Cancer de tiroides

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CÁNCER DE TIROIDES SEBASTIÁN PÁSTOR 5º “B”

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Page 1: Cancer de tiroides

CÁNCER DE TIROIDES

SEBASTIÁN PÁSTOR 5º “B”

Page 2: Cancer de tiroides

ANATOMÍAGlándula Endócrina

C5 – T1

Pesa 20 g volumen 5.5 a 6.5 ml

50 - 55 mm de longitud 12 - 14 mm de grosor.

Page 3: Cancer de tiroides

ANATOMÍA

H - U

Lóbulos e Itsmo

Lobulos estructurales,

Lobulillos, vesiculas

Page 4: Cancer de tiroides

RELACIONES

Page 5: Cancer de tiroides

RELACIONES

Page 6: Cancer de tiroides

RELACIONES

Page 7: Cancer de tiroides

IRRIGACIÓN

arteria tiroidea superior

arteria tiroidea inferior.

arteria tiroidea media es

inconstante

Page 8: Cancer de tiroides

DRENAJE VENOSO

venas tiroideas superior

media

inferior

Page 9: Cancer de tiroides

DRENAJE LINFÁTICO

Page 10: Cancer de tiroides

INERVACIÓN

simpático cervical (vasoconstrictoras)

Vago (de función indeterminada).

Page 11: Cancer de tiroides

CLASIFICACION HISTOLOGICA DE LA OMS

• Carcinoma papilar. • Carcinoma folicular.

Carcinoma diferenciado:

Carcinoma pobremente diferenciado.

Carcinoma indiferenciado (anaplásico).

Page 12: Cancer de tiroides

CLASIFICACION HISTOLOGICA DE LA OMS

Carcinoma escamoso.

Carcinoma mucoepidermoide

Carcinoma mucoepidermoide esclerosante con eosinofilia.

Carcinoma mucinoso.

Page 13: Cancer de tiroides

CLASIFICACION HISTOLOGICA DE LA OMS

Carcinoma medular.

Carcinoma mixto, medular y folicular

Tumor de células fusadas con diferenciación Timo-like.

Carcinoma mostrando diferenciación Timo-like.

Page 14: Cancer de tiroides

CANCER DIFERENCIADO

Papilar

Folicular

+ común

Buen pronóstico

Page 15: Cancer de tiroides

EPIDEMIOLOGÍA

• enfermedades malignas

1%

• cánceres del sistema endócrino

90% • muertes por cáncer.

0,2 %

Page 16: Cancer de tiroides

EPIDEMIOLOGÍAM:H 3,5:1

30-3450-54

Papilar 80%Folicular 10%

< Yodo> Ca folicular

Page 17: Cancer de tiroides

ETIOLOGÍA y FACTORES DE RIESGO

10 – 30 años

1.8 a 10%

Sd. Ca tiroides familiar < 5%

Sexo

Edad

Factores genéticos

Dieta

Radiaciones

ionizantes

Page 18: Cancer de tiroides

Anatomía Patológica

Infiltración músculos pretiroideos, nlr, tráquea,

esofago, laringe, y piel.

> edad (40)

> comportamiento agresivo >metastasis

Nódulo asintomáticoConfinado a la glándula.

Diferenciado ( +papilar)

Page 19: Cancer de tiroides

Metástasis Ganglionar

Ganglios peritiroideos y luego en cadena yugular

profunda

Cuello o mediastino

+ en cáncer papilar.

Edades tempranas

8,2 al 20 %

75% histologícamente

Sin tto 54% clinicamente

No es mal pronóstico

Page 20: Cancer de tiroides

Metástasis a Distancia

Pulmones, hueso, higado y cerebro.

7% ca. papilar

M

Consulta son raras

Pronostico sombrío.

Page 21: Cancer de tiroides

Ca. papilarMultiples focos 20 88%

Microscopicamente

Invasión capsular (M 14%) y vascular (M

27%) o mixta (M 50%)

Vasos capsulares, extratiroideos y tejidos

(M 75%)

Macroscopicamente

Parece un tumor circunscrito o encapsulado

Ca. Folicular

Raras N Rara mulicentridad + Frecuente M

Page 22: Cancer de tiroides

Metástasis

< 2 cm 17 %

2-4 cm 32%

4-6 cm 29%

>6 cm 73%

Recaidas 5 años - 15

Page 23: Cancer de tiroides

• Esclerosante difusa, células altas y células columnares.

Ca papilar con mal pronóstico

• Entre bien diferenciado y el anaplásico

La variedad insular. • Variedad folicular,

recurrente y no responde a yodo radioactivo

Carcinomade células Hurtle.

Variedades Histológicas

Page 24: Cancer de tiroides

Hallazgos clínicos

• Nódulo tiroideo, Crecimiento difuso y duro, Adenopatías cervicales

Asintomático

Malignidad en Nódulo dominante duro y fijo

Invasores: disfonía, disfagia, disnea o esputo hemoptoico.

Page 25: Cancer de tiroides

Hallazgos clínicos

Crecimientos ganglionares en jóvenes

• pulmonares

Metástasis Oseas: dolor o deformidad

Eutiroides

Page 26: Cancer de tiroides

Diagnóstico

•S 83 %, E 92%

BAAF. •U

tilidad limitada

USG.

•Metástasis y desviación traqueal

Placa de torax.

•disfagia

Esofagograma o endoscopia

•Grandes lesiones, invasión local

TC y la RMN

•Invasión traqueal

Broncoscopía

Page 27: Cancer de tiroides

Diagnóstico Diferencial

Lesiones benignas como bocio difuso o nodular, adenomas

tiroideos y tiroiditis.

Cualquier afección benigna o maligna capaz de producir

adenomegalias

Otras lesiones tiroideas malignas como ca medular y

anaplásico

Page 28: Cancer de tiroides

Factores Pronósticos

2%

46%

Page 29: Cancer de tiroides

Estadificación

Page 30: Cancer de tiroides

Estadificación

Page 31: Cancer de tiroides

Estadificación

Page 32: Cancer de tiroides
Page 33: Cancer de tiroides

TRATAMIENTO

¿Tiroidectomía total o lobectomía selectiva?

Supervivencia no se altera

Eliminar enfermedad macroscópica

Diferencia en Control local y morbilidad

Carcinoma papilar

Tiroidectomia Subtotal

96% tiroidectomia total 85% lobectomia

Hipoparatiroidismo insignificante

Page 34: Cancer de tiroides

TRATAMIENTO

• Pronóstico• Hallazgos

operatorios• Análisis de pieza

quirúrgica

ExtensiónFacilitar Tto adyuvante y mejorar el control

Page 35: Cancer de tiroides

TRATAMIENTO

• Pacientes con metástasis comprobada• Hallazgo de carcinoma folicular t> 5

cm• Enfermedad multicentrica bilateral• Enfermedad ganglionar extensa,

bilateral o mediastínica• Invasión resecable del tracto

aerodigestivo superior• Sospecha de T anaplásico• Lesión ubicada en el istmo o base de

la pirámide• Mal pronostico o nula respuesta tto

con yodo 131

Tiroidectomía total

Page 36: Cancer de tiroides

TRATAMIENTO

La ventaja de la lobectomía es que no depende de un tratamiento hormonal• Carcinoma papilar < 2,5 cm• No multicentricidad macroscópica• No rotura capsular ni metástasis ganglionares

Tiroidectomía subtotal

• Casos intermedios + viabilidad paratiroides• Jóvenes T 2,5-5 cm• Viejos sin otros factores

Hemotiroidectomía

• Carcinoma folicular • Control local

Page 37: Cancer de tiroides

TRATAMIENTO ADYUVANTE

No requieren rastreo posQx, tto con 131I, ni supresión de TSH :• Sin factores pronósticos adversos• Enfermedad completamente resecada

Si requieren rastreo posQx:

• Riesgo de recidivas locales o regionales• Extensión extratiroidea• Enfermedad multicentrica • Enfermedad ganglionar extensa

Page 38: Cancer de tiroides

TRATAMIENTO ADYUVANTE

• Gammagráfia I 131 a las 4-6 sem.

• Tto ablativo con 131I.• Evaluación a los 6

meses• Nueva dosis ablativa.

c/6m.

El tto con yodo tiene efectos adyuvantes

• Levotiroxina sodica 100 ug o Triyodotironina 20 ug

• Tirotoxina 100 ug

En casos alternos administrar dosis

sustitutivas • Cuando TSH hasta 0.1 mUI/ml sin datos de tirotoxicosis

• 100-200 ug tiroxina o levotiroxina por día

Dosis supresivas de hormonas tiroideas

Page 39: Cancer de tiroides

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD METASTÁSICA

Aún tratamiento

curativo

Volumen pequeño de la enfermedad

Edad temprana a la aparición de M

Captación de 131I

Lesiones óseas y pulmonares visibles rx

Responden < que las detectadas gammagráfica-

mente o aumentos de tiroglobulina

Page 40: Cancer de tiroides

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD METASTÁSICA

Lesiones óseas - Qx

Compresión medular

Riesgo de fractura

Metástasis solitaria resecable

Dolor

131I

Teleterapia

Page 41: Cancer de tiroides

REHABILITACIÓN

• Hipocalcemia – hiperfosfatemia 72h• Ca (-) 7.5 mg/dl y P (+) 5 mg/ dl• calcitrol 0.25 ug/día• Sino da resultado 0.25 ug/día + c/mes• Carbonato de calcio 1200 mg/día

Hipoparatiroidismo permanente

• Gluconato de calcio 2-3 g IV 2ml x min.

Hipercalcemia – Hipocalcemia

• Rehabilitación foniátrica

Disfonía secundaria a parálisis cordal (voz cansada)

Page 42: Cancer de tiroides

SEGUIMIENTOMal pronostico

2-3 años

Rastero anual con yodo

Rx torax

Tiroglobulina

Gammagrama

TC, Laringoscopia y gammagrama óseo

Page 43: Cancer de tiroides

CANCER MEDULAR DE TIROIDES

5 – 10%

H:M 2:1

Esporádica • 60 – 75%

Familiar• Secundario a neoplasia endocrina múltiple tipo IIa• Secundario a neoplasia endocrina múltiple tipo IIb• Sin relación con neoplasia endocrina múltiple

Page 44: Cancer de tiroides

NEM IIA• 2-3ª década• indolente

NEM IIB• Edad menor• agresivo

Familiar • 5-6ª década• indolente

Autosómica dominante, penetrancia de 100% y expresividad variable

Page 45: Cancer de tiroides

Anatomía Patológica

Calcitonina elevada Diagnóstico y seguimiento. 50% ag (ACE) altas.

Mutación del protooncogén RET

Utilidad Diagnóstico

Múltiples focos32% forma esporádica 94% forma familiar

Origina en las células C

Calcitonina

Page 46: Cancer de tiroides

PATRONES DE DISEMINACIÓN

• Bilateral, multicéntrico y produce numerosas metástasis ganglionares en forma temprana.

• 50% T primario clínicamente evidente tiene N

• T< 1 cm N11% de los casos, T> 2 cm N 60%.

Tipo Familiar

• Ganglios del mediastino anterosuperior

• Cadenas yugulares profundas.

N - Ganglios en el compartimiento central

Page 47: Cancer de tiroides

PATRONES DE DISEMINACIÓN

M raras en la 1ª consulta

• 12% forma esporádica• 20% de los casos con NEM IIB • 4% de los pacientes con NEM IIA

Forma familiar sin relación con NEM • indolente • M semejante a los observados en

NEM IIA.

M en hueso, hígado, pulmones y sistema nervioso central.

Page 48: Cancer de tiroides

Aspectos clínicos

Nódulo tiroideo +- N

Infrecuente Enfermedad localmente

avanzada o con signos de M

Forma familiar

Dg en fase preclínica por

prueba de estimulación con

pentagastrina.

NEM IIB

Hábito característico

Sd. paraneoplásico, diarrea acuosa

(calcitonina y PIV), Sd. Cushing (ACTH)

o Sd. carcinoide (serotonina)

Page 49: Cancer de tiroides

Diagnóstico

Biopsia con AF• Sensible• Demostrar

concentraciones elevadas de calcitonina, básales o estimuladas.

Concentraciones básales de calcitonina son altas• Cáncer medular• Administra pentagastrina IV

en presencia de la mutación, antes de neoplasia maligna

• Hiperplasia de células C.

Page 50: Cancer de tiroides

Diagnóstico

PRUEBA DE ESTIMULACIÓN

Inyectando

Gluconato de Ca 2 mg/kg c/min

Pentagastrina 0.5 mg/kg

Combinación de estos en forma

sucesiva

Se mide a

1, 2, 3, 5 y 10 minutos desde la

estimulación

Dg

Incrementos > 1000 pg/ml

Son Dg

Sugestivas

Elevaciones entre 300 y 1000

son sugestivas

Seguimiento y pruebas

posteriores

Page 51: Cancer de tiroides

Diagnóstico

Niños con riesgo • Escrutinio con pruebas

de estimulación 5 años c/año hasta los 45

• Oncogén RET

Tumor primario o enfermedad ganglionar palpable • Estudios de

extensión TC de tórax, IRM de hígado y gammagrama óseo.

Dg preoperatorio • Escrutinio de

feocromocitoma e hiperparatiroidismo

Page 52: Cancer de tiroides

Diagnóstico

Mejores resultados

Estudios gammagráficos con análogos de la somatostatina

Omiten tumores menores a 1 cm.

Calcitonina alta

Estudios de imagen -

extensión

Sensibilidad baja - calcitonina < 1000 a

2000 pg/ml.

Rastreo 131I no se recomienda

Problema clínico frecuente

Dg definitivo posterior al tto qx de ca bien diferenciado.

Operación realizada es menos extensa

Page 53: Cancer de tiroides

Factores pronósticos

• Predice la supervivencia a largo plazo

Etapa de la enfermedad

• Ausencia de enfermedad metastásica, progresión o enfermedad locorregional

Supervivencia a 10 años del 60 a 90% • Enfermedad

metastásica

Supervivencia a 5 años es de 50%

Page 54: Cancer de tiroides

Factores pronósticos

Edad avanzada Extensión extratiroidea

Progresión de la enfermedad

cervical hacia el mediastino

Extensión extranodal y

resección incompleta de

Tumor primario o ganglios regionales

Otros factores relacionados con > tasa de recaída y < supervivencia

Page 55: Cancer de tiroides

Estadificación

Page 56: Cancer de tiroides

TratamientoQx • Único tto efectivo.

Feocromocitoma • Suprarrenalectornía • Tiroidectomía 2-3 sem. después.

Hiperparatiroidismo primario • Paratiroidectomía con trasplante

heterotópico en el antebrazo.

Curación • Tiroidectomía total y disección

central del cuello. • Hioides hasta vasos

braquiocefálicos, yugular interna derecha a la izquierda.

Page 57: Cancer de tiroides

Tratamiento

Pctes con mutación de RET

única evidencia

Tiroidectomía total

T > 2 cm

Disección se extiende - radical

modificada ipsolateral

N en niveles no incluidos en

disección central.

Page 58: Cancer de tiroides

Tratamiento

• 2-3 sem después• Reintervención en

enfermedad residual • 30% logra niveles

normales de calcitonina

Prueba de provocación

• Si persisten elevados después de qx adecuada y sin enf. demostrable en E.I. / supervivencia significativa incluso sin tto específico.

Recaída poco común con niveles de

calcitonina normales

Page 59: Cancer de tiroides

Tratamiento de la enfermedad metastásica

Radioterapia

131I no está indicada.

Quimioterapia

Utilidad es cuestionable

Medidas paliativas

M óseas sintomáticas

limitadas. Qx en ciertos

pacientes.

Page 60: Cancer de tiroides

Seguimiento

PRUEBA DE PROVOCACIÓN

CON CALCITONINA

2 a 3 semanas después de Qx

Niveles básales o estimulados

normales

CuradosSeguimiento anual

Page 61: Cancer de tiroides

Pronóstico

Más agresiva cuando se relaciona con NEM IIB

5 años. 35%

Combinan las formas esporádicas y familiares.

10 años 70 a 80% Forma esporádica

5 años 80 a 90%.

Page 62: Cancer de tiroides

CARCINOMA ANAPLÁSICO DE TIROIDES

Neoplasia indiferenciada

• Linfoma, Ca medular o Ca insular mal diferenciado

Otras - Células pequeñas

Page 63: Cancer de tiroides

Epidemiología

Dg - 61 años (24 a 91 años)

Raro < 50 años M:H ; 2-3:1

Casi siempre letal

5 años de 1-7% Media 4-12 meses

2.5 a 10% de neoplasias tiroideas malignas

Page 64: Cancer de tiroides

Patrón de diseminación

T crece con rapidez e infiltrar estructuras adyacentes

N cervicales frecuentes

M a distancia 50% - pulmones (83%) y huesos (15%)

Page 65: Cancer de tiroides

Aspectos clínicos y diagnóstico

T de rápido crecimiento

• Cara anterior del cuello

40% afecta región aerodigestiva• Disfagia, disfonía, disnea y

hemoptisis• Evolución corta 2 sem - 10

meses

Page 66: Cancer de tiroides

Aspectos clínicos y diagnóstico

• Lesiones fijas a estructuras vecinas

• Adenopatías cervicales• Parálisis cordal

T tiroideo (ambos lóbulos)

• T 8 cm y no son raros hasta 20 cm

Consulta

Page 67: Cancer de tiroides

Aspectos clínicos y diagnóstico

Raro enfermedad metastásica sin T primario obvio y síntomas

sugestivos de Enf. pulmonar o adenopatía cervical

Hasta 43% antecedente de Enf. tiroidea

Raro - Transformación maligna causada por RT al cuello o

administración de I radiactivo

Page 68: Cancer de tiroides

Aspectos clínicos y diagnóstico

Dg - estudio citológico mediante AAF

Dg definitivo - biopsia tru-cut o biopsia Qx

incisional de T irresecable

Page 69: Cancer de tiroides

Aspectos clínicos y diagnóstico

• Ayuda a confirmar o d/c Enf. pulmonar metastásica

Tele de tórax

Page 70: Cancer de tiroides

Diagnóstico diferencial

Ca medular Melanoma Sarcomas Linfoma de tiroides

Page 71: Cancer de tiroides

Diagnóstico diferencial

Dudar Dg Ca anaplásico

Imagen microscópica de lesión de células

pequeñas

Podría ser Ca medular o linfoma

Tinción de inmunohistoquímica

Positiva a citoqueratina que es + 40-100% de

los casos

Apunta a su origen epitelial a pesar del aspecto

de sarcoma

Microscopía electrónica

Para distinguirlo de otras

neoplasias mal diferenciadas

Page 72: Cancer de tiroides

Estadificación

Page 73: Cancer de tiroides

Tratamiento

Qx

Paliativo (traqueostomía)

Obtener biopsia

Tiroidectomía total

Cuando sea posible

Puede lograr el control local

duradero

No se recomienda la cirugía radical

Tiroidectomía y laringectomía en

bloque

No hay mayor probabilidad de supervivencia

Page 74: Cancer de tiroides

Tratamiento

•Supresión de TSH y la administración de 131I no son de valor

•Teleterapia como Tto único es inefectiva

•Poliquimioterapia ha producido regresión tumoral pero a pesar de todo T resurgió y produjo muerte

Page 75: Cancer de tiroides

Tratamiento

Tto multimodal mejores resultados

QT como radiosensibilizador + RT hiperfraccionada con Qx o

sin ella

No mejora de modo importante la sobrevida

Pero logra buenas tasas de control local y sobrevida a largo

plazo

Page 76: Cancer de tiroides

Tratamiento

Tiroidectomía total

seguida de QT, RT o ambas

•Escasas curaciones

Page 77: Cancer de tiroides

Pronóstico

4 y 12 meses

Sobrevida media

Page 78: Cancer de tiroides

Pronóstico Variedad de

células fusiformes

Células gigantes

Tamaño tumoral > 6

cm

Resección incompleta del tumor

Sexo masculino

Ganglios positivos

Metástasis a distancia

MALPRONÓSTICO

Page 79: Cancer de tiroides