Cambios en La Psicopatología Del Trastorno Limítrofe de La Personalidad, En Los Pacientes Tratados...

8/11/2019 Cambios en La Psicopatologa Del Trastorno Limtrofe de La Personalidad, En Los Pacientes Tratados Con Psicotera

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Salud Mental V. 23, No. 6, diciembre del 2000

Cambios en la psicopatologa del trastornolimtrofe de la personalidad, en los

pacientes tratados con psicoterapiapsicodinmica

Pablo Cuevas*Jos Camacho*Rodolfo Meja*

Ivonne Rosario*Ramn Parres*

Josefina Mendoza*David Lpez*

* Asociacin Psicoanaltica Mexicana, A.C. Bosque de Caobas 67,Bosques de las Lomas, Miguel Hidalgo, 11700, Mxico, D. F.

Primera versin: 7 de abril de 1999.Segunda versin: 16 de octubre de 2000.

Aceptado: 6 de noviembre de 2000.

Summary

There are very few studies on the changes in patients withborderline personality disorder (BPD) treated with psycho-dynamic psychotherapy, around the world, and as far as weknow, this is the first report in Mexico on this subject. Themain features of this disorder appear at 18 years of age (75%females; 25% males) and are frequent crises characterizedby impulsivity (physical figths, substance abuse, suicide or self-mutilating behavior), affective instability (episodes of depression, anxiety and anger) and alterations in identity(sudden changes in values, vocational or laboral goals) thatconsume a lot of health resources and contribute to manyfailures in academic and work performance. Its treatmentalways needs some form of individual or group psychotherapy,with medication at times. In most of the clinical settings this

disorder is considered as untractable or to take years to pro-duce beneficial modifications. According to the epidemiologicalstudies of several countries, this disorder appears in 1.1 to4.6% in the general population, in 10% of the patients inambulatory mental health centers, in 20% of the hospitalizedpsychiatric patients and in 30 to 60% of the patients withpersonality disorders. In a clinical psychiatric population in theCentral Military Hospital (Mexico City) the prevalence was35.7%. This paper reports changes observed in thepsychopathology of borderline personality disorder treated bytherapists trained in the Kernbergs manualized psycho-dynamic psychotherapy, delivered in two weekly 45 minutessessions, videorecorded and supervised once a week byexperts. As for the therapists that participated in the study,four were psychoanalysts with a mean experience of 12 years(D.E. = 1.15) and 10 psychotherapists with a mean experienceof 4.67 years (D.E. = 4.23). The experience of both groups of

therapists was significately different (U = 7.5, p , .002).Nineteen patients were treated: four males and 15 femaleswho met the DSM IV borderline personality disorder criteria.Measurements of the psychopathology and global functioningwere made at the beginning of the treatment, and every 24sessions during a two years period, using the Clarkins Di-mensional Scale of the DSM IV Borderline Personality Disorder,

and the DSM IV Global Assessment of Functioning. The resultswere: a) Eleven patients no longer met the DSM IV borderlinepersonality disorder criteria at the 72 nd session measurement,b) there was a positive change in the severity of thepsychopathology in all criteria along time, c) the impulsivitycriteria disappeared at the 24 th session evaluation; affectiveinstability criteria almost disappeared at the 48 th sessionevaluation, while identity alterations criteria had only minimalchanges even in those patients that remained in treatment for almost two years, d) the gaining in the Global Assessment of Functioning from the beginning to the 72 nd session measure-ment was 70% and, f) there were no significative differencesbetween the type of therapist and the improvement of thepatient in the measurements. These results should bereplicated and contrasted with randomized and comparativestudies between this type of therapy and supportivepsychotherapy, cognitive-behavioral therapy, interpersonaltherapy, group therapy and medication in patients of other social classes treated by residents in psychiatry and clinicalpsychologists before making available this therapy to a wider patients population.

Key words : Borderline personality disorder, psychodynamicpsychotherapy, psychotherapy-methods.

Resumen

Los estudios sobre los cambios en los pacientes conpsicopatologa del trastorno limtrofe de la personalidad (TLP)tratados con psicoterapia psicodinmica son muy escasos enel resto del mundo, y en Mxico este es el primer trabajo delque tenemos noticia. El trastorno limtrofe de la personalidad

aparece alrededor de los 18 aos, con un patrn de relacio-nes interpersonales intensas e inestables en las que ocurrencrisis frecuentes de gran impulsividad (conducta suicida, abusode sustancias, pleitos verbales y violencia fsica), inestabili-dad afectiva (episodios de depresin, ira y ansiedad) y altera-ciones de identidad (cambios sbitos de metas, valores y orien-tacin vocacional), que consumen gran cantidad de recursosde salud y frecuentemente impiden el desarrollo acadmico yel inicio de la vida laboral. Su tratamiento requiere de algunaforma de psicoterapia individual o grupal y, con frecuencia,del uso de medicamentos; en general, el tratamiento es difcily la impresin es que estos trastornos son intratables o que


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requieren de varios aos de terapia para obtener resultadosmuy limitados. En las estimaciones de los estudios epidemio-lgicos de varios pases el trastorno limtrofe de la personali-dad se encuentra entre el 1.1 y el 4.6% de la poblacin general,en el 10% de los pacientes psiquitricos ambulatorios, en el20% de los pacientes psiquitricos hospitalizados y entre 30y 60% de los pacientes con trastornos de la personalidad, delos cuales 75% son mujeres y 25% son hombres. En Mxicose ha encontrado hasta en 35.7% de los pacientes psiquitri-cos del Hospital Central Militar. En este trabajo se indican loscambios ocurridos en los pacientes con trastorno limtrofe de

la personalidad, tratados con la psicoterapia psicodinmicamanualizada de Kernberg, aplicada por terapeutas capacita-dos en el manual, con dos sesiones semanales de 45 minu-tos, videograbadas y supervisadas semanalmente por exper-tos. Participaron cuatro psicoanalistas que tenan un prome-dio de 12 aos de experiencia (D.E. = 1.15), y 10 psicotera-peutas con un promedio de 4.67 aos de experiencia (D.E. =4.23). Se observ una diferencia significativa en el nmerode aos de experiencia de ambos grupos de terapeutas (U =7.5, p , .002). Inicialmente se trataron 19 pacientes: cuatrohombres y 15 mujeres de clase media, que cumplan con loscriterios del trastorno limtrofe de la personalidad del DSM IV.Se midieron los cambios ocurridos en la psicopatologa y enla actividad global de los sujetos usando una Escala Dimen-sional del Trastorno Limtrofe de la Personalidad (EDTLP),diseada por Clarkin, y la Escala de Evaluacin de la Activi-dad Global (EEAG) del sujeto, del DSM IV. Las mediciones sehicieron al empezar y luego cada 24 sesiones durante dosaos. Se encontr lo siguiente: a) 11 pacientes dejaron decumplir con los criterios del trastorno limtrofe de la persona-lidad despus de 72 sesiones, b) hubo una evolucin favora-ble en la severidad de todos los criterios, c) despus de 24sesiones desaparecieron los criterios de impulsividad. Des-pus de 48 sesiones, casi desaparecieron los criterios de ines-tabilidad afectiva, pero casi no se modificaron los de las alte-raciones de la identidad, ni siquiera en los pacientes que per-manecieron casi dos aos en tratamiento, d) la ganancia por-centual de la EEAG al ingresar y a las 72 sesiones fue de70% y, e) no se observaron diferencias significativas en lamejora de los pacientes de acuerdo con el tipo de terapeutaasignado. Esos resultados deben corroborarse y contrastar-se con estudios aleatorios y comparativos en otros tipos detratamientos del trastorno limtrofe, como la psicoterapia deapoyo, la terapia cognoscitiva-conductual, la terapiainterpersonal, la terapia de grupo y la medicacin, en mues-tras de pacientes de varias clases sociales, tratados por resi-dentes de psiquiatra o psiclogos clnicos en adiestramiento,antes de poner esta terapia a disposicin de una ms ampliapoblacin de pacientes y terapeutas.

Palabras clave : Trastorno limtrofe de la personalidad, psico-terapia psicodinmica, psicoterapia-mtodos.

Introduccin

El trastorno limtrofe de la personalidad (TLP) se ca-racteriza por los esfuerzos frenticos de los pacientespara evitar que los abandonen real o imaginariamente;por relaciones interpersonales intensas e inestablescaracterizadas por extremos de idealizacin y devaluacin,acompaadas de: a) actos impulsivos, como intentossuicidas, automutilaciones, violencia fsica, accidentesfrecuentes, abuso de alcohol y drogas, sexo inseguro yatracones de comida, b) inestabilidad afectiva en formade episodios depresivos, de rabia o de ansiedad queduran de horas a das, acompaada de, c) alteracionesde identidad con cambios bruscos en la autoimagen,la orientacin sexual, las metas vocacionales y labora-les, los valores morales y las actitudes ante la vida. Eldiagnstico se hace con la entrevista psiquitrica, la

entrevista estructural (17), la Entrevista Clnica Estructu-rada (10) para hacer diagnsticos del Eje II del DSM IV(SCID II) o la Entrevista Diagnstica para PacientesLimtrofes (DIB), de Gunderson (15).

El trastorno se ha detectado entre 1.1 y 4.6% de lapoblacin general (27); en 10% de los pacientes psiqui-tricos ambulatorios, en 20% de los pacientes psi-quitricos hospitalizados y entre 30 y 60% de las mues-tras de pacientes con trastornos de la personalidad, de

los cuales 75% son mujeres y 25% son varones (1). EnMxico (3) se ha encontrado una prevalencia de 2.0%en las mujeres y de 1.7% en los hombres entre la po-blacin general. En 1999, Grain y Lemus (14), hallaronen la poblacin clnica psiquitrica del Hospital CentralMilitar una prevalencia de 35.7%. Se cree que los fac-tores etiolgicos del trastorno pueden ser los nivelesbajos de serotonina en el SNC (9), la falta de apegotemprano por maltrato infantil (11,12) y los trastornosen el proceso de separacin-individuacin (21). Es im-portante sealar que entre los antecedentes infantilesdel TLP se ha reportado abuso sexual en proporcionesque van del 26 al 71% (23). Su tratamiento siemprerequiere de alguna forma de psicoterapia individual ogrupal, ya sea de orientacin psicodinmica, cognosci-tivo-conductual o interpersonal (13,22). En muchoscasos se recomienda usar medicacin para tratar laimpulsividad, la inestabilidad afectiva y la desorganiza-cin cognoscitiva, como los inhibidores selectivos de larecaptura de serotonina o de noradrenalina; los estabili-zadores del estado de nimo o los antipsicticos(6,7,24), de acuerdo con las manifestaciones dominan-tes. Recientemente se ha probado que algunas formasde hospitalizacin psiquitrica, junto con la psicotera-pia psicoanaltica individual y de grupo, son superioresal tratamiento usual (2,8).

Los estudios controlados sobre los cambios en lapsicopatologa del trastorno limtrofe de la personali-dad (TLP) tratado con psicoterapia son muy escasosen el resto del mundo, y en Mxico prcticamente noexisten. Recientemente se revisaron las investigacio-nes ms importantes (13,22), y sealan que ya haypruebas de la efectividad de la psicoterapia para redu-cir la psicopatologa y los costos del tratamiento de lostrastornos de la personalidad que antes eran conside-rados intratables.

Entre los hallazgos ms importantes est el de quese pueden lograr cambios significativos en la impulsivi-dad y la inestabilidad afectiva con periodos de trata-miento que van de 6 meses (48 sesiones) a 18 meses(2,5,20,25).

La escasez de este tipo de estudios sobre el trata-miento se debe a las dificultades para conseguir unamuestra adecuada de pacientes y terapeutas que puedanparticipar en tratamientos prolongados. Estos pacien-tes carecen de una buena motivacin para sometersea la psicoterapia y son muy impulsivos e impredeci-bles. Adems, los terapeutas deben recibir un adies-tramiento cuidadoso y ser supervisados durante todala terapia. Hasta hace poco no haba estudios sobrelos cambios en la estabilidad y en los rasgos de lospacientes con trastornos de personalidad (19) a lo lar-go de la vida, contra los que se pudieran comparar losresultados de las psicoterapias.


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con su severidad, en una gradacin del 1 al 6, en laque el 3 es el valor mnimo con el que se califica lapresencia de cada rasgo; el 1 indica la menor severi-dad y el 6 la mayor severidad. La EEAG mide el nivelgeneral de actividad del sujeto en una escala del 1 al100, en la que el aumento de la puntuacin denota ladisminucin en el nivel de la psicopatologa y un mejor funcionamiento psicosocial.

Equipo : Videograbadoras, videocaseteras y monito-

res de televisin colocados en cada uno de los consul-torios y en las instituciones participantes.

Escenario : Las sesiones de tratamiento se llevarona cabo en los consultorios de las instituciones mencio-nadas y en los consultorios privados de algunos de losterapeutas. Las videograbaciones se hicieron con lacmara colocada en el mismo consultorio, manejadapor el propio terapeuta.

Procedimientos

1. Los supervisores tomaron un curso de capacitacinde 15 horas en el uso del manual de Kernberg, dic-tado por el propio autor, y la mayora de los coautoresdel modelo de tratamiento, impartido en el HospitalNueva York del Centro Mdico Cornell. De los 13terapeutas que tomaron el curso, cinco aceptaronparticipar en el estudio.

2. Se impartieron cursos de capacitacin de 20 horasen el uso del manual a 30 terapeutas de las clnicasde las instituciones arriba mencionadas, de los cua-les cuatro psicoanalistas y 10 psicoterapeutas acep-taron participar en el estudio.

3. Se evaluaron los 60 pacientes consecutivos con eldiagnstico clnico de trastorno de la personalidad,que asistieron a solicitar tratamiento a las institucio-nes citadas. La Entrevista Clnica Estructurada seus para hacer los diagnsticos del Eje I y del Eje IIdel DSM IV. De esos 60 pacientes, 30 recibieron eldiagnstico de trastorno limtrofe de la personalidady fueron invitados a participar en el estudio. De ellos,19 aceptaron, firmaron una carta de consentimien-to informado y fueron asignados a los terapeutasdisponibles.

4. Todas las sesiones de psicoterapia fueron videogra-badas con la cmara colocada en el propio consul-torio, manejada por el terapeuta. Todas las sesio-nes videograbadas fueron supervisadas semanal-mente por alguno de los supervisores de la investi-gacin.

5. La psicopatologa del trastorno limtrofe de la per-

sonalidad y el nivel de actividad global de los 19 pa-cientes se midieron por un equipo de evaluadores.Las mediciones se hicieron cuando entraron al es-tudio, y luego cada 24 sesiones durante un periodode observacin de dos aos.

Resultados

Los cuatro psicoanalistas tenan un promedio de 12aos de experiencia (D.E. = 1.15) y los 10 psicoterapeutas,un promedio de 4.67 aos de experiencia (D.E. = 4.23).

La diferencia en la experiencia de ambos grupos deterapeutas result significativa ( U = 7.5, p , .002).

La muestra de pacientes qued constituida por 19sujetos: 78.9% del gnero femenino y 21.1% del g-nero masculino. Todos pertenecan a la clase media.Las edades fluctuaban entre los 18 y los 52 aos;94.93% tena educacin preparatoria o universitaria y5.07% tena secundaria; 63.1% era solteros o divorcia-dos y 36.9% eran casados; 57.8% no trabajaban y

42.2% s tenan trabajo (cuadro 1).La psicopatologa y los antecedentes traumticos

infantiles con los que se presentaron los sujetos fueronlos siguientes (cuadro 2). Al indicar el motivo de la con-sulta, todos (100%) dijeron tener problemas interperso-nales severos: 53.1% corresponda a severos proble-mas conyugales o de pareja, y 46.9% a problemas pa-terno-filiales, tambin severos. Adems, 15.7% pade-ca depresin mayor con intento suicida; 10.5% abusa-ba moderadamente de sustancias, y 5.07% haba es-tado en prisin por conducta antisocial. EL 57.8% cum-pla con 9 criterios del TLP del DSM IV; 26.3% cumplacon 8 criterios, y 5.07% cumpla con siete, seis y cincocriterios, respectivamente. Las mediciones iniciales dela Escala Dimensional del Trastorno Limtrofe de la Per-sonalidad iban desde 24 hasta 49 puntos (punto de cortede 15 en la suma de 5 criterios calificados con 3 pun-tos) y las calificaciones en la Escala de Evaluacin dela Actividad Global del DSM IV de los sujetos estuvoentre 40 y 55. Respecto a los sucesos traumticos enla infancia, 42.1% indic sobreproteccin; 31.5%, algntipo de negligencia o abandono; 31.5% sufri de maltra-to fsico, y 15.7% de abuso sexual.

En cuanto a su permanencia en el tratamiento, cincopacientes (26.3%) desertaron antes de la 5a. sesin;

tres (15.7%) llegaron a la medicin de la 24a. sesin(tres meses); 11 (57.8%) llegaron a las mediciones dela 48a. y de la 72a. sesin; 8 (42.1%) llegaron a la 96a.sesin; 6 (31.5%) a la 144a. sesin; cuatro (21%) a la168a. sesin (21 meses) y ninguno a la 192a. sesin.Los cinco pacientes que desertaron antes de la 5a.sesin haban sido asignados a psicoterapeutas. Delos tres pacientes que slo llegaron a la medicin delas 24 sesiones, uno empeor y dos no modificaronsus mediciones.

Ahora se proceder a informar sobre el anlisis es-tadstico de los 11 pacientes que llegaron a la medicinde la 72a. sesin, porque en ellos se observaron lasmodificaciones ms importantes en su psicopatologay en su actividad global.

Estos 11 pacientes se asignaron de manera seme-

jante a los psicoanalistas y a los psicoterapeutas, y nohubo diferencias significativas entre los dos grupos enrelacin con sus caractersticas demogrficas ni en lasmediciones iniciales de la EDTLP ni en las de la EEAG(U de Mann-Whitney = 34.5, p , .512).*

El hallazgo ms importante fue que estos 11 pacien-tes dejaron de cumplir cinco de los 9 criterios necesa-rios para hacer el diagnstico del trastorno limtrofe dela personalidad del DSM IV, lo que indica que en esaetapa del tratamiento ya no padecan del trastorno quelos haba llevado a solicitar ayuda.

* Anlisis estadstico con el SPSS. Versin 8.0


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Estado Sitio dePaciente Sexo Edad Civil Escolaridad Ocupacin tratamiento

Estudiante

1 M 21 Soltero Universitario Desocupado UNAM

2 F 32 Casada Preparatoria Desocupada HCM

Estudiante3 F 19 Soltera Universitaria Desocupada UNAM

Estudiante

4 F 22 Soltera Universitaria Desocupada UNAM

5 F 18 Soltera Secundaria Desocupada HCM

6 F 23 Soltera Preparatoria Desocupada HCM

7 F 26 Casada Psicloga Ocupada UNAM

8 M 47 Casado Economista Ocupado AMPPIA

9 F 24 Soltera Preparatoria Desocupada HCM

Relaciones

internacionales10 F 26 Soltera incompleta Desocupada HCM

11 F 17 Soltera Preparatoria Desocupada UNAM

12 F 33 Divorciada Preparatoria Ocupada APM

13 M 45 Casado Economista Desocupado AMPPIA

Educacion14 F 52 Divorciada especial Ocupada AMPPIA

15 F 36 Casada Ingeniera Ocupada AMPPIA

16 F 39 Casada Sociloga Ocupada AMPPIA

Estudiante17 M 21 Soltero Universitario Ocupado UNAM

Estudiante18 F 21 Soltera Universitaria Desocupada UNAM

19 F 45 Casada Psicologa Ocupada AMPPIA

HCM. Hospital Central Militar.UNAM. Universidad Nacional Autnoma de Mxico.

APM. Asociacin Psicoanaltica Mexicana. AMPPIA. Asociacin Mexicana de Psicoterapia Psicoanaltica para la Infancia y la Adolescencia.

CUADRO 1Caractersticas demogrficas

La otra observacin interesante es que de esos mis-mos 11 pacientes, los que continuaron en tratamiento(8 llegaron a la medicin de la 96a. sesin; 6 a la de la144a. sesin y 4 a la de la 168a. sesin) no mejoraronsensiblemente a pesar de que algunos de ellos asistie-

ron casi durante dos aos a la terapia.En cuanto a la influencia que tuvieron los aos deexperiencia de los terapeutas en este resultado, en-contramos que al comparar la experiencia de los tera-peutas de los pacientes que no llegaron a la medicinde la 72a. sesin (media = 3.75; D.E. = 3.62) contra laexperiencia de los terapeutas de los pacientes que sllegaron a esa medicin (media = 10.00; D.E. = 4.12),hubo una diferencia significativa (U = 15, p , .013).

Se observ que los pacientes que permanecieronms tiempo en tratamiento fueron los que tenan ma-yores puntuaciones en la Escala de Evaluacin de la

Actividad Global al entrar al tratamiento, es decir, los

que tenan menos afectado su funcionamientopsicosocial (r 5 2 .481, p , .037).

Se observ una evolucin favorable en la severidadde todos los criterios (cuadro 3). Estas diferencias sonestadsticamente significativas al .000. Las mayores

diferencias se observaron en el criterio 6, y luego, enorden decreciente, en los criterios 8, 2, 7, 9, 4, 3, 5 y 1,que fue el que mostr las menores diferencias, aunqueno hay que olvidar que tambin fueron significativas.

Al calcular los rangos promedio (cuadro 3) para cadacriterio en las cuatro mediciones (la evolucin se lee enlos renglones separadamente para cada uno de los crite-rios), puede verse que a lo largo de stas disminuyesistemticamente la gravedad promedio de cada criterio.

Al analizar el grado de concordancia de la gravedad delos criterios en las diferentes mediciones, se observa quelas mediciones de los diferentes criterios concuerdan (secorrelacionan) en alto grado en todos los criterios.


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Psicopatologa Inicial Antecedentes infantilesSobre-

Criterios presentes Negli- Abuso protec- AbusoPaciente Motivo de consulta del trastorno limtrofe EDTLP EEAG gencia fsico cin sexual

1 Problemas paterno-filiales 8 (menos el 5) 31 50 X

2 Problemas conyugales Todos 32 45 X X

3 Problemas conyugales Todos 34 60

4 Problemas conyugales Todos 33 55

5 Problemas paterno-filiales 8 (menos el 5) 27 50 X X X

6 Problemas materno-filiales y depen-dencia severa de benzodiacepinas Todos 44 45 X

7 Problemas conyugales Todos 47 40 X

8 Problemas paterno-filiales 5 (menos el 1, 2, 3 y 5) 24 60

9 Problemas paterno-filiales y con-ducta antisocial Todos 49 40 X X

10 Problemas paterno-fil iales, depre-

sin mayor y amenaza suicida Todos 38 50 X X11 Problemas conyugales Todos 44 50 X X

12 Problemas conyugales Todos 38 50 X X

13 Problemas conyugales y depresinmayor con intento suicida 8 (menos el 1) 36 40 X

14 Problemas conyugales Todos 46 45 X

15 Problemas conyugales 8 (menos el 1) 41 45 X X

16 Problemas paterno-filiales Todos 44 45

17 Problemas paterno-fil iales y abusode alcohol y marihuana 7 (menos el 1 y el 5) 35 40 X

18 Problemas conyugales y depresin

mayor con intento suicida Todos 46 40 X

19 Problemas paterno-filiales 8 (menos el 5) 45 50 X

CUADRO 2Psicopatologa inicial y antecedentes infantiles

Criterios para el diagnstico del trastorno limtrofe de la personalidad del DSM IV(1) Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginario.(2) Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealizacin

y devaluacin.(3) Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y persistentemente inestable.(4) Impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina para s mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias,

conduccin temeraria, atracones de comida).(5) Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilacin.(6) Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o

ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos das).

(7) Sentimientos crnicos de vaco.(8) Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas

fsicas recurrentes).(9) Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves.EDTLP : Escala Dimensional del TLP.EEAG : Escala de Evaluacin de la Actividad Global.

En los 11 sujetos disminuyeron los criterios que an-tes cumplan, y una vez que ya no cumplan con uncriterio, ste no se volva a presentar en ninguno de lossujetos (cuadro 4). El primer nmero indica la cantidadde sujetos que dejaron de cumplir con el criterio en esamedicin. El segundo nmero es el porcentaje de pa-

cientes que dejaron de cumplir con el criterio en rela-cin con el total de los pacientes que dejaron de cum-plirlo. El porcentaje en negritas indica el porcentaje depacientes que dejaron de cumplir con cada criterio enrelacin con el 100% de los sujetos que presentaroncambios en el cumplimiento de los criterios (N 5 11).


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Como puede observarse, despus de 24 sesiones(1a. medicin) la mayora de los pacientes ya no cum-pla con los criterios 1, 4 y 5, que evalan la impulsivi-dad. Al cabo de la segunda medicin, la mayora delos pacientes ya no cumpla con los criterios 2, 6 y 8,que evalan la inestabilidad afectiva. El 54.5% de lospacientes dej de cumplir el criterio 9 y, finalmente,pocos pacientes dejaron de cumplir con los criterios 3y 7.

En el siguiente cuadro puede observarse el nmerode pacientes que cumplan con cada criterio en las di-ferentes mediciones (cuadro 5). El valor obtenido en laprueba de Friedman (25.81) demuestra que hubo cam-bios significativos a lo largo de las mediciones en elnmero de pacientes que cumpla cada criterio. Asi-mismo, se obtuvo un ndice de concordancia de .956entre las diferentes mediciones.

En cuanto a las mediciones de la EEAG (cuadro 6)

observamos que en todos los grupos se fue elevandola media del mismo conforme avanzaba el nmero desesiones, y hay una elevacin importante entre la 48a.y la 72a. sesiones. Todas las comparaciones por paresresultaron significativas con una probabilidad de error menor al .001, excepto al comparar la medicin de la24a. sesin con la de la 48a. sesin. Las mejoras ob-

24 48 72 AcuerdoCriterios Entrada sesiones sesiones sesiones (W)

1 3.77 2.64 2.00 1.59 .756

2 4.00 2.91 1.77 1.32 .946

3 3.86 2.55 1.95 1.64 .799

4 4.00 2.68 1.86 1.45 .894

5 3.91 2.64 1.95 1.50 .798

6 4.00 3.00 1.86 1.14 .980

7 4.00 2.86 1.73 1.41 .936

8 3.95 3.05 1.77 1.23 .965

9 3.95 2.91 1.64 1.50 .933

CUADRO 3Rangos promedio para cada criterio

24 48 72Criterio Inicial sesiones sesiones sesiones

1 8 4 3 2

2 11 10 4 3

3 11 10 10 9

4 11 2 2 1

5 10 2 1 0

6 11 10 1 0

7 11 11 10 8

8 11 9 1 0

9 11 7 5 5

CUADRO 5Nmero de pacientes que cumplan cada criterio

en las diferentes mediciones

servadas en las diferentes mediciones del EEAG enambos grupos son similares. La evolucin en la mejo-ra del EEAG fue igual con los psicoanalistas que conlos psicoterapeutas.

Se observ una mejora satisfactoria del EEAG delos pacientes en la medicin que se hizo al cabo de 24sesiones. Despus de 48 sesiones mejor levementeel grupo de pacientes tratados por los psicoterapeutas.Ntese que ambos grupos de pacientes mejoraron demanera importante entre la 48a. y la 72a. sesin. Laganancia porcentual del EEAEG entre la medicin ini-cial y la final fue de 70% (cuadro 7).

La prueba de Friedman seala cambios significati-vos en el grado de mejora a lo largo de las diferentesmediciones, con respecto al EEAG inicial (chi = 21.41,p , .000). Se obtuvo un coeficiente significativo de con-

cordancia en el porcentaje de mejora con respecto alEEAG inicial (chi = .973, p , .000), pues como se men-cion anteriormente, la mejora fue mayor conformeavanzaba el nmero de sesiones de terapia. No seobservaron correlaciones significativas entre la expe-riencia del terapeuta y el EEAG de los pacientes en lassesiones 48a. y 72a.

Mediciones 1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 7 1 1 9 9 1 0 2 477.7% 90% 81.8%

24 63.6% 81.8% 81.8%sesiones

2 1 6 1 1 2 9 1 8 275.0% 81.8% 72.7%

48 54.5% 81.8% 72.7%sesiones

3 1 1 0 0 0 1 1 1 0

72sesiones

Total 9 8 2 10 11 11 2 11 6

CUADRO 4Criterios que dejaron de cumplirse en cada medicin


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Discusin

Como se mencion en la introduccin, las terapias quehan demostrado ser eficaces para este trastorno sonla terapia psicodinmica, basada en la teora de las rela-ciones de objeto de la psicologa del Yo y de la psicolo-

ga del s mismo, y la cognoscitivo-conductual, aplicadaspor terapeutas con distintos niveles de experiencia, enperiodos de tratamiento que van de los 6 a los 18 me-ses de duracin (2,5,8,20,25). En el estudio de Batemany Fonagy (2) y en el estudio de Chiesa y Fonagy (8)efectuado en un hospital de Inglaterra, los terapeutaseran enfermeras psiquitricas y trabajadoras socialescon formacin psicoteraputica. En el de Kernberg yClarkin (5) eran psicoanalistas y psicoterapeutas conamplia experiencia. En el de Stevenson y Meares (25)y en el de Linehan (20), los terapeutas eranpsicoterapeutas con relativamente poca experiencia,aunque en todos los estudios la supervisin cercana

de los expertos fue determinante para los buenos re-sultados que obtuvieron.

A pesar de las diferencias en la orientacin terica yen los niveles de experiencia de los terapeutas, se havisto que las manifestaciones del trastorno disminuyen,y que esta disminucin sigue un patrn de cambios enel que primero disminuye la impulsividad a los 3 o a los4 meses; luego la inestabilidad afectiva, alrededor delos seis meses, mientras que la alteracin de la identi-dad se modifica muy poco con los tratamientos hastade dos aos de duracin.

El modelo que se sigui en el tratamiento empleadoen esos cuatro estudios, enfatizaba la prioridad de con-trolar la impulsividad destructiva por medio de la hospi-talizacin (2,8), de un contrato teraputico estricto (5),de la aplicacin de tcnicas cognoscitivo-conductuales

(20) y de la insistencia en el examen sistemtico deesas conductas (25). En ninguno de esos estudios seexamin especialmente la correlacin que hubo entrela experiencia del terapeuta y la disminucin de laimpulsividad y de las otras manifestaciones del trastor-no limtrofe.

La impulsividad es la responsable de la conductasuicida y de la conducta violenta, que son las manifes-taciones ms graves del trastorno y el motivo de con-sulta ms frecuente. Por lo tanto, si en otros estudiosse corrobora el citado patrn de cambio en lapsicopatologa de estos sujetos con este tratamientohabr motivo para mostrarse optimista, respecto a la

CUADRO 6Medias del EEAG en las diferentes mediciones

Medias del EEAG en las diferentes mediciones

N Grupo Psicoterapeutas Psicoanalistascompleto

EEAG 19 47.37 46.00 44.17inicial

EEAG 24 14 52.50 50.71 54.29

EEAG 48 14 53.21 57.00 53.33

EEAG 72 11 75.91 77.00 75.00

Desviaciones estndar del EEAGen las diferentes mediciones

N Grupo Psicoterapeutas Psicoanalistascompleto

EEAG 19 6.17 4.18 4.92

inicialEEAG 24 14 6.73 7.32 4.08

EEAG 48 14 7.53 4.47 4.08

EEAG 72 11 3.75 4.47 3.16

Grupocompleto Psicoterapeutas Psicoanalistas

Mejora a las24 sesiones 15.85% 20.39% 21.85%



CUADRO 7Mejora en el EEAG de los pacientes

con respecto al EEAG inicial


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posibilidad de mejorar los aspectos ms negativos dela conducta de estos pacientes, que hasta ahora hansido considerados como intratables. Asimismo, si secomprueba que los terapeutas con distintos grados deexperiencia pueden administrar este tratamiento, en-tonces podrn aplicarlo los residentes de psiquiatra ylos estudiantes de las especialidades de psicoterapia,con lo cual se beneficiara a una gran parte de estospacientes.

Por lo anterior creemos que este estudio corrobora-r los resultados de los trabajos citados, por haber lo-grado que 11 de los 19 pacientes tratados con psicote-rapia psicodinmica casi el 60% de la muestradejaran de tener el diagnstico de trastorno limtrofede la personalidad despus de 72 sesiones (9 meses),tanto los pacientes que fueron tratados por psicoana-listas con una amplia experiencia, como los que reci-bieron el tratamiento de psicoterapeutas con poca ex-periencia.

Adems, como ya se mencion en los resultados, eneste estudio tambin se observ que la impulsividaddesapareca despus de 24 sesiones (tres meses), yla inestabilidad afectiva despus de 48 sesiones (seismeses), lo cual fue un resultado sumamente satisfac-torio respecto a los dos sntomas ms severos de es-tos pacientes, que son los que les ocasionan ms su-frimiento y tienen ms consecuencias destructivas paraellos y sus familiares, adems de originar mayoreserogaciones de los servicios mdicos.

La observacin de que la alteracin de la identidadno disminuy sensiblemente, aun en los pacientes quesiguieron en tratamiento durante casi dos aos, nosinduce a no insistir en proporcionarles tratamientos pro-longados por la relacin del costo-beneficio de un tra-tamiento con esas caractersticas.

Respecto a los resultados desfavorables del estu-dio, creemos que los cinco pacientes que desertaronantes de las cinco sesiones, lo hicieron debido a quelos psicoterapeutas no tenan la suficiente experienciapara conducir la fase de evaluacin y de contrato, yaque entre estos pacientes y los 14 restantes no habauna diferencia significativa en sus calificaciones delEDTLP ni en las del EEAG.

La nica paciente que empeor fue la nmero 6, quereincidi en el abuso de tranquilizantes y se hospitali-z innecesariamente, lo cual se atribuy a un error enel proceso de rehabilitacin de su adiccin y a lasinteracciones patolgicas de su familia, que no recibiterapia familiar como hubiera sido necesario. La pa-ciente nmero 7 y el paciente nmero 8 abandonaron

la terapia despus de la medicin de las 24 sesiones,sin que hubieran cambiado sus calificaciones. La pri-mera abandon la terapia porque no estuvo de acuer-do en tomar anticonvulsionantes para su epilepsia tem-poral, lo cual se consideraba como un requisito indis-pensable para su recuperacin; y el paciente nmero 8abandon el tratamiento porque no le prestamos losvideos de sus sesiones para revisarlos en su casa, loque le provoc una rabia narcisista.

La diferencia significativa que se encontr entre lospsicoterapeutas y los psicoanalistas fue que estos lti-mos lograron mantener durante ms tiempo a sus pa-cientes en tratamiento, debido a que estos pacientes

son muy complicados para los psicoterapeutas que tie-nen poca experiencia, pues se les dificulta el manejode la impulsividad y de las fuertes reaccionescontratransferenciales que provocan. Sin embargo, nofue diferente la mejora de las mediciones observadasen los 11 pacientes que continuaron en tratamiento, en-tre los que fueron tratados por psicoanalistas o por psicoterapeutas.

El desempeo similar de los psicoanalistas y de los

psicoterapeutas en el mejoramiento de los pacienteslo atribuimos al uso de un manual que describa endetalle cmo conducir la terapia en cada situacin re-lacionada con el trastorno y en cada fase del tratamien-to. Tambin se debe a que las caractersticas de lospacientes tratados por ambos grupos de terapeutaseran similares, al igual que su psicopatologa y su nivelde funcionamiento psicosocial.

El grado en el que disminuy la severidad de cadacriterio, a lo largo de 72 sesiones (cuadro 3), fue muyinteresante porque el que ms disminuy fue el criterio6, seguido del 8 y luego del 2, que son los que midenla inestabilidad afectiva. Esto indica que esta terapiaes ms efectiva para modificar la inestabilidad afectiva,y no tanto la impulsividad, que disminuy menos en loscriterios que la miden, que son el 1, el 4 y el 5.

La secuencia con la que desaparecieron los criteriosde impulsividad e inestabilidad afectiva tambin es im-portante (cuadros 4 y 5). Despus de 24 sesiones (1medicin) la mayora de los pacientes ya no cumplacon los criterios 1, 4 y 5, que miden la impulsividad; ydespus de 48 sesiones (2 medicin) la mayor partede los pacientes ya no cumpla con los criterios 2, 6 y8, que miden la inestabilidad afectiva. Esto lo atribui-mos a la evaluacin y al contrato especfico que se haceal empezar esta terapia con el que se compromete elpaciente a detener su impulsividad, de manera que evitedaarse a s mismo y a los dems y a que termine eltratamiento. En ese mismo contrato se establece quedebe autocontrolar su inestabilidad afectiva para po-der trabajar en las sesiones, lo que parece contribuir enormemente a que mejore este aspecto de supsicopatologa. El hecho de que los criterios 3, 7 y 9,que miden la alteracin de la identidad casi no se ha-yan modificado despus de 72 sesiones, y que tampo-co se modificaron en los pacientes que permanecieronhasta cerca de dos aos en tratamiento, lo atribuimosa que esta psicopatologa est ms arraigada y requie-re de un tratamiento diferente.

Despus de 72 sesiones, los 11 pacientes dejaronde cumplir, por lo menos, con cinco de los criterios re-

queridos para el diagnstico de trastorno limtrofe de lapersonalidad. Este es el hallazgo ms importante denuestro estudio, y lo atribuimos al uso continuo delmanual y a la videograbacin y supervisin de todaslas sesiones de la psicoterapia, en las que se insistaen que se apegaran al manual, con lo que mejorabaconstantemente la calidad de las intervenciones tera-puticas.

La disminucin de la severidad de la psicopatologase acompa del mejoramiento de la actividad global(EEAG), es decir, del funcionamiento psicosocial de los11 pacientes (cuadros 6 y 7). La mejora fue progresivaa medida que avanzaba el nmero de sesiones, aunque


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REFERENCIAS

sta fue leve entre la primera sesin y la medicin quese hizo despus de 24 sesiones, y entre esta mediciny la que se hizo despus de 48 sesiones. Cuando sfue muy notable fue entre la medicin que se hizo des-pus de las sesiones 48 y 72. Fue muy importante elque la disminucin de la severidad de los criterios sehaya acompaado de la mejora del funcionamientopsicosocial.

Al comparar nuestro estudio con los que citamos en

la introduccin, encontramos que el ms parecido alnuestro es el de Stevenson y Meares (25), quienes lo-graron cambios significativos en todos los pacientes alao de tratamiento, mientras que nosotros obtuvimosmejoras importantes slo en 11 de los 19 pacientes;sin embargo, stos mejoraron a los nueve meses. Aquhay que hace notar que la psicoterapia de Kohut yWinnicott parece dar resultados similares a la deKernberg (5), a pesar de que ambas psicodinamias seandiferentes. Kohut y Winnicott hacen hincapi en el pa-pel que desempea la empata y el apoyo emocional,mientras que Kernberg destaca la influencia que tienela resolucin de la agresin primitiva en el mejoramientodel paciente.

El estudio de Bateman y Fonagy (2) y el de Chiesa yFonagy (8) son poco comparables con el nuestro por-que en la hospitalizacin parcial ellos utilizaron muchasmodalidades teraputicas: la terapia de grupo, elpsicodrama y las asambleas comunitarias; y, al pare-cer, sus pacientes tenan una psicopatologa ms se-vera que los nuestros. A pesar de estas diferencias,ellos tambin observaron que la impulsividad y la ines-tabilidad afectiva mejoraban despus de los primerosseis meses.

El otro estudio comparativo es el de Clarkin yKernberg, que an no ha sido publicado. Nuestros re-sultados son similares a los de ellos, por lo cual se pue-de afirmar que con la terapia que ellos disearon sepueden obtener resultados favorables en un ambienteclnico diferente del que utilizaron sus autores.

En cuanto a la eficacia de la terapia cognoscitivo-

conductual de Linehan (20), es necesario sealar quesu muestra se compona slo de mujeres con conduc-ta parasuicida, mientras que de nuestro grupo slo tresde los pacientes tenan conducta suicida, que desapa-reci con la terapia.

La mejora de los pacientes dependi de: a) la utili-zacin de un manual tericamente coherente en el quese describe la psicopatologa y la manera de llevar acabo el tratamiento, b) la estrecha supervisin de la

adhesin al manual, efectuada por medio de lasvideograbaciones de las sesiones, y c) la exploracinpermanente de la contratransferencia y su constanteresolucin en las sesiones de supervisin a lo largo deltratamiento, todo lo cual coincide con las conclusionesestablecidas por Waldinger (26).

Los resultados de este estudio deben corroborarsecon estudios comparativos en los que se empleen otrasformas de terapia, como la terapia cognoscitivo-conductual, la psicoterapia de apoyo, la psicoterapiade grupo y la farmacoterapia. Adems, es necesarioaplicarla en pacientes de otras clases sociales y em-plear como terapeutas a los residentes de psiquiatra oa los psiclogos clnicos en proceso de adiestramientocon el fin de que este tratamiento sea accesible a po-blaciones clnicas ms numerosas.

Agradecimientos

Agradecemos al Conacyt (Proyecto H 4280), al HospitalCentral Militar, a la Facultad de Psicologa de la UNAMy a la Asociacin Mexicana de Psicoterapia Psicoana-ltica de la Infancia y la Adolescencia; a la maestraCecilia Balbas Dez Barroso por el anlisis estadsticode los datos; a los doctores Avila H., Lartigue T y FeinholzD., por su asesora metodolgica; y a los colaboradoresRodrguez M.L., Kort E., Gorjn S., Lorentzen I., Espinoza

A., Salas B., Colosio R., Alcaraz M., Fabregat M., OrtizM., Rodrguez M.I., Daz E., Gonzlez R., Zierold E.,Zierold G., Meyer G. y Mendieta M.

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