Bases de la terapeutica quirurgica cancer de endometrio

Bases de la terapeutica quirurgica cancer de endometrio

Dr. Gilberto Juvencio Solano Aparicio.R6 Oncoginecologia.

Introducción.

El cáncer de endometrio (CE) es la segunda neoplasia ginecológica más frecuente a nivel mundial.

Más común en la peri y postmenopausia. Mayor frecuencia para la variedad endometrioide.

Supervivencia a largo plazo en la etapa clínica temprana es mayor a 80%.

Etapas avanzadas es menor a 50%.

Endometrial cancer: A review and current management strategies: Part ISGO Clinical Practice Endometrial Cancer Working Group,William M. Burke a,b, , James Orr c, Mario Leitao d,⁎Emery Salome, Paola Gehrig f, Alexander B. Olawaiye g, Molly Brewer h, Dave Boruta i, Jeanine Villella j,k,Tom Herzog l, Fadi Abu Shahinm, for the Society of Gynecologic Oncology Clinical Practice Committee

Introduccion

• Aproximadamente70% de pacientes con adenocarcinoma de endometrio y neoplasia invasiva esta confinada al útero.


Introduccion

Estadificacion de la enfermedad• FIGO• En 1970 Los criterios originales de

estadificacion solo usaban informacion de la informacion pequirurgica incluyendo examinacion clinica y estudio fraccionado

• En esos tiempos el tratamiento quirurgico no era comun por los factores morbidos.

NCCN Guidelines Version 2.2016Uterine Neoplasms

Introduccion

• 1988, FIGO , Modifico el sistema de estadificacion basados en los resultados quirurgico patologicos, como el grado histologico, invasion miometrial y extension u localizacion extra uterina, (incluyendo metastasis linfaticas retroperitoneales).

• FIGO y la AJCC basados en los criterios histopatologicos y quirúrgicos, redefinió la estadificacion en 2009


Procedimiento de Estadificación

• La estadificacion es quirurgico-histologica. La cirugia estadificadora debe realizarse siempre por un oncologo (cirujano o ginecologo).


Cirugía estadificadora en histologíafavorable (endometrioide o Tipo I)

• Se realiza una laparotomía exploradora mediante incisión media infra umbilical con citología de liquido en caso de ascitis o lavado peritoneal, exploración de cavidad abdomino-pélvica. Histerectomía total abdominal extrafascial y salpingooforectomía bilateral con estudio transoperatorio (HTA/SOB/ETO).


En caso de evidencia de extensión al estroma cervical

• Biopsia o imagen (Resonancia Magnética Nuclear) se realizará Histerectomia radical (tipo II, según el caso salpingooferectomia bilateral (HR/SOB).


Cirugía estadificadora en histologíafavorable (endometrioide o Tipo I)

Linfadenectomía pélvica, para aortica y omentectomia infracolica en caso de estar presente uno o mas de los siguientes

Adenocarcinoma de alto grado o poco diferenciado (G3).

Profundidad de invasión endometrial >50%. Extensión al estroma cervical.


Cirugía Estaficadora con histologíadesfavorable (papilar seroso y células

claras o Tipo II)

• La cirugia estadificadora recomendada: Laparotomia exploradora mediante incisión infraumbilical

media, citología de líquido de ascitis o lavado peritoneal, exploración de cavidad abdomino-pélvica, histerectomía total abdominal y salpingo-ooforectomia bilateral, linfadenectomía pélvica y para-aórtica, además de omentectomía (se omite estudio transoperatorio ETO).


FIGO 2009 clasificación de carcinoma de endometrio.

Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynecology 2014; 28: 721–739

I TUMOR CONFINADO AL ÚTERO

IA INVASIÓN MIOMETRIAL ˂ 50%

IB INVASIÓN MIOMETRIAL ˃ 50%

II TUMOR INVADE EL ESTROMA CERVICAL PERO NO SE EXTIENDE MÁS ALLÁ DEL ÚTERO

III DISEMINACIÓN LOCAL Y/O REGIONAL DEL TUMOR

IIIA TUMOR INVADE LA SEROSA DEL CUERPO UTERINO Y/O ANEXOS

IIIB AFECTACIÓN VAGINAL Y/O PARAMETRIAL

IIIC1 GANGLIOS PÉLVICOS POSITIVOS

IIIC2 GANGLIOS PARAAÓRTICOS CON O SIN GANGLIOS PÉLVICOS

IV TUMOR INVADE MUCOSA DE LA VEJIGA/RECTO O METÁSTASIS A DISTANCIA

IVA TUMOR INVADE LA MUCOSA DE VEJIGA Y/O RECTO

IVB METÁSTASIS A DISTANCIA INCLUYENDO GANGLIOS LINFÁTICOS INGUINAL, ENFERMEDAD INTRAPERITONEAL

CAMBIOS REALIZADOS ENTRE LA FIGO 1998 / 2009

• Se combinaron EC IA / IB en uno solo• Se eliminó el involucro de las glándulas cervicales • La citología peritoneal se eliminó como criterio de

estadificación• Afección ganglionar divididos en pélvicos (IIIC 1), Para aórticos (IIIC 2)

≥ 50 %< 50 %

ESTADÍO CLÍNICO I

J Gynecol Oncol 2009; 20(3):135-136

-2 CM 6%+ 2CM 20%

INVASION LINFATICA

ESTADÍO CLÍNICO Ii

J Gynecol Oncol 2009; 20(3):135-136

http://www.cancer.gov/PublishedContent/MediaLinks/589636.html

ENFERMEDAD AVANZADA

J Gynecol Oncol 2009; 20(3):135-136

http://www.cancer.gov/PublishedContent/MediaLinks/589637.html

J Gynecol Oncol 2009; 20(3):135-136

III C 1

III C 2

EDAD

> 60 AÑOS

UTERINOS

INVASIÓN MIOMETRIAL

TT >2CM

PLV

HISTOLOGÍAS NO ENDOMETRIOIDES

GRADO TUMORAL

AFECCIÓN CERVICAL

EXTRAUTERINOS

AFECCIÓN LINFÁTICA

AFECCIÓN ANEXIAL

Gynecol Oncol 2008;109:11-18Lancet 2009;373:125-136

Gynecol Oncol 2011;122:50-54

La presencia de 2 o más FR:• Asociado a Metastasis linfática

FACTORES DE PRONÓSTICO

Invasión miometrio 1/3 metástasis LP, LPA o ambos

Afección linfovascular 26.5% CE Recurrencia (39 vs 19%)Metástasis GP y GPA (43.8/ 13.8%)

ESTADO GANGLION

AR

Factor + importante

Implicaciones

pronósticas y

terapéuticas

FACTORES DE PRONÓSTICOGrado SG 5 añosG1 80%

G2 73%

G3 58%

Pélvicos Para-aorticos

Afección cuello uterino

16 % 14%

Fondo o cuerpo 8% 4%

Gynecologic Oncology 2014; 132 : 38-43

PAPEL DE LA LINFADENECTOMÍA EN EL CÁNCER DE ENDOMETRIO

PAPEL DE LA LINFADENECTOMÍA EN EL CÁNCER DE ENDOMETRIO

• GRUPOS DE RIESGO

• CONDUCTAS EN DIFERENTES CENTROS ONCOLÓGICOS

• EVIDENCIA QUE APOYA LA LIFADENECTOMÍA EN EL MANEJO DEL

CANCER DE ENDOMETRIO

• POSTURA DE LA NCCN

• EL PAPEL DEL GANGLIO CENTINELA

• CONCLUSIONES

MARIANI ET AL. GYNECOLOGIC ONCOLOGY 109 (2008) 11–18

MARIANI ET AL. GYNECOLOGIC ONCOLOGY 109 (2008) 11–18

CRITERIOS DE MAYO PARA LA OMISION DE LINFADENECTOMIA EN EL

MANEJO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER ENDOMETRIAL

LA LINFADENECTOMÍA DEBERÁ OMITIRSE EN AUSENCIA DE ENFERMEDAD EXTRAUTERINA Y:

(1) TIPO HISTOLÓGICO ENDOMETRIOIDE GRADO 1 Ó 2, INVASIÓN MIOMETRIAL < 50%, Y TAMAÑO TUMORAL < 2CM Ó

(2) INVASIÓN ENDOMETRIAL CON AUSENCIA DE INVASIÓN MIOMETRIAL INDEPENDIENTEMENTE DEL GRADO Y DEL TAMAÑO TUMORAL.

CATEGORÍAS DE RIESGO / CÁNCER DE ENDOMETRIO ETAPA I

ANNALS OF ONCOLOGY (2013) 24 (6): VI33–VI38

RIESGO ALTO

CA ENDOMETRIO TIPO 1

ETAPA IB G3

Ó

CA DE ENDOMETRIO

TIPO 2EN CUALQUIER

ETAPA Y GRADO

RIESGO INTERMEDIO

CA ENDOMETRIO

TIPO 1FIGO IA G3

Ó

FIGO IB (G1, G2)

BAJO RIESGO

CA ENDOMETRIO TIPO 1

FIGO IA (G1, G2)

CREASMAN ET AL. CANCER (1987) 60:2035-2041

GOG33

ESTUDIO PROSPECTIVO 1977 -1983 43 HOSPITALES EN EUA 1,180 PXS 621 PXS ETAPA I HTA + SOB + LP/LPA SELECTIVA LABORATORIO CENTRAL DE

PATOLOGIA

UNO DE LOS PRIMEROS ESTUDIOS QUE DESCRIBE LOS BENEFICIOS DE LA ETAPIFICACIÓN

QUIRÚRGICA

CREASMAN ET AL. CANCER (1987) 60:2035-2041

GOG33

CONCLUSIONES DEL ESTUDIO

EN EL GRUPO DE PACIENTES CON CÁNCER DE ENDOMETRIO, CLÍNICAMENTE ETAPIFICADO COMO ETAPA I TUVIERON DURANTE LA CIRUGÍA:A) 9% METASTASIS A GLPB) 5% METASTASIS ANEXIALC) 6% METASTASIS EXTRAUTERINA

ESTE GRUPO DE PACIENTES CON ENFERMEDAD AVANZADA SOLO PUEDE SER IDENTIFICADO MEDIANTE UNA ESTADIFICACIÓN

QUIRURGICA COMPLETA

KOSKAS M, ET AL. BEST PRACT RES CLIN OBSTET GYNAECOL (04 MAR. 2015)

KOSKAS M, ET AL. BEST PRACT RES CLIN OBSTET GYNAECOL (04 MAR. 2015)

LINFADENECTOMÍA

VALOR PRONÓSTICO

¿VALOR TERAPÉUTICO?

OMITIR EN PACIENTES CON SOSPECHA DE CÁNCER DE ENDOMETRIO EN ETAPA TEMPRANA

REALIZAR SOLO EN PACIENTES CON RIESGO INTERMEDIO O ALTO DE METASTASIS GANGLIONAR

LINFADENECTOMÍA COMPLETA EN TODAS LAS PACIENTES CON CANCER DE ENDOMETRIO SIN IMPORTAR EL GRADO NI LA PROFUNDIDAD DE INVASIÓN MIOMETRIAL

J CLIN ONCOL (2005) 23:3668-3675

OBJETIVO: EVALUAR EL IMPACTO DE LA LINFADENECTOMÍA SELCTIVA EN

PACIENTES CON CÁNCER DE ENDOMETRIO EN ETAPA TEMPRANA

ESTUDIO RETROSPECTIVO 1973 - 2002 509 PXS ETAPAS I y II HTA + LP/LPA SELECTIVA MEDIA DE 11 GLP (7-17) RISGO ALTO: POBREMENTE

DIFERENCIADO, AFECCIÓN MIOMETRIAL > 50%, HISTOLOGÍAS SP Ó CC.

509 PXS

ALTORIESGO

11 < GLP(111)

> 11 GLP(123)

BAJO RIESGO

> 11 GLP(123)

11 < GLP(152)

J CLIN ONCOL (2005) 23:3668-3675

TODAS LAS PACIENTES ALTO

RIESGO BAJO RIESGO

SOBREVIDA GLOBAL A 5 AÑOS

AR > 11 GLP: 82%AR < 11 GLP: 64%

P<.001


BR > 11 GLP: 94%BR < 11 GLP: 89%

P= 0.454


TP > 11 GLP: 88%TP < 11 GLP: 79%

P=.013

CONCLUSION DEL ESTUDIO

IMPACTO POSITIVO EN LA SOBREVIDA GLOBAL EN PACIENTES CON CÁNCER DE ENDOMETRIO EN ETAPA TEMPRANA, DE ALTO

RIESGO, CON DISECCIÓN PÉLVICA MAYOR A 11 GANGLIOS LINFÁTICOS

REPORTARON 5% DE METASTASIS A GLP Y 3% A GLPA EN PACIENETS CON CÁNCER DE ENDOMETRIO CONIFANDO AL

ÚTERO.

J CLIN ONCOL (2005) 23:3668-3675

LINFADENECTOMÍA SISTEMÁTICA

NO EXISTE UN BENEFICIO CON RESPECTO A LA SG NI PLE EN EL GRUPO DE PACIENTES CON CÁNCER DE ENDOMETRIO EN ETAPA

TEMPRANA LLEVADAS A LP.

EN EL GRUPO DE LP SISTEMÁTICA SE ENCUENTRA UNA MAYOR TASA DE COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS.

BENEDETTI PANICI EL AL. J NATL CANCER INST 2008;100: 1707 – 1716

LANCET. 2009 JANUARY 10; 373: 125–136

GYNECOLOGIC ONCOLOGY 134 (2014) 385-392

NO EXISTE EN LA ACUTALIDAD UN ESTUDIO PROSPECTIVO RANDOMIZADO QUE APOYE LA LINFADENECTOMÍA COMPLETA

RUTINARIA. LO CRITICABLE DE ESTOS ESTUDIOS ES

LA SELECCIÓN DE LAS PACIENTES

HASTA DONDE SE REALIZÓ LA EXTENSIÓN DE LA LINFADENECTOMÍA

NO SE ESTANDARIZÓ EL TRATAMIENTO ADYUVANTE

LA AUSENCIA DE REVISIÓN POR UN LABORATORIO CENTRAL DE PATOLOGÍA

SUBESPECIALIDAD DE LOS CIRUJANOS

AUSENCIA DE LINFADENECTOMÍA PARA-AÓRTICA SISTEMÁTICA

GYNECOLOGIC ONCOLOGY 118 (2010) 14–18

OBJETIVO: VALORAR EL IMPACTO DE MÚLTIPLES VARIBLES PRONÓSTICO EN LA SOBREVIDA GLOBAL ENTRE COHORTES DE PACIENTES CON CÁNCER DE ENDOMETRIO AVANZADO O RECURRENTE QUE FUERON SOMETIDAS A CIRUGÍA CITORREDUCTORA

14 ESTUDIOS RETROSPECTIVOS 10 ENFERMEDAD PRIMARIA 4 RECURRENCIA

PACIENTES CON CÁNCER DE ENDOMETRIO AVANZADO (CC, SP, G3, FIGO IV) O RECURRENTE

1997 - 2009 N: 672 PACIENTES

CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA

< 2cm 3 ESTUDIOS 140 PXS 20.8%

< 1cm 7 ESTUDIOS 375 PXS 55.8%

SIN ENFERMEDAD MACROSCÓPICA 4 ESTUDIOS 157 PXS 23.3%

CITORREDUCCIÓN ÓPTIMA: 52-75%CITORREDUCCIÓN COMPLETA: 18-75%

GYNECOLOGIC ONCOLOGY 118 (2010) 14–18


CITORREDUCCIÓN COMPLETA IMPACTO

POSITIVO EN LA SOBREVIDA

10% DE AUMENTO EN EL PORCENTAJE DE PACIENTES

AUMENTA LA SOBREVIDA 9.3

MESES

RT ADYUVANTE AUMENTA LA SOBREVIDA 11

MESES

QT ADYUVANTE IMPACTO NEGATIVO EN LA

SOBREVIDA

10% DE AUMENTO EN EL PORCENTAJE DE PACIENTES

DISMINUYE LA SOBREVIDA 10.4

MESES

SU PRINCIPAL CONTRAINDICACIÓN ES EN PACIENTES CON SARCOMA UTERINO

GANGLIO CENTINELA EN EL CÁNCER DE ENDOMETRIO

ABU-RUSTRUM. JOGR 40 (2014) 2:327-334

VENTAJAS DE LA INYECCIÓN CERVICAL1) PARAMETRIOS PRINCIPAL VIA DE DRENAJE

LINFÁTICO UTERINO2) FÁCIL ACCESO3) RARA VEZ HAY VARIANTES ANATÓMICAS O

AFECCIÓN TUMORAL VOLUMINOSA4) LA INYECCIÓN SUBSEROSA UTERINA NO

REFLEJA EL DRENAJE LINFÁTICO DE LOS PARAMETRIOS

DESVENTAJA5) MENOR TASA DE DETECCIÓN PARA-AÓRTICA

MÉTODOS DE TRAZADOR

RADIOISÓTOPO

COLORANTES

• AZUL PATENTE• AZUL DE METILENO

VERDE INDIOCIANINA FLUORESCENTE

ABU-RUSTRUM. JOGR 40 (2014) 2:327-334

EVALUACIÓN Y LAVADO DE PERITONEO Y SEROSA

EVALUACIÓN RETROPERITONEAL

EXCISION DE TODOS LOS GC

IDENTIFICADOS / ULTRAESTADIFICACI

ON

CUALQUIER GANGLIO

SOSPECHOSO DEBERÁ SER EXTIRPADO

EN CASO DE GANGLIO CENTINELA FALLIDO EN ALGUNADE LAS HEMIPELVIS DEBERÁ REALIZARSE UNA

DISECCIÓN GANGLIONAR UNILATERAL

DISECCIÓN DE GANGLIOS PARAAORTICOS A DISCRECIÓN DEL CIRUJANO

ALGORITMO RECOMENDADO POR MSKCC


EL % DE DE LINFADENECTOMÍAS COMPLETAS DISMINUYÓ DE 65% A 23% EN ESTA INSTITUCIÓN

DISMINUCIÓN EN LA MEDIA DE TIEMPO QUIRURGICO DE ˜ 1 HORA

DISMINUCIÓN EN LA MEDIA DE GANGLIOS EXTIRPADOS DE 20 A 7

EFECTIVIDAD DE IDENTIFICACIÓN DEL GC CON EL USO DEL ALGORITMOSENSIBILIDAD: 98.1VALOR PREDICTIVO NEGATIVO: 99.8TASA DE FALSOS NEGATIVOS: 1.9

ABU-RUSTRUM. JOGR 40 (2014) 2:327-334

CONCLUSIONES Actualmente el abordaje de la linfadenectomía en el cáncer de

Endometrio debe ser ajustado a las características de cada una de las pacientes, con la finalidad de evitar sobretratamiento, así como sus complicaciones asociadas.

No existe en la hoy en día un estudio prospectivo randomizado que apoye la linfadenectomía completa rutinaria, sin embargo algunos estudios retrospectivos han sugerido que tiene un impacto positivo en la sobrevida.

Es imperativo conocer la afección ganglionar. Factor pronóstico más importante. La linfadenectomía permite identificar pacientes que requieren tratamiento adyuvante con RT y/o QT.


GRACIAS

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