CAMBIOS EN EL CAMBIOS EN EL EMBARAZOEMBARAZO

Prof. José Luis Leguiza

• ANATÓMICASANATÓMICAS• FISIOLOGICAS FISIOLOGICAS • BIOQUIMICAS BIOQUIMICAS • SICOLÓGICASSICOLÓGICAS

CONSIDERAMOS:CONSIDERAMOS:

CAMBIOS GENERALESCAMBIOS GENERALES CAMBIOS LOCALESCAMBIOS LOCALES

EN EL EMBARAZO SE PRODUCEN MULTIPLES EN EL EMBARAZO SE PRODUCEN MULTIPLES MODIFICACIONESMODIFICACIONES

El embarazo es un periodo El embarazo es un periodo de adaptación : de adaptación :

Protege a la madre del Protege a la madre del embarazo y el partoembarazo y el parto

Favorece las necesidades Favorece las necesidades del Feto del Feto

El encuentro del estrés El encuentro del estrés del embarazo y el partodel embarazo y el parto

Ganancia de peso materno Ganancia de peso materno es el cambio mas evidentees el cambio mas evidente

Los cambios Los cambios hematológicoshematológicos

•El volumen de la sangre total aumenta firmemente desde el embarazo temprano para alcanzar un máximo de 35-45% sobre el nivel de las

no-gestantes a las 32 semanas.

El volumen de plasma: Se incrementa desde 2600cc en ± 45% (1250 en el 1 embarazo) y 1500 cc en los embarazos subsecuentes

•La masa de glóbulos rojos: Se incrementa desde 1400 ml (no-gestantes) en 33% (± 450 cc) debido a producción aumentada

eritropoyetina o a la acción de hCG o HPL. El incremento es sostenido hasta el fin del embarazo

El aumento en el volumen del plasma es mayor al aumento en la masa de la eritrocitos (concentración deHb) produciendo hemodilución (anemia fisiológica)

Sin embargo, los valores mínimos de Hb aceptados son 10-11 gm%

* Hay mayores demandas (útero, feto, etc.)

* Protege contra el Sd de hipotensión por decúbito

* Protege contra la pérdida de fluidos en el parto

El aumento de volumen sanguíneo más que el

aumento en la masa de eritrocitos, permite una

disminución de la viscosidad sanguínea teniendo como

resultado la disminución de la resistencia periférica

Los eritrocitos disminuyen Los eritrocitos disminuyen de 4.5 millones/mm3 a 3.7 de 4.5 millones/mm3 a 3.7 millones/mm3. millones/mm3.

V.C.M.: V.C.M.: o ningún cambio o ningún cambio (dependiendo de la (dependiendo de la disponibilidad de Fe). disponibilidad de Fe).

Fragilidad de los Fragilidad de los eritrocitos eritrocitos

Reticulocitos: leve Reticulocitos: leve V.S.G. de 12 a 50 mm/hora V.S.G. de 12 a 50 mm/hora Fibrinógeno: Fibrinógeno: de 200 - 400 de 200 - 400

mg/dl a 400 - 600 mg/dl. mg/dl a 400 - 600 mg/dl.

Los glóbulos blancos: Los glóbulos blancos: (de 7.000 mm3 a 10.500 (de 7.000 mm3 a 10.500

mm3 durante el embarazo mm3 durante el embarazo y a 16.000 mm3 durante y a 16.000 mm3 durante el parto: el parto:

• Linfocitos: ningún cambio. Linfocitos: ningún cambio. Plaquetas: Plaquetas: o o Proteínas totales del Proteínas totales del

plasma: plasma: ligeramente ligeramente • Principalmente albúmina Principalmente albúmina

resultando en resultando en de la de la presión oncótica. presión oncótica.

Plaquetas or (controversial). Fibrinógeno duplica hasta 600

mg% Factor VIII triplicado . Factor VII & factor X se

duplican Factor XI & factor XIII leve Actividad Fibrinolítica .

Por consiguiente el embarazo es un estado del HIPERCOAGULABILIDAD. Todos estos cambios se revierten después del

parto con la producción de eritrocitos (no en la

destrucción) y el exceso de Fe se almacena.

Los cambios Los cambios en el Sistema en el Sistema

CardiovascularCardiovascular

Posición:Posición: el diafragma es progresivamente el diafragma es progresivamente elevado el ápice se desplaza hacia arriba y a la elevado el ápice se desplaza hacia arriba y a la izquierda ubicándose en el 4 EIC fuera de la LMC. izquierda ubicándose en el 4 EIC fuera de la LMC.

Pulso: Pulso: En reposo aumenta en 8 lpm (8 semanas) En reposo aumenta en 8 lpm (8 semanas) y a 16 lpm (a término). y a 16 lpm (a término).

Cambios en el ECG: Cambios en el ECG: Debidos al cambio en la Debidos al cambio en la posición del corazón. Los complejos QRS son de posición del corazón. Los complejos QRS son de bajo voltaje, y la onda de T se aplana.bajo voltaje, y la onda de T se aplana.

Ruidos Cardiacos: Ruidos Cardiacos: • El primer ruido del corazón se hace más fuerte El primer ruido del corazón se hace más fuerte

antes de la mitad del embarazo y el antes de la mitad del embarazo y el desdoblamiento de este puede ocurrir debido desdoblamiento de este puede ocurrir debido al cierre más temprano de la mitral en relación al cierre más temprano de la mitral en relación a la tricúspide. a la tricúspide.

• La intensidad del segundo ruido cardiaco La intensidad del segundo ruido cardiaco puede aumentar. puede aumentar.

• El tercer ruido se vuelve más fuerte antes de la El tercer ruido se vuelve más fuerte antes de la mitad del embarazo y persiste como tal hasta mitad del embarazo y persiste como tal hasta una semana post-parto. una semana post-parto.

Soplos: Soplos: Los soplos funcionales sistólicos se Los soplos funcionales sistólicos se desarrollan en la mayoría de mujeresdesarrollan en la mayoría de mujeres

Aumenta principalmente por precarga alcanzando un máximo de 40% sobre el nivel de las no-gestantes a las 20 semanas y lo mantendrá así hasta el término. Distribución:Distribución:

400 cc al útero, 300 cc a los riñones, 300 cc a la piel, 300 cc al tracto gastrointestinal, pecho y al corazón

Durante el Parto: Durante el Parto:

El gasto cardiaco aumenta más evidentemente durante la segunda fase debido al dolor, contracciones uterinas, y esfuerzos durante el expulsivo empujando la sangre a la circulación general

Post-parto:Post-parto: El gasto cardiaco se mantiene hasta 4 días luego empieza a descender rapidamente

A pesar del incremento del

gasto cardiaco la PA disminuye en el 2do trimestre para incrementarse de

nuevo en el 3er trimestre ¿Por qué?

* Disminución de la resistencia Periférica: vasodilatación + metabolismo aumentado + shunts arteriovenosos placentarios el ii - la hipotensión * Hipotensión de decúbito: Compresión de la vena cava inferior por útero gestante en el último trimestre resultando en disminución del retorno venoso = Lipotimia * Disminución de la sensibilidad de los vasos sanguíneos: A angiotensina II que es un vasoconstrictor

Síndrome de la Vena CavaSíndrome de la Vena Cava

Vasodilatación periféricaVasodilatación periférica: : flujo sanguíneo a la piel,

particularmente a las manos y pies dando generlamente a la gestante la sensación de calor.

• Incrementa la congestion de la mucosa nasal llevando a la queja comun de obstrucción nasal y sangrado (epistaxis).

La presión venosa se encuentra La presión venosa se encuentra aumentada en los miembros aumentada en los miembros inferiores debido a: inferiores debido a: • La presión de la espalda de la La presión de la espalda de la

compresión de la vena cava compresión de la vena cava inferior por el útero gestante. inferior por el útero gestante.

• La presión mecánica que ejerce el La presión mecánica que ejerce el útero sobre las venas pelvianas. útero sobre las venas pelvianas.

• Incremento del retorno venoso de Incremento del retorno venoso de las venas iliacas interiores las venas iliacas interiores Incrementa la presión en las Incrementa la presión en las venas iliacas externas. venas iliacas externas.

Esta presión venosa aumentada Esta presión venosa aumentada predispone a: predispone a: • Edema, Edema, • Várices (miembros inferiores y Várices (miembros inferiores y

vulva).vulva).

Los cambios Los cambios en el en el

Sistema Sistema RespiratorioRespiratorio

Anatómicamente: El útero crecido desplaza al diafragma hacia arriba en casi +/-4 cm.

Esto resulta en: Disminución de la movilidad del diafragma y la respiración se vuelve principalemente torácica. Aumento del ángulo subcostal e incremento del diámetro transverso del tórax

Pero la frecuencia respiratoria no se incrementa durante el embarazo de 14 a 15 rpm

Suspiros: ocurren debido al exceso de progesterona. La brevedad de respiración: (la necesidad de respirar se vuelve consciente) y la disnea son queja común de las mujeres embarazadas que puede ser debido a la poca “familiaridad” de los capilares alveolares a la pC02 baja

Los cambios Los cambios en el en el

Sistema Sistema UrinarioUrinario

El flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular se incrementan en un 50%. Esto lleva a la excreción aumentada

Por consiguiente: • Hay de creatinina sérica (debido al del cleareance de creatinina),

y lo mismo para el ácido úrico. Úrea sanguínea. en la excreción renal de glucosa debido al en la carga de

filtración y a la disminución del umbral renal que lleva a glucosuria Por lo tanto:

• Al interpretar pruebas de función de riñón se debe tener en cuenta que:

Los valores normales más altos en el embarazo = los valores normales más bajos en no-gestantes

Uréteres, vejiga y uretraUréteres, vejiga y uretra

Dilatación de los uréteres y pelvis Dilatación de los uréteres y pelvis renal debido a relajación de los renal debido a relajación de los uréteres por el efecto de la uréteres por el efecto de la progesterona. progesterona.

Incontinencia urinaria de esfuerzo: Incontinencia urinaria de esfuerzo: • Puede desarrollarse por primera vez Puede desarrollarse por primera vez

durante el embarazo (debido a la durante el embarazo (debido a la disminución de la presión intrauretral disminución de la presión intrauretral así como de la disminución de la así como de la disminución de la longitud de la uretra) longitud de la uretra)

Los cambios Los cambios en el Sistema en el Sistema

Gastrointestinal Gastrointestinal e Hígadoe Hígado

Molestias comunes…Molestias comunes…

Gingivitis Gingivitis Ptialismo Ptialismo Nauseas y vómitos Nauseas y vómitos Cambios de apetito Cambios de apetito Indigestión y Indigestión y

flatulencia flatulencia Pirosis Pirosis Estreñimiento Estreñimiento Litiasis vesicular Litiasis vesicular Hemorroides Hemorroides

HígadoHígado

Disminución de la albúmina y Disminución de la albúmina y aumento de globulina que produce aumento de globulina que produce

un un índice A/G disminuido índice A/G disminuido IncrementoIncremento de la fosfatasa alcalina de la fosfatasa alcalina

sérica lábil al calorsérica lábil al calor

Por consiguiente el Por consiguiente el índice A/G y la índice A/G y la

fosfatasa alcalina fosfatasa alcalina lábil al calor lábil al calor no son no son

fiablesfiables como como pruebas de función pruebas de función hepáticahepática durante el durante el

embarazoembarazo

Los cambios Los cambios MetabólicosMetabólicos

Aproximadamente 11 kg de ganancia: 7 kg son agua, 3 kg grasa y 1 kg proteína

Ganancia de Peso: Generalmente a Partir del 2do y 3er trimestre a una Tasa de 350-400 gr/semana

Metabolismo del Agua: Retención de agua y sodio

Metabolismo de las Proteínas: Tendencia a la retención nitrogenada debido a la formación de tejidos

Metabolismo de los Carbohidratos: El embarazo es potencialmente Diabetogénico: En el embarazo temprano puede ocurrir "glucosuria alimentaria"

- En el segundo trimestre puede ocurrir "glucosuria renal"

Metabolismo de las grasas: Incremento de los lípidos plasmáticos

Metabolismo de los minerales: Hay un incremento en la demanda de Fe, calcio, fosfato y magnesio

Los cambios Los cambios en el Sistema en el Sistema

Músculo - Músculo - EsqueléticoEsquelético

* Dolor de espalda

* Calambres

* Aumento de la movilidad de las articulaciones pelvianas debido a su “ablandamiento” causado por progesterona y relaxina * Lordosis progresiva que lleva a “caminar jorobado” y al dolor de espalda * Abdomen péndulo en multigrávida que produce muchas complicaciones

Los cambios en el Los cambios en el Sistema EndocrinoSistema Endocrino

Hipófisis anteriorHipófisis anterior Incremento de

tamaño más que vascularidad: ¡Isquemia!

Gracias al aumento de hCG en el embarazo mayor número de cromófobas

Los niveles de prolactina se incrementan a 150 ng/mL para asegurar la lactancia

Hipófisis posterior: No se hipertrofia, pero aumenta sus niveles de oxitocina cerca al término.

Tiroides: Hay un crecimiento difuso de la glándula, actividad

Paratiroides: Hipertrofia creciente debido al incremento de la demanda por calcio

Suprarenal: Hipertrofia particularmente de la corteza que produce cortisona y aumento de los mineralocorticoides (aldosterone)

Insulina: Secreción incrementada Ovarios: Cuerpo lúteo del embarazo

funciona hasta las 8-12 sem. Cuando su función es tomada por la placenta

Los cambios Los cambios en la pielen la piel

Persistencia de la elevación de la Persistencia de la elevación de la temperatura basaltemperatura basal: más allá del día : más allá del día esperado de menstruación (esperado de menstruación (debido a la debido a la progesterona aumentadaprogesterona aumentada). ). Telangiectasias Telangiectasias y eritema palmary eritema palmar: debido al incremento de : debido al incremento de estrógeno estrógeno

Vasodilatación cutánea Vasodilatación cutánea PigmentaciónPigmentación

Línea nigra Stria Gravidarum

Cambios en las mamasCambios en las mamas

Los cambios Los cambios en el en el

Sistema Sistema NeurólogicoNeurólogico

Cambios sensorial debido a la compresión de nervios

Dolores de cabeza tensionales

Síndrome del túnel carpiano debido al edema

Entumecimiento y picazón relacionados a los cambios del postural