una sierra cuando es circular a fin de evitar la compresin en el caso de eventualidad de un edema. Debe inmovilizar las articulaciones subyacentes a la fractura.

21 EL MATERIAL: Uno debe preparar el material de antemano para no tener problemas con el rpido endurecimiento. Las vendas enyesadas tienen tamaos variables y se deben elegir en funcin del miembro afecto. No sacarlas del embalaje protector con mucha anticipacin. Existen muchas categoras de vendas enyesadas que poseen distintos tiempos de endurecimiento. Es interesante tomar las vendas de endurecimiento ms lento si uno tiene prevista una confeccin muy larga, por ejemplo para un LOMBOSTAT (corset). - El jersey tubular: Un jersey es desplegado sobre el miembro. Debe ser un calibre bien adaptado al tamao del miembro para evitar pliegues y relieves que podran entrar en conflicto con la piel. Uno puede utilizar dos espesores de jersey que ser ventajoso para facilitar la abertura, en el momento de la ablacin del yeso. - El material de relleno: Varan segn los hbitos de cada uno. El algodn simple debe ser evitado ya que se moja fcilmente. El algodn peinado es utilizado por algunos pero no es fcil de repartir en forma homognea. Es comn utilizar vendas especiales en espuma o en tejido aireado, que uno puede esparcir segn demanda para acolchar las zonas que se desea proteger. Las placas de fieltro son utilizadas sobre todo para acolchar los relieves seos en los yesos voluminosos (columna o pelvidorso-pedio) Reglas generales para confeccionar un yeso: 1 - Se puede confeccionar una simple bota enyesada, realizada con una placa hecha con vendas enyesadas de varios espesores. La cantidad y el espesor dependen del volumen del segmento a ser inmovilizado (de 6 para una mueca a 12 para una pierna). La frula es luego ajustada a las dimensiones exactas del miembro. El tiempo de remojo de La frula es variable segn los marcos (10 a 30 segundos) en agua tibia a 25. El enjuague se hace con precaucin para no eliminar de ms el yeso. La frula es estirada y luego aplicada sobre el miembro recubierto de jersey y se le da la terminacin. Una venda elstica desplegada rpidamente sobre el yeso evitando toda compresin, permiten mantenerlo 2 a 3 minutos mientras va endurecindose y la venda ser reemplazada luego por una venda seca. Este tipo de yeso puede ser redondeado posteriormente cuando el riesgo de edema disminuya. El redondeado se hace simplemente enrollando algunas vueltas de vendas de yeso por encima.

La confeccin de un canal de yeso simple (frula) hecho de varios espesores. Intente la aplicacin sobre el miembro ajustando el tamao. Colocacin en su lugar de un jersey + acolchado con bandas de espuma.

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La frula es mojada despus estrujada ,luego aplicada sobre el brazo y moldeada con vendas. Ejemplo de la elaboracin de una frula para el antebrazo o la pierna.

2 - Se puede confeccionar tambin un aparato de yeso circular con espicas reforzadas por una frula, luego una nueva espica circular. Este aparato es ms resistente que una simple frula.

Confeccin de enyesados circulares bien moldeados.

Un yeso circular a nivel de un miembro puede ser confeccionado de 2 formas: - El primer mtodo consiste en enrollar las vendas sin apretar, alisar cuidadosamente para que sea homognea (y aumente su resistencia) y modelarla cuidadosamente. Esperar hasta que el yeso este seco y duro para partirlo con la sierra elctrica. Luego hacer dos trazos con la sierra con 5 mm de espacio entre ellos y quitar el yeso entre estos 2 trazos. Esta es la forma clsica. Se pueden separar los bordes secundariamente, en caso de edema. - El segundo mtodo consiste en enrollar las vendas apretndolas moderadamente por encima de un acolchado espeso, alisar y modelar hasta que se endurezca. No debemos esperar que el yeso se endurezca para realizar la pequea abertura, se puede realizar antes con el bistur, en el momento preciso en el que el yeso toma la consistencia de un cartn un poco hmedo. El bistur corta el yeso sin poner en peligro la piel subyacente si el relleno es abundante. Podemos ver los 2 bordes del yeso separarse a medida que uno avanza con el bistur y el yeso se seca sin provocar una comprensin en el miembro. De esta forma el yeso se adapta mejor a la forma del miembro.

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El yeso circular abierto despus del secado con la sierra elctrica Yeso circular hendido con un bistur . Es necesario que el espesor del acolchado sea importante para proteger la piel.

TODO YESO CIRCULAR DEBE SER HENDIDO con el fin de evitar una compresin debido al edema No es necesario que un yeso circular sea espeso dado que la resistencia es grande, como la de toda estructura tubular, y es relativamente ligero, mientras que una frula de 12 espesores es muy pesada. Las extremidades de los yesos deben ser tratadas cuidadosamente. El jersey es bajado sobre el yeso y uno o dos piezas circulares de yeso recubren el borde. El alisado permitir una buena terminacin. No hace falta modificar la posicin del miembro en el transcurso de la confeccin del yeso ya que esto puede producir relieves en las zonas de compresin. Una curacin no debe ser abandonada bajo un yeso sin un mnimo de cuidado por parte del cirujano. Una ventana ser marcada con un marcador para abrirla en el momento de la curacin. No interferir con el secado del yeso durante las 24 primeras horas: hace falta airearlo y secarlo con un secador elctrico. De esta manera ser ms ligero. ATENCIN! Todo punto doloroso a nivel de una yuxtaposicin sea puede significar escaras (taln +++ codo ++). Hace falta hacer una ventada rpidamente en el yeso y pasar repetidas veces alcohol en la zona afecta para evitar las formaciones de escaras. B/ Control de un yeso: Todo yeso, sobre todo aquellos confeccionados con urgencia, requieren de un control especial. Un yeso circular es controlado particularmente y deber sistemticamente ser partido y ligeramente separado de golpe. Podr ser separado en caso de signos de compresin. El yeso es abierto con la sierra oscilante y separado con pinzas para yeso de HENNING.

Se deber explicar siempre a los pacientes que tienen yeso, cuales son los signos que necesariamente harn que se saque el yeso:

24 - Calor y hormigueos relacionados con una compresin del miembro pero tambin enfriamiento si la compresin es importante con prdida de la sensibilidad. - La cianosis y el edema son tambin signos de compresin - Se debe explicar a los pacientes que es indispensable sobreelevar un miembro enyesado, en particular durante la noche, para evitar un edema.

Si la abertura del yeso no es suficiente como para suprimir rpidamente los sntomas de compresin, har falta retirar el yeso y confeccionar uno nuevo. Una isquemia prolongada de varias horas puede crear lesiones irreversibles como el sndrome de Volkmann, parlisis del citico poplteo externo, gangrena, etc. Se debe conocer el Sndrome de Volkmann, que surge con mayor frecuencia en el antebrazo (a veces en la pierna), con sus signos de aparicin y sus consecuencias. Signos de aparicin: - Mano ciantica con picazn (disestesias) - Dolor en el antebrazo - Desaparicin rpida de los movimientos de la mano Muy rpidamente se constituye la retraccin isqumica de los tendones flexores, con la garra irreducible del sndrome, con flexin de la mueca, hiperextensin de las metacarpo-falngicas y flexin de las falangesDeformacin como consecuencia del Sndrome de Volkmann.

Una vez que la deformacin est constituida uno constata que al flexionar la mueca, las falanges distales se extienden, y si uno extiende el puo, las falanges se flexionan. Se trata de una secuela muy grave que uno no debera tener, ya que puede ser prevenida. Una vez que se ha instalado, la deformacin no podr ser corregida de otra forma que no sea una intervencin quirrgica muy delicada que consiste en una liberacin completa de los msculos flexores en el antebrazo (Scaglietti). Y casi siempre deja secuelas importantes. Por ltimo, es necesario conocer la gravedad de las tromboflebitis bajo el yeso cuando su diagnstico es difcil. Ellas pueden aparecer a pesar del tratamiento anticoagulante preventivo que es sistemtico para las inmovilizaciones con yeso del miembro inferior, sobretodo en los pacientes que permanecern acostados. No es necesario hacer una proteccin anticoagulante para un yeso del miembro superior. A fin de prevenirla uno deber aconsejar la movilizacin activa de las extremidades durante toda la duracin del yeso. Uno debe abrir el yeso a fin de practicar los exmenes indispensables que son el ecodoppler o la flebografa.

25 La separacin del yeso se hace con 2 trazos de sierra elctrica que permitan separar el yeso en 2 tapas y de separarlas con las pinzas especiales. Despus el relleno y el jersey se mantienen todava y uno puede cortarlos con tijeras. Atencin, los trazos de la sierra deben pasar sobre las zonas mejor recubiertas de msculos ya que la sierra vibrante puede lesionar la piel en los sitios en los que el hueso est directamente subyacente. En algunos casos la sierra vibrante puede provocar un calentamiento que puede quemar la piel LOS PRINCIPALES APARATOS DE YESO Yeso torxico-braquial: Sirve para inmovilizar la espalda, el brazo y el antebrazo y se extiende adems sobre las crestas ilacas. Es un aparato difcil de confeccionar con numerosas zonas que deben ser acolchadas cuidadosamente (fosas ilacas, clavculas, acromion, codos), todo para proteger el hueco axilar. Hace falta reforzar la unin entre la parte braquial y la parte torxica con las frulas enyesadas en sobre-espesor. La posicin del brazo con respecto al trax es habitualmente: -Abduccin 45. -Antepulsin 30. - Rotacin neutra. - Codo flexionado a 90, puo en posicin funcional.

El brazo puede estar posicionado ms o menos en abduccin y rotacin segn el tipo de lesin a tratar.

El brazo puede estar posicionado ms o menos en abduccin segn el tipo de lesin a tratar. Una abduccin importante es quizs deseable en los casos de tratamiento de fracturas del troquter y de las rupturas del manguito de los rotadores para evitar el desplazamiento a causa de la simple traccin de los msculos. La abduccin es ms discreta en los casos de fractura-luxacin o en los casos de fractura del hmero. Yeso braquio-ante palmar: - Inmoviliza el codo, el puo, el antebrazo - Deja libre los dedos (termina en el pliegue de la palma para dejar libres a las metacarpo-falngicas) - Sea una frula simple o un yeso circular hendido - El yeso no debe molestar la cavidad axilar - El puo es inmovilizado en posicin funcional. El yeso colgante: El yeso llamado colgante es utilizado para las fracturas de la extremidad superior del hmero y de la difisis. Se extiende por el antebrazo y el codo pero no va necesariamente muy alto. No engloba la zona fracturada que no necesita ser inmovilizada. Es a travs del peso que el yeso colgante permite una reduccin y una estabilizacin de las fracturas. Est colgado al cuello por un sistema

26 simple en el que la longuitud debe estar bien reglado.- si la atadura es muy larga provocar el fenmeno inverso. El efecto de traccin que se busca con la reduccin existe mientras el sujeto est en pie, gracias al simple peso del yeso. Para poder lograr dicha accin en la noche, uno puede instalar sobre el plan de la cama una traccin por medio de un anillo de yeso sobre el codo, sobre la prolongacin del eje del hmero, (el codo reposa sobre la cama, la mano esta en el cenit, calzado con cojines y una traccin suave de 2 Kg. o menos es aplicada con un sistema de polea en el extremo de la cama).

Con el yeso colgante, la regulacin de la longitud de la correa es lo que prima.

A la noche, el brazo reposa sobre la cama en rotacin neutra y uno puede mantener una traccin muy ligera.

Yeso del antebrazo: - Inmoviliza el puo y el carpo. - La flexin de las metacarpo-falngicas debe ser preservada as como la del codo.

Frula para la mano: - Su rol es de inmovilizar el puo y los dedos. - Va desde el pliegue del codo hasta la extremidad de los dedos y los inmoviliza en posicin de funcin: - Puo en extensin - Separacin del pulgar y oposicin - Flexin de las metacarpo-falanginas - Flexin ligera de los dedos

27 Yeso pelvi-pdico: Inmoviliza la pelvis y el miembro inferior. Necesita una mesa especial en la que se pueda apoyar el sacro, el trax y un dispositivo de traccin sobre los pies por medio de botas de cuero. Acolchado cuidadoso de las crestas ilacas, las ltimas costillas, los trocnteres, el coxis y todas las zonas crticas del miembro inferior. Prever las frulas de refuerzo entre la parte pelviana y el miembro inferior. Hace falta cuidar particularmente los bordes a nivel del epigastrio, los rganos genitales y el coxis. Se puede inmovilizar los 2 miembros inferiores o uno solo, pero existe inters en cubrir la raz del muslo opuesto.

Las diferentes formas de yesos pelvi-pdicos, A: 1 un solo miembro es solidificado a la pelvis. B: el segundo miembro es unido a la pelvis por el muslo. C: Pelvi-pdico corto o yeso hemi-bermuda.

Frula cruro-pdica: Inmoviliza la rodilla y el pie. La rodilla est en extensin o ligeramente flexionada, pie en ngulo de 90 (puede ser circular)

La rodillera enyesada o yeso cruro-maleolar: Tiene como meta inmovilizar la rodilla. Debe subir hasta el pliegue inguinal y descender hasta debajo de los malolos. La regin maleolar deber ser particularmente protegida por un buen acolchado. La rtula debe ser mojada (a nivel de la bolsa sub cuadricipital) para evitar el deslizamiento del yeso hacia el tobillo. Eventualmente, deber ser suspendido por un agujero con un sujetador sobre la cintura. La bota pdica: Inmoviliza el tobillo y el pie (en ngulo recto). Se debe proteger la tuberosidad tibial, el cuello del peron, los malolos, el taln, los metatarsianos. La talonera es fijada por las vendas de yeso y aplicada sobre los espesores aadidos de nuevo sobre la planta. Debe ser posicionada delante de la balanza de los malolos.

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El yeso de Sarmiento: El inters del yeso de Sarmiento es el de permitir un apoyo precoz en las fracturas de la tibia. El yeso toma apoyo bajo la rtula y sobre las tuberosidades del plato tibial, tomando la forma particular de sus relieves y transmitiendo directamente el apoyo sobre la rodilla, sin forzar a la tibia fracturada. Este yeso de marcha mejorada permite un apoyo precoz para ciertas fracturas de la pierna. - No comprimir la cabeza del peron. La rodilla tiene que poder flexionarse a 90 - Moldear bien la rtula, los cndilos femorales, la tuberosidad tibial. - Tambin se puede articular el yeso a nivel del tobillo, con una talonera o con el mismo calzado.

El yeso dorso-lombostat: Con mayor frecuencia, en la prctica, es reconocido por BOEHLER para las fracturas de los cuerpos vertebrales lumbares con hundimiento anterior y pared posterior intacta. Este yeso es hecho en posicin de hiper reduccin (en lordosis) obtenida en posicin ventral entre 2 tablas. Uno reduce as las frecuentes fracturas-hundimientos anteriores de los cuerpos vertebrales. Un jersey es previamente colocado y el relleno es cuidadosamente aplicado sobre las crestas ilacas y sobre todo el esternn, el pubis y la regin lumbar que constituyen las 3 zonas de apoyo.

Yeso hecho en posicin de lordosis, ya sea vientre plano entre 2 tablas, o ya sea un cuadro especial.

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El lombostat debe tener una buena cantidad de acolchado en las zonas de apoyo y despus debe ser aligerado y ahuecado en la regin anterior.

La minerva enyesada: A menudo se utilizan las minervas o collares cervicales fabricados de material plstico y dimensiones regulables. A veces, en caso de fractura grave de la columna cervical, despus de la traccin por estribo o intervencin, uno realiza las minervas enyesadas. Su confeccin es muy delicada en los pacientes difciles de verticalizar, a menudo son cubiertos con una traccin que uno deja durante la confeccin del yeso y que es aplicada gracias a una horca mural. - Hace falta un buen apoyo sobre las crestas iliacas. - Las escotaduras anteriores pueden ser amplias. - El mentn, el occipital y la frente deben ser particularmente protegidos.

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TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS FRACTURASPRINCIPIOS GENERALES DE LA OSTEOSNTESIS El material debe ser biocompatible, es decir que no debe desencadenar reacciones txicas, inflamatorias. El material debe estar libre de todo efecto corrosivo. El material metlico no debe tener defectos ya que podran ser el punto de partida para una ruptura. Las aleaciones utilizadas deben ser muy resistentes incluso si su volumen es dbil. Las aleaciones ms frecuentes son el cromo, el cobalto y el molibdeno. Tambin se utiliza mucho el acero inoxidable. Las placas de osteosntesis son fabricadas en todo tipo de formas y tamaos, a fin de poder adaptarlas a todos los huesos y a todos los tipos de fractura. Los clavos centro-medulares utilizados para la difisis de los huesos largos existen de igual manera en todas las longitudes y calibres, y su colocacin se ve facilitada por un material auxiliar adaptado. Las osteosntesis deben permitir una inmovilizacin reducida y una reeducacin precoz de las articulaciones a fin de obtener la recuperacin de la marcha sin mayores demoras. 1 Generalidades sobre los tornillos y las placas de osteosntesis

Tornillos clsicos en metal.

Tornillos reabsorbibles.

Se pueden utilizar tornillos con filetajes particulares que se adaptan a la estructura de los huesos corticales (filetaje fino) o de los huesos esponjosos (filetaje largo). Estos son colocados despus de hacer un agujero con una mecha, y despus el filetaje es realizado en el hueso con una tarraja que corresponde al diseo del tornillo.

31 El contacto entre los fragmentos es asegurado por la utilizacin corretcta de tornillos y de su orientacin segn la ubicacin de la fractura. Para la osteosntesis en huesos esponjosos, la totalidad del filetaje del tornillo para huesos esponjosos se encuentra en el fragmento opuesto a la cabeza del tornillo, provocando as despus de la introduccin un efecto de compresin de los fragmentos.

Principios generales de la osteosntesis (extrado del manual de la AO).

Luego de una osteosntesis de una fractura compleja, los fragmentos intermediarios son fijados a los fragmentos principales por los tornillos. La placa de osteosntesis sirve para estabilizar la unin una vez que se ha obtenido la reduccin. La compresin de los fragmentos favorece la consolidacin sea. Se pueden utilizar diferentes sistemas para obtener la compresin del foco de la fractura: Ya sea que uno utilice una pinza o sistemas que permiten obtener un apoyo provisorio sobre los huesos fuera de la placa y otro punto de apoyo sobre la placa. Luego uno puede colocar en su lugar el ltimo tornillo.

Una pinza mantiene la reduccin durante el atornillado.

Compresin por una pinza que toma apoyo en un tornillo y la placa atornillada.

Ya sea que se utilicen placas llamadas auto-compresoras. Estas tienen agujeros ovalados que permiten colocar el tornillo en el exterior del agujero. El atornillado provocar de esta manera un deslizamiento de los huesos hacia el foco de la fractura mientras que la cabeza del tornillo penetra dentro de la placa. Se puede suprimir as todo el espacio.

Placas auto-compresivas de la AO.

32 Las osteosntesis por placas atornilladas son utilizadas sobre todo en fracturas de la metfisis y de la epfisis, y son cada vez menos frecuentes en las difisis Las placas atornilladas son variadas para permitir todas las combinaciones. En la figura se ven algunos ejemplos con una gama de materiales, muy diseminados en todo el mundo (el material suizo AO).

Diferentes tipos de osteosntesis por placas atornilladas a nivel de la tibia distal

Placas para los pequeos huesos de la mano y de la mueca. Placas moldeadas para la osteosntesis del cotilo.

Las placas atornilladas modifican la elasticidad de los huesos. Ellas trabajan mejor al costado de la tensin que al costado de la compresin (por ello deben ser colocadas en el costado externo, por ejemplo a nivel del fmur). Las placas no pueden mantener los fragmentos vlidamente ms que por un tiempo muy corto que es el del desarrollo del callo. Si la consolidacin no interviene o si es retardada, el esfuerzo absorbido por la placa puede llevar a una fractura de la placa o del tornillo. Cuando un callo es slido, uno debe, sin embargo esperar un tiempo prolongado antes de considerar la ablacin del material (18 meses por lo menos). La ablacin es indispensable, sobre todo para los huesos portadores a fin que los huesos puedan recuperar sus propiedades mecnicas, en particular su elasticidad y su resistencia. Las fracturas recidivantes despus de la ablacin del material son posibles cuando el hueso an no ha recuperado sus capacidades mecnicas en el momento de la ablacin. Uno debe prever un periodo de reposo y la proteccin de un bastn por unas semanas y suspender los deportes.

33 2 Generalidades sobre los clavos centro-medulares. Los clavos son largos tubos metlicos huecos y hendidos, estn hechos para ser introducidos en el fmur, la tibia y el hmero. Poseen muchas ventajas y sobre todo para las fracturas del 1/3 medio de las difisis.

Ejemplo de un clavo para la tibia. Existe una angulacin especialmente concebida para adaptarse a la forma del canal.

Se puede introducir un clavo en la cavidad medular sin abrir el foco de fractura y sin desvascularizar, simplemente por acceso de la extremidad de los huesos. La reduccin es obtenida sobre la mesa ortopdica para el fmur y la tibia (mesa provista de dispositivos para traccin longitudinal aplicada sobre los pies o por estribos con broches trans-seos) y es controlada con radioscopia. El canal medular es calibrado con la ayuda de fresas de dimetros crecientes y el clavo ( el calibre y la longitud deben ser elegidos) es introducido en la difisis.

Reduccin sobre mesa ortopdica, abertura del canal medular por debajo de la tuberosidad tibial e introduccin del clavo.

El clavo estabiliza bien los movimientos y permite un rpido apoyo, incluso antes que la consolidacin sea obtenida. Los movimientos de rotacin, a veces son mal controlados, sobretodo en las fracturas situadas por debajo o encima del 1/3 medio. En esos casos uno puede bloquear el clavo en las extremidades a travs de tornillos transversales que atraviesan el hueso y el clavo a travs de agujeros especiales: es el clavo bloqueado (ver fracturas de la tibia y del fmur). 3 Fijador externo El fijador externo es un sistema ideal para estabilizar las grandes fracturas abiertas de los miembros. Varias fichas metlicas son atornilladas a los huesos atravesando la piel, de una parte y de la otra de la fractura, a distancia de las heridas cutneas. Las rtulas solidifican las fichas entre ellas y las barras de fijacin se unen a las rtulas. Se pueden hacer montajes de todas clases y se puede realizar tambin la compresin a nivel del foco. Los grandes deterioros de las partes blandas pueden ser curados sin comprometer la estabilidad. Existe una gran variedad de fijadores externos, uno de los ms antiguos es el fijador de HOFFMANN. Se puede hacer un montaje monoplanar o utilizar dos planos de brocha a 45 y 90 (montaje en V muy resistente). Actualmente se utiliza muy a menudo el fijador Orthofix que hace que las articulaciones permitan un montaje modificable y en ciertos casos particulares, el fijador de ILLIZAROV que comprende las brochas cruzadas extendidas sobre los anillos, toman estabilidad en las varillas longitudinales.

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Fijador de HOFFMANN monoplanar y montaje en V.

Fijador de WAGNER.

Fijador de ILIZAROV.

----------------------------------------------------------COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Existen diferentes tipos, como la complicacin inmediata, secundaria y tarda. 1/ LAS COMPLICACIONES INMEDIATAS 1 LA APERTURA CUTNEA La apertura crea una comunicacin entre el foco de la fractura y el exterior. Este estado puede llevar a un riesgo de infeccin que es una complicacin grave. El riesgo est ligado al grado de asepsia de la herida (herida cubierta de tierra o de partculas y suciedad diversa, etc.) y del tiempo transcurrido desde el accidente (la pululacin microbiana es importante a partir de las 6 horas posteriores al accidente). La piel puede presentar lesiones de gravedad variable y el pronstico depende del buen tratamiento. La apertura cutnea es clasificada, en Francia, en 3 tipos segn la clasificacin de CAUCHOIX: - Apertura cutnea del tipo I Herida simple, franca, sin desprendimiento. El tratamiento es simple, despus de la desinfeccin local, uno puede volver a unir los bordes cutneos, sin tensin con una sutura y por medio de ello se puede obtener una cicatrizacin sin necrosis secundaria.

35 - Apertura cutnea del tipo II Herida muy grande. Los bordes a menudo presentan contusiones y deben ser estirados para permitir la sutura, pero el cierre es posible (en caso de necesidad se utiliza una incisin de descarga posterior). Los riesgos de una necrosis secundaria son importantes.

- Apertura cutnea del tipo III Gran prdida de sustancia cutnea que imposibilita el cierre cutneo primitivo. Se necesita hacer una cobertura por desplazamiento de tejido o por un transplante muscular e injerto de piel.

Tratamiento de las lesiones de las partes blandas por cicatrizacin dirigida.

- Principios del tratamiento de las fracturas en presencia de una abertura cutnea. El tratamiento es urgente y se basa en 4 principios: 1- Lucha contra la infeccin por medio de antibiticos (penicilina FLAGYL) y por la profilaxis de ttanos. 2- Abordaje quirrgico de la herida con anestesia (piel y tejidos subyacentes eliminacin de todos los tejidos de aspecto no viable). Es necesario cortar los bordes cutneos de manera econmica de modo que el tejido celular adiposo subcutneo se revitalice y pueda expulsar los cuerpos extraos. En caso de ser necesario, se deben realizar incisiones en las aponeurosis y los msculos traumatizados y dilacerados. Se puede agrandar la herida segn el eje del miembro, para poder limpiarla mejor, evacuar el hematoma y sacar las esquirlas seas que no se encuentran adheridas a los msculos.

36 3- Sutura cutnea: Slo se debe realizar una sutura cutnea en caso de que no sea necesaria una tensin excesiva. En caso contrario, la herida debe ser dejada tal como est, simplemente cubierta con una gasa estril y ser objeto de una ciruga plstica ms adelante. A veces se puede cerrar por medio de una incisin de descarga. 4- Inmovilizacin de la fractura. - Indicaciones de osteosntesis en los casos de fracturas abiertas La eleccin del mtodo de tratamiento depende del tipo de traumatismo y del tipo de fractura: - Si no hay desplazamiento, el tratamiento ortopdico es posible. Pero un yeso hace que el control cutneo sea difcil y se deber hacer una ventana en el yeso, lo que puede comprometer la calidad de la contencin y llevar a un desplazamiento secundario. Una vez que la piel haya cicatrizado se podr recurrir a un tratamiento por osteosntesis en caso de ser necesario. La traccin continua puede constituir un mtodo de espera. - En caso de fractura por traumatismo indirecto con una herida por dentro y por fuera con contusin del tejido de la piel: tipos 1 y 2, la osteosntesis es posible despus de un lavado cuidadoso. El enclavado simple o atornillado es el mejor procedimiento, asociado con una antibioticoterapia de cobertura y un drenaje. - Si existen estragos cutneos con prdida de sustancia y herida abierta, despus de un golpe directo, una osteosntesis interna est formalmente contraindicada (riesgo de infeccin muy importante y el material de la osteosntesis hace que la cicatrizacin sea difcil en caso de infeccin) Se debe optar por un tratamiento ortopdico por traccin o una osteosntesis por fijador externo. En caso de prdida de sustancia sea, el fijador externo permite mantener el largor del miembro mientras se pueden hacer los injertos seos secundarios. 2 Las lesiones de los msculos Las lesiones de los msculos, son a menudo lesiones benignas. En ocasiones existen interposiciones de msculos entre los fragmentos seos que pueden afectar la reduccin y es necesario controlar la reduccin quirrgicamente. Excepcionalmente, uno puede ver desbridamientos musculares que pueden estar acompaados de un sndrome de herida de CRUSH, dominada por una insuficiencia renal aguda con mioglobinuria. 3 Las lesiones vasculares y nerviosas: Se las deben tener en cuenta y se deben descartar en forma inmediata

Compresin de la arteria humeral en el codo y a nivel del cuello quirrgico del hmero.

- Las lesiones vasculares: Se puede tratar de una lesin simple por compresin (por un fragmento seo o por un hematoma). La supresin de la compresin es urgente. Se puede tratar de una isquemia aguda con extremidad fra y ausencia del pulso debido a una lesin muy grave: seccin arterial o diseccin de la capa ntima, que debe ser constatada rpidamente a travs de una arteriografa, seguida de una exploracin quirrgica de urgencia. - Las lesiones nerviosas pueden deberse tambin a un elemento compresor simple, que conlleva a una parlisis sensitiva y/o motriz sin interrupcin de las fibras nerviosas (neuropraxia). Se puede

37 tratar de una lesin de las fibras (neurotmesis), con una degeneracin distal que exige muchos meses para poder regenerarse despus de la reparacin quirrgica. - El caso particular del sndrome compartimental. Es una urgencia que surge en las primeras horas posteriores a un traumatismo, con una evolucin rpida de las lesiones isqumicas, nerviosas y musculares. El aumento de la presin intra-tisular en un compartimiento steo-membranoso (conflicto contenido contencin) sea a nivel del miembro inferior, despus de un traumatismo en la pierna y en la rodilla, ya sea a nivel del miembro superior (ver sndrome de Volkmann en las complicaciones de los yesos) Los signos son dolor, una hiperestesia seguida de hipoestesia cutnea y tensin dolorosa del compartimiento. Tratamiento de urgencia: aponeurotoma de descarga y movilizacin para prevenir las retracciones. 4 Complicaciones generales: Se trata esencialmente del sndrome de shock que es frecuente, sobre todo en los politraumatismos (crneo, trax, abdomen) y que necesitan de reanimacin. 2/ LAS COMPLICACIONES SECUNDARIAS 1 Infeccin La infeccin precoz es la complicacin ms temida a causa de las dificultades de su tratamiento y la implicancia peyorativa que ejerce sobre la consolidacin general de la fractura. La infeccin de una fractura no es posible si no hay una herida por golpe o si el tratamiento quirrgico no ha introducido desgraciadamente grmenes dentro del foco de la fractura, se trata de una complicacin iatrognica. Una fractura cerrada no tiene razn para sobre-infectarse. - El ttanos es excepcional gracias a la prevencin sistemtica (sueroterapia y vacunacin) - La gangrena gaseosa es una infeccin ligada a los grmenes anaerbicos. El diagnstico se realiza clnicamente, desde de la aparicin de crepitacin a la presin de las partes blandas y por los signos generales de gravedad extrema. Esto puede llevar a la amputacin del miembro para evitar la propagacin de la infeccin. La radiografa puede mostrar las burbujas gaseosas en las partes blandas. Los grmenes clsicos son los responsables de las infecciones secundarias habituales (los estafilococos dorados en particular).Radiografas de una gangrena gaseosa.

La infeccin se traduce localmente por dolor, la inflamacin con enrojecimiento y calor local. Una fluctuacin aparece rpidamente, a menudo en conjunto con una coleccin purulenta. La fiebre est presente y los signos biolgicos son a favor de la infeccin (VSG elevada, polinucleosis y aumento de las protenas reactivas C). Tratamiento: Se debe evacuar la coleccin purulenta y limpiar a fondo todo el tejido, si no la evolucin ser hacia la ostetis. La infeccin crnica con fstulas espontneas es caracterstica de la ostetis. Los fragmentos seos atacados por la ostetis se desvitalizan y por la imposibilidad de consolidacin, dan como resultado una pseudoartrosis infectada. La evolucin ulterior pasa por la necesidad de un corte de los fragmentos seos desvitalizados y un injerto seo para obtener la consolidacin. La evolucin

38 puede ser extremadamente larga y varias intervenciones sucesivas son a menudo necesarias (ver diapositivas de infecciones seas). La pseudoartrosis infectada puede persistir a pesar de todos los intentos y la amputacin del miembro, es a veces, indicada. Esto implica la potencial gravedad de toda infeccin de una fractura y por ello se debe insistir sobre las precauciones en la asepsia que el cirujano debe tener en cuenta una vez que realiza el tratamiento inicial de una fractura y el cuidado con el que se debe manejar una urgencia, con el abordaje quirrgico de toda herida sobre una fractura. 2 La necrosis cutnea Esta complicacin es a veces temible cuando ella lleva a la ausencia de una cobertura del foco de la fractura y conduce a la infeccin. La necrosis se puede producir por varias circunstancias: por la contusin cutnea despus del traumatismo, una herida con desprendimiento cutneo cuyos bordes se necrosan. Quizs sea una esquirla sea que perfora la piel, provocando secundariamente una necrosis que puede tener consecuencias graves, sobre todo si esta se desarrolla bajo el yeso. Se debe considerar abrir el yeso en caso de duda. A menudo es la existencia de un hematoma que distiende la piel y que puede favorecer una necrosis (importancia del drenaje en los casos operados). El tratamiento consiste en eliminar la zona de necrosis. A veces la eliminacin cutnea es superficial y la cicatrizacin ser espontnea. A veces, por el contrario, las intervenciones de un cirujano plstico son necesarias para recubrir los huesos. Atencin con la evolucin dentro del yeso!

Ejemplos de casos de necrosis cutnea que llevan a la exposicin de los fragmentos seos y una sobre-infeccin.

3 Flebitis: Las trombosis venosas profundas pueden aparecer y evolucionar bajo el yeso y su diagnstico no puede hacerse, dado que el examen clnico es imposible (palpacin de la pantorrilla en particular). Pueden aparecer a pesar de la prevencin sistemtica por medio de un tratamiento anticoagulante. A veces hace falta pedir un ecodoppler o una flebografa (en caso de necesitar la deposicin del yeso) La profilaxis anticoagulante, la movilizacin precoz, la elevacin y las contracciones musculares activan la circulacin de retorno y evitan la stasis venosa. 4 Los desplazamientos secundarios bajo el yeso. Los desplazamientos secundarios deben ser descartados por medio de radiografas sistemticas de control en las primeras semanas. Siempre son posibles, incluso con los yesos bien hechos. Son favorecidos por la formacin de edemas y por los movimientos. Los desplazamientos secundarios pueden ser corregidos por medio de gipsotomas. Estas consisten en cortar parcialmente el yeso sobre 2/3 de la circunferencia y hacer "bostezar" para corregir el defecto axial. Un pequeo calce de madera mantiene la correccin que debe ser verificada por medio de una radiografa. Una vez

39 verificada la correccin, el yeso es nuevamente estabilizado mediante nuevas vueltas de bandas, especialmente a nivel de la gipsotoma. Se imponen los controles radiolgicos cada 8 das. Es indispensable que la cobertura debajo del yeso sea gruesa para poder realizar esta maniobra de gipsotoma sin daar la piel (riesgo de compresin). Se puede realizar este tipo de correccin hasta la 3 semana. En caso de desplazamiento secundario de una fractura, se puede decidir cambiar el modo de tratamiento y practicar una osteosntesis.

Ejemplo de una gipsotoma para corregir un desplazamiento en valgus de la pierna.

5 Trastornos trficos La algoneurodistrofia o sndrome de SUDECK, u osteoporosis lgica post-traumtica es una complicacin probablemente ligada a trastornos vasomotores sobre un terreno a menudo particular (neurodistnico), favorecido tambin por la diabetes o el alcoholismo. Esta afeccin puede aparecer despus de traumatismos mnimos, de fracturas, de esguinces o de intervenciones quirrgicas. Uno puede darse cuenta en el momento de retirar el yeso o la frula. - La primera fase se caracteriza por dolor, trastornos vasomotores y trastornos trficos. Los mismos desaparecen despus de algunas semanas. - Los dolores son difusos, intensos, permanentes, y se agravan con el movimiento. - El edema es difuso - Un aspecto rojo y violceo de la piel con hiper-sudoracin - Hipertermia local pero sin fiebre - Rigidez articular que se instala rpidamente (enmascarada cuando hay un yeso). Existen formas particulares sndrome hombro mano o las formas que atacan todo el miembro superior o inferior (pie, rodilla, cadera). La biologa sangunea es normal. La radiografa muestra una desmineralizacin sea con osteoporosis de las zonas metafisoepifisiarias (osteoporosis clsica). Las interlneas son normales. La remineralizacin es lograda despus de varios meses, incluso ms de un ao en ocasiones. La centellografa sea con tecnecio muestra una hiperfijacin regional intensa en los tiempos angiogrficos que aparecen despus del debut de la enfermedad (testigo fiel de la evolucin) La R.M.N muestra los signos tpicos y precoces (edema y stasis vascular en los huesos medulares) El tratamiento es difcil y largo. Hace falta calmar el dolor (analgsicos, AINES) para poder lograr la reeducacin. Se indica reposo. El tratamiento hace referencia a la calcitonina (durante 6 semanas), asociada a la kinesioterapia una vez que los dolores son atenuados. La fase fra se caracteriza por una regresin del dolor y del edema pero los trastornos trficos se acentan (modificacin de tegumento, atrofia del tejido subcutneo, cada del pelo).

40 A menudo pueden observarse las secuelas ligadas a la retraccin capsular y rigidez progresiva (garra neurotrfica, rigidez de los dedos y de la mueca en flexin)

Ejemplos de algodistrofia con osteoporosis localizada o difusa, caracterstica

6 Embolia grasa: Se cree, generalmente, que esta complicacin se debe a las partculas grasosas que migran en la circulacin, partiendo del foco de la fractura y que muestra sobre todo manifestaciones pulmonares y neurolgicas. Se pueden ver frecuentemente despus de una fractura del fmur y de la pelvis. La ausencia de inmovilizacin del foco de la fractura podra favorecer a esta complicacin que dura, en general, varios das despus del traumatismo (12 a 72 horas), entre los heridos que estn esperando ser operados. En algunas ocasiones perdura un poco despus de la osteosntesis. El enclavado centro-medular sera responsable de ciertas embolias grasosas.El cuadro es una crisis respiratoria aguda. Aparece fiebre, as como petequias en la piel y las conjuntivas (lesiones tpicas), el estado confusional se instala y puede haber una insuficiencia renal aguda. La biologa sangunea muestra una anemia y una hiperleucocitosis, una trombocitopenia, perturbaciones del metabolismo protico y lipdico. - Las radiografas pulmonares muestran imgenes de embolia pulmonar en los 2 campos (imagen de tempestad de nieve). Se trata de una complicacin grave que exige un tratamiento con reanimacin. A veces, uno debe operar de urgencia, siguiendo a la embolia y a pesar de los riesgos importantes de complicaciones con el objetivo de estabilizar el o las fracturas y de evitar as la multiplicacin repetida de embolias.

Petequias caractersticas de la embolia grasosa.

41 COMPLICACIONES TARDAS DE LAS FRACTURAS 1- Retardo de la consolidacin La consolidacin tarda en producirse a causa de las demoras clsicas. Las radiografas sucesivas no muestran un progreso en el desarrollo del callo. El foco de la fractura presenta movilidad dolorosa, edema y calor local. Es necesario saber esperar antes de proponer un injerto cuando la consolidacin es posible, pero a veces es difcil de prolongar la inmovilizacin a causa de la repercusin social de la inmovilizacin. El diagnstico es difcil ya que este estadio retarda la consolidacin (consolidacin an es posible) y pseudoartrosis (la consolidacin espontnea no es posible ya). 2- Pseudoartrosis Es la ausencia de consolidacin despus de la expiracin de la demora habitual, con constatacin de un aspecto radiolgico particular que incita a pensar que el estado es irreversible y que la consolidacin ser imposible a pesar de haber conseguido una inmovilizacin. Existen dos tipos principales de pseudoartrosis, las pseudoartrosis hipertrficas y las pseudoartrosis atrficas. Las pseudoartrosis hipertrficas: Son muy raras en las fracturas cerradas tratadas ortopdicamente. Aparecen sobre todo despus de las fracturas abiertas o en las fracturas tratadas con materiales de osteosntesis. Las extremidades seas estn esclerosadas y condensadas en las radiografas y son agrandadas como patas de elefante. Es por ello que a menudo se llama a las pseudoartrosis hipertrficas, las pseudoartrosis en patas de elefante.

Pseudoartrosis hipertrfica en pata de elefante de la tibia.

Pseudoartrosis del peron mientras que la tibia es slida

El trazo de la pseudoartrosis es evidente, est lleno de tejido fibroso y cartilaginoso. Los fragmentos no se juntan y el espacio no llega a colmarse del hueso, mientras tanto existe una actividad osteognica intensa lateralmente y dentro de la cavidad medular. El canal medular se llena por otra parte y se obtura completamente. Por lo tanto existe un aporte vascular correcto como evidencia de la condensacin sea. El foco de la pseudoartrosis es mvil. Los movimientos pueden verse a travs de las radiografas dinmicas, si no son evidentes en el examen simple. Existen las pseudoartrosis cerradas sin movilidad ni durante el examen clnico, pero uno puede siempre descubrir los signos en una intervencin quirrgica cuando la pseudoartrosis es expuesta.

42 Las pseudoartrosis atrficas: En estos casos raros, no hay rastros de actividad celular a nivel de la extremidad sea. Estas son afiladas, redondeadas y osteoporticas. Podemos ver este tipo de pseudoartrosis en las pseudoartrosis congnitas, sobre todo visibles a nivel de la pierna. Uno puede ver tambin las pseudoartrosis atrficas que son el resultado de fracasos repetidos registrados en el curso del tratamiento de ciertas fracturas diafisiarias: pseudoartrosis atrficas infectadas. Los fragmentos son desvitalizados y tonos.

2 casos de pseudoartrosis atrfica de la pierna despus de placas.

Pseudoartrosis congnita de la pierna.

El tratamiento de la pseudoartrosis: A- Pseudoartrosis hipertrficas - Una osteosntesis estable: Un clavo centro-medular puede permitir que una pseudoartrosis diafisiaria se consolide, por transformacin del tejido cartilaginoso y fibroso en tejido seo ( sin abordar directamente el foco de la pseudoartrosis). Se realiza el fresado del canal medular para atravesar la zona de la pseudoartrosis, seguido de un alisado para obtener el calibre suficiente y poder introducir el clavo. La consolidacin es estimulada por la estabilidad aportada por el clavo, por la reposicin de la marcha al poner en contacto los fragmentos y por la accin del fresado, quien contribuye para la consolidacin al colocar minsculos fragmentos seos en la zona de la pseudoartrosis. En el caso de una pseudoartrosis metafisiaria, una osteosntesis por placa aporta la estabilidad. Se reaviva la pseudoartrosis al sacar el tejido fibroso y reemplazarlo por un injerto seo proveniente de la cresta ilaca.

Pseudoartrosis metafisiaria distal de la tibia curada con un injerto y una placa.

43 - El tratamiento de las pseudoartrosis por la decorticacin steo-muscular de JUDET El principio de la decorticacin consiste en separar pequeos fragmentos corticales utilizando un escoplo curvo y adhirindolos a la vez al periostio que les rodea y los msculos que se insertan y los vascularizan. Los fragmentos tienen 1 mm a 1,5 mm de espesor. Son diseminados poco a poco sobre varios centmetros, de una parte y de la otra de la pseudoartrosis. Uno crea as, alrededor de la pseudoartrosis un manchn de pequeos fragmentos que desempean el papel de injertos steoperisticos pediculados con buena vitalidad. El hematoma, que no deja de existir entre los fragmentos, juega un papel importante para la constitucin del callo, como lo hace en las fracturas frescas. Se asocia a menudo una osteosntesis (clavo o placa). El grupo de fragmentos perifricos se esparcir rpidamente en 2 meses y se convertir en hueso continuo. La consolidacin comenzar siempre en la periferia de los huesos y ms tarde se concentrar en el foco de la pseudoartrosis.

La decorticacin de Judet con mltiples fragmentos seos pediculados como punto de partida de un callo grueso.

La decorticacin da excelentes resultados en la pseudoartrosis no infectadas y uno puede adjuntarle injertos suplementarios en ciertos casos (sobre todo cuando no hay prdida de sustancia sea). La decorticacin ofrece tambin buenos resultados en las pseudoartrosis infectadas en las cuales los fragmentos pediculares mantienen su vitalidad, incluso en terreno infectado. El procedimiento para la osteosntesis s