CANCER DE ENDOMETRIO

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA UNIVERSIDAD METROPOLITANA SEMESTRE XIB GRUPO N2

CANCER DE ENDOMETRIODefinicin: CA mas frecuente en los paises industrializados despues de los de mama,pulmon y colon. ocupa el segundo lugar despues de el de mama

Frecuencia: En EEUU al ao se estima que se dx 34000 nuevoscasos y se producen 6000 muertes. > del 95% de CA de endometrio derivan del epitelio de las glandulas endometriales la frecuencia varia con la edad a los 40 aos es d 12 por 100000 y a los 60 de 84 por 100000

ANOMALIAS MENSTRUALES PARIDAD

ENFERMEDADES HEPATICAS

Factores de riesgo

ACTIVIDAD FISICA

CANCER DE ENDOMETRIO

EDAD 55-69

DIABETESObstetricia y ginecologia Usandizaga y de la fuente

HIPERTENSION 27-65%

OBESIDAD

CANCER DE ENDOMETRIO Adenocarcinoma de endometrio y edadAOS AL DIAGNOSTICO 80 N DE CASOS 5 17 83 86 59 10 PORCENTAJE 1.95 6.55 31.9 33.1 22.7 3.8

Enfermedades hepaticas

Antecedentes de radiacion pelviana

Asociacion a otros canceres

Habitos dieteticos

tabaquismo

estrogenos

canceres de colon no poliposos hereditarios el riesgo oscila entre 40-60%

Tabaquismo factor protector del cancer de endometrio por metabolismo de los estrogenos.

Experimentacon animal

Estrogenos inducen aparicion de tumores Adenocarcionoma de endometrio

Tumores funcionaantes

Tumores productores de estrogenos Oscila 3.5 y 18% en premenopausicas 12 y 28% en posmenopausicas Pctes < 40 aos Ausencia del cuerpo luteo, accion duradera de estrogenos sin efecto de la progesterona

Sindrome de ovarios poliquisticos

Estrogenos de origen Extraovarico en la menopausia

Sintetizan estrogenos en masa muscular y grasa Estrogenos de origen extragonadal actuan mucho tiempo en el endometrio CA diferenciados,menos agresivos,% curacion alto riesgo 10 aos postratamiento Accion agonista en receptores de estrogenicos del endometrio

Estrogenoterapia

tamoxifeno

Tipos histopatologicos ce cancer endometrialAdenocarcionoma Adenocantoma Frecuente, mejor pronostico Componente escamoso benigno,igual pronostico que el adenocarcinoma Componente escamoso maligno,peor pronostico. Peor pronostico que adenocarcinoma Comportamiento metastasico precoz, diseminacion peritoneal similar a CA de ovario.mala rta a quimioterapia Raro.pesimo pronostico.metastasis precoces

Adenocantoma escamoso Adenocarcinoma de celulas claras Adenocarcinoma seroso papilar

Carcinoma escamoso

ANATOMIA PATOLOGICATumor localizado a una Pequea zona (mucosa Prominente) Masa poliposa grande

Tumor difuso en toda Cavidad uterina, Consistencia blanda.

Color grisaceo y rojizo Por hemorragias

ETIOPATOGENIAexogenos Protooncogenes Genes supresores del tumor Estimulando la proliferacion (Agente genotoxico)

Estimulacion del Endometrio por los estrogenos

endogenos

Celula endometrial

Ruptura del equilibrio del genoma de la celula normal Induciendo una mutagenesis secundaria a a una cel genotipicament mitogenesis maligna.

Codifican factores de crecimiento y sus Receptores, inducen a la proliferacion celular Y a la induccion del fenotipo neoplasico.

Inducen la expresion de genes Modulan la expresion de genes(estrogeno Dependientes) Induciendo una actividad proliferativa Aumenta el riesgo de neoplasia

CLINICA

Piometra o Hematometra (estenosis delcanal cervical)

DIAGNOSTICO

CITOLOGIA VAGINAL (positiva 50-70%) Cel malignas en forma de anillo.

CITOLOGIA ENDOMETRIAL(positiva 60-90%)

DIAGNOSTICO Extensin de la lesin (focal o difusa) Afeccin de los ganglios linfticos extension pelviana y abdominal

TAC

RESONANCIA MAGNETICA

Identifica invasion miometrial Grosor > 1cm y superior a 3-5 mm Especificidad 85%

Grado de invasin miometrial

Extensin local de la enfermedad

DIAGNOSTICO

MICROLEGRADO

LEGRADO TOTAL

LEGRADO FRACCIONADO

HISTEROSCOPIA

.

DIAGNOSTICO Legrado total Bajo anestesia Previa histerometria y dilatacion del cuello

se toma material para envio a patologia.

DiagnosticoLegrado fraccionado Bajo anestesia Legrado del canal cervical completo Dilatacion del orificio cervical interno Confirma ausencia de invasion cervical.

Histeroscopia Mejor procedimiento para CA de endometrio, junto a biopsia.

Visualizacion del canal endocervical y de la cavidad uterina.Lesion de aspecto abollonado o polipoide con vasos gruesos, dilataciones, trayecto irregular, distribucion no graduada.

Lesion exofitica o ulcerada que afecta a una superficie extensa de la cavidad uterina.Identifica lesiones pequeas , extension en superficie,localizacion,estado del canal cervical.

ETADIFICACION Clasificacion clinica por estadios: Estadio 0 : hiperplasia endometrial atipica, carcinoma in situ Estadio 1: carcinoma confinado al cuerpo uterino Estadio IA: longitud de la cavidad uterina es de 8 cm o menos Estadio IB: la longitud de la cavidad uterina es mayor de 8 cm Estadio II: el carcinoma se ha extendido al cuello pero no fuera del utero Estadio III: el carcinoma se ha extendido fuera del utero pero no de la pelvis Estadio IV: el carcinoma se ha extendido fuera de la pelvis, o esta invadida la mucosa de vejiga o recto Estadio IVA: extension a organos adyacentes como vejiga,recto,sigma,o intestino delgado Estadio IVB: extension a organos a distancia

ESTADIFICACIONClasificacion quirurgica por estadio del CA de endometrio(FIGO)Estadio 0 carcinoma in situ(carcinoma preinvasivo) Estadio I: tumor limitado al cuerpo uterino Estadio IA: tumor limitado al endometrio Estadio IB: tumor que invade en profundidad menos de la mitad del endometrio Estadio IC: tumor que invade en profundidad mas de la mitad del endometrio Estadio II: tumor que invade el cervix pero que no se extiende fuera del utero Estadio IIA: solo estan afectadas las glandulas cervicales Estadio IIB: invasion del estroma cervical Estadio III: extension local o regional como se especifica en IIIA,B,C. Estadio IIIA: el tumor afecta a la serosa y los anejos (extension directa o metastasis) Estadio IIIB: afectacion vaginal (extension directa o metastasis) Estadio IIIC: metastasis en pelvis o ganglios linfaticos para aorticos Estadio IVA: el tumor invade a mucosa de la vejiga o mucosa rectal Estadio IVB: metastasis a distancia(ganglios intraabdominales distintos de los paraaorticos o ganglios inguinales.

EXTENSIONEl CA de endometrio se disemina por continuidad y a distancia:

Extension por continuidad: invade estructuras vecinas cuello,trompas,organos vecinos.Extension a distancia: suele hacerse por via linfatica. afectacion ganglionar: ganglios hipogastricos,iliaca externa primitiva. Metastasis : pulmon, vagina,y ganglios aorticos.

TRATAMIENTOEstadio segn la FIGO

CIRUGIAHISTERECTOMIA ABDOMINALHISTERECTOMIA AMPLIADA

HISTERECTOMIA VAGINAL

LINFADENECTOMIA

TRATAMIENTO.

HORMONOTERAPIA RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

TRATAMIENTO.

Carga de 10 gramos de acetato de Medroxiprogesterona en 3 semanas y luego 100 mg al dia oral a permanencia por un ao.

HORMONOTERAPIA

TRATAMIENTO.

Primera linea:cis-platino 60 mg/m2/IV/3 semanas, dia 1 Segunda linea: ciclofosfamida 100mg/dia/oral/14 dias

QUIMIOTERAPIA

Metrotexato 40 mg/m2/IV/ dias 1 y 8

Tratamiento quirurgico Estadios Ia G1,G2,G3 Estadios Ib G3 y Ic G1 y G3Histerectomia total extrafacial y salpingooforectomia bilateral. omentectomia Histerectomia total extrafacial y salpingooforectomia bilateral y linfadenectomia pelviana y periaortica. Omentectomia Igual a anteriores Histerectomia radical,el resto igual a anteriores Histerectomia total,linfadenectomia periaortica.omentectomia Igual a anterior Histerectomia total y salpingooforectomia bilateral.certificacion histologica de las metastasis ganglionares

Terapia complementariaNO

Radioterapia externa y braquiterapia a la cupula vaginal

Estadio IIa Estadio IIbEstadio IIIa Estadio IIIb Estadio IIIc

Igual a anteriores Igual a anteriores Radioterapia externa y braquiterapia Igual a anterior Radioterapia pelvica con campos extendidos a region periaortica.quimioterapia hormonoterapia

Estadio Iva y IVb

Histerectomia total y anexectomia bilateral si el estado de la pcte lo

Quimioterapia hormonoterapia

CONTROL POSTRATAMIENTO

Las recidivas del CA de endometrio suelen ser en: cupula vaginal,pulmon,hueso. Controles cada 3 meses una vez terminado el tto durante los dos primeros aos. anamnesis detallada inspeccion de la vagina cupula con valvas citologia vaginal exploracion bimanual y tacto rectal palpacion abdominal y cadenas ganglionares

CONTROL POSTRATAMIENTO

75% de recurrencias son sintomaticas (exploracion fisica) Radiografia de torax(c/ 6 meses durante el primer ao Del primero al quinto ao se realiza:

hemograma bioquimica general rayos X de torax tac, ecografia pelvica (opcional)

Sobrevida a los 5 aosETAPA I ETAPA IIETAPA III ETAPA IV

80% 60-70%30-40% 0-5%

HIPERPLASIA ENDOMETRIALproliferacion del endometrio por accion de los estrogenos(endogenos o exogenos sin accion de la progesterona.

.

Hiperplasias endometriales De acuerdo con la sociedad internacional de patologos ginecologos y de la OMS. hiperplasia simple hiperplasia compleja hiperplasia atipica simple Hiperplasia atipica compleja

Hiperplasia endometrial EtiologiaAccion persistente de estrogenos sin progesteronaProduccion endogena de estrogenos en ausencia de progesterona

tamoxifeno

Ingestion de plantas ricas en fitoestrogenos

DiagnosticoAnamnesis Legrado uterino bajo anestesia Citologia cervicovaginal Citologia endometrial Ecografia transvaginal histeroscopia Caracteristicas de metrorragia Tecnica para dx de hiperplasia endometrial Celulas endometriales en la toma vaginal Eficaz en hiperplasia atipica Endometrio engrosado > 5 mm Eficacia 56-83% Valor predictivo(+)63.53% Valor predictivo(-)79.40%

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Y CANCER

TIPO DE HIPERPLASIA HIPERPLASIA SIMPLE O COMPLEJA SIN ATIPIA

RIESGO DE CANCER ENDOMETRIAL 2%

HIPERPLASIA SIMPLE O COMPLEJA CON ATIPIA

25%

TRATAMIENTOHiperplasia endometrial sin atipia

Peri y postmenopusica Si Terapia hormonal solo con estrgenos suspenderlos o aadir AMP 10mg/dia vo 10 das/mes

Edad reproductiva: Deseo de embarazo: ovulacion con clomifeno No deseo de embarazo: AMP 10-20 mg/dia Vo 14-15 dias /mes Acetato de megestrol 20mg/dia 10-14 dias /mes x 6 meses Ecografia y biopsia a los 3-6 meses Conducta expectante:eco y biopsia

No deseo de embarazo: AMP 10mg/dia x 6 meses o acetato de megestrol 20 mg/dia x 6 meses Ecografia y biopsia a los 3 y 6 meses (histeroscopia y biopsia) Persistencia o recidiva: considerar histerectomia

TRATAMIENTOHiperplasia endometrial con atipia

Peri y postmenopusica histerectomia

Edad reproductiva: Deseo de embarazo: ovulacion con clomifeno No deseo de embarazo: histerectomia Deseo de preservar el utero:acetato de megestrol 40-80 mg/dia vo 6 meses Ecografia y legrado o histeroscopia + biopsia a los 3-6 meses Persistencia o recidiva:histerectomia

Contraindicacion quirurgica: acetato de megestrol 40-80mg/dia vo x 6 meses Ecografia y biopsia a los 3 y 6 meses (histeroscopia y biopsia) Control a los 6 meses Persistencia o recidiva: reconsiderar contraindicacion quirurgica

POLIPO ENDOMETRIAL DEFINICION: protusines benignas de la superficie endometrial devariable tamao constituidas por glandulas y estroma endometrial. Frecuencia desconocida Presencia en edades (12-81) aos (30-59)

POLIPO ENDOMETRIAL

Hay 2 variedades:

Polipos no funcionantes:Glandulas y estroma son inactivos o presentan un cuadro de tipo proliferativo o hiperplasico.

polipos endometriales funcionantes:

Responden a la progesterona mostrando un cuadro de tipo progestacional ssemejante al resto de endometrio funcionante del cuaal solo se distinguen por la mayor proporcion de ovillos vasculares de paredes , mas gruesas que las de las arteriolas spirales.

POLIPO ENDOMETRIAL CLINICA General/t son asintomaticos Metrorragias no intensas Dilatacion cervical con dolor y hemorragia

ANATOMIA PATOLOGICATumores oscilan desde 3mm hasta 12 cm Invaden cavidad uterina, Dilatando el cuello,orificio Cervical externo y vagina. Color rojo oscuro y consistencia firme

De gran tamao aparecen ulcerados

POLIPO ENDOMETRIALDiagnotico : Ecografia transvaginal:Suele visualizarse el pediculo vascular

POLIPO ENDOMETRIALDiagnstico : Histeroscopia: Permite ver el numero, forma, tamao, lugar de implantacin. Caractersticas del epitelio que lo recubre.

POLIPO ENDOMETRIALTratamiento: Pcte asintomatica: Conducta expectante: controles ecograficos o histeroscopicos periodicos. Polipos +hiperplasia: legrado o resseccion por histeroscopia o histerectomia.

MIOMA UTERINO Tumor benigno mas frecuente del utero. Constituido por fibra muscular lisa con estroma conjuntivo de cantidad variable. Unicos, multiples, variable tamao Afecta 20-25% de mujeres > 30 aos

MIOMA UTERINO Denominaciones:Leiomioma Fibromioma Leiomiofibroma

FibroleiomiomaFibroma Escleroma Fibroide Fibromioma

MIOMA UTERINOFrecuenciaprevalencia del 20-40% en mujeres > de 30 aos exepcional antes de la pubertad: pcte mas joven 13 aos postmenopausicas disminuyen d tamao mujeres de raza blanca frecuencia del 4-25% mujeres negras americanas 50% supone 3-5% de consultas 90% de los casos se dx entre los 35 y 54 aos

MIOMA UTERINO Factores predisponentes:

Geneticos: gen dominante simple Infecciosos : virus HPV tipo ICelulas mesenquimatosas pluripotenciales (estrogeno-progesterona)

Factores hormonales: aumento de estradiol en pctes con miomas hiperestronismo marcado en plasma y citologia

MIOMA UTERINO CLINICA: Depende de localizacion, tamao,direccion del crecimiento.

Hemorragia ;sintoma mas frecuente .miomas submucosos x cambios vasculares Dolor: se produce en 30% de los casos agudo o cronicos. Compresion de organos vecinos: recto ,vejiga,ureteres,intestino.

disuria,polaquiuria,incontinencia,hidronefrosis,estreimiento.

MIOMA UTERINO Anatomia patologica: depende de numero,tamao,localizacion de miomas

Unicos o multiples Dados por proliferacion patologica de la capa muscular, pueden desarrollarse en: Cavidad uterina(miomas subserosos) Cavidad endouterina(miomas submucosos) En el espesor del miometrio(intramurales)

Miomas subseroso 40% de miomas uterinos Situados bajo la capa serosa Pueden alcanzar un considerable tamao(sin sintomas) Crecen hacia el ligamento ancho(intraligamentosos) Puede provocar abdomen agudo

Miomas intramural mas frecuentes 50-55% Porcion central del miometrio Consistencia nodular significativa

Mioma submucoso

Menos frecuentes(5-10%)

Mayor sintomatologia

MIOMA UTERINO Diagnostico :

Anamnesis: transtornos menstrual, hemorragias.

Exploracion fisica: tamao consistancia forma del uteroTacto rectal: miomas en cara posterior del utero Palpacion abdominal: tumoraciones duras y discreta/t e moviles Exploracion con especulo: otras causas de sangrado a nivel cervical

MIOMA UTERINO Diagnostico :

ecografia:

Tamao con precision de localizacion.situacion, limites,contornos. nodulos miomatosos ecorrefrigencia> que la del miometrio.

MIOMA UTERINO Diagnostico : radiografia simple de abdomen:

Diagnostico de miomas calcificados (diferenciar de tumores dermoides)

Cistografias y pielografias:Observacion e comprensiones y desplazamiento del aparato urinario.

RESONANCIA MAGNETICA: sensibilidad del 100% Visualiza tumores de hasta 0.3cm de dm

MIOMA UTERINOHisteroscopia Procedimiento de eleccion en miomas submucosos

Confirma imagen nodular vista en ecografia

Se observan leves prominencias en paredes uterinas color blancas o rojos y vasos en la superficie .

Valora su grado de extension intramural para establecer la estrategia quirurgica mas correcta.

MIOMA UTERINO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Con masas anexiales y pelvicas: (ginecologicas,urologicas,digestivas) Neoplasicas Inflamatorias Endometriosis Distencion vesical

B)patologias endocavitarias Polipos endometriales Adenocarcinoma endometriales Hiperplasia endometrial Aborto incompleto

C) SARCOMAS UTERINOS D)EMBARAZO E)PATOLOGIA HEMORRAGICA DEL EMBARAZO Aborto Enfermedad trofoblastica Gestacion retenida

MIOMA UTERINOTratamiento medico Anovulatorios orales: Miomas asintomaticos y pequeos Progesterona y progestagenos: Mecanismo indirecto:inhibe secrecion de gonadotropinas hipofisiarias Mecanismo directo:efecto antiestrogenico sobre receptores celulares del mioma. AINES, antifibrinoliticos (acido tranexamico,etamsilato)

Anlogos de la GnRH < del volumen de miomas uterinos Abolicin (hipotalamo-hipofisis) 66% de pctes en amenorrea 34% de pctes hemorragia irregular

MIOMA UTERINOHISTERECTOMIA mujeres > 40 aos con funcion reproductora satisfactoria

MIOMECTOMIA Conservar funcion reproductora Conservar utero y funcion menstrual

GRACIAS