Cánceres Digestivos Peña 2012

8/18/2019 Cánceres Digestivos Peña 2012

1/8

CÁNCERES DIGESTIVOS – JOSÉ PEÑA – ANDY VITE 2012.DEFINICIÓN E IMPORTANCIA: Conjunto de neoplasias del tractodigestivo, distintas en cuanto a presentación, curso y pronóstico. Sonfrecuentes y con alto impacto en morbimortalidad. La sospecha ydiagnóstico es por internista, para derivar oportunamente asubespecialista. Varios de ellos patologías GS. !ara esta presentaciónvamos a ahondar en el C"ncer G"strico por ser el m"s frecuente en Chiley en el C"ncer de Colon por los importantes avances #ue hae$perimentado en el %ltimo tiempo.

EPIDEMIOLOGÍA MUNDIAL:E!"#$%&: E' C()*+, G(!,-*& &CG' es la (da causa de muerte porc"ncer en el )undo &*+, pac-ao', grandes diferencias por regiones&)ayor en /apón, Costa 0ica, Singapur'. 12 en países en desarrollo. 3igura al lado.

C&'&): 4er C"ncer en incidencia y mortalidad tanto en hombres como en mujeres, a nivel mundial&para ambos datos detr"s de !róstata-)ama y pulmón'. 56). 0aro antes de los 7 aos. 0iesgo alo largo de la vida es 82, con 92 ocurriendo despu:s de los 8. n ;S< su incidencia hadisminuído levemente, pero en el resto de los países est" aumentando. abla con incidencia en nuestro país arriba.E!"#$%&: P,-#+,$ *$$ + #+,!+ &, *()*+, +) C3-'+. )ortalidad ?9-?,. >umormaligno m"s frecuente en hombres y 4ero en mujeres. !robabilidad de morir por Ca G"strico enun chileno es 42. !roblema de Salud !%blica. )ortalidad disminuyó hasta los * y se estancóluego. =iagnóstico edad promedio 1 aos. 0especto a los @tiposA de Lauren &ver m"s adelante',el tipo =ifuso &71 1(2' ha aumentado en desmedro del Bntestinal &87 4*2' &studio 0ev ChilCir (?'.C&'&): 7ta causa de muerte por c"ncer en Chile &GLDC


2/8

m"s riesgo de Ca =istal. ES cfI7. 0iesgo de otras neoplasias=uodeno, >iroides, G"strico. Se sospecha ante 6? pólipos en colon.

C"ncer Colon 5ereditario Eo !oliposo &5E!CC o Sd. Lynch tipo B y BB' &42 C"ncer Colon'


3/8

4. )etaplasia Bntestinal .stómago es el sitio e$tranodal m"s frecuente de los linfomas. !uede presentarse igual #ue un


4/8

ANAMNESIS / E7AMEN FISICOG(!,-*&: =isminución de ingesta, n"useas, anore$ia, dolor abdominal, saciedad precoQ y-odisfagia, sobretodo en Ca pro$imales ó por inFltración difusa tipo linitis pl"stica. 5ematemesis -)elena en menos de (2 de los casos. !seudoacalasia si hay compromiso de ple$o de


5/8

rendimiento para meta nodales &S de +82, de 882'. =e todas formas se pide en la granmayoría de los pacientes al diagnóstico. >óra$ se puede usar 0$, pero de preferencia >. Se recomienda para cual#uier > 6? en ndosono, tapa BV no conFrmada porhistologpia y #ue no re#uerir"n gastrectomía paliativa por síntomas. >ambi:n se usa si se planeaneoadyuvancia.Si hay ascitis !aracentesis =iagnóstica con DlocR. Cintigrama seo no se usa sin síntomas.C&'&): Siempre se realiQa una evaluación intraoperatoria. n la etapiFcación clínicaDuscar al e$amen ascitis, hepatomegalia, adenopatías. n laboratorio pruebas hep"ticas, siendom"s %tiles 3< #ue transaminasas. 0adiografía del tóra$. > reciente puede disminuir el rendimientodel !> al bajar el metabolismo neopl"sico.

MANEJO GENERAL:G(!,-*&: Sólo 82 est" localiQado, (82 podr" ser tratado con intención curativa. Los curablesen general son asintom"ticos y sólo se detectan por programas de screening.


6/8

!or otro lado e$tender la disección nodal se asocia a m"s morbimortalidad, sobretodo si seacompaa de esplenectomía y pancreatectomía distal, y la mayoría de los estudios randomiQados,aun#ue metodológicamente deFcientes, no han mostrado beneFcio al comparar entre =? y =( nitampoco entre =( y =4.;na 0S del (?? concluyó #ue la resección de =4 no tenía beneFcio en sobrevida al comparar con=( y estaba asociada a m"s riesgos, por lo #ue no recomendaban su uso.=e todas formas los cirujanos preFeren =( en centros e$perimentados y por cirujanos entrenados.ECCE lo sugiere.n pacientes con enfermedad avanQada local o con )> la cirugía puede ser paliativa parasíntomas &ej. =olor, n"useas, sangrado, obstrucción'.

>erapia &pirrubicina, Cisplatino, 83;, es#uema C3' seguida de cirugía y luego nuevamente C3. l grupointervenido fue a cirugía curativa en mayor proporción &+92 vs +2' por#ue el tumor redujo sutamao &8( vs 4+2 de > ? y ('. U)> fue bien tolerada pero sólo 7(2 completó el protocolo lproblema de la neoadyuvancia es la diFcultad de administrar los ciclos completos. 3inalmente, lasobrevida libre de progresión fue peor en el grupo control a 7 aos, con una mejoría en sobrevidaglobal de (4I412 a 8 aos. 3alla local en ?72 del grupo intervención &UuiQ"s los pacientes sebeneFciar"n de 0>'.U)> intraperitoneal est" en investigación.

4. C"ncer g"strico inoperable y etapa BVU)> para paliar síntomas, mejorar calidad de vida y sobrevida, mejor #ue sólo DSC &Destsupportive Care'J en una 0S mejoró sobrevida en 1 meses. Se han estudiado varios es#uemascomo monoterapia &!aclita$el, =oceta$el, Brinotecan, etc.' pero habría m"s respuesta al usarterapia combinada. $isten muchos es#uemas, no hay consenso. La mayoría considera C3 comoprimera línea, pero otros es#uemas sin antraciclinas, como 3L3O pueden ser igual de efectivospero con menos efectos adversos.Diológicos u G"stricos, principalmente Bntestinales, sobree$presan50I(I studio >oG< &Lancet (?' evaluó uso de >rastuQumab. Sobrevida media fue mejor si seadicionaba este medicamento a 83;Icisplatino &?4 vs ?? meses'. tro estudio no demostró talbeneFcio &


7/8

BB Cirugía X U)> si factores de riesgo. Controversia en cuanto a beneFcios claros en el grupogeneral pero se acepta para algunos pacientes en !resentación bstructiva, )ala diferenciación,Bnvasión venosa, )"rgenes positivos, )enos de ?( ganglios para histología, Diología )olecular&Bnestabilidad microsat:lite'. 0S Cochrane no encontró beneFcio en mortalidad &00 ,91, BC ,9?I?,('.BBB Cirugía X U)> 3olfo$ &Dasada en 8I3;'. 0educe mortalidad ((I42. 3olfo$ es con 83; eninfusión &bolo es m"s tó$ico'. !roduce neutropenia y diarrea.BV Cirugía X U)> paliativa en general. n pacientes seleccionados se puede tomar unaapro$imación m"s agresiva intentando r &ligomet"stasis, por ej. Vía metastasectomíahep"tica'. =entro de la U)> son opciones 3olfo$, 3olFri, >erapias Diológicas, 3olfo$iri &muy tó$ico'.

>ienen eFcacia similar. =uración del tratamiento es controversial.5a ido mejorando el resultado con nuevas apro$imaciones &3igura'. !ara elegir el biológico ayudaes estado de RIras &pedir en biopsia' si est" mutado predice mala respuesta a !anitumumab yCetu$imab. ;n biológico #ue no depende del RIras es el bevaciQumab, el cual tiene como efectosadversos enfermedad tromboembólica, 5>umores obstructivos =epende de la condición del paciente y su ubicación. BQ#uierdos 0eseccióny anastomosis primaria con o sin diversión pro$imal. n derechos se puede obviar la diversión.!erforados !ueden drenarse inicialmente en forma percut"nea, hacer colostomía de derivación oinstalar un stent met"lico autoe$pandible para luego operar. Bmportante recalcar #ue tras unacirugía de urgencia se considera adyuvancia a%n en etapa BB.

CC-,%8$ es piedra angular del tratamiento. !uede ser e$cisión local, resección anterior baja yresección abdominoperineal &)iles'. =ecisión en base a profundidad de invasión tumoral,presencia de linfonodos, tamao del tumor y su localiQación. La resección anterior baja se preFeresi es posible por#ue es menos mutilante. n general se re#uieren ( cms de margen libre a distalpara lograr anastomosis. l margen positivo en la resección es un predictor independiente derecurrencia local y deterioro de sobrevida, y es la variable patológica m"s importante en los #uevan a neoadyuvancia. Completar la e$cisión del mesorrecto inMuye en el control local, peroaumenta riesgo de Fltración anastomótica.A9$)*-$: La recurrencia en recto est" igualmente distribuida entre local y sist:mica. !or ellose da terapia combinada. n estadío BB y BBB est" tradicionalmente establecido el beneFcio deadyuvancia &trabajos antiguos', nunca se han hecho estudios con cirugía sola como control. !arapacientes con tumores transmurales o con linfonodos positivos, particularmente si son tumoresbajos, la U)>-0> neoadyuvante, m"s #ue adyuvante, es la elección. Ventajas )ejor control local,aumento de la probabilidad de #ue la cirugía preserve el esfínter y menor riesgo de estenosis deanastomosis &E/ (7'. Las tasas de sobrevida global y libre de enfermedad son similares. Seusa 8I3; como radiosensibiliQador. Varios regimenes de U)> son aceptados, e$trapolando enestudios de colon se preFere 3L3O.

SCREENING:G(!,-*&: Valor controversial. n /apón, estudios observacionales !ara sujetos 67 aos, con=< para algunos pacientes &previamente cuestionario y estudio baritado', logran detectar c"ncerm"s temprano &72', con sobrevida a 8 aos de 92, y pronóstico mejor #ue en ;S


8/8

pero se recomienda colonoscopía, m"s precoQ y m"s periódica #ue lo @normalA &no se sabecu"nto'.0ecomendación ;S!S>3 Screening entre 8I+8 aos mediante >est de Sangre oculta anual,Sigmoidoscopía 3le$ible cada 8 aos &X sangre oculta c-4 aos', Colonoscopía cada ? aos. traopción Colografía por >est de sangre oculta anual disminuye mortalidad por c"ncer de colon &00 ,*7 BC,+*I.9'. >iene como ventajas ser de bajo costo, no invasivo. =esventajas Eo detectaadenomas, sensibilidad variable, se debe hacer anual. l @GuaiacoA tiene mal rendimiento, lo #uedebiera usarse es este test modiFcado, usando anticuerpos para detectar hemoglobina humana&i3D>', con S de 182 para muestra aislada, *2 seriada.

!ara Colonoscopía hay estudios caso control predominantemente. 92 S para lesiones 6? mm. >iene potencial terap:utico. 0e#uiere personal especialiQado. =e alto costo. Complicaciones serias4I8-?. EES ?7.Sigmoidoscopía Eo re#uiere sedación y su costo es intermedioJ 0e#uiere personal especialiQado,no e$amina colon derecho y no tiene respaldo en 0C>.Colono Virtual =etecta pólipos desde 1 mm. (2 de los pacientes son derivados a colonoposterior. !uede tener hallaQgos e$tracolónicos &?12'.umores pro$imales tienen peor pronóstico.

C&'&): ;S< tiene la mejor sobrevida, 1?2 global a 8 aos. n general peor sobrevida mientrasm"s distales, siendo los peores los rectosigmoideos, los sintom"ticos, la obstrucción y laperforación &hablan de agresividad en el crecimiento tumoral'. >ambi:n tienen peor sobrevida los#ue tienen permeación de vasos en la biopsia. Con tratamiento, etapa B 92 sobrevida a 8 aos,BB +82, BBB 12, BV *2.

SEGUIMIENTO:G(!,-*&:V+8*'$:C&'&): C< cada 4.1 meses por 8 aos. >

4I4LIOGRAFÍA:0esumen (?( )acarena 0oa.0esumen (?? 3rancisco

Cánceres Digestivos Peña 2012

Documents

Transcript of Cánceres Digestivos Peña 2012