Cancer de Endometrio rbp La Serena Chile

CANCER DE ENDOMETRIO

Dr. Raúl Banderas Pumarino

Servicio de Obstetricia y GinecologíaHospital San Juan de Dios

La Serena

Normal

Hiperplasia endometrialCa

Aumento frec.por > consumo

estrógenos

3% de la población

femenina desarrollará

Ca endometrial.

4° cáncer enfrecuencia en las

mujeres

35.000 casos nuevos

anuales

6.000 muertesal año

1.5 veces másfrec. que Ca Ovario3 veces más frec.

que Ca Cuello

Ca ginecológicomás frecuente

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EPIDEMIOLOGÍA

Sexta y séptima décadas de la vidaEdad promedio 60a

Uso de Tamoxifeno

Asociado a estrogenotrapia mejor pronóstico

Diabetes MellitusHipertensión art.

ObesidadNuliparidad

Menopausia tardía

En premenopausia asociado a hiperestrogenismo, anovulación crónica

o tu ováricos productores de esteroides

ACO disminuye riesgoCa endometrio

5% antes de 40a20-25% antes de

menopausia

Factores de riesgo para

cáncer de endometrio

Edad avanzada 3 HTA crónica 1,5

Obesidad > 10 kg. 3

> 25 kg 10Estrógeno solo 4 a 30

Nuliparidad 2 a 5 Cáncer de mama 1,7

Menarquia temprana 1,6 a 2,4 Irradiación pélvica 7

Menopausia tardía 2,4Hiperplasia compleja

con atipias 29

Anovulación crónica 5 Tamoxifeno 2,5 a 7,8

Diabetes 2,8Factores protectores:

Tabaco, ACO combinado

Incremento del riesgo (N° de veces)

FISIOPATOLOGIA

Producción mantenida

de androstenodiona

Conversión a estrona

en adipocitos

Disminución de proteína transportadora

de hormonas esteroidales

Aumento de estrona

libre

Estimulación

endometrial

Hiperplasia

endometrial

Ca de

endometrio

Menopausia

+

Lancet 2005 Aug 6-12 366(9484) 491-505[1]

Target cell(breast, endometrium)

ApoptosisProliferation

(De) Differentiation

Bioavailable oestradiol,testosterone

Adipocytes

Testosterone Oestradiol

Androstenodione Oestrone

Aromatase

Aromatase

17β-HSD 17β-HSD

SHBG

Insulin

Insulinresistance

Obesity

Figure 5: Relation in mostmenopausal women between hormones andObesity affecting endometrial growth.SHBG:sex-hormone binding globulin; 17 β-HSD: 17 β-hydroxysteroiddehydrogenase.

HIPERPLASIAENDOMETRIAL

ENDOMETRIO NORMAL ECOGRAFICO

ENDOMETRIO ANORMAL ECOGRAFICO

Grupo refencial Casos Grosor endometrial ( mm)

Rango ( mm. )

Atrofia 667 3.9 +/- 2.5 0 - 22

Efecto hormonal 77 7.8 +/- 4.0 2 - 28

Pólipos 140 12.9 +/-8.1 2 - 53

Cáncer endometrial

114 21.1 +/-11.8 5 - 68

Hiperplasia 112 12.0 +/- 6.0 2 - 78

Otro 19 15.1 +/- 7.0 7 - 35

Hallazgos en mujeres postmenopáusica y grosor endometrial ( Karlsson )

El crecimiento hiperplásico del endometrio es análogo a la displasia del cuello uterino

La mayoría regresa con o sin tratamiento y unas pocas progresan a cáncer de endometrio

Se detecta sólo en mujeres sintomáticas: metrorragia ECO TV Bp endometrio

La mayoría debido a estímulo estrogénico

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

HISTOGENESIS DEL CARCINOMA ENDOMETRIAL

Endometrio

Cambios atroficos con o sin

formación de glándulasquísticas

Adenocarcinoma

Hiperplasia glandular

-Simple Sin atipias citológicas. Con atipias citológicas. -Compleja Sin atipias citológicas. Con atipias citológicas.

Inac

tivo

Parcialmente estrógeno-

dependiente

ATROFIA QUISTICAEndometrio inactivo con degeneración

quísticaNo tiene potencial maligno

HIPERPLASIA SIMPLE CON ATIPIAS CITOLOGICAS

Hiperplasia glandular con células atipicas. Atipia citológica

Aumento tamaño nuclear, hipercromasia irregularidad de la forma

HIPERPLASIA SIMPLESIN ATIPIAS CITOLOGICAS

CLASIFICACION DE LAS PROLIFERACIONESENDOMETRIALES NO INVASORAS

Dg. Histológico

hiperplasia

Atipia

citológica

Patrón

arquitectónico

Simple Ausente Regular

Compleja AusenteIrregular, glándulas

agrupadas y yuxtapuestas

Atípica simple Presente Regular

Atípica compleja PresenteIrregular, glándulas

agrupadas y yuxtapuestas

Hiperplasia

Kurman RJ y cols.: Cancer 56:403, 1985

COMPARACION SEGUIMIENTO HIPERPLASIAS

Tipo de hiperplasia

Regresiones Progresión a Ca

Simple sin atipias

80% 1%

Compleja sin atipias

79% 2%

Simple con atipas

69% 5%

Compleja con atipias

57% 25%

Robins, patologia estructural y funcional,2000. 6ª edición.

POTENCIAL PREMALIGNO

0

10

20

30

40

50

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Años

% d

e r

ies

go

ac

um

ula

do

de

Ca

Hiperplasia adenomatosa

Control D y R (sin hiperplasia)

Estudio de seguimiento de 10 años de duración de 2 grupos de pacientes, uno con hiperplasia endometrial y el otro sin hiperplasia endometrial documentada (documentada mediante D y R), que muestra un claro incremento del riesgo acumulado de cáncer en el primer grupo (Gusberg SB, Frckll HC: Corscaden’s gynecologic cancer, Baltimore, 1978, Williams & Wilkins.)

“Hoy en día, parece que la atipia citológica es la única característica morfológicaimportante que distingue las lesiones endometriales con potencial invasor

de las benignas”

AporteUltrasonografía

DISQ: difficult scan question

• ¿ Debemos ofrecer investigaciones adicionales a una mujer asintomática con aumento del grosor endometrial en una ultrasonografia transvaginal ?

¿Qué es lo que sabemos?

• Grosor endometrial ( 5 mm. ) es un test para estimar el riesgo de cáncer endometrial en paciente post meno- pausica con historia de sangrado vaginal.

• El riesgo de cáncer endometrial con grosor bajo este umbral es de 1% comparado con un 20% si este umbral es sobrepasado

- Personalizar la decisión de intervención ( edad, diabetes , hipertensión )

- Considerar el umbral de 11 mm. Ya que el riesgo de Ca es de 6.7 %

- En pacientes en que el grosor sea menor no considerar biopsia ya que el riesgo es extremadamente bajo

Manejo de las hiperplasias endometriales

Hiperplasia simple o compleja sin atipías

Hiperplasia simple o compleja con atipías

Mujer premenopáu-sica

Curetaje y progestágenos cíclicos: Acetato de Medroxiprogesterona 10 mg por diez días cada mes. Inducción de ovulación si hay deseo de fertilidad

Histerectomía si no hay deseo de fertilidadAcetato de Medroxiprogesterona 100 mg al día por 6 meses con estudio endometrial a los 3 y 6 meses. Inducción de ovulación .

Mujer postmenopáu-sica

Cirugía (Histerectomía) Histerectomía y biopsia rápida (25% tienen cáncer)

Protocolo tratamiento UC

CARCINOMA ENDOMETRIO

FOTO PIEZA QUIRURGICAO ECO

DIAGNOSTICO

SANGRADO ANORMAL

PERIMENOPAUSIA

FACTORES DE RIESGO

USTRANSVAGINAL

BIOPSIAENDOMETRIO

+

=

SANGRADO ANORMAL

PERIMENOPAUSIA

- Síntoma más frecuente de Ca endometrio- Metrorragia PM + Factor de riesgo = estudio Ca endometrio- Probabilidad de Ca endometrio en metrorragia PM es 5-10%, pero aumenta con la edad y factores de riesgo- Patrón menstrual normal es leve y espaciado

FACTORES DE RIESGO

Todos los factores de riesgo hacen aumentar la probabilidad de Ca endometrio.

Edad principal factor de riesgo independiente: > 70a índice probabilidad = 9.1 + antec. hiperplasia compleja = 16 70a + metrorragia = 50 + nulípara + diabética = 87 (Feldman USA)

USTRANSVAGINAL

La USTV es el primer paso en el Dg.de un sangrado anormalLE normal menos de 5mm, asociado a muy bajo riesgo de Ca endometrioLE patológica HisterosonografíaHisteroscopía

HISTEROSONOGRAFÍA

Ca endometrio

Pólipo endometrio

HISTEROSONOGRAFÍA

BIOPSIAENDOMETRIO

Método clásico: dilatación y legrado fraccionadoEn la actualidad: procedimiento ambulatorio= Pipelle, Kevorkian, Endo Sampler (desecha-bles de succión)Citología endometrial menor rendimientoPAP (30-50% (+) en Ca End)Metrorragia persistente con bp normal dilatación y legrado fraccionado

ANATOMIA PATOLOGICA

Adenocarcinomaendometioide

Es el más frecuente y de mejor pronóstico

Adenoacantoma Tiene componente escamoso benigno. Igual pronóstico por estadio que adenocarcinoma.

Adenocarcinoma escamoso

Componente escamoso maligno. Peor pronóstico por estadío.

Adenocarcinoma de células claras

Peor pronóstico que adenocarcinoma por estadío

Adenocarcinoma seroso papilar

Comportamiento metastásico precoz con diseminación peritoneal similar a Ca de ovario. Mala respuesta a quimioterapia. Alta mortalidad.

Carcinoma escamoso Raro. Pésimo pronóstico. Metástasis precoces.

CLASIFICACION HISTOLOGICA OMS CARCINOMA DE ENDOMETRIO

Adenocarcinoma Endometrioide (80%, + benigno)

Variantes: con diferenciación escamosa villoglandular secretor con celulas ciliadas

Otros adenocarcinomas:

Carcinoma mucinosoCarcinoma serosoCarcinoma de celulas clarasCarcinoma mixtoCarcinoma de celulas escamosasCarcinoma de celulas transicionalesCarcinoma de celulas pequeñasCarcinoma indiferenciado

Adenocarcinoma endometrioide bien diferenciado

Glándulas de tipo endometrial sin estroma

Adenocarcinoma endometrioide de alto grado nuclear

Núcleos grandes vesciculosos

Variante villoglandular de adenocarcinoma endometrioide

Largas proyecciones papilares

Adeno carcinoma seroso papilar de endometrio

Gándulas serosas y papilares

Adenocarcinoma seroso papilar Adenocarcinoma endometriode

ESTADIOS CANCER DE ENDOMETRIO

Se requiere una histerectomía para determinar el grado de invasión del miometrio. La siguiente clasificación quirúrgica ha sido adoptada por la Federación Internacional de Ginecología y Obstreticia (FIGO) y por el Comité Estadounidense conjunto sobre el Cáncer.

Información sobre los estadios

El cáncer del endometrio en estadio I

es

el carcinoma limitado al cuerpo del

útero.

Estadio Ia: tumor limitado al

endometrio.

Estadio Ib: invasión <50% del

miometrio.

Estadio Ic: invasión >50% del

miometrio

ESTADIO I

El cáncer del endometrio en estadio

II

afecta el cuerpo y el cuello uterino,

pero no se ha extendido fuera del

útero.

Estadio IIa: complicación glandular

endocervical

solamente.

Estadio IIb: invasión estromática

cervical.

ESTADIO II

El cáncer del endometrio en estadio III se extiende fuera del útero pero está limitado a la pelvis verdadera.

Estadio IIIa: tumor invade la serosa o anexos o citología peritoneal positiva. Estadio IIIb: metástasis vaginales. Estadio IIIc: metástasis a los ganglios linfáticos pélvicos o paraaórticos

ESTADIO III

El cáncer del endometrio en estadio IV implica la mucosa vesical o intestinal o ha hecho metástasis a sitios distantes.

Estadio IVa: invasión tumoral de la mucosa vesical o intestinal. Estadio IVb: metástasis a distancia, incluso a ganglios linfáticos intraabdominales o inguinales

ESTADIO IV

G1: ≤5% tienen características de crecimiento sólido no escamoso o no morular.

El cáncer del endometrio puede agruparse con respecto al grado de diferenciación del adenocarcinoma, de la siguiente manera:

G2: de 6% a 50% tienen características de crecimiento sólido no escamoso o no morular.

G3: >50% tienen características de crecimiento sólido no escamoso o no morular

Por lo tanto…

Estadio IA G123: tumor limitado al endometrio.

Estadio IB G123: invasión <50% del miometrio.

Estadio IC G123: invasión >50% del miometrio.

Estadio IIA G123: complicación glandular endocervical

solamente.

Estadio IIB G123: invasión estromática cervical.

Estadio IIIA G123: el tumor invade la serosa o anexos o citología

peritoneal positiva.

Estadio IIIB G123: metástasis vaginales.

Estadio IIIC G123: metástasis a ganglios linfáticos pélvicos o

paraaórticos.

Estadio IVA G123: invasión tumoral de la mucosa vesical o

intestinal o de ambas.

Estadio IVB: metástasis a distancia incluso a ganglios linfáticos

intraabdominales o inguinales o a ambos.

Clasificación de la FIGO para el cáncer del endometrio:

Aprobado por FIGO, Octubre 1988, Rio de Janeiro (Vigente hasta último comunicado, Junio 2006)

Distribución del carcinoma endometrial por estadios (quirúrgicos)

Estadios Pacientes

I 4.370 (73%)

II 723 (12%)

III 739 (12%)

IV 179 (3%)

Petersson F, ed.: Annual report on the results of treatment in gynecologic cancer,Vol. 21, Estocolmo, 1994, International Federation of Gynecology and Obstetrics.

FACTORES PRONÓSTICOS EN

EL ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL

Tipo histológico (anatomía patológica)

Invasión miometrial

Diferenciación histológica

Citología peritoneal

Estadio de la enfermedad

Metástasis en ganglios linfáticos

Metástasis en anexos

Bokhman, 2 tipos patogénicos de Ca endometrio:

Tipo IMujeres obesasHiperlipidemiaSignos hiperestrogenismo

Hemorragia ut anovulatoriaInfertilidadMenopausia tardíaHiperplasia endometrio

Tipo IIMujeres normalesSin signos de hiperestrogenismo

Tumores bien diferenciados, invasión superficial del miometrio,Alta sensibilidad a las progestinas y buen pronóstico (85% SV 5a)

Tumores poco diferenciadosInvasión miometrial profunda+ frec Ca papilar serosoMetástasis linfáticas frec.< sensibilidad a la progestinaMal pronóstico (58% SV 5a)

Estrógeno dependientes Estrógeno independientes

Edad media 60 años 70 años (seniles)

Frecuencia La mayoría Menos frecuente

Etapa I 75-80% 10-15%

Metástasis Diseminación clásica Siembra peritoneal

Invasión miometrial Factor pronóstico importante Menos relevante

Patología asociada Hiperplasia atípica Atrofia endometrial

Receptores hormonales Generalmente (+) Generalmente (-)

Histología Endometrioide Seroso papilar o indif.

pronóstico Bueno Malo (agresivo)

Supervivencia a 5 años del cáncer endometrial

Estadio Pacientes Supervivencia

I 8.603 86%

II 1.650 66%

III 1.181 44%

IV 399 16%


Relaciones entre la diferenciación tumoral y el

Índice de supervivencia a cinco años en Estadio I (quirúrgico)

Grado Supervivencia (N=4.370)

1 94%

2 88%

3 79%


Relaciones entre la profundidad de la invasión Miometrial y la recurrencia en pacientes con carcinoma Endometrial en Estadio I

Invasión miometrial Recurrencias

Sólo endometrio 7/92 (8%)

Miometrio superficial 10/80 (13%)

Miometrio medio 2/17 (12%)

Miometrio profundo 15/33 (46%)

DiSaia PJ y cols.: Am J Obstet Gynecol 151: 1009, 1985

Relaciones entre la profundidad de invasión

Miometrial y el índice de supervivencia a 5 años (Estadio I)

Invasión miometrial Indice de supervivencia

<1/3 2.656/3.224 (82.4%)

1/3 – 1/2 760/974 (78.0%)

>1/2 764/1.144 (66.8%)


Extensión del cáncer endometrial

Incidencia de metástasis en ganglios pélvicos

Ganglios pélvicos/pacientes

Estadio I 81/843 (9.6%)

Boronow (1984) y Creasman (1987)

Metástasis ganglionaresEstadio clínico frente a ganglios pélvicos y aórticos

positivos

Estadio Pélvicos Aórticos

Ia 7% 3%

Ib 13% 8%

Creasman WT y cols.: Cancer 60:2035, 1987

Grado frente a ganglios pélvicos y aórticos positivos

Grado Pélvicos Aórticos

G1 3% 2%

G2 9% 5%

G3 18% 11%


Máxima invasión y metástasis ganglionares

Máxima invasión Pélvicos Aórticos

Sólo endometrio 1% 1%

Miometrio superficial 5% 3%

Miometrio intermedio 6% 1%

Miometrio profundo 25% 17%


Estadio clínico y grado frente a metástasis

ganglionares pélvicas y aórticas

Estadio Pélvicos Aórticos

IaG1 2% 0%

IaG2 8% 4%

IaG3 11% 7%

IbG1 4% 4%

IbG2 10% 7%

IbG3 26% 16%


TRATAMIENTO

CIRUGIA

RT

HORMONO-TERAPIA

PRIMARIO

COMPLEMENTARIO

QT

Incisión media infra y supaumbilical. Exploración macroscópica acuciosa. Histerectomía con biopsia contemporánea del útero en los casos de aparente compromiso limitado al órgano. Linfadenectomía pelviana y/o periaórtica basada en el grado de diferenciación y penetración miometrial.

CIRUGIA

Tratamiento quirúrgico Terapia complementaria

Estadíos Ia G1, G2, G3 Histerectomía total extrafacial y salpingooforectomía bilateral. Omentectomía

No

Estadíos Ib G3 yIc G1, G2 y G3

Histerectomía total extrafacial, salpingooforectomía bilateral y linfadenectomía pelviana y periaórtica. Omentnectomía

Radioterapia externa y Braquiterapia a la cúpula vaginal

Estadio IIa Igual a anteriores Igual a anteriores

Estadio IIb Histerectomía radical, el resto igual a anteriores

Igual a anteriores

Estadío IIIa Histerectomía total, Linfadenectomía periaórtica. Omentectomía.

Radioterapia externa y braquiterapia

Estadío IIIb Igual a anterior Igual a anterior

Estadío IIIc Histerectomía total y salpingooforectomia bilateral. Certificación histológica de las metástasis ganglionares

Radioterapia pelvica con campos extendidos a región periaórtica.Quimioterapia, hormonoterapia

Estadío IVa y IVb Histerectomía total y anexectomía bilateral si el estado de la paciente lo permite.

Quimioerapia, hormonoterapia

Hormonoterapia: Carga de 10 gramos de Acetato de Medroxiprogesterona en 3 semanas y luego 100 mg al día oral a permanencia.

MANEJO UC

Sobrevida a 5 años

Etapa I 80%

Etapa II 60-70%

Etapa III 30-40%

Etapa IV 0-5%

UC

http://www.cancer.gov/

Cáncer del endometrio en estadio I Opciones de tratamiento estándar:

Debe realizarse una histerectomía abdominal total y una salpingooforectomía bilateral si el tumor está bien o moderadamente diferenciado, complica el 66% de las partes superiores del cuerpo uterino, tiene citología peritoneal negativa, ha invadido <50% del miometrio y no ha invadido los espacios vasculares. Se puede extraer algunos ganglios linfáticos pélvicos seleccionados. Si son negativos, no se indica tratamiento postoperatorio. Algunos médicos recomiendan tratamiento postoperatorio con un cilindro vaginal.[1] Para todos los otros casos y tipos de células, debe combinarse el muestreo de gangliospélvicos seleccionados y periaórticos con la histerectomía abdominal total y la salpingooforectomía bilateral si no hay contraindicaciones médicas o técnicas. Un estudio encontró que la disección ganglionar por sí sola no aumenta de manera significativa la morbilidad global de la histerectomía.[2] Mientras que la radioterapia reduce la incidencia de recidiva local y regional, no se ha comprobado que mejore la supervivencia, y los efectos tóxicos sonpeores.[3-6] Debe administrarse radioterapia pélvica total, incluso a los ganglios iliacos comunes, si los ganglios pélvicos son positivos y los ganglios periaórticos son negativos. La incidencia de complicaciones intestinales es aproximadamente de 4% y puede ser aún más alta si la radioterapia se administra después de una linfadenectomía pélvica.[7] Cuando la cirugía se hace usando un enfoque retroperitoneal, disminuye la toxicidad. Si los ganglios periaórticos son positivos, se puede decir que la paciente es apta para participar en ensayos clínicos que incluyan radioterapia o quimioterapia o ambas a la vez. Cuando hay contraindicación médica a la cirugía, debe tratarse a la paciente con radioterapia sola, aunque de ésta pueden resultar tasas de curación inferiores a las que se logran con la cirugía.[1,8,9]

http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/endometrio/HealthProfessional/page5#Reference5.1








Cáncer del endometrio en estadio II Estadio IIAEstadio IIB

Se usan muchas combinaciones de radioterapia intracavitaria preoperatoria y de haz externo con histerectomía y salpingooforectomía bilateral para tratar el cáncer del endometrio en estadio II, efectuándose una biopsia concienzuda de los ganglios paraaórticos al momento de la cirugía. Cuando se encuentra complicación microscópica del estroma cervical, se debe usar radioterapia postoperatoria radioterapia de haz externo e radioterapia vaginal).

http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/endometrio/HealthProfessional/page6#Section_50

http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/endometrio/HealthProfessional/page6#Section_52

Estadio IIA La enfermedad en estadio IIA (complicación glandular

endocervical solamente) se debe tratar de igual forma que la enfermedad en estadio I.

Estadio IIB Opciones de tratamiento estándar:

Histerectomía, salpingooforectomía bilateral y muestreo de ganglios, seguidos de radioterapia postoperatoria.

Radioterapia intracavitaria preoperatoria y radioterapia de haz externo, seguidas de histerectomía y salpingooforectomía

bilateral. (Al momento de la cirugía se debe hacer la biopsia de los ganglios paraaórticos.)

En ciertos casos, histerectomía radical y linfadenectomía pélvica.

Cáncer del endometrio en estadio III Nota: Algunas citas en el texto de esta sección vienen seguidas de un grado de comprobación científica. El Consejo de Redacción del PDQ usa un sistema de clasificación formal para ayudar al lector a juzgar la solidez de las pruebas relacionadas con los resultados observados en una estrategia terapéutica. Opciones de tratamiento estándar: En general, las pacientes de cáncer del endometrio en estadio III se tratan con cirugía y radioterapia. Las pacientes con enfermedad inoperable ocasionada por el tumor, que se extiende a la pared pélvica, podrían tratarse con radioterapia. El abordaje usual es usar una combinación de radioterapia de haz externo y radioterapia intracavitaria. Las pacientes que no son idóneas para cirugía o radioterapia se pueden tratar con fármacos progestacionales. La radioterapia postoperatoria se usa en las pacientes que se creía que tenían enfermedad más localizada (estadio clínico I o estadio II) pero en las que se encuentra durante la histerectomía que tienen ganglios linfáticos o anexos positivos. Algunos estudios de los modelos de fracaso han observado una alta tasa de metástasis distantes a sitios abdominales superiores y extraabdominales. Por este motivo, las pacientes en estadio III pueden ser aptas para participar en ensayos clínicos innovadores.[1] Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consulte el portal de Internet del NCI. (Nota: La información contenida en este enlace solo está disponible en inglés.)Varios ensayos aleatorios del Grupo Oncológico Ginecológico han utilizado la conocida actividad antitumoral de la doxorrubicina. El añadir cisplatino a la doxorrubicina aumentó las tasas de respuestas y la supervivencia sin evolución (PFS, por sus siglas en inglés) sobre la doxorrubicina sola pero sin efecto sobre la supervivencia general (OS, por sus siglas en inglés).[2] Sin embargo, en un ensayo llevado a cabo con un subconjunto de pacientes con enfermedad en estadio III o IV con tumores residuales <2 cm y sin implicación de órganos parenquimales, el uso de la combinación de cisplatino y doxorrubicina resultó en una mejoría de OS en comparación con radioterapia abdominal total (ajuste de cociente de riesgo instantáneo = 0,68; 95% límite de intervalo de confianza, 0,52-0,89; P = 0,02; tasa de supervivencia de 5 años de 55% vs. 42%).[3] [Grado de comprobación: 1iiA] En un ensayo subsiguiente, el paclitaxel con doxorrubicina mostró un resultado similar al cisplatino con doxorrubicina.[4,5] El régimen de tres fármacos (doxorrubicina, cisplatino y paclitaxel) con factor estimulante de la colonia de granulocito, sin embargo, fue significativamente superior al cisplatino más doxorrubicina: las tasas de respuestas fueron de 57% versus 34%, PFS fue de 8,3 meses versus 5,3 meses, y el OS fue de 15,3 meses versus 12,3 meses, respectivamente. El régimen superior estuvo relacionado con la neuropatía periférica con un 12% de grado 3 y un 27% de grado 2.[4,5] [Grado de comprobación: 1iiDiii]


http://cancer.gov/clinicaltrials



http://www.cancer.gov/Common/PopUps/popDefinition.aspx?id=335125&version=HealthProfessional&language=Spanish








Cáncer del endometrio en estadio IV

Opciones de tratamiento estándar: El tratamiento de las pacientes de cáncer del endometrio en estadio IV se determina según el sitio de la enfermedad metastásica y los síntomas relacionados con este sitio. En la enfermedad pélvica voluminosa, se usa la radioterapia que consiste en una combinación de radioterapia de haz externo e radioterapia intracavitaria. Cuando hay metástasis distantes, especialmente metástasis pulmonares, se indica y es útil la terapia hormonal. El tratamiento hormonal más común ha sido el de fármacos progestacionales que producen respuestas antitumorales favorables hasta en 15% a 30% de las pacientes. Estas respuestas se asocian con una mejora significativa de la supervivencia. Se ha identificado receptores hormonales de progesterona y estrógeno en los tejidos del carcinoma endométrico. La respuesta a las hormonas está correlacionada con la presencia de receptores hormonales y su nivel, y con el grado de diferenciación tumoral. Los fármacos progestacionales estándar son hidroxiprogesterona (Delalutin), medroxiprogesterona (Provera) y megestrol (Megace).[1] Varios ensayos aleatorios del Grupo Oncológico Ginecológico han utilizado la conocida actividad antitumoral de la doxorrubicina. El añadir cisplatino a la doxorrubicina aumentó las tasas de respuestas y la supervivencia sin evolución (PFS, por sus siglas en inglés) sobre la doxorrubicina sola pero sin efecto sobre la supervivencia general (OS, por sus siglas en inglés).[2] Sin embargo, en un ensayo llevado a cabo con un subconjunto de pacientes con enfermedad en estadio III o IV con tumores residuales <2 cm y sin implicación de órganos parenquimales, el uso de la combinación de cisplatino y doxorrubicina resultó en una mejoría de OS en comparación con radioterapia abdominal total (ajuste de cociente de riesgo instantáneo = 0,68; 95% límite de intervalo de confianza, 0,52-0,89; P = 0,02; tasa de supervivencia de 5 años de 55% vs. 42%).[3] [Grado de comprobación: 1iiA] En un ensayo subsiguiente, el paclitaxel con doxorrubicina mostró un resultado similar al cisplatino con doxorrubicina.[4,5] El régimen de tres fármacos (doxorrubicina, cisplatino y paclitaxel) con factor estimulante de la colonia de granulocito, sin embargo, fue significativamente superior al cisplatino más doxorrubicina: las tasas de respuestas fueron de 57% versus 34%, PFS fue de 8,3 meses versus 5,3 meses, y el OS fue de 15,3 meses versus 12,3 meses, respectivamente. El régimen superior estuvo relacionado con la neuropatía periférica con un 12% de grado 3 y un 27% de grado 2.[4,5] [Grado de comprobación: 1iiDiii]Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica: No existe un programa quimioterapéutico estándar disponible para las pacientes de cáncer uterino metastático a pesar de que la doxorrubicina manifiesta actividad. Algunos estudios han mostrado actividad en las combinaciones que contienen doxorrubicina, aunque ninguna comparación prospectiva de la quimioterapia con un sólo fármaco contra la quimioterapia combinada disponible, ha mostrado la superioridad de las combinaciones.[6,7] El paclitaxel ha mostrado actividad y está en evaluación.[8] Debe considerarse que todas las pacientes con enfermedad avanzada son aptas para participar en ensayos clínicos que evalúan la terapia con un solo fármaco o la terapia de combinación para esta enfermedad.




Indice de supervivencia en el carcinoma

endometrial en Estadio I en relación con grado y tratamiento

Grado

Supervivencia

Sólo cirugía Tratamiento combinado

1 94% 96%

2 96% 87%

3 74% 80%


Recurrencias del carcinoma endometrial

en estadio I en función de la profundidad de invasión

y el tratamiento aplicado

Residual

Recurrencia

Cirugía + radioCirugía y

radioterapia externa

Sólo endometrio 7% 0%

1/3 interno y medio 4% 31%

1/3 externo 33% 46%

DiSaia PJ y cols.: Am J Obstet Gynecol 151: 1009, 1985

In conclusion, we have shown that total laparoscopic radicalhysterectomy is a safe and feasible procedure with significantlylless morbidity than reported in the literature for open radical hysterectomy. Future studies with longer follow-up are neededto determine the impact of the laparoscopic approach of long-term outcomes and survival.

En conclusión, nosotros hemos mostrado que la histerectomíaradical laparoscópica es un procedimiento seguro y practi-cable, con una significativa menor morbilidad que la reportadaen la literatura para la histerectomía radical abierta.Se necesitanfuturos estudios con mayor tiempo de seguimiento para deter-minar el impacto de la laparoscopía en los resultados a largoplazo y sobrevida.

SARCOMA UTERINO

Poco frecuentes3-5% TU uterinos

2 orígenes histológicosmás frec.:

Sarcomas endometrialesLeiomiosarcomas

Tu uterino de crecimientorápido en pre-menopausia

(op. como mioma)

Edad promedio 40-50 años

Difícil acceso a Bp,salvo pólipo

Dg habitual postquirúrgico

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CLASIFICACION DE LOS SARCOMAS DEL UTERO

SEGÚN EL GOG

Leiomiosarcomas

Sarcomas del estroma endometrial

Sarcomas de Müller homólogos mixtos (carcinosarcoma)

Sarcomas de Müller heterólogos mixtos (sarcoma mesodérmico mixto)

Otros sarcomas del útero

Leiomiosarcoma

- Carácter maligno definido por número de mitosis por 10 campos

de alta resolución (CAR)

- Benigno: menos de 10 mitosis por 10 CAR, independiente del grado

de atipia celular

POTENCIAL METASTASICO DE LOS TUMORES

DE MUSCULO LISO DEL UTERO

Mitosis máximas/10 CAR

Atipia * Diagnóstico Potencial metastásico

1-4 Cualquier grado Leiomioma Muy bajo

5-9 NingunoLeiomioma con alta actividad mitótica

Muy bajo

5-9 Grado 1*Tu de músculo liso de

potencial maligno inciertoBajo

5-9 Grado 2 o 3 Leiomiosarcoma Moderado

10 o más Grado 1 * Leiomiosarcoma Alto

10 o más Grado 2 o 3 * Leiomiosarcoma Muy alto

O’Connor DM y cols.: Human Path 21 (2): 226, 1990* Grado basado en una escala de tres.

Sarcomas de Müller mixtos

- Malignos homólogos y malignos heterólogos- Extensión precoz a ganglios linfáticos regionales y tejido adyacente

Sarcoma uterino: incidencia de metástasis

de ganglios linfáticos

Ganglios positivos

TMM-HO 16%

TMM-HE 20%

LMS 4%

Mayor FJ y cols: Prognosis factors in uterine sarcoma: a GynecologicalOncologyGroup study, Cancer 71: 1702-09, 1993

Sarcoma del estroma endometrial

-Síntoma más común metrorragia irregular

- Masa pélvica

- Puede invadir la cavidad endometrial

- 40% se extiende más allá del útero en la histerectomía

- Tan agresivo como los demás sarcomas

Tratamiento

-Tratamiento primario histerectomía abdominal total + salpingo ooforectomía bilateral

- Linfadenectomía pélvica bilateral en lesiones de grado bajo (dudoso valor de terapia adyuvante)

- Radioterapia postoperatoria externa o y/o radio vaginal (cuestionada)

- Terapia coadyuvante: QT con algunas series de buenos resultados (doxorrubicina, dactinomicina, vincristina, ciclofosfamida, metotrexato)

Tipo de sarcoma y supervivencia

Supervivencia media (meses)

TMM-HO 62.6

TMM-HE 22.7

LMS 20.7

Major FJ y cols.: Prognostic factors in uterine sarcoma: a Gynecological Oncology Group Study, Cancer 71: 1702-09, 1993TMM-HO: mesodérmico mixto homólogo; TMM-HE: mesodérmico mixto heterólogo; LMS: leiomiosarcoma.

Sarcomas uterinos: índice de supervivencia

en función de la fase, el tratamiento y la patología

Indice de supervivencia a 5 años

Fases Tipo celular (N) C C + R R

ISMM 52% 48% 29%

LMS 58% 75% 33%

SEE 47% 88% 50%

II - IVSMM 5% 16% 0%

LMS 0% 13% 0%

SEE 0% 33% 0%

Salazar OM y cols.: Cancer 42; 1152, 1978SMM: sarcoma mesodérmico mixto; LMS: leiomiosarcoma; SEE: sarcoma del estroma endometrial

Lecturas recomendadas1.- Oncología Ginecológica Clínica. DiSaia – Creasman. Quinta Edición

2.- Protocolos Cáncer de Endometrio Universidad Católica de Chile

3.- Cancernet Universidad de Chile. Actualización Julio 2006

4.- Revista médica Clínica Las Condes. Vol. 17 N°2Abril 2006 Adeno carcinoma de endometrio. Etapa precoz enfoque quirúrgico Drs. Tulio Rodriguez A, Roberto Yazigi I.

5.- Endometrial Cancer, Mayo Clinic. www.mayoclinic.com

6.- Endometrial Cancer. National Cancer Institute. Protocolos, actualizado Junio 2006. www.nci.com

7.- Total laparoscopic radical hysterectomy and lymphadenectomy: The M. D. Anderson Cancer Experience. Pedro T. Ramirez. Gynecologic Oncology 102 (2006) 252-255

8.- Endometrial Cancer. Frederic Amont. Lancet 2005 Aug 6-12 366(9484) 491-505

9.- Dificult scan question (DISQ). Endometrial thickness in Asymptomatic women. D. Jurkovic and Z. Alfirevic. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 26: 203

Cancer de Endometrio rbp La Serena Chile

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