BAJA VISIÓN

Definición:

“ Persona con baja visión es aquella que tiene un

deterioro de la función visual que no puede remediarse

completamente mediante gafas convencionales, lentes de

contacto o intervención médica y que le causa

restricciones en su vida cotidiana” Low Vision Consensus Group, 1999

“ Una persona con Baja Visión es aquella que tiene un

deterioro de su función visual incluso después de ser

tratada o recibir corrección refractiva standart, cuya AV

va desde menos de 6/18 (0.33) a percepción de luz, o cuyo

CV es menor de 10º desde el punto de fijación, pero que

usa, o tiene la posibilidad de usar, la visión para la

planificación o ejecución de alguna tarea” OMS, 1993

En España, a efectos normativos, para ser afiliado a la

O.N.C.E. se han establecido unos límites que se

referirán siempre al mejor de los ojos: agudeza visual

igual o inferior a 1/10 (escala Wecker) y/o campo visual

reducido en su periferia a los 10º centrales o inferior

(determinado con el test de mayor tamaño y más

luminoso del perímetro de Goldmann)

Epidemiología:

• 90% de los ciegos del mundo viven en países

subdesarrollados

• Europa la prevalencia ceguera 0.33%

• 60% de ceguera global causada por cataratas y defectos

de refracción

En 2000, la OMS estimó que aproximadamente 135

millones de personas padecían baja visión (agudeza

visual inferior a 6/18 - 3/60 con la mejor corrección

posible). Se prevé que esta cifra se duplique de aquí a

2020 debido al rápido incremento de la población de

personas mayores

Datos de afiliación ONCE (Dic-2006)

Datos de afiliación ONCE (Dic-2006)

Causas frecuentes:

Niños:

- Atrofia óptica

- Catarata congénita

- Nistagmus congénito idiopático

- Anomalías congénitas del encéfalo y sistema

nervioso

Adolescentes:

- Enfermedad de Stargardt

- Retinosis pigmentaria

Adultos:

- Retinopatía diabética

- Miopía

- Uveitis

- Distrofias corneales

- Enfermedades degenerativas

Ancianos:

- Cataratas

- Degeneración macular

- Retinopatía diabética

- Glaucoma

- Desprendimiento de retina

Adaptación de la exploración ocular en pacientes

con baja visión

Optotipos y escala de Agudeza

Visual:

Visión Lejana:

Optotipos Snellen:

Utilidad limitada

•Demasiadas pocas letras por debajo de 6/18

•Algunas son más fáciles de identificar

•Diferencia tamaño entre líneas consecutivas no es constante

•Espacio entre filas y letras no constante

Escala logMAR de Bailey-Lovie:

•Espacio entre líneas y letras equivalente en toda la

escala

•Incremento consistente de tamaño (1.25 por línea)

•Todas las letras igual de legibles

•Mismo número de letras por línea (5)

•Puntuación final tiene en cuenta todas las letras leídas

Optotipo de Feinbloom:

• Se puede variar la distancia de trabajo

•Alto contraste

•Más sensible ante AV bajas (hasta 1/700)

•Ventaja psicológica ya que la mayoría de los pacientes

pueden reconocer alguna tarjeta antes de llegar a su AV

límite

- Visión Cercana:

Times New Roman:

•Bloques de texto de alto contraste de N48 a N5

•N5 mitad de N10, N18 es 3 veces N3

•Inconveniente: constraste de 90% frente a la realidad

(periódico 75%,...)

•Se valora la capacidad de leer bloques, no letras

sueltas

Escala Bailey-Lovie:

•Abarca desde N80 a N2

•Selección aleatoria de

palabras

•Permite explorar capacidad

lectora bloques, no letras

sueltas.

Serie A de Keeler:

•Progresión logarítmica

•A1 es tal que las

minúsculas generan una

ángulo 5´de arco a 25cm de

distancia

Anamnesis:

¿Qué quiere ser capaz de hacer el paciente?

Varón. 75 años. Jubilado. No conduce. Vive con su mujer. Diagnóstico DMAE 5a. Hace 3m que ha perdido más AV

Hace 4a, su optometrista le prescribió una lupa manual para leer prensa. No ha vuelto a consulta porque se ha desenvuelto bien.

Lleva sus asuntos bancarios y correspondencia bien pero le gustaría leer novelas o prensa como antes.

Aficionado a las cartas pero tiene problema al anotar resultados.

Se defiende bien en la calle.

Buena motivación

Examen Visual:

1.Examen de la Agudeza Visual

2.Examen del campo visual

3.Examen de la salud ocular

4.Refracción

5.Pruebas complementarias

Examen de AV:

•Independientemente del optotipo usado, hay que hacerlo a una distancia en la que el paciente pueda ver alguna letra

•Poco a poco nos iremos alejando (psicología).

•Si el paciente no ve optotipos seguir el proceso de:

•Percibe luz

•Proyecta luz

•Movimiento manos

•Cuenta dedos

La AV debe anotarse en términos de la distancia del examen y tamaño de la letra

Determinar AV necesaria para ver texto impreso:

- Medir nº de letras y espacios, en 5cm

- Dividir entre 100

- El resultado coincide, aprox, con AV necesaria para poder leer ese texto a 40cm

Determinar AV necesaria para ver texto impreso:

- Texto hay 29 letras en 5cm

- 29/100 = 0.29

- La AV necesaria para ver el texto es 0.29 aproximadamente

Examen de AV:

Bifocales hace 5a. Rayados

OD: +2.75 –0.75 a 180 AV 0.4

OI: +3.50 –1.25 a 170 AV 0.1

VC OD: Ad +2.75. N12 a 30cm

OI: Ad +2.75 N24 a 32cm

Usa lupa Col Windsor +7.00. Ve N10 OD con buen

manejo

Se queja de falta de luz

Examen Campo Visual:

•El objetivo fundamental es la evaluación de la

agudeza visual en todas las regiones del campo visual.

1. Pruebas de confrontación

2. Pantalla tangente

3. Perimetría

3.1. Cinética ó Dinámica

3.2. Estática ó computerizada

Examen Salud Ocular:

Biomicroscopia es la técnica instrumental que,

basada en la utilización de una lámpara de hendidura y

un sistema de observación estereomicroscópico, permite

la observación del polo anterior de ojo y las estructuras

oculares transparentes con una magnificación variable

entre 6 y 40 aumentos.

REFRACCIÓN

MUCHO MÁS ÚTIL GAFA DE PRUEBA

QUE FORÓPTERO

Clip de Halberg:

• Permiten graduar sobre la gafa del paciente

Cilindros cruzados:

• Variaciones de ± 0.25 Dp esféricas o cilíndricas no son

perceptibles en pacientes con Baja Visión

•Usar cilindros cruzados de ± 0.75 Dp ó ±1.00 Dp.

Refracción:

NO existe un método de exploración aplicable a todos

los casos de Baja Visión

“Personalizar” la refracción utilizando en la mayoría

de los casos una combinación de técnicas, llegando a

veces a una graduación a “ojo”, probando cristales

con mucha paciencia.

Refracción Objetiva:

1.Autorrefractómetro

2.Esquiascopia ó retinoscopía

3.Queratometría

Refracción subjetiva:

1.Actuar sin prisa

3.Enfatizar lo positivo

Ajustar refracción en base a las respuestas del

paciente

En muchos casos las respuestas del paciente no son

fiables por lo que se deben tomar como referencia las

pruebas objetivas realizadas anteriormente

Determinar mínima diferencia apreciable

(donders, en personas normales ±0.25)

- Fracción Snellen: Denominador Snellen 6m/30

- Fracción decimal: 2/(Av 6m x 10)

Si la visión es 6/60 = 0.1

- Fracción Snellen: 60/30 = ± 2.00Dp

- Fracción Decimal: 2/(0.1 x 10) = ± 2.00Dp

Ejemplo:

Retinoscopia –2.00 Dp

AV = 0.1

M.D.A. ± 2.00Dp

1. Aplicamos MDA. ¿Qué prefieres –3.00 ó –1.00?

2. Prefiere –3.00 así que tiende hacia más negativos

3. Volvemos a MDA con –4.00 y –2.00

4. Prefiere –2.00. La potencia negativa estará entre –2.00 y –3.00

5. Elegimos valor medio, -2.50 y aplicamos MDA, ¿-3.50 ó –1.50?

6. Si prefiere –3.50, la potencia definitiva será –2.75

7. Si prefiere –1.50, la potencia definitiva será –2.25

8. Si no nota diferencia, potencia definitiva –2.50

Se consigue una precisión de ±0.25 Dp cuando el paciente sólo puede apreciar saltos de graduación de 2.00 Dp

Rx subjetiva + telescopio:

Pruebas con sistemas telescopicos + Rx Subjet

3.Determinar los efectos del aumento

4.Afinar la esfera y el cilindro de la Rx

Sistemas de ampliación

Son los medios por los cuales nos valemos para ampliar

el tamaño de la imagen que se produce en la retina,

consiguiendo que se estimulen más células retinianas y

se envíe más información al cerebro para que pueda

interpretar la imagen.

1.Ampliación del tamaño relativo

2.Ampliación por disminución de distancia relativa

3.Ampliación angular

4.Ampliación por proyección electrónica

Ampliación tamaño relativo:

Consiste en aumentar el tamaño real del objeto, de

forma que si duplicamos el tamaño del objeto la imagen

retiniana aumenta el doble y la AV se duplica

Ejemplo: duplicar el tamaño de macrotipos al escribir con

rotulador en lugar de bolígrafo

Ampliación disminución distancia:

Ampliación es la relación entre la antigua distancia del

objeto y la nueva distancia

Distancia anterior objeto

Ampliación = -----------------------------------

Distancia nueva objeto

Por convención se considera 25 cm como distancia

antigua al objeto.

Ejemplo:

Si un paciente necesita acercarse un texto a 12.5 cm para poder verlo...

A= 25/12.5 = x2

Adición de +4.00 para 25cm y adición de +8.00 para 12.5 cm

Fórmula de la ampliación: A= F/4

4 por ser la focal para 25cm

+ 4.00 a 25cm 1 aumento (por convención)

+ 8.00 a 12.5cm 2 aumento

+ 10.00 a 10cm 2.5 aumento

+ 20.00 a 5cm 5 aumento

Unidad de ampliación = +4.00 Dp

Ampliación angular:

Es la relación entre el ángulo formado por el eje

óptico y el rayo que sale del telescopio dividido por el

ángulo que forma el eje óptico y el rayo que incide en

el telescopio

Se produce cuando miramos a través del telescopio

construido con dos lentes (objetivo y ocular) dando

como resultado un sistema de ampliación angular

afocal para enfoque a infinito.

Ventaja:

Único sistema de aumento que permite ampliar

objetos lejanos que no pueden agrandarse o

acercarse

Inconvenientes:

1. Movimiento de paralaje

2. Cambio en apreciación espacial

3. Limitación CV

Ampliación por proyección:

Un objeto se agranda mediante su proyección en una pantalla, como pasa con las diapositivas o la lupa televisión

Ventajas:

1. Distancia de trabajo normal

2. Gran CV sin aberración

Desventajas:

1. No es fácil su traslado

2. Costo elevado

Ampliación Total:

Cuando se utilizan varios sistemas de aumento, la

ampliación total es el producto de los aumentos de

cada uno

Ejemplo:

Si aumentamos el doble el tamaño de un texto (x2) y ampliamos por

proyección x4, el aumento será x8, con lo que la AV se multiplicará

también x8

Cálculo de aumentos:

La visión VP generalmente es lo más importante y hay que

considerarla antes que VL

No se puede usar VL para predecir VP

DMAE provoca una AV VP muy baja en relación con VL

La miosis pupilar potenciará el efecto del escotoma pero

puede aumentar la profundidad de foco y dar mejor AV VP

de la esperada

Cálculo potencia necesaria VP:

1. Detectar tareas donde paciente necesita ayuda

2. Determinar tamaño de letra impresa que necesita ver para realizar objetivo

3. Medir AV VP a 25cm con la compensación a esa distancia (+4.00Dp)

4. Calcular aumentos para realizar objetivo: Si el optotipo usado es de letras sueltas, normalmente el paciente necesitará más aumentos para leer esas letras juntas

Si paciente lee 3M a 25cm donde harían falta +4.00Dp, para ver 1m (3 veces más pequeña), necesitaría multiplicar

AV x3 = +12.00Dp. La adición sobre su Rx VL será +12.00Dp para una distancia 3 veces inferior a 25cm

5. Realizar prueba de lectura con la adición calculada

sobre el objetivo

1. Variar la iluminación acercando lámpara,...

2. Utilizar un tiposcopio para que el paciente no siga la línea con el

dedo

6. Modificar si es necesario. Si el paciente no consigue

leer el objetivo, aumentar la adición

Si se duda entre 2 potencias, medir la velocidad de lectura

Recomendaciones de la AAO:

Aspectos que determinan la prescripción en VP:

- AV que se obtiene: es decir, el tamaño de letra más pequeño que

el paciente es capaz de leer con comodidad.

- Campo Lineal: número de letras que el rehabilitando puede leer

en una fijación. Este está condicionado tanto por la reducción de

campo de la propia ayuda óptica como por la posible alteración

de campo del paciente.

- Velocidad lectora: este dato puede modificar la elección de la

ayuda pues nos da información sobre la efectividad de su uso.

- Distancia de trabajo: con la ayuda se enfoca a una distancia

determinada y ésta debe mantenerse para conseguir una

imagen nítida y clara. Este es uno de los aspectos que

necesita más entrenamiento dentro del programa de RV en

la lectura.

- Resistencia a la fatiga: si la lectura no dura mucho más de

dos minutos debemos plantearnos prescribir otra con la que

el paciente se encuentre más cómodo.

Ayudas visuales VP:

1. Utilizar el aumento ya hallado para cada objetivo y no modificarlo al seleccionar el tipo de ayuda

2. Decidir tipo de ayuda (gafas de lectura, lupas,...)

3. Presenta al paciente todos los sistemas de ayuda posibles explicando ventajas/inconvenientes

4. Comprobar que el paciente lee a la lectura adecuada

5. Medir la facilidad de lectura

6. Ajustar iluminación, tiposcopio,...

7. Anotar:

- Tamaño de la letra

- Distancia

- Velocidad de lectura

- Calidad de lectura

- Preferencia de luz

Ejemplo: OD. 3M-50ppm a 40cm sin error, luz indirecta/

OI 2M-60ppm a 5cm, muchos errores, luz directa

Cálculo de aumentos VL:

1.Determinar la AV que necesita el paciente para Vl. Con 0.5

se pueden leer carteles, nº de bus,...

2.Calcular el aumento necesario para conseguir el objetivo

Si el paciente tiene AV 0.1, para obtener AV 0.6 necesitará x6

3. Probar el telescopio calculado

4. Comprobar si se consigue el objetivo y modificar si es

necesario

Ayudas Visuales VL:

1. Utilizar el aumento ya hallado para cada objetivo y no modificarlo al seleccionar el tipo de ayuda

2. Decidir tipo de telescopio (monocular, manual, montado en gafas,... )

3. Si el telescopio es de foco fijo, calcular la potencia que hay que adicionar sobre el ocular

4. Comprobar en un optotipo a la distancia adecuada la AV

5. Recordar que a mayor aumento del telescopio, menor CV y en general aumentan los inconvenientes

Prescribir el mínimo aumento del telescopio con el que se consiga el objetivo

Elección de ayuda adecuada:

La respuesta final a una ayuda de BV variará según el

paciente. La motivación es el factor que más influirá a la hora

de decidir la ayuda adecuada a cada paciente

A la hora de decidirnos por el dispositivo de ayuda hay que

considerar diferentes aspectos del estilo de vida del paciente

Clasificación de las ayudas:

•Gafas-Lupa

•Lupas manuales

•Lupas con soporte

•Telescopios (VL y VP)

•Telemicroscopios

•Dispositivos electrónicos, CCTV,...

OBJETIVO: PRESCRIBIR SIEMPRE QUE SEA LA

MINIMA AMPLIACION ACEPTABLE CON EL

MAXIMO CAMPO VISUAL

Gafas – Lupa:

Resulta difícil mantener la binocularidad por

encima de 12Dp

Lupas Manuales:

Lupas con Soporte:

Telescopios:

- Basados en la ampliación angular.

- Son los únicos instrumentos que ayudan a una persona a realizar trabajos VL

-Los telescopios afocales están enfocados para 6m ó más

-Deben usarse con la compensación VL o llevarla incorporada

-A más aumentos menor pupila del ocular

Nomenclatura de los telescopios:

8 x 20 ABV 7.5º

8x Ampliación

20Diámetro de la lente objetivo en mm

7.5ºCampo visual

Fco extra-corto: Diseño básico puede modificarse para ver un objeto a una distancia menor

Telemicroscopios:

VENTAJAS:

- Son más estéticos y ocupan menos que los telemicroscopios

- Manos libres

- CV grande en relación a los telemicroscopios y lupas de igual potencia

- Cómodos para períodos de lectura largos y escritura si la distancia lo permite

DESVENTAJAS:

- Distancia operativa corte y fácil fatiga

- Posición incómoda si no se usan accesorios como atriles, luz adecuada,...

- Se necesitan movimiento de cabeza o brazos en lugar de movimiento de ojos

- Visión binocular sólo posible hasta 3x usando prismas de base interna

VL visión muy borrosa con ellos

Telescopios enfocados para VP

Proporciona una distancia mayor al

microscopio pero el CV es menor.

Ampliación Electrónica:

-Sistema circuito cerrado de televisión (CCTV)

-Ajuste brillo

-Aumento contraste

-Color o monocromáticos

-Inversión de imagen

-Subrayado o resaltado

-Aislamiento de texto

Filtros:

Las personas con BV son muy sensibles a los deslumbramientos y necesitan una adaptación, más larga de lo normal.

Para una prescripción definitiva hay que evaluar en interior y exterior, valorando la reacción del paciente con respecto al deslumbramiento, la adaptación a la luz, a la oscuridad,....

Polarizados: Sólo dejan pasar la luz en un plano

Coloreados: Filtran las longitudes de onda corta, radiaciones UV y la gama de los azules, que son más molestas porque producen mayor deslumbramiento

Se pueden usar con la refracción adecuada, en suplementos o en lentes de contacto coloreadas

Cómo prescribir los filtros:

- Comenzar con los síntomas del paciente, la mayoría indican:

Molestias con la luz intensa y deslumbramiento por luz

natural o artificial, visión nublada por pérdida de contraste o

dificultades con la adaptación a distintos niveles de luz.-

- Prestar la caja de pruebas con los filtros al paciente y que él

mismo los pruebe en el ambiente adecuado.- Dejar decidir al

paciente.

Tipos de filtros:

GLARECUTTER: Para exteriores principalmente. Está

recomendado para los pacientes que empiezan a tener

problemas de deslumbramiento. También los usuarios de

CPF 511 y 527 pueden preferirlos para exteriores por ser

más estéticos y no distorsionar los colores.

CPF 450: Proporciona un filtro moderado de la luz azul con

una buena transmitancia. Especialmente útil para la

lectura, ver televisión y manejar ordenadores.

CPF 511: Proporciona un filtro medio de la luz azul con

buena transmitancia. Especialmente útil para pacientes con

Degeneración Macular, Cataratas Progresivas, Glaucoma,

Afaquia, Pseudoafaquia y Atrofia Óptica.

CPF 527: Están indicados para aquellos pacientes con Retinopatía Diabética, Fotofobia, Retinosis Pigmentaria, Cataratas y Degeneración Macular, observando una mejora significativa en la comodidad con su uso. Al sol son marrones.

CPF 527X: Conservan todas las propiedades de las lentes CPF 527, pero con un mejor control de la luz azul, con poca distorsión de los colores. Están indicados para deslumbramientos incipientes y moderados.

CPF 550: Recomendado para pacientes con extremada sensibilidad al deslumbramiento y escasa adaptación a la oscuridad. Indicados para pacientes con Retinosis Pigmentaria. La transmitancia es baja incluso en interiores.

CPF 550XD: Para pacientes con extraordinaria sensibilidad a la luz, con patologías como Aniridia o Acromatopsia y Gran Fotofobia. Con una trasmitancia muy baja.

Ampliación Tamaño:

Uso de letra grande

El tamaño de la letra de la mayoría de los textos es N10 ó

N12.

Los libros de letra grande son populares entre los pacientes

como método de ampliación aceptable

Fotofobia y deslumbramiento:

El tratamiento se centrará en corregir la causa subyacente

1. Tratamiento de la enfermedad de base

2. Eliminación o reducción de fuente luminosa o luz dispersada

3. Cambio de posición

4. Ocultamiento fuente luz (gorra, visera)

5. Uso de estenopeicos múltiples

6. Tiposcopios

7. Tintes

Uso de texto con inversión de contraste

Tienden a mejorar la AV al leer textos con polaridad

invertida. Se disminuye la dispersión de luz reflejada,

mejorando el contraste de la imagen retiniana

Uso de texto con inversión de contraste

Tiposcopios:

Reducen la reflexión de la luz reflejada de forma muy

similar al uso de la inversión de contraste.

Según el tamaño del agujero que se corte en una cartulina

negra, se destacarán una o varias líneas de texto

También ayudan avanzar en el texto y se emplea a menudo

en la estrategia del ojo fijo.

Cuando el paciente tiene soltura en su uso mejora la

capacidad lectora