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ALUMNO: HERNNDEZ PACHERRES, ARTUROCURSO: MECANISMO DE AGRESIN Y DEFENSA IUNIDAD: MICOLOGAPROFESOR DE CURSO: CSAR TORRES DAZTEMA: CANDIDA ALBICANSCICLO: CUARTOFECHA: 27 DE OCTUBRE DE 2014

CANDIDA ALBICANS

ndice

1. Introduccin32. Marco terico4a. Caractersticas morfolgicas4i. Patogenia7b. Enfermedades clnicas9i. Piel10ii. Boca10iii. Aparato digestivo11iv. Sistema respiratorio12v. Aparato reproductor12vi. Aparato excretor14vii. Otros14c. Diagnstico15d. Medidas preventivas163. Conclusiones174. Referencias bibliogrficas18

1. Introduccin

LaCandida albicanses un hongo saprfito que pertenece a la familia de los Sacaromicetos, un tipo de hongos microscpicos conocidos tambin como levaduras. Se presenta en forma de clulas redondas o un poco alargadas y juega un papel importante en la digestin de los azcares mediante un proceso de fermentacin. Este hongo saprfito suele estar presente en la cavidad bucal, en el tracto gastrointestinal y en el aparato genital femenino. (13)Normalmente, la Candida albicans se aloja en el intestino de los seres humanos desde su nacimiento y siempre est presente, desempeando una funcin beneficiosa para el organismo. No en vano, este hongo es un "simbionte", por lo que establece una relacin de simbiosis con el cuerpo y cumple su papel de flora bacteriana "amistosa". (13)En su forma patgena, sin embargo, la Candida albicans se convierte en un parsito nocivo y crea una estructura molecular muy extensa, entrando en el torrente sanguneo a travs de la mucosa intestinal. (13)

2. Marco tericoa. Caractersticas morfolgicas y fisiolgicasSuele presentarse como una clula oval levaduriforme de 2 a 4 micras, con paredes finas; sin embargo, en tejidos infectados tambin se han identificado formas filamentosas de longitud variable, con extremos redondos de 3 a 5 micras de dimetro y pseudohifas, que son clulas alargadas de levadura que permanecen unidas entre s. Las levaduras o blastosporas son microorganismos eucariticos, las cuales se reproducen asexualmente por un proceso especfico de divisin celular conocido como gemacin. (4)Este proceso de divisin implica la produccin de nuevo material celular proveniente de la superficie de la blastospora. Cuando el brote o yema ha crecido y se encuentra en su tamao ptimo, se suscita la divisin celular y se forma un tabique o septo entre las dos clulas. (4)Laforma filamentosa del hongo (hifa), es una estructura microscpica tubular, la cual contiene mltiples unidades celulares divididas por septos y puede surgir a partir de blastosporas o de hifas existentes. Esta crece continuamente por extensinapical. (4)Laapariencia microscpica de todas las especies de Candida es similar; todas las levaduras son Gram positivas, pero en algunas ocasiones la forma de las blastosporas puede variar de ovoide a elongada o esfrica. Microscpicamente, C. albicans presenta dimorfismo, el cual es una transformacin de la forma ovoide de las blastosporas (levaduras) gemantes a hifas. (4,5)Microscpicamente, se pueden observar en la harina de maz, despus de 72 horas de incubacin a 25 C, abundantes pseudohifas ramificadas e hifas verdaderas. Tambin se perciben blastoconidios, que se forman en racimos a lo largo de las hifas. En una incubacin prolongada tambin se perciben clamidioconidios. (5)

Macroscpicamente, se puede observar su crecimiento en agar Sabouraud a 25 C, con un color blanco a crema, de textura suave y lisa a rugosa. (5)

Tambin se puede determinar su forma microscpica segn el color que tome en el medio de cultivo; debido a la capacidad que tiene Candida albicans para cambiar de forma espontnea y reversible su morfologa de levadura redondeada tpica (blanco) a clulas alargadas (opacas), lo cual se manifiesta en la aparicin de un sector de la colonia con un crecimiento diferenciado.(6,7)

Colonia de Candida albicans NCPF3153 desarrollada en agar Sabouraud-Floxinaa 37 C durante 6 das. (6)

Colonia de Candida albicans SC5314 desarrollada en medio Sabouraud-Floxinaa 37C durante 6 das. (7)La composicin qumica de C. albicans est representada por 20-40% de protenas y 30-50% de polisacridos, mientras que la proporcin de lpidos es variable20. La fraccin lipdica va a depender de la cepa, edad del cultivo, condiciones ambientales y del origen de la fuente de carbono. (4)La membrana citoplasmtica es una estructura que reviste gran importancia, ya que los antibiticos antimicticos actan a nivel de la misma, adems de contener las enzimas responsables de la sntesis de la pared celular. Esta presenta una doble capa compuesta por lpidos y posee invaginaciones, que se observan como surcos de 200 a 300 nanmetros de longitud, por 35 a 40 nanmetros de espesor. Adems de los lpidos, la membrana citoplasmtica est compuesta por grandes cantidades de protenas y carbohidratos en menor proporcin. (4)La Candida albicans es selectiva, es decir, tiene la capacidad para fijarse sobre determinados elementos celulares como las mucosas y la piel. Ello explica su forma de propagarse y los daos que origina. De hecho, este hongo saprfito ataca con virulencia al sistema inmunitario, abriendo la puerta a diversas patologas entre las que destaca el cncer, del que la Candida albicans parece ser una causa importante. (3)Cuando se convierte en patgena provoca la candidiasis, presentndose en forma de infeccin vaginal, de la cavidad bucal o de la piel. En caso de que el hongo afecte a un organismo debilitado, con las defensas bajas, o sometido a un tratamiento prolongado con antibiticos, puede llegar a multiplicarse de forma anmala a travs del intestino, llegando entonces a la sangre y liberando sus toxinas. Es entonces cuando se desencadena la candidiasis. (1,3)Los sntomas de la candidiasis son: hinchazn abdominal, digestiones ms lentas, estreimiento o diarrea, intolerancia alimentaria, cansancio, irritabilidad, insomnio, prdida de memoria, dolor de cabeza o depresin. Puede, adems, provocar una absorcin deficiente de los alimentos por el organismo, llegando a causar desnutricin en su estado avanzado. (1,3)i. PatogeniaUna candidiasis invasora ocurre principalmente tras un aumento deCandidaen la flora de boca, vagina y heces, como por ejemplo puede ocurrir tras consumir antibiticos de amplio espectro, pero tambin hay otros factores del propio individuo que facilitan la infeccin. (8)Existen grupos de personas que tienen ms tendencia a desarrollar candidiasis, como es el caso de: Recin nacidos. Embarazadas. Personas que usen dentaduras postizas. Diabticos. Fumadores. Enfermos decncer. Infectados porSIDAu otras alteraciones del sistema inmune. Adictos a drogas, especialmente por va parenteral. Pacientes hospitalizados con catteres. (8)Una vez que las cndidas aumentan en nmero en un ambiente adecuado para su desarrollo, comienza la infeccin superficial de piel o mucosas, que en ocasiones es capaz de avanzar en profundidad y llegar a la sangre, pudiendo diseminarse a cualquier punto del organismo. (8,9)Candida albicans presenta una serie de factores de virulencia que facilitan la colonizacin y la infeccin del hospedador. Entre ellos cabe mencionar el dimorfismo o capacidad del hongo para desarrollar un crecimiento levaduriforme y filamentoso, el cual favorece la evasin de los mecanismos defensivos del hospedador. Tambin existen otros tipos de factores de virulencia, tales como: Adhesinas: que permiten la unin de la clula fngica a los receptores del hospedador o a materiales plasticos utilizados en medicina, como las prtesis y los catteres Proteinasas y fosfolipasas: Las cuales corresponden a enzimas que favorecen la diseminacin por los tejidos del hospedador Tigmotropismo: que permite encontrar discontinuidades entre las clulas y penetrar en los tejidos Produccin de toxinas y sustancias inmunosupresoras. (4,9)La candidosis superficial suege por un incremento en el nmero local de clulas de Candida y dao de la piel o del epitelio, que permite la invasin local por las levaduras y por las pseudohifas. Aparece candidosis sistmica cuando penetra en la corriente sangunea y las defensas del hospedador no bastan para contener la proliferacin y al desimanacin de dichas clulas. Desde la sangre, infecta a los riones, se fija a las prtesis valvulares del corazn o produce candidosis en cualquier otro sitio. (2,9)La arquitectura histolgica local de las lesiones cutneas o mucocutneas se caracteriza por reacciones inflamatorias que van desde abscesos pigenos hasta granulomas crnicos. El incremento de Candida en vas gastrointestinales suele surgir despus de administrar antibiticos antibacterianos por la boca, y las levaduras se incorporan a la circulacin al cruzar la mucosa intestinal. (2,9)Este hongo elabora polisacridos, protenas y glucoprotenas que adems de estimular las defensas del hospedador facilitan el acoplamiento y la invasin de sus clulas. Produce una familia de glucoprotenas superficiales con una secuencia similar a la de la aglutinina, y de ellas algunas son adhesinas que se unen a receptores del hospedador y median la adherencia a clulas epiteliales o endoteliales. (2,9)Los mecanismos de defensa innatos del hospedador incluyen receptores de reconocimiento de perfiles que se unen a los perfiles moleculares propios del patgeno. Un ejemplo es la leptina de clulas del hospedador llamada dectina-1 que se une a C. albicans para desatar una respuesta inflamatoria fuerte. (2)b. Enfermedades clnicasLa Candida albicans puede convertirse en un enemigo molesto, causando toda una amplia serie de patologas que se conocen bajo en nombre comn de candidiasis. La candidiasis, conocida tambin como cndida, se manifiesta en forma de infecciones vaginales, bucales o de la piel. Dichas infecciones causadas por este hongo tienden a presentar brotes y ser contagiosas. (3)Las causas principales que desencadenan la accin nociva de la Candida albicans son el estrs y unaalimentacin inadecuada. Otras causas de la candidiasis son: Disbiosis (alteracin del equilibrio de la flora bacteriana, volvindose dainos los propios bacilos presentes en ella) Debilitamiento del sistema inmunitario (a causa de los antibiticos, vacunas, enfermedades debilitantes, contaminacin) Contagio por va parenteral y a travs de la sangre (3)La Candida albicans puede transmitirse mediante las relaciones sexuales. De hecho, es frecuente que una persona infectada de candidiasis vaginal la transmita a su pareja de forma recurrente, provocando tambin irritacin o dermatitis en el pene o simples escozores. (3)En el contexto adecuado Candida albicans puede producir una infeccin clnica en prcticamente cualquier sistema orgnico. El espectro de infecciones abarca desde la enfermedad mucosa y cutnea superficial hasta la diseminacin hematgena extensa con afectacin de rganos diana como el hgado, bazo, rin, corazn y cerebro. (1)i. Piel1. IntertrigoC. albicansaprovecha reas de la piel hmedas y maceradas debido al roce continuo para anidar en ms proporcin. Las zonas ms frecuentes donde surge infeccin es en los grandes pliegues, como los interglteos, las ingles, las axilas y bajo las mamas; y los pliegues abdominales en personas obesas. Tambin ocurre en pequeos pliegues, como los que hay entre los dedos de las manos y de los pies; y en el caso de los recin nacidos, favorecen el eccema del paal. (10,11)Comienza con picor y pstulas que aumentan de tamao hasta romperse, dejando una piel roja y brillante en los dos lados del pliegue. El fondo del pliegue suele fisurarse y toda la lesin produce una sensacin de calor. (10,11)2. Onixis y perionixisEs la infeccin porC. albicans de la ua y sus inserciones, frecuente en personas que tienen las manos hmedas por su ocupacin. Se inicia con inflamacin de la insercin de la ua con dolor, enrojecimiento e hinchazn, al apretar se puede ver la salida de pus desde la insercin. Despus se puede afectar la ua producindose una prdida de su color y alteraciones de su forma. (10)ii. Boca1. Muguet oralElmuguet orales la infeccin ms frecuente porCandida, ocurre con ms frecuencia en los lactantes y personas con alguna alteracin del sistema inmune. Se forman placas blanquecinas que cubren la mucosa oral como una membrana; al despegarlas dejan una superficie roja y sangrante. Puede no dar sntomas o producir escozor e incluso dolor que aumenta al comer. (10)2. Candidiasis oral atrficaEs poco frecuente, aparece ms en personas de edad avanzada. Se caracteriza por unas zonas de destruccin de la mucosa oral que presentan color rojizo.3. Quelitis angularInflamacin de las comisuras bucales, casi siempre de las dos a la vez. Las comisuras se fisuran y alrededor de ellas aparece un rea muy enrojecida con vesculas que se rompen y escuecen. Este tipo de lesiones tambin aparecen en dficit de vitaminas B, prtesis dentales mal colocadas y exceso de salivacin. (10)iii. Aparato digestivo1. Candidiasis esofgicaLa afectacin del esfago causa una inflamacin del mismo, que provoca dificultad de la deglucin, sensacin de ardor y dolor en el trax, por lo que se puede confundir con un infarto de corazn. En los nios, el esfago se suele afectar por extensin del muguet oral, y en los adultos podemos encontrar esta infeccin en casos deSIDA,tratamiento con antibiticos, diabetes,cncer, etctera. (10)

2. Gastritis candidisicaLa afectacin del estmago es poco frecuente, solo ocurre en casos muy avanzados de infecciones diseminadas por la sangre, si bien es cierto que es ms frecuente en pacientes con lceragstrica. Es posible que el uso de omeprazol y otros inhibidores de la secrecin cida favorezcan la colonizacin deCandida. (10)3. Enteritis candidsicaLa infeccin del intestino suele asociarse a tratamiento con antibiticos en nios pequeos, pero solo ocurre en muy raras ocasiones. Aparece dolor abdominal, heces frecuentes y lquidas de color marrn claro o amarillo, a veces con hilos de sangre. Su principal complicacin es la deshidratacin por ladiarrea. (10)

4. Anitis candidisicaEl ano se irrita y aparece picor, su superficie externa se erosiona provocando escozor, y frecuentemente la infeccin se extiende provocando un intertrigo cutneo. (10)iv. Sistema respiratorio1. Laringitis candidsicaSuele ser secundario a un muguet oral y provoca afona. En una exploracin otorrinolaringolgica, como la fibroscopia, se pueden ver las placas blanquecinas tpicas del muguet. En ocasiones puede haber afectacin de los bronquios, que cursa con tos frecuente, fiebre y esputos con sangre. (10)v. Aparato reproductor1. Vulvovaginitis candidisicaLa inflamacin de la vulva y la vagina, debido a infeccin porC. albicans aparece con bastante frecuencia en mujeres con alteraciones de supH vaginal, hecho que se da especialmente en embarazadas. Se caracteriza por un picor vulvar intenso y que persiste con el rascado; la vulva y la vagina tienen un aspecto congestivo y rojizo debido a la irritacin. A veces aparecen placas blanquecinas en la mucosa, y siempre hay aumento del flujo vaginal, que puede ser lquido o espeso y blanquecino. (10,12,13)

2. Balanitis candidsicaEn los hombres, laCandidapuede causar infeccin del glande y el prepucio del pene. Comienza con pequeas vesculas y pstulas que causan picor y escozor; poco a poco se rompen y aparecen lesiones irritativas ms o menos extensas (limitadas al glande o hasta ingles y escroto). Normalmente, labalanitiscandidsica en un varn sano con buena higiene no debe durar ms de tres o cinco das; si dura ms el paciente es sospechoso de padecerdiabetes, alteraciones del sistema inmune, o estar en tratamiento con antibiticos. Si los episodios de balanitis candidisica se repiten y son cortos es probable que sea la pareja sexual la que contine infectada aunque no tenga sntomas. (10,14,15)vi. Aparato excretor1. CandiduriaLa presencia deCandidas en orina suele ocurrir en enfermos hospitalizados con sonda, diabticos y en aquellos tratados con antibiticos. Puede no dar sntomas o aparecercistitis, inflamacin de la vejiga, con fiebre y escozor al orinar. Unanlisis de orinaconCandidasno indica definitivamente infeccin, pues ocurre en muchas personas sanas. (10)vii. Otros1. Endocarditis candidsicaCuando C. albicansllegan a la sangre alcanzan las vlvulas del corazn, y puede invadirlas formando grandes vegetaciones. Este tipo de infeccin es ms frecuente en pacientes con catteres infectados, y tambin en consumidores de herona u otras drogas por va parenteral, especialmente si la droga es adulterada o si se diluye en zumo de limn, ya que C. albicansanida en esectrico. Las vegetaciones deC. albicansen las vlvulas cardacas pueden desprender mbolos infectados, que viajan por las grandes arterias hasta que ocluyen arterias ms pequeas produciendo infartos. (10)2. Candidiasis mucocutnea crnicaEsta enfermedad se ha relacionado con diferentes enfermedades endocrinolgicas e inmunolgicas. Suele iniciarse en la infancia con un muguet oral que persiste tras el tratamiento adecuado; ms tarde se suelen afectar piel, uas, cabellos y las mucosas. La enfermedad evoluciona con el tiempo hacia la formacin de granulomas deformantes, surgiendo verdaderas bolas en los dedos, por ejemplo. Tambin es frecuente la prdida de cabellopara siempre y el estrechamiento del esfago. Los enfermos viven muchos aos y suelen morir por infecciones bacterianas secundarias. (10)

c. Diagnstico

Para diagnosticar una candidiasis, lo ms importante son los sntomas y lesiones que aparecen en cada uno de los cuadros clnicos descritos en apartados anteriores. Adems, se pueden tomar muestras raspando piel, uas y mucosas y proceder a la identificacin en fresco con microscopio del hongo causante. (16)Para las lesiones ms profundas es til en ocasiones realizar biopsias de los rganos afectos, y en los casos de endocarditisy diseminacin sangunea grave se pueden realizar cultivos de sangre. (16)Debido a la presencia normal de este agente en el organismo, el diagnstico debe estructurarse conjuntamente con las manifestaciones clnicas y la respuesta al tratamiento. El cultivo, por s solo, nicamente nos informa de la existencia de levaduras, pero no diferencia la colonizacin de la infeccin. Por tanto, la observacin de levaduras en el examen directo es imprescindible para establecer el diagnstico de certeza. (4) La toma de muestras se lleva a cabo de diferentes maneras: Frotis directo con torunda estril Enjuague bucal con solucin salina Impregnacin con un cuadrado de espuma estril BiopsiaEl examen directo con solucin salina y azul de lactofenol puede ser til para el diagnstico rpido de la candidiasis oral pseudomembranosa, pero las tcnicas de cultivo suelen ser ms sensibles, ya que la microscopa directa precisa de la existencia de un nmero significativo de levaduras. (4)La tincin de Gram mejora mucho la observacin en fresco, pues pueden distinguirse ms fcilmente las clulas levaduriformes. Buen rendimiento ofrece tambin la tincin con fluorocromos (rojo Congo, blanco de calcoflor). La presencia de pseudohifas o hifas y clulas inflamatorias en un frotis se valora ms que la de blastosporas en relacin con una posible infeccin. (4)El examen histolgico es esencial para el diagnstico de candidiasis hiperplsica, y muy til en la esofagitis. Debido a la proliferacin de levaduras en los tejidos, las muestras de biopsias deben procesarse rpidamente. (4)d. Medidas preventivas

Una buena higiene y un buen estado de salud impiden la invasin de piel y mucosas porCandida. Es importante secar bien la piel y sus pliegues tras la ducha o bao (en el caso de los recin nacidos, es recomendable utilizar polvos de talco que eliminen la humedad), y cepillarse los dientes y limpiar la boca con flor oral. Tambin se debe abandonar el tabaco radicalmente. (17)Las embarazadas deben tener sumo cuidado con su higiene genitaly favorecer la acidez vaginal tomando yogures bioactivos. A pesar de estas medidas, puede surgir una candidiasis con frecuencia. Para evitar la transmisin sexual de labalanitiso vulvovaginitis candidisica la medida ms efectiva es elpreservativo. (17)Pacientes de SIDA o con alteraciones congnitas del sistema inmune deben comenzar un tratamiento preventivo de candidiasis tras haber padecido una primera infeccin; antes deben llevar a cabo las medidas generales que se han mencionado, y slo casos graves de inmunodeficiencia deberan tener un tratamiento preventivo aunque no hayan tenido infeccin previa. (17)En el caso de los heroinmanos, y otros adictos a drogas por va parenteral, se mezclan varios factores de riesgo como son la falta de higiene y la inmunodepresin. Deben recibir un tratamiento multidisciplinar desde la perspectiva infecciosa, psiquitrica y social, procurando el abandono de su adiccin y estimulando su reinsercin en la sociedad. (17)

3. Conclusiones

El gnero Candida es el que posee el mayor porcentaje de infecciones oportunistas por hongos.

Dentro de este gnero; la especie Candida albicans presenta preponderancia con respecto a las dems especies; sobre todo en Amrica Latina.

Este hongo posee en su estructura microscpica elementos como hifas, pseudohifas, blastoconidios y clamidioconidios.

Es su estructura macroscpica, se presenta como unidades redondas de textura suave y color blanco.

Forma parte de la microbiota normal de la piel, mucosas e intestino; mas puede generar infecciones en la mayora de los casos por un desbalance en el equilibrio entre bacterias y hongos, y en segundo lugar por inmunodepresin.

Las infecciones por este hongo se dan en todas las edades; siendo los lactantes una poblacin ms vulnerable debido al contacto que estos tienen con objetos contaminados; generando la muguet oral.

Algunas de sus presentaciones clnicas son suficientes para poder realizar el diagnstico; mientras que tambin se puede presentar confusin, por lo que el diagnstico microbiolgico ser de gran ayuda en estos casos.

Por otro lado, es difcil basar el diagnstico solamente con la aparicin de levaduras en una muestra, debido a que forman parte de la microbiota normal del organismo.

La prevencin de las infecciones por Candida albicans se basa en dos factores principales, que son la dieta balanceada para mantener la microbiota del organismo equilibrada y la prctica higinica adecuada en las actividades diarias de la persona.

4. Referencias bibliogrficas

1. Patrick R. Murray, Ken R. Rosenthal, Michael A. Phaller. Microbiologa Mdica. 7 ed. Barcelona: Elsevier; 2014. 872 p. 2. Geo F. Brooks, Karen C. Carroll, Janet S. Butel, Stephen A. Morse, Timothy A. Mietzner. Jawets, Melnick y Adelberg: Microbiologa Mdica. 26 ed. Mxico D.F.: Mc Graw Hill; 2014. 867 p. 3. Qu es la candida albicans? | es.euroClinix.net [Internet]. [cited 2014 Oct 26]. Available from: http://es.euroclinix.net/candida-albicans.html4. CANDIDA ALBICANS | microbiiologia [Internet]. [cited 2014 Oct 26]. Available from: http://microbiiologia.wordpress.com/2013/05/23/candida-albicans/5. Candida albicans [Internet]. [cited 2014 Oct 26]. Available from: http://www.doctorfungus.org/thefungi/Candida_albicans.php6. PORQUE YO LO VALGO: colonias de Candida albicans | Concurso de Fotografa Cientfica - SGIker [Internet]. [cited 2014 Oct 26]. Available from: http://www.ehu.es/SGIker/fotos/picture.php?/1249/category/457. TUT: colonia de Candida albicans SC5314 | Concurso de Fotografa Cientfica - SGIker [Internet]. [cited 2014 Oct 26]. Available from: http://www.ehu.es/SGIker/fotos/picture.php?/1247/category/458. Causas de la candidiasis - Salud al da [Internet]. [cited 2014 Oct 26]. Available from: http://www.webconsultas.com/candidiasis/causas-de-la-candidiasis-4509. CANDIDA ALBICANS.avi - YouTube [Internet]. [cited 2014 Oct 26]. Available from: https://www.youtube.com/watch?v=gF7IYj9KPE010. Tipos de candidiasis - Salud al da [Internet]. [cited 2014 Oct 26]. Available from: http://www.webconsultas.com/candidiasis/tipos-de-candidiasis-45111. Intertrigo: MedlinePlus enciclopedia mdica [Internet]. [cited 2014 Oct 26]. Available from: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003223.htm12. Vulvovaginitis: MedlinePlus enciclopedia mdica [Internet]. [cited 2014 Oct 26]. Available from: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000897.htm13. Candidosis vaginal: MedlinePlus enciclopedia mdica [Internet]. [cited 2014 Oct 26]. Available from: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001511.htm14. Urologa Peruana: Dr. Susanbar: Balanopostitis [Internet]. [cited 2014 Oct 26]. Available from: http://urologiaperuana.blogspot.com/2010/12/balanopostitis.html15. Sntomas y tipos de balanitis - Salud al da [Internet]. [cited 2014 Oct 26]. Available from: http://www.webconsultas.com/salud-al-dia/balanitis/sintomas-y-tipos-de-balanitis-1334816. Diagnstico y tratamiento de la candidiasis - Salud al da [Internet]. [cited 2014 Oct 26]. Available from: http://www.webconsultas.com/candidiasis/diagnostico-y-tratamiento-de-la-candidiasis-45217. Prevencin de la candidiasis - Salud al da [Internet]. [cited 2014 Oct 26]. Available from: http://www.webconsultas.com/candidiasis/prevencion-de-la-candidiasis-454

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