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Biocáncer 1, 2004

CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO

Ana Ruiz Alonso(1),Juan F. Rivero Suárez(2), Araceli Peña Alonso(2), Beatriz Pinar Sedeño(1),Mª Antonia Hernandez Martin(1) y Pedro C. Lara Jimenez(1)

(1) Servicio de Oncología RadioterápicaHospital General de Gran Canaria “Dr. Negrín”

(2) Servicio de OtorrinolaringologíaHospital Materno-Infantil de Gran Canaria

Instituo Canario de Investigación del Cáncer (ICIC)

ÍNDICE:

1. INTRODUCCIÓN

2. GENERALIDADES:EtiologíaHistologíaPremalignidadHistoria naturalDiagnósticoDeterminación de la extensión tumoral

3. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO:Principios generales de cirugíaPrincipios generales de radioterapiaPrincipios generales de quimioterapia

4. CARACTERÍSTICAS DE CADA LOCALIZACIÓN:Cáncer de cavidad nasal y senos paranasalesCáncer de nasofaringeCáncer de cavidad oralCáncer de orofaringeCáncer de laringeCáncer de hipofaringeCáncer de glándulas salivares

5. BIBLIOGRAFÍA

Ana Ruiz Alonso et al.

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1. INTRODUCCIÓN

El cáncer de cabeza y cuello comprende unas regiones anatómicas que por su localización y

diseminación linfática tienen muy distinto tratamiento. Representa el 5-6% del total de los tumores

malignos y produce un 8% de mortalidad en los varones y un 1% en la mujer. Es más frecuente en

hombres que en mujeres y tiene su máxima incidencia en la 5ª-6ª década de la vida. Afecta funciones

tan importantes como son la fonación y la deglución. Comprende las siguientes localizaciones: fosas

nasales y senos paranasales, nasofaringe o cavum, cavidad oral, orofaringe, laringe, hipofaringe y

glándulas salivares. El tipo histológico más frecuente es el carcinoma epidermoide. Existen lesiones

premalignas como la displasia y es frecuente la aparición de segundos tumores. Puede permanecer de

forma subclínica largo tiempo y aparecer síntomas cuando la enfermedad ya esté avanzada. Su

característica principal es la fácil diseminación a los ganglios linfáticos cervicales y es rara la afectación

metastásica, siendo, cuando se produce, más frecuente en el pulmón. El diagnóstico se realiza con una

exploración ORL completa mediante laringoscopia indirecta y directa, fibroscopia, TAC cervical, analítica

y radiografía de tórax. La determinación de la extensión tumoral sigue el sistema TNM de la AJCC. Es

fundamental valorar la calidad de vida del paciente, para la elección del tratamiento óptimo. La cirugía

y la radioterapia constituyen el tratamiento estándar para estos tumores. En estadios precoces se pueden

utilizar de forma exclusiva con buenos resultados. En estadios más avanzados la combinación de cirugía

y radioterapia produce mejores resultados. El estado de los bordes quirúrgicos, la afectación ganglionar

y el grado de diferenciación histológico son básicos a la hora de especificar la dosis de radiación. La

quimioterapia por sí sola no es curativa aunque es conveniente tenerla en cuenta en protocolos de

investigación en tumores avanzados, así como para intentar conservar las funciones de la fonación y la

deglución realizando un tratamiento conservador y evitando cirugías mutilantes.

Cuando hablamos del cáncer de cabeza y cuello nos estamos refiriendo a una neoplasia

heterogénea que afecta a unas regiones anatómicas que por su localización y su diseminación linfática,

tienen muy distinto tratamiento. Comprende las siguientes localizaciones: fosas nasales y senos

paranasales, nasofaringe o cavum, cavidad oral, orofaringe, laringe, hipofaringe y glándulas salivares.

A continuación se van a definir las características comunes a todos ellos y posteriormente se comentará

brevemente cada localización.

2. GENERALIDADES

El cáncer de cabeza y cuello representa el 5-6% del total de tumores malignos y es más

frecuente en los varones, teniendo su máxima incidencia en la 5ª-6ª década de la vida. Es un tumor que

produce un 8% de mortalidad por cáncer en el varón y un 1% en la mujer. Afecta a funciones tan

importantes como son la fonación y la deglución.

Cáncer de Cabeza y Cuello

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2.1 Etiología

Este cáncer está relacionado con una historia prolongada de consumo de tabaco y

alcohol. El tabaco es el principal factor de riesgo y el alcohol potencia su efecto cancerígeno. También

se ha relacionado con déficits en la dieta, como el déficit de vitamina A, y con exposición profesional a

determinados productos como el polvo de madera relacionado con el cáncer de senos paranasales y el

asbesto con el cáncer de laringe. La radiación UV solar está relacionada con el cáncer de labio. De origen

infeccioso es la relación del virus de Epstein-Barr con el cáncer de nasofaringe. El síndrome de

Plummer-Vinson está relacionado con los tumores de hipofaringe.

2.2 Histología

El carcinoma de células escamosas es el tipo histológico predominante (más del 90%).

La determinación del grado de diferenciación es muy importante ya que los tumores bien diferenciados

o Grado I (queratinización mayor del 75%) son menos agresivos que los tumores pobremente

diferenciados o grado III, que son tumores muy agresivos y que, aunque responden muy bien a los

tratamientos, recidivan con gran facilidad. En el diagnóstico histológico es muy importante que el

patólogo especifique el tamaño del tumor, el estado de los bordes quirúrgicos, el grado de diferenciación

y la afectación ganglionar, especificando el estado de la cápsula ganglionar.

En la nasofaringe predomina el carcinoma indiferenciado (linfoepitelioma). Otras variedades de

aparición rara son los linfomas, los sarcomas y los adenocarcinomas. Los tumores de las glándulas

salivares son en su mayoría benignos (adenona pleomorfo y tumor de Warthin). Las variedades malignas

más frecuentes son el adenocarcinoma y el tumor mucoepidermoide.

2.3 Premalignidad:

Existen lesiones premalignas en el tracto aerodigestivo superior que pueden degenerar

en una neoplasia. Son la leucoplasia, la eritroplasia, la hiperplasia y la displasia. La displasia progresa

a carcinoma en el 15-30% de los casos. Por tanto, es necesario realizar una correcta exploración ORL

tanto en la primera visita del paciente tumoral como en las revisiones posteriores. Los pacientes con

cáncer de cabeza y cuello presentan un riesgo muy alto de desarrollar segundos tumores. Hay que

recordar que los factores predisponentes de las neoplasias de cabeza y cuello, como son el tabaco y el

alcohol, lo son también de los cánceres de pulmón y esófago, por lo que es habitual que puedan aparecer

tanto de forma simultánea como en el seguimiento a largo plazo.

2.4 Historia natural

El cáncer de cabeza y cuello puede permanecer de forma subclínica durante mucho

tiempo y no manifestarse hasta que la enfermedad esté muy avanzada. Son pacientes que habitualmente

se demoran en acudir a la consulta y presentan síntomas parecidos a las enfermedades benignas

Ana Ruiz Alonso et al.

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habituales como son los procesos catarrales o las molestias en la cavidad oral secundarias a prótesis

dentales. Todo lo anterior hace que en bastantes ocasiones sean tratados con antibióticos y analgésicos,

retrasando por tanto el diagnóstico y detectándose en estadios muy avanzados, lo que dificulta la

erradicación total del tumor.

Cuando las células tumorales comienzan a crecer, tienden a extenderse con facilidad a las zonas

vecinas por lo que es importante realizar un diagnóstico precoz. La característica principal de los tumores

de cabeza y cuello es la fácil diseminación a los ganglios linfáticos regionales, siendo fundamental

conocer en profundidad la anatomía de las cadenas linfáticas del tracto aerodigestivo superior. Cada área

de la esfera ORL tiene un drenaje linfático característico; el conocimiento de esta diseminación linfática

es la base de los tratamientos con radioterapia ya que el control tumoral depende no sólo del tratamiento

del tumor primario, sino también de los ganglios regionales dado el alto riesgo de presentar recidiva

locorregional. Los ganglios cervicales se han dividido en niveles para poder definir con mayor comodidad

la diseminación tumoral: I. Triángulo submandibular y submentoniano, II. Yugulares superiores y

cervicales posteriores superiores, III. Yugulares medios, IV. Yugulares inferiores y V. Cervicales

posteriores medios e inferiores (Figura 1).

Figura 1. Distribución de los ganglios cervicales por niveles.

Cáncer de Cabeza y Cuello

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La diseminación a distancia del cáncer de cabeza y cuello no es frecuente. Si aparece, la

localización inicial sería el pulmón, seguida del hueso, hígado y cerebro.

2.5 Diagnóstico

Para diagnosticar y estadiar una neoplasia originada en el tracto aerodigestivo superior,

lo fundamental es una anamnesis completa seguida de una exploración física general con especial

atención a la esfera ORL, detallando tanto la extensión del tumor primario como de las adenopatías

regionales. La fibroscopia es una ayuda fundamental para los tumores que no son accesibles a la

laringoscopia indirecta. La laringoscopia directa con toma de biopsia, completa el estudio y nos

proporciona la información del tipo histológico y el grado de diferenciación tumoral. En los tumores

avanzados con adenopatias cervicales de gran tamaño, la punción aspiración con aguja fina (PAAF) se

puede realizar en la consulta, obteniendo el diagnóstico histológico con gran rapidez.

Figura 2. PAAF de una adenopatía cervical para diagnóstico citológico.

Se considera imprescindible la realización de una tomografía axial computerizada (TAC) cervical

en los tumores avanzados para definir la extensión, la afectación ósea y la diseminación ganglionar. En

el caso de tumores de la cavidad oral, la ortopantomografía también es útil para detectar infiltración del

Ana Ruiz Alonso et al.

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Diámetro mayor entre 2-4 cm

CN y seno etmoidal: dos

sublocalizacioneso

localizaciones nasoetmoidales

adyacentesSeno maxilar: erosión ósea, paladar duro,

meato nasal medio.

Afecta a orofaringeo fosa nasal

a: sin extensión parafaringea

b: con extensión parafaringea

Supraglotis: más de una localización,

movilidad cuerda normalGlotis: extensión a supra o

subglotis, movilidad de la cuerda

disminuidaSubglotis: extensión

acuerda, movilidad cuerda normal o disminuida

Diámetro mayor entre

2-4 cmT2

Hasta 2 cm

Seno maxilar: limitado al seno sin erosión ósea

CN y seno etmoidal: una localización.

Confinado a nasofaringe

Supraglotis. una localizaciónGlotis: limitado a cuerda

vocal a: una cuerda

b: ambas cuerdasSubglotis: limitado subglotis

Hasta 2 cmT1

Glándulas salivales

Cavidad nasal y Senos

paranasalesNasofaringeLaringe

Labio, cavidad

oral, faringe

TUMOR PRIMARIOTUMOR PRIMARIO

Diámetro mayor entre 2-4 cm

CN y seno etmoidal: dos

sublocalizacioneso

localizaciones nasoetmoidales

adyacentesSeno maxilar: erosión ósea, paladar duro,

meato nasal medio.

Afecta a orofaringeo fosa nasal

a: sin extensión parafaringea

b: con extensión parafaringea

Supraglotis: más de una localización,

movilidad cuerda normalGlotis: extensión a supra o

subglotis, movilidad de la cuerda

disminuidaSubglotis: extensión

acuerda, movilidad cuerda normal o disminuida

Diámetro mayor entre

2-4 cmT2

Hasta 2 cm

Seno maxilar: limitado al seno sin erosión ósea

CN y seno etmoidal: una localización.

Confinado a nasofaringe

Supraglotis. una localizaciónGlotis: limitado a cuerda

vocal a: una cuerda

b: ambas cuerdasSubglotis: limitado subglotis

Hasta 2 cmT1

Glándulas salivales

Cavidad nasal y Senos

paranasalesNasofaringeLaringe

Labio, cavidad

oral, faringe

TUMOR PRIMARIOTUMOR PRIMARIO

hueso adyacente.

Una radiografía de tórax y una analítica de rutina son obligatorias para completar el estudio de

extensión y descartar metástasis a distancia. Otras pruebas más específicas como la gammagrafía ósea

y el TAC torácico, abdominal o cerebral, sólo se pedirán en el caso de existir sospecha clínica.

2.6 Determinación de la extensión tumoral

En la actualidad se realiza según la clasificación Tumor-Nódulos (o ganglios linfáticos-

Metástasis) (TNM) del American Joint Comittee on Cancer Staging (AJCC), que es revisada

periódicamente (Tabla I). La extensión del tumor primario depende de la localización inicial, sin embargo

la diseminación regional o a distancia es uniforme para todas las localizaciones. Generalmente cuando

hablamos de T4 indica infiltración de hueso, cartílago, músculos o piel. La clasificación por estadios es

útil en la práctica clínica a la hora de pautar el tratamiento. Cuando hablamos de estadio clínico es el que

está determinado por las pruebas diagnósticas, mientras que el estadio patológico está basado en el

estudio histológico de la pieza quirúrgica.

Tabla 1. Clasificación TNM del carcinoma de cabeza y cuello.

3. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO

Cada día se da mayor importancia a la calidad de vida de los enfermos. Cuando valoramos al

paciente por primera vez en la consulta debemos tener en consideración todo su entorno: enfermedades

Cáncer de Cabeza y Cuello

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Invade base cráneo, paladar, pterigoide,

arteria carótida, nervio facial o bien

mayor de 6 cm.

Extensión al resto de los

tejidos adyacentes.

Extensión intracraneal o infiltra

pares craneales, fosa infratemporal, hipofaringe u órbita

Invasión cartílago tiroideo o estructuras adyacentes

Invade estructuras adyacentes

T4

Extensión extraparenquimatosa, sin afectación del nervio facial o bien

tamaño 4-6 cm

Seno maxilar: invade pared posterior deeseno maxilar,

tejido subcutáneo,

pared medial/suelo de

órbita, fosa pterigoidea, seno

etmoidalCN y seno

etmoidal: pared medial/suelo de

la órbita, seno

maxilar, paladar, lámina cribiforme

Invade huesos o senos paranasales

Supraglotis: cuerda vocal fija, invasión

área postcricoidea, espacio paraglóticoo preepiglótico, erosión

cartílago tiroideoGlotis: cuerda vocal fija,

pero limitado a la laringe, erosión

cartílago tiroideoSubglotis: fijación de la

cuerda vocal

Mayor de 4 cmT3

TUMOR PRIMARIOTUMOR PRIMARIO

Invade base cráneo, paladar, pterigoide,

arteria carótida, nervio facial o bien

mayor de 6 cm.

Extensión al resto de los

tejidos adyacentes.

Extensión intracraneal o infiltra

pares craneales, fosa infratemporal, hipofaringe u órbita

Invasión cartílago tiroideo o estructuras adyacentes

Invade estructuras adyacentes

T4

Extensión extraparenquimatosa, sin afectación del nervio facial o bien

tamaño 4-6 cm

Seno maxilar: invade pared posterior deeseno maxilar,

tejido subcutáneo,

pared medial/suelo de

órbita, fosa pterigoidea, seno

etmoidalCN y seno

etmoidal: pared medial/suelo de

la órbita, seno

maxilar, paladar, lámina cribiforme

Invade huesos o senos paranasales

Supraglotis: cuerda vocal fija, invasión

área postcricoidea, espacio paraglóticoo preepiglótico, erosión

cartílago tiroideoGlotis: cuerda vocal fija,

pero limitado a la laringe, erosión

cartílago tiroideoSubglotis: fijación de la

cuerda vocal

Mayor de 4 cmT3

TUMOR PRIMARIOTUMOR PRIMARIO

Metástasis en uno o más ganglios > 6 cmN3

A: Metástasis en ganglio homolateral entre 3 y 6 cmB: Metástasis en múltiples ganglios homolaterales, ninguno > 6 cmC: Ganglios bilaterales o contralaterales, ninguno > 6 cm

N2

SíM1Metástasis en un ganglio homolateral de hasta 3 cmN1

NoM0No hay metástasis en los ganglios regionalesN0

METASTASIS A METASTASIS A DISTANCIADISTANCIAAFECTACIAFECTACIÓÓN GANGLIONARN GANGLIONAR

Metástasis en uno o más ganglios > 6 cmN3

A: Metástasis en ganglio homolateral entre 3 y 6 cmB: Metástasis en múltiples ganglios homolaterales, ninguno > 6 cmC: Ganglios bilaterales o contralaterales, ninguno > 6 cm

N2

SíM1Metástasis en un ganglio homolateral de hasta 3 cmN1

NoM0No hay metástasis en los ganglios regionalesN0

METASTASIS A METASTASIS A DISTANCIADISTANCIAAFECTACIAFECTACIÓÓN GANGLIONARN GANGLIONAR

IVa: T4 N0-1 M0, cualquier N2M0IVb: cualquier N3M0IVc: cualquier M1

Estadio IV

T3 N0M0 o T1-2-3 N1M0Estadio III

T2 N0M0Estadio II

T1 N0M0Estadio I

CLASIFICACION POR ESTADIOSCLASIFICACION POR ESTADIOS

IVa: T4 N0-1 M0, cualquier N2M0IVb: cualquier N3M0IVc: cualquier M1

Estadio IV

T3 N0M0 o T1-2-3 N1M0Estadio III

T2 N0M0Estadio II

T1 N0M0Estadio I

CLASIFICACION POR ESTADIOSCLASIFICACION POR ESTADIOS

previas, estado nutricional, ayuda familiar de que dispone, medios económicos, posibilidades de

desplazamiento, etc. Todo ello nos debe conducir a la elección del mejor tratamiento para el paciente

y que le produzca las menores molestias y secuelas posibles.

Ana Ruiz Alonso et al.

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Como normas generales en el tratamiento de los tumores de cabeza y cuello debemos tener en

cuenta que la cirugía y la radioterapia son el tratamiento estándar (de forma aislada o combinadas) y

que la quimioterapia, por sí sola, no es curativa (su papel se centra en la enfermedad localmente

avanzada o metastática).

3.1 Principios generales de cirugía

La técnica quirúrgica puede ser:

S Diagnóstica:

La toma de biopsia es un paso imprescindible para decidir el

tratamiento. Permite realizar un correcto diagnóstico histológico y

orienta sobre la agresividad del tumor.

S Terapéutica:

Tiene como finalidad eliminar la lesión tumoral con unos márgenes

amplios de seguridad. Es muy importante realizar técnicas

conservadoras y tener en cuenta la posibilidad de una buena

reconstrucción para que el tracto aerodigestivo conserve sus funciones.

S Paliativa-rehabilitadora:

Tiene como objetivos aliviar la sintomatología, y corregir los defectos

funcionales producidos por el tumor o su tratamiento.

La correcta clasificación TNM es la que va a definir la extensión de la cirugía tanto del tumor

primario como de los ganglios regionales. Según la localización, se realizarán técnicas distintas

(tumorectomía, laringuectomía, maxilectomía, etc).

En el tratamiento quirúrgico del cuello, la técnica que generalmente se realiza es la disección

cervical funcional, siempre que los ganglios metastásicos sean móviles y no mayores de 3 cm. En caso

contrario se realiza la disección cervical radical. Con esta técnica se producían secuelas importantes

debido a la afectación del nervio espinal, el músculo esternocleidomastoideo y la vena yugular interna.

En la actualidad se tienden a realizar tratamientos más conservadores, como la disección cervical

funcional, en la que se evita sacrificar esas estructuras.

3.2 Principios generales de radioterapia

En tumores precoces, la cirugía y la radioterapia (RT) producen resultados similares. La elección

de uno u otro tratamiento depende de muchos factores, entre otros de las técnicas y tecnología

Cáncer de Cabeza y Cuello

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disponible así como de la experiencia del personal especializado. Los comités de tumores de cabeza y

cuello, que funcionan habitualmente en todos los hospitales, permiten definir unos protocolos de

actuación y discuten los casos límite, debiendo tener en cuenta la preferencia del paciente por un método

u otro en función de las secuelas que producen. La radioterapia puede producir menores secuelas en

localizaciones como nariz, párpado y labio donde la cirugía produce deformaciones faciales, así como en

la laringe donde permite mantener la función fonatoria. Hay tumores como la nasofaringe que no son

subsidiarios de cirugía, por lo que la radioterapia tiene un papel primordial en su tratamiento.

Siempre que se pueda se debe intentar utilizar sólo un tratamiento, dejando el otro como rescate

para el tratamiento de una posible recidiva tumoral.

La radiación externa se administra con un Acelerador Lineal o una Unidad de Cobalto. Con

radioterapia externa, la dosis de radiación necesaria para tratar con intención radical los tumores T1 y

T2 es de 65-70 Gy, con un fraccionamiento convencional de 180-200 cGy/día, Los tumores avanzados

y que no son subsidiarios de cirugía necesitan dosis mayores, entre 70 y 75 Gy. En el tratamiento de

estos tumores, generalmente de gran tamaño, se puede aumentar la dosis alterando el fraccionamiento

convencional, por ejemplo con el hiperfraccionamiento. De esta forma podríamos alcanzar dosis

alrededor de los 81 Gy, fraccionando la radiación dos veces al día, con dosis por fracción menor que la

convencional (habitualmente entre 115-120 cGy). El control tumoral será mayor debido al aumento de

la dosis administrada y los efectos secundarios a largo plazo producidos por la radiación se mantendrían

similares a los que produce el fraccionamiento convencional. Los efectos agudos durante el tratamiento,

sin embargo, serán mucho mayores por el aumento diario de la dosis. Otra variación del fraccionamiento

convencional es el fraccionamiento acelerado, donde se administran dosis de radiación por fracción

similares a las del fraccionamiento convencional, varias veces al día. Los resultados también han

Figura 3. Tratamiento con radioterapia de un cáncer de cabeza y cuello. (A) Simulación con máscara termoplástica deinmovilización. (B) Reconstrucción radiográfica digital. (C) Curvas de isodosis.

Ana Ruiz Alonso et al.

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demostrado ser superiores a los obtenidos con el fraccionamiento convencional y la toxicidad también

es mucho mayor. Estas variaciones del fraccionamiento convencional se deben realizar en instituciones

familiarizadas con el tratamiento de soporte de las complicaciones que se puedan producir debido a la

mayor toxicidad aguda.

La braquiterapia es una técnica que permite liberar altas dosis de radiación en la zona tumoral,

consiguiendo evitar la irradiación de los órganos vecinos sanos. Se puede utilizar como técnica exclusiva

en tumores como los de labio o párpado, o también como sobreimpresión tras la radiación externa en

la que se trata un volumen más amplio y se incluyen las cadenas ganglionares de drenaje.

La asociación de cirugía y radioterapia es el tratamiento habitual en los pacientes con afectación

tumoral extensa. La radioterapia postoperatoria suele comenzar cuatro o seis semanas después de la

cirugía. La dosis administrada varía en función de la cirugía realizada. Si los bordes están próximos se

administraría una dosis de 65-66 Gy. Si los bordes están afectos se alcanzarían los 70 Gy. Las

indicaciones de irradiación postoperatoria son: márgenes de resección inadecuados, imposibilidad de

realizar una disección cervical, invasión local significativa (cartílago, hueso), invasión perineural, tumores

extensos (estadios III y IV) y/o de alto grado, afectación extracapsular y riesgo de afectación ganglionar

contralateral,

La radioterapia preoperatoria presenta dos ventajas teóricas: la no afectación de la

vascularización debido a la radiación y la disminución del riesgo de diseminación tumoral durante la

intervención. Por tanto, requiere administrar una menor dosis de radiación (habitualmente 50-55 Gy).

Sin embargo, los estudios realizados han demostrado mayor eficacia con la radioterapia postoperatoria

debido sobre todo a un mejor estadiaje tumoral, variando la dosis en función de los resultados obtenidos

en el examen de la pieza histológica. En los últimos años se están llevando a cabo protocolos de

investigación administrando quimioterapia de inducción, con la finalidad de conservar la función del

órgano, por ejemplo en el cáncer avanzado de laringe. Se administran varios ciclos de quimioterapia,

seguidos de radioterapia o cirugía según la respuesta obtenida. Si la respuesta tumoral es buena, se

continúa con tratamiento radioterápico. En caso de que la respuesta no fuera satisfactoria se procedería

a realizar una resección amplia tumoral seguida de radioterapia.

El tratamiento de las regiones ganglionares con radioterapia depende de la exploración física

inicial, de los hallazgos obtenidos en las pruebas radiodiagnósticas y de los resultados de la cirugía. Se

puede seguir el siguiente esquema:

S Tratamiento del cuello clínicamente no afecto por el tumor:

La necesidad de tratamiento depende del riesgo de afectación subclínica, siendo

igual de efectivo el tratamiento con cirugía o con radioterapia. La cirugía ofrece

como ventaja la rapidez del procedimiento, mientras que la radioterapia evita

las secuelas funcionales o estéticas. La elección de una u otra técnica depende

Cáncer de Cabeza y Cuello

-11-

de la que se realice sobre el tumor primario.

S Tratamiento del cuello clínicamente afecto por el tumor:

• Cirugía:

# N1-N2a: Disección cervical (radical o funcional). Se añade

radioterapia postoperatoria según el resultado histológico de la

pieza resecada, teniendo en cuenta la afectación extracapsular

y el número de adenopatías afectas.

# N2b o N3: Siempre se añade radioterapia postoperatoria. La

dosis varía en función de la extensión tumoral.

• Radioterapia:

# N1:La radioterapia puede ser suficiente y evita las secuelas de

la cirugía.

# N2a y N3a: Se puede comenzar con radioterapia y plantear

disección cervical según la respuesta obtenida.

# N2b o N3b: El tratamiento debe ser individualizado,

planteándose tratamiento combinado con quimioterapia y

posibilidad de resección del resto tumoral.

3.3 Principios generales de quimioterapia

La quimioterapia (QT) por sí sola no cura el cáncer de cabeza y cuello. Se utiliza en los

tumores avanzados con el fin de potenciar la acción de la radioterapia. Hay pocos fármacos en los que

se haya demostrado su utilidad en el cáncer de cabeza y cuello. Los más utilizados son el Cisplatino, el

5-Fluorouracilo (tanto en administración intravenosa como oral) y el Taxol. La combinación que ha sido

más utilizada es la de cisplatino-5-FU, un esquema clásico llamado Al-Sarraf, nombre del investigador

que primero lo empleó.

La quimioterapia se puede utilizar de distintas formas:

S Quimioterapia de inducción o neoadyuvante:

Es la quimioterapia previa a cualquier tipo de tratamiento loco-regional (cirugía

o radioterapia). La QT de inducción, aunque no aumenta la supervivencia,

puede desarrollar un papel importante en la conservación de órganos. La QT

neoadyuvante en la enfermedad localmente avanzada no ha demostrado

aumentar los resultados respecto a la radioterapia exclusiva.

Ana Ruiz Alonso et al.

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S Quimioterapia concurrente:

Es la que se aplica conjuntamente al tratamiento loco-regional (radioterapia).

Varios estudios randomizados y dos meta-análisis en cáncer de cabeza y cuello

han demostrado aumento de supervivencia asociando quimioterapia

concurrente y radioterapia. En la actualidad es el esquema más utilizado en los

estadios III y IV que no son subsidiarios de cirugía. Se ha demostrado que

aumenta el número de respuestas y disminuye la posibilidad de metástasis a

distancia, sin embargo no está claro que aumente la supervivencia y la toxicidad

del tratamiento combinado es mucho mayor. En los últimos años se están

realizando estudios muy prometedores asociando QT concomitante a

fraccionamientos alterados (sobre todo con hiperfraccionamiento).

S Quimioterapia adyuvante:

Se administra después del tratamiento loco-regional, con la intención de

controlar focos microscópicos locales y/o distales que pudieran existir. No está

demostrada su eficacia en estos tumores.

La quimioterapia y la radioterapia paliativas también tienen un papel importante en las recidivas

locoregionales (que producen complicaciones como ulceración, hemorragia, etc) y en el tratamiento de

segundos tumores que sean inoperables y que aparezcan en la zona de irradiación previa.

4. CARACTERÍSTICAS DE CADA LOCALIZACIÓN

4.1 Cáncer de cavidad nasal y senos paranasales (5%):

Son tumores poco frecuentes, generalmente bien diferenciados y de crecimiento lento.

No tienen tendencia a producir metástasis. Los síntomas más frecuentes son la aparición de una úlcera

no cicatrizada, el sangrado ocasional y la obstrucción nasal unilateral. Al extenderse pueden producir

dolor dental, síntomas oculares o trismus según la dirección de la progresión. Los ganglios afectos son

los de la región de la parótida y el triángulo submandibular.

En los estadios precoces la cirugía o la radioterapia consiguen buenas tasas de respuesta

(cercanas al 100%). En los demás estadios, el tratamiento de elección es la combinación de cirugía y

radioterapia. La supervivencia a los cinco años es del 75% para el estadio II, del 36% para el estadio

III y del 11% para el estadio IV. El tratamiento exclusivo con radioterapia se utiliza cuando no es posible

realizar una cirugía adecuada y no se consiguen buenos resultados (control local menor del 20%). La

asociación de QT-RT concomitante se está estudiando, con resultados prometedores. Se podría utilizar

tanto en enfermedades poco avanzadas, con el fin de evitar las deformidades estéticas que se podrían

producir con la cirugía, y en los tumores localmente avanzados para aumentar el control loco-regional.

Cáncer de Cabeza y Cuello

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4.2 Cáncer de nasofaringe (8%)

En su aparición aparecen relacionados varios factores: la dieta, el virus de Epstein-Barr

y la susceptibilidad genética. Hay dos picos de incidencia: en la adolescencia y en la 4ª-5ª década de la

vida, siendo mejor el pronóstico en los pacientes más jóvenes. Este tumor crece por infiltración, muchas

veces submucosa, por lo que la exploración ORL puede ser normal y el tumor estar extendiéndose a las

regiones vecinas. Es muy frecuente su aparición como una tumoración cervical (90%). Los síntomas que

produce son dolor, hipoacusia y obstrucción nasal. Es el que más tendencia tiene a diseminarse de todos

los tumores de cabeza y cuello, tanto diseminación ganglionar como a distancia.

El tratamiento estándar es la radioterapia, ya que se trata de una localización de difícil acceso

quirúrgico y donde no se pueden conseguir márgenes adecuados de resección. Los campos de radiación

deben ser amplios, incluyendo los ganglios cervicales y supraclaviculares. Hay que destacar que el control

de la enfermedad ganglionar con radioterapia es muy efectivo, consiguiéndose incluso la desaparición

completa de las grandes masas adenopáticas. En los tumores localmente avanzados se asocia

quimioterapia, consiguiéndose buenas tasas de respuesta. La braquiterapia también se ha utilizado en

estos tumores tanto como sobreimpresión tras la RT externa como en el tratamiento de las recidivas

tumorales.

4.3 Cáncer de cavidad oral (40%):

La localización más frecuente es el labio, sobre todo el inferior y después la lengua,

seguidos del trígono retromolar y el suelo de boca. Los tumores de labio se presentan como lesiones

ulceradas asociadas con dolor y sangrado. Los síntomas de las demás localizaciones dependen de su

extensión (dificultad en el habla y la deglución, dolor por afectación ósea, etc.). En el labio no es

frecuente la diseminación ganglionar (<10%) aunque en la lengua y el trígono retromolar es habitual,

sobre todo en estadios avanzados.

Su tratamiento es cirugía y/o radioterapia. En los tumores pequeños de labio, lengua y suelo de

boca, la cirugía y la braquiterapia pueden controlar el tumor con buenos resultados estéticos. Los

resultados de la RT y la cirugía de labio son similares: 90% de control local en las lesiones T1 y T2.

Es frecuente encontrar estadios avanzados de lengua, suelo de boca y trígono retromolar. En

estos casos es necesario incluir en los campos de tratamiento las cadenas ganglionares cervicales y

supraclaviculares. El tratamiento de elección es la combinación cirugía-radioterapia. En caso de no ser

subsidiario de tratamiento quirúrgico se tratarán con radioterapia exclusiva a dosis altas, valorando la

asociación de QT concurrente.

4.4 Cáncer de orofaringe (10%):

En esta localización se incluyen los cánceres de la base de la lengua, la amígdala y la

fosa amigdalina, el paladar blando y la pared faríngea posterior. Predomina el cáncer de amígdala y fosa

Ana Ruiz Alonso et al.

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amigdalina. Los síntomas que producen son dolor y disfagia acompañados de una masa cervical. Es muy

frecuente, por tanto, la afectación ganglionar, sobre todo porque generalmente se diagnostican en

estadios avanzados ya que crecen de forma silente.

La radioterapia y la cirugía son igualmente efectivas en estadios precoces, mientras que los

estadios avanzados precisan un tratamiento combinado de cirugía y radioterapia ó combinación de

quimioterapia y radioterapia. En esta localización es donde se han obtenido mejores tasas de respuesta

modificando la administración de la radiación (hiperfraccionamiento) en estadios avanzados, con o sin

quimioterapia concomitante.

4.5 Cáncer de laringe (25%):

Debido al impacto que tiene por la pérdida de la capacidad de comunicación, este tumor

ha sido uno de los más estudiados. Dentro de la laringe hay que distinguir los que se originan en la

supraglotis, glotis o subglotis ya que su comportamiento y diseminación linfática son distintos.

Los tumores supraglóticos se diseminan con facilidad a los ganglios linfáticos cervicales

bilaterales. Son más frecuentes los que aparecen en la epiglotis y presentan un crecimiento endofítico,

por lo que es difícil conocer con exactitud su extensión real. A menudo producen síntomas inespecíficos

y pueden debutar con una adenopatía cervical. Los tumores glóticos son los más frecuentes de los

tumores laríngeos. Se caracterizan porque la glotis es una zona con escaso drenaje ganglionar por lo que

la afectación ganglionar se produce en raras ocasiones. Producen un síntoma muy específico que es la

disfonía. Los tumores subglóticos son muy poco frecuentes (< 8%). Tienen mal pronóstico debido a que

por su localización producen muy pocos síntomas y cuando los producen están muy desarrollados.

Pueden extenderse hacia la tráquea y diseminarse a los ganglios linfáticos paratraqueales.

Los tumores glóticos en estadios iniciales tienen muy buena respuesta al tratamiento con

radioterapia exclusiva (T1: >95% de control local). En los tumores supraglóticos, aún en estadios

precoces, debe realizarse irradiación de las cadenas ganglionares por su facilidad de diseminación

ganglionar. En los estadios avanzados, el tratamiento de elección es la combinación de cirugía y

radioterapia. Ya se ha comentado con anterioridad el papel de la quimioterapia de inducción en el

tratamiento conservador de estos carcinomas, con la intención de conservar la voz.

4.6 Cáncer de hipofaringe (8%)

Existen tres áreas dentro de la hipofaringe: el seno piriforme, la pared faríngea posterior

y el área postcricoidea. Los tumores de esta localización son muy agresivos, crecen sin producir síntomas

de enfermedad y, sobretodo los de la región retrocricoidea, están en una zona difícil de visualizar en la

exploración ORL. Tienen tendencia a diseminarse con facilidad a los ganglios linfáticos cervicales y se

diagnostican generalmente en estadios avanzados. Asimismo, tienen mayor facilidad para la diseminación

a distancia (25%). Su tratamiento generalmente es cirugía y radioterapia adyuvante dada su extensión.

Cáncer de Cabeza y Cuello

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Tienen muy mal pronóstico.

4.7 Cáncer de las glándulas salivares (4-8%):

La clínica que producen depende de la glándula afectada. Por orden de frecuencia está

la glándula parótida, la glándula submandibular y la glándula sublingual. La mayoría de los tumores son

benignos, predominando el adenoma pleomórfico, que tiene tendencia a recidivar localmente tras el

tratamiento. El tumor maligno más frecuente es el adenocarcinoma. La diseminación a distancia es mayor

que en las demás localizaciones (40% en el carcinoma adenoide quístico).

En los tumores benignos la cirugía es el tratamiento de elección, intentando preservar el nervio

facial. Si se trata de tumores malignos el tratamiento sería cirugía y radioterapia adyuvante. La

radioterapia siempre se emplea en los siguientes casos: resección parcial del tumor, enfermedad

recurrente, ganglios positivos o lesiones con atrapamiento del nervio facial.

5. BIBLIOGRAFÍA

1. Bernier J, Bentzen SM. Altered fractionation and combined radio-chemotherapy approaches. Pioneering new opportunitiesin head and neck oncology. Eur J Cancer 2003; 39 (5): 560-71.

2. Espinosa E, Zamora P, Colmenero C. Carcinomas de cabeza y cuello. En: Gonzalez Baron M et al: Oncología Clínica. 2ªEdición. Interamericana-McGraw Hill, Madrid, 1998; 15-34.

3. Hoffman HT. Choosing a concomitant chemotherapy and radiotherapy regimen for squamous cell head and neck cancer:A systematic review of the published literature with subgroup analysis. Head&Neck 2001: 579-589.

4. Nguyen LN, Ang KK. Radiotherapy for cancer of the head and neck: altered fractionation regimens. Lancet Oncol 2002;3(11): 693-701.

5. Perez CA, Brady LW, ed. Perez CA: Nasopharynx. Parsons JT, Mendenhall WM, Stringer SP et al: Nasal cavity andparanasal sinuses. Simpson JR, Lee HK: Salivary glands. Emami B: Oral cavity. Perez CA: Tonsillar fossa and faucial arch.Simpson JR, Marks JE: Base of tongue. Emami B, Gershon Spector J: Hypopharynx. Mendenhall WM, Parsons JT, MancusoAA et al: Larynx. Mendenhall WM, Parsons JT, Mancuso AA: Head and neck: management of the neck. In: Principles andpractice of radiation oncology. Chap: 35-44. Third edition. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997.

6. Pignon JP, Bourhis J, Domenge C et al. Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squamous-cellcarcinoma: Three metanalyses of updated individual data. MACh-NC Collaborative Group. Meta-Analysis of Chemotherapyon Head and Neck Cancer. Lancet 2000; 355 (9208) 949-55.

7. Schantz SP, Harrison LB, Forrestiere AA. Capítulo 29. Cáncer de cabeza y cuello. Tumores de la cavidad nasal y senosparanasales, nasofaringe, cavidad oral y orofaringe. Sessions RB, Harrison LB, Forrestiere AA. Tumores de la laringe ehipofaringe. Tumores de las glándulas salivares y paragangliomas. En: VT DeVita, S Hellman, SA Rosenberg. Cancer:Principios y práctica de oncología (5ª edición). Lippincott-Raven. Philadelphia, 1997; 735-847.

8. UICC:TNM Classification of malignant tumours. 6th edn. LH Sobin, Ch Wittekin (eds), 2002.9. Urba SG, Forastierre AA, Wolf GT et al. Intensive induction chemotherapy and radiation for organ preservation in patients

with advanced resectable head and neck carcinoma. J Clin Oncol. 1994; 12: 946-953.