CAM Modulo I Con Graficos

CURSO DE POSTGRADO

AUDITORÍA MÉDICA

DIRECTORES:

Prof. Dr. JORGE DANIEL LEMUSProf. Dr. VALENTÍN ARAGÜES Y OROZ

Cuerpo Docente

Prof. Dr. Jorge Daniel Lemus

Prof. Dr. Valentín Aragües y Oroz

Prof. Dr. Miguel Angel Schiavone.

Prof. Dra. María Carmen Lucioni

Tutora:

Dra. Silvina Hering

MÓDULO I

Auditoría de la atención médica: un sobrevuelo sobre conceptos y definiciones

2010

MAPA DEL MÓDULO

ObjetivosQue usted pueda:

Conocer el origen y las contribuciones relevantes realizadas en otros países y que dan sustento a la disciplina de la Auditoría Médica.

Comprender la evolución de los objetivos, finalidad y funciones de la actividad de Auditoría en las instituciones de salud.

ContenidosPara lograr estos objetivos, le ofreceremos información sobre:

Primera Parte Introducción.

I. Conceptualización de la Auditoría Médica.I. I. Qué és Auditoría MédicaI. II. Cuál es el lugar de la Auditoría Médica dentro de la estructura orgánica.II. Evolución Histórica de la Auditoría Médica: estudios clásicos.II. I. El Informe Flexner.II. II. El Informe Codman.II. III.El Trabajo de Mindel Sep: métodos para evaluar la calidad de la atención

hospitalaria. II. IV.El método estadístico de Myers y Slee.II. V. Estudios Clásicos: el Trabajo de Paul Lembcke sobre Auditoría Científica aplicado a

la cirugía pelviana en la mujer.II. VI.Otros antecedentes.

Segunda ParteIII. Un ejemplo en América Latina: particularidades del desarrollo de las actividades de

Auditoría Médica en Argentina.

IV. Conclusiones del Módulo I.

ConexionesLa lectura de este primer Módulo, le servirá para conocer los detalles del inicio y evolución de la Auditoría Médica, sus precursores y colaborará el orientar sus trabajos futuros.

Palabras clavesAuditoría médica – historia auditoría médica – auditoría hospitalaria

Bibliografía Consultada

1) Aranguren E. Rezonico R. (1996) Auditoría Médica. Ed. Favaloto.

2) Slee V. (1957)The medical audit., en medical staff in the modern hospital Mc Graw Hill NY.

3) Lembcke PA. (1967) Evolution of the medial audit. JAMA 20;2.

4) Feld S, Rizzi H, Goberna A. (1978) El control de la atención médica. López libreros.

5) Malagón Londoño G, Galán Morera R, Pontón Laverde G. (2001).Garantía de Calidad en Salud. Ed Panamericana.

Auditoría Médica – Módulo I – Un sobrevuelo sobre conceptos y definiciones 2

6) Fraser RC, Baker R, Lakhani. (1998) Evidence based audit. In general practice, Butterworth Heineman. Pamnta tree.

7) Baker R, Hearnshaw H, Robertson N, (1999) Implementing change with clinical audit. John Wiley & sons. University of Leicester UK.

8) Donabedian, Avedis. (1983).La Calidad de la Atención Médica. Definición y Métodos de Evaluación. La Prensa Médica Mexicana.

9) Crombie JK, Davies HTO, Abreham SCS and Florey C. (1993) The audit handbook. Chicheter. John Wiley & sons.

10) Samuel O, Sackin O and Sibbald. (1993) Counting on Quality. London RCGP.

11) Kogan M, Redfern S, (1995) Making use of clinical audit. Aguide to practice in the health professions. Open University press.

12) Varo J. (1994)Gestión Estratégica de la Calidad en los Servicios de Salud. Ed Díaz de Santos.

13) Mintzberg H. (1992) El poder en la organización. Ariel economía.

14) Mintzberg H. (2000) Diseño de organizaciones eficientes. El ateneo.

15) Flexner A. (1910) Medical Education in the USA and Canada: Reporter to the Carnegie Foundation for Advancement in teaching. NY. Merrimond Press.

16) Myers R, Slee V.(1955) The Modermn Hospital, 85:77.

Trabajo interactivo

Participe en los foros, complete todos los trabajos prácticos y manténgase en contacto con su tutor a través de la plataforma o por correo electrónico.

Trabajos prácticos

Estas actividades son de suma utilidad y además obligatorias para aprobar el módulo. Usted las encontrará al final de la unidad y deberá enviar las respuestas a su tutor/a.


MÓDULO I

AUDITORÍA DE LA ATENCIÓN MÉDICA: UN SOBREVUELO SOBRE CONCEPTOS Y DEFINICIONES

Primera Parte

Introducción

¿Qué es la Auditoría Médica? ¿Cómo ha ido evolucionando a lo largo del tiempo? ¿Dónde se ubica el Departamento de Auditoría Médica en un hospital u obra social?,

……...son algunas de las preguntas que plantearemos y analizaremos a lo largo de este módulo.

Para comenzar, presentaremos la evolución de las distintas definiciones de Auditoría Médica a través del tiempo, sus aspectos comunes y aquellos que resultan de aplicación en la actualidad.

Posteriormente, expondremos los “informes, estudios y papers” paradigmáticos que posibilitan hoy determinar la ubicación del Departamento de Auditoría Médica en el hospital u obra social y se profundizará su razón de ser y su contribución a la evaluación y mejora del acto médico.

Finalmente, y sobre la base de los puntos relevantes del módulo, le propondremos desarrollar un Trabajo Práctico. Este trabajo tiene por finalidad que usted identifique en una institución relacionada con la salud, los aspectos de la Auditoría Médica tratados.


I. Conceptualización de la Auditoría Médica

¿Qué entiende Usted por Auditoría Médica? ¿Qué definición podría dar acerca de ella? ¿Qué aspectos piensa que deberían

considerarse en esa definición?

¿Qué lugar ocupa la Auditoría Médica dentro de la institución en la que usted trabaja?

I.I. ¿Qué es la Auditoría Médica?

Todas las definiciones aceptadas de Auditoría Médica hacen referencia a que es una forma de aseguramiento de la calidad

de la atención médica.

Veamos cuáles han sido las definiciones con el devenir de los años…

V. Slee (1950)

Este autor brinda la definición clásica, que es también la más conocida y la más antigua. Para él, la Auditoría es la evaluación de la calidad de la atención médica en todas las ramas de la medicina, hecha por los médicos y revelada por la documentación clínica.

Calidad: En este contexto se considera a la calidad como el grado en que se cumplen las normas según el mejor conocimiento médico existente en cada momento y de acuerdo con los principios y a las prácticas generalmente aceptadas (podríamos agregar, en el momento actual, al peso de la mejor evidencia disponible).

El análisis de esta definición deja en claro que son los médicos quienes deben efectuar la evaluación, siendo una actividad indelegable. Esto se debe a que son los únicos con los conocimientos técnicos necesarios para realizar esta tarea (a tal punto que los sistemas de evaluación que no contemplan el análisis por médicos no son verdaderos sistemas de Auditoría Médica). Simultáneamente, se afirma que la Auditoría debe basarse, por analogía con los procedimientos contables, en la documentación clínica obrante: la historia clínica y los resultados de las exploraciones efectuadas.

P.A. Lambecke (1956)

Agrega que el propósito de la Auditoría es tener la certeza de que todos los beneficios del conocimiento médico se aplican, efectivamente, a las necesidades de los enfermos.


Asimismo, completa la definición con otros elementos que contribuyen a ampliar la conceptualización, como son: el espíritu de autoeducación médica que propone, en un marco de permanente discusión (esta idea será retomada en definiciones más modernas), y la forma, podríamos decir aséptica e impersonal, en que se desenvuelve su ámbito de acción, de manera tal que siempre debe evaluarse el acto médico y no al profesional que lo realiza.

Secretaría de Estado. Departamento de Salud. Reino Unido (1989)

En el White Paper, que llevó a la creación de una estructura nacional de soporte de la Auditoría en el Servicio de Salud Inglés (NHS), la Auditoría Médica se define como “el análisis crítico y sistemático de la calidad de la atención médica, incluyendo los procedimientos utilizados para el diagnóstico y tratamiento, el uso de los recursos y el desenlace resultante y calidad de vida para el paciente.”

Esta definición quizá peca por demasiado amplia, dejando en claro que la Auditoría, en última instancia, puede tener que ver con casi cualquier aspecto de la atención médica y que debe hacerse en forma sistemática. También puede decirse que esta declaración considera los tres aspectos básicos de la trilogía propuesta por Donabedian para medir la calidad.

Trilogía de Donabedian

Estructura

P roceso

Resultado

Estructura: En este caso hace referencia a los recursos humanos o financieros.

P roceso: Hace referencia a los procedimientos usados en el diagnóstico y el tratamiento.

Resultado: Hace referencia al desenlace y la calidad de vida.

Accesoriamente, el Departamento de Salud británico definió otras dos características claves de la Auditoría: su necesaria focalización en el paciente y el desarrollo de una cultura de evaluación y educación médica continua, que tal vez sea la quintaesencia del proceso de Auditoría.

La definición, sin embargo, no indica que son, también, elementos necesarios el compromiso implícito de los profesionales intervinientes para hacer cambios en su práctica


cuando sea necesario y la necesidad de demostrar mejorías en la calidad y/o costo-efectividad de la atención.

Demostrar mejorías: Estas mejorías serían una consecuencia de la participación de los médicos en el proceso de Auditoría.

Finalmente, debe destacarse la confidencialidad de la evaluación efectuada y su forma impersonal, ya que en última instancia se está evaluando a la atención médica y no a los médicos. Este punto es muy importante ya que cualquier sistema de Auditoría sólo podrá implantarse y tener éxito si cuenta con la aceptación e internalización de los médicos actuantes, y es fundamental que éstos tengan la percepción de que el sistema no será una especie de “caza de brujas” científica.

Marinker (1990) y Crombie et al. (1993)

Para Marinker, la Auditoría Médica es el intento de mejorar la calidad de la atención médica midiendo el rendimiento de los que brindan servicios de salud en relación con los estándares deseados y mejorando continuamente.

En forma análoga, Crombie et al. establecen que la Auditoría es un proceso de revisión de la atención médica identificando deficiencias que puedan ser remediadas.

Estas dos definiciones no enfatizan algunos aspectos esenciales como el hecho de que la evaluación debe efectuarse sistemáticamente y que, asimismo, debe existir un compromiso personal de los profesionales involucrados, como se comentó con anterioridad.

Fraser (1982)

Este autor logra una síntesis apropiada al decir que la Auditoría es el proceso de evaluar crítica y sistemáticamente nuestra propia práctica profesional con el compromiso de mejorar el rendimiento y, en última instancia, la calidad de la atención y el costo– efectividad en el cuidado del enfermo.

Ya hemos visto un conjunto de definiciones sobre la Auditoría Médica. ¿Ha identificado aspectos comunes que

puedan formar parte de una definición única más abarcativa?

Si realizamos un análisis del conjunto de las definiciones y encontramos una serie de elementos comunes que las diferentes visiones comparten


Aspectos compartidos por las diferentes definiciones de Auditoría Médica

La necesidad de evaluar la calidad de la atención médica o, más ampliamente, profesional.

El apego a normas, procedimientos o procesos de

atención, que forman el “core” o centro de las

actividades de Auditoría.

La impersonalidad o neutralidad del proceso evaluativo en sí.

El espíritu de autoeducación continuada, sistemática y perenne del médico.

La referencia a patrones o estándares de comparación.

La necesidad de un compromiso serio y profundo por parte del auditor.

patrones o estándares: Estos patrones, actualmente, son referidos como evidencia de buena atención, en el contexto de la propuesta de Medicina Basada en la Evidencia (MBE).

Aunque hemos venido utilizando el término Auditoría Médica, éste parece ser obsoleto, debiéndose preferir el de Auditoría Profesional.

La Auditoría Profesional hace referencia a que otros profesionales de la salud, aparte de los médicos, pueden y deben dedicarse a estos procesos evaluativos. En este sentido, ya desde los ´90 fue prioridad en el Servicio Inglés de Salud involucrar a todas las profesiones del arte de curar, y no solo a los médicos, en la Auditoría. Se produjo así una inclinación …

Auditoría Médica – Módulo I – Un sobrevuelo sobre conceptos y definiciones

La práctica uniprofesional La práctica multiprofesional

Lo individual El compromiso de equipos

Unidisciplinariedad Multidisciplinariedad

Desde A

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… cambiándose la nominación genérica de estas actividades de Auditoría Médica a Auditoría Clínica (Primary Health Care Clinical Audit Working Group, 1995).

En el contexto de este curso, proponemos un término más amplio y abarcativo, no excluyente de los otros sino complementario, el de Auditoría Sistémica, que analizaremos con más detalle en lo próximos módulos.

I.II. ¿Cuál es el lugar de la Auditoría dentro de la estructura organizativa?

Ha existido cierto debate sobre la naturaleza íntima de la Auditoría. Aranguren y Rezzónico señalaron que no se trata de un arte ni de una ciencia sino de una disciplina que ha ido ganando terreno, a tal punto que no se concibe hoy ninguna institución de provisión o mediación de servicios de atención de la salud que no cuente con un departamento de Auditoría Médica.

Su ubicación y conformación clásica en el organigrama se corresponde con un órgano consultivo o asesor de staff, es decir separado de la línea y sin operatividad ejecutiva, dependiendo de los niveles de conducción (Aranguren – Rezzónico, 1996). Esta

ubicación estratégica es necesaria ya que como ente fiscalizador o evaluador no puede ubicarse por debajo de los niveles de línea que podría llegar a evaluar.

Según Mintzberg, las organizaciones están estructuradas para captar y dirigir sistemas de flujo y para definir las interrelaciones entre las partes (Mintzberg, 2000). Pero estos flujos e interrelaciones no son lineales, (aunque las palabras que usemos para definirlos sí lo sean), por lo que es útil la visualización gráfica. Minztberg propone así un diagrama básico (Ver Figura 1 “Estructura organizativa según Mintzberg”), casi un logotipo de la organización, constituido por cinco partes elementales interconectadas.

Partes elementales de una organización, según Mintzberg

El núcleo operativo

La cumbre estratégica

La línea media

El staff de apoyo

La tecnoestructura


Figura 1 – Estructura organizativa según Mintzberg


Cumbre estratégica. Responsabilidad general por la organización. Está

encargada de asegurar que la organización cumpla su misión de

manera efectiva. Incluye gerentes de alto nivel cuyos intereses son globales.

DIRECTORIOPRESIDENTE

COMITÉ EJECUTIVO

Administración de las condiciones fronterizas de la organización. Obligaciones de ceremonial.

Toma la más amplia y abstracta perspectiva de la organización.

Mínimo de repetición y estandardización. Ciclos

relativamente largos de toma de decisiones.

Línea media. Jerarquía de autoridad entre el núcleo

operativo y la línea media.

Presidentes de operaciones y marketing.

Gerentes de planta y gerentes responsables

de venta.

Capataces ygerentes de distritos de

venta.

Agentes compradores, Operarios de máquinas, Armadores, Vendedores, Transportadores.

Consejo legal, Relaciones públicas, Relaciones industriales, I & D, Recepción, Estafeta de Correos, Cafetería

Planeamiento estratégico, Controlador, Capacitación del personal, Investigación operativa, Estudio de Trabajo.

Tecnoestructura de analistas fuera de la línea de trabajo operacional que puedan diseñar, planear, etc. Pero no lo hacen ellos mismos. Centran su atención en el diseño y funcionamiento de la estructura.

Staff de apoyo. Existen para suministrar apoyo a la organización fuera de su

corriente de trabajo operacional desde la cafetería, imprenta, librería, seguridad,

conmutador telefónico.

Núcleo operativo: Trabajo básico de producir los productos y brindar

servicios.

Analistas de procesos de trabajo como la auditoría médica.

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a base de la organización, denominada por este autor como núcleo operativo, está formada por quienes realizan el trabajo básico relacionado directamente con la producción. En las organizaciones de salud, paradigmáticamente en el hospital, adopta una conformación particular, que analizaremos en breve.

La cumbre estratégica está constituida por aquellas personas en quienes recae la responsabilidad general de la organización, siendo las encargadas de asegurar que ésta cumpla su misión de manera efectiva, a través de la estandarización. Tiene la función de administrar las condiciones fronterizas y las obligaciones de ceremonial. Los ciclos de toma de decisiones de este sector suelen ser largos.

Entre la cumbre estratégica y el núcleo operativo se articula una línea media, conformada por la cadena de gerentes o, en el medio hospitalario, por jefes de departamento, división, etc.

En los párrafos anteriores hemos descrito las funciones de línea. Junto a ellas se desenvuelven, por un lado, el staff de apoyo y, por otro, la tecnoestructura. El primero existe para suministrar soporte a la organización fuera de su corriente de trabajo operacional. La segunda, para llevar a cabo diversas formas de estandarización en la organización, ya que en ella se ubican los analistas que centran su atención en el diseño y el funcionamiento de la estructura.

Si bien Mintzberg ubica entre los miembros del staff de apoyo a la consejería legal y dice que en ocasiones el staff de apoyo y la tecnoestructura figuran unidas y etiquetadas simplemente de staff, separa las nociones nuevamente diciendo que el staff de apoyo no puede verse en primera instancia como consejero.

Continuemos el análisis de la estructura organizativa. Siguiendo a Varo, aceptamos la ubicación de la Auditoría Médica o del comité hospitalario de Auditoría en la tecnoestructura organizativa. Incluso, proponemos una visión superadora incorporando la idea de Auditoría Sistémica.

Tecnoestructura organizativa: Entendida como el estrato analítico que planea, diseña y cambia, incluso, los procesos de trabajo en las organizaciones. Funciona como asesora directa de la alta gerencia.

Auditoría Sistémica: Este concepto designa lo que imaginamos como un sistema de información organizacional que es capaz de captar datos del medio, procesarlos y trasformarlos en información, la que será diseminada entre los diferentes estratos organizativos que la requieran.


¿Pero esta estructuración es igual en todas las organizaciones? ¿O adopta diversas conformaciones según la institución?

Respondiendo la pregunta, esta estructura básica adopta diversas conformaciones de acuerdo al tipo de organización de que se trate. Los hospitales, universidades, estudios jurídicos o contables, entre otros, confían para la coordinación del trabajo en la estandarización de destrezas, la capacitación y la enseñanza, y contratan especialistas debidamente capacitados –profesionales- para el núcleo operativo.

Capacitación: La capacitación está dirigida a la internalización de normas para servir al cliente y coordinar el trabajo.

Profesionales: A los profesionales contratados les otorgan un considerable control sobre su propio trabajo, por lo que trabajan en forma relativamente independiente de sus colegas pero estrechamente vinculados con los clientes (pacientes) que atienden. Constituyen lo que ha dado en llamarse burocracia profesional.

En otras palabras, la estructura de estas organizaciones es, esencialmente, burocrática, pero mientras la llamada burocracia mecánica genera sus propias normas, en la burocracia profesional las normas se generan fuera de sus límites, por ejemplo, en las universidades. Por otra parte, en la burocracia profesional se enfatiza la autoridad de naturaleza profesional y es difícil confiar en otras formas de estandarización ya que los productos son demasiado complejos como para ser estandarizados directamente por los analistas. Asimismo, los productos del trabajo profesional no pueden ser medidos fácilmente y así se prestan muy poco a la estandarización. La burocracia profesional puede visualizarse, entonces, como un repertorio de programas ensamblados aplicables a situaciones predeterminadas, teniendo el profesional dos tareas básicas: clasificar la necesidad del cliente y aplicar o ejecutar ese programa.

Complejos: Piense, por ejemplo, en una cirugía cardíaca que sólo puede ser estandarizada o parametrizada por quienes la efectúan.

En síntesis, el núcleo operativo es la parte crítica y crucial de esta estructura. Dado el alto costo de los profesionales, tiene sentido respaldarlos tanto como sea posible, por lo que se necesita un amplio apoyo de staff para efectuar todo el trabajo de rutina que pueda ser formalizado. La tecnoestructura y la línea media no están demasiado desarrolladas, principalmente debido a que el trabajo es difícilmente estandarizable, como hemos considerado. La línea media suele ser angosta ya que existe poca necesidad de supervisión directa.

Trabajo de rutina: En el hospital esta tarea es efectuada por los departamentos que brindan servicios de apoyo, por ejemplo, de diagnóstico.


¿Cómo se manifiestan las relaciones de poder en los hospitales dentro de la configuración particular que adopta la estructura

descrita por Mintzberg?

Si bien se sugiere que la burocracia profesional es una estructura democrática, por lo menos para los profesionales del núcleo operativo, los profesionales no sólo controlan su propio trabajo sino también buscan controlar las decisiones administrativas que los afectan, ejecutando por sí mismos algo del trabajo administrativo. A este tipo de conformación se la ha denominado meritocracia.

La meritocracia aparece en organizaciones con un sistema técnico complejo, que obliga a confiar en la calificación de sus agentes, y en estructuras de tipo federativo, como las burocracias profesionales, en donde cada especialista trabaja autónomamente en el núcleo operativo aplicando técnicas estandarizadas. Por otro lado, los servicios de los expertos son muy demandados (en condiciones ideales) y en consecuencia pueden dejar a la organización cuando lo deseen. Por todas estas razones, en las meritocracias el sistema de autoridad tiende a ser relativamente débil. El poder distribuido en base a la habilidad puede recordarnos en cierta manera a una democracia, pero en realidad la palabra meritocracia es mucho más adecuada. Lo que verdaderamente importa en esta configuración de poder es el tipo de habilidad o conocimiento que se posee, ya que lo único que el médico verdaderamente respeta es el conocimiento y a quien lo detenta.

Autónomamente en el núcleo operativo: En el hospital, como organización invertida, la mayor parte de las decisiones no se toman en la cumbre estratégica sino en el núcleo operativo, en la soledad de los consultorios.

Pueden dejar a la organización cuando lo deseen: A este grupo Mintzberg los denomina cosmopolitas, aludiendo a los profesionales pluriempleados en contraposición a los locales. Estos últimos serían los empleados a tiempo completo, más comprometidos con la organización de la que tienen que esperar todo.

Como hemos señalado, los analistas de la tecnoestructura se ocupan del diseño y la dirección del sistema formal de control y adaptación. Como tales, ejercen un considerable papel como agentes con influencia dentro de la organización participando activamente en los “juegos de poder” que han sido magistralmente descritos por Mintzberg.

En este caso tiene lugar el llamado “juego de la línea media versus la asesoría especializada”. En él se enfrentan las decisiones de la línea media, que tiene autoridad formal, contra los especialistas de la tecnoestructura, que tienen poder gracias a sus habilidades especiales. La autoridad de estos últimos es por definición no directa, es decir, el personal especializado no debe informar a la línea media sino a niveles más altos de la jerarquía. Por lo tanto, ambos grupos tienen un status parecido. Claramente, el objetivo del juego es controlar las decisiones, tratando los directivos de retener su capacidad de actuar discrecionalmente y los especialistas de eliminar esta prerrogativa. En un sentido es un enfrentamiento entre poder formal e informal; unos tratan de mantener el juego en un nivel de mando y otros en uno de autoridad. Los asesores de la tecnoestructura se mueven además con libertad entre los niveles más altos de la jerarquía, de quienes dependen directamente, apelando a veces a sus investigaciones en otros departamentos. Es decir, pueden descubrir ineficiencias e


incompetencias de otros y utilizar luego este conocimiento en contra de sus eventuales rivales. Además, los analistas que se encuentran fuera de la jerarquía pueden a menudo presentarse ante la dirección para conseguir el apoyo para el desarrollo de sus planes, mientras que la línea media eventualmente no puede ni siquiera ponerse en contacto con los que se encuentran por encima de ellos.

Tecnoestructura: la Auditoría en este contexto.

Status parecido: Podríamos rebautizar este juego como de “rivalidad entre primos hermanos”.

Eliminar esta prerrogativa: Los especialistas de la tecnoestructura pueden ejercer el poder de dos maneras: como consejeros pueden tratar de controlar la información que guía las decisiones o como diseñadores pueden imponer normas burocráticas para limitar las posibilidades de los otros.

A modo de síntesis, hasta aquí hemos visto que a pesar de las distintas conceptualizaciones que se han construido de la Auditoría Médica a lo largo de los años, todas ellas hacen referencia a que la Auditoría Médica es indispensable y constituye una forma de aseguramiento de la calidad de la atención médica.

Posteriormente y luego de analizar las características distintivas de Auditoría, hemos mencionado la necesidad de ampliar el concepto al de Auditoría Profesional y Sistémica.

Por último hemos analizado el lugar de la Auditoría Médica dentro del hospital y/o la obra social, basándonos en el esquema de estructura organizativa propuesto por Mintzberg.


II. Evolución histórica de la Auditoría Médica: estudios clásicos

A continuación, presentaremos una síntesis de los estudios clásicos que fueron configurando la identidad de la disciplina de la Auditoría Médica. Estudios paradigmáticos que posibilitan hoy determinar la ubicación del Departamento de Auditoría Médica en el hospital u obra social, al profundizar en su razón de ser y su contribución a la evaluación y mejora del acto médico.

Para facilitar la ubicación temporal de este desarrollo, hemos construido dos líneas de tiempo, ilustradas en dos gráficos que presentamos a continuación:

Desde los inicios en 1910 hasta 1956

Desde 1956 en adelante


Figura 2- Línea de tiempo de autidoría desde sus inicios hasta 1948


1910 Programa de estructuración orgánica hospitalaria.

1916 1927 1929 1948

Abraham Flexer propone una drástica modificación de las

Escuelas de Medicina de los Estados Unidos. 5000 médicos anuales con 24-30 meses de formación teórica, sin

ninguna práctica

1916: Evaluación de los hospitales de EEUU y

Canadá.

Ward publica la experiencia de 8 años

en el hospital de mujeres de Nueva Cork, comparando las tasas

de mortalidad y de infección postoperatoria correspondientes a cada

cirujano del plantel.

James Doyle: Interectomías innecesarias. Análisis de más de 6000 operaciones en 35 hospitales

T. Ponton: primer intento de auditoría médica con base en los procedimientos empleados en la contabilidad financiera

(boletín del Congreso Americano de Cirujanos). EL riesgo a la admisión del

enfermo era “bueno, regular o malo” y al alta, “mejorando” o “no mejorando”.

Creación del Colegio Americano de Cirujanos

Primero definir con estándar mínimo.

Segundo, conseguir la cooperación de hospitales en el cumplimiento del estándar. Tercero, publicar la lista de

hospitales que cumplieran con el estándar mínimo.

El American College of Surgeons llevó a cabo la primera evaluación sobre 692 hospitales, encontrando sólo 89 (13%) con nivel aceptable

El Colegio Americano de Cirujanos puso en funcionamiento un programa de

estructuración orgánica hospitalaria, con criterios de sistematización normatizada e

incluyó entre los requerimientos mínimos de acreditación la existencia de una forma de auditoría médica a intervalos periódicos.

Intención de efectuar auditorías sistemáticas.

FOCALIZÓ EN 5 ASPECTOSIdoneidad médica.

Organización del personal médicoNormas y directrices.Registros médicos.

Instalaciones.

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Figura 3 – Línea de tiempo desde 1950


19560 – 1955 JCAHO1955 1979 1989 1991

Myers y Slee publican un método práctico de auditoría médicaDesarrollado por el Colegio Americano de Cirujanos y otras entidades

patrocinantes.Permite aplicar la computación mediante un programa de bioestadística que

comprende centenares de establecimientos hospitalarios y sus registros médicos y paramédicos, incluidos en un sistema automatizado de recolección y

procesamiento de datos desde una central estadística.

Sheps habla de estructura

desiderativa para lograr calidad en

la atención hospitalaria

Comisión conjunta de acreditación de

hospitales. Después de JCAHO, Comisión

mixta de acreditación de organizaciones de la

salud.

Paul LembeckeMétodos científicos de

auditoría médica. Aplicación de cirugía mayor de pelvis en la

mujer.

Se crean los MAAGS, grupos de ayuda para auditoría médica, cuya

misión principal era asegurar la participación de los GP en auditorías

regulares y sistemáticas a través de la provisión de

soporte técnico adecuado. La proporción de prácticas participantes subió del 57% en 1991-92 al 86% en 1993-94(Baker

et al, 1995)

En 1979 la Real Comisión para el Servicio Nacional de Salud (NHS), recomendó hacer arreglos para facilitar la auditoría en los

servicios que proveía. En 1989 y debido a la falta de respuesta en el White Paper de la Secretaría de

Estado, se estipula que alguna forma de auditoría médica era responsabilidad contractual de los GP. Posteriormente se declinó esta obligación a favor de

una participación voluntaria.

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II. I. El informe Flexner

A fines del siglo XIX las universidades y escuelas de graduados enfatizaban las ciencias físicas más que las humanidades. El interés hacia la ciencia y la tecnología tendía a promover la noción de que el cientificismo no sólo podía ser útil en la industria sino, también, en las ciencias sociales.

Existía la noción de que la ciencia podía solucionar cualquier problema en cualquier campo. La medicina, también, estaba impregnada en este

paradigma positivista. El cuerpo se conceptualizó en términos de una entidad compuesta de varios sistemas poco relacionados entre sí, lo que creó el molde conceptual para la especialización e hiperespecialización, con exclusión del organismo y del ser humano como un todo.

Por definición, la medicina científica rechazaba la idea de la causa social de las enfermedades y el foco predominante de atención en investigación médica fueron la patología y la anatomía patológica. La terapéutica, la higiene y la sintomatología fueron largamente ignoradas.

Causa social: La problemática social caía fuera del alcance de la medicina. No hubo lugar para las dimensiones psicológicas o económicas de la salud.

Higiene: Luego denominada Salud Pública.

Sintomatología: Luego denominada Medicina Interna.

Los aspectos relacionados al diagnóstico y tratamiento también fueron afectados por el paradigma positivista. Se consideró al cuerpo en analogía con una máquina, lo que favoreció una aproximación instrumentalista al hombre enfermo. Los órganos o sistemas aislados podían examinarse sin preocuparse por la totalidad del organismo. El modelo máquina favoreció, asimismo, que las enfermedades se viesen como entidades universales más que como afecciones individuales distintas en cada persona.

La institucionalización de la medicina científica comenzó en EE.UU. en 1893 con la apertura del Johns Hopkins Medical School. En esta institución se requerían 4 años de estudio previo para ingresar y, a su vez, el estudiante debía cumplir con un plan de 4 años para graduarse

en medicina. La mayoría de las otras escuelas de medicina de la época no requerían instrucción previa para el ingreso y brindaban un plan de tan solo 2 años para la graduación médica.

Dentro de este contexto se inscribe el famoso informe Flexner (1910), que suele reconocerse como hito fundacional de las actividades de Auditoría Médica y que, sin duda, ha tenido una influencia profunda y dramática


en la educación médica en EE.UU., Canadá y Europa (versión europea del informe), así como en el resto del mundo.

Abraham Flexner, nacido en 1866 en Lousiville, viajó en 1905 a Inglaterra y Alemania, y a su regreso publicó una obra en la que criticaba aspectos de la educación en aquellos países. El informe llegó a manos de la Carnegie Foundation, la que lo contrató para hacer un estudio sobre las escuelas de Medicina de EE.UU. y Canadá. Flexner se familiarizó con la información disponible y en un viaje de 16 meses visitó las 167 escuelas que evaluó, de acuerdo a su máxima personal: “ambulando discimus”.

Ambulando discimus: “Aprendemos al andar”.

¿Qué encontró Flexner en las escuelas observadas? Según su informe, ¿de qué dependía la calidad de la práctica médica?

Flexner criticó, ácidamente, a las escuelas médicas, básicamente, por tres razones.

Críticas de Flexner a las escuelas médicas

No requerir ninguna formación preliminar del postulante.

Presentar instalaciones inadecuadas y déficit de entrenamiento en ciencias de laboratorio y medicina clínica.

La sobreproducción de médicos (5000 al año en 165 facultades).

Enfatizó que gran parte de estos problemas se debían a que las escuelas eran privadas, empresas meramente comerciales, propiedad de algunos médicos. Para Flexner, egresado de Johns Hopkins, ésta era la única institución que brillaba entre las demás.

Empresas: Consideraba que gran parte de las escuelas de medicina eran “negocios” que aceptaban alumnos mal preparados y liberaban al mercado, tras 24 – 30 meses de cursos eminentemente teóricos sin ninguna práctica, a unos 5000 médicos.

En el interior del universo positivista del flexnerianismo hay una ecuación bien definida que sirvió de molde a la medicina norteamericana, imponiéndola al resto del mundo en el transcurso del siglo XX: la calidad de la formación en medicina es igual a la capacidad de dominar y aplicar correctamente los principios de las disciplinas biológicas y de la clínica medica.

De la afirmación anterior se desprende que: la calidad de la práctica médica es proporcional al tiempo de contacto que sus agentes hayan tenido con laboratorios de ciencias biomédicas y con clínicas y hospitales bien equipados.


Pero, ¿qué fue lo que recomendó Flexner en su informe? ¿Todas sus recomendaciones fueron aceptadas de la misma manera?

Del informe de Abraham Flexner se desprendieron varias recomendaciones. Algunas de ellas, las más conocidas, fueron rápidamente aceptadas.

Recomendaciones del informe Flexner que tuvieron mayor aceptación y reconocimiento

Currículo de 4 años.

Dos años de ciencias de laboratorio (ciencias básicas).

Dos años de enseñanza clínica en hospitales y servicios clínicos.

Vinculación de la escuela de medicina a la universidad.

Adopción de requisitos de ingreso.

No obstante, otras han tenido un grado de aceptación más limitado, aunque sorprenden por su visión anticipatoria y vigencia actual.

Recomendaciones del informe Flexner que tuvieron menor aceptación y reconocimiento

Integración de las ciencias básicas y clínicas en los cuatro años.

Estimulación del aprendizaje activo.

Limitación del aprendizaje de memoria (que, de paso, había observado como la regla en Europa).

Estimulación del aprendizaje crítico y de la habilidad de resolver problemas.

Énfasis en el hecho de que, en los médicos, el estudiar es un proceso para toda la vida.


Limitado: Las recomendaciones que han tenido menor aprobación nos sorprenden por su visión anticipatoria, ya que hoy en día están en boga en la formación del médico y de otras profesiones. Se cree que éstas no han llegado a ser aceptadas porque requieren mucho tiempo y esfuerzo de parte de los profesores y, al mismo tiempo, porque se ha invertido considerable esfuerzo en la reforma científica y muy poco en la reforma educacional.

Las reformas de fondo que se realizaron inmediatamente después del informe Flexner influyeron principalmente en la cirugía, campo en el cual el “comercialismo” parecía más perjudicial que en otras ramas de la medicina.

Ello condujo a la creación del Colegio Americano de Cirujanos cuyo propósito manifiesto era elevar el nivel de la profesión, tanto moral como intelectual, promoviendo la investigación y demostrando al público que existía una diferencia entre el cirujano honesto conciente y bien preparado y la persona que operaba con fines puramente comerciales.

Del informe también se derivó el Programa de Normalización Hospitalaria, como fue llamado, que se inició con la intención de realizar Auditorías de la atención profesional, aunque pronto se evidenció que sus recursos eran insuficientes. Su alcance se limitó en consecuencia a cinco aspectos fundamentales.

Aspectos fundamentales: Estos constituyen factores estructurales sin los cuales sería difícil realizar un buen trabajo pero por sí solos no garantizan necesariamente una buena atención médica.

Alcances del Programa de Normalización Hospitalaria

La organización del personal médico.

La idoneidad del personal médico.

Las normas y directrices que rigen el trabajo profesional en los hospitales.

Los registros médicos.

Las instalaciones de diagnóstico y tratamiento.

¿Cuál es la visión retrospectiva que se tiene del informe Flexner?


La gran mayoría de los estudios realizados recientemente sobre los impactos del informe concuerdan en un aspecto crucial: Flexner tuvo apenas una actuación que podríamos considerar catalítica en relación a un proceso de restricción de aspirantes a la educación médica que ya se estaba gestando. Según algunos autores, la ideología corporativa utilizó para sus propios fines las conclusiones del informe, generando un modelo de práctica que trasciende los límites puramente educacionales y busca alcanzar el objetivo de una hegemonía global sobre cuestiones de salud.

II. II. El informe Codman

En 1912 Codman realizó un informe, relacionado al Massachussets General Hospital, sobre el producto de los hospitales.

Codman partía de la base que la estandarización se relacionaba a un movimiento general cuyo objetivo debía ser mejorar la calidad de los productos. En las empresas manufactureras de distintos ramos, decía, no debía ser difícil establecer con exactitud lo que se producía: tantos envases de hojalata, tantos panes de jabón, etc. No obstante, el problema era muy diferente en las instituciones de enseñanza y los hospitales.

¿Cuáles eran pues los productos de un gran hospital? ¿Pacientes curados, recién nacidos, enfermeras y médicos formados?

¿Cómo podían establecerse los productos en cuestiones más abstractas como docencia, investigación, métodos de

administración o en aspectos tan intangibles como el entusiasmo y los ideales?

Codman trató de discernir cuáles habían sido los productos del Massachusetts General Hospital en el año 1912, a fin de poder armonizarlos en términos relativos. Para él, todo el problema de los hospitales se resume en una pregunta:

¿Qué pasa con los pacientes o casos?

El Massachusetts General Hospital contaba con 320 camas, había internado a 6896 pacientes y atendido 22639 consultas en el servicio de pacientes externos o dispensario. Codman sabía que en casi todos los hospitales se podría disponer de datos similares, pero si lo que se buscaba era comparar estas cifras resultaba necesario establecer alguna relación entre la cantidad de camas, el número de pacientes y el costo de cada uno de ellos para construir una especie de “unidad cama”, que se correspondiera, por ejemplo, con la relación metros - kilos en física y que permitiera mostrar el producto de la institución en términos del número de camas, pacientes asistidos por cama y costo por paciente por día.

Producto de la institución: Lograba de esta manera una sorprendente prefiguración de la idea de producto hospitalario, parametrizado, por ejemplo, en los GRD –Grupos Relacionados de Diagnóstico- por los investigadores de Yale.


Además de los pacientes, decía Codman, hay otros productos de la institución que tienen gran valor: la capacitación de estudiantes de medicina, el número de enfermeras y de médicos que se gradúan y la asistencia social.

Finalmente, los productos menos tangibles serían los trabajos científicos y la forma en que el hospital influencia en las normas que rigen el ejercicio de

la medicina en la comunidad.

En síntesis, podría decirse que Codman enfatizaba en la necesidad de formular algún método para elaborar los informes hospitalarios que permitiera conocer lo más exactamente posible los resultados obtenidos con el tratamiento de pacientes en las distintas instituciones. Este documento, decía él, debía ser elaborado y publicado por cada hospital según un sistema uniforme para posibilitar las comparaciones. Con un informe de este tipo como punto de partida, quienes estuvieran interesados podían empezar a formular preguntas sobre administración y eficiencia.

Formular preguntas: Transcribiendo sus propios términos, se quería saber “si el tratamiento había sido exitoso y en caso negativo por qué” a fin de prevenir los errores en el futuro. Para concretar la tarea se analizaba el estudio de los pacientes egresados –en lo atinente a la enfermedad atendida- luego de un prolongado y exhaustivo seguimiento prospectivo.

II. III. El trabajo de Mindel Sheps: métodos para evaluar la calidad de la atención hospitalaria

Veamos, ahora, la propuesta de Mindel Sheps. Esta autora sugiere ir más allá de los estándares resumidos por la JCAHO, realizando autoevaluaciones hospitalarias basadas en la Auditoría Médica.

Estándares resumidos por la JCAHO: Constituyen el primer objetivo para evaluar calidad.

Basándose en la revisión de las historias clínicas (HC), propone criterios para realizar evaluaciones cualitativas sobre la asistencia proporcionada y análisis de los errores diagnósticos así como índices numéricos (tasas de mortalidad, de complicaciones, cesáreas etc.). Para denominar la recopilación de datos para estas tasas ha sugerido el término “contabilidad de servicios profesionales”.

Propone: Sheps se refiere en su trabajo a los estudios de Makover, quien realizo una evaluación de HC, seleccionando seis campos clínicos y asignando puntaje según lo completo de las HC, el proceso diagnóstico, el tratamiento y el informe. También hace referencia a Goldman y Graham, quienes presentaron otro tipo de evaluación combinada, en la que analizan la disponibilidad del servicio y su utilización.


¿Qué aspectos son los que determinan la calidad recibida por los pacientes de un hospital? ¿Cómo puede evaluarse esta calidad?

Mindel Sheps considera que la asistencia hospitalaria es multidimensional. Nos recuerda que en la calidad recibida por los pacientes influye la suficiencia de recursos del hospital tanto como la organización administrativa y médica, la competencia del personal y las relaciones interpersonales. Es por ello que cualquier intento de evaluación ha de tener en cuenta gran número de factores.

Relaciones interpersonales: Dentro de la plantilla y entre la plantilla y los pacientes.

Principales técnicas de valoración de la calidad hospitalaria, según Sheps

Análisis de los prerrequisitos o desiderata

Índices de elementos de funcionamiento

Índices de efectos de la asistencia

Evaluaciones clínicas cualitativas

Análisis de los prerrequisitos o desiderata: Se refiere a los niveles mínimos u óptimos de instalaciones, equipos, formación y organización.

Índices de elementos de funcionamiento: Se refiere a índices que intentan reflejar uno o más datos de funcionamiento, como tasas de utilización de radiología, laboratorio, cesáreas, necropsias, anatomía patológica, duración de estancia media hospitalaria según diagnóstico, etc.

Índices de efectos de la asistencia: Se refiere a índices que puedan medir los efectos de la calidad de la atención en la salud del paciente, como tasa de mortalidad o de complicaciones prevenibles, etc.

II. IV. El método estadístico de Myers y Slee

La publicación original de estos autores apareció en 1955 en la revista Modern Hospital y se refería a un estudio piloto comenzado en 1950 en 15 hospitales de Michigan, dirigido por la Asociación de Hospitales de Michigan y financiado por la Fundacion Kellog.


Años más tarde el grupo de trabajo se institucionalizó en Ann Arbor, con el apoyo del Colegio Americano de Cirujanos. Los centros pasaron de 15 a 281 (de entre 10 y 975 camas), ubicados en 41 estados de EEUU, Canadá y Australia, con 2,5 millones de egresos. En 1964 se incorporaron computadoras electrónicas que permitieron tabular datos a gran velocidad, lográndose una suerte de “vigilancia estadística” realizada prácticamente en tiempo real.

¿Cuáles fueron los aspectos más significativos de este estudio?

Los puntos de significación que se tuvieron en cuenta, obviando las carencias propias de la lectura inicial de la HC (como letra ilegible), fueron tres.

Puntos de significación que se tuvieron en cuenta

Unificar de las causas de egresos.

Cubrir la totalidad de los aspectos significativos de éstos, tales como la cantidad y el tipo de las prestaciones brindadas, entre otros.

Incorporar el concepto de Auditoría Médica continuada en el cuerpo médico hospitalario.

En relación con el último punto señalado, sin embargo, advirtieron los autores que la Auditoría Médica era considerada por la mayoría de los médicos estadounidenses como un método que inspiraba temor y suspicacia: “las palabras auditoría médica suenan a amenaza de inspección y de crítica” (Slee. 1956).

Retomando lo expresado en el párrafo precedente, consideramos que a pesar de que la Auditoría a menudo es resistida por presentar la imagen de un control burocrático o aun policiaco, en principio puede ser realizada por profesionales externos a las instituciones, ya que la Auditoría Externa suele considerarse más objetiva. En ningún momento debe perderse de vista que el objetivo principal reside en explicitar los errores cometidos en la práctica para que cada caso sirva de experiencia a todo el cuerpo asistencial, evitándose de esta manera que cada uno de los miembros tenga que incurrir en un nuevo error para avanzar en su aprendizaje.

II. V. Estudios clásicos: el trabajo de Paul Lembcke sobre Auditoría Científica aplicado a la cirugía pelviana en la mujer


Un subproducto más o menos cercano del informe Flexner fue, como mencionamos, el Programa de Normalización Hospitalaria, que se inició con la intención de realizar Auditorías de la atención profesional. Posteriormente, con el correr de los años, se fueron buscando índices que pudieran obtenerse fácilmente a partir de las estadísticas hospitalarias y que fuesen indicadores fiables de la calidad de la atención medica.

Programa de Normalización Hospitalaria: Recordemos que quedó limitado, por motivos financieros, a la evaluación de:

- la organización e idoneidad del personal medico

- las normas y directrices que rigen el trabajo profesional en los hospitales

- los registros médicos

- las instalaciones

Indicadores fiables: Entre ellos se encontraba la tasa de defunciones vinculada a la duración de la hospitalización, a las operaciones, al uso de anestesia o al tipo de caso así como a la concordancia entre diagnóstico pre y postoperatorio. Pronto se advirtió, no obstante, que las tasas de defunción prácticamente no servían de nada debido a las variaciones en la proporción de los distintos tipos de enfermedades y operaciones.

Con estos elementos como fondo, en 1956 Paul Lembcke dio origen a un estudio al que denominó “Métodos Científicos de Auditoría Medica: su aplicación en la cirugía mayor de pelvis en la mujer”, el cual constituyó una reedición de un trabajo no menos famoso realizado por Doyle en 1948.

¿Qué llevó a Paul Lembcke a interesarse en ese aspecto de la medicina? ¿Cuál fue el objetivo específico de su trabajo?

En esos años se observaba una preocupante cantidad de casos de cirugías múltiples pélvicas en la mujer, siendo la cirugía innecesaria un factor muy relevante, ya que usualmente resultaba en castración o esterilización. El objetivo específico del trabajo fue decidir si las cirugías realizadas se justificaban de acuerdo a criterios aceptados.

Lembcke opinaba que los criterios quirúrgicos deberían ser: objetivos, pasibles de comprobarse, uniformes, específicos, pertinentes y aceptables. Por otra parte, estos criterios deberían ceñirse a normas de calidad.

Las fuentes de los criterios establecidos fueron los libros de texto y algunos trabajos científicos.

Objetivos: Por objetivo entendía que los criterios deberían establecerse por escrito con suficiente exactitud y detalle como para que pudieran ser relativamente inmunes a interpretaciones diversas.


Pasibles de comprobarse: Los criterios deberían formularse de tal manera que sus fundamentos pudieran comprobarse por medio de exámenes de laboratorio o documentación.

Uniformes: Asimismo creía necesario que los criterios fuesen independientes de factores como el tamaño o la ubicación del hospital, la idoneidad del médico, etc.

Pertinentes: Los criterios deberían ser pertinentes al objetivo primordial de la atención médica, que es objeto de la evaluación, y basarse en resultados más que en intenciones.

Criterios establecidos: Nos referimos a un cuerpo de normativas técnicas, indicaciones o justificaciones para histerectomía, entre las que se encontraban: tumor maligno, cáncer precoz, tratamiento paliativo del cáncer de cuello, algunos tumores benignos, entre otros.

Veamos, ahora, con más detalle cómo se llevó a cabo el estudio, en el que emplearon 9 períodos consecutivos en 13 semanas de Auditoría y de qué manera influyó en la práctica médica. En primer lugar, se especificaron claramente las indicaciones de histerectomías, ooforectomías, salpinguectomías, raspado uterino, etc. Como objeto de estudio se seleccionó un hospital, mientras otros dos hospitales universitarios fueron designados para control. Para llevar los registros se utilizaron tarjetas perforadas.

Tarjetas perforadas: Precursoras primitivas de las planillas Excel.

Al aplicar los criterios al hospital en estudio, el número total de operaciones bajó de 230 en el período previo a la Auditoría a 130 (en promedio) intra-Auditoría, cuando ya los médicos sabían que el estudio se estaba realizando.

Al comienzo de la Auditoría sólo un 30% de las operaciones estaban justificadas de acuerdo a los criterios establecidos, llegando al 80% durante el transcurso del estudio.

80%: Lo que demuestra claramente que la performance mejora si los actores saben que hay una instancia que los está controlando.

Durante los períodos previos a la Auditoría 40 cirujanos realizaban las operaciones y sólo 5 de ellos (12.5%) realizaron operaciones que se justificaban en el 75% de los casos como mínimo. Pero durante el estudio este porcentaje fue cambiando. Así, en el sexto período unos 26 cirujanos realizaron la operación y al menos 70% de las realizadas por 21 de ellos estaban justificadas. La experiencia con la Auditoría demostró que un criterio del 80% era alcanzable por cualquier hospital sin reducir el número de operaciones castrantes que son clínicamente necesarias y justificadas por la presencia de una cirugía importante de la pelvis.

El mérito principal del trabajo de Paul Lembcke radica en su evaluación del proceso. los hospitales, en general, evalúan la capacidad del hospital y su personal para trabajar bien, pero no examinan el trabajo en sí. En otras palabras, casi la totalidad de ellos evalúa sólo la estructura y nada del proceso. Este trabajo, en cambio, empleó métodos científicos con el propósito de medir y evaluar la atención brindada a las pacientes en la práctica.


II. VI. Otros antecedentes

Veamos ahora otros antecedentes de la Auditoría Médica, que ayudaron a constituirla como una disciplina de imprescindible presencia en los centros de salud.

En 1918 el Colegio Americano de Cirujanos de EE.UU. puso en funcionamiento un Programa de Estructuración Orgánica hospitalaria, con criterios de sistematización normatizada. Incluyó entre los requerimientos mínimos de acreditación la existencia de una forma de Auditoría Médica a intervalos periódicos.

El programa no logró resultados prácticos porque se limitaba al control cuantitativo de las historias clínicas del archivo central y al examen aleatorio de unas pocas historias por un comité que culminaba en comentarios impersonales sobre casos interesantes tratados en reuniones mensuales.

Aún hoy este tipo de requerimientos es el que exige, como control del trabajo profesional a sus hospitales acreditados, la Joint Commission on Acreditation of Hospitals, agregando únicamente la justificación de las intervenciones quirúrgicas a través del control del Comité de Tejidos, que emplea para ello la constatación anatomopatológica.

En 1927 Gustav G. Ward publicó la experiencia desarrollada durante ocho años en el Women’s Hospital de Nueva York, comparando las tasas de mortalidad y de infección postoperatoria correspondiente a cada cirujano del plantel profesional.

El método, atrayente por su sencilla efectivización, es muy limitado evidentemente para obtener conclusiones generales sobre la calidad de prestaciones asistenciales.

En 1929 Tomás R. Ponton, de Chicago, publicó en el boletín del American College of Surgeons el primer intento de Auditoría Médica en base a los procedimientos empleados en contabilidad financiera.

El sistema de trabajo operativo fue denostado por basarse en criterios muchas veces inconsistentes o poco válidos, tales como clasificar el riesgo de admisión del paciente como “bueno, regular o malo” o el estado al egresar como “mejorado o no mejorado”. Además, no brindaba elementos apropiados para medir la atención de los pacientes no quirúrgicos, no tomaba en cuenta si los tratamientos medicamentosos eran correctos, si se habían utilizado adecuadamente las instalaciones o los servicios de diagnóstico, ni si la permanencia en el establecimiento correspondía al caso. Por otra parte, exigía mucho tiempo la investigación profesional mediante la historia clínica y el posterior tratamiento estadístico y analítico de la información.

En muchos países europeos se dio origen a los Programas de Garantía de Calidad, que surgieron de grupos de profesionales que desarrollaron estándares y proporcionaron servicios de consultoría y capacitación para su puesta en práctica en los hospitales.


Grupos de profesionales: Se pueden mencionar como ejemplos la Asociación Nacional de Directivos Médicos de Hospitales y de Especialistas de Holanda (ONG) y el Instituto Sueco de Planeación y Racionalización de los Servicios Sociales y de Salud (SPRI) de Suecia. Este último elaboró un documento guía para las entidades prestadoras de salud.

¿Cómo fueron instaurándose estos programas? ¿Cuál ha sido su objetivo?

En 1983 el gobierno canadiense promulgó una ley que establecía la obligación para todos los hospitales del país de contar, en un plazo de tres años, con Programas de Garantía de Calidad de la atención médica. Años más tarde, en 1985, se creó la Sociedad Internacional de Garantía de Calidad de Atención Médica. En 1988 la Organización Panamericana de la Salud recibió el mandato de sus cuerpos directivos de reforzar las actividades de cooperación técnica a los Países Miembros y de movilizar los recursos en la transformación de los Sistemas Nacionales de Salud, basándose en el desarrollo de los Sistemas Locales de Salud.

La serie de publicaciones sobre "Garantía de Calidad" que la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud, conjuntamente con la Federación Latinoamericana de Hospitales, ofrecen a los países de América Latina y el Caribe, representa, según estos Organismos Multilaterales, un esfuerzo más para aumentar la calidad y la eficacia de la atención e incrementar la eficiencia en el uso de los recursos disponibles.

En síntesis, puede decirse que los Programas de Garantía de Calidad en los servicios de salud ha sido un tema muy importante en todo el mundo, debido a los grandes beneficios que ofrece a los usuarios y a las instituciones prestadoras de servicios de salud.

En la actualidad se utilizan diferentes modelos y cantidad de plantillas para realizar Auditoría en los servicios de salud, con resultados que dan cierta precisión tanto en la evaluación y explicación de la calidad como en la toma de decisiones con medidas correctivas. Por otra parte, al igual que en las empresas, en salud se están estableciendo "Premios Nacionales de Calidad", tema que se comentará en el módulo III de este curso.


III. Un ejemplo en América Latina: particularidades del desarrollo de las actividades de Auditoría Médica en Argentina

En las Instituciones de Salud de su país, ¿cómo caracterizaría la Auditoría Médica? ¿Qué aspectos cree Usted que se deberían

abordar desde el Departamento de Auditoría Médica?

En la República Argentina, el nacimiento y el desarrollo de las actividades de Auditoría Médica tuvieron lugar en la década del '70, en consonancia con la creación de las leyes que reglamentan a las obras sociales. Estas actividades surgieron ante la necesidad de facturar las prestaciones médico-asistenciales efectuadas y para controlar estas facturaciones por quienes las pagaban (Aranguren, Rezzónico, 1996). De este modo, a la Auditoría Médica le fue impuesto un sesgo fiscalizador y burocrático, podíamos decir congénito, del que no ha podido recuperarse y

que alejó a la disciplina de las nociones de control de calidad vigentes en muchas partes del mundo con otra historia.

Muchos de los profesionales que ejercen actividades en el sector carecen hoy por hoy de bases metodológicas sólidas y sólo se han convertido en expertos en el manejo del Nomenclador Nacional. Asimismo, este germen se desarrolló fundamentalmente en áreas como la técnico administrativa en detrimento de la profesional. El primer antecedente relacionado con la acreditación de establecimientos privados de atención médica, lo constituyen los “ requisitos mínimos exigibles ” para establecimientos que contratan servicios con Obras Sociales y Mutuales.

“ requisitos mínimos exigibles ”: Fueron convenidos entre la Secretaría de Estado de Salud Pública y la Confederación de Clínicas y Sanatorios de la República Argentina, y concretados legalmente mediante la resolución oficial de dicho ente oficial en agosto de 1970, a propuesta de la Comisión Consultiva Permanente, creada por la ley 18.143.

En 1973 se crea la Sociedad Argentina de Auditoría Médica y en 1975 se lleva a cabo el Primer Congreso Argentino de Auditoría Médica.

Muchas y diversas instituciones oficiales y privadas, como mencionan Feld, Rizzi, Goberna (1978), han realizado intentos de progreso en esta actividad.


Instituciones que han realizado aportes al desarrollo de la Auditoría Médica

Departamento de Estadísticas de la Salud de la Secretaría de Estado de Salud Pública de la Nación

Instituto de Obra Médico Asistencial (IOMA) en la Provincia de Buenos Aires

Obra Social para el Personal Docente (OSPLAD)

Instituto de Obra Social para Ferroviarios

Hospital “Juan A. Fernández”, de la Capital Federal

Hospital Privado de Córdoba

Departamento de Estadísticas de la Salud de la Secretaría de Estado de Salud Pública de la Nación: Fueron importantes los aportes teóricos que realizó entre 1969 y 1970.

Instituto de Obra Médico Asistencial (IOMA) en la Provincia de Buenos Aires: Realizó significativos aportes a la disciplina a través de equipos técnicos consultivos especializados, entre otros aspectos, promoviendo las Primeras Jornadas Nacionales de Auditoría Médica Compartida, en 1970.

Obra Social para el Personal Docente (OSPLAD): Desarrolló un importante sistema de Auditoría Médica.

Instituto de Obra Social para Ferroviarios: Generó la primera Auditoría general multidisciplinaria técnico administrativo contable para la evaluación de efectores propios y contratados.

Hospital “Juan A. Fernández” de la Capital Federal: En los primeros años de esta década mostró un sistema activo y eficiente de Auditoría Médica.

Hospital Privado de Córdoba: En los primeros años de esta década mostró un sistema activo y eficiente de Auditoría Médica.

Podría decirse que la actividad de auditoria en Argentina adolece de un defecto congénito que fue su sesgo fiscalizador, suponiendo quien pagaba que quien prestaba le sobreprestaría. De esta manera se estableció un círculo vicioso.

Por otra parte, las actividades de auditoría quedaron prácticamente limitadas al sector privado y de obras sociales, mostrando su ausencia en el ámbito publico.


En síntesis, en la República Argentina la realidad indica que existe un número nutrido y cada vez mayor de auditores que sólo enfocan un aspecto poco relevante de la disciplina, perdiendo de vista otros aspectos sustantivos como el verdadero sentido de la calidad. Desarrollar un intento de impulsar la disciplina hacia otros horizontes, hacia una idea fuerza superadora que vea otros objetivos, es algo que se debe hacer. Básicamente, formar un profesional con una nueva concepción de la Auditoria Médica, la calidad y la excelencia clínica, impone un desafío digno de encarar en ese país. Calidad: Es preciso considerarla como un elemento de valor comercial o económico, ya que siempre es más barato hacer las cosas bien desde la primera vez, y como un concepto integrante de la equidad. En definitiva, es necesario contemplar a la calidad como una nueva filosofía de gestión basada en otros valores.

SÍNTESIS DEL MODULO I

En este Módulo hemos considerado la evolución de las definiciones de Auditoría Médica, su importancia y ubicación en los servicios de salud, por ejemplo, obra sociales, clínicas, empresas de salud y organismos

También, aunque en forma sintética, hemos tratado los conceptos esenciales de los expertos y científicos que han señalado las direcciones estratégicas para su desarrollo, en especial, durante el siglo XX, dando sustento conceptual a esta disciplina.


Aspectos de la Auditoria Médica a reconocer en su institución

Esta actividad tiene por finalidad que usted identifique en una institución relacionada con la salud, los aspectos de la Auditoría Médica tratados en este módulo. Para ello, en primer lugar, deberá seleccionar la institución que empleará para llevar a cabo el análisis. Ésta puede ser cualquier entidad proveedora o mediadora de servicios de salud, como un hospital, un sanatorio o una obra social.

El trabajo será corregido por su docente tutor, a quién deberá enviárselo una vez finalizado. También recuerde que si encuentra alguna dificultad en su realización, puede contactarse con él para que le dé las orientaciones necesarias.

Para la realización de esta actividad, precisará información específica sobre la institución seleccionada. Es por ello que, luego de leer las preguntas que se detallan a continuación, le sugerimos que realice una entrevista con un auditor que desempeñe sus tareas en ella.

Ya seleccionada la institución, responda las siguientes preguntas:

a- Teniendo en cuenta la definición de Auditoría Médica establecida en el White Paper, ¿cómo caracterizaría Ud. el desarrollo del sistema de la Auditoría Médica? ¿Qué aspectos se toman en cuenta y cuáles no?

b- ¿Considera Ud. que se tienen en cuenta, durante la Auditoría Médica, los aspectos básicos propuestos por el Dr. Avedis Donabedian para medir la calidad? Justifique su respuesta.

c- ¿Existe una cultura de evaluación y educación médica continua? Justifique su afirmación.

d- ¿De qué manera se evalúa el acto médico? ¿Qué se considera prioritario en este acto? Dicha evaluación, ¿está focalizada hacia el paciente? Justifique sus respuestas.

e- ¿Existe un compromiso implícito en los profesionales para realizar los cambios necesarios en sus prácticas diarias? ¿Por qué? O, por el contrario, ¿Ud. siente que la actividad es resistida? ¿Por qué?


PROPUESTA DE ACTIVIDADES PRÁCTICAS DEL MODULO I

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f- ¿Se demuestran las mejorías en la calidad o algún indicador objetivo, como costo-efectividad, en la atención brindada? Si su respuesta es afirmativa, dé un ejemplo.

g- En la institución seleccionada ¿existen Normas de Auditoría Médica? Si su respuesta es afirmativa, mencione ejemplos.

h- Estas normas, ¿son conocidas por todos? ¿Se construyeron por consenso? ¿Se adecuan a la realidad cotidiana que vive la institución? ¿Se cumplen?

i- ¿Se han determinado estándares? Si su respuesta es afirmativa, dé algunos ejemplos.

j- ¿Se han construido indicadores? Si su respuesta es afirmativa, indique algunos ejemplos.

k- ¿Qué lugar ocupa en la organización de la institución por Ud. seleccionada el Departamento de Auditoría Médica? Considere en su respuesta si ocupa el mismo nivel que los departamentos a evaluar; si es un órgano consultivo o asesor o está por sobre los departamentos a evaluar o si posee una ubicación indefinida

l- ¿Se han difundido en la institución las publicaciones sobre "Garantía de Calidad" que la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud, conjuntamente con la Federación Latinoamericana de Hospitales, han realizado para aumentar la calidad y la eficacia de la atención e incrementar la eficiencia en el uso de los recursos disponibles? ¿Se ha difundido alguna otra publicación? Si su respuesta a las preguntas precedentes es afirmativa, explique qué efectos se han logrado.

m- En este módulo hemos visto un ejemplo de aplicación positiva de la Auditoría Médica: el trabajo de Paul Lembcke, en donde la Auditoría Científica se aplica a la cirugía pelviana en la mujer. Al respecto, Usted ha estudiado que Paul Lembcke buscaba responder a un problema que se había suscitado en la institución auditada y que el estudio dio lugar a resultados eficaces. En la institución que usted ha seleccionado ¿Se realizan estudios de Auditoría similares al ya descrito? Si su respuesta es afirmativa, ¿cuál fue el problema que dio origen al estudio? ¿Qué resultados se obtuvieron?


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