Tema 1 - Bases e hitos de la psicopatología evolutiva. Modelos integrados

1. Hitos importantes en el desarrollo de la disciplina

1er Gran Hito

Desde la prehistoria y la antigüedad clásica hasta finales del siglo XVI d.C. nos encontramos con una época en la que el desconocimiento científico enardecido y potenció el miedo a lo desconocido, a todo lo que no se podía poner bajo la razón (supersticiones, actitudes pasivas y destructivas, y conducta desadaptada). Sólo al final de esta época podemos hablar del primer gran hito de interés para la psicopatología y la psicología clínica, a pesar de los altibajos en diferentes momentos a lo largo de la historia. Por ejemplo, en el caso de la primigenia cultura greco-romana cohabitaron dos planteamientos enfrentados: la actuación positiva ante la discapacidad de Hipócrates y los seguidores de su tradición naturalista, en oposición a la respuesta aniquiladora que reinaba en Esparta.

El tratamiento preferido para las enfermedades que ya aquejaban a los niños en ese momento se alimentaba del animismo, de la magia y de un empirismo ajeno al modelo científico que conocemos hoy. En líneas generales, la práctica del infanticidio fue la opción más ampliamente utilizada para “tratar” las discapacidades.

Entre la terapéutica menos agresiva podemos rescatar un ejemplo citado por Glicklich (1951). Nos recuerda la existencia de tratamientos para la enuresis (micciones incontroladas más allá de la edad en la que se alcanza el control vesical) sugeridos en un texto de 1550 a.C., uno de tales remedios consistía en dar a los niños una mezcla de enebro de bayas, ciruelas y cerveza. El que tales detalles se ofrecieran bajo recomendaciones de tratamiento sugiere que la enuresis era ya objetivo de interés terapéutico en la época. Ya tiene su importancia que se aplicaran tratamientos diferenciados a problemas de inmadurez del desarrollo.

Como resumen muy forzado, en la antigüedad clásica -incluidas Grecia y Roma- la psicopatología no iría más allá de:

Considerar la deficiencia mental en el marco de los fenómenos naturales. Permanecer al margen de los malos tratos, la venta de niños como esclavos, la

mutilación para mendicidad y el infanticidio como prácticas comunes. Dar muy poco interés al estudio de la discapacidad física. Iniciar/despertar algo de interés por los fenómenos psíquicos.

Fue en Grecia donde se inicia una medicina técnica con un nuevo concepto: la “physis”, o naturaleza, que incluía a la deficiencia mental como concepto central (Ullman y Krasner, 1975); es ahí donde la enfermedad mental se enmarca bajo una consideración naturalista.

Paternidad de la psicopatología

A Hipócrates (460-377 a.C.) se le conoce como “padre” de la medicina técnica, pero también puede que le debamos el origen de la psiquiatría clínica (Roccatagliata, 1986). Los

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principales cuadros clínicos que definió han perdurado hasta hoy y se le reconoce como pionero a la hora de adecuar tratamientos a etiologías particulares. Su definición de la bilis negra permitía explicar, desde su punto de vista axiomático, la deficiencia mental. Se le podría considerar como un representante idóneo del denominado enfoque activa y también positivo aplicado a las deficiencias.

Roma y la brecha hacia el trato humanitario

Fue una sociedad más heterogénea donde una ley regulaba las condiciones bajo las que un niño podía ser abandonado, se permitía el infanticidio e incluso, se recurría a la mutilación en niños. También hubo espacio para anticipar la posibilidad del cambio mediante el aprendizaje, donde la plasticidad era el atributo que más positivamente describía la naturaleza infantil. En los ambientes educativos, los niños romanos eran descritos como portadores de una naturaleza sin formar, eran criaturas moldeables, educables, aunque también corrompibles. Al menos en algunos sectores del pensamiento filosófico romano, el abuso o el maltrato de los niños era algo indeseable. De hecho, varios emperadores romanos censuraron y castigaron el daño físico infringido a los niños.

La edad media

De la mano del cristianismo se respiró una atmósfera humanizadora aunque cargada de miedo y superstición, lo que mantuvo un fuerte halo tendente al demonismo. Tanto fue así, que a los niños con discapacidades y trastornos de conducta se les temía.

Es conocida la idea de San Agustín (354-430) de que a través de los sentidos, mediante los que se adquiría el conocimiento, el alma caía en pecado. Aún hoy y en algunas partes de Europa Oriental se mantiene la costumbre de fajar a los niños y atarles “Para que no se arrastren como animales”. Tras esa práctica se esconde la idea de que los niños, a medida que desarrollan sus sentidos, pueden convertirse en todo momento en seres malvados; ideas que se radicalizarán con la instauración de la Inquisición.

Auto de fe (Pedro Berruguete). El término Inquisición (latín Inquisitio Haereticae Pravitatis Sanctum Officium) hace referencia a varias instituciones dedicadas a la supresión de la herejía en el seno de la Iglesia Católica. La Inquisición medieval, de la que derivan todas las demás, fue fundada en 1184 en la zona de Languedoc (en el sur de Francia) para combatir la herejía de la cátaros o albigenses, que en 1249 (con Inocencio III), se implantó también en el reino de Aragón (fue la primera Inquisición estatal) y que en la Edad Moderna, con la unión de Aragón con Castilla fue extendida a ésta con el nombre de Inquisición Española (1478-1821), bajo control directo de la monarquía hispánica, cuyo ámbito de acción se extendió después a América; la Inquisición Portuguesa (1542-1821) y la Inquisición Romana(1542-1965). Aunque en los países de mayoría protestante también hubo persecuciones, en este caso contra católicos, contra reformadores radicales como lo anabaptistas y contra supuestos practicantes de brujería, los tribunales se constituían en el marco del poder real o local, generalmente ad-hoc para cada caso concreto, y no constituyeron una institución específica.

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1252, el papa Inocencio IV en la bula Ad extirpanda autorizó el uso de la tortura para obtener la confesión de los reos. Se recomendaba a los torturadores que no se excedieran hasta el punto de mutilar al reo o finiquitarlos. Las penas eran variables. Los que se negaban a abjurar, “herejes relapsos”, eran entregados al brazo secular para la ejecución de la pena de muerte. Lectura opcional*.

A través de Constantinopla, sobrevivieron las ideas del mundo clásico. Justiniano creó numerosos centros de caridad y hospitales. Santo Tomás de Aquino (1224-1274) recuperó el naturalismo aristotélico. Los estudios de la época impulsan las ideas de Galeno y se prodigan atenciones especiales dirigidas a disminuidos, discapacitados físicos y sensoriales de la mano de Luis IX de Francia (1214-1270).

Martin Lutero (1483-1546) y Jean Calvino (1509-1564) refunden el concepto que del niño se tenía en la época. Veían en el niño retrasado mental al mismo diablo. Así, coetáneamente, los métodos aplicados suponían preferentemente el rechazo, la humillación, el encarcelamiento y la quema de empalados, incluso con la colaboración de las autoridades gubernativas y eclesiásticas.

Renacimiento y Reforma: actitudes predominantes activas y positivas

El Renacimiento supone un período histórico en el que la idea de modernización es central. Las actividades de investigación y de publicación dejan de lado las ideas de la Iglesia para centrarse más en el hombre, en su condición natural y sus necesidades. De todos modos esta época tampoco escapó a la ambivalencia de las actitudes sociales pasivo-negativas respecto a las personas discapacitadas, retrasadas mentales o “locas”.

De hecho, la Santa Inquisición seguiría utilizándose para recordar la etiología demoníaca de muchas de las conductas no acordes con los presupuestos de la Iglesia. A ello contribuyó la llamada “biblia de la caza de brujas”: el libro o códice “Malleus Malificarum” de Julius Sprenger y Heinrich Krämer publicada en 1487. En sus páginas se sostenía que era herético dudar de la existencia de la hechicería y que si se era vehículo de ella se merecía la muerte.

Las ideas de Weyer (1515-1588), de Juan Luis Vives (1492-1540), Erasmo de Rotterdam (1466-1536) y Michael de Montaigne (1533-1592) representaron una vuelta a la esencia primitiva del cristianismo, logrando ahora el rechazo de la superstición, a lo que sumarían el reforzamiento del naturalismo y la defensa del trato piadoso. Luis Vives es quien propone el ingreso de perturbados en los hospitales recomienda y hace apreciaciones acerca del diagnóstico, pronóstico y tratamiento (Zillboorg, 1968). Casi coetáneo, Juan Ciudad Duarte y su idea revisionista del trato humanitario nos daría al menos un marco de referencia global idóneo para tratar la “locura”.

2º Gran Hito

Sería Ponce de León (1520-1584), en opinión del autor de estas líneas, quién cerró este capítulo de la historia que hemos expuesto, aunque no hay sido siempre de modo completo. A él se atribuye la propuesta de los intentos terapéuticos capaces de modificar las discapacidades. Con su sordomudística implantó por vez primera la “educación especial” y su

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valor mayor estaba en que se empieza a hablar de un método, de unas estrategias definidas para tal fin. Por la temática, toma cierto realce la intervención en la infancia y la adolescencia. Pero es en lengua inglesa que se conoce un primer volumen de pediatría, el de Thomas Phayre (1545) en el que se habla de tratamientos dados a los niños, sobre todo, se trata de un manual de cuidados antes, durante y después del parto. Se aúnan de este modo acogimiento, hospitalización y atención especial.

Siglo XVII: aceptación de la idea de desequilibro y de aptitud

La aptitud significaba una cierta atribución a la voluntad. En 1602 se publicó por primera vez un texto médico que también trataba de psiquiatría. Su autor, Felix Platter, un médico suizo, describía en esa obra 75 condiciones mentales. Anticipó así la idea propia de la botánica de clasificación. En los 200 años siguientes, las descripciones de los trastornos emocionales irán tomando formas más sofisticadas hasta la aparición de Kraepelin quien conceptualizó la idea de enfermedad psiquiátrica. Obras como “Tratado de la Melancolía” de Timothy Bright, considerado el primer libro psiquiátrico en inglés, o “Anatomía de la Melancolía” de Robert Burton harán que, al menos en Inglaterra, esta enfermedad se tratara con especial atención y se describieran algunos tipos de ella.

A finales del siglo XVII, Locke (1632-1704) plantea instrucciones precisas no sólo sobre los cuidados físicos del niño y también destaca la importancia que tienen los hábitos precoces firmemente establecidos. Hablaba de hábitos corporales y mentales. Después Jean-Jacques Rousseau (1712-1778), acaba proponiendo soluciones educativas para corregir las pasiones negativas y los impulsos destructivos en los niños. Con Philippe Pinel (1745-1826) el concepto de trastorno mental y su tratamiento empezaron a evolucionar en el sentido más actual. Luchó para que los pacientes recluidos en las instituciones mentales para las que trabajaba fueran tratados como seres humanos.

El salto hacia una clínica algo sistematizada

Con respecto a la infancia, a partir de entonces serán más numerosas las posturas predominantemente activas encaminadas a proteger, cuidar y favorecer el desarrollo de los niños. El abandono es ahora más frecuente que el infanticidio, los niños se subastan para ser empleados en las fábricas, o bajo la ley acompañante de la colonización inglesa (Ley Isabelina) se desarrollan y persisten algunas de las concepciones cercanas a las demonológicas.

Faltaba mucho por hacer al no disponerse de estrategias de cómo tratar los trastornos mentales el trato dado en las instituciones se reduciría a poco más que al almacenamiento y a la custodia carcelaria. Como sostenía Szasz (1973) incluso alcanzados los 1970 los enfermos de un psiquiátrico eran “tratados como cajas” siendo el único problema el dónde ponerlas.

Siglo XVIII: apoyatura del modelo biologicista

Este siglo se hace acompañar del resurgir del modelo de enfermedad orgánica hipocrático, pero esta vez apoyado por grandes logros en la fisiología, la neurología y la medicina. Ahora se produce un nuevo acercamiento de la sociedad al cristianismo y a posturas más morales hacia los trastornados. Johann Christian Heinroth (1773-1843) fue uno de los primeros psiquiatras que impulsaron la idea de la existencia de la unidad de los procesos

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mentales y corporales. También a él se le atribuye el acuñamiento del término “psicosomático” y fue quien dio una importancia particular a los “conflictos psicológicos internos”.

Además de estos acercamientos científicos, la actitud humanitaria también potenció la idea de que los trastornos mentales podían ser causados por eventos (sucesos aleatorios y apenas estudiados en sus efectos por entonces) ambientales, como era el caso de los déficits en la estimulación sensorial. Rousseau logra articular esta nueva concepción e influenciar los trabajos de Jean-Marc-Gaspard Itard (1774-1838) y de Onésime Edouard Seuin (1812-1880). Merece mención especial la historia del niño salvaje de Aveyron, tratado por Itard, y que supuse un intento fallido de intervención con estimulación sensorial para recuperar sus déficits. Seguin fundó en Francia una escuela de reeducación, motivo por el cual se le reconoce como padre de la educación especial en su país de origen.

3er Gran Hito

Siglos XIX y XX

Se hace mención detallada de ciertas etiologías y se hacen esfuerzos centrados en la definición y la divulgación de conceptos relativos a algunos trastornos infantiles. El gran impulso se produjo con la clasificación y definición de varios tipos de deficiencias intelectuales. Será John L. Down (1826-1896) quien describa varios subtipos de la idiocia: congénita (idiotas), accidental (idiotas y débiles mentales) e idiocia del desarrollo (débiles mentales).

Por su lado William W. Ireland (1832-1909) publicó en 1887 el primer tratado que recogía y sistematizaba exhaustivamente todas las materias que se conocían hasta la fecha acerca de la etiología, la incidencia, los tipos de retraso, la educabilidad y la legislación acerca de los retrasados mentales. Ireland reconocía dos niveles de funcionamiento intelectual: idiocia, que relacionó la deficiencia mental con la malnutrición o con las afecciones sufridas antes del nacimiento; y la imbecilidad, que interpretó como un término generalmente utilizado para designar un grado menos acusado de retraso mental. Los imbéciles tenían escaso juicio, débil memoria, débil capacidad comparativa, eran de pobre imaginación y presentaban una atención irregular, pero sus facultades podían ser educadas y mejoradas (Scheerenberger, 1984).

4º Gran Hito

A finales del siglo XVIII y comienzo del XIX encontramos una etapa de logros positivos –en sentido de incorporar la sensibilidad científica- en la asistencia sanitaria. Se consolidan varias identificaciones de formas clínicas asociadas a la deficiencia mental. Kraepelin y Freud hacen sus más decisivas contribuciones a la psicopatología en el marco de una ciencia que acaba de conseguir su propio espacio y estatus, la psiquiatría. Confluyen clasificación y atención clínica, cada una con su propia y sistemática estrategia, y cada una con la posibilidad de integrarse con la única idea de recuperar, “curar”, al enfermo mental.

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Inicio de los estudios psicoevolutivos

En 1812, Benjamin Rush, considerado como el primer psiquiatra americano, sugería que los niños eran probablemente menos susceptibles de ser afectados que los adultos por las enfermedades mentales, lo que se achacaba a que sus cerebros eran demasiado inestables para retener todo fenómeno mental causante de enfermedad. Pensamiento que se instaló en el modelo psicoanalítico y acabó influyendo en las primeras formulaciones de la ICD (International Classification of Diseases) y del DSM. Claro efecto circunscrito al microparadigma de la clasificación.

A finales del silo XIX, el joven psiquiatra Emile Kraepelin (1855-1926) hizo un nuevo intento que ayudaría a identificar las condiciones psicopatológicas a través de la documentación sistemática de varias características. El método de Kraepelin consistía en anotar cuidadosamente la etiología, la sintomatología, el curso y el cuadro final de cada una de las condiciones de sus pacientes, tratando de agrupar a aquellos que parecían tener patrones similares. Tan detallado fue su trabajo que la novena edición de su manual de psiquiatría superó las 2.500 páginas. Su contribución más importante, sin embargo, consistió en la identificación y separación de los trastornos afectivos de la esquizofrenia. Además hizo notar la utilidad de la descripción cuidadosa y de la clasificación de los trastornos mentales. Puede decirse que su manual es la primera gran obra de sistematización sobre los trastornos mentales y la aportación de mayor interés, de este autor, a esta área de la psicopatología.

Mientras ocurría esto en Europa, en América sucedió algo parecido, la primera clasificación oficial de los trastornos mentales utilizada en los EEUU, fue tal vez, la del Censo de 1840. Contenía sólo una categoría de importancia: “los trastornos emocionales”. Con el Censo de 1880, los trastornos mentales se habían dividido en siete categorías que incluían: manía, melancolía, monomanía, parálisis, demencia, disposomanía y epilepsia.

5º Gran Hito

El inicio y las primeras décadas del siglo XX traen de la mano:

Una propuesta clasificatoria (Kraepelin) que servirá de guía a las actuales. La defensa a ultranza del componente psíquico de los trastornos del comportamiento

(Freud y seguidores). El reconocimiento de la necesidad de atender las especificidades de los trastornos

infantojuveniles (abolición de la Ley Isabelina por la Casa Blanca).

La aportación política: Conferencia de la Casa Blanca. En 1909, el presidente Roosevelt organizó la primera Conferencia sobre Niños de la Casa Blanca. En ella se logró la abolición de la Ley Isabelina de los Pobres, bajo la cual los niños podían ser separados de sus hogares en base a la pobreza de su familia. En 1912 se fundó la Oficina de Niños con el único objeto de servir con capacidad reconocida, al desarrollo de leyes protectoras y servicios de atención a la infancia en general y a los niños discapacitados en particular.

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El siglo XX: Consolidación de la atención dada a los niños

Acabando el siglo XIX se formula el psicoanálisis y, como si de una contestación a esa teoría se tratara, también se producen los grandes avances en el estudio experimental y la evaluación con estricto sentido del control de la conducta infantil. En ese contexto se produce el nacimiento de la psicopatología evolutiva y clínica como disciplina científica, y, por qué no, el siglo de la atención merecida a la infancia.

La teoría psicoanalítica

Sigmund Freud (1856-1939) fue uno de los primeros profesionales de la salud mental que sugirió una teoría comprensiva del comportamiento anormal. Aunque la descripción de la totalidad de su obra queda fuera de este contexto, al menos habría que destacar los elementos más importantes que desde la teoría freudiana impulsaron la psicopatología evolutiva y clínica.

Probablemente lo más central de la teoría freudiana fue la importancia que en ella se concedió a la conducta sintomática como indicadora de algún trastorno. De esta manera, Freud propuso que no era suficiente con describir los síntomas, sino que se debía tratar de comprender los mecanismos más profundos de la mente y la naturaleza de los conflictos psicológicos subyacentes. Vino a sugerir que existe una serie de estadios de desarrollo por los que generalmente pasan los individuos adultos durante la infancia. Es posible para una persona que se fije en, o que regrese a, uno de estos estadios, y que algunos síntomas se puedan predecir para el desarrollo de un trastorno, de acuerdo con el estadio particular. Por otro lado, todos los síntomas se consideraban resultado de los conflictos subyacentes a los distintos estadios. La meta del tratamiento, entonces, era ayudar a la persona a descubrir, comprender y aceptar aquellos resultados conflictivos.

Es preciso resaltar que la teoría psicoanalítica fue de gran interés para el estudio de la psicopatología infantil por varios motivos. Primero, la descripción de estadios psicosexuales sugería que los tipos de “retraso de desarrollo” se deben dar en los niños con varios síntomas. Con la obstinación en subrayar el conflicto más que la conducta manifiesta, los psicoanalistas se olvidaron de los síntomas observables primarios de muchos niños. Por último, esta teoría sugería que había algunos trastornos para los que los niños no estaban suficientemente desarrollados como para sufrirlos (caso de la depresión, por ejemplo).

Modelos basados en la Cognición – Competencia e Interacción

Luria (1976) debate que las estructuras cognitivas en sí mismas se consideran una consecuencia de la interacción entre la naturaleza del ambiente activo y del niño actico. Logró desarrollar incluso toda una tecnología destinada al análisis de las funciones alteradas. La conducta es un producto final de la interacción del organismo que da una respuesta en interacción con el ambiente.

Una ventaja adicional de estos modelos es que resultan útiles para defender que hay rasgos que no están determinados genéticamente o biológicamente. Un ejemplo es el modelo de vínculo afectivo (Bowlby y Ainsworth) que sostenía que la relación temprana del niño con su madre, en el primer año de vida, determinará el ajuste del niño a lo largo de la vida. La

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seguridad en el vínculo afectivo que el niño muestra al final del primer año de vida es resultado de la interacción temprano entra la madre y el mismo. Una limitación impuesta desde el punto de vista clínico es que se presupone que una vez se ha establecido el vínculo, éste termina comportándose como defiende la teoría general del rasgo: puede interactuar con el ambiente pero no será alterado por éste.

Teorías basadas en el aprendizaje

La teoría del aprendizaje se extendió gracias a iniciativas como las de Neal Miller, John Dollard y Albert Bandura quienes llegaron a incluir el papel de los atributos cognitivos, del aprendizaje social y observacional para explicar la existencia de problemas psicológicos en los niños.

La teoría del aprendizaje ayudó a demostrar que los niños podían tener miedos y otros problemas que sufrían los adultos, y que era a menudo más fácil –hipotéticamente- cambiar los problemas de conducta de los niños debido a que se podía controlar mejor las contingencias ambientales con ellos que con los adultos. Los estudios de Watson en los que se condicionó el miedo en “Albertito” y se extinguió en “Pedrito” se erigieron como demostraciones previas de tales ideas. Cuando la teoría del aprendizaje se amplió para incluir el aprendizaje social (Bandura, 1969), se sugirió asimismo que la imitación era un medio posible para la adquisición de conductas desadaptativas. Se puso mayor énfasis en la necesidad de evaluar las actuaciones de los padres, profesores, compañeros y además, del niño mismo.

Impulso definitivo: Psicopatología Evolutiva y Clínica, disciplina aplicada

Tanto antes como después de la Conferencia sobre Niños de la Casa Blanca, ocurrieron varios acontecimientos de igual trascendencia para el impulso de la disciplina que abordamos aquí. La creación de clases especiales, en el marco de la educación infantil general, por parte de Claparade (1898) en Ginebra; la fundación en 1901 de un Instituto para niños anormales de la mano de Ovide Decroly (1871-1932); y la creación de la primera consulta para seleccionar a los niños para clases especiales por Claparade y Naville (1904-1908), fueron algunas de esas contribuciones.

También, en el seno de la sociedad norteamericana se produjo un movimiento que motivó el reconocimiento de la existencia de la psicopatología infanto-juvenil por parte de los tribunales de menores (1898). Lo que hizo aflorar los apoyos necesarios para la creación de instituciones dedicadas a proteger la infancia. A Witmer (1857-1956), siempre se le reconocerá como el verdadero fundador de la primera clínica psicológica.

6º Gran Hito

La Segunda Guerra Mundial supuso el nacimiento de la idea y del movimiento de la psicología de la rehabilitación y del impulso de otros cambios. Este progreso de hará extensible ahora a los discapacitados físicos producto de la contienda.

Esta época de post-guerras supone un impulso decisivo a la psicología de la intervención. Se abrirá paso sin remilgos de la terapia de sillón (psicoanálisis) a la medida de la

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aptitud, la personalidad y a la propuesta de estrategias puntualmente definidas. De la teoría basada en modelos teóricos a la búsqueda de soluciones terapéuticas basadas en la observación empírica. Se descubren los psicofármacos eficaces en psiquiatría, pero también la terapia conductual hará su presencia sin complejos ante el modelo médico exclusivo. En España habrá un evidente retroceso en toda esta época hasta finales de los años 1960.

Se reclama la profesionalización de la psicología clínica en el Congreso Nacional de Salud Mental (1946) en los Estados Unidos. En el Congreso de Boulder en Colorado (1949) se establece un programa de formación de psicólogos clínicos profesionales para el que se exige el título de doctor. La adecuación a la normativa española empieza a partir de 2005 a exigir másters y formación específica en el área clínica para la obtención de titulación como especialista.

Esta revolución en salud mental significa entrar en una época de atención activa, positiva y optimista ante la deficiencia mental. Además, bajo la presión de los movimientos de protección de los deficientes mentales, se demanda una atención multidisciplinar y no exclusiva por parte de la medicina. Se dejan atrás en el tiempo los modelos demonológicos, organicistas e intrapsíquicos. Se producen grandes avances en el conocimiento etiológico y en el estudio de otras formas clínicas asociadas con la deficiencia mental: memoria, percepción, atención, discriminación visual y auditiva, motricidad, motivación, así como otras facetas psicopatológias.

Debido a las condiciones de gran deprivación sufrida por los deficientes mentales en las instituciones y hospitales, el foco principal de los estudios será, a partir de 1960, los determinantes ambientales y, como tratamientos, se potencian las intervenciones conductuales.

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Tema 2 - Componentes biopsicosociales: Riesgo, resistencia y ductilidad

1. Conductas preliminares

Acercamiento conceptual

En sentido estricto un concepto se suele confundir con una palabra. Para nuestro caso el significado de concepto supone una idea.

Así que una definición del concepto de “psicopatología evolutiva” puede ser: “acúmulo de conocimientos fruto de la investigación científica con un enfoque principalmente diacrónico, también sincrónico por necesidad, de las desviaciones de la normalidad, psicopatológica, en las diversas etapas vitales por las que pasa el ser humano. Lo que supone también incluir el estudio y la descripción de las fases y facetas de la epidemiología, el diagnóstico y los tipos de tratamiento que se muestran eficaces.

Anormalidad o Psicopatología en relación con la salud

La Psicología de la salud es el agregado de las contribuciones específicas educacionales, científicas y profesionales de la disciplina de la psicología, a la promoción y mantenimiento de la salud, a la prevención y tratamiento de la enfermedad, a la identificación de los correlatos etiológicos y diagnósticos de la salud, la enfermedad y las disfunciones relacionadas con ellas, y al análisis y mejoramiento del sistema de cuidado de la salud y a las políticas de formación en salud (Matarazzo, 1982).

En lo que parecen estar de acuerdo la gran mayoría de los estudiosos es que “lo normal se ha de definir a partir del desajuste de la estructura (anatomía, biología) y de la función dinámica adaptativa en un entorno particular; concepto que siempre irá acompañado de la interpretación que da quien lo padece y/o por aquellos con quienes interactúa”.

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Paradigmas y micro-paradigmas en Psicopatología

Cuadro: un visión multiparadigmática de las anormalidades de desarrollo.

Edad aproximada

Periodo cognitivo

Fase psico-sexual

Conflicto psico-social

Ejecución normalProblemas

comunes de conducta (1)

Desórdenes clínicos

0-2Sensorio-

motorOral

Confianza vs. desconfianza

Comer, digerir, dormir, respuesta

social

Terquedad, genio,

limpieza, hábitos

Discusiones con base orgánica,

depresión, autismo,

problemas de desarrollo,

retraso mental

2-5Pre-

operacionalAnal

Autonomía vs.

vergüenza y duda.

Fanfarroneo, timidez,

terquedad, verborrea, carácter, protesta

Lenguaje, aseo, auto-cuidado,

reglas de seguridad,

autocontrol, relación con compañeros

Discusión, fanfarronería, demanda de

atención, desobediencia, celos, miedos

(2), preferencia por niños mayores,

hiperactividad, negarse a ir a

la cama, timidez (2)

Problemas de habla y

audición, fobias,

conducta no socializada

6-11Operacional

concretoLatencia

Capacidad vs.

inferioridad

Aptitudes escolares, reglas

escolares, sujeción a las

normas de juego, diversión,

intercambio económico,

responsabilidades mentales

Discusiones, fanfarronería

(3), falta concentración

(3), auto-conciencia, presumir,

verborrea (2)

Hiperactividad, problemas de aprendizaje, fobia escolar, agresividad, retraimiento

1216Operacional

formalGenital

Identidad vs. confusión de

papeles

Relaciones con el sexo opuesto, preparación vocacional, identidad personal,

separación de la familia,

responsabilidades de adulto

Discusiones, fanfarronería

(3)

Anorexia, delincuencia, intentos de

suicidio, drogas,

esquizofrenia, depresión,

relación con el otro sexo

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1) Problemas informados para al menos el 45% de los niños en muestras no clínicas (que no llegan a consultas ni al tratamiento).

2) Índices para problemas informados para más del 45% sólo niñas.3) Índices para más del 45% sólo niños.

Modelos, enfoque y peso prestados a diferentes trastornos

Modelos y Psicopatología

Descriptivo Estructural Ontogenético Ambiental Lesional

Neurosis infantil y adulta *** **** ** * /

Autismo *** ** ** ** *

Psicosis precoz y/o simbólica * **** ** *** /

Desajuste evolutivo / * **** ** /

Prepsicosis – hebefrenias / **** *** ** /

Disfunción cerebral mínima **** / * / ***

Epilepsia **** * ** / ***

Sïndrome de Down *** / / / ****

Dislexia *** ** ** ** *

Premadurez ** / ** **** ***

Conducta problema (objetividad) vs. Expectativas del adulto (subjetividad)

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El caso de la depresión en niños muy pequeños

Depresión anaclítica: características

En torno a los 18 meses. Marasmo: suele darse junto con kwashiorkor (manlnutrición) o dieta hipoproteica. El tipo de desnutrición lleva consigo deterioro físico y cognitivo.

Sin evidencia para desgaste, se produce junto a desgaste corporal materno.

Desgaste corporal que lleva a una involución por debajo de los 12 meses de desarrollo. Cerebro muy afectado. CI resulta afectado en el futuro desarrollo en el 50% de los casos. Pobre coordinación motora y dificultad atencional (Galler y otros). Apatía e introversión. Ansiedad observativa: miran con preocupación a los adultos. No abrazan ni sonríen en respuesta a los adultos cercanos (Leonard y col., y Oates).

Correlatos comórbidos: madres frías y distantes en momento de interacción; succión débil y vómitos sin causación orgánica.

Tratamiento: pueden evitarse trastornos y dificultades tanto emocionales como en el CI. Se puede cambiando el estilo y emociones en la interacción o cambiando adopción.

Las emociones como moduladores

Depresión materna: comórbida. Afectación del 8-10% de las madres.

Depresión post-parto: puede darse en casos dependiendo del plan y el estilo de vida.

Niños de padres depresivos:

Presentan 5 veces más de incidencia que en la población con padres normales. Número importante de estresores y percepción de pérdida de apoyos (sociales o de la

pareja). Indisciplina menos consistente. Menos estrategias de enseñanza. Menos acuerdo para implicar a los niños en el proceso educativo.

Estos niños tienen una percepción negativa del mundo, una percepción continua de peligro y facilidad para perder el control ante las dificultades.

La edad también influye, ya que los síntomas fluctúan en función de la edad. Aunque los episodios mayores son iguales para niños como adultos.

Hasta 9-11 años: quejas somáticas, irritabilidad, aislamiento social. Prepúberes: depresión mayor con comportamiento perturbador, déficits atencionales

y ansiedad. Adolescentes: menos enlentecimiento psicomotor, hipersomnia e ideas delirantes;

mayor relación con conducta disocial, atención, sustancias y conducta alimentaria.

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Los problemas psicosociales como moduladores

Los problemas de desajuste por conducta disocial están altamente ligados a falta de control contingente –por parte de la familia- de las conductas de los menores. La definición dada por el DSM-TR-IV es: “violación de derechos y normas propias de la edad, y al menos durante los últimos 12 meses o, 6 durante los últimos 6 meses, tres de:

Agresión a personas y animales Destrucción de propiedades Fraudulencia o robo Violaciones graves de normas

Afecta clínicamente la actividad social, escolar o laboral en menores de 18 años. Especifican si hay emoción prosocial limitada, falta de remordimientos y/o carencia empática. Se produce cuando hay ausencia de normas e inconsistencias en las pautas correctoras de las conductas. En las familias cuyos miembros no “se toman enserio” ciertos valores, determinadas normas y no fomentan el desarrollo de la empatía abundan estos trastornos.

El cuadro que sigue ilustra el modo, por efecto interactivo, en que las conductas de los menores pueden adquirir diversas cotas de desajuste. El siguiente modelo gráfico plasma dos posibles evoluciones si toman actitudes positivas se promueve cambios.

Ejemplo de intervención sistémica en la conducta disocial. El principal regulador y controlador de los efectos de los programas está en meter como parte del contrato de economía de fichas (contingencias) la posibilidad de perder las ayudas estatales.

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Ejemplo de intervención individual: TDAH

Voluminosa resulta la aportación que sobre TDAH hay disponible. Sin embargo a la hora de intervenir lo que procede es tener una línea de actuación “visible” y factible. Por ese motivo el alumno debe saber para iniciarse en el tema qué aspectos abordar. Primero acudiremos a algunas aportaciones teóricas para después desarrollar un tipo de tratamiento apoyado empíricamente.

Descripción de dificultades cognitivas:

La disfunción de la atención suele consistir en una “difusión atencional” que no se observa en tareas fáciles, pero que en las difíciles hace que el afectado tienda a centrar su atención en elementos irrelevantes de una tarea.

Suelen apresurarse en las respuestas que dan saltándose por alto detalles en una instrucción.

Atiende mejor la información que les llega por el oído que por lo que les llega con forma compleja y por escrito.

Fracasan cuando se les da instrucciones complejas o exigen varios pasos. Sabiendo esto el problema de la impulsividad viene reforzada por esta discapacidad

global. De modo que el fracaso en las relaciones interpersonales es retroalimentado por esta misma causa.

Con ello se suma la dificultad para tolerar la frustración (muchas tareas lle desbordan).

Elementos positivos de un cuadro de TDAH:

No cometen fallos intencionalmente. Buscan insistentemente la aprobación social. Aceptan ser instruidos para superar sus déficits cuando la complejidad de la tarea es

abordable desde su punto de mira y capacidad.

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En todos ellos hay posibilidad de aplicar programas de regulación de sus impulsos mediante autoinstrucciones.

Su cociente intelectual puede funcionar independientemente de su trastorno.

Problemas adicionales en los padres para lograr el éxito:

Se pueden registrar un 37% de abandonos para hiperactivos de conducta desafiante (Kazdin y Wasell).

La depresión de madres aparece asociada con una presencia de TDAH cuatro veces mayor que en población de madres normales (Lesesne, VIsser y White).

Los padres que abandonan antes o rehúsan llevar el tratamiento son aquellos con menos recursos y habilidades para manejar la conducta de sus hijos.

Destaca el menor acuerdo en la pareja para establecer normas y gestionar amenazas realistas (gestión eficaz del castigo). Con ello se asocia significativamente una mayor percepción de ineficacia para el control conductual (Moreno García y Lora Muñoz).

Los padres que sólo se enfrentan a la Conducta Negativista Desafiante duplican a los que se enfrentan a TDAH y Desafiante a la hora de quedarse hasta finalizar el tratamiento (Moreno García y Lora Muñoz).

Trastorno de desarrollo: importancia del temperamento

Somos, como individuos, producto y expresión de la interacción de su soporte biológico con el medio ambiente. Todas las características físicas siguen las leyes particulares de la herencia en combinación activa con efectos del entorno. También las psicopatologías son fruto de un patrón donde se encuentran la transmisión genética y la modulación de las condiciones ambientales. Así tendremos unos efectos diferenciales para cada trastorno de conducta donde la fenomenología bio-psico-social tiene mucho que decir.

El otro elemento o factor con gran poder modulador es el propio desarrollo y pase sucesivo por las distintas fases del desarrollo psicoevolutivo. De modo que el resultado de un fenómeno psicopatológico depende de una conjunción tanto diacrónica como sincrónica de los elementos perturbadores del desarrollo normal.

Una alteración precozmente dada pero no intervenida o tratada puede menoscabar el futuro de una persona, por eso hay que dar la importancia que requiere la detección precoz y el diagnóstico correspondientes. Habrá, por tanto, que concienciar que desde el embarazo un niño deber ser atendido en las psicopatologías que dificulten sus adquisiciones relacionadas con el bienestar físico y emocional. De tratarse de un problema bio-psico-social como lo es el TDAH, la interacción con una familia o unidad educativa desestructurada, disnórmica, socialmente aislada o sobreprotectora, representa, muy probablemente, un foco y una posibilidad de que se exprese un trastorno del desarrollo del tipo mencionado.

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Test de Apgar

Valores 0 1 2

Frecuencia cardíaca Paro Inferior a 100 Superior a 100

Movimientos respiratorios ParoLlanto débil e

hipoventilaciónLlanto fuerte y vigoroso

Tono muscularHipotonía intensa

generalizadaFlexión parcial de las

extremidadesExtremidades bien

flexionadas

Irritabilidad refleja (paso de catéter nasal)

Sin respuesta Mueca Tos, estornudos

ColorCianosis generalizada.

PálidoCuerpo sonrosado.

Extremidades cianóticasCompletamente

sonrosado

Suma de valores

En este test, a los 5 minutos de vida se obtiene un valor pronóstico para secuelas neurológicas si el valor no supera el 7. Un bebé con una puntuación de7 o superior en la prueba tras haber transcurrido un minuto después del nacimiento es generalmente considerado un bebé con buena salud. Sin embargo, una puntuación inferior no significa que se bebé tenga mala salud o sea atípico, puede requerir atención médica avanzada y medidas de emergencia como la administración de oxígeno, fluidos, etc.

Importancia del temperamento: consecuencias para la vida adulta

Definición de “Patrón duradero de conducta/respuesta” (Thomas y cols.): se trata de un estilo de conductas primario. Por el contrario el estilo de comportamiento secundario que sería consecuencia evidente de efectos ambientales. Estos patrones serían relativamente estables a los 3 meses de vida.

Nos fijaremos en:

Nivel de actividad motora: en el baño, la comida y el juego (hipotomía: problema motor).

Ritmo de ciclos vegetativos: sueño/vigilia, alimentación/eliminación. Responsividad a nuevos estímulos. Adaptabilidad a nuevas situaciones. Intensidad de los estímulos para darse respuestas. Intensidad de las respuestas. Proporcionalidad entre placer/malestar. Distractibilidad. Capacidad o nivel de atención.

De modo natural, según el trato, los niños acaban demandando:

Un 40% de niños fáciles son buenos de criar, biológicamente regulados. Un 15% de lentos para aprender son buenos para criar pero necesitan más tiempo

para las adquisiciones.

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Un 10% de difíciles están situados al borde de la conducta hiperactiva y/o disnórmica.

El pronóstico sin intervención en el patrón conductual los niños de modo natural tenderán a mostrarse:

“Activos/agresivos”: siguen igual que en la infancia. “Difíciles”: patrón que se asocia con agresividad sobretodo en varones.

Por lo tanto, la corrección de entornos toma centralidad. Los factores que se consideran muy determinantes son los del entorno. La responsividad materna viene codeterminada por el apoyo que pueda recibir de la pareja. Entre los difíciles predominan los hijos en que la madre no percibe apoyo por parte de su pareja. La alimentación, el llanto, el juego (cara a cara) sirven como provisión de oportunidades para el cambio.

Intervenir y cambiar un TDAH. Caso real

La modificación a través del fomento del comportamiento incompatible. Evaluación – diagnóstico, es importante no pasarle test que provoquen ansiedad o nerviosismo (sin tiempo).

Raven (80) WISC: normal Weiss-Peter: problemas de conducta.

Cinco categorías asociadas por antecedentes y consecuentes conectados por la falta de atención.

(L)evantarse: + (I)nteracción inadecuada, pegar: + (M)ovimientos de balanceo: + (R)uidos boca y hablar: + (C)aminar

Fiabilidad: dos observadores (.90) y entrenamiento de acostumbramiento.

Estabilidad: 5 sesiones de comprobación.

Hipótesis:

Familia: sólo se presta atención a las conductas disruptivas. Escuela: mismo patrón de refuerzos. Estabilidad y generalización en concordancia para 7 profesores.

Intervención: individual, centrada en reforzar conductas incompatibles.

Procedimiento: incremento de la dificultad de las tareas y sustitución progresiva de refuerzos primarios/sociales.

Generalización al aula: cambio del programa de refuerzos. Sesiones:

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5 de razón fija con 2 cuartillas en 4 minutos (5 [RF 2-4]). 2 de razón variable con 4 cuartillas en 5 minutos (2 [RF 4-5]). 2 de intervalo fijo con 6 cuartillas en 8 minutos (2 [IF 6-8]). 2 de intervalo variable con 8 cuadrillas en 10 minutos (2 [RV 8-10]).

También es necesaria la colaboración de otros, entrenando a la profesora y asesorando a la familia. El paso 1 sería el inicio en el control de la interacción hiperactiva, entrenando en el manejo de conductas gruesas como relajar todo el cuerpo, saber esperar, etc. El paso 2 trataría del control en el programa de contingencias en fase de generalización.

Personalidad de los padres/madres y estilos educativos

En la siguiente tabla de datos aparece incluida en los análisis la personalidad (los factores), la que se ha de considerar como modulador interactivo. Los padres y profesores convergen en alto grado en la direccionalidad que toman los comportamientos descritos de los niños. Supone un apoyo multifactorial a la hipótesis que defiende el efecto interactivo fruto del aprendizaje. La representación imaginada concuerda en gran medida entre padres madres y profesores. Con ello se incrementa la validez concurrente y se descarta la figura fantasmagórica o virtual de lo(a)s adolescentes.

Tabla: correlaciones entre factores de personalidad y factores del protocolo conductual HPyTC (García Medina) (hiperactividad-trastornos de conducta) (n=115 adolescentes).

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García-Medina, P. et al. (2008). Comorbilidad, Personalidad, Estilos Educativos y Problemas de Conducta en Adolescentes. Anuario de Psicología Jurídica. Vol. 18,21-30

La próxima Tabla apoya empíricamente la idea de que los estilos con que se aborda la educación infantil acaba asociada con los problemas encontrados en la prole. Por ejemplo, es de destacar que el fenómeno de Hiperactividad está asociado al estilo y no a un tipo de genética preprogramada. Corregir inmediatamente un problema de conducta o respuesta inadecuada no tiene nada que ver con la genética; sólo es un correlato o factor educacional. Es un ejemplo del efecto de ecosistema interactivo.

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Factores de personalidad de padres y madres

Padre-Madre/Profesores

Atención Hiperactividad ConductaDisocial Atención Hiperactividad Conducta

Disocial

Colaborador .04 -.01 -.02 .08 .04 -.05

Liderazgo 1 08 -.04 .15* .11 -.05 .04

Dogmatismo I _ -.16** ^ «17** i -.02 -.30***™ -.08Autoexigencia j .08 -.01 -.00 -.11 -.00 -.04Desinterés por el

trabajo .11 | , .17** .15* | -.07 .25*** -.03

Inferencia causal .03 -.09 -.03 -.01 .04 -.07

Motivación de logro -.05 -.32*** -.28***! .05 -.22*** .00

Labilidad .14* .27*** .21** 1 -.02 ,20** .09Asertividad .05 .04 -.03 .21** -.12* .16**

Ansiedad perturbadora de

rendimiento.05 .27*** .14* .10 .26*** .16**

Ansiedad facilitadora de rendimiento .12 .02 .10 .11 -.02 .09

Locus de control interno .10 .00 — .16** —.38***j -.03 —.42***

Locus de control externo .08 .31***

EEI.15* ™ i

(*) p < 0.05; (**) p < 0.01 ;(***) p < 0.001

Contribución de los estilos o formatos de educación en familia

Estilo exigente. Padres autoritarios

Controlan rígidamente Son auto-controlados y aislados socialmente Limitan mucho su amor y aplican el castigo físico No toman en cuenta el punto de vista del niño

Niños:

Estado de ánimo ansioso Introvertidos y hostiles Aprehensivos, neurotizables ante las normas Evitadores de situaciones poco estructuradas Inseguros ante nuevos retos Frustrados con poco Infelices

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Adolescentes:

Menos ajustados que los de ambiente democrático Rinden más que los de ambiente permisivo y no implicados

No exigente.

Padres no implicados

Escasas manifestaciones vinculativas o de apego Baja inducción a pensar No interacción de juego Pocas posibilidades para compartir emociones Baja socialización

Niños:

Déficits vinculativos o de apego Déficits en el pensamiento Dificultad para jugar Dificultad para manejar emociones Baja socialización Conducta agresiva

Adolescentes:

Poco autocontrol Bajo rendimiento escolar Frecuente uso de drogas

Estilo no exigente. Padres permisivos

Inseguros en sus pautas de comportamiento Ejercen poco control Exigen poca responsabilidad Temen imponer normas precisas Condescendientes

Niños:

Inmaduros e inseguros Dependientes y exigentes Autoconfianza baja Autocontrol bajo: impulsivos Desobedientes y rebeldes Poco aguante ante las tareas

Adolescentes:

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Poco autocontrol Bajo rendimiento Mayor uso de drogas que los estilos democráticos y autoritarios

Estilo exigente. Padres democráticos con autoridad

Padres que se muestran autosuficientes Exigen y aman sin sobrepasarse Establecen y comunican normas precisas El padre debe de servir de modelo y adecuarse al nivel de madurez y capacidad del

niño. Ejemplo: yo friego la loza peor tú limpias la mesa. Acuerdo explícito Incorporación de valores, conocimiento, responsabilidad, etc.

Niños:

Con independencia Con respuestas acordes a las demandas sociales Animados y alegres Autoestima positiva elevada Autocontrol bien establecido Conducta de género menos tradicional: orden social (mismas tareas para niño como

para niña) Propensos a ser bien socializados

Adolescentes:

Autoestima positiva elevada Madurez social y moral Buen logro académico Buen logro educativo

En la siguiente tabla se muestran las relaciones de los estilos de respuestas a la frustración con el estado emocional (N=138 niños y adolescentes; [1]).

Agresiva Autopunitiva SolucionadoraDesagrado-frustración

Depresión -.02 (.11) -.26** .17

Agresiva / -.16* -.60*** .17*

Autopunitiva / / -.02 .07

Solucionadora / / / -.24**

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Nota: *= p<0.05; **=p<0.01; ***=p<0.001

Viabilidad para el cambio de los menores

El informe previo al inicio en la promoción de los cambios ha de permitir establecer los límites y la viabilidad del diseño. Ayudará a definir, con ayuda de los datos objetivos recogidos en la evaluación, las fases y pasos a seguir. De modo que cada caso, cada menor, dispondrá de su informe.

En el siguiente cuadro se ofrece un modelo que nos ayudaría en el análisis sincrónico. Se trata, partiendo de los modelos clásicos de la evaluación conductual, de describir la información acerca del tipo de respuestas que el/la menor da en los momentos iniciales de su ingreso.

Estímulo o situación: situaciones implicadas en la evocación de una conducta. Puede ser tanto externo como interno.

Organismo: pensamiento y fisiología. Forma para del estilo de vida (lifespan consolidado). Incluiría las conductas más complejas y posiblemente de más difícil cambio.

Conducta: manifiesta y observable. Descripción lo más detallada del tipo de conductas desplegadas en situaciones particulares.

Respuesta: responsitividad tanto manifiesta como potencial. Aquí se incluye la vulnerabilidad ante circunstancias especiales.

Diacronía en la propuesta de cambios

El objetivo último consistirá en incrementar el comportamiento individual responsable y autodirigido (con capacidad para la autorregulación). El modelo se completaría con la temporalización y ordenación de contenidos y de estilo educativo. Es un proceso en el que se toma muy en cuenta la capacidad o habilidad de los/las menores ante los cambios exigidos.

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Facetas a educar y corregir

Un requisito del modelo presentado sería la evaluación de la necesidad de seguir ese orden o de incluir algunos cambios. Puesto que pudiera alterarse o modificarse en la secuencia de presentación cuando las características del menor lo requieran.

El cuadro siguiente en esencia nos justifica que todo esfuerzo por desarrollar habilidad para la comunicación fomenta también el desarrollo vincular y la empatía. Por tanto es uno de los aspectos cruciales en el marco del modelo.

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La ética como modulador de la actividad profesional

Esencialmente habría que priorizar como valores y principios:

Valores que nos prevengan y alejen de prejuicios sobre:o Procedencia de los individuos (sexo, etnia, condición, etc.).o Fines mercantilistas como primer objetivo.o Causar daño a los que solicitan ayuda.o Satisfacer pretensiones no éticas de terceros en desfavor de la persona

atendida. Principios reguladores de una mala praxis que de ser necesario impidan:

o Aplicar la censura, el castigo o incluso la separación de la profesión.o La tendenciosidad a la impunidad mediante el amparo gremialista.o Saltarse la normativa que guía un adecuado proceso investigador.o Bloquear u ocultar indebidamente información, material o resultados.

Principios de formación que obligue para poder intervenir a hacer uso de:o Conocimientos científicos acordes con la actuación a desempeñar.o Fondos documentales fiables y válidos.o Vías de transmisión y diseminación de contenidos a favor de los usuarios.o Formación humana y empatía suficiente para el trato con los demás.

Los modelos como guías

Un modelo debe representar los más fielmente posible la realidad bajo estudio. Tradicionalmente en psicopatología predomina el concepto de inmadurez neurofisiológica modulada por el aprendizaje. Es usual recurrir a los modelos cognitivo-conductuales. Ambos enfoques son complementarios y enriquecen la visión de un caso.

En psicopatología es fundamental la estrategia que combina estudio, descripción e intervención. Para ellos recurrimos a desglosar en modelos de estudio los enfoques utilizados.

El modelo neurofisiológico recoge y analiza la demarcación de zonas, áreas, dañadas de los sistemas neuronales y la fisiología en general. Entre otros aspectos incluye: cantidad de activación y posibilidad de activación neuronal; dificultad o velocidad de conducción de señales (estimulación), frecuencia de impulsos neuronales; responsividad (sensibilidad) específica (y general) de las neuronas; logros por fases, estadios o etapas del desarrollo madurativo e interacción entre la plasticidad y la vulnerabilidad (diátesis).

Aquí los modelos estadísticos contribuyen con su aportación para dar validez a los resultados obtenidos.

Para explicar cualquier conducta hemos de acudir a modelos dimensionales. Donde el estrés puede estar provocado en cada uno de los polos contrarios. Siendo uno de los polos el estrés por sobre estimulación y el otro el estrés por extremado aislamiento o deprivación estimular. El caso particular de la regulación mediante el bloque que ejercen los neurolépticos (bloqueo de receptores) ha conducido a un modelo intervencionista en el que las anfetaminas por el contrario buscan el aumento de tasas de dopamina.

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El gran vacío en ese modelo está en que se deja fuera la fuerte acción que supone el ambiente en conjunción con la capacidad reactiva del propio suprasistema sociopsicobiologico.

La epidemiología en cualquiera de los trastornos mentales analizados nos indica que son muchas las personas que logran adquirir la fortaleza suficiente como para no sufrir psicopatologías.

Ejemplo de utilidad en prevención de los niveles sistémicos

Otra de las temáticas de dramática actualidad es la que aborda el estudio de los factores asociados al maltrato infantil. Estos se concentran alrededor de ciertos factores que muestran su relación con tal fenómeno:

Padres: con trastornos psicológicos, consumidores de sustancias, víctimas de abuso, defienden el castigo físico, bajo nivel educacional.

Niños prematuros o enfermizos Familia de bajos ingreso: inestabilidad de pareja, aislamiento del entorno social... Comunidad o zona de residencia aislada: carencia de centros de reunión comunitarios Valores o principios asociados a la fuerza física para solucionar problemas.

De modo que una propuesta de intervención en prevención complementaria sería:

Hacer visible que hay control (social, policial, de otros familiares...) sobre los padres; Promover la ayuda: enseñando habilidades para el control de conducta en los padres; Implementar tratamientos de corrección de conductas para niños (control de la

atención, concentración; autorregulación de la impulsividad; "desnudamiento" con actuaciones contingentes y actuaciones sobre las consecuencias de actos disociales; etc.);

Promover la reunión de vecinos; la finalidad es doble: socializar la familia y posibilitar establecer control sobre sus miembros;

Hacer visible que hay ayuda. Este es un atenuador de estrés; Las madres que se relacionan con otras personas actúan como factor "reductor" del

maltrato infantil (p.e., Caliso y Milner, 1992); En Europa - es más fácil hacer entender que el estado puede intervenir en la

protección de la infancia. En contra de lo que sucede en EE.UU. pues allí se entiende a la prole como una propiedad privada; supone una condición que influye en el ecosistema a través de la política y la legislación;

Hacer visible la posibilidad de castigo (mediante la prensa, los dictámenes judiciales, etc.); que ¡a retirada de un hijo del seno familiar es una realidad y no una ficción.

Comentario.- Es conveniente comprobar que éste enfoque sigue las aportaciones empíricas que sobre la conducta disocial se exponen en el capítulo que trata el diagnóstico diferencial de esta categoría con el TDAH.

2. Diátesis: riesgo y resistencia. Ductilidad

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La historia de la psicología nos muestra que hay tres posturas básicas aplicables al desarrollo infantil: "los modelos de rasgo", "los modelos ambientales" y "los modelos interactivos".

Los modelos de rasgo o estado no permiten la existencia de efectos interactivos capaces de cambiar esos estados. Y no contemplan que el entorno pueda producir psicopatología o alterar el desarrollo. Son en definitiva herederos directos del modelo médico. En su marco se han propuesto constructos como resistencia al estrés, estilos de adecuación e invulnerabilidad.

Un ejemplo de este modelo utilizando el constructo de vínculo afectivo es el siguiente: este modelo defiende que la relación madre niño en el primer año de vida puede afectar la futura vida social y emocional del niño así como impactar su salud mental. El rasgo adquirido de este modo define la conducta futura y en todo momento. Por otro lado, se acepta que el rasgo puede tener características positivas. El vínculo emocional puede jugar otro papel, puede servir como un amortiguador frente al estrés.

Algunos autores observaron que los niños que desarrollaron un vínculo afectivo firme le afectaban menos las situaciones posteriores de estrés.

Los modelos ambientales defienden la idea de que el desarrollo infantil depende más del ambiente que del organismo. El prototipo de modelo ambiental destaca, sobre todo, la influencia de los factores exógenos para explicar la psicopatología. Muestra una gran sensibilidad respecto de la experiencia temprana e incorpora la idea de periodo crítico.

Por otro lado la experiencia es un constructo añadido al modelo ambiental, lo que importa es considerar al ambiente como una función de la experiencia pasada. Tendríamos que saber en qué grado una serie de eventos positivos influyen en uno o varios eventos negativos posteriores. El efecto amortiguador aparece también en este modelo, pues se considera que los eventos pasados pueden servir para suavizar el efecto del próximo evento.

En un modelo lineal si un niño aprende a superar problemas (actúa positivamente y se adapta) aprenderá a dar respuestas que le fortalecerá ante las adversidades. Si otro niño no tiene la posibilidad de aprender estrategias ante la adversidad, lo más probable e que se derrumbe ante una experiencia traumática Así que se abre la posibilidad a una cadena o secuencia donde los fenómenos que se pueden dar son tanto de signo negativo o positivo. No obstante la fortaleza y la adquisición de mayor invulnerabilidad viene dada por el entrenamiento lo más variado posible combinando ambientes positivos y conductas de afrontamiento en situaciones adversas.

Los modelos interactivos tienen en común el papel activo del niño y del ambiente para determinar el curso del desarrollo patológico. La idea central es que la conducta está modelada por su capacidad adaptativa y que esta capacidad se relaciona con los ambientes. Es el más eficaz de los modelos para explicar las ideas de regresión, de vulnerabilidad y de adecuación en el ajuste.

El modelo de la bondad de ajuste propuesto por Thomas y Chess (1977)

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El modelo de la bondad de ajuste sugiere que la psicopatología es la consecuencia de la disfunción entre rasgo y ambiente. Es un modelo interactivo que trata de explicar el desajuste de la conducta cuando las características del niño no se adecúan a las demandas del ambiente, o también cuando las exigencias del ambiente no concuerdan con las características del niño.

El modelo transformacional, también interactivo, requiere que todas las características, o aspectos, que se dan en una interacción sean transformados en un proceso continuado, por la misma interacción. Un modelo transformacional admite la interacción entre conductas nuevas sucesivas y amientes nuevos y sucesivos. Una conducta observable aquí y ahora será producto de una integración sucesiva de estas interacciones.

Tales modelos rechazan la idea de que las características del niño o del ambiente son independientes entre sí o existen como formas puras. Y debido a ello en la interacción acaban conformando amientes nuevos y conductas nuevas.

Capacidad para el olvido y resistencia en el contexto de un TEPT

Un TEPT de especial virulencia es el adquirido bajo situaciones de guerra. El olvido aquí es el más efectivo de los recursos para combatir secuelas psicológicas. Pero resulta muy duro combinar olvido con las secuelas físicas una vez producidas. Otro inconveniente lo supone la posibilidad terapéutica que a veces solo llega por vía de algún sanitario que atiende principalmente esas afecciones físicas pero deja de lado las psíquicas. De modo que muy probablemente el cuadro acaba cronificado.

En el momento de abordar el diagnóstico diferencial hemos de tomar en consideración algunos aspectos centrales.

Otra dificultad para describir con concreción el perfil de trastorno TEPT deviene del hecho de que el diagnostico incluso puede resultar similar al de otras poblaciones clínicas.

Vulnerabilidad

Es posible observar que ciertas personas no se desmoronan ante lo que la mayoría podría considerar una crisis. Esto se acepta y se erige en evidencia de que debe existir un rasgo protector. Se defiende la existencia de un "soporte interno". Intuitivamente vendría a ser una especie de armazón que permitiría disponer de recursos defensivos cuando toca enfrentamos a ciertas inclemencias.

La duda de mayor interés podría girar en si se trata de una característica de funcionamiento innata o adquirida.

De todos modos habría que distinguir dos tipologías para ese "rasgo adquirido":

Aquella desarrollada al amparo de la figura vincular principal (cuidadores de crianza)

La que se produce como fruto de la experimentación y el entrenamiento fuera de aquel entorno en la escuela, en contacto con la sociedad, en el trabajo, etc.

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Cronicidad

En psicopatología, mayor cronicidad suele indicar peores consecuencias y más dificultad para el cambio o la repercusión.

Tratando de simplificar una definición podríamos establecer: El Síndrome de Estrés Pos-Traumático (TEP) vendría a ser: la consecuencia o resultado de haberse expuesto a tensión psicológica, si, pero bajo una magnitud e intensidad tal, capaz de desbordar en grado extremo la particular capacidad de condiciones así como diferentes respuestas ante un mismo tratamiento. Por lo mismo habrá que adecuar las estrategias tanto a la hora de evaluar como de intervenir.

Generalidades sobre psicopatología e intervención

En particular intervenir desde la psicología en los problemas de conducta de los niños constituye una tarea que se caracteriza por la aplicación de los conocimientos y ciertas habilidades profesionales que nos permiten corregir, mantener o mejorar el potencial adaptativo de niños y niñas, de modo que les permita un desarrollo más saludable y acorde con las exigencias de su entorno normal. De modo que la intervención psicológica, además del nivel de entrega que le debe caracterizar esta fundamentalmente dirigida a la solución de los problemas que puedan dificultar o impedir el debido ajuste psicosocial.

El plan de actuaciones que el clínico o el terapeuta pretenda desarrollar está condicionado por dos núcleos de cuestiones relativas a la toma de decisiones en el plan de trabajo:

El primero de ellos son las bases racionales o lógicas en que se fundamentan las decisiones. Aquí va también la toma de decisiones por parte de aquellos de quien depende la inclusión o no de un niño en un programa de tratamiento.

Otro núcleo de consideraciones que, en la práctica clínica, es ineludible se refiere al momento en que se lleva la intervención, los modelos a aplicar, las fases y secuencias y el modo de engranar la intervención en el marco del método científico. Son todas cuestiones meta-teóricas que tienen como fin garantizar el procedimiento de la intervención.

Objeto sobre el que se aplica la intervención:

Tras el análisis del problema, su reducción y propuesta selectiva de objetivos, el estudio de la viabilidad del proyecto, ha de quedar explícito el objeto, o los objetos, sobre el que se interviene y evalúa, o evalúan, el cambio del individuo. Tales fenómenos los encontramos definidos en términos de: síndrome, trastorno, síntoma, signo, o alteración, cabiendo también sus plurales y combinaciones.

El concepto de alteración lo podemos reservar para aquellas características disfuncionales que no revistan excesiva estabilidad ni presenten gravedad como para impedir una vida normal. Muchas de estas alteraciones pueden constituir los precursores que anticipan la aparición de un cuadro clínico. Estas alteraciones pueden estar soportadas y ser manifestadas mediante síntomas y signos, pero no alcanzarían el rango suficiente para ser definibles ni como

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síndromes ni como trastornos. Una alteración puede verse también como un precursor o un coadyuvante, por ejemplo, un déficit de atención puede ser precursor de problemas de memoria; pero también puede ir asociado a estos mismos (coadyuvante).

Los síntomas y signos pueden ser así calculados por la intensidad, o nivel que alcanza la perturbación de sus manifestaciones (traducción escalar) y por la frecuencia (número de veces). Los efectos interactivos aportan información relevante sobre el tipo de problemas que pueden ir surgiendo y agravándose. Si analizamos esta dimensión podemos acceder a conocer la amplitud o extensión que alcanza el problema.

Por otro lado, habrá que estudiar la interpretación que sobre el problema da el propio afectado y la que hacen los demás. Ese punto de vista individual y la percepción de otros debe ser uno de los focos de estudio que merecen atención cuidada. La disfunción creada en el entorno puede alcanzar cotas elevadas en intensidad o frecuencia así que es fundamental la valoración que hacen los demás. Sin embargo ante un tic funcional será muy necesario conocer el nivel en que, quien lo padece, subjetivamente sitúa la gravedad.

Por el para el psicólogo se erigen como referencias fundamentales la información médica, sobre la familia y del colegio, pero como herramientas principales la psicometría, el análisis funcional de conducta y la entrevista muy bien estructurada.

Un paradigma general de evaluación

La evaluación como proceso

La evaluación se inicia en el punto en que se demanda una atención especial ante un problema que plantea la conducta de un niño. Normalmente quien primero informa al profesional es el responsable legal más cercano (padre, madre, educador centro de menores, orientador, etc.).

Punto de partida

El proceso general de la evaluación podría seguir las siguientes pautas. La entrevista semiestructurada, llevada con los padres del niño, es la fuente más rica para el conocimiento de los matices que envuelven el desarrollo de ese niño o niña. A partir de ahí se puede obtener una amplia perspectiva del funcionamiento cotidiano de la interacción entre el afectado y su familia. Después pueden seleccionarse, en base a la información inicial obtenida en la entrevista con los padres, otras técnicas más específicas y medidas más objetivas.

La triple medida

Los cuestionarios para padres y profesores, los autoinformes para niños, las medidas psicofisiológicas y las técnicas observacionales y de autoregistro, proporcionan datos de las esferas cognitiva, de conducta manifiesta, y fisiológica, que constituyen la evaluación tripe - un punto central de la orientación conductual.

El test de la Familia puede ayudar a expresar sentimientos o fuerza en la relación vincular con los diferentes miembros; los test de apercepción temática ayudan a profundizar en la idea

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de frustración o de estilos de resolver el rencor o la amenaza en casos de conducta violenta, etc.

Guía para la entrevista de diagnostico

El propósito de enmarcar la actividad clínica en un paradigma es el de tratar con alguna coherencia un quehacer profesional que sigue necesitando esfuerzos para que se consolide. Se trata de una guía de sugerencias que proporcionan orden y estructura en el procedimiento seguido para diagnosticar.

Protocolizar la actuación: establecer guías a seguir por los clínicos que tratan con trastornos psicológicos infanto-juveniles

Aceptar las diferencias Investigar Describir los antecedentes Estudiar el patrón de desarrollo Establecer secuenciación Historio-grafiar el caso Atender a la especificidad Delimitar la circunscripción del trastorno Concretar límites en la generalizabilidad: si un problema de conducta se da en una

situación dada, el clínico debe también esperar que se produzcan otras conductas relacionadas así como que otras fuentes estimulares parecidas las provoquen.

Invasión o contagio: tipos específicos de problemas de conducta a menudo tienen efectos en el funcionamiento del niño en otras áreas.

Patología única o pluripatologia Dimensión físico-psicosocial Límites al reduccionismo: el clínico debe tener cuidado para evitar acotar- identificar

un problema simple y tratarlo de un modo circunscrito en el tiempo y el espacio Efectos sumativos: puede que haya un problema somático en el niño que tenga alguna

relación con la gravedad de su conducta. Intensidad de la demanda: la gravedad orgánica no tiene por qué definir de igual modo

la intensidad de la demanda.

El DSM ¿Por qué?

Los códices al uso, caso de los más utilizados (DSM-IV-TR y CIE-10) cumplen la misión de poner de acuerdo a los profesionales de procedencias muy diversas.

La otra gran razón es que en sus categorías aparecen referencias y acoples cuando son pertinentes con la CIE-10.

La tercera de las razones a tomar en cuenta es que el DSM incluye las aportaciones de tanto psiquiatras como psicólogos, así como las del acúmulo de investigadores de que se disponen en el momento de su última edición y publicación.

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Tema 3 - Bio-psico-sociología en TDAH, conducta disocial y drogas

La investigación en drogas se ha centrado en exceso en el estudio de los tipos de consumo; ha preocupado más los efectos de una sustancia determinada que el funcionamiento de la personalidad del consumidor. Esto ha hecho que se haya retrasado bastante el conocer detalles acerca de cómo se entra en el consumo. No conocemos suficientemente los posibles pre-determinantes, inductores, de la conducta adictiva. En lo que respecta a algunas definiciones podemos decir que se ha alcanzado u amplio acuerdo pero no acaban por reflejar el complejo entramado del fenómeno adictivo; lo cual supone un problema más a la hora de acercarnos a su comprensión.

Fármaco/droga: “…toda sustancia que, introducida en el organismo vivo, puede modificar una o más funciones de éste” (OMS).

Drogodependencia: “…estado psíquico y a veces físico causado por la acción recíproca entre un organismo vivo y un fármaco; la fármaco-dependencia se caracteriza por

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modificaciones del comportamiento y por otras reacciones con impulso irreprimible a consumirlo” (OMS).

Conducta adictiva: conducta impulsiva, dependiente de elicitadores físicos y/o psíquicos; conducta que lleva al consumo de una sustancia o a la realización de otra conducta, ésta a su vez con significado de placer o que evita malestar; en la que, quien la lleva a cabo, prescinde de establecer la adecuada valoración en términos de salud individual y social, concurriendo por último en consecuente perjuicio para la salud propia y la calidad de la relación con los demás” (García Medina, 1999).

Esta definición conlleva referentes no sólo individuales. Entran las creencias, los valores y la personalidad en interacción tanto sincrónica como diacrónica con sistemas diádicos, familiares y sociales.

1. Limitaciones al conocimiento del fenómeno drogadicción

La idea de los predeterminantes

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El fin de trabajar con predeterminantes es la prevención. Si se entrecruzan los modelos de Bry, Zuckerman y García Medina, se abre la opción a la idea de trabajar con algunos predeterminantes centrales útiles, como se ha podido demostrar para predecir el consumo de drogas. Algunos elementos ya han sido aportados por diferentes trabajos:

La baja autoestima o falta de valoración de sí mismo (Kaplan, 1977) La búsqueda de sensaciones (Zuckerman y cols., 1970) Los trastornos psicológicos como la depresión (Paton y cols., 1977) Las quejas psicosomáticas, en forma de quejas sin sustento en enfermedades reales

(García Medina, 1992) Ciertos problemas de conducta, sobre todo la disnomia (O’Donnell y Clayton, 1979) Algunas características de personalidad, como pueden verse en el primer cuadro de

García Medina (1992) La falta de motivación por los estudios (Smith y Fogg, 1978) La carencia de valores y principios (Tennant y cols., 1975)

En el siguiente cuadro aparecen aislados do grupos de diferentes edades que se comparan utilizando factores de predisposición y de consumo. Un protocolo de selección utilizado es el denominado ICR (Indicador de Consumo Real, García Medina) que suma la autodeclaración con la información obtenido de otros.

Edad y puente

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Kandel (1989, 1992) con un enfoque evolutivo, o Comas (1985) con una perspectiva ampliada a los co-determinantes psicosociales, nos alertaban sobre la edad de inicio. En particular indicaban los 7-8 años para el consumo de tabaco y alcohol. Esta edad representa un factor de riesgo predisponente del consumo de sustancias ilegales para edades posteriores. Es un argumento suficiente para implicar a la escuela en la intervención preventiva primaria y secundaria.

Kandel y otros están de acuerdo en que la marihuana sirva como sustancia puente para un mundo más amplio de consumos. Pero Pablo García se inclina por ir más allá y hacerlo extensivo a las sustancias “totalmente legales”. El caso del tabaco o del “botellón” nos ha traído muy tristes consecuencias.

2. La dinámica familiar y su impacto

En la misma línea de trabajos, hemos podido constatar que tienen gran impacto en la formación de actitudes e interés hacia el consumo de sustancias adictivas:

La percepción de castigos injustificados, aspecto muy relacionado con la capacidad para tolerar la frustración

En nivel de apoyo percibido o real que se vive en el entorno familiar El grado de influencia que la familia tiene para modelar la conducta del niño

Las variables recogidas en el siguiente cuadro representan aspectos del funcionamiento personal.

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3. El peso predeterminante de las sustancias legales

Basta la evidencia que aporta el cuadro siguiente de la función de regresión múltiple obtenida de una muestra de 205 adolescentes (García Medina y Galascio, 2002). En la misma línea que otros datos, tanto los consumos legales como la percepción positiva de apoyo acaban asociadas con el factor “consumo de drogas ilegales”. Se trata pues de un factor propiciador de la convergencia en actitud. Es importante tomar conciencia de que los únicos factores que logran oposición a esa tendencia pertenecen a dimensiones que suponen autodeterminación e independencia o madurez. Estos son los hábitos de salud y mayor edad.

4. Entorno interactivo familiar

Efecto presión

En lo esencial interesa el tipo de relaciones que se dan entre los factores de personalidad, que actúan como moduladores, la percepción de presión (apoyo, hostilidad, castigo) y la conducta de consumo.

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Efecto fuga

Este tipo de resultados llama la atención sobre lo que se percibe del entorno familiar. Completemos el argumento con el ejemplo que ofrece la correlación de A con 7 (ver cuadro siguiente). Según esto, aquellos que perciben un hogar con características negativas, en este caso mayor frecuencia de castigos, propenden a desarrollar una intención más intensa hacia el consumo de sustancias (conformación de actitud).

También en línea con esto se pueden identificar a aquellos que “creen” que fumar marihuana “ayuda” a hacer amigos. Se trata de la dimensión social de la droga. Por el contrario, quienes se sienten apoyados ante las dificultades, caso del estudio o del esfuerzo, manifiestan estar abiertamente en opuesta intención al consumo de sustancias.

Efecto conformidad

Las vidas complejas y, a menudo, significativamente disfuncionales en términos familiares, escolares, sociales y laborales, y sociales de muchos consumidores de drogas, se caracterizan por problemas que nacen de la expresión excesiva e inadecuada del enfado y la hostilidad. Pero, sobre todo, de un pobre historial en su desarrollo de afrontamiento ante el

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estrés general y la ansiedad. En este punto juegan un papel importante la actitud y la personalidad.

Algunos mecanismos conforman de tal modo la actitud que puede llegar a promover conductas en el mismo sentido. Las siguientes reflexiones dan cuenta de ello:

Las actitudes favorables hacia una actividad propician una mayor probabilidad y nivel de participación en esa actividad.

La actitud es un modo de actuar, sentir o pensar que muestra la disposición u opinión propia (Webster, 1964).

La definición anterior (Kerlinger, 1973), sugiere que la actitud es una síntesis compleja de sub-constructos que incluyen tres dominios: cognitivo, afectivo y conductual.

Al diferenciar adolescentes que se inician en el consumo de drogas de los consumidores más arraigados, Jurich, Polson, Jurich y Bates (1985), encontraron que los drogadictos procedían, sobre todo, de hogares en los que los padres abusaban de las drogas en una proporción mayor. Este patrón de influencia paterna también pudo ser observado en el estudio con adictos a los narcóticos de McCarthy y Anglin (1990).

Selnow (1985) encontró que la característica más importante de la relación paterno-filial a la hora de predecir el consumo de drogas de los adolescentes era la monoparentalidad.

Los niños de entornos de relaciones calidad y positivas con sus padres también son aquellos que informaron los menores niveles de consumo de drogas (García Medina, 1999).

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Tema 4 - Retraso mental, trastornos generalizados del desarrollo y dificultades madurativas

1. Definición y cómo evaluar la DI

El concepto de Discapacidad Intelectual pese a que ha experimentado sucesivas modificaciones a lo largo de la historia aún no ha logrado la precisión adecuada. En realidad depende de los criterios que se utilicen en cada caso para definirlo. Lo que sí parece ser una constante desde principios del siglo XIX ha sido hablar de “funcionamiento mental deficiente, así como de minusvalía para llevar a cabo las actividades de vida cotidiana”.

La Asociación Americana sobre Retraso Mental (AARM) propuso en 1992 un modelo definicional triangulado donde tienen cabida: las aptitudes, los entornos y el funcionamiento efectivo en interacción con los apoyos. Por lo que el diagnóstico deberá ajustarse y/o cambiarse para cada individuo en función de cómo evoluciona o desarrollan los efectos interactivos.

En la actualidad y desde la aparición del DSM-III se define así al anteriormente denominado “retraso mental”: capacidad intelectual general significativamente más baja que el promedio (criterio a: CI de 70 o menor) que se acompaña de limitaciones significativas de la actividad adaptativa propia de por al menos dos de estas áreas de habilidades: comunicación, cuidado de sí mismo, vida doméstica, habilidades sociales/interpersonales, utilización de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades académicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad (criterio B). Debiendo ser su inicio antes de los 18 años.

Se establecen los subtipos siguientes:

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317.00 Leve: 50-70 318.00 Moderado: 35-49 318.10 Intenso: 20-34 318.20 Profundo: <20

En prevalencias del DSM-IV sitúa al 85% de los afectados en leves, un 10% en moderados, graves un 3-4% y profundos un 1-2%.

Los test deberán ser administrados individualmente con sus debidas comprobaciones mediante otras pruebas convergentes, escalas para déficits o deterioros concurrentes en la conducta adaptativa, teniendo en cuenta para el pase de las pruebas la edad del diagnosticado.

El factor utilizado generalmente para la obtención de CI es el factor G, pero no sólo apresamos múltiples factores aptitudinales sino que acabamos buscando medidas interrelacionadas a lo largo del proceso de desarrollo. El CI vendría dado por la proporción entre la edad mental y la cronológica multiplicada por 100 (CI= [EM/EC] x100).

Veremos ahora algunos test de interés para el profesional en este dominio, siendo los dos primeros para población general y el resto para niños pequeños:

La escala Stanford-Binet Las escalas Wechsler (WPPSI, WISC-III y WAIS-R) Escalas BAYLEY: mayor énfasis en la faceta sensoriomotora y menor en lenguaje y

conceptos abstractos. Una vía de investigación es la atención y procesamiento de la información visual.

Escala Vineland de competencia social de Edgar Doll: tiene dos versiones para cuidadores principales y aplicables con entrevista semi-estructurada. Una tercera versión para profesores. Los campos que abarcan son comunicación, habilidad para la vida cotidiana, socialización y habilidad motora.

Escala propia de la AARM, pero sus grupos normativos no son útiles fuera de EEUU.

2. Etiología

Dicotomía endogenia frente a exogenia

La población afectada de DI puede clasificarse desde el punto de vista etiológico en dos grupos fundamentales. El primero incluye el 85-90% de todos los casos. Se trata de un retraso benigno, con un CI>50, sin alteraciones físicas ni anomalías congénitas graves. Sin embargo, sus antecedentes educativos familiares se caracterizan por ser limitados, existiendo gran probabilidad de que los hermanos puedan estar afectados de debilidad mental y de inadaptación social. Son denominados también retrasos mentales exógenos.

El segundo grupo supone un 10-15% de los afectados por DI con un CI>50. Estos suelen manifestar serias deficiencias sensoriales y físicas. Los padres pueden ser normales y puede que algún hermano presente un trastorno parecido. La etiología puede estar anclada sobre

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todo en infecciones, traumatismos o en alteraciones cromosómicas o genéticas. Serían los retrasos mentales endógenos.

Es a partir de los años 60 cuando se desarrollan dos líneas teóricas de especial peso para la investigación del retraso mental. Una de ellas defiende la existencia de afecciones orgánicas o estructurales como causa de retraso mental. Aquí se hablaría de defectos en los procesos inhibitorios, en los procesos de saciación cortical o en la memoria inmediata. La otra corriente habla de falta de motivación y de carencia estimular ambiental. Esta última explicación, como resulta más evidente, se defiende para la mayor proporción de casos en los que no hay déficits orgánicos.

Explicaciones multifactoriales

Causas orgánicas: un 25% de toda la población afectada encuentra causalidad orgánica como efecto primario del retraso mental. Mientras que el 55-75% de los graves presentan problemas orgánicos; esa correspondencia entre leves es del 10 al 25%.

Causas cromosómicas: en los deterioros observados, caso particular del Síndrome de Down, pueden ralentizarse cuando los progenitores incrementan la estimulación física.

Gen único o varios genes. Sistema nervioso, cultural y déficit conductual: el DI no se considera un síntoma o

signo aislado, sino como una forma compleja de comportamiento. En realidad, la DI: implicaría una facultad de aprendizaje defectuosa en relación con uno o varios de los factores siguientes: anomalía bio-fisiológica de base; ausencia de estimulación ambiental adecuada; y mecanismos comportamentales adquiridos que obstaculizan el progreso de aprendizaje y de adaptación.

Ante esto entendemos la necesidad de integrar las tres concepciones básicas que ya se daban por separado a finales de la década de los años 1960.

Se entiende la DI como una variación poligénica que aparece naturalmente en la población, se trataría de un fenómeno asociado al desarrollo. Es la postura genetista, donde los afectados por DI de carácter familiar representan la parte inferior de la distribución genética.

La teoría de Spitz o de la deprivación. La depresión anaclítica (símil de depresión adulta) lleva al niño a la muerte en un proceso de deterioro irreversible. El agravamiento del cuadro lleva al marasmo, desorganización de las funciones vitales y muerte por infección intercurrente. Un factor predisponente sería haberse establecido un vínculo materno positivo y adecuado.

La postura representada por Luria y Ellis entiende que la DI es esencialmente un déficit de funcionamiento del pensamiento.

3. Maduropatías

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Lamote de Grignon define las maduropatías como “todos aquellos procesos en los cuales la maduración de la actividad nerviosa se halla perturbada, determinando una alteración en la conducta del niño”. Este concepto coincide con el de DI si consideramos características específicas de éste al originarse durante el período de desarrollo. Las alteraciones pueden ser globales o parciales, producir una alteración de determinado esquema motriz o provocar modalidades patológicas de conducta. En cualquier caso, la causa radica en un trastorno del proceso madurativo. De esta forma el término “maduropatía” englobaría las consecuencias para el desarrollo de las encefalopatías infantiles connatales o perinatales, las atribuidas a daño cerebral, las perturbaciones tonicomotrices, algunas epilepsias, parálisis cerebral, etc.

La agresión al sistema nervioso se produciría principalmente durante los dos primeros años de vida, por ser esta la época que abarca el proceso principal de maduración del sistema nervioso.

Lamote de Grignon sustenta la clasificación sobre el concepto de maduropatías. De este modo incluye el concepto de evolución en combinación con el de DI en un contexto y un proceso continuado. Nos permite incluir todo lo anterior en dos ejes, cronológico (cuándo) y etiológico (qué), ésta última está íntimamente relacionada con los dos grandes factores que regulan la maduración (genéticos y ambientales). Por tanto permite también la idea de vulnerabilidad y de diátesis y, por lo mismo, el efectismo del aprendizaje.

Maduropatías prenatales: el agente causal actúa antes del séptimo mes de embarazo. Las perinatales son aquellas en las que el agente patógeno actúa entre el séptimo mes de embarazo y antes de la primera semana de la vida extrauterina, se analiza independientemente de la edad gestacional. Las post-natales son aquellas que se originan después de la primera semana de vida.

Las maduropatías somatógenas pueden venir determinadas por la genética pero también ser consecuencia de una lesión somática. Perturbaría la adecuada organización de las estructuras neuromusculares que, al dictado del código genético, proporcionarían las formas de comportamiento connatal.

Las maduropatías etógenas se producen cuando las circunstancias ambientales en las que el niño se desarrolla no son adecuadas e imposibilitan un correcto aprendizaje. Se impide así la progresiva integración de la conducta del niño en niveles superiores y el perfeccionamiento de los patrones de conducta congénitos. Serían alteraciones funcionales a nivel de organización y funcionamiento.

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4. Tratamiento

Prepararse para el acogimiento

Cuando a la familia se le comunica que su hijo tiene retraso lo primero que encontramos es la negación. Después se produce un deambular de profesional en profesional para tratar de rebatir, digerir esa realidad. Cuando las anomalías no son muy evidentes (pensemos que en el más del 80% de los casos no lo son) más se tarda en aceptar el diagnóstico.

Debido al reajuste emocional necesario en los padres, se retrasa la creación del lazo de apego adecuado. Pasada esta fase hay que prevenir el desequilibrio que hay entre la sobreprotección y la excesiva exigencia.

Afianzar el vínculo

Como sucede con cualquier niño la calidad de la relación es casa es un factor importante para su desarrollo. La interacción del temperamento con las cualidades o los factores de personalidad de los padres y de las madres hacen variar la calidad de la relación, incluso entre hijos. Phillips (1967) hacía este balance sobre los periodos críticos que afectan el desarrollo del niño:

Efecto sobre los padres al descubrir el problema de su hijo Peregrinar en busca de un diagnóstico

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Incorporación al entorno de la escuela Llegada a la adolescencia y enfrentar la conducta sexual Adolescencia avanzada y orientación vocacional Adulto joven y preparación profesional Asistencia y cuidado tras la desaparición de la familia

De un modo más directo, los padres se ven envueltos en un proceso, según Klaus y Kennel presenta: choque; negación; cambios de tristeza, ansiedad y agresividad; recuperación del equilibrio; y reorganización.

Las madres de niños normales hablan más con sus hijos, tal vez, porque reciben retroalimentación positiva ya que deducen que son entendidas. En niños con retraso lleva a una comunicación de mayor estimulación de tipo físico.

Modalidad de habla: agradable vs. desagradable

McCluskey y cols. (1978; 1981) observaron, en un estudio con chicos normales y retrasados en su desarrollo intelectual, que todos reaccionaban peor al habla contradictoria (mensajes contradictorios de tono y dicción grabados en magnetofón, lo que garantizaba la homogeneidad estimular). La edad y el nivel madurativo ejercen efectos moduladores, habiendo una mayor repercusión negativa en los retrasados.

Estos niños han sido expuestos a cantidades desproporcionadas de incongruencias (Bugental et al., 1971), lo que no ha hecho más que alimentar el apego inseguro puesto que, no llegan a entender qué se les pide en cada momento.

Cuando la psicoterapia es institucional cabe recomendar:

Adaptar el lenguaje al desarrollo del afectado Lenguaje concreto y relativo al entorno inmediato Terapeutas directivos Objetivos muy específicos Técnicas no verbales (juegos) Sesiones cortas pero frecuentes Facilitar el contacto entre familias de afectados Informar puntualmente acerca de los objetivos programados Proponer objetivos compartidos en el centro y en casa Proponer objetivos de participación colectiva y socialización

Respecto a la institucionalización no se dispone da datos que sostengan que sea más beneficiosa la integración en aulas normales que la separación en unidades especiales. La inclusión en el aula es un primer paso para evitar la excesiva estigmatización que sufren estas poblaciones, también un medio para potenciar la imitación de modelos así como una vía abierta para aprovechar mejor las aptitudes de los discapacitados/desfavorecidos.

5. Discapacidad Intelectual con afectación orgánica

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Factores genéticos

Síndrome de X frágil: es una de las causas más frecuentes. Se trata de una anomalía que da cuenta de la no exactitud en la transmisión padres-hijos del ADN. Se rompe la cadena y los números de repeticiones de trinucleótidos (también en Huntington). La mayoría de humanos presentan de 6 a 50 repeticiones, de 50 a 200 se es transmisor, pero si se superan sus descendientes padecerán X frágil.

Aparece más en hombres que en mujeres con un gradiente de leve a grave en DI. Es causante de un efecto morfológico caracterizado por un rostro alargado, rematado por una barbilla prominente, grandes orejas y testículos sobredimensionados. Evolutivamente, el ritmo de desarrollo se ralentiza durante la niñez y sobretodo en la pubertad (10 a 15 años).

Sufren déficits específicos en el procesamiento del lenguaje y de la información. También se afecta su competencia para la vida cotidiana. El estado leve es el más común, pudiendo ser muy próximo a la normalidad, pero alcanzarla se dificulta por el deterioro social y una preocupante hiperactividad acompañada de un serio déficit atencional.

Aberraciones cromosómicas NO ligadas al sexo

Trisomía 21 o síndrome de Down: es una anomalía cromosómica que consiste en la presencia de un cromosoma extra, perteneciente al par 21. También existen otras variaciones de este síndrome: no disyunciones, traslocaciones y mosaicismos.

La enfermedad fue descrita por Down (1866) y el trastorno cromosómico por Lejeune (1959). Las incidencias oscilan entre 1/1000 cuando las madres tienen menos de 20 años y 1/50 cuando son mayores de 45 años. Arrojando por término medio una frecuencia de 2-5/1000 nacimientos, y que supone un 10% de los afectado por DI debido a cromosomopatías.

Además de una morfología característica que hace muy similares a todos los subtipos, el CI suele ser inferior a 75. Sin embargo, los afectados de mosaicismo muestran un CI, por lo general, más alto que los otros grupos descritos y sus rasgos morfológicos son menos acusados.

Por lo general, el paladar tiende a la ojiva; las orejas suelen situarse por debajo de lo normal y muestran un aspecto característico. El cuello es corto y ancho en su tronco. Las manos anchas y toscas, con pliegues alterados y clinodactilia (dedo meñique curvo hacia dentro). Presentan un aspecto fetal, con talla corta, problemas oculares (inflamación conjuntiva, de párpados, cataratas, manchas de Brushfield (manchas blancas en la periferia del iris), lengua estriada, huellas dactilares características, piel escamosa y seca, uñas estriadas. Genitales pequeños e inmaduros y calvicies. Se suman abdomen protuberante y retrasos en la maduración ósea.

Un síntoma típico es la hipotonía. De bebés son demasiado tranquilos y plácidos. Sus articulaciones son laxas, los movimientos torpes y incondicionados con frecuencia. Además acusan problemas de circulación sanguínea

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(auroculoventriculares). Como consecuencia muestran amoratamiento de los pies y deficiencias respiratorias, suelen observarse estreñimiento y tendencia a la obesidad.

El retraso que empieza por la faceta motora, con la adecuada observación, se hace evidente desde los primeros meses de vida. No hablan hasta los 6 años, por lo general y, cuando lo hacen, su lenguaje es pobre. En general son normales en el uso d la memoria y entienden bien las instrucciones. Un 24% son profundos y severos, un 61% moderados y un 5% ligeros.

Su carácter es alegre, dócil (con alguna excepción) y no tienen problemas para las relaciones sociales. Estas últimas características positivas se ven ensombrecidas por un pobre diagnóstico de supervivencia. De los afectados ¼ mueren antes de los 6 meses; ½ antes del primer año y 1/3 antes de los 5 años.

Últimamente el uso de antibióticos y las operaciones que intervienen sobre el corazón han reducido su mortandad logrando que sólo un 25-30% mueran durante el primer año y un 50% durante los primeros 5.

Por último queda por decir que a más edad de la madre, es más probable que no se produzca la disyunción en la gametogénesis y aparezca esta trisomía, lo que supone el origen de la mayor parte de los mongolismos. De todos modos las investigaciones apuntan que otros factores, como la calidad de vida, el consumo de sustancias, entre otros, contribuyen a su aparición. Aun siendo los padres normales, éstos pueden tener un cariotipo con disposición genética a la trisomía.

Síndrome de Williams: la supresión del brazo largo del cromosoma 7 spone quedar afectado por este síndrome. Los niños sufren de problemas cardiacos (atribuido al denominado gen ELN) y de escasa actividad cerebral; de dificultades cognitivas y viso-espaciales (atribuido al gen LMK1); de los otros genes se sabe poco (Mervis y cols.., 1999). Su corta estatura y aspecto de duendecillo le han dado un cierto matiz mágico y simpático. Forman parte del grupo de afectados de DI, retraso que se observa principalmente en los niveles de moderados a leves. Su habilidad para la música y alta sociabilidad logran quitar dramatismo a sus mermas en lenguaje y capacidad o cognición social.

Todavía hay mucho desconocimiento sobre el funcionamiento cerebral de este cuadro psicopatológico. En principio anatómicamente nos enfrentamos a una leve microcefalia, con volúmenes casi normales para lóbulos frontales, porciones límbicas de lóbulos temporales y cerebelo; lo que va unido a una cierta agrupación anómala de neuronas en las áreas visuales del lóbulo occipital.

Aberraciones ligadas al sexo

Síndrome de Klinefelter: su nomenclatura cromosómica es 47/XXY. También se han descrito mosaicismos. La frecuencia es de 1/500 a 1/700 de recién nacidos. Afecta a los varones. Su sintomatología se empieza a manifestar en la post-adolescencia. Aunque la presencia de anormalidades EEGs son comunes (Dummermuth, 1961), es el principal déficit neurológico es el DI, el retraso no suele ser grave.

Las características morfológicas son: testículos pequeños con pene normal, pecho abultado (ginecomastia), poco vellos facial y vello púbico con disposición

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femenina, ausencia de espermatogénesis y una excesiva secreción de la hormona folículoestimulante (FSH).

El afectado presenta un carácter comunicativo, pero con muy mal rendimiento escolar. Numerosos pacientes necesitan ser hospitalizaos por psicosis y por conducta antisocial. Son frecuentes los divorcios, desempleo y alcoholismo. Con un tratamiento de testosterona aumenta su apariencia masculina. Pero su estilo de vida caótico hace difícil la terapia psicológica.

Síndrome de Turner: este es un síndrome de infantilismo sexual. Presenta un fenotipo femenino. Se trata de una disgenesia y en algunos casos puede producirse mosaicismos con genotipos masculinos. Su frecuencia oscila entre 1/2500 a 5000 nacimientos. La incidencia de este cariotipo entre reclusas con DI en instituciones penitenciarias es de 4,3/1000.

Como regla general, la ausencia de cromosoma X no está asociada con DI (Money, 1964), pero la mayoría de las pacientes sufren de desorientación izquierda-derecha y un defecto en la organización sensorial (Alexander y col., 1964). Esto conduce a la obtención de malos resultados en los apartados verbales y del Weschler.

Las características morfológicas son: talla corta, infantilismo sexual, cuello palmeado, orejas deformes y caídas, boca pequeña, gónadas rudimentarias y útero infantil, sin menstruación ni ovarios. Las ¾ parte de las afectadas presentan un CI normal siendo las deficiencias ligeras.

Se concluye que la estabilidad emocional (bajo neuroticismo) es concomitante con la ausencia de un cromosoma sexual), probablemente debido a una anormalidad del desarrollo en el SNC. Con un tratamiento con estrógenos después de la pubertad puede lograrse el desarrollo de las características femeninas. Algunas pacientes pueden llegar a ser fértiles.

La variante de este síndrome en el sexo masculino (con la misma manifestación sintomatológica) se transmite por un gen recesivo y es de alta incidencia entre hermanos.

Enfermedades metabólicas del Sistema Nervioso

Metabolismo de los aminoácidos

Fenilcetonuria (FCU): deficiencia enzimática localizable en el hígado. Representa el primer error metabólico que se estudió asociado a la DI. Se trata de un error congénito (herencia recesiva) que se manifiesta por la incapacidad orgánica para convertir la fenilalanina en tirosina, precursor del neurotransmisor dopamina. El cuadro clínico que es capaz de producir puede incluir DI, hiperactividad y conductas impredecibles. Se acompaña de ataques, de pigmentación pilosa imperfecta. El niño suele ser rubio con ojos claros (azules), su piel áspera, pudiendo haber eccemas. Rezuma un claro olor a moho que puede sugerir su diagnóstico. Puede haber microcefalia debido a un detrimento en la cantidad de sinapsis axón-dendritas. También contribuye al

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agravamiento de la DI en los no tratados. Se observa también un reflejo plantar variable. Las convulsiones descritas afectan a un 25%, y su carácter suele ser irritable, colérico, agitado y acompañado de frecuentes gritos.

Portadores son 1/50 individuos y 1/10000 nacimientos se verá afectado. El daño consiste en la concentración de una sustancia en madres que son normales pero cuyos hijos tienen alta probabilidad de sufrir DI.

Esta deficiencia de fenilalanina hepática del recién nacido hace que aparezca ácido fenilpirúvico en la orina desde los primeros momentos. Pero como al nacer la apariencia general, al principio, de estos niños es normal es normal la única vía de detección que queda a los padres es el fuerte olor que desprende su orina. A los primeros meses son frecuentes los vómitos y la irritabilidad. Entre los 4 y los 9 meses aparece un ligero retraso madurativo y DI. Sin embargo, ya a los 14 meses se han desatado espasmos que pueden derivar en crisis de gran mal epiléptico.

Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono

Galactosemia: es transmitida por un gen recesivo autosómico. Fue descrita por Von Reuss en 1908. Se caracteriza por aparición de lactosa en la orina y deficiencia en glucosa. Principalmente se trata de una incapacidad de metabolizar galactosa (carbohidrato) en glucosa. Al poco nacer, primeros días, a la ingesta láctea materna aparece la ictericia. Los vómitos y la diarrea son seguidos de una incapacidad evidente para desarrollarse dentro de patrones normales.

Siendo todavía neonatos algunos pueden sufrir de cataratas y de cirrosis hepática. Se hace evidente poco después del nacimiento (a la primera semana de vida). Los síntomas incluyen: vómitos, diarrea, astenia, falta de desarrollo. Algunos casos presentan ictericia, hígado aumentado con cirrosis, opacidad lenticular, cataratas, DI con estados letárgicos y aumento de la presión intracraneal. Los signos acompañantes más gruesos son: cataratas y alguna que otra convulsión como más visible; insuficiencia hepática e hipoglucemia son más silentes. Pero en su conjunto, de no darse tratamiento, conducen a una muerte rápida o a retraso en el desarrollo intelectual.

Los niños galactosémicos son normales al nacer, aunque la sangre del cordón umbilical puede ya contener valores anormales y elevados de galactosa-l-fosfato.

Como en los otros casos el diagnóstico temprano es vital. Puede evitar la DI grave con un tratamiento a base de una dieta desprovista de lactosa. Así cuando se retira la leche de la dieta y se sustituye por harinas naturales, huevos, margarina y sacarosa, los síntomas gastrointestinales experimentan una rápida mejoría restableciéndose el crecimiento normal. El 70% de los pacientes tratados desde el nacimiento muestran un CI de 90 o más; aunque sólo 1/3 se libran de las deficiencias de visión y percepción (Hsia, 1961). Los no tratados, por el contrario, mueren pronto o desarrollan una grave DI.

Mucopolisacaridosis: forman un grupo de 7 o más entidades. Se trata de un grupo de errores metabólicos de los mucopolisacaridosis ácidos del tejido conectivo, que se

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acumulan en distintos órganos y vísceras, afectando al sistema nervioso en distintos grados. Se han descrito varios tipos.

o Síndrome de Hurler: denominado también “gargolismo” (Ellis y cols., 1936) por el surgente aspecto de los afectados o “mucopolisacaridosis tipo I”. se debe a un rasgo autosómico recesivo, pudiendo ser de carácter ligado al sexo o de presentación esporádica. Los síntomas aparecen paulatinamente desde el nacimiento, contracturas en las extremidades, cabeza grande, frente abombada, ausencia de puente de la nariz que es muy ancha, labios gruesos, manos en forma de garras, hígado y bazo hinchados, movimiento de las articulaciones muy limitado, cejas gruesas y espesas, deformidades cardíacas, etc.

La DI es ligera al principio y evoluciona hacia un deterioro muy profundo. Los afectados presentan incapacidad para caminar, aprenden con mucha dificultad hábitos higiénicos, presentan pérdida de audición por lo que el aprendizaje es lento para formar palabras y casi nunca aprenden a formar frases. Mueren por fallos cardíacos o respiratorios antes de la pubertad.

o Síndrome de Hunter: también denominada “MPS tipo II”. Es de transmisión recesiva ligada al cromosoma X. La sintomatología es más leve que el síndrome anterior, y de aparición más tardía. Se presenta sólo en varones. El desarrollo es casi normal hasta los 2-3 años. Entre los 2 y los 6 años la conducta es hiperkinética. Después de los 6 años esta actividad física disminuye. Aprenden palabras, frases, hábitos higiénicos, también suelen tener ataques y pérdida auditiva.

Mucolipidosis y trastornos en el metabolismo de la glucoproteína

Mucolipidosis: se caracteriza por acumulación de MPS y excreción normal de ellos. El tipo más frecuente es la Enfermedad de Células I. las características clínicas de este trastorno autosómico recesivo recuerdan a las del Síndrome de Hurler, pero aparece desde el nacimiento. La mayor parte de los afectados mueren en la niñez padeciendo un deterioro mental progresivo (Tondeur y cols., 1971).

Epilepsia mioclónica familiar: se manifiesta con deterioro intelectual progresivo y ataques mioclónicos. Estos son contradicciones involuntarias tipo shock de uno o varios músculos o partes de ellos de modo sincrónico o asincrónico en todo el cuerpo. Aparece entre los 7 y 14 años. El estado terminal de deterioro mental se produce a los 10 años después de los primeros síntomas.

Trastornos del metabolismo de los lípidos

Enfermedad de Tay-Sachs: los lípidos se encuentran dentro de las células ganglionares. Es la más común de las gangliosidosis, descrita por Tay, quien observó sus alteraciones retinianas. Las alteraciones se limitan al sistema nervioso. En la

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materia blanca se frena la mielinización y en los estadios terminales se observa desmielinización.

La forma clásica se da en familias judías sobre todo de Europa oriental. Es transmitida como afección recesiva autosómica. En EEUU la incidencia del gen es de 1/27 entre judíos y de 1/380 entre los no judíos (Menkes, 1983). El niño es normal hasta los 3-10 meses. Astenia e irritabilidad son los primeros síntomas, también hiperacusia. Después aparecen la hipotonía generalizada y una “mancha rojo cereza” en las máculas (también observada en la enfermedad de Niemann-Pick y en la de Gaucher). Los síntomas neurológicos evolucionan a una ceguera total y pérdida de movimientos voluntarios, convulsiones y agrandamiento de la cabeza en la fase terminal (cuando la duración de la enfermedad es superior a 18 meses).

Enfermedad de Neymann-Pick: producto de herencia recesiva, enfermedad descrita por vez primera por Neymnn (1914). Presenta 4 grupos de enfermedades por acumulación de lípidos y grasas. Las alteraciones más comunes se deben a deposición de “esfingomielina” en el hígado, el bazo, los pulmones y la médula ósea. El cuadro general incluye DI precoz y detención del crecimiento, se acompaña de agrandamiento abdominal, anemia, emaciación (delgadez extrema por causa morbosa), y alguna vez aparece un punto rojo en la retina.

Se distinguen distintos tipos, pero el que nos interesa es:o Tipo A: supone el 85% de los que sufren esta enfermedad. Se trata de la

enfermedad más conocida y clásica de Neymann-Pick. Se transmite como afección recesiva autosómica, sobre todo entre judíos. Aparece en el primer año de vida, con ictericia, hinchazón abdominal y desarrollo físico e intelectual escaso. Son pocos los niños que sobreviven más allá de la primera infancia sin complicaciones intelectuales y nerviosas. La espasticidad y la hipotonía son frecuentes. El 25% de los pacientes muestran machas rojo cereza en la retina. No suelen sobrevivir más allá de los 5 años.

Trastornos del metabolismo de los metales

Enfermedad de Wilson (degeneración hepatolenticular): se trata de un error congénito en el metabolismo del cobre asociado con cirrosis hepática y con alteraciones degenerativas en los ganglios basales. Más del 95% del cobre sérico normal está en la circulación en forma de ceruloplasmina. La concentración de esta en el plasma es normalmente de 30-40 mg/dl. Se eleva ante ciertas circunstancias (como en el embarazo y otras condiciones con altas concentraciones de estrógenos, infecciones, cirrosis, hipertiroidismo e infartos de miocardio). La elevación en autistas y esquizofrénicos quizá se deba a una mala nutrición y deficiencia de ácido ascórbico. La concentración de ceruloplasmina en niños normales es baja hasta los 2 meses, y en los anémicos por deficiencia de hierro y cobre. También está reducida en la enfermedad del “pelo ensortijado”.

La enfermedad de Wilson es una afección progresiva con tendencia a la mejoría pero con detenciones clínicas transitorias. Se transmite de forma recesiva autosómica con tasas altas de consanguinidad en los padres de los niños afectados. La enfermedad se da en todas las razas, con una incidencia mayor entre los judío de

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Europa del Este, los italianos del sur y de Sicilia y, de algunas islas de Japón; grupos en los que se supone una alta consanguinidad en los matrimonios.

Los síntomas iniciales suelen ser de naturaleza hepática, como ictericia o hipertensión, pudiendo seguir un curso rápido y fatal sin que se den anormalidades neurológicas detectables. Cuando predominan los síntomas neurológicos, la enfermedad se retrasa hasta los 10-12 años de edad, mostrando un avance más lento que en la forma hepática. En jun grupo estudiado por Arima y cols., (1977) los niños tenían 4,5 a 12 años cuando recibieron atención médica. Los síntomas cerebrales (distonía, babeo o trastornos de la marcha) se daban en el 30% de los niños y tenían de 9 a 13 años. El resto presentaban un cuadro mixto hepato-cerebral y contaban con 6,5 a 12,5 años de edad cuando se les examinó por primera vez.

También pueden observarse trastornos intelectuales menores y trastornos emocionales. Pronto la sonrisa queda fija por retracción del labio superior, la boca abierta y babeante. Afecta el habla y los temblores son muy acusados y generalizados. La DI o la demencia pueden ser graves, pudiéndose describir síndromes parkinsonianos y coreoatetósicos.

El 96% de los pacientes presentan ausencia o disminución de ceruplasmina pero se dan casos en que esta es normal. En los afectados el diagnóstico diferencial entre heterocigóticos y homocigóticos es crucial, pues éstos han de ser sometidos a tratamiento preventivo. Tratamiento que persigue la eliminación del cobre de los tejidos y minimizar la ingesta del metal (Strickland y cols., 1971). Psicopatológicamente la demencia progresiva aparece tardía acompañada de sintomatología paranoide.

Síndrome de Williams: de difícil determinación causal se proponen nuevos síndromes como es este caso. Probablemente también implica trastorno metabólicos heredados. Llama la atención que quienes lo sufren muestran en general un desarrollo del lenguaje (sintaxis y fonología) normal. Sin embargo en CI suelen mostrar deterioro (particularmente en construcción de bloques o de dibujos partiendo de partes que se presentan aisladas). La resonancia magnética confirma que hay un efecto selectivo de desarrollo cerebral selectivo. Un cerebro reducido con estructura cerebelar y subcortical normales (Jernigan y cols., 1997) se acompaña en algún caso con neuronas constreñidas y raramente orientadas (Galaburda y cols., 1994).

6. Enfermedades heredo-degenerativas

Trastornos con destrucción neuronal asociados a pérdida de memoria

La demencia vascular, también multi-infarto, se caracteriza por tener un curso descendente más escalonado que el Alzheimer, que lo tiene más continuo. La demencia vascular está causada por múltiples apoplejías, que dañan lo suficiente el cerebro como para causar demencia y suelen dar lugar también a signos y síntomas neurológicos de tipo focal.

La hidrocefalia normotensiva puede causar demencia debido a la dilatación de los ventrículos cerebrales. La enfermedad de Kreutzfeldt-Jacob puede causar demencias a partir de una infección viral “lenta”. La depresión puede causar una falsa demencia, que en muchos

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casos revierte con medicación antidepresiva. La enfermedad de Huntington, de Parkinson y de los Cuerpos de Ley pueden presentar, junto a otros trastornos neurológicos una demencia.

Los pacientes con inmunodeficiencia adquirida (SIDA) suelen presentar demencia por infección del cerebro por VIH. La demencia frontotemporal (Enfermedad de Pick) puede implicar más degeneración del lóbulo frontal y cambios de personalidad. Aún hay poca evidencia de los efectos de los inhibidores de la colinesterasa, pero la existente sugiere beneficios (Stahl, 2009). De ahí que la terapia cognitivo-conductual, por la sistemática y la amplitud de poblaciones tratadas tenga mayor apoyo y evidencia de resultados positivos. Entendido esto como mejora de la calidad de vida sin que apenas haya mayor evidencia para lo que medicamente se entiende como curación.

Trastornos neurocognitivos mayores y leves (DSM-V)

Mayor: declive cognitivo significativo comparado con nivel previo de rendimiento en uno o más dominios (atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, habilidad perceptual motora o cognición social), los déficits no se explican mejor por otro trastornos mental (trastorno depresivo mayor, esquizofrenia, etc.).

Incluye múltiples déficits cognoscitivos, siendo clave el de memoria por efectos fisiológicos, consecuencia de enfermedad médica, toxicidad o mezcla de etiologías. Los tipos son:

Alzheimer Degeneración del lóbulo frontotemporal Enfermedad de Lewy Enfermedad vascular Traumatismo cerebral Consumo de sustancia o medicamento Infección por VIH Enfermedad por priones Parkinson Huntington Pick Creutfeldt-Jacob Otras médicas De etiología múltiple o no específica

Diagnóstico

Lo primero es acudir al déficit de memoria al que acompaña al menos uno de:

Afasia: en este contexto sinónimo de pérdida del lenguaje Apraxia: afectación de actividad motora Agnosia: problemas de reconocimiento incluso estando intacta la función sensorial Capacidad de ejecución o actividad constructiva: implicación del lóbulo frontal o de

vías subcorticales

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Si coincide con delirium no es pertinente el diagnóstico hasta que haya remitido. Supone una merma comportamental significativa que afecta clínicamente su vida cotidiana (social, profesional y familiar).

Asociados psicológicos

Aparición de:

Pérdida de memoria Desorientación y relación espacial Pobreza de introspección y juicio crítico Dificultad para la planificación (negocios, viajes, etc.). De haber intento suicida se da al principio del cuadro Alteración de la marcha Descuido, desaliño, imprudencia en las relaciones Farfulleo (si hay daño subcortical, por ejemplo: Parkinson, Huntington o vasculares) Ansiedad y depresión, y alteración del sueño (muy vulnerables) Ideas delirantes, alucinaciones sobre todo visuales

Inicio para todos los tipos en general

La mayoría cerca o próximos a los 85 años de edad. Es reconocible con los mismos signos y síntomas en la niñez sobre los 4 y 6 años (DSM-V). Pudiendo pre-existir DI se acude al diagnóstico de demencia sólo si la DI no es explicable por medio de la exploración habitual (tests y conducta observable). La demencia en infancia y adolescencia debe suponer una pérdida de la actividad o la memoria que previamente hubo. La DI no se asocia a deterioro de la memoria y los logros ejecutorios no se pierden. Pueden coexistir ambos diagnósticos antes de los 18 años.

Prevalencia

3% en la adultez. 2-4% Alzheimer en mayores de 65 años, pero 20% en mayores de 85. Prueba al uso Mini Mental State Exam (MMSE).

Creutzfeldt-Jacob

Encefalopatía espongiforme sub-aguda debida a “virus lentos”. Diagnosticable sólo postmortem. 10% de componente familiar. Cuadro:

Demencia + movilidad involuntaria (mioclonías sobre todo). Actividad EEG anómalo y periódico. Problemas iniciales de fatiga, apetito, sueño, concentración, incoordinación, visión,

marcha, ansiedad y evolución a la demencia.

Presentación de 40 a 60 años. El virus responsable inactivarse con autoclave o lejía (no con hervido, formol, alcohol ni rayos ultravioleta). Algunas formas de transmisión informadas por

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trasplante corneal, por inyección de hormonas de crecimiento. Ha sido afectado algún trabajador de la salud, por lo que cabe la infección por contagio (vacas locas).

7. Esquizofrenia y autismo

Desarrollo evolutivo del autismo

Si buscamos una pauta evolutiva para su detección podemos establecer que su comienzo se da antes de los 3 años; los casos leves vienen a ser detectados tras el ingreso en la escuela; y observando gruesos patrones de conducta pueden distinguirse tres tipos:

“Se comportan siempre diferentes” Siguen un periodo normal con un punto de caída Fracasan continuamente en alcanzar la normalidad

Esta evolución estará modulada por la presencia de retraso mental. Este aparece en grado variable en el 75% de los casos. De este porcentaje casi un 50% son mudos o casi no utilizan el lenguaje. Pese a lo dicho se aconseja, como estrategia diagnóstica, mantener el autismo lo más alejado posible de la entidad de retraso mental. Los que facilitaría analizar dos dominios:

Presencia de “islotes” de habilidades, no visible (no presentes) en un perfil de retraso mental.

Presencia de comorbilidad adicional (Volkmar y Lord, 1998). Podrían darse cuadros en los que aparezcan lesiones cerebrales; con lo que el autismo queda relegado a segunda entidad para su diagnóstico. Prevalecerá el daño cerebral.

De hecho, los autistas no tienen por qué presentar disfunciones psicomotoras, lo que les permite ser brillantes en casos como en el dibujo, solución de puzles, actividades manipulativas variadas, etc.

Al hablar de espectro de trastornos habrá que explorar la comorbilidad o presencia de TDAH, hipo/hiperresponsabilidad al ambiente, perseveración o rigidez conductual y estereotipias asociadas. Por comórbida en alta incidencia con el autismo se acepta a la epilepsia tomada como fenomenología que acompaña. Parece que a la hiperactivación dada en momentos determinados corresponde una mermada y generalizada inhibición. Los ataques convulsivos observables son un trastorno y problema “acompañante”. Al parecer el descontrol ictal (tal vez en regiones silentes para la motricidad) dado en áreas sensoriales, de asociación y frontales, se enfrenta a un modo de actividad ictal desorganizado (dado por debajo del umbral de aparición de EEGs o en ataques motóricos manifiestos). Esto lleva a disfunciones de la cognición, la autorregulación y al descontrol emocional. La suma de la hiperactivación crónica cerebral y la hipersensibilidad hace que estemos ante un modelo que nos hace entender por qué un autista dispara ciertas conductas (cerrar los ojos, taparse los oídos, etc.) ante estímulos nimios o insignificantes.

Evolución en los patrones de desarrollo

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Evolución según nivel intelectual: cuando incluimos el factor intelectual los patrones principales observados (distanciamiento, pasividad y actividades raras) parecen seguir pautas de desarrollo bien definidas. Así con nivel intelectual alto siguen la pauta “distanciamiento-aceptación pasiva-activo pero raro”. Mientras que con nivel intelectual retrasado se observa “distanciamiento-pasividad-casi sin actividad rara”. Respecto de la escolaridad se logran niveles también diferenciados.

Evolución en preescolar: el tipo distanciado muestra menor contacto social. No evitan el dolor ni el desagrado y son capaces de responder a la presencia de los educadores entre los 3 y 5 años de edad. El tipo pasivo no hace contacto social espontáneo pero acepta la aproximación de otros y se les puede incluir en juegos o actividades sociales. Los activos-raros inician los contactos sociales de forma peculiar tocando, oliendo, pegándose a los otros. Es el momento de reforzar acertadamente esas conductas. Después trataríamos de conducirles hacia otros logros. La comunicación gestual y verbal es más difícil en el grupo distante aunque en ellos se desarrolla una habilidad especial para reaccionar a los sonidos significativos para ellos. El habla es mejor en los pasivos y activos raros pero los comportamientos salidos de tono o rarezas son frecuentes. En el juego:

El distante no participa en juegos simbólicos. Manipulan objetos, pero no representan objetos reales.

Los pasivos participan en juegos organizados por otros, se dejan llevar. El activo raro, ejecuta repetitivamente su juego atípico de ser un animal o un

superhéroe. En preescolar las actividades repetitivas y estereotipadas son comunes en los tres

grupos. La simplicidad o complejidad de las conductas desplegadas dependen directamente

del CI.

Los otros años de escolaridad: con los años disminuyen las rarezas, pero en la adultez persisten conductas muy peculiares y rituales. Algunos del tipo pasivo o distante con CI sobre lo normal o moderado pueden hacer un buen papel en contextos de clases normales, pero los demás requieren aulas especiales.

La adolescencia: puede provocar mayor impacto sobre las niñas con la llegada de la menstruación y el mayor impulso sexual (el exhibicionismo y la masturbación) pueden causar problemas en la interacción social. Una vez se hace evidente esa problemática se mantiene al mismo nivel durante la adultez con similar impacto para ambos sexos. Sin embargo, lo que en realidad sucede es que las conductas que se mantenían de antiguo ahora tienen otro efecto en el que mira. De ahí la importancia de la intervención abortiva (nivel secundario) cuanto antes en el ciclo evolutivo.

Diagnóstico diferencial con otros síndromes

Se describen características del autista en relación con otros desórdenes:

Retraso mental: en autistas la motricidad es normal y hay expresión inteligente. Sordera: en autistas no existe relación con la intensidad del sonido.

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Privación emocional: en autistas siempre predomina el cuadro “de raros” frente a la deprivación que encuentra explicación racional y asociación lógica.

Esquizofrenia: en autistas su cuadro es:o De aparición muy temprana (congénita, por tanto observable antes de los 3

años).o El lenguaje tiene su particular estructura, en la esquizofrenia a veces sí, a veces

la hubo y se pierde por momentos.o Acompañado de aspecto sano, frente al enfermizo del esquizofrénico.o Libre de delirios y alucinaciones sistematizadas.o Un síndrome definible como puro.

Explicaciones etiológicas

La sugerencia del innatismo de Kanner logró estimular la investigación biológica desde el momento en que “nació” el autismo. Rimland en esta misma línea defendía que una deficiencia de oxígeno al nacer podría ser la causa, y que una aportación vitamínica podría restaurar los daños sufridos en la formación reticular. Por esa misma época Ferster proporcionaba una explicación totalmente ambientalista que afirmaba que los autistas eran fruto de la falta de refuerzo diferencial a las conductas de interacción y de comunicación con los demás.

Estudios con gemelos

Folstein y Rutter encontraron concordancia en leves retrasos cognitivos y mermas en el desarrollo del lenguaje. Lo cual sugirió que el autismo podría sr la forma más grave de un continuo de trastornos de lenguaje y cognitivos heredados. Actualmente estamos en la imposibilidad de afirmar una causalidad cierta. Aunque la vía más fructífera apunta al componente biologicista.

Cromosomas

El autismo ha sido relacionado con el Síndrome de Down, el Klinefelter y el Síndrome de X frágil. Por regla general las células criadas en un entorno que afecta al ácido desoxirribonucleico acaban debilitando el brazo largo del cromosoma X. Afecta a los varones y les da aspecto mongoloide. Existe una posible afectación de los cromosomas 1,2 y 16.

Sistema Nervioso Central

El autismo se ha relacionado también con la rubéola congénita, la fenilcetonuria, los espasmos infantiles, el síndrome de Rett y la enfermedad por encefalopatía aguda. Los problemas neurológicos han sido asociados con el desarrollo afectivo y social. El arousal también se ve implicado ya que repercute en los mecanismos de la atención, el procesamiento de información y la expresión afectiva.

En un plano más teórico está la Teoría de la Mente, la cual dispone que la habilidad para explicar y predecir la conducta ajena está afectado en los autistas. Estudios han concluido

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que los niños autistas eran inferiores en eficacia a tres grupos de niños: sordos con lenguaje oral; sordo con lenguaje de signos también utilizado por al menos uno de los padres; y niños con audición normal. Aunque se ha demostrado que pueden incorporar esa capacidad mediante aprendizaje.

Anormalidades cerebrales

Las técnicas radiológicas dan cuenta de alargamiento anormal ventricular en alguno de los autistas. Pero cuando no coexisten daños en el SNC, esta alteración no es concomitante con un peor comportamiento anormal. La técnica de resonancia magnética indica hipoplasias de la vermis del cerebelo. El lecho de las células de Purkinje en el hemisferio cereberal y de la vermis han mostrado registros más bajos en al menos 4 autistas muertos.

Metabolismo cerebral

Los datos correspondientes al metabolismo son menos consistentes. La glucosa más utilizada en los autistas. La inhalación del gas radioactivo xenón (elemento gaseoso inerte), muestra disminución en el flujo sanguíneo cerebral. Al parecer esto puede estar relacionado con la inmovilidad y la falta de expresión de los autistas.

Neurotransmisores

Al menos con la acetilcolina y la norepinefrina los datos no son concluyentes. Por otro lado, la hiperserotonina sí que ha sido hallada en más de 1/3 de los autistas, así como bajos niveles de serotonina en las zonas receptoras.

La teoría sensorial-afectiva

Si bien tiene una fuerte dosis de subjetivismo resulta de utilidad para abordar estrategias de instrucción para autistas. Sostienen que la formación reticular controla el sistema límbico, que tiene funciones de incentivo y refuerzo. El autista es capaz de activar la energía para dar las respuestas, pero no puede, fracasa, en el momento de asociar las respuestas al refuerzo. Por eso no pueden ser motivados para aprender.

Teoría de la hipoactividad

Esta teoría (Metz) explica por qué conductualmente los autistas son hipoactivos conductuales. Lo son porque están hiperactivados centralmente. De este modo la sobrestimulación ambiental, la música estridente, o “rota”, no se aconseja con estos cuadros. Los hiperactivos conductuales podrían soportar mejor estas situaciones.

Teoría de la superselección de estímulos

Se admite que los autistas sólo atienden a un solo canal sensorial. Lovaas y cols., proporcionan una línea de tratamiento y estudio importante donde la estrategia consiste en enseñar al autista progresivamente el lenguaje. Con ello se desarrolla la herramienta fundamental para romper inicialmente la incomunicación.

Progreso y Tratamiento

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Debido a que el desarrollo cognitivo y del lenguaje son los mejores predictores del posterior funcionamiento psicológico, éstos son los más estudiados. Los autistas varían enormemente en sus capacidades intelectuales. Lo positivo es que, para cada caso, estos son moderadamente consistentes en el tiempo y no fluctúan notablemente con sus estados psicopatológicos. Algunos logros terapéuticos se consiguen:

Tomando en cuenta la motivación:

Adecuando la ejecución cognitiva a la motivación, aunque no se pueda explicar la ejecución sólo en base a este factor.

La motivación sí que varía sistemáticamente de acuerdo con la dificultad de las tareas (Clark y Rutter) así con la naturaleza de las demandas de la tarea (Volkmar y Cohen).

Considerando el CI (cuando es viable su medida):

Al comparar el CI de los autistas con normales muestran patrones muy característicos de déficits en la secuenciación verbal y la capacidad para abstraer, siendo buenos en la ejecución de tareas visoespaciales o en memorización, patrones que sugieren de donde vienen los tipos de déficits relacionados con las funciones del lenguaje (DeMyer y Rutter).

Su memoria es excelente pero no muestran ventajas para utilizar claves estructurales usuales, recuerdos de contenidos desconectados, o de frases organizadas sin sintaxis. Por tanto la clave reside en encontrar las propias claves que cada individuo utiliza.

Considerando la estimulación compleja:

Demostramos que se puede mejorar (Teixidor y García Medina) la precisión gestual y reducir la agitación conductual en un caso que seguimos en tratamiento durante más de un año. Se hizo aprovechando un delfinario y ampliando el repertorio de interacciones de terapeutas, entornos y desplazamientos sistemáticos implicando a la familia. El efecto era más debido a la estimulación global producto de las interacciones en el macrosistema que a la presencia puntual del delfín.

Conclusión global sobre tratamientos y educación: las aulas grandes, la enseñanza específica en un ambiente bien controlado, los programas estructurados y acordes con el nivel de los niños y el tipo de déficits muestran los mejores resultados. Las metas globales de un tratamiento con autistas se podrían resumir a las siguientes:

Fomento del desarrollo normal Promoción del aprendizaje Reducción de la rigidez y estereotipias y otras conductas desadaptadas Reducción de las tensiones familiares (Rutter)

Es imprescindible la implementación de enfoques multimodales en los que destaquen el desarrollo de las habilidades de socialización y de comunicación. Primero en ambientes muy estructurados y controlados y después se irán abriendo más amplias miras. Las estereotipias tienden a incrementarse en ambientes sin estimulación por lo que se debe poner diseños que rellenen con tareas los tiempos vacíos.

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Así que los programas para educadores han de incluir juego o trabajo estructurado peor con oportunidad para la interacción social, un sistema de cambio gradual, que incluye cambios progresivos que el niño no ha de percibir como cambios bruscos o exigencias repentinas fuera de su alcance; en los que está previsto evitar toda reacción negativa. Las dificultades de integración pueden ser corregidas incluyendo en los programas simplicidad, consistencia, predictibilidad en la conducta del educador e incrementando la perseverancia mediante el ajuste de la motivación del niño.

Los enfoques conductuales operantes son útiles para reducir o eliminar conductas inadecuadas (ecos, autolesiones, agresiones, eneuresis, etc.) y para facilitar la habilidad comunicativa.

Tema 5 - Trastornos del Sistema Neurovegetativo

1. Trastornos del aparato digestivo en la infancia

Desde las aportaciones de Pavlov, se conocen las influencias condicionales de los factores psicológicos en la secreción salival. Desde entonces, algunas alteraciones que afectan al funcionamiento estomacal han sido abordadas como reflejo de situaciones o condiciones del ambiente.

Cólicos idiopáticos del primer trimestre

Estos aparecen en los niños tras la vuelta de la madre al domicilio después del parto. Se caracteriza por gritos de 5 a 10 minutos después de la toma del biberón o del pecho y, sobre todo, después de la comida en la segunda parte del día. Etiología: inmadurez del tubo digestivo, síntomas alérgicos alimenticios y una hipertonía congénita (tono muscular demasiado alto) en combinación con tensiones en las relaciones familiares.

Dolores abdominales periódicos

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Algunos niños se quejan frecuentemente de dolores abdominales, sobre todo en los años escolares. En un 80% de los casos, estos dolores se deben a factores emocionales, mientras que sólo un 5-8% son debidos a causas orgánicas. Son niños ansiosos en lo que se refiere al trabajo escolar que suelen concurrir junto con trastornos del sueño en la infancia y dificultades alimenticias.

Vómitos

Un tipo particular de vómito es el que aparee durante el segundo semestre de vida, llamado mericismo (regurgitación provocada ya sea por esfuerzos internos como por una facilidad exagerada para devolver el alimento por la boca). Se da estando el niño a solas, permaneciendo inmóvil, relajado y ausente. Esta conducta suele ocurrir con madres distantes, poco cariñosas o agresivas en algún grado para con el niño.

Otro tipo de vómito son los cíclicos, que tienen un inicio temprano y que desaparecen con la pubertad. Se repiten cada mes o entre 3 o 4 veces al año, se acompañan de sed, cefaleas, constipación y, a veces, hipertermias leves. Algunos factores comunes son: miedo a la pérdida de la madre, síntomas psicóticos de abandono, sentimientos de culpa, trastornos relacionados madre-hijo, todos ellos provocados por factores externos y en ningún caso por hostilidad de la madre.

Úlcera péptica en los niños

No aparece antes de los 2 o 3 años. Antes de los 6 años las úlceras son tan frecuentes en niños como en niñas, mientras que entre los 7 y 12 años hay predominio masculino. Los síntomas se aproximan a los de los adultos a partir de los 6 años de edad, pero con dolores más difusos y asociados con la toma de alimento.

Situaciones que más tienen que ver con la enfermedad:

Tensión familiar Inmadurez o inestabilidad emocional de los padres Madres (o cuidadoras) hiperprotectoras o rechazantes, padres alejados o ausentes

Los niños ulcerosos se caracterizan por:

Tensión corporal Signos de pasividad y de sumisión visibles Agresividad subyacente intensa o no expresada Excesiva dependencia de la madre Timidez, tendencia al aislamiento y sentimiento de inferioridad Necesidad de conseguir aprobación afectiva de quienes lo rodean

Colitis ulcerosa

Enfermedad grave y difícil de tratar. Se origina en la infancia y el cuadro patológico puede no hacerse evidente hasta la adolescencia o hasta la vida adulta. Una mayor actividad de los nervios produce un alto grado de lisozima, una enzima que destruye las mucosas

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intestinales, permitiendo que la actividad de las bacterias y jugos pancreáticos produzcan una úlcera en las paredes intestinales que arrojan sangre y pus junto con las deposiciones.

Prugh considera que esta enfermedad puede producirse de forma lenta y benigna con despliegue lento de síntomas o de forma rápida y brusca. Y que depende del estado emocional del paciente. Las principales situaciones desencadenantes son:

Castigos injustificados y severos de algunos progenitores Nuevas situaciones que requieren decisiones rápidas y para las que no se está

preparado Separación del progenitor más vinculado Exámenes escolares Muerte de una pariente próximo

Los niños son pasivos, rígidos, socialmente inhibidos, inmaduros emocionalmente, con fuertes sentimientos de cólera y resentimiento hacia los padres u otra persona de autoridad.

Tratamiento: psicoterapia, es el modo más adecuado ya que supone, no sólo ir a las causas, sino corregir muchos problemas emocionales, educativos y familiares.

2. Anorexia nerviosa y bulimia

De mayor frecuencia en los adolescentes. Consiste en la restricción voluntaria de las comidas que conduce a una pérdida sustancial de peso. Los síntomas más frecuentes de la bulimia incluyen frecuentes “atracones de comida” que se acompañan de miedo a perder el control sobre el acto de comer y sentimiento de depresión y culpa que siguen a los episodios de glotonería. Por lo general, la borrachera de comida consiste en la ingestión de gran cantidad de alimentos de elevadas calorías.

Criterios para la anorexia nerviosa

Rechazo a mantener el peso por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla

Miedo intenso a ganar peso y que no disminuye aunque se pierda. La pérdida se fija en un 15%

Alteración de la imagen corporal. Exageración de su importancia en la auto-evaluación o negación del peligro que conlleva el bajo peso corporal

Amenorrea: ausencia de tres ciclos menstruales consecutivos (y sólo aparecen obligadas con estrógenos)

Especificar si:

Restrictivo: durante los últimos tres meses, el individuo no ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas. Este subtipo describe presenta acciones en la que la pérdida de peso es debida sobre todo a la dieta, el ayuno y/o el ejercicio excesivo.

Compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o a purgas (por ejemplo, provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas)

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Curso

Se da sobre todo en mujeres de entre 13 y 20 años, siendo las edades de 14, 15 y 18 las de mayor frecuencia. La amenorrea y la pérdida de peso pueden ser los primeros síntomas físicos de la anorexia.

Tipos de anorexia siguiendo el curso del desarrollo

De acuerdo con la edad de aparición se puede hablar de distintos tipos:

Anorexia temprana: a su vez pueden establecerse dos subtiposo Anorexia del recién nacido: se da en niños de muy poco peso, nerviosos y

despiertos. Es poco frecuenteo Anorexia del segundo semestre: es más frecuente y suele aparecer cuando se

pasa del alimento lácteo al sólido. Dentro de este subtipo, la anorexia inerte se produce cuando el niño no coopera ni se niega a comer, simplemente deja que el alimento caiga de su boca sin tragarlo. Mientras que la anorexia de oposición, se presente con un claro rechazo de los alimentos sin discriminación alguna

Anorexia de segunda infancia: surge como oposición a la rigidez materna, ya sea en cuanto a la comida (cantidad, calidad, etc.) o por los hábitos de limpieza obsesivos. La causa podría estar en la misma afirmación de la personalidad del niño, etapa de terquedad, por lo que el no comer sería una conducta o manifestación evolutivamente lógica. Habremos de distinguirla de una conducta patológica. También puede manifestarse por elecciones caprichosas de alimentos o por fobias hacia los alimentos.

Anorexia de la adolescencia: más frecuente en mujeres. Siendo el momento de aparición más común en esta etapa de la vida. La sintomatología puede acompañarse de algunos síntomas que sirven para determinar su gravedad.

o Palidez de la pielo Sequedad de la piel y del cabelloo Poca resistenciao Aspecto de envejecimiento prematuroo Amenorreao Debilidad físicao Metabolismo y pulso bajoo Tensión arterial bajao Anemia con el paso del tiempoo Síntomas gastrointestinales consistentes con hipoacidez gástrica,

estrechamiento estomacal y poca movilidad intestinal

Criterios para el diagnóstico de la bulimia nerviosa

Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:o Ingesta de alimento en corto espacio de tiempo (por ejemplo, en un periodo

de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en ese mismo periodo y en las mismas circunstancias

o Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (por ejemplo, sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo)

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Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso como son la provocación del vómito, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos, ayuno y ejercicio excesivo

Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas (criterios A y B), tienen lugar como promedio al menos 2 veces a la semana durante un periodo de 3 meses.

La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa

Especificar si:

Purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito

No purgativo: durante el episodio, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas

La bulimia comienza más a menudo a las edades de 15 y 18 años, aunque el rango sea de entre 13 y 30 años. Una investigación reciente con chicas escolarizadas entre 13 y 19 años, indica que el 16% acostumbraba a darse atracones de comida y el 4% utilizaba el vómito auto-provocado como método para purgarse (Johnson, Lewis, Lovee, Stuckey y Lewis, 1983).

Evaluación y diagnóstico diferencial

Debido a que algunos de los síntomas de la anorexia y la bulimia pueden deberse a problemas endocrinos y hormonales, del diagnóstico se han de eliminar las causas médicas orgánicas puesto que se ha visto que éstas son de muy escasa presencia.

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Tratamiento de la anorexia

Por la complicación de su sintomatología, el tratamiento necesita de un enfoque multidisciplinar. En casos muy graves donde la familia no está en situación de colaborar o cuando el riesgo de desenlace fatal es alto, se recomienda la institucionalización. Esto se hace con el fin de recuperar las constantes biológicas elementales que permiten llevar una modificación de sus hábitos alimentarios.

3. Obesidad

Es uno de los mayores problemas de salud de importancia en la población adulta. La obesidad infantil es grave, no solo por los efectos derivados en términos de deterioros emocionales y afectivos, sino también porque los niños son los candidatos más seguros para convertirse en futuros obesos.

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Definición: peso significativamente por encima de lo que se espera según la estatura, la edad y el sexo. La definición más normal es la del nivel de peso mayor del 20% del normal o esperado. No obstante en el caso de la obesidad infantil se utiliza el 10%.

Tratamiento: tanto el tratamiento por dietas como por medicación hormonal son relativamente ineficaces debido a sus limitados efectos, tanto debido a la habituación del organismo como al lapsus de tiempo en que demuestran alguna eficacia. El uso de la mediación para controlar el apetito tiene poco o ningún efecto, incluso resulta nocivo.

Coates y Thoresen (1975) afirman que las técnicas conductuales son muy prometedoras para tratar la obesidad en niños y adolescentes. Las técnicas que más frecuentemente se utilizan son el auto-control, el control por estímulos, la reestructuración cognitiva y de atención.

4. Enuresis y encopresis

La enuresis es un término que procede del griego que significa “orinar en”. Pero actualmente hay una gran diversidad de consideraciones sobre este trastorno, dependiendo de distintas variables como la edad, la personalidad, la etiología, etc.

Así cabe destacar:

Enuresis como falta de control en la emisión de orina, tanto diurna como nocturna, aparentemente involuntaria, que se mantiene una vez pasada la etapa en que se adquiere la madurez suficiente fisiológica como para lograr el control voluntario; tradicionalmente considerada a los 3 años de edad.

Paso involuntario e inconsciente de orina después de los 3 años, en ausencia de defectos o enfermedad congénita o adquirida en los sistemas nerviosos y urogenital, y ausencia de defectos psicológicos destacados.

De todos modos hay diferencias de opinión respecto a la edad. Pero la mayor parte de las definiciones la incluye en el rango de 3 a 5 años. A pesar de esto, las revisiones de autores dicen que los niños de más de 5 años que se orinan en su cama frecuentemente, tienen motivo suficiente para ser considerados enuréticos.

Criterios para el diagnóstico de enuresis (DSM-IV)

Emisión repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea voluntario o intencionada) El comportamiento en cuestión es clínicamente significativo, manifestándose con una

frecuencia de 2 episodios semanales durante, por lo menos, 3 meses consecutivos, o por la presencia de malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico (laboral) o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

La edad cronológica es de, como mínimo, 5 años o el nivel de desarrollo equivalente El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiológico directo de una

sustancia (por ejemplo, un diurético) ni a una enfermedad médica (diabetes, espina bífida, trastorno convulsivo, etc.)

Especificar si:

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Solo diurna (3%) Solo nocturna (65%) Nocturna y diurna (32%)

Esta definición no queda completa, de esos problemas de incontinencia podemos establecer dos grandes grupos: la incontinencia de causa fisiológica o anatómica que supone no más del 10% y de los que se describen más de 90 tipos según causas (demencias, lesiones, tumores, etc.). Frente a ella los problemas de control por motivos funcionales (bien por falta de madurez en el control voluntario de la fisiología implicada, bien por problemas de inadecuado aprendizaje).

También se divide en dos tipos:

Primaria: la que siempre se ha dado sin ningún motivo psicológico ni causación orgánica.

Secundaria: es la que sigue, de modo claro y relacionado, a un suceso de aprendizaje o de involución en el desarrollo. Por ejemplo, la pérdida de un juguete de vital importancia, una celotipia, etc.

Diagnóstico diferencial

Primeramente se ha de descarta la posibilidad de una incontinencia urinaria, la cual supondría una lesión orgánica concreta, mecánica, nerviosa y una inflamación. La enuresis es la emisión involuntaria e inconsciente de orina, pero puede ser sujeta a la voluntad con entrenamiento. Sin embargo, la incontinencia es la emisión involuntaria pero consciente ya que todos los intentos del paciente por retener resultan inútiles y las micciones acaban siendo anormales.

Etiología de la enuresis

Para explicar las causas se recurre a factores biológicos, socioeconómicos y psicológicos. Parece lo más pertinente no descartar ninguno de ellos y verlos como complementarios.

Factores biológicoso Herencia: trastorno familiar frecuente en padres, hermanos y parientes

próximoso Sexo: predomina en varoneso Sueño profundo: relacionado con la enuresis nocturnao Vejiga espástica: tienden a tener menor capacidad funcional de la vejiga que

los no enuréticos Factores socioeconómicos: se ha observado que los padres de clase alta consideran el

orinarse en la cama más negativamente y tratan de ocultarlo y remediarlo más que los de clase social con dificultades económicas. También se aprecian diferencias en cuanto a la raza y al estatus socioeconómico al admitir o no la enuresis de sus hijos.

Factores psicológicos:

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o Retraso mental: se observa una mayor proporción de enuréticos entre los débiles mentales

o Personalidad: sin aclararo Teorías del aprendizaje: resultado de hábitos deficiente por aprendizaje de

experiencias inadecuadaso Teorías psicodinámica y psicoanalíticas: síntoma manifiesto de alguna

perturbación básica subyacenteo Enfoque médico psiquiátrico: la enuresis es parte de un síndrome fisiológico y

a la vez, de un síndrome de personalidad

Tratamiento

Ante la diversidad de tratamiento es común y previo a todos ellos la entrevista con los padres y el niño. El objetivo de la misma es informar a los padres sobre la enuresis señalando que:

No es necesariamente una desviación congénita ni heredada No representa mala conducta deliberada por parte del niño Las actitudes punitivas (avergonzarlo, regañarlo, castigarlo, etc.) son inútiles,

inhumanas y perjudiciales, provocando en el niño sentimientos de infelicidad, vergüenza, ansiedad y temor

Es importante que el niño esté presente en la entrevista con los padres, con lo que se logra incrementar la motivación del niño y un mayor éxito en el tratamiento.

En la entrevista con el niño se busca incrementar su autoconfianza, librarlo de sentimientos de vergüenza y culpa, y reducir la tensión nerviosa que está implicada con el aumento de la irritabilidad de la vejiga.

La medicación más frecuentemente utilizada en el tratamiento de la enuresis es un antidepresivo tricíclico denominado hipocloruro de imipramina. Ha resultado el más efectivo de los medicamentos (aunque tiene una recaída del 95% al dejar la medicación)

Entrenamiento en el control de la retención (RCT): ante la escasa capacidad funcional de la vejiga asociada a una micción frecuente, con la incapacidad para inhibir la evacuación durante toda la noche. El procedimiento usual para lograr la dilatación de la vejiga es entrenar al niño para contener la micción, aumentando gradualmente los periodos en que debe mantener el control.

Terapia de conducta: Morwer y Morwer diseñaron este tratamiento para la enuresis nocturna, mediante un procedimiento de campaña y almohadilla. Se detecta cualquier líquido entre el niño y el colchón, permitiendo que el enurético se despierte nada más iniciarse la micción. Es más aconsejable en niños con déficits mentales graves.

En el caso de la encopresis (defecarse encima) no se aconseja medicación antes de los 6 años. No se debe pasar 2 días con imipramina. Con el fin de fortalecer el efecto, conviene siempre el tratamiento conductual combinado. Para mantener los efectos logrados (reducción de las recaídas) tanto con esta sustancia como con la desmopresina, es conveniente mantener la psicoterapia a modo de sobreaprendizaje. La clínica pediátrica concuerda con la psicología en no mantener el tratamiento más allá de 3 meses con ninguna de estas circunstancias.

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5. Asma

Es un ejemplo de enfermedad modulada por características de funcionamiento psicológico, esto no quiere decir, por supuesto, que se ponga en segundo plano los componentes orgánicos que esencialmente están detrás.

Los niños resultan aquejados en el doble de los casos que las niñas (Carneiro-Sampaio, 1987). La frecuencia más alta se da entre los 3 y 8 años. Antes de la pubertad es doble la frecuencia en los varones. Después la ratio se equilibra.

Tratamiento

Si para explicar el asma bastarán las causas alérgicas la enfermedad podría ser tratada de forma efectiva y sencilla. Sin embargo, siendo lo más frecuente, intervienen factores psicológicos (a veces hay personas a las que el asma aparece ante una situación, mientras que en otras no la muestran en las mismas situaciones). Se debe acompañar de un análisis de antecedente y consecuentes.

Las técnicas conductuales más utilizadas en este dominio son:

Extinción Contra-condicionamiento

En conclusión, algo que podemos afirmar es que el asma no puede ser considerada como un trastorno psicológico puro. Sobre todo, porque la influencia psicológica en las funciones pulmonares es, en algunos casos, mínima.

6. Migrañas y cefaleas

Desde un punto de vista evolutivo, las cefaleas (dolores menores discapacitantes) en niños no reflejan diferencias de género antes de la pubertad, después resulta mucho más común en las chicas. Es más frecuente que los niños sufran cefaleas (dolor en ambos hemisferios) mientas que los adultos se especializan en cultivarlo hemicranealmente.

Diagnóstico: se habla de 3 síndromes primarios vascular, contracción muscular e inflamaciones. Desde el punto de vista conductual se trabaja con las dos primeras.

La migraña es una cefalea unilateral, se acompaña de náuseas y vómitos, y trastornos vasomotores (dilatación o contracción). En niños las sensaciones visuales anormales son escasas o raras antes de los 4 años. Mayor frecuencia en edad escolar y niñas. Tipos:

Vascular o de racimo: dolores agrupados, migraña hemipléjica u oftalmológica y dolor de la mitad inferior de la cara

Migraña clásica: dolores localizados unilaterales temporales, orbitales y supraorbitales. Duran de 4 a 8 horas y en algunas personas varios días. Como

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elemento diferencial presenta pre-dolores (anticipatorios) específicos o síntomas prodomales que preceden al dolor de cabeza unos 10 0 30 minutos

Migraña común: se diferencia de la anterior en que no hay fase prodomal definida claramente y la localización es más bilateral que unilateral, con una duración mayor. El 85% de las migrañas se diagnostican como comunes.

Tratamiento

Hay que identificar y evitar los factores que provocan las crisis o las potencian. Los profesionales deberían preestablecer horarios para dormir y comer, así como evitar sobrecarga de actividades. Los tratamientos de retroalimentación (biofeedback) o las técnicas de relajación (Jacobson, 1938) se recomiendan especialmente en los niños de esta edad.

7. Sueño

La mayoría de las veces las alteraciones no son graves pero producen serias molestias en las familias. El sueño normal se caracterizaría por:

Recién nacido: ritmo de sueño más corto que el del niño mayor o el adulto Ciclos sueño-vigilia varias veces al día hasta que a los 4 y 6 meses este ritmo se hace

cada 24 horas (ritmos circadianos) Pocos meses de sueño activo (movimientos de ojos y extremidades, ruiditos, gestos de

boca, movimientos de extremidades) seguido de un sueño tranquilo A los 4 y 6 meses, 4 fases equivalentes a un sueño tranquilo y una fase de movimientos

rápidos de los ojos que corresponden al ensueño.

Trastornos más frecuentes del sueño en los niños

Insomnio por hábitos incorrectos: causa más frecuente, se despiertan mucho de noche y reclaman la presencia de los padres para dormir de nuevo. No se debe usar como tratamiento los somníferos ni tranquilizante. Se previene poniendo en práctica las recomendaciones para un sueño adecuado

Sonambulismo (4 a 8 años): se levanta y permanece dormido haciendo actividades habituales. Presencia de alteraciones en su desarrollo normal

Bruxismo: rechinar los dientes durante el sueño. No es sinónimo de presencia de parásitos (lombrices). El ortodontista puede ayudar a evitar el desgaste de las piezas dentales.

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Somniloquia: emisión de habla durante el sueño. No constituye ningún problema y no requiere tratamiento.

Terrores nocturnos: el 3% de los afectados de entre 4 y 12 años tienen una solución espontánea. Les afecta a primeras horas de la noche, están agitados, lloran, gritan, sudan y perciben que están angustiados. No hay recuerdo y no se debe interrogar esperando que cuenten lo sucedido. En las pesadillas, al final de la noche, sí que pueden contarnos su sueño (ensueño). Causas entornos poco coherentes, fiebre, falta de sueño y medicamentos que actúan a nivel del SNC.

Pesadillas: en un 10 o 15% de niños entre 3 y 6 años. Sueños con experiencia de miedo de los que generalmente despierta. Sueño largo dado en el último tercio de la noche. Despierta consciente y se suele poder contar lo soñado. Pocos niños continúan con pesadillas post-adolescencia y requieren psicoterapia.

Síndrome de apnea obstructiva del sueño: pausas respiratorias prolongadas del sueño, mayores de 6 segundos en niños pequeños y mayores de 10 segundos en niños mayores y adolescente. Ronquidos intensos, respiración con la boca abierta, actividad intensa de músculos del tórax y diafragma para respirar.

Es muy común la presencia de amígdalas y vegetaciones aumentadas de tamaño (el tratamiento suele consistir en su extirpación). Es recomendable para grabar en vídeo el sueño del niño y consultar al profesional.

8. Narcolepsia

Alteración infrecuente, comienza en la segunda década de la vida, de mayor incidencia a los 14 años. Caracterizada por:

Somnolencia excesiva: obliga a siestas cortas y frecuentes (10-20 minutos) Puede acompañarse de cataplexia (pérdida brusca de fuerza en extremidades con

emociones fuertes, sin pérdida de conciencia, de escasa duración y recuperación completa) y de otros trastornos como son las alucinaciones y parálisis del sueño.

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Tema 6 – Comunicación y Lenguaje

Disponer de la herramienta que es el lenguaje nos da la posibilidad de interactuar en el medio social, pero también nos resulta de utilidad para cuestiones individuales. Podemos, mediante el lenguaje, programar nuestra conducta. En principio las disfunciones detectadas en el manejo del lenguaje (idioma, idiolecto y gramática) son reflejo de las patologías que afectan a nuestra mente. Sólo basta aplicar la estrategia evaluadora adecuada para tener información acerca de ello.

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Lenguaje: facultad que posee el ser humano de comunicarse con los demás humanos por medio de sonidos articulados. Es la unión de la lengua más el habla.

Lengua: convención de signos lingüísticos propios de una colectividad. Idiolecto: unidades fonéticas usadas por un individuo y que pueden ser distintas a la de

otro individuo.

1. Procedimiento diagnóstico

De entrada, y previo a la remisión a un centro de salud, lo primero con que nos encontramos es al niño que nos viene con un familiar, quien nos explicará el problema a su manera. Nuestra labor inicial es traducir, lo más técnicamente que se pueda, la queja para de inmediato prestarnos a hacer una primera exploración e historial. Mientras efectuamos la anamnesis, recabaremos datos del funcionamiento global (conducta) del niño/a así como de su contexto familiar, relación social, incorporación a la guardería, etc. Dando especial relieve a la adecuación y correspondencia con la edad cronológica (desarrollo motor e intelectual principalmente).

Por tanto, los datos del embarazo, parto, enfermedades habidas y el desarrollo psicomotor son fundamentales. Los hitos principales en adquisiciones se resumen en:

Antecedentes familiares en dificultades del desarrollo Antecedentes familiares para el aprendizaje Parto difícil Sostenimiento de la cabeza sin que se caiga a los 3 meses La trasformación de la sonrisa (endógena refleja; exógena social) sobre los 5-6

meses Habilidad para sentarse en el suelo sin apoyo a los 6-7 meses Inicio en los primeros sonidos entendibles a los 10-12 meses Comienzo de la marcha a los 12-14 meses

La audición es otra variable de gran importancia para el aprendizaje precoz y cuyas carencias pueden pasar bastantes meses desapercibidos. Podemos encontrar dificultades auditivas de etiología congénita y/o hereditaria. Pero la estructura y fisiología coclear también es vulnerable a particulares agentes patógenos, ya sean tóxicos, infecciosos o traumáticos (por ejemplo, traumatismos sonoros).

Localización cronológica

Resumiremos a grandes rasgos la adquisición fonológica buscando comisiones en el desarrollo normal. Estos logros dependen, por lo general, de la capacidad de discriminación auditiva, en ausencia de patologías graves (por ejemplo, el autismo). Así en los primeros 4 años, el orden sería:

Mes 1: gritos modulados 2-8: balbuceos 6-9: comprensión fases simples

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8-10: atención a los medios prelingüísticos 9-12: ecolalia (lenguaje infantil) 13-15: aparece la conciencia del símbolo 13-18: frases de una palabra 4 años: desarrollo de frases

Lateralidad: una lateralidad correcta es precisa para que el desarrollo del lenguaje pueda tener lugar. Son muchas ocasiones en las que descubriremos zurderías contrariadas, pese a que los padres puedan carecer de una conciencia clara de estar contrariando al niño, ya que no conocen los efectos nocivos que puede tener sobre el lenguaje.

2. Dislalias

Cuando hay posibilidad de habla pero se da de forma alterada o se producen fenómenos de sustitución de un fonema por otro, o se omite alguno de ellos, hablamos de dislalias. Cuando el niño trata de seguirnos en nuestras formas de expresión lingüísticas pero, a veces, fracasa por insuficiencia funcional natural (dislalia fisiológica) visto así suele quedar en un problema de maduración, así superada y con la ejercitación queda superada la merma. En otras ocasiones, por inhabilidad, no se puede superar algunos errores, que van anquilosándose (dislalias primarios o congénitas) dificultad que se puede dar de forma específica pudiendo coexistir varias en el habla de un mismo caso, teniendo como característica común que pueden ser corregibles y que de no hacerse así pueden acarrear alteraciones de tipo emocional incluso.

Dislalias funcionales: ahora es el momento de hacer la distinción de las dificultades de habla de etiología probablemente orgánica frente a otras que clasificamos como funcionales o debidas a un aprendizaje deficiente. La ventaja de éstas es que, en la mayor parte de los casos, pueden prefijarse intervenciones con técnicas y estrategias conductuales (García Medina, 1999).

Causa más frecuente de dislalias funcionales:

Aprendizaje de los movimientos implicados Déficits atencionales Déficits sensoriales (vista, audición, etc.) Dificultad para la imitación de la articulación Carencia de estimulación para el aprendizaje Déficits intelectuales Factores relacionales y de afecto Bilingüismo Memoria a corto plazo Interacción y evolución de múltiples factores biopsicosociales.

Tratamiento

Pre-entrenamiento Modelamiento

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Contingencias diferenciales Ayuda y desvanecimiento o atenuación Encadenamiento Generalización Mantenimiento Registro y necesidad del cambio en el procedimiento

Artrias, anartrias y disartrias (Hellwag)

Tanto la posibilidad de una buena ejecución articulatoria como las potenciales, tanto la imposibilidad como la ejecución dificultada han de recibir la adecuada atención exploratoria. El triángulo de Hellwag como el resto de los puntos articulares son de referencia para saber el estado y la posibilidad correctora.

A los desórdenes estudiados pueden acompañar, a veces, limitaciones en la expresión oral. El contar con una valoración de déficits de habla en esos desórdenes permite, y sin extralimitar el sentido de la palabra, homogeneizar algunas normas prácticas para la estimulación, habilitación o corrección del lenguaje como fenómeno global. Sin que por ello tenga que perturbarse drásticamente la programación de vida o de aula.

Estructura sonora típica: a-i-u Transición: a-e-i Transición: a-o-u Agudo grave: i-u Difuso compacto: i-a; u-a

3. Dislexia y tartamudez

La dislexia es un problema que afecta a la entrada e interpretación de lo leído. Leemos, pero no llegamos a interpretar bien, ya que tanto el proceso de entrada como el de elaboración fallan. La tartamudez es un problema de ejecución del habla. Sabemos que podemos hablar, pero se nos dificulta la elaboración de la secuencia motora correcta. Para la

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dislexia, la prueba de oro se encuentra en la escritura y en el significado último que vierte en el habla. En la tartamudez, no existen estos dos problemas pero sí uno que impide el acto motor del habla. Por eso, ambos deben ser considerados problemas de comunicación.

El concepto evolutivo de la dislexia ha producido en el pasado inhibición en la atención y tratamiento del mismo. Su diagnóstico diferencial era retraso mental, dificultad específica y dislexia como síntoma. El retraso mental puede ser debido a otros problemas de aprendizaje y a características de funcionamiento básico de la personalidad.

La dislexia como trastorno puede darse como síntoma o signo. Por ejemplo, un retraso mental, como diagnóstico principal, puede ir acompañado de una alteración o trastorno disléxico. Sólo cuando la dificultad sea una dificultad específica, y por sí sola constituye un problema para adquirir aprendizaje, hablaremos de dislexia. En casos de retraso mental, puede que el afectado no se percate del problema o que ni siquiera deba considerarse como el problema mayor. Objetivamente para el observador, estamos ante un trastorno disléxico (signo) que acompaña al retraso mental.

Tartamudez

La tartamudez es una alteración de la fluidez del lenguaje que tiene diversas características. Es uno de los trastornos definidos por el DSM-IV como más grave dentro de los que modulan la comunicación humana. Podemos estar de acuerdo en que incluye:

Repetición anómala de segmentos de frases, sílabas o palabras Obstrucciones del flujo dl aire causantes de bloqueo en la fonación Acciones de prolongación de fragmentos de sonido (fonemas) Introducción de sonidos cortos y repetitivos en momentos de dificultad fonadora

Se da 5 veces más en varones, teniendo alrededor de 2,3% de afectados en la población general (Sugarman, 1979). Su frecuencia varía según ciertos autores. Ingram (1969), señala que afecta a un 1% de niños en edad escolar, mientras que Andrew y Harris (1964) sitúan esta cifra en un 3%. Éstos últimos describen tres pautas en el desarrollo de la tartamudez:

Tartamudez transitoria: implica un periodo de entre los 2 y 4 años, en el que los niños están desarrollando las pautas en la articulación del lenguaje. Pero en realidad, al tratarse de un trastorno que observa enorme variabilidad en sus manifestaciones, es difícil establecer categorías definitivas. En la mayoría de los niños el problema tiende a desaparecer, pero casi nunca de modo definitivo. En un pequeño porcentaje, retorna con toda su intensidad en la adolescencia.

Tartamudeo benigno: aparenta haber desaparecido en la niñez, pero lo que realmente ocurre es que los afectados “aprenden” estrategias que les permiten adecuarse a los entornos de un modo más adaptativo. La forma más frecuente de aparición es entre los 3 y 11 años, existiendo una tendencia a la remisión espontánea tras un periodo que oscila los 6 meses y 6 años. También se suele llamar tartamudez primaria y afecta mayoritariamente a los hombres.

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Tartamudeo más persistente: aparece a los dos y 5-6 años, pudiendo durar hasta los 15. Es el grupo con más relevancia clínica y afecta en mayor proporción a los varones (2:1). La secuencia diacrónica del trastorno sería la repetición de sonidos o de alguna sílaba al comienzo de la frase. El problema se acentúa cuando el niño se excita, sobre todo si tiene ansiedad al comunicarse. En un segundo momento, las repeticiones aumentan dando paso a bloqueos, dudas y movimientos labiales y faciales. Comienza la percepción del problema y la “lucha” para emitir las palabras.

Modelo explicativo de la tartamudez

Fundamentos:o La tartamudez es un trastorno intermitenteo La frecuencia, ocurrencia y gravedad son modulados por ciertos factores que

pueden definirse y modificarse Evolutividad: entre los 2 y 6 años predomina el tipo primario (ver fórmula), los demás

elementos aparecen a partir de esa edad asociados a vulnerabilidad emocional primaria o a enfermedad orgánica (por ejemplo, una encefalitis). Otro factor alude simplemente a un efecto de inmadurez para las bases orgánicas de la voz. La tartamudez sirve de ejemplo como modelo de tratamiento complejo en psicopatología, en el que se han de tener en cuenta múltiples elementos que intervienen en un trastorno complejo.

Modelo:

Objetivos diagnósticos: o Diagnóstico diferencial con disartria psicógenao Estudio de antecedentes familiares, estado neurológico, defectos orgánico, y

estudio de los factores implicados estableciendo una línea base con los antecedentes y consecuentes

Objetivos terapéuticos: o Higienizar el entornoo Proporcionar coherencia con la inclusión y asesoramiento de las personas que

están en contactoo Corregir hábitos alimentarios y de descanso: estimulante, sueño, relajación y

ejercicio físico

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o La psicoterapia verbal y de grupo con la familia es una gran ayuda

El Factor FI (Fluencia Verbal): empezar de abajo a arriba

Es un factor central en el proceso de intervención psicológica. Se refiere a la capacidad de realizar el acto de habla. Acto que puede estar mediatizado por defectos anatómicos, neurológicos y de aprendizaje. La ansiedad es otro factor presente que, junto a los anteriores, modulan la gravedad del trastorno.

Cuando la fluencia está afectada se impone el estudio de los trastornos del lenguaje en los tres niveles básicos: léxico, estructural y articulatorio. Pero, además, han de ser detallados también los estudios que se realicen sobre la voz, el habla y el lenguaje.

Durante la intervención se ha de establecer un orden exquisito en el re-aprendizaje de los elementos fonológicos. La imposibilidad o la inhabilidad para emitir con fluidez un sonido puede dar al traste con el buen pronóstico de la intervención. Como recomendación general, se establece el comienzo de la terapia de habla empezando por los fonemas más visibles, continuando con los menos visibles para el paciente cuando el terapeuta los pronuncia. La otra estrategia es utilizar los más fáciles (determinante por el historial y la forma de adquirir), por ejemplo, puede resultar más fácil vocalmente la “m” que la “z”, pero un adulto puede que se haya consolidado mejor debido al uso la segunda.

Tema 7 – Psicomotricidad: parálisis, epilepsias, dispraxias y tics

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1. Parálisis cerebral

Se trata de una lesión que conlleva una psicopatología caracterizada por déficits motores, sensoriales y perceptivos; dificultades para el aprendizaje-m trastornos emocionales y de personalidad; y retraso mental en algunos tipos. Como consecuencia se presencia retraso y dificultad para el control motor y desarrollo del lenguaje. Se diferencia de las maduropatías por su causa y origen, pues estas pueden deberse a factores hereditarios. Tipos:

- Cinéticos: suponen movimiento excesivo. En función del tipo de conductas pueden ser: espástico (reflejos hiperactivos); atetosis (movimientos lentos involuntarios incontrolados y sin objeto); rigidez (gran resistencia la movimiento); ataxia (problema en la coordinación de movimientos complejos); temblor; y mixto (combinación de dos o más tipos).

- Acineticos: estos suponen movimiento insuficiente. Pueden ser de espasticidad unilateral o bilateral.

Al tener afectación en músculos de la boca presentan alteraciones del lenguaje pero su inteligencia es normal. Pero, hay relatividad en el CI, el 50% tiene retraso. Este es menor en rígidos y espásticos que en atetósicos. Referente al lenguaje y habla, el lenguaje está dañado en el 70% y algunos ni llegan a hablar. Cuando el habla es posible, es lenta, difícil y arrítmica. También pueden verse retrasos en lectura y escritura, vinculados principalmente a la carencia de comprensión verbal y vocabulario por escasa relación social. Enseñar a leer y escribir es importante para la aparición de hábitos de comunicación social.

Ello se relaciona con su personalidad: deseo de atención, protección y dependencia; resistencia ante responsabilidades; baja autoestima; desatención; fatiga excesiva; sobreprotección paternal; escaso trato social.

Se debe diferenciar de las maduropatías o trastornos del desarrollo (no implica signos neurológicos, suele haber recuperación total, suele haber historia familiar), tics (los temblores son los más cercanos, suponen anomalías en el circuito motor, tras el tic hay alivio) y dispraxia.

2. Epilepsias infantiles

Pertenece a la familia de ataques, siendo sinónimo de ictus o trastorno compulsivo. Se pueden distinguir crisis generalizadas (tónico-clónico) y parciales (se expresan en el plano motor, sensitivo, sensorial, psíquico,…). Las parciales se dividen en: crisis parciales con síntomas relativamente simples o elementales (debidas a trastornos de funciones nerviosas más básicas) y las con sintomatología compleja (participan funciones superiores del DN y el componente de la vida psíquica es importante; puede suponer afectación de memoria, atención, inteligencia, etc.). Un aspecto de las crisis parciales es el aura, un síntoma prodrómico que precede a las crisis y puede indicar su anuncio. Otro síntoma es la bradipsiquia (síntoma neurológico que implica lentitud mental y del pensamiento). En general el epiléptico tiene una inteligencia normal pero se debe fomentar la ejecución de tareas mentales y solución de problemas emocionales.

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Convulsiones del recién nacido y lactante (0-3): las convulsiones son frecuentes en presencia de fiebre pero no suponen epilepsia. Producen crisis de corta duración sin antecedentes neurológicos. Si persisten habrá incidencia de epilepsia.

Epilepsias más características de 3-12 años: 2 tipos. El pequeño mal afecta entre 3-9 y pertenece a la clase de epilepsias generalizadas primarias y se caracteriza por ausencias simples (cese aislado de la atención) o complejas (pérdida de conciencia con fenómenos motores). La epilepsia de paroxismo rolándico es la más frecuente y benigna. Es nocturna y supone crisis motoras, desarrollo intelectual normal y curación hacia los 15 años.

Epilepsia del niño mayor y adolescente (>10): se habla del gran mal, que aparece desde los 10 años y supone gran crisis tónico-motora. Se asocia en una cuarta parte a mioclonías generalizadas que sobrevienen por la mañana sin pérdida de conciencia y predominio de miembros superiores. La asociación da lugar a la epilepsia generalizada primaria.

Epilepsias generalizadas secundarias: está el síndrome de West o de los espasmos en flexión (etiología desconocida, aparece en el primer años, supone crisis tónicas breves y afectación psíquica con involución del desarrollo psicomotor) y el síndrome de Lennox-Gastaut (2-7 años, siempre aparecen crisis y con aspectos clínicos diversos, deficiencia intelectual casi constante, etiología desconocida y pronóstico de deterioro). Estas conllevan secuelas relacionadas con discapacidad intelectual a lo largo de la vida.

3. Apraxias y Dispraxias

La apraxia es un trastorno de la actividad gestual aparecido en un individuo cuyos aparatos de ejecución de la acción están intactos, poseyendo el afectado un conocimiento pleno del acto a cumplir. Tipos:

- Apraxia constructiva: desintegración de los gestos normalmente organizados que permiten dibujar un objeto espontáneamente o ajustándose a un modelo. Según gravedad tendríamos: incapacidad para trazos menores, fracaso en figuras simples, fallos en actividades constructivas de un nivel elaborado.

- Apraxia ideomotora: incapacidad de hacer tareas aprendidas de modo voluntario si se dan los objetos necesarios. Se trata de gestos simples, habiendo mayor efecto sobre gestos sin significados o finalidad. Es simbólica. El plan ideatorio de actividades complejas se conserva. P.e., si se da un destornillador, la persona puede tratar de escribir con él como si fuera un bolígrafo.

- Apraxia ideatoria: incapacidad para hacer actos complejos, de sucesión lógica y armónica de diferentes gestos, cada uno de los cuales se puede ejecutar de forma aislada. El efecto es mayor en gestos con significado. P.e. ponerse los calcetines antes que los zapatos.

- Apraxia del vestir: desorganización de los gestos referente al acto de vestir, pudiendo presentarse en ausencia de apraxia ideatoria o ideomotriz.

- Apraxia bucofacial: afectación de la gestualidad mímica y bucolingual. - Apraxia cinética: movimientos parasitarios que contaminan la globalidad del gesto.

P.e. liberación de respuestas positivas o compulsiones exploratorias, o de respuestas negativas o compulsiones de evitamiento o esquiva.

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- Apraxias del tronco y de la marcha: incapacidad de manejo adecuado de la motórica del tronco en el espacio o en la realización de un programa de movimientos.

- Apraxia melocinetica o de inervación: desorden en la incitación a la melodía cinética.

Apraxia en la demencia: GAINOTTI habla del fenómeno de aproximación. Según él, en los niños se produce primero un trastorno constructivo (apraxia constructiva), a lo que siguen, en el curso de desintegración demencial los déficits en apraxias ideomotrices. Luego, aparece la apraxia ideotoria, que persiste en los últimos estadios de desintegración demencial, cuando las apraxias constructivas están totalmente perdidas. En conjunto se afirma que los gestos que más tardíamente se ven afectados son los implicados en gestos simples, en tanto que los más complejos se ven afectados más pronto. La apraxia del vestir se desarrolla a lo largo de toda la evolución demencial, primero junta con trastorno de operaciones concretas, y luego con las apraxias ideomotriz e ideatoria.

Dispraxias infantiles: La apraxia infantil es poco frecuente. En general existen: apraxia que afecta las ejecuciones motoras; constructiva; y especializadas (facial, postural, verbal,…). El niño sabe lo que debe hacer y no carece de la posibilidad motora de hacerlo, pero encuentra imposible el acto. Normalmente, el origen está en la visualización errónea de la organización espacial y temporal del acto, por incapacidad de adaptar movimientos voluntarios e integrarlos al esquema corporal. 2 tipos de niños:

- Trastorno motivado por dificultad motriz. No tienen trastorno en el esquema corporal y adaptación emocional es normal.

- Cuadro psicológico complejo con importantes trastorno del esquema corporal y de relaciones espaciales de su propio cuerpo.

La dificultad de ejecución se vincula la dificultad en mecanismos de aprendizaje; habilidad motriz; organización de la inteligencia representativa.

Dispraxias frente apraxias:

Se destaca la diferencia en su valor clínico. Las dispraxias aluden a dificultades motóricas con menor compromiso traumático, mayor posibilidad de cambios y menor gravedad. Las apraxias aluden a lesiones serias, estancamiento y gravedad. Se entiende la dispraxia como déficit grave en el control y coordinación motriz sin que lo pueda explicar un retraso mental o trastorno físico reconocible. Se trata de un trastorno del desarrollo de la coordinación, mientras la apraxia supone grado extremo de dificultada para el acto.

P.e. si los niños tienen dificultades con su esquema corporal (conocimiento, localización, movimientos), se debe enseñar una serie de conceptos en relación con una comunicación oral como: yo, tu, mi cuerpo y sus partes, denominaciones útiles para moverse,… se debe tener en cuenta que el CI no tiene por qué estar disminuido y pueden seguir instrucciones. El niño deberá trabajar con diversas estrategias, mientras se observa su actitud y se registra el nivel de ejecución y conducta alcanzada. Son primordiales la movilidad autorregulada, la simultaneidad, estimulación auditiva, estructura y repetición.

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4. Tics

Movimientos repentinos, involuntarios, compulsivos, inoportunos, excesivos y sin motivos. Se repiten con frecuencia. Pueden ser repeticiones involuntarias de movimientos que antes eran voluntarios y con motivo. Se da más en niños. Si su origen es funcional se puede activar la motivación para ponerlos bajo control, si es orgánico esto es poco probable. El efecto de distracción y esfuerzo de voluntad pueden disminuir la actividad. La inhibición forzada incrementa la tensión, mientras la ejecución entrenada reduce la tensión. Se fomenta tratamiento preventivo.

Tipos: faciales, cabeza y cuello, tronco y miembros, respiratorios, fonatorios, y verbales. En los niños el acontecimiento precipitante suele ser un episodio emocional o retraso mental. Desaparecen en el sueño, y en los funciones el estado físico y mental es normal. Pueden ser: ligeros y transitorios (representan reacción ante tensiones); intensos y resistentes al tratamiento (persisten durante años y desaparecen en la adolescencia o permanecen de mofo ligero en adultos); tic de Gilles de la Tourette (convulsiones de movimientos de musculatura voluntaria, generalmente cara y cuello, coprolalia, ecolalia y ecocinesis; tienen origen neruofisiológico); tics post-encefalicos; clónicos y tónicos.

Teorías sobre la etiología: orgánica (factor hereditario, lesiones); aprendizaje (reflejos condicionados, se genera y mantiene por sus consecuencias e imitación); psicoanalítica (conducta sádica o acto sustitorio); personalidad (expresión de personalidad patológica); y psicomotora (imposibilidad de controlar el funcionamiento muscular).

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Tema 8 - Aspectos psicosociales e intervención en psicopatología

1. Psicopatología y desarrollo

La conducta, ya sea normal o anormal, debe ser examinada en un contexto evolutivo. Sólo recientemente la psiquiatra infantil y la psicología clínica del niño han prestado atención a esta noción.

Originalmente, tanto la nomenclatura como la teoría fueron adaptadas a partir del trabajo con adultos, dejando de lado los importantes cambios conductuales y cognitivos que se producen en función de la maduración física y del desarrollo psicológico. En lugar de ello, se intentó extender “hacia abajo” los modelos adultos y las teorías psicopatología del adulto fueron adaptadas a los problemas de la infancia aunque sin éxito.

Más recientemente se ha producido un incremento del interés de los psicólogos evolutivos por los problemas clínicos, un punto de vista transaccional y ecológico que supone coherencia y predicción del desarrollo y la adaptación a pesar de los cambios y transformaciones (es decir, la importancia de los factores ambientales, familiares y sociales en la comprensión de la naturaleza y dirección del cambio).

Entre estos factores se hallan:

Edad cronológica del niño: conductas consideradas como síntomas de trastorno en una edad pueden ser juzgadas típicas en otras (por ejemplo, orinarse en la cama)

Nivel de desarrollo cognitivo y social: influye en cómo el trastorno es percibido, interpretado y etiquetado por los adultos (por ejemplo, conducta agresiva y “el niño no piensa en hacer daño”)

Su ambiente familiar Factores sociales y culturales

Las mismas conductas que se manifiestan en niños de igual edad y sexo pueden dar lugar a diferentes formulaciones diagnósticas y distintas recomendaciones terapéuticas dependiendo en parte de ciertos factores del desarrollo, concretamente de la edad de inicio y de la cronicidad de los síntomas, por ejemplo, “el niño es así desde los 4 años y ahora tiene 10” frente a “el niño es así desde hace 3 meses y tiene 10 años”.

En resumen, el desarrollo cognitivo, social y afectivo desempeñan un importante papel en la determinación de lo que es percibido como problema, de cómo se conceptualiza y etiqueta el problema.

Conducta problemática y expectativas de los adultos

La primera tarea del clínico consiste en determinar si el problema planteado en la consulta existe realmente, ya que a menudo las consultas se producen debido a la intolerancia, la ignorancia o las concepciones erróneas de los adultos. Las percepciones de los padres tienen de la conducta del hijo suelen estar influenciadas por su propio estado emocional.

Sandberg, Wieselber y Shaffer (1980) experimentaron con dos grupos de niños, uno de ellos asistidos a consultas clínicas con otro de control apareados, los cuales también sufrían

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problemas de gravedad equivalente pero contaban con unos padres que nunca habían buscado tratamiento.

Resultados: los principales factores que diferenciaron a los niños que acudían a la consulta clínica de los que no, eran las percepciones de las madres acerca del problema, tendiendo a considerarlo más bien grave que transitorio.

También en algunos casos, los intentos normales de independencia llevados a cabo por el niño son considerados como un comportamiento problemático, sumándole un ciclo negativo y progresivo de control ejercido.

Epidemiología

Los niños varones son percibidos como más problemáticos que las niñas, especialmente en lo que concierne a los trastornos de la conducta y a la hiperactividad, aunque estas diferencias son menos consistentes en los niños pequeños que en los de mayor edad.

Existe un consenso general basado en un importante número de estudios, sobre el hecho de que los problemas lactantes, preescolares y escolares se incluyen en una d los dos categorías primarias:

Comportamiento interiorizado o “dirigido hacia el interior” tales como problemas neuróticos, retraimiento, depresión y anomalías somáticas

Comportamiento exteriorizado o “dirigido hacia el exterior” tales como problemas de conducta, hiperactividad y trastornos agresivos/antisociales

Ciertas conductas sintomáticas son frecuentes a lo largo de toda la infancia, aunque las estimaciones de trastorno real parecen ser relativamente bajas. Por otro lado, el funcionamiento familiar y la tolerancia de los padres, así como la edad del niño, determinan parcialmente que un niño sea remitido para su evaluación y que el problema sea percibido por el clínico como algo potencialmente grave o como un hecho transitorio del desarrollo, típico de una fase particular del mismo.

Problemas corrientes del desarrollo

Como ya se ha dicho, la definición de un problema y las implicaciones pronosticas de unos comprometimientos específicos varían en función de la edad. Sin embargo, también es evidente que algunas conductas problemáticas son características de una etapa particular del desarrollo y parecen ser transitorias.

El lactante: muy pocas veces son remitidos al profesional de la salud mental, excepto en casos graves de trastornos importantes o retrasos del desarrollo.

El niño difícil: las características temperamentales infantiles pueden influir en la calidad de los comportamientos “maternales” tempranos, así como en el desarrollo posterior del niño y de las relaciones familiares. Los niños irritables, lentos en adaptarse a cambios en los hábitos rutinarios, de reacciones intensas o irregulares en su funcionamiento biológico, cuentan con más probabilidades

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de desarrollar ulteriormente problemas conductuales (Thomas y cols., 1968). Todo esto sugiere que la “dificultad” infantil puede ejercer un profundo impacto sobre el estado de ánimo y la conducta materna así como en el desarrollo de las relaciones madre-hijo.

Problemas de vinculación: durante el primer año de su vida, los niños desarrollan una relación específica y duradera con sus cuidadores primarios (habitualmente sus padres), relación que ha sido denominada vínculo. Hacia el final del tercer mes de vida, el niño, con el desarrollo de sus capacidades cognitivas, comienza a responder diferencialmente a las figuras familiares y a las que no lo son. Hacia los 6 o 7 meses, el niño busca activamente contacto con figuras vinculantes, empezando a mostrar inquietud por los desconocidos y protesta por las separaciones. Los niños vinculados de forma segura parecen desarrollar el trato social cognitivamente en un sentido más idóneo. Eso sí, los niños vinculados de modo seguro se convertían en inseguros en la medida en que sus ambientes se hacían menos estables y sus madres estaban menos dispuestas a satisfacer sus necesidades.

Primera infancia y edad preescolar:

¿Desafío o independencia? La consecución de la independencia es una de las principales tareas evolutivas de la primera infancia. Los niños deben experimentar el cambio que hay desde ser unos seres dependientes a ser unos niños verbales, móviles, que exploran el mundo que les rodea y empiezan a interactuar al margen de la familia nuclear. La lucha por la independencia típica de esta etapa suele ser percibida por los padres como un desafío. Además, parece ser que los intentos por parte de los padres de sobre-controlar al niño pueden dar lugar a una escala de conducta desobediente. Aunque el saber clínica predice que, en muchos casos, el excesivo desafío en niños es un fenómeno evolutivo específico de esta etapa, también parece ser cierto que un trato especialmente insensible en esta fase del desarrollo puede aumentar la probabilidad de que aparezcan problemas y que quizá persistan a lo largo del tiempo.

Comportamiento agresivo: los estudios realizados indican que los intercambios agresivos son más frecuentes en niños varones que en mujeres o entre díadas de ambos sexos. Normalmente se dan debido a conflictos relacionados con la propiedad como por ejemplo, el uso del juguete. Sin embargo, los niños más agresivos que observamos en la guardería muestran una conducta oposicionista persistente, problemas con los compañeros y dificultades generales en su adaptación social en casa y la escuela al alcanzar los nueve años de edad.

Retraimiento social: los niños de 3 años que experimentaban problemas al separarse de sus madres resultaban menos competentes en sus relaciones con los compañeros. También funcionaban más deficientemente desde el punto de vista académico que sus compañeros más competentes socialmente. Eso sí, existen pruebas cada vez más evidentes de que los niños vergonzosos y retraídos corren menos riesgo que sus compañeros

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agresivos y perturbadores, sin embargo, resulta menos probable que sean atendidos por los profesionales de la salud mental que sus compañeros más activos.

Edad escolar

Problemas escolares: los problemas escolares de conducta y rendimiento tienden a covariar, se asocian a alteraciones familiares y son más comunes en los varones. Distintos estudios indican que los problemas escolares constituyen una fuente de preocupación para padres y maestros y que un número relativamente importante de niños no funcionan en el ambiente escolar.

Problemas con los compañeros: los niños que resultan competentes tanto social como académicamente tienden a ser más populares entre sus compañeros. Del mismo modo, los niños impopulares o quienes no son socialmente competentes propenden más a experimentar dificultades de adaptación y a conseguir menos éxitos académicos. En resumen, al parecer la competencia social con los compañeros manifiesta a través de la popularidad entre ello y los niños más hábiles en tal terreno también suelen ser lo mejor adaptados.

Perspectivas longitudinales: el curso natural de los problemas en la infancia

Los estudios de seguimiento que exploran a los mismos niños a lo largo del tiempo pueden suministrar una información fiable acerca de los cambios en las conductas problemáticas y acerca de la relativa importancia pronostica de determinadas agrupaciones de síntomas. Por ejemplo, ¿qué niños difíciles están realmente en riesgo de desarrollar problemas ulteriores y qué problemas específicos serían estos? Estos estudios sugieren que los problemas tempranos ciertamente pueden relacionarse con trastornos posteriores observados en muestras de niños en edad escolar, como por ejemplo el comportamiento agresivo, la delincuencia, los conflictos paternos, etc.

2. Taxonomía y evaluación

No es excesivo el acuerdo acerca de la naturaleza y el papel del diagnóstico en psicopatología infantil. El mismo término “diagnosis” es confuso. En sentido estricto, se refiere a diagnosis formal (término médico en orden a clasificar) y en sentido lato a formulaciones diagnósticas (investigación o análisis de la causa y la naturaleza de un estado, situación o problema, y una afirmación o conclusión relativa a la naturaleza o causa de algún fenómeno).

Aunque los sistemas diagnósticos de la psicopatología suelen seguir las nosologías médicas, es necesario desarrollar taxonomías basadas en diferencias intrínsecas entre individuos. Tanto las clasificaciones diagnósticas como las taxonomías requieren una evaluación válida y fiable de las características distintivas de los individuos.

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La evaluación del funcionamiento conductual-emocional de los niños se acostumbra a requerir información procedente de diversos informadores, incluyendo padres, maestros, asistentes sociales y los propios niños. El nivel de coherencia entre diferentes informadores es un elemento clave de la evaluación.

Meta-análisis recientes indican que distintos informadores no tienden a estar de acuerdo en relación con el funcionamiento de un niño. Este hallazgo no constituye una acusación contra la fiabilidad y validez de las medidas o de los informadores. En realidad, el modesto acuerdo existente entre distintos informadores puede reflejar la especificidad situacional del comportamiento de los niños, sus diferentes reacciones ante la presencia de distintas personas, así como unos patrones de juicio también diferentes.

Se han bosquejado algunos principios para desarrollar evaluaciones basadas empíricamente a partir de una serie de informes. Se han revisado con brevedad los hallazgos de distintas investigaciones dirigidos a desarrollar constructos prototípicos de psicopatología infantil basados de forma empírica. A fin de ilustrar cómo pueden utilizarse en la práctica los hallazgos multivariados, se describirá el desarrollo de la versión para padres del “Child Behavior Checklist” y del “Child Behavior Profile”.

El “Child Behavior Checklist”

Instrumento básico para valorar psicopatología infantil. Comprende 20 ítems de competencia social y 118 de problemas conductuales que deben ser cumplimentados por

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padres o sustitutos de los mismos en el caso de niños situados entre 4 y 16 años de edad (Achenbac y Edelbrock, 1983). La CBCL requiere un nivel de lectura correspondiente a 5º grado de escolaridad y puede completarse en 17 minutos. Habitualmente se contesta al inicio del contacto clínico, pero puede ser re-administrada periódicamente para verificar cambios a lo largo del tiempo o como respuesta a intervenciones.

El Child Behavior Profile

Se ha desarrollado para puntuar estas escalas según un formato de perfil, con el fin de suministrar un medio de evaluación a niños concretos. Existen versiones para cada sexo y grupo de edad. El perfil incluye ítems no puntuados en ninguna escala y tiene un espacio para registrar la puntuación total del niño en los problemas conductuales considerados globalmente en la CBCL.

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Tema 9 - Concepto y modelos en Psicopatología

Objeto de estudio de la Psicopatología

Estudio de la conducta anormal. Descripción y evaluación de la conducta anormal y la investigación sobre el origen y los procesos características de la misma. Disciplina básica que se construye de manera multidisciplinar.

Definición de conducta anormal

Identificadores de lo anómalo (criterios):

Sufrimiento personal: criterio subjetivo, gran importancia, algo es anormal cuando genera malestar en el individuo, es el criterio que nos lleva a pedir ayuda.

Falta de adaptación al entorno: el comportamiento que altera las circunstancias de nuestro entorno, se sitúan los casos en los que la persona es incapaz de sacar adelante sus compromisos laborales, personales y familiares.

Irracionalidad e incomprensibilidad. Malestar en el observador: trastornos que implican violencia. Violación de códigos ideales y morales: marcados por la cultura (por ejemplo,

relaciones sexuales con menores). Lo raro e infrecuente // Lo excesivo o lo escaso: criterio estadístico de normalidad.

La anormalidad como concepto multifactorial

Ningún indicador aislado es condición necesaria: presencia concreta o aislada de ninguno de ellos. Ningún indicador aislado es condición suficiente (su mera presencia). Se admite la anormalidad como combinación de criterios (con sus pesos relativos según el trastorno que se aborde).

Hay que tener en cuenta la relatividad binomio contexto-conducta. La anormalidad viene siempre en el contexto en el que se dé la conducta (por sí mismas, no son nada). Recordar que la conducta humana es dimensional, hay una continuidad normalidad-anormalidad y no existe discontinuidad.

El concepto de enfermedad mental

Aplicación de un paralelismo insostenible entre enfermedad física y conducta anormal: enfermedad (física): interrelaciones entre sucesos etiológicos, mecanismos patológicos, cambios funcionales, bioquímicos y morfológicos, signos y síntomas… que permite un pronóstico sobre el curso y comprender lo que podría influir sobre el resultado (Millon, 1987).

Es una mera hipótesis que requeriría comprobación empírica. Se emplea como metáfora con efectos nada metafóricos. Szasz: las enfermedades mentales ni son enfermedades ni son mentales. Vallejo: no existe un órgano llamado mente que pueda enfermar.

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Definición del trastorno mental (DSM-V)

Un trastorno mental es un síndrome caracterizado por una alteración clínicamente significativa del estado cognitivo, la regulación emocional o el comportamiento de un individuo, que refleja una disfunción de los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo que subyacen en su función mental. Habitualmente los trastornos mentales van asociados a un estrés significativo o una discapacidad, ya sea social, laboral o de otras actividades importantes.

Una respuesta predecible o culturalmente aceptable ante un estrés usual o a una pérdida, tal como la muerte de un ser querido, no constituye un trastorno mental. Un comportamiento socialmente anómalo (ya sea político, religioso o sexual) y los conflictos existentes principalmente entre el individuo y la sociedad, no son trastornos mentales salvo que la anomalía o el conflicto sean el resultado de una disfunción del individuo, como las descritas anteriormente.

Concepto de salud mental (OMS)

La salud es un estado completo de bienestar físico, psíquico y social y no la mera ausencia de enfermedad o minusvalía (1948). Se entiende la salud como algo más que la ausencia de patología o enfermedad.

Salud mental:

Absoluta: estado que permite el desarrollo óptimo físico, intelectual y afectivo del sujeto sin perturbar el desarrollo de sus semejantes (ideal).

Relativa: estado de equilibrio dinámico, mejorable y fluctuante.

Criterios de salud mental: resistencia al estrés y a la frustración, autonomía (independencia), adecuada percepción de la realidad (reality testing), adecuada percepción de sí mismo, competencia y ajuste a las demandas del entorno, relaciones interpersonales positivas, actitud positiva hacia sí mismo y hacia los demás (autoconcepto).

1. Modelos: el enfoque de estudio de las “causas” de la psicopatología

Modelos de causas únicas

Modelo biológico o médico: Supuestos: conducta anormal = enfermedad (etiología, sintomatología, diagnóstico, curso, evolución, pronóstico y tratamiento); conducta anormal = síntoma de patología orgánica o funcional; tratamiento: eliminación de la causa (farmacología + intervenciones del SNC); se interesa por los datos biológicos: lesiones orgánicas, alteraciones funcionales del sistema nervioso, bases genéticas o alteraciones bioquímicas que expliquen ese comportamiento anormal. // Críticas: conducta como mera manifestación de causa

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subyacentes, reduccionismo físico-químico, circularidad: el individuo está enfermo porque manifiesta una conducta anormal y viceversa.

Modelo intrapsíquico (Mesmer, Charcot, Freud): Supuestos: conducta anormal = conflictos intrapsíquicos por experiencias tempranas; conducta = manifestación simbólica de lo reprimido en el inconsciente; tratamiento: decodificación del simbolismo y aumentar la intracepción (nivel de conocimiento que tiene el individuo, hacer consciente lo inconsciente). // Críticas: conducta como mera manifestación de algo, falta corroboración empírica de los supuestos, imposibilidad de predicciones, resultados terapéuticos escasos.

Modelo conductual (Wolpe, Kazdin, Bandura): Supuestos: conducta anormal = conducta normal; conducta consecuencia del aprendizaje; influencias ambientales; énfasis en datos observables; métodos y procedimientos de la ciencia experimental; relaciones funcionales frente a relaciones causales (este punto contrasta mucho con los modelos anteriores); tratamiento: modificación del comportamiento y eficacia terapéutica. // Críticas: inexistencia de un modelo unitario (clásico, operante, social), más preocupado por la modificación (intervención) que por los mecanismos explicativos de la conducta anormal.

Modelo cognitivo (Selligman, Ellis, Beck): Supuestos: conducta anormal = respuesta emocionales y conductas debidas a distorsiones cognitivas (expectativas, pensamientos y atribuciones); la cognición activa la conducta y la emoción; tratamiento: modificación de las cogniciones erróneas. // Críticas: inexistencia de un modelo unitario, no existe realmente un modelo cognitivo de psicopatología sino un estudio experimental de los procesos psicológicos.

Modelo social (Rosenhan, Szasz): Supuestos: conducta anormal por condicionamientos sociales; conducta anormal reflejo de incapacidad de resistir el estrés ambiental; tratamiento: cambios en el marco social. // Críticas: no aporta soluciones concretas para el individuo, centrado más en la prevención que en la explicación.

¿Causas del comportamiento desadaptativo? ¿Desajustes biológicos? ¿Influencia del ambiente y la cultura? ¿Historia del individuo (experiencias infantiles)? El comportamiento funcional y disfuncional está determinado por factores ambientales/contextuales, evolutivos e individuales que se encuentran íntimamente interrelacionados de forma compleja.

Ninguno de los factores de forma aislada puede considerarse como causa exclusiva de los trastornos psicopatológicos. Se asume que las relaciones entre los distintos factores no son lineales, son bidireccionales y se retroalimentan. La pregunta no es dónde se pueden ubicar las causas sino de qué forma los distintos factores se interrelacionan para dar lugar a diferentes resultados en diferentes individuos.

Modelos multidimensionales o biopsicosociales: causas múltiples que interactúan de forma compleja en diferentes individuos y problemas.

Modelo multidimensional de procesos causales en Psicopatología: un enfoque transdiagnóstico: no se centra en un único factor causal particular, no se basa en supuestos conceptuales, se basa en pruebas generadas por la investigación: integración de hallazgos empíricos de las ciencias biológicas y de las ciencias del comportamiento; es transdiagnóstico: procesos causales básicos comunes a diferentes categorías diagnósticas; pragmático (utilidad

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clínica): diseñar nuevos protocolos de intervención de base empírica y formulación clínica de problemas específicos.

Intervienen tres tipos de dimensiones: ambiental/contextual (relaciones ambiente actual), evolutiva/histórica (relaciones ambiente a lo largo de la historia vital y evolutiva de la persona) y los factores individuales (interacción factores biológicos/genéticos y ambiente).

Dimensiones causales: ambiental/contextual (ambiente físico por ejemplo, estado de ánimo y patrón estacional, ambiente sociocultural por ejemplo, trastornos alimentarios), temporal/evolutiva (desarrollo y maduración: psicopatología evolutiva; historia de aprendizaje y vulnerabilidades), individual (características psicológicas y procesos psicológicos básicos).

Ejemplo: Trastorno de alimentación: idealización de la delgadez (ambiental/cultural), adolescentes (temporal/evolutiva), mujeres (individual), patrones de desarrollo físico.

Las dimensiones causales del comportamiento: no se pueden atribuir causas exclusivas a alguna de las dimensiones (porque se puede caer en el ambientalismo extremo, determinismo histórico (experiencias infantiles), desajustes biológicos), no se puede considerar una sin tener en cuenta a las otras (no personas sin ambientes, no ambiente sin individuo, no personas sin su historia), no se pueden considerar simultáneamente las tres dimensiones (elegir una como punto de referencia según los objetivos o intereses, el autor elige situarse en la dimensión individual para trabajar en el contexto de la psicopatología).

Determinar según el objetivo o los intereses, cual se va a utilizar como punto de referencia para evaluar la relación con las otras dos. Problema de distintos individuos que comparten un mismo ambiente o contexto (familia, organización…): dimensión ambiental como punto de referencia. Problema de salud en una población: dimensión temporal como punto de referencia. Problema de individuo con un trastorno: dimensión individual como punto de referencia. Analizar a forma en que el ambiente, el contexto y la historia influyen en el desarrollo y mantenimiento del trastorno.

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2. Clasificación diagnóstica

¿Qué el clasificar? Asignar elementos (personas, trastornos, figuras…) a categorías en base a unas características compartidas por esos elementos. Y cualquier procedimiento utilizado para construir agrupaciones o “categorías”, por lo que se puede llamar categorizar. Cuando se habla de una enfermedad, a este proceso se le llama “diagnosticar”.

La ciencia que se encarga de estudiar cómo se clasifica y las clasificaciones se llama “taxonomía”. Es una herramienta cognitiva que nos permite simplificar y darle orden a la realidad (tendríamos muchos problemas si tuviéramos que procesar cada elemento de información por separado), también se usa para hacer inferencias. Desempeña una misión adaptativa ya que facilita el funcionamiento cotidiano y la interacción de la persona con el mundo externo, limitando el número y la complejidad de los estímulos.

La clasificación facilita: la codificación, memorización, evocación, hacer inferencias, juicios y predicciones y permitir el desarrollo de un lenguaje común. En psicopatología la clasificación pretende proporcionar al clínico y al científico una serie de ventajas: una nomenclatura común (profesionales y científicos de distintas disciplinas), servir como base para organizar y recuperar información, describir los patrones comunes de presentación de los síntomas, proporcionar una base para la predicción (se ve la evolución y el curso de la enfermedad y se puede hacer la predicción de un caso concreto y pronóstico), suministrar los conceptos básicos para el desarrollo de teorías y funciones sociopolíticas (económicas, políticas sanitarias, legales).

¿Hay estructura y orden en la realidad? Se han detectado patrones de covariación, características que tienden a ir unidas/asociadas en un período temporal concreto. Sobre estos patrones nuestra mente pone un orden que no tiene porqué seguir la realidad, sino que nos conviene. Las clases/categorías las imponemos nosotros.

Síndrome: conjunto de signos y síntomas que tienden a covariar (darse juntos en un espacio de tiempo determinado).

Síntoma: queja subjetiva de un paciente (por ejemplo, alucinaciones). Signo: aquello que sí se puede observar/medir (por ejemplo, respuesta psicogalvánica

de la piel). Trastorno: síndrome clínicamente significativo o asociado a deterioro en una o más

áreas de funcionamiento. Enfermedad: trastorno de etiología conocida y proceso patofisiológico subyacente

identificable (la causa es orgánica).

Clasificación cotidiana vs clasificación científica: en la base de la clasificación científica hay un modelo o una base científica que apoyan la clasificación (datos que corroboran esos modelos),

Críticas a las clasificaciones psiquiátricas (DSM y CIE):

Los sistemas actuales sólo son aplicables a la cultura americana-occidental, la forma que tiene de manifestarse la psicopatología en una población y otra es diferente, pero cuanto

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más se parezcan esas sociedades, más comunes serán los trastornos que aparezcan. No cumplen los requisitos teóricos de un buen sistema clasificatorio, porque son sistemas categoriales. Problemas del etiquetado social (Rosenhan, 1973), el diagnóstico actúa como un estigma por el mero hecho de que los demás conozcan la etiqueta. La corriente antipsiquiátrica proveniente de la psiquiatría define a la enfermedad mental como un mito (Szasz). No se basan en evidencia científica. Carecen de validez (pero son muy fiables). Reificación de los trastornos (cosificación, dotarlos de entidad). Falta de definición de signos y síntomas. No son auténticas taxonomías, no hay principios rectores que inspiran y ordenan el sistema de clasificación. Alta comorbilidad (60% tiene al menos dos problemas más). Sesgos culturales. Sesgos por intereses económicos (industria farmacéutica).

¿Entonces por qué los estudiamos? Porque nos relacionamos con otros profesionales de la salud que también lo usan y porque es útil, ya que podemos establecer hipótesis diagnósticas preliminares antes de evaluar a un paciente.

Ejemplos de sistemas clasificatorios categoriales: tamaño, forma, color… los criterios de agrupamiento pueden variar.

Los sistemas clasificatorios siempre son opcionales y dependen de la utilidad que tengan en un momento determinado para cumplir unos determinados fines. No existen clasificaciones universales que valgan para cualquier campo, ya que su valor lo adquieren de la utilidad que tengan en relación con un objetivo definido. Lo fundamental es determinar en qué medida las definiciones de las clases son lo suficientemente precisas como para permitir la coherencia de la clasificación. En el ámbito científico debe haber una teoría científica o un modelo teórico que respalde el uso de un sistema clasificatorio.

Sistemas clasificatorios categoriales: modelos jerárquicos, modelos prototípicos (Rosch, variante de los jerárquicos, estudio de la construcción de categorías de manera intuitiva, construcción de un prototipo y la forma en la que los elementos de la categoría se aproximan a él).

¿Otra forma de clasificar la conducta anormal? Los sistemas dimensionales son una alternativa a los sistemas categoriales para clasificar esta conducta. Ofrecen más información y más riqueza que los categoriales. Como son dimensiones hay que poner puntos de corte, y establecer a partir de cuándo una dimensión es patológica y cuándo es normal. Otras opciones son los modelos jerárquicos (siendo el DSM-V uno de ellos) y los modelos prototípicos de Rosh, en los cuales puede haber casos que se sitúen entre dos categorías (como por ejemplo, entre un cuadrado y un triángulo [categorías] se encuentra el pentágono).

3. Epidemiología de los trastornos mentales

La epidemiología se encarga de estudiar la distribución de las enfermedades en la población. La investigación epidemiológica en psicopatología tiene el objetivo de estudiar la distribución de los trastornos psicológicos en las poblaciones humanas, así como los factores que influyen en ella.

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Prevalencia: número de casos de un trastorno que existen en una población, puede ser puntual (momento dado del tiempo, un estudio concreto), anual (estudiar una población durante un año) o vital (a lo largo de toda la vida de la población, estudios longitudinales).

Incidencia: número de nuevos casos de un trastorno que aparecen en una población. Suele ser anual.

Prevalencia alta e incidencia baja = trastorno crónico, los nuevos casos se suman a los que ya había.

Prevalencia baja e incidencia alta = trastorno que se cura rápido o que se trate de una enfermedad mortal, y no se acumula en la población.

La tendencia actual es considerar que los trastornos psicológicos se presentan a lo largo de un continuo y no de manera dicotómica (con el trastorno o sin él). Por tanto pequeños cambios en la distribución de riesgo pueden desembocar en grandes diferencias en el estado de salud de la población (tener en cuenta población de riesgo aunque no llegue a la categoría de padecer el trastorno). El foco ha cambiado: de explicar por qué un individuo se sitúa en un extremo de la distribución del trastorno en la población, a explicar las causas que producen las diferencias en las distribuciones.

La incorporación del enfoque conductual en la investigación epidemiológica ha hecho que: el interés se centre en la identificación de los factores de riesgo individual, ocasionalmente se dirija al examen de la influencia del contexto social en la distribución de los trastornos.

La inclusión del contexto social (centrado en una comunidad o grupo) ha permitido comprender mejor las distribuciones.

La epidemiología orientada conductualmente rompe con el enfoque de los rasgos al descartar la existencia de constructos. Se habla de categorías conductuales claramente definidas. Ocasionalmente se usan términos genéricos como “depresión”, “conflictos familiares”, etc. pero sólo con fines de identificación (no suponemos que hay algo subyacente que provoque esa conducta). Las conductas evaluadas se consideran una muestra del continuo conductual del individuo. Se desecha la idea de que la conducta es un indicador o signos de una estructura de personalidad o disfunción subyacente, que dirige a la persona.

Se establece que la conducta está en función de variables orgánicas y situacionales y de la forma en que interactúan. La investigación se dirige a la obtención de información relaciona con la naturaleza específica de los trastornos: duración, antecedentes, contexto, manera en que otros responden antes las conductas, intentos previos para controlarlas y la historia del individuo.

Métodos básicos

Experimental: hay una intervención en la que se manipulan las variables (VI o experimental) y se observa qué reacción produce en el grupo experimental vs grupo control. Es más potente para establecer conclusiones que el observacional. Es más

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difícil de aplicar en el ámbito de trastornos psicopatológicos (cuestiones éticas y de alto coste)

Observacional o correlacional: no es tan potente, pero es más fácilmente aplicable a la epidemiología. Hay varias dimensiones en cuanto al tipo de estudio: dimensión temporal (estudios retrospectivos vs prospectivos), dimensión de magnitud (estudios longitudinales vs transversales), combinación de dimensiones (transversal retrospectivo = tipo I; transversal prospectivo = tipo II; longitudinal retrospectivo = tipo III; longitudinal prospectivo = tipo IV).

La investigación epidemiológica es una herramienta política de salud pública, puede orientar objetivos, decisiones y acciones de los gobiernos (intervenir para hacer frente a los factores causales = factores de riesgo). Por tanto debería constituir una herramienta de ingeniería social al servicio del bienestar de la sociedad y los individuos.

Un individuo está en riesgo cuando tiene más probabilidades de contraer algún trastorno patológico y cuando manifieste recurrentemente comportamientos que amenacen la seguridad, bienestar o salud, de la sociedad o de otros individuos.

Resultados posibles al realizar una prueba sobre una muestra o población:

Verdadero positivo: prueba positiva en presencia del trastorno. Falso positivo: prueba positiva en ausencia del trastorno. Falso negativo: prueba negativa en presencia del trastorno. Verdadero negativo: prueba negativa en ausencia del trastorno.

Sensibilidad: cuando un instrumento detecta una gran proporción de casos reales que hay en la población, más sensible se considera ese instrumento. Proporción de individuos con el trastorno identificados como tales por el instrumento/proceso utilizado en su evaluación. Sens = Verdaderos positivos / Casos reales (sens = 1 sensibilidad perfecta). A mayor sensibilidad, menor especificidad.

Especificidad: proporción de personas que no poseen el trastorno, identificado como tales por el instrumento/proceso utilizado en su evaluación. Esp = Verdaderos negativos / No casos reales.

4. Uso del DSM-V

Es un sistema clasificatorio categorial de los trastornos mentales. No se clasifican personas, sino circunstancias de la misma (no se trata de una característica intrínseca de la persona, no la define).

Propiedades de un buen sistema

La pertenencia a una categoría es una cuestión binaria, ya que se pertenece o no a una Un elemento no puede estar a medio camino entre dos categorías, deben existir

límites claros Tampoco se puede poner un elemento en dos categorías distintas

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Los elementos que pertenecen a la misma categoría son homogéneos entre sí, al menos en las características que se usan para describir esa categoría

Pero, ¿cumple el DSM con las cuatro propiedades descritas anteriormente?

Regular, ya que una persona sí puede estar un poco deprimida. El DSM ha integrado categorías que diferencian en grado, por ejemplo, grave, moderada y leve

No se cumple. Entre la ansiedad y la depresión existe un gran número de casos, sin embargo, el DSM los agrupa como categorías independientes

¿? En general sí, pero el propio manual boicotea este principio, ya que, por ejemplo, el trastorno esquizotípico de la personalidad incluye el paranoide y la psicosis

No se cumple. Existen trastornos que en sus criterios (A, B, C, etc.) deben cumplir tres características. Abriendo la posibilidad de que no sean homogéneos.

Principales objetivos del manual

El principal es crear una guía útil para la práctica clínica (modelo médico implícito). Por ejemplo en los casos de gripe, gracias a este modelo se puede saber pronóstico, tratamiento y etiología debido al diagnóstico (“usted tiene gripe”). Sin embargo, se intenta hacer lo mismo con los trastornos mentales resultando no ser útil desde un punto de vista clínico. El diagnóstico es la fase inicial de la evaluación, no el final.

Facilita la investigación y crea un lenguaje común entre los profesionales y científicos del ámbito de la salud mental, aunque no sería del todo cierto ya que no está respaldado por una teoría científica. Facilita una evaluación objetiva de los trastornos, sólo hasta cierto punto ya que no tiene un modelo científico. Es una herramienta para recolectar y comunicar estadísticas precisas de la salud pública sobre los casos de morbilidad y mortalidad de los trastornos mentales.

Advertencia de su uso

Los autores advierten que se debe tener precaución a la hora de utilizarlo en otra cultura que no sea la occidental, aunque incluyen información para tratar de disminuir estos sesgos. No se recomienda que personas sin formación clínica, médica o en general, sin formación adecuada, utilicen el DSM-V para valorar la presencia de un trastorno mental. No se deben basar decisiones legales en su diagnóstico aunque puede facilitar el correcto entendimiento de los rasgos relevantes de los trastornos mentales.

Críticas al DSM-V (Echeburúa, 2014)

Es más un diccionario descriptivo que un manual de psicología ya que no habla de la causa (etiología), asumiendo un modelo médico (causas biológicas)

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Validez basada en el consenso más que en pruebas científicas Modelo médico categorial de la enfermedad: en el campo de la medicina tendría más

ventajas Comorbilidad como norma y no excepción. Frecuente diagnóstico no especificado Nuevos trastornos sin apoyo empírico sólido con riesgo de medicación innecesaria (por

ejemplo, el trastorno de estado de ánimo disruptivo y no regulado). En general, mayor riesgo de estigmatización del paciente y de medicalización de los

problemas

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Tema 10 – Alteraciones de los procesos psicológicos básicos

Objetivos

Conocer las diferentes alteraciones que se producen en los procesos psicológicos, sus límites con la normalidad y los trastornos clínicos complejos en los que aparecen. Los conocimientos de este apartado son fundamentales para: entrevistar y explorar a una persona con problemas mentales (conocer las alteraciones a nivel micro de las alteraciones es útil para hacer una buena entrevista), determinar la situación clínica de una persona y la evolución de su trastorno (según se presente una alteración u otra nos hacemos idea del cuadro clínico y su gravedad) y la realización de un buen diagnóstico.

Ejemplo exploración psicopatológica: apariencia (fuente muy importante de hipótesis para el clínico), conducta explícita y actividad motora, actitud hacia el examinador, humor, afecto, características del lenguaje, percepción y contenido del pensamiento, curso del pensamiento, sensorio y cognición, impulsividad, juicio e introspección “insight”, fiabilidad.

1. Alteraciones perceptivas

Clasificación

Distorsiones perceptivas: intensidad (hiperestesias vs hipoestesias), cualidad, tamaño y forma (metamorfosias), integración (aglutinación y sinestesia vs escisión), ilusiones [glosario]

Aberraciones o engaños perceptivos: alucinaciones, pseudoalucinaciones o imágenes anómalas. (Belloch, cap 6 pag 195-244)

2. Alucinaciones

Definición

Perceptualistas: se centra en aspectos perceptivos del fenómeno, percepción sin objeto o sin estímulo.

Intelectualistas: convicción íntima, alucinación como creencia (trastorno del pensamiento), la persona lo vive como si fuera una creencia imbatible.

Mixtas: percepciones sin objeto que implica la convicción del paciente (alteración perceptiva y también del pensamiento).

Primera definición (Esquirol): convicción intima de una sensación realmente percibida y no hay ningún objeto cercano para activar esa sensación al alcance de sus sentidos… En las alucinaciones, todo sucede en el cerebro, la actividad es tan intensa que la persona que alucina otorga cuerpo y realidad a las imágenes que la memoria recuerda sin la intervención de los sentidos.

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DSM-5: percepciones que tienen lugar sin la presencia de un estímulo externo, son vívidas y claras, con toda la fuerza y el impacto de las percepciones normales, y no están sujetas al control voluntario.

Clasificación de las alucinaciones

Complejidad: elementales (ruidos, luces), complejas (voces, personas, animales, escenas…).

Temas o contendidos: miedos, deseos, culturales, religiosas, situaciones vitales especiales, relacionas con delirios u otras psicopatologías

Modalidad sensorial:

Auditiva (depresión, esquizofrenia, estados orgánicos agudos, alucinosis alcohólica): acoasmas (más simples), fonemas (más complejas, seguidas de alguna palabra que identifique el sonido, como los imperativos, dialogados, en 2º o 3º persona, eco del pensamiento).

Visuales (estados orgánicos agudos): fotopsias, escenográficas, liliputieneses, gulliverianas, autoscopia, estados orgánicos agudos (delirium tremens), esquizofrenia.

Olfativas (depresión, esquizofrenia o epilepsias) y gustativas. Tácticas o hápticas: activas o pasivas, térmicas, hídricas Somáticas o viscerales (por ejemplo, las venas se salen) Cinestésicas o de movimiento: percepción de movimiento del cuerpo. Multimodales o mixtas.

Variantes fenomenológicas en la clasificación de las alucinaciones:

Pseudoalucinaciones: son fenómenos similares a las alucinaciones porque la experiencia similar a la percepción en ausencia de estímulo externo, tienen naturaleza real y gran impresión de realidad. Se diferencian de las alucinaciones al menos en: se producen en el espacio subjetivo interno (no en el físico), tienen realidad subjetiva, el sujeto sabe que no se trata de una realidad objetiva (no se engaña del todo).

Alucinaciones funcionales: hay estímulo desencadenante percibido en simultáneo y en la misma modalidad sensorial en la alucinación, si desaparece el estímulo, entonces desaparece la alucinación (por ejemplo, escuchan la voz de Dios cuando escuchan campanadas), se observa en pacientes esquizofrénicos crónicos.

Alucinaciones reflejas: un estímulo en una modalidad sensorial provoca la alucinación de otra modalidad sensorial.

Alucinación negativa: no se percibe algo que existe (sugestión, hipnosis)

Autoscopia: imagen fantasma en el espejo y no se ven a sí mismos reflejados en el espejo.

Alucinaciones extracampinas: fuera del campo visual (por ejemplo, ver a alguien detrás de él mientras mira al frente).

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Guía para el diagnóstico

Diagnóstico: basado en informe verbal del paciente (consistencia, concomitantes…). Para detectarlas se requiere mucha pericia del clínico. A mayor cronicidad, mayor probabilidad de que el paciente no informe de forma espontánea de sus alucinaciones.

Origen: a menor complejidad y elaboración de la alucinación, más probabilidad de que estamos ante factores biológicos y se debe a un estado orgánico (y a la inversa).

Relación con los delirios: 90% alucinaciones también hay delirios, pero solo en el 35% de los casos donde hay delirios hay alucinaciones.

Alucinaciones multimodales: 20% de los pacientes. Trastornos mentales: diferentes probabilidades de presentar uno más tipos de

alucinación (ver tabla 3 del manual: modalidad según trastornos). Reacciones de los afectados: emocionales (terror, desagrado, agrado, indiferencia,

curiosidad), conductuales (retirada, huida, violencia), fisiológicas (taquicardia, sudor, elevación presión sanguínea).

3. Pseudopercepciones

Conjunto de fenómenos perceptivos que se producen en ausencia de estímulos concretos o se mantienen y/o activan a pesar de que el estímulos que los produjo ya no se encuentra presente.

Imágenes hipnopómpicas (al despertarse) e hipnagógicas (al empezar a dormirse): estado semiconsciente entre vigilia y sueño, autónomas, vívidas y realistas, sin engaño.

Imágenes alucinoides: autónomas y subjetivas (espacio negro de ojos cerrados o espacio físico externo), sin engaño.

Imágenes mnésicas (recuerdos transformados): subjetivas, poca nitidez, voluntaria o involuntaria, sin engaño (por ejemplo, imagen eidética).

Imágenes consecutivas o post-imágenes: inmediatamente después de la sobrestimulación.

Imágenes parásitas: autónomas y subjetivas (por ejemplo, tonadillas musicales).

4. Alteraciones del contenido del pensamiento

Delirios

Etimología: delirare (salirse del surco labrado), aquel pensamiento que se sale de lo que comúnmente se acepta como razonable.

Jaspers (1913, 1973): juicios falsos que se caracterizan por: el individuo los mantiene con gran convicción, no son influenciables ni por la experiencia ni por conclusiones irrefutables, de contenido imposible y son incorregibles.

DSM-5: creencias fijas que no son susceptibles de cambio a la luz de las pruebas en su contra.

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Clasificación en función de la forma

Delirios primarios o verdaderos: original, inderivable, surge autóctonamente. Absolutamente incomprensible, se produce un cambio en el significado del mundo y de las cosas. Cuatro tipos: intuición delirante (“eres el asesino de Dios”), percepción delirante (interpretación delirante de algo percibido), atmósfera delirante (el mundo ha cambiado), recuerdo delirante (reconstrucciones delirantes de recuerdo real o recordar algo que es delirante).

Delirios secundarios o ideas deliroides: comprensibles y derivables de otros procesos (como ocurría en las pseudoalucinaciones), hay un intento por parte del sujeto de explicarse una experiencia anómala o un estado afectivo.

Clasificación en función del contenido (tema)

Persecutorios: uno va a ser perjudicado, acosado. Referenciales: todo su alrededor parece estar en relación con él. De grandeza: poseedor de facultades extraordinarias, sentirse protagonista de alguna

misión especial. Erotomaníacos: creen que una persona (posición social superior/conocida o no

conocida) está enamorada de él o ella. Nihilistas: sucederá una gran catástrofe. Somáticos: salud y funcionamiento de los órganos.

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