Cáncer de CérvixDANY LEANDRO PIEDRAHITAResidente de Ginecología y Obstetricia

Unión escamocolumnar Área en el cual el epitelio escamoso del

ectocervix se encuentra con el epitelio columnar del endocervix.

Zona de transformación es una entidad dinámica de

metaplasia durante toda la vida de la mujer y es histológicamente la zona donde el epitelio glandular ha sido reemplazado por epitelio escamoso.

Epitelio plano estratificado

Epitelio columnar glandular

PATOLOGÍA CERVICAL

Disminución

IncidenciaDetección

Lesiones Precursora

s

PATOGÉNESISVPH

Ca cérvix y NIC: 95%

Bajo riesgo: 6-11-42-43-44-53.

Alto riesgo: 16-18-31-33-35-39-45-51-56-58-59-68

Patogénesis : Virus del VPH

Mayor agente etiológico

Precancer y cancer cervical

Subtipo de VPH y persistencia virus

Subtipos de bajo riesgo: no se

integran al genoma

Adenocarcinoma

• 16—36%• 18—37%• 45—5%

Carcinoma de cel escamosas

• 16—59%• 18– 13%• 58—5%

Virus del VPH

Unión covalente del genoma viral

al ADN

Evento crítico en la

progresión HSIL

Sobreexpresión de los genes E6 / E7.

Supresión p53 y Rb

No control del ciclo celular

Activa replicación VPH

Cambios celulares

Multinucleación

Hipercromasia

Halos perinucleares citoplasmáticos

8 a 12 meses después de la infección

VPH – CANCER DE CERVIX

Terminología

Displasia escamosa

Carcinoma in situ

1975

• NIC I• NIC II• NIC III

1980

Controversia es la designación de CIN I como una lesión neoplásica.

Terminología unificada para describir

y reportar lesiones precursoras de carcinoma

de cuello uterino en cervical

las muestras de biopsia.

HSIL

LSIL

PREVENCIONLa abstinencia de la actividad sexual.

El uso protección de barrera disminuye la incidencia de cáncer, el RR de 0,4.

PREVENCION

Vacuna de 70 por ciento: disminución de 344.520 nuevos casos

de cáncer de cuello uterino cada año.

Evitar 178.182 muertes

relacionadas con el CA cervix.

Australia que han logrado tasas de vacunación> 70 por ciento, ya ha habido una reducción del 38 por ciento en la displasia de

alto grado

VACUNASTecnología recombinante y se preparan a partir de proteínas estructurales L1 purificadas cubiertas vacías de un tipo específico de VPH o partículas similares al virus

Estudios de las vacunas contra el VPH fase III en los

grupos FUTURE I, II y PATRICIA.

www.aafp.org/afp

MÉTODOS DE DETECCIÓN

Citología sola.

Citología y prueba del VPH.

Pruebas de reflejos después de un resultado de la citología cervical

anormal

Prueba tamizaje diseñada para

identificar pacientes con lesiones pre-

malignas y malignas ocultas que requieren

evaluación y tratamiento posterior

CITOLOGIA

SENSIBILIDAD 50%

ESPECIFICIDAD 80%

CITOLOGIA

Una tasa elevada de resultados falsos negativos Las mujeres deben someterse al tamizaje con frecuencia. Dependiente del evaluador Requiere de una infraestructura compleja. Los resultados no están disponibles de inmediato Requiere visitas multiples ❚ Es menos precisa entre las mujeres posmenopausicas

Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado LSIL

LSIL• Condiloma acuminado.• Condiloma plano• NIC1.• Condiloma inmaduro

(metaplasia papilar inmadura)

Gran número departículas virales se generan.

Atipia coilocítica

Autolimitado

Pico incidencia en la tercera década.

Incidencia disminuye con la edad.

Menos 1% mujeres posmenopausicas

Colposcopia LSIL Lesiones no especificas Leucoplaquia Lesiones acetoblancas Condiloma acuminado: lesión papilar

con prominente vasculatura.

Microscópicos Condiloma Acuminado: cambios arquitectónicos–

Hiperplasia epitelial y papilomatosis

Infección VPH afecta

+Citoplasma: Perinuclear irregular, condensación citoplasma en la periferia de la célula.

+Núcleo: Cromatina gruesa, hipercromasia y multinucleación

ATIPIA COILOCITICA

VPH

Variaciones de tamaño :

anisonucleosisy características

cromatínicas :aspecto borroso-degenerativo.

Biopsia cervical a gran aumento mostrando típicas alteraciones citopáticas nucleares por VPH

LSIL – NIC1 LSIL Plano:

Carecen arquitectura papilar. 60-70% VPH alto riesgo. 10-15%: VPH 16.

LSIL Condiloma inmaduro-Papiloma: VPH 6-11 Metaplasia papilar inmadura. Proliferación células escamosas inmaduras con atipias

citológicas leves. Tendencia a extensión al canal endocervical. Atipia coilocítica en áreas maduras.- núcleo visible.

Spectrum of low-grade squamous intraepithelial lesions, including (C) immature condyloma (papilloma), and (D) flat portion of an immature condyloma.

Lesión Intraepitelial escamosa de alto grado HSIL

Incidencia estimada 31 /100.000 Mayor prevalencia entre 35 y 39 años

Características colposcópicas

Epitelio acetoblanca o leucoplasia

Mosaicismo, punteados y vasos atípicos secundarios a

vascular cambios

Características Microscópicas

Pérdida

maduración

Atipia nuclea

r

Involucra capas superio

r e inferior

Membrana

nucleares

irregulares

Cromatina de

distribución

irregular

Mitosis en la mitad

superior del

epitelio

lesión intraepitelial escamosa alto grado de coexiste con LSIL en aproximadamente el 15% de los casos.

Células inmaduras 2/3 inferiores del epitelioAtipia coilocitica—superficie

Células inmaduras ocupan el espesor total Cel. Paraqueratosicas atípicasMitosis en todos los niveles

NIC II

NIC III

Histologic features of high-grade squamous intraepithelial lesion, including  (A) cervical intraepithelial neoplasia grade 2 (CIN 2) with koilocytosis(B) CIN 2 with keratinization

Histologic features of high-grade squamous intraepithelial lesion, including  (C) CIN 3, and(D) CIN 3 with an immature metaplastic phenotype

InmunohistoquímicaCáncer de cérvix

Lesiones precursoras de VPH alto riesgo

P16

Núcleos de los dos tercios superiores de epitelio en HSIL

KI 67

Pronóstico

NIC III •22 al 72%

Carcinoma invasivo

Escisión

Tipos Histológicos del cáncer de Cérvix

Carcinoma de cel. escamosas

69%

Adenocarcinoma

25%

Otras histologias

6%

CARCINOMA ESCAMOCELULAR

EPIDEMIOLOGÍA85% casos: países en desarrollo.

3 causa más común de Ca en mujeres.

2 causa de muerte en mujeres por Cáncer.

Edad promedio dx: 48 años.

Carcinoma de Células Escamosas

Neoplasia maligna del epitelio del cérvix que muestra diferenciación escamosa

Edad promedio: 51 años.Diseminación: Sistema linfático.Dx: 2/3 partes estadios I-II.

Supervivencia:Estadio II: 70%Estadio III: 30-35%.

CÁNCER MICROINVASIVO

Pofundidad máxima de 5 mm y el ancho máximo de 7 mm (FIGO) Profundidad máxima de 3 mm y el ancho máximo de 7 mm sin

invasión linfovascular (SGO)

4-7% NIC: invasión superficial.

Diagnosticar solo en espécimen que contenga lesión entera.

CÁNCER MICROINVASIVO Criterios:

Respuesta desmoplásica estroma adyacente.

Pérdida interfase epitelio / estroma.

Pérdida polaridad núcleos en borde epitelial.

(C) Desmoplasia. (D) Pseudoglands with preservation of cell polarity combined with peripheral desmoplasia.

CÁNCER MICROINVASIVO DX DIFERENCIAL

Compromiso criptas (sección

tangencial)

Cauterio o artefactos

Cambios reactivos

Cambios inflamatorio

s

Patrón Crecimiento Confluente e invasión LV: Profundidad

invasión

clasificación carcinomas de células escamosas del cuello uterino

1- bien diferenciado: c. escamosas maduras con abundante keratina, puentes intercelulares

2- moderadamente diferenciado: menos citoplasma, menos diferenciación entre bordes celulares, pleomorfismo nuclear y mitosis.

3- pobremente diferenciado: c. pequeñas, primitivas, escaso citoplasma, núcleo hipercromático, aumemento de mitosis

Macroscópicas Pólipo friable exofítico Tumor papilar

c Exocervix

Masa endofítica ulcerada nodular

c Endocervix

Queratinizante células grandes• RT resistentes.• Supervivencia 54%.• Tendencia a

recurrencia local posterior a RT.

No queratinizantes células grandes• Supervivencia

84%.

No queratinizante células pequeñas• Supervivencia

42%.

Perlas de queratina.Células ovales o poligonalesNúcleos

CATEGORIAS1- Ca cel grandes no queratinizado: carece de perlas de queratina, queratina en cel individuales.

2- carcinoma queratinizante: perlas de queratina , - nido de epitelio escamoso en el que las células están dispuestas en círculos concéntricos que rodea la queratina acelular central.

3- carcinoma de c. pequeñas no queratinizante:

Se compone de pequeñas células con escaso citoplasma y núcleos pequeños.Puede haber células aisladas con abundante citoplasma eosinófilo o nidos de células con queratinización.

Types of squamous cell carcinoma. (A) Large-cell keratinizing (well-differentiated). 

(B) Large-cell nonkeratinizing (moderately differentiated). 

(C) Small-cell nonkeratinizing (poorly differentiated).

VARIANTES:Carcinoma

escamocelular basaloide:

Nidos de celulas pequeñas c. en forma de oval con escaso citoplasma.

Núcleo hipercromático, mitosis altas, ausencia de perlas de keratina

-

VARIANTES CARCINOMA CELULAS ESCAMOSAS Carcinoma Verrucoso:

Lesión grande y sésil. Crecimiento exofítico y endofítico. Columnas epitelio bien diferenciado sobre

un estroma con compromiso de las criptas. Atipia nuclear mínima. Infiltrado inflamatorio extenso. Escisión local no posible. Recurrencia 50%. Independientes VPH.

Carcinoma escamocelular papilar:

Papilas delgadas con núcleo fibrovascular cubierto por epitelio escamoso, ausencia de efecto por PVH.

Pronóstico Factor más importante es el estadio.

Estadio IA•97 a 100%

IB •84%

Estadio III•36%

Estadio IV •15%

Extensión del tumor directa al parametrio es un factor adverso independientemente de estado de los ganglios linfáticos.

Participación linfovascular es considerado como un signo de pronóstico adverso.

Tasas de supervivencia disminuyen al aumentar número de ganglios linfáticos afectados.

ADENOCARCINOMA

Adenocarcinomas primarios 5-15%.

CLASIFICACIÓNADENOCARCINOMA

• Tipo Endocervical.

Adenoma maligno.

• Villoglandular• Endometroide.• Células claras.• Seroso.• Mesonéfrico.

Carcinoma Adenoescamoso

• Células Vidriosas.

Otros

• Carcinoma basal adenoide.• Carcinoma adenoide quístico.• Adenocarcinoma mixto.• Adenocarcinoma células pequeñas.• Adenocarcinoma metastásico.

Adenocarcinoma In situ

Propuesto por primera vez en 1953 por Friedell y McKay sobre la base de dos casos de adenocarcinoma cervical que parecía contener también una lesión precursora no invasiva.

Década de 1980 que AIS comenzó a recibir reconocimiento generalizado.

Adenocarcinoma

In situ

Precursor

Adenocarcino

ma Invasiv

o

Células de AIS cambios neoplásicos

AIS adyacente a adenocarcinomas invasivos tempranos

VPH detecta en la mayoría de los casos de AIS y con frecuencias similares y subtipos.

Edad AIS es 38 años, mujeres con adenocarcinoma invasivo temprano es de 43 años.

Aberracionesp16, Ki-67,  moléculas de adhesión de la membrana celular, tales como CD-44

Identificación de la mujer en riesgo de neoplasia glandular

90% de los adenocarcinomas cervicales contienen VPH.

 16 y 18 representan el 80% a 90% de los casos.

Estados Unidos y otros países desarrollados, en los que actualmente representa el 20% y el 25%.

Relación entre las proliferaciones de células columnares en el cuello uterino (cambio microglandular) y estímulos hormonal ha sido descrito

Principios de la citología en el diagnóstico de la neoplasia glandular

Diagnóstico diferencial citológico de las células glandulares que aparecen anormales en la prueba de Papanicolaou

Citologia Pruebas de Papanicolaou no son tan

sensibles para los precursores glandulares como lo son para escamosas.

Sensibilidad 55% a 70% para el AIS  45% a 76% para el adenocarcinoma

invasor.

Criterios para Adenocarcinoma In Situ Células AIS agregan en grupos de hacinamiento

hipercromáticos.

Tiras de células columnares con núcleos de hacinamiento orientadas basalmente y pálida, espumosa, o citoplasma vacuolado.

Rosetones estructuras glandlike con núcleos orientados radialmente alrededor de un espacio central.

Núcleos hipercromáticos y aglomeración extrema, así como un grupo más pequeño compuesto por una tira de células columnares con núcleos polarizados y apoptosis focal.

Formación de Rosetas

Hallazgos citológicos de adenocarcinoma invasivo

 Células son generalmente más grandes que los de AIS.

Citoplasma es pálido a eosinofílica y, a veces se vacuolado.

Nucleolos varían de ausentes a prominentes y mitosis pueden ser frecuentes o escasa

Adenocarcinoma invasivo Núcleos agrandados con nucleolos prominentes y mitosis.

El citoplasma es espumosa y focalmente vacuolado.

Adenocarcinoma In Situ No produce una lesión macroscópica.

ADENOCARCINOMA IN SITU (ACIS)

Precursor AdenoCa cervical. Edad promedio 35-40 años. VPH:> 90%.

Casi siempre adyacente a AdenoCa invasivo.

No produce una lesión visible

ADENOCARCINOMA IN SITU

Superficie del epitelio y glándulas endocervicales pueden estar implicados por AIS con la preservación de la normalidad arquitectura glandular.

Transición brusca desde neoplásica al epitelio normal.

Células presentan hacinamiento y pseudostratificación.

Aumento relación núcleo citoplasma.

Cromatina gruesa

(C) Unusual form of ACIS with prominent nuclear atypia and multinucleation. (D) Mixed endometrioid type (left) and intestinal type (right). 

ADENOCA IN SITU (ACIS)

Patrón endocervical

Patrón endometrial

Patrón intestinal

Tipo intestinal: células en copaTipo endometrioide: citoplasma denso esosinofilico con minima o ausente mucina.

INMUNOHISTOQUIMICA

Antigeno carcinoembriomnario : en citoplasma > 67% ca

Ki 67 : alto

P16 difusamente + , VPH.

Biomarkers in the distinction of adenocarcinoma in situ (ACIS) from normal mucosa. (A,B) Subtle, superficially distributed ACIS. 

Biomarkers in the distinction of adenocarcinoma in situ (ACIS) from normal mucosa.  (C) Ki-67 stain. (D) p16 stain.

ADENOCARCINOMA CÉRVIX

Macro: Masa exofítica. Placa ulcerada. Aumento cervical difuso (cérvix tonel)

Diseminación: Estructuras pélvicas vecinas. Nodos linfáticos.

Metástasis más frecuentes: Ovarios, abdomen superior, órganos distantes.

ADENOCARCINOMA INVASIVO TEMPRANO

Poco común 39 años Ccv anormalSangrado postcoital

HALLAZGOS MICROSCÓPICOS

Presencia de invasión estromal borramiento de

arquitectura glandular

Alteración de la arquitectura

glandular con extensión del tumor mas alal de la cripta

Profundidad de invasión

<5 mm

2 características inequívocas que identifican el presencia de invasión del estroma:

(1) células individuales oglándulas incompletos bordeadas por células de apariencia maligna.

(2) glándulas malignas que aparecenrodeado respuesta inflamatoria

ADENOCARCINOMA CERVICAL

Grupo de tumores diverso, que abarca una variedadde tipos histológicos:

•Adenocarcinoma Mucinoso60%•Adenocarcinoma endometrioide30%•Células claras

•Seroso

•Mesonéfrico

Adenocarcinoma Mucinoso

Adenocarcinoma

mucinoso

• Más frecuente • Similar epitelio columnar

endocervical con al menos algunas células que contiene cantidades moderadas de mucina.

• Estroma desmoplasico

ADENOCA ENDOMETROIDEGlándulas:

simulan Ca bien o

moderadamente diferenciado de

endometrio.

Citoplasma escaso y núcleos

apiñados.

Endometrioid adenocarcinoma, minimal deviation type. (A,B) Very well-differentiated infiltrating glands, with no stromal reaction.

 Endometrioid adenocarcinoma. The glands are similar to those of well-differentiated carcinoma of the endometrium.

ADENOCA VILLOGLANDULARPatrón Crecimiento papilar.Estroma difuso o inflamado.Usual buen pronóstico.Células rodean papilas:

Bien diferenciadas.Estratificadas.

Villoglandular papillary adenocarcinoma. (A) Note the papillary pattern, well-demarcated lower border, and adenocarcinoma in situ (lower left). (B)Well-differentiated cytologic features.

ADENOCARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS Raro, 4% de adenocarcinomas cervicales Mujeres jóvenes y niñas Asociación a exposición a DES Patrón sólido, tubuloquístico y papilar Pleomorfismo, citoplasma abundante

claro, atipia nuclear Células de “ Hobnail” nucleo atipico

que protruye en el lumen glandular

Clear-cell carcinoma. (A,B) Note the tubular pattern, clear cytoplasm, and moderate-grade nuclei. (C) Eosinophilic material may lead to confusion with mesonephric hyperplasia. Note the nuclear atypia and the hobnail appearance. (D) The solid pattern; resembles squamous carcinoma.

ADENOCARCINOMA SEROSOExtremadamente raro como primario

1% de adenocarcinomas cervicales

Se debe excluir otro origen luego del dx

Se asocia a pobre pronóstico

ADENOCARCINOMA MESONÉFRICO Raro, originado en remanentes Apariencia microscópica variable Patrón de crecimiento compacto,

pequeños tubulos con contenido eosinofílico

CEA, ER, PR – Cx sola: tto de elección

ADENOCA MESONÉFRICO

Patrones: Ductal. Tubular. Retiforme. Sólido. Cordones sexuales.

Secreción eosinofílica. Focos hiperplasia mesonéfrica adyacentes. Carencia compromiso epitelio superficie. IQ:

Keratina +, EMA +, Vimentina +, CD10 +.

CARCINOMA ADENOESCAMOSO 15-35% Ca cervicales con

componente glandular. Patrón bifásico escamoso y

glandular. Usualmente tipo endocervical.

Peor pronóstico.

(A) Adenosquamous carcinoma. A solid squamous component merges with the gland-forming area. (B) Clear-cell adenosquamous carcinoma. This tumor contains neoplastic glands admixed with glycogen-rich, clear squamoid cells. These tumors are typically associated with HPV-18.

PRONÓSTICO Y TERAPIA Factor pronóstico más importante:

volumen del tumor, estadio, estatus linfático.

Sobrevida total: 22-62%

Histerectomía abdominal + salpingooforectomía bilateral + vaciamiento + terapia adyuvante

CARCINOMA ADENOIDEO BASAL Mujeres postmenopáusicas. 64 años Pequeños nidos de células con

configuración lobular Células pequeñas y uniformes con

escaso citoplasma Asociación a PVH de alto riesgo

Carcinoma neuroendocrino de células del cuello uterino

Enfermedad poco frecuente 2% cáncer invasivos.

Edad media del diagnostico 45 años 1997, un taller patrocinado por el Colegio Americano

de Patólogos y el Instituto Nacional del Cáncer propuso terminología

• El carcinoma neuroendocrino de células pequeñas

● CNECG● tumor carcinoide típico● tumor carcinoide atípico

CARCINOMA NEUROENDOCRINO DE CÉLULAS PEQUEÑAS

Idéntico al de pulmónAsociación a PVH de alto riesgo en 80%

36-42 añosSangrado vaginal o sindrome paraneoplásico, Sindrome cushing

CARCINOMA METASTÁSICO Mayoría de los casos:

Ovario. Colon. Estómago. Mama. Riñones.

Involucra pared cérvix.

No compromiso del epitelio y glándulas endocervicales.

Invadir espacios Linfovasculares.

(A) Metastatic gastric carcinoma to the cervix. A mucin stain illustrates cytoplasmic mucin in single cells infiltrating the stroma. (B) Metastatic endometrioid carcinoma to the cervix. This tumor forms a discrete plaque of confluent neoplastic glands on the surface of the cervical portio.

GRACIAS