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PORTADA PREVALENCIA DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILINO RESISTENTE, EN PORTADORES NASALES EN EL PERSONAL DE LA SALUD, EN LOS HOSPITALES PÚBLICOS Y DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN LA CIUDAD DE QUITO Y SU RELACIÓN CON FACTORES DE RIESGO INDIVIDUALES Y LABORALES Autoras: Dra. Alicia del Rocío Bustos Cabrera Dra. Andrea Cristina Salame Ortíz UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS PROGRAMA DE POSTGRADO DE PATOLOGIA CLINICA / MEDICINA DE LABORATORIO Quito, Junio 2015
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PORTADA
PREVALENCIA DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILINO
RESISTENTE, EN PORTADORES NASALES EN EL PERSONAL DE LA
SALUD, EN LOS HOSPITALES PÚBLICOS Y DE LA SEGURIDAD
SOCIAL EN LA CIUDAD DE QUITO Y SU RELACIÓN CON FACTORES
DE RIESGO INDIVIDUALES Y LABORALES
Autoras:
Dra. Alicia del Rocío Bustos Cabrera
Dra. Andrea Cristina Salame Ortíz
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE POSTGRADO DE PATOLOGIA CLINICA / MEDICINA
DE LABORATORIO
Quito, Junio 2015
i
PREVALENCIA DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILINO
RESISTENTE, EN PORTADORES NASALES EN EL PERSONAL DE LA
SALUD, EN LOS HOSPITALES PÚBLICOS Y DE LA SEGURIDAD
SOCIAL EN LA CIUDAD DE QUITO Y SU RELACIÓN CON FACTORES
DE RIESGO INDIVIDUALES Y LABORALES
Autoras:
Dra. Alicia del Rocío Bustos Cabrera
Dra. Andrea Cristina Salame Ortíz
TRABAJO DE TESIS PRESENTADO PREVIA LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE ESPECIALISTAS EN PATOLOGÍA CLÍNICA / MEDICINA DE
LABORATORIO
Tutores:
Dr. Santiago Escalante.
Dr. Washington Paz.
Quito, Junio 2015
ii
iii
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL REPOSITORIO INSTITUCIONAL
Nombre del autor(es):
Alicia del Rocio Bustos Cabrera
Andrea Cristina Salame Ortiz
Correo electrónico personal:
Título de la obra:
Prevalencia de Staphylococcus aureus meticilino resistente, en portadores
nasales en el personal de la salud, en los hospitales públicos y de la
seguridad social en la ciudad de Quito y su relación con factores de riesgo
individuales y laborales. Quito, 2014
Tema del trabajo de investigación: Cinco palabras claves de términos:
Portador sano, Staphylococcus aureus, prevalencia, mucosa nasal,
farmacorresistencia microbiana
1.- Identificación del Documento y Autor
iv
AUTORIZACIÓN DE LA AUTORÍA INTELECTUAL
Nosotras: Alicia Bustos Cabrera y Andrea Cristina Salame Ortiz
En calidad de autor del trabajo de investigación o tesis realizada sobre:
“Prevalencia de Staphylococcus aureus meticilino resistente, en
portadores nasales en el personal de la salud, en los hospitales públicos y
de la seguridad social en la ciudad de Quito y su relación con factores de
riesgo individuales y laborales. Quito, 2014” por la presente autorizo a la
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR, hacer uso de todos los
contenidos que me pertenecen o parte de lo que contiene esta obra, con
fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la
presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo
establecido en los artículos 5,6,8,19 y demás pertinentes de la Ley de
Propiedad Intelectual y su reglamento.
_______________________ _______________________
Dra. Alicia del Rocio Bustos Cabrera Dra. Andrea Cristina Salame Ortiz
Nombre y firma Nombre y Firma
Con la portada correspondiente, El trabajo de tesis deberá ser
grabado en un solo archivo en formato de texto “.doc” (Microsoft
Word).
2.- Autorización
3.- Formato digital (CD):
v
TABLA DE CONTENIDO
PORTADA .................................................................................................. i
APROBACIÓN DEL TUTOR .......................... ¡Error! Marcador no definido.
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE PUBLICACIÓN EN EL
REPOSITORIO INSTITUCIONAL ............................................................ iii
TABLA DE CONTENIDO .......................................................................... v
ÍNDICE DE TABLAS .............................................................................. viii
ÍNDICE DE ANEXOS ................................................................................. x
RESUMEN ................................................................................................ xi
INTRODUCCIÓN ....................................................................................... 1
CAPÍTULO I .............................................................................................. 2
PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ........................................................... 2
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ..................................................... 2
HIPÓTESIS ............................................................................................ 3
OBJETIVOS ........................................................................................... 3
Objetivo General ................................................................................. 3
Objetivos Específicos .......................................................................... 3
CAPÍTULO II ............................................................................................. 4
MARCO TEÓRICO .................................................................................... 4
EPIDEMIOLOGÍA ................................................................................... 4
GÉNERO Staphylococcus ...................................................................... 9
Staphylococcus aureus ....................................................................... 9
MANIFESTACIONES CLÍNICAS .......................................................... 11
PATOGÉNESIS .................................................................................... 11
vi
Determinantes de Patogenicidad ...................................................... 12
Resistencia a Meticilina ..................................................................... 14
PORTADOR NASAL ............................................................................. 15
Determinantes Predisponentes para ser Portador Nasal .................. 15
Mecanismos Fisiopatológicos del Portaje Nasal .............................. 16
TAMIZAJE DE Staphylococcus aureus ................................................ 18
DATOS DE LA INFECCIÓN POR SARM ............................................. 18
MANEJO DEL Staphylococcus aureus resistente a meticilina ............. 19
ASPECTOS DE CONTENCIÓN EPIDEMIOLÓGICA ........................... 20
CAPÍTULO III .......................................................................................... 21
MARCO METODOLÓGICO..................................................................... 21
SUJETOS, MATERIALES Y MÉTODOS .............................................. 21
Diseño ............................................................................................... 21
Variables, Matriz Y Operacionalización ............................................. 22
UNIVERSO, POBLACIÓN Y MUESTRA .............................................. 25
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ....................................... 27
Criterios de Inclusión ......................................................................... 27
Criterios de Exclusión ........................................................................ 27
METODOLOGÍA ................................................................................... 29
ANÁLISIS DE LOS DATOS .................................................................. 30
ASPECTO ÉTICO................................................................................. 30
ASPECTOS ADMINISTRATIVOS ........................................................ 31
Recursos Humanos ........................................................................... 31
Recursos Financieros ........................................................................ 31
CRONOGRAMA ................................................................................... 32
CAPITULO IV .......................................................................................... 33
vii
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS .................... 33
RESULTADOS ..................................................................................... 33
ANÁLISIS ............................................................................................. 40
DISCUSIÓN .......................................................................................... 47
CAPÍTULO V ........................................................................................... 51
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES........................................... 51
CONCLUSIONES ................................................................................. 51
RECOMENDACIONES ......................................................................... 52
BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................... 53
ANEXOS .................................................................................................. 63
viii
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1.- Determinantes de Patogenicidad .............................................. 14
Tabla 2.- Distribución del universo por tipo de profesional y hospital ...... 26
Tabla 3.- Tamaño de la muestra por hospitales (%/n muestral)............... 28
Tabla 4.- Tamaño de la muestra por tipo de profesional y hospital n(%) . 29
Tabla 5.- Prevalencia para SARM de hisopado nasal en personal de
salud. ....................................................................................................... 33
Tabla 6.- Distribución de la muestra por género ..................................... 33
Tabla 7.- Distribución de la muestra por hospital ..................................... 34
Tabla 8.- Distribución de la muestra por área de trabajo ......................... 34
Tabla 9.- Distribución de la muestra por profesión ................................... 35
Tabla 10.- Distribución de la muestra por patologías y procedimientos
predisponentes ........................................................................................ 35
Tabla 11.- Distribución de la muestra por conocimiento en cuanto a la
técnica del lavado de manos.................................................................... 36
Tabla 12.- Distribución de la muestra por la aplicación de lavado de
manos ...................................................................................................... 36
Tabla 13.- Distribución de la muestra por el uso del alcohol gel .............. 36
Tabla 14.- Distribución de la muestra por el uso mascarilla ..................... 37
Tabla 15.- Distribución de la muestra cambio de vestimenta al concluir la
jornada laboral ......................................................................................... 37
Tabla 16.- Distribución de la muestra por el uso de guantes ................... 38
Tabla 17.- Distribución de la muestra por el contacto con pacientes ....... 38
Tabla 18.- Distribución de variables cuantitativas .................................... 39
Tabla 19.- Relación entre institución hospitalaria y positividad para
SARM. ..................................................................................................... 40
Tabla 20.- Relación entre género y positividad para SARM. ................... 41
ix
Tabla 21.- Relación entre profesión y positividad para SARM. ................ 41
Tabla 22.- Relación entre área de trabajo y positividad para SARM. ....... 42
Tabla 23.- Relación entre patologías concomitantes y positividad para
SARM. ..................................................................................................... 42
Tabla 24.- Relación entre el conocimiento de la técnica adecuada del
lavado de manos y la positividad para SARM. ......................................... 43
Tabla 25.- Relación entre el lavado adecuado de manos y la positividad
para SARM .............................................................................................. 43
Tabla 26.- Relación entre el uso de alcohol gel y la positividad para
SARM. ..................................................................................................... 44
Tabla 27.- Relación entre el uso de mascarilla y la positividad para
SARM. ..................................................................................................... 44
Tabla 28.- Relación entre el cambio de vestimenta al término de la jornada
laboral y la positividad para SARM. ......................................................... 45
Tabla 29.- Relación entre positividad para SARM y la utilización de
guantes. ................................................................................................... 45
Tabla 30.- Relación entre positividad para SARM y el contacto directo con
pacientes. ................................................................................................ 46
x
ÍNDICE DE ANEXOS
ANEXO A ................................................................................................. 64
ANEXO B ................................................................................................. 67
ANEXO C ................................................................................................. 69
ANEXO D ................................................................................................. 70
HOJAS DE VIDA DE LAS AUTORAS ……………………………………. 72
xi
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROGRAMA DE POSGRADO DE PATOLOGÍA CLÍNICA / MEDICINA DE
LABORATORIO
“Prevalencia de Staphylococcus aureus meticilino resistente, en
portadores nasales en el personal de la salud, en los hospitales públicos y
de la seguridad social en la ciudad de Quito y su relación con factores de
riesgo individuales y laborales, 2014”
Autores: Dra. Alicia Bustos / Dra. Andrea Cristina Salame Ortiz
Fecha: Marzo 2015
RESUMEN
Uno de los gérmenes más representativos en el aparecimiento de enfermedades relacionadas a la atención de salud es el SARM, el cual no se limita al ambiente hospitalario sino que cada vez cobra más fuerza a nivel comunitario. Se han investigado varios factores relacionados con la diseminación de estas bacterias, entre los cuales, el estado de portador presenta gran importancia. El presente estudio pretende establecer la prevalencia de portadores nasales de SARM del personal que trabaja en los hospitales públicos y de la seguridad social de la ciudad de Quito.
Metodología: El estudio se realizó con 334 sujetos a los cuales previo consentimiento informado se les tomó un hisopado nasal que posteriormente fue cultivado en ChromID MRSA agar, se realizó lecturas a las 24 horas de incubación. Mediante encuesta se estableció la presencia de factores de riesgo individuales.
Resultados: De los 334 sujetos se obtuvieron 16 cultivos positivos para SARM con una prevalencia del 4,8% (IC95% 2,51 - 6,79), el único factor relacionado con el estado de portador de SARM fue la práctica del lavado de manos en el área de trabajo (Chi2: 17,474; gl: 2; p 0,000…), el resto de variables no mostro ninguna relación estadística.
xii
Conclusiones y Recomendaciones: La prevalencia encontrada es similar a otros estudios tanto locales como internacionales; es conocido que la práctica del correcto lavado de manos previene el aparecimiento de enfermedades y de estados de portador de distintos gérmenes, el 14,37% de los sujetos del estudio refiere no lavarse las manos o hacerlo ocasionalmente, creando la necesidad de establecer capacitación al personal para reforzar las prácticas de bioseguridad para controlar la diseminación de este germen.
PALABRAS CLAVES: Portador sano, Staphylococcus aureus,
prevalencia, mucosa nasal, farmacorresistencia microbiana.
xiii
1
INTRODUCCIÓN
El Staphylococcus aureus meticilino resistente (SARM) fue introducido a
la literatura mundial después de su aislamiento microbiológico en los años
60, esto ocurría tan solo unos años después de la comercialización de la
meticilina. (CASTELLANO & PEROZO, 2010). Las descripciones de
SARM se limitaban únicamente a hospitales de alta complejidad, sin
embargo la literatura reporta cada vez mayor incremento en
establecimientos de menor complejidad y en la comunidad.
La importancia de estudiar a los SARM radica no solo en el incremento
del número de infecciones en los últimos 20 años tanto a nivel comunitario
como hospitalario, sino también a la elevada morbimortalidad que
ocasiona. Además otro factor de importancia es la evidencia de cepas
SARM con disminución de sensibilidad a los glucopéptidos, lo cual
significaría que no tendríamos opciones antibióticas terapéuticas
disponibles (KLEVENS, y otros, 2007)
Adicional a esto otro aspecto importante del estudio de SARM es el
impacto económico que genera en las instituciones de salud debido entre
otros factores al incremento excesivo de la estancia hospitalaria así como
el uso de medicamentos costosos, pruebas diagnósticas especiales, etc.
Estudios sobre infecciones asociadas a los servicios de salud en Estados
Unidos reportan 8 millones de exceso de días hospitalarios generando
alrededor de 4.5 billones de dólares en costos adicionales. (PONCE,
2009)
Los portadores de SARM son diversos, desde trabajadores de la salud
hasta personas de la comunidad. (CALLISAYA, SARMIENTO, &
CHOQUE, 2007) Las altas tasas reportadas a nivel regional y mundial
han hecho de este problema un tema de interés y preocupación para la
comunidad científica médica. (CALLISAYA, SARMIENTO, & CHOQUE,
2007)
2
CAPÍTULO I
PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El SARM es uno de los principales causantes de infecciones asociadas a
la atención de salud y tiene un amplio margen de presentación clínica que
va desde portadores asintomáticos pasando por infecciones localizadas
en la piel hasta verdaderas septicemias complicadas, esta variabilidad
depende de su patogenicidad y de la flexibilidad para establecer
infecciones metastásicas. La transmisibilidad del SARM depende de
varios factores entre los que destacan la capacidad de permanecer en
portadores sanos en la mucosa nasal.
El incremento de cepas detectadas en la comunidades así como el riesgo
de no contar con alternativas terapéuticas, hacen que sea importante
medir su prevalencia y características en nuestro medio y por lo tanto el
presente trabajo se propone determinar la prevalencia de portadores
nasales en el personal de salud y su relación con factores de riesgo
individuales y laborales; y de esta manera promover medidas sanitarias y
de bioseguridad destinadas a disminuir las infecciones intrahospitalarias.
Del planteamiento surge el siguiente problema formulado:
¿Será que la prevalencia de portadores nasales de Staphylococcus
aureus meticilino-resistente en personal de salud de los hospitales
públicos y de la seguridad social de la ciudad de Quito es alta y se
relaciona con factores de riesgo individuales y laborales como género,
horas de trabajo, práctica de lavado de manos y frecuencia de recambio
de ropa de trabajo?
3
HIPÓTESIS
La prevalencia de portadores nasales de Staphylococcus aureus
meticilino-resistente en personal de salud de los hospitales públicos y de
la seguridad social de la ciudad de Quito es alta y se relaciona con
factores de riesgo individuales y laborales como: género, horas de trabajo,
práctica de lavado de manos y frecuencia de recambio de ropa de trabajo.
OBJETIVOS
Objetivo General
a) Determinar la prevalencia de portadores nasales de
Staphylococcus aureus meticilino-resistente en personal de salud
de los hospitales públicos y de seguridad social de la ciudad de
Quito y su relación con factores de riesgo individual y laboral como:
género, horas de trabajo, práctica de lavado de manos y frecuencia
de recambio de ropa de trabajo.
Objetivos Específicos
a) Determinar la prevalencia de portadores nasales de
Staphylococcus aureus meticilino-resistente por tipo de profesional.
b) Establecer el factor de riesgo de mayor frecuencia entre los
portadores nasales de Staphylococcus aureus meticilino-resistente.
4
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
EPIDEMIOLOGÍA
Los Staphylococcus son parte de la flora normal humana;
aproximadamente entre el 20-30% de pacientes sanos pueden tener una
colonización persistente y se reporta hasta un 60% de portadores
intermitentes. (PINTO, y otros, 2011) (VILLAFAÑE & PINILLA, 2013) La
tasa de colonización es mayor entre los individuos diabéticos
insulinodependientes, VIH positivos, sometidos a hemodiálisis, en
personas con fibrosis quística (BAQUERO & DEL CAMPO, 2009) y en
personas con daños en la piel. El sitio más frecuente de colonización son
los orificios nasales, sin embargo puede colonizar piel, vagina, axila,
periné y la orofaringe. (VELASQUEZ, y otros, 2010).
Estos sitios de colonización sirven como un depósito de cepas para las
infecciones futuras, por lo que se convierte en un factor de riesgo
importante. En general, la mayoría de las personas que desarrollan
infecciones por Staphylococcus, tienen el origen en sus propias bacterias
colonizadoras, sin embargo, puede ser adquirido de otras personas o de
exposiciones a fómites o ambientales. (LONGO, y otros, 2013)
A nivel comunitario, los Staphylococcus producen infecciones en piel,
tejidos blandos, infecciones respiratorias, y en los usuarios de drogas
inyectables es el causante de la endocarditis infecciosa.
En general, los Staphylococcus son considerados como uno de los
principales gérmenes causantes de infecciones asociadas a la atención
en salud siendo este el principal germen causante de bacteremia en
Estados Unidos y América Latina (NABER, 2009) y el aislado en
infecciones de heridas quirúrgicas. (ROJAS, 2012)
La epidemiología de la infección consiste principalmente en la
colonización transitoria de las manos en el personal de salud, que a su
5
vez se transfiere de un paciente a otro, también se ha observado
trasmisión vía aerosoles de secreciones respiratorias o nasales de
individuos fuertemente colonizados.
Staphylococcus aureus es uno de los patógenos más frecuentes en el
laboratorio de microbiología y es la principal especie patógena de su
género; actualmente se lo reporta como uno de los cuatro principales
causantes de infecciones hospitalarias junto con Escherichia coli,
Enterococcus faecalis y Pseudomonas aeruginosa. (EUROPEAN
CENTRE FOR DISEASE PREVENTION AND CONTROL, 2013)
(LONDOÑO, ORTIZ, & GAVIRIA, 2006)
En 1941, las infecciones estafilocócicas eran erradicadas con penicilina.
Un poco más tarde, en 1945, Sprink Ferris reportó una cepa de S. aureus
resistente a la penicilina.
Para 1950, con la introducción de la penicilina y las sulfonamidas, los
estreptococos fueron desplazados por los estafilococos como agentes de
infección intrahospitalaria; y para 1959, año en que apareció la meticilina
(una penicilina semisintética), el 60% de las cepas ya eran resistentes a
penicilina, sin embargo, la resistencia a este antibiótico surgió
rápidamente, reportándose el primer caso de SARM en 1961 (Inglaterra).
(LONDOÑO, ORTIZ, & GAVIRIA, 2006)
El uso de la meticilina se limitó por su toxicidad renal, además de que
aparecieron otras isoxazolil-penicilinas (dicloxacilina, oxacilina, etc.), que
remplazaron rápidamente a este agente. La resistencia a meticilina quedó
como un referente nominal tanto a nivel clínico como de laboratorio, a
pesar de que no se usa para documentar la resistencia a la misma.
Hay autores que plantean la gran utilidad que tiene el uso del disco de
cefoxitina para detectar SARM, las ventajas que se le atribuyen son las
siguientes: sirve de marcador de susceptibilidad a oxacilina (y a
meticilina), sus halos de inhibición se relacionan con la presencia o
ausencia del gen mecA mejor que con otros métodos, no está
6
influenciado decisivamente por variaciones de inóculo, temperatura o
medios de cultivo utilizados y sus resultados no parecen estar afectados
en la misma extensión que los discos de oxacilina por la hiperproducción
de penicilinasa, que da lugar a pequeños halos de inhibición.
Además, se han aislado algunas cepas de Staphylococcus aureus
portadoras del gen mecA y, sin embargo, son sensibles a oxacilina, lo que
vuelve incierto el uso de discos de este antibiótico para el diagnóstico del
SARM. (NODARSE, 2009)
Lo que es importante enfatizar es que el (SARM) indica que ningún
betalactámico con actividad anti- estafilocócica (dicloxacilina,
cefalosporinas de 1ra a 2da generación, carbapenémicos, etc.), tienen
acción contra dicho agente. (DE COLSA, 2011)
La resistencia a la meticilina se debe a la adquisición del gen mecA que
codifica una “Penicillin Binding Protein” (PBP2a), con afinidad disminuida
por los antibióticos betalactámicos. Para adquirir esta resistencia
Staphylococcus aureus ha integrado en su genoma el elemento genético
denominado SCCmec (Staphylococcus Cassette Chromosome mec) que
contiene el gen mec, junto con otros determinantes de resistencia a
antibióticos. (DE COLSA, 2011)
Se han identificado 8 tipos de SCCmec, de los cuales es importante
mencionar que los tipos I, II y III de SCCmec son cepas de SAMR-AH, ya
que son cassettes cromosómicos relativamente grandes, estos permiten
alojar un mayor número de genes de resistencia para otros agentes
antimicrobianos, es por esto que las cepas hospitalarias tienen una mayor
co-resistencia, comportándose como multidrogo-resistentes (MDR),
requiriendo esencialmente manejo con glucopéptidos. Por el contrario, los
tipos IV y V de SCCmec son cepas de SAMR-AC que tienden a dar un
mayor número de infecciones de piel y tejidos blandos y neumonías
necrosantes; estos cassettes al ser más pequeños, no permiten alojar
demasiados genes de resistencia para otros agentes diferentes a los
betalactámicos, es por ello que las cepas comunitarias tienen menor co-
7
resistencia, y es lo que permite antibióticos alternativos como es la
clindamicina, el TMP/SMX, tetraciclinas y rifampicina entre otras. Ahí
radica la importancia de conocer si la cepa de SAMR es de adquisición
comunitaria u hospitalaria, ya que tiene implicaciones clínicas, de
resistencia y de elección antimicrobiana. (DE COLSA, 2011)
El CDC en una publicación de octubre del 2007, reportó que en el 2005
más de 94,000 infecciones potencialmente mortales y casi 19,000
muertes en Estados Unidos fueron causados por SARM, en su mayoría
vinculadas a entornos médicos. (PROAÑO & PEREZ, 2010),
Adicionalmente, es considerado un patógeno nosocomial frecuente,
destacándose principalmente S. aureus oxacilino resistente, donde
aproximadamente el 69% de las cepas son meticilino u oxacilino
resistentes. (CALLISAYA, SARMIENTO, & CHOQUE, 2007)
El Journal of American Medical Association reportó en 2007 un estudio en
el que aproximadamente 85% de todas las infecciones invasivas por
SARM se habían originado en entornos médicos. De acuerdo con los
CDC, la resistencia a los antibióticos ha aumentado progresivamente; en
1974, las infecciones por SARM representaron 2% de las producidas por
Staphylococcus; en 1995 llegaron a 22% y en 2004 a 63%. (PROAÑO &
PEREZ, 2010)
En América Latina, en países como Colombia se ha encontrado una
prevalencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina del 6,7% en
portadores nasales (LONDOÑO, ORTIZ, & GAVIRIA, 2006). En el
Ecuador, se realizó un estudio con 100 trabajadores de la salud,
encontrándose una prevalencia de 12% Staphylococcus aureus (SA) y
1% positivo para Staphylococcus aureus meticilino-resistente (SARM), lo
que corresponde a 8.33% de las muestras positivas para Staphylococcus
aureus. (PROAÑO & PEREZ, 2010)
Actualmente, ha ganado mucho interés por su elevada frecuencia de
aislamiento así como por el surgimiento de cepas resistentes a meticilina,
ligada frecuentemente a brotes de infección hospitalaria. Las cepas de S.
aureus resistentes a la meticilina aparecieron casi inmediatamente
8
después de la introducción de esta en el campo terapéutico. Los primeros
brotes de infección asociada a la atención de salud por estas cepas
fueron descritos a principios de los años sesenta en distintos hospitales
europeos. A partir de entonces, su prevalencia ha ido creciendo,
causando un verdadero problema epidemiológico en los hospitales.
(LONDOÑO, ORTIZ, & GAVIRIA, 2006). Los SARM tienen resistencia a
todos los antibióticos β-lactámicos pero además, en general, presentan
resistencias a otros grupos de antibióticos a través de diferentes
mecanismos de acción. (SALVADOR, ACEVEDO, & BENNANI, 2005)
Estos antibióticos son: cloranfenicol, tetraciclinas, macrólidos,
aminoglucósidos e, incluso, quinolonas. (CAMARENA & SANCHEZ,
Infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina)
En Latinoamérica, se cuenta con información publicada, Argentina fue uno
de los primeros países en reportar 76 infecciones y en un contexto más
cercano como Perú, se reporta 50 a 90% de prevalencia de cepas de S.
aureus resistentes a oxacilina o meticilina, en hospitales (MENDOZA
TICONA, VELASQUEZ TALAVERA, MERCADO DIAZ, BALLON
ECHEGARAY, & MAGUIÑA VARGAS, 2003), una investigación realizada
por Rincón que estudia la difusión del Staphylococcus aureus meticilino
resistente en América Latina, reporta una prevalencia de SARM de 41% ,
con la mayor tasa de aislamiento en Perú (62%), seguida de Colombia
(45%), Ecuador (28%) y la menor en Venezuela (26%), datos que son
preocupantes para la región (REYES, y otros, 2009); en Cuba el 9.3 % de
los Staphylococcus aureus aislados en los hospitales y el 4.0% en la
comunidad fueron resistentes a Meticilina además de ser portadores del
gen mec A. (GONZALEZ, y otros, 2005), en este estudio minimizan la
importancia de estos hallazgos concluyendo no sería un problema de
salud pública, sin embargo no se toma en cuenta la tasa de infección y
complicaciones nosocomiales. Según datos de vigilancia epidemiológica
de Estados Unidos, en 2003-2004, aproximadamente el 29% (78,9
millones de personas) y 1,5% (4,1 millones de personas) de la población
era portadora nasal de Staphylococcus aureus y de SARM
9
respectivamente (KUEHNERT, y otros, 2006) además que en el 2005 se
estimaba que había 478.000 hospitalizaciones con un diagnóstico de la
infección por S. aureus en los hospitales de Estados Unidos, de estos
aproximadamente 278,000 hospitalizaciones estaban relacionadas con
SARM. Esto incluye a personas que ingresaron al hospital para el
tratamiento de una infección que se adquiere o se produjo fuera del
hospital. (STEVENSON, SEARLE, STODDARD, & SAMORE, 2005).
GÉNERO Staphylococcus
Estos microorganismos son anaerobios facultativos, Gram positivos,
catalasa positiva que se agrupan en forma de racimos de uva. Son parte
de la flora normal de la piel y cavidad nasal. De los Staphylococcus, el S.
aureus, es el más virulento, ha demostrado su versatilidad al permanecer
como una causa importante de morbilidad y mortalidad a pesar de la
disponibilidad de numerosos antibióticos. S. aureus es un patógeno
polivalente y potente que causa la enfermedad a través de ambos
mecanismos (mediados y no por toxinas). Su presentación incluye
enfermedades asociadas a los servicios de salud o adquiridas en la
comunidad y que van desde infecciones de tejidos blandos a infecciones
sistémicas muy severas. El otro tipo de Staphylococcus, que se denomina
en colectivo “Staphylococcus coagulasa negativos (ECN)”, son mucho
menos virulentos, pero siguen siendo importantes patógenos en las
infecciones asociadas a los implantes de cuerpos extraños como prótesis
vasculares, mallas abdominales o prótesis de cadera. (DE MESTRAL &
NATHENS, 2013)
Staphylococcus aureus
Los S. aureus fueron observados por primera vez por Koch y Pasteur
hacia 1880 y Ogston fue quien los denominó con los siguientes términos
derivados del griego staphyle = racimo y kokkos = granos. En 1884,
Rosenbach relacionó estas bacterias con infecciones en heridas y
osteomielitis. Los Staphylococcus pertenecen a la familia Micrococcaceae.
10
El género Staphylococcus consta de más de 25 especies y varias
subespecies. Las tres especies de mayor interés clínico son: S.
epidermidis, S. saprophyticus y S. aureus. (SALVADOR, ACEVEDO, &
BENNANI, 2005)
Entre las características tenemos que son cocos gram-positivos
agrupados en racimos, anaerobios facultativos y productores de catalasa.
Resiste al calor, a la desecación y puede crecer en medios salinos de
ClNa 7.5%. Lo que diferencia al S. aureus de los demás Staphylococcus
es la producción de coagulasa.
Muestran β-hemólisis en medios con sangre. Su característica bioquímica
más importante es la fermentación de varios azúcares, entre ellos, el
manitol para producir ácido láctico.
SARM presentan como mínimo tres mecanismos de resistencia a los β-
lactámicos: uno mediado por la producción de enzimas como la β-
lactamasa, resistencia por proteínas fijadoras de penicilina (PBP) y la
conocida como resistencia intrínseca responsable de la resistencia a la
meticilina. Debe tomarse en cuenta el fenómeno de tolerancia en el que
ocurre una disociación de las acciones inhibitoria y bactericida de los
antibióticos ß-lactámicos. (CASTELLANO & PEROZO, 2010)
Las penicilinas resistentes a penicilinasa (oxacilina, meticilina,
cloxacilina, etc.) y las cefalosporinas, poseen una estructura molecular
que las protege frente a la acción de la β-lactamasa.
Sin embargo, el género Staphylococcus ha desarrollado mecanismos de
resistencia a estos antimicrobianos por la síntesis de una nueva PBP
(PBP2a) de 78 KDa con baja afinidad por la meticilina y por el resto de β-
lactámicos y con actividad transpeptidasa. (CAMARENA & SANCHEZ) En
presencia de estos antibióticos, todas las PBP de S. aureus están
inhibidas a excepción de la PBP2a, que sería responsable de seguir
adelante con la síntesis de la pared celular bacteriana. (DOMINGUEZ &
PUJOL) El determinante genético de esta proteína es de naturaleza
cromosómica (gen mec). Este gen contiene loci distintos, el mecA, que
11
codificaría la PBP2a, y el mecR o gen regulador. Las cepas SARM con
resistencia intrínseca a la meticillina poseerían los marcadores mecA y
PBP2a. (CAMARENA & SANCHEZ)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Desde el punto de vista clínico, las infecciones por SARM no difieren de
las producidas por S. aureus meticilino sensible y, por tanto, las cepas
resistentes a meticilina tienen la misma capacidad patogénica para
colonizar y causar infección que la cepas sensibles a ésta.
En general, son infecciones con gran supuración y necrosis tisular que
tienden a la formación de abscesos. S. aureus coloniza la piel y las
mucosas de muchas personas, desde allí puede causar infecciones leves,
tales como forúnculo, paroniquia, infecciones de heridas, etc. También,
puede causar infecciones más graves como pénfigo neonatorum (o
impétigo ampollar, según la edad), endocarditis, meningitis. El síndrome
de la piel escaldada, el síndrome del shock tóxico y las intoxicaciones
alimentarias se producen principalmente por la acción de las toxinas de
este microorganismo. (OPS, 2004)
PATOGÉNESIS
El Staphylococcus aureus es un patógeno piógeno, tiene una capacidad
de generar abscesos en el sitio local de la infección pero también en sitios
remotos metastásicos. Esta respuesta patológica clásica a S. aureus
define el marco en el que la infección progresará. Las bacterias provocan
una respuesta inflamatoria que se caracteriza por una intensa infiltración
inicial de leucocitos polimorfonucleares (PMN) y posteriormente
macrófagos y fibroblastos. Fisiopatológicamente existen 2 caminos, o bien
la respuesta celular del huésped (incluyendo el depósito de fibrina y
colágeno) contiene la infección, o se extiende al tejido adyacente o al
torrente sanguíneo.
12
En la enfermedad mediada por la toxina estafilocócica, la infección no es
una constante. Es decir, se puede producir la enfermedad sin presencia
de bacterias. En el síndrome de choque tóxico por Staphylococcus (TSS),
existen condiciones que permiten la elaboración de la toxina en los sitios
de colonización (por ejemplo, la presencia de un tampón
superabsorbente) y estos son suficientes para el inicio de la enfermedad
clínica. (TORTORA, 2008)
Determinantes de Patogenicidad
Determinantes de Patogenicidad Dependientes del Microorganismo
Los determinantes de patogenicidad de S. aureus se pueden clasificar en
tres grupos: dependientes de la pared celular, mediado por enzimas y
mediado por toxinas como se muestra en la tabla 1.
Expresión Genómica
El genoma completo ha sido evidenciado para numerosas cepas de S.
aureus.
Entre los hallazgos más importantes, tenemos:
a) Elementos genómicos aislados que contienen genes de grupos de
enterotoxina y exotoxinas
b) Determinantes de resistencia a los antimicrobianos
c) Alto grado de similitud de secuencia de nucleótidos entre las
diferentes cepas
d) Cantidad relativamente grande de la información genética por
transferencia horizontal de otras especies bacterianas.
e) Un número limitado de clones de SARM ha sido responsable de la
mayor parte de las infecciones en la comunidad y en hospitales.
Una comparación de estas cepas con los de los brotes anteriores
ha puesto de manifiesto la conservación de la secuencia de
nucleótidos con el tiempo. Esta observación sugiere que estas
13
cepas poseen determinantes para facilitar la supervivencia y
propagación. (GOMEZ, 2013)
14
La virulencia de S. aureus, tiene relación con la expresión génica, en las
dos diferentes maneras de producir la enfermedad: mediadas por toxinas
o no, la expresión de determinantes de virulencia asociados con la
infección depende de una serie de genes reguladores como el spa, sar,
sigB y especialmente el gen regulador accesorio (agr) que tiene un papel
fundamental al regular genes de virulencia. (DE COLSA, 2011)
Resistencia a Meticilina
La mayoría de las infecciones por SARM ocurren en personas que han
estado en los hospitales u otros centros de atención de la salud, tales
como hogares de ancianos y centros de diálisis. La infección por
Staphylococcus aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad
ha ido incrementándose en el tiempo y es considerado un problema de
Tabla 1.- Determinantes de Patogenicidad
DETERMINANTES DE PATOGENICIDAD PROPIEDADES
1.Componentes de la pared celular
Peptidoglicano Activación del complemento
Ácidos teicoicos y proteína A Antifagocitarias
Cápsula mucoide (slime) Adherencia
2. Enzimas
Coagulasa Formación de absceso
Estafiloquinasas Destrucción del coágulo
Hialuronidasa Invasión hística
b -lactamasas Inactivación de B – Lactámicos
Lipasas Colonización
3. Toxinas
Hemolisinas Rotura de membrana celular
Leucocidinas Alteración de la permeabilidad celular
Toxina exfoliativa Epidermólisis
Toxina TSST Choque tóxico
Enterotoxina Intoxicación alimentaria
Tomado de: SALVADOR, C., ACEVEDO, C., & BENNANI, A. (2005). Técnicas para la detección de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina en el laboratorio de microbiología clínica.
15
salud pública debido a sus implicaciones colectivas. (YOMAYUSA, y
otros, 2009)
La resistencia a meticilina en el Staphylococcus es un problema que va en
ascenso, el mecanismo por el cual se produce dicha resistencia es
mediado por la expresión del gen mecA que codifica la proteína fijadora
de penicilina (PBP) PBP2a, que posee baja afinidad por los
betalactámicos. En los últimos diez años, se ha encontrado la tendencia
creciente en los Estados Unidos de casos de pacientes colonizados o
infectados con cepas de S. aureus meticilino-resistente provenientes de la
comunidad (PURCELL & FERGIE, 2005) (FRIDKIN, y otros, 2005).
PORTADOR NASAL
Determinantes Predisponentes para ser Portador Nasal
El ser humano es un reservorio natural de Staphylococcus aureus, y la
colonización asintomática es mucho más común que la infección clínica
manifiesta. La colonización de la nasofaringe y la piel del periné, las axilas
y las ingles puede ocurrir poco después del nacimiento, o a cualquier
edad. El porcentaje de portación de S. aureus en la población general
sana sin factores de riesgo se estima en alrededor del 25-50%, pero es
mayor en usuarios de drogas intravenosas, diabéticos insulino-
dependientes, pacientes con catéteres venosos centrales permanentes o
semi-permanentes, y en trabajadores de la salud. (BREZZO, y otros,
2006)
Adicionalmente, el estado de portador nasal de Staphylococcus aureus
juega un papel importante en la epidemiología y patogenicidad de la
infección. El personal de salud colonizado puede servir como reservorio y,
al ser este germen patógeno de fácil transmisión por contacto persona-
persona, se ha visto que las manos del personal intrahospitalario puedan
ser el modo más probable de transmisión. (CIMERA & PEREZ, 2010)
Se han descrito ciertos factores de riesgo para ser portador nasal de
SARM: principalmente ser parte del personal de salud, los porcentajes de
16
personas colonizadas varían ampliamente desde más del 50% (en
portadores transitorios) (CALLISAYA H., SARMIENTO, & CHOQUE C.,
2009) a menos del 5% en portadores a largo plazo (SHRESTHAI,
POKHREL, & MOHAPATRA, 2009). De estos porcentajes se han
encontrado multiresistencias en cerca del 15%. (CACERES, 2011)
Además se incluye edad avanzada (mayor de 60 años), género (ser
hombre), hospitalizaciones previas y enfermedades concomitantes.
También se ha descrito que tener una enfermedad nasal, como rinitis
alérgica o sinusitis crónica, es considerado factor de riesgo para ser
portador nasal de SARM (FOSCH, YONES, TROSERO, GROSSO, &
NAPOTE, 2012), puesto que si el personal médico tiene enfermedades
nasales estará constantemente tocándose la nariz y, si no existen los
cuidados adecuados como el lavado de manos, este se convertirá en un
transmisor del germen patógeno.
Mecanismos Fisiopatológicos del Portaje Nasal
Para que un individuo sea colonizado por S. aureus debe entrar en
contacto directo con el microorganismo. Se sabe que el mecanismo de
transmisión es de persona a persona a partir de individuos infectados o de
portadores asintomáticos. La transmisión aérea no es tan frecuente, pero
puede ocurrir al estar en contacto con pacientes con neumonía
estafilocócica.
Recientemente se ha establecido que los individuos portadores de este
microorganismo, en el curso de infecciones virales respiratorias altas,
expulsan S. aureus al ambiente. Por otra parte, también es posible la
transmisión por contacto indirecto a través de objetos inanimados y de
paciente a paciente por las manos de los trabajadores hospitalarios que
no cumplan las normas de bioseguridad.
El estado de portador nasal de S. aureus, es un factor de riesgo para
presentar enfermedades producidas por este microorganismo, así como la
principal fuente de infecciones asociadas a los servicios de salud. El
portaje nasal se logra mediante componentes de su pared celular, ya que
17
el 50% del peso total de la pared es mureina, además de los ácidos
teicoicos y lipoteicoicos, proteínas de unión a la fibronectina y
polisacáridos capsulares (HURTADO, de la PARTE, & BRITO, 2002)
Los proteoglicanos y las glicoproteínas de la membrana de las células
eucariotas también contribuyen a la adhesión bacteriana, haciéndose esta
más fácil en las células que tienen una cubierta de mucina que en
aquellas que carecen de ella. (CARREÑO, GAONA, PEÑA, RIOS, &
RIVERA, 2006) Además, el hecho de que la pared del Staphylococcus
contenga muchas proteínas de superficie que incluyan una secuencia de
señal secretoria en el extremo amino terminal, generan una capacidad de
adhesión bacteriana que es la principal forma de patogenicidad y
generación de portadores sanos. (HURTADO, de la PARTE, & BRITO,
2002)
El estado de portador puede deberse a factores del huésped y/o
antagonismo entre los microorganismos de la flora nasal normal. En
efecto, se ha observado una baja incidencia de colonización por S. aureus
en individuos altamente colonizados por Corynebacterium spp. Como lo
han confirmado experimentos in vivo. (CARREÑO, GAONA, PEÑA, RIOS,
& RIVERA, 2006)
A pesar de la gran cantidad de estudios realizados, hasta el momento no
se ha identificado el mecanismo preciso de la interferencia bacteriana en
la colonización nasal. Pero si se ha establecido que el transportar en la
mucosa nasal S. aureus, es un factor de riesgo importante para el
desarrollo de infecciones por este microorganismo, ya que los portadores
tienen mayor incidencia de infección que los no portadores .La cepa que
causa la infección es usualmente la cepa de la cual se es portador y la
erradicación del estado de portador disminuye el riesgo de desarrollar la
infección. (CARREÑO, GAONA, PEÑA, RIOS, & RIVERA, 2006)
18
TAMIZAJE DE Staphylococcus aureus
Se han realizado varios estudios sobre cuál es la implicación de realizar
tamizaje selectivo de Staphylococcus aureus resistente a Meticilina, los
cuales han arrojado diversos resultados, por ejemplo un análisis de costo
efectividad de la erradicación preoperatoria, concluye que la evaluación
preoperatoria y tratamiento selectivo de Staphylococcus aureus si tiene
mejores resultados de salud y reduce costos de atención , sin embargo
solo debería realizarse en pacientes con cribado previo(WASSENBERG,
DE WIT, & BONTEN, 2011), respecto de la vigilancia activa del S. aureus
resistente a Meticilina en hospitales, los autores concluyeron que la
vigilancia específica es costo efectivo, ya que mejora los resultados
clínicos y los costes ahorrados desde la perspectiva del hospital. Estos
hallazgos apoyan las recomendaciones de la implementación de la
vigilancia activa (KANG, MANDSAGER, BIDDLE, & WEBER, 2012).
DATOS DE LA INFECCIÓN POR SARM
En hospitales la proporción de infecciones producidas SARM han ido en
aumento: el 2% de las infecciones por S. aureus en las unidades de
cuidados intensivos de Estados Unidos eran SARM en 1974, 22% en
1995 y 64% en 2004 (MUTO, VOS, JARVIS, & FARR, 2006) (KLEVENS
et al., 2006) Evaluaciones más recientes han documentado una
estabilización de esta tendencia, con sólo el 56% de las infecciones
asociadas a dispositivos con S. aureus reportado como SARM en 2006-
2007 (HIDRON et al., 2008).
Respecto de las infecciones invasivas, en el 2005, alrededor de 94.000
personas desarrollaron su primera infección invasiva con SARM, de los
cuales aproximadamente 19.000 murieron. De estas infecciones, el 86%
estuvieron asociadas a servicios de salud y el 14% eran atribuidas a la
comunidad. (KLEVENS et al., 2007).
En 2004, aproximadamente el 76% de la piodermitis e infecciones de
tejidos blandos en adultos observados en 11 servicios de urgencias
19
fueron causadas por S. aureus. De estos 78% son infecciones causadas
por SARM y en general se reporta como causante del 59% de todas las
mencionadas infecciones (MORAN et al., 2006) (MCCAIG, MCDONALD,
MANDAL, & JERNIGAN, 2006).
MANEJO DEL Staphylococcus aureus resistente a meticilina
EL manejo del SARM se divide en 2 momentos, el manejo terapéutico del
portador sano y de la infección propiamente dicha, respecto del portador,
existen varias revisiones sistemáticas que concluyen en general que
existe insuficiente evidencia para la erradicación (LOEB, MAIN, EADY, &
WALLKER-DILKS, 2003); sin embargo otros estudios plantean que la
efectividad en Fibrosis Quística y en población vulnerable como los
adultos mayores, podría ser una opción costo efectiva, sin embargo los
estudios son no controlados por lo que no es posible establecer
recomendaciones basadas en la evidencia. (LO, HURLEY, MUHLEBACK,
& SMYTH, 2012) (HUGHES, SMITH, & TUNNEY, 2007). Estudios
publicados sobre aspectos específicos de la erradicación, utilizan
mupirocina nasal, enjuague de la boca con clorhexidina y lavado de todo
el cuerpo con jabón de clorhexidina durante 5 días, han demostrado que
juntas son muy efectivas para la erradicación
(BUEHLMANN et al., 2008) (ROHR, MUELLER, WILHELM, MUHR, &
GATERMANN, 2003) (BOYCE, 2001); estudiadas por separado, las
estrategias mantienen su efectividad, pero obviamente no se logra
erradicación total, por ejemplo el lavado corporal (WENDT, y otros, 2007),
una revisión sistemática muestra que el ungüento de mupirocina
intranasal reduce significativamente las infecciones. (VAN RIJEN,
BONTEN, WENZEL, & KLUYTMANS, 2008). Otro estudio demuestra que
la descolonización sistemática en unidades de cuidados intensivos reduce
levemente la mortalidad por infecciones por SARM. (ROBOTHAN, y otros,
2011).
20
Por otra parte, las infecciones producidas por la bacteria o mediadas por
toxinas, dependen de esquemas de manejo terapéutico individuales y del
perfil de resistencia de la institución o de la comunidad. Las penicilinas y
cefalosporinas son una buena elección para el tratamiento de S. aureus
sensible a oxacilina. La resistencia a la meticilina se produce por la menor
afinidad de los antimicrobianos β-lactámicos por las proteínas fijadoras de
penicilina. Estas cepas suelen ser resistentes también a otros antibióticos.
Los antibióticos que habitualmente se mantienen activos frente a cepas
de SARM son los glucopéptidos, cotrimoxazol, rifampicina y linezolid. Se
debe tener presente que, cuando se detecta una cepa resistente a
oxacilina, ningún otro β-lactámico será eficaz para el tratamiento de este
microorganismo con independencia de que la cepa muestre sensibilidad.
ASPECTOS DE CONTENCIÓN EPIDEMIOLÓGICA
La prevención de la aparición de brotes nosocomiales por SARM se basa
en medidas que incluyen tanto sistemas de vigilancia epidemiológica
como el cribado de portadores en el personal sanitario y las medidas de
aislamiento y control en caso necesario.
Las cepas de SARM se introducen en el medio hospitalario a través de
pacientes, visitantes o trabajadores sanitarios. El reservorio fundamental
lo constituyen los pacientes ingresados que están infectados o
colonizados, extendiéndose a otros pacientes principalmente por medio
de las manos del personal de salud (transmisión cruzada). A medida que
progresa un brote epidémico, aumenta el número de portadores nasales
de SARM que constituyen, a menudo, la propia fuente de infección.
(CAMARENA & SANCHEZ) Ciertos pacientes, portadores nasales de
SARM, se pueden descolonizar con la aplicación de una pomada tópica
de mupirocina en ambas fosas nasales durante cinco días. Su uso
indiscriminado ha ocasionado la aparición de resistencias a este
antibiótico en numerosos hospitales.
21
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
SUJETOS, MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño
El presente es un estudio epidemiológico analítico transversal de punto, para
establecer la prevalencia de Staphylococcus aureus meticilino resistente,
en portadores nasales en el personal de la salud, en los hospitales
públicos y de la seguridad social de la ciudad de Quito y su relación con
factores de riesgo individuales y laborales en el periodo comprendido
desde Enero 2014 a Diciembre de 2014.
22
Variables, Matriz Y Operacionalización
Matriz de Variables
Variable independiente causal
Factores de riesgo
Variable controlada
Tiempo de trabajo Condición de contacto directo con pacientes
Variable moderadora
Tipo de profesional Área de trabajo Tiempo de ejercicio profesional
Variable dependiente
Condición de portador nasal de Staphylococcus aureus meticilino
resistente
Variable interviniente Condición de portador nasal de Staphylococcus aureus
23
Operacionalización de Variables
VARIABLE DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA
Cargo Laboral
(Tipo de
profesional)
Tipo de función
que desempeña
una persona
dentro de la
institución.
Tipo de función
laboral (cargo)
Porcentajes - Médico
- Residente /
Postgradist
a
- Enfermera
- Aux.de
Enfermería
- Servicios
Generales
Área de
trabajo
Espacio físico
delimitado,
dentro de la
institución,
destinado a la
atención por
especialidad
médica.
Espacio físico
por
especialidad.
Porcentajes - Emergencia
- Ginecología
y 0bstetricia
- Pediatría
- Neonatología
- Medicina
Interna
- Cirugía
- Traumatologí
a
- Unidad de
Cuidados
Intensivos
- Consulta
Externa
Tiempo de
ejercicio de
funciones.
(Tiempo de
ejercicio
profesional)
Tiempo de
desempeño de
actividades
propias de su
cargo laboral
hasta el momento
actual
Tiempo Años - Numérica.
24
Hospitalización
previas
Antecedente de
hospitalización
por más de 24
horas en los
últimos 12 meses
Hospitalización
previa
Porcentajes - Presente
- Ausente
Comorbilidad Estados
patológicos del
portador que
predisponen la
colonización por
SARM
Comorbilidad Porcentajes - Sinusitis
- Rinitis
alérgica
- VIH
- Diabetes
- Drogas
intravenosas
- Diálisis
Normas de
bioseguridad
Conjunto de
medidas y
normas
preventivas
destinadas a
mantener el
control de
factores de riesgo
laborales
procedentes de
agentes
biológicos, físicos
o químicos,
logrando la
prevención de
impactos nocivos
frente a riesgos
propio de su
actividad diaria,
asegurando la
protección en los
trabajadores de la
salud.
Normas de
bioseguridad
Porcentajes Lavado de
manos
Si
No
Uso de guantes
Si
No
Uso de alcohol
Si
No
Uso de
mascarilla
Si
No
Cambio de
vestimenta al
terminar la
jornada
Si
No
25
Condición de
portador nasal
de
Staphylococcus
aureus
Persona
asintomática, en
cuya mucosa
nasal existe
presencia de
Staphylococcus
aureus.
Presencia de
Staphylococcus
aureus
Presencia de
Staphylococcus
aureus
- Presente
- Ausente
Carga horaria
(Tiempo de
trabajo)
Tiempo de trabajo
diario
Tiempo de
trabajo
Horas - Numérica
Condición de
contacto
directo con
pacientes
Persona que se
ha encontrado en
contacto físico
con pacientes y/o
sus fómites.
Contacto físico Porcentajes f) Si
g) No
UNIVERSO, POBLACIÓN Y MUESTRA
El universo del presente estudio estará constituido por el personal de
salud tanto de consulta externa como de hospitalización (médicos
tratantes, médicos residentes, postgradistas, enfermeras, auxiliares de
enfermería y personal de limpieza) que trabajen en el Hospital Eugenio
Espejo, Hospital Pablo Arturo Suárez, Hospital Enrique Garcés, Hospital
del Niño Baca Ortiz y Hospital Carlos Andrade Marín.
26
Tabla 2.- Distribución del universo por tipo de profesional y hospital
HO
SP
ITA
L E
NR
IQU
E
GA
RC
ÉS
HO
SP
ITA
L
DE
L N
IÑO
BA
CA
OR
TIZ
HO
SP
ITA
L E
UG
EN
IO
ES
PE
JO
HO
SP
ITA
L C
AR
LO
S
AN
DR
AD
E M
AR
ÍN
HO
SP
ITA
L P
AB
LO
AR
TU
RO
SU
ÁR
EZ
MÉDICOS
TRATANTES 133 140 194 351 77
MÉDICOS
RESIDENTES 58 75 162 43 57
ENFERMERAS 204 270 364 650 155
AUXILIAR DE
ENFERMERÍA 303 114 418 349 156
SERVICIOS
GENERALES 68 112 135 150 7
TOTAL 766 711 1273 1543 452
Elaborada por las autoras
Al tratarse de un universo finito y al ser la variable de estudio cualitativa,
se usará muestreo aleatorio simple a partir de la siguiente fórmula:
22
2
pxqxz1)xe-(N
Nxpxqxzn
27
Dónde:
N = tamaño del universo (total de personal de salud de los Hospitales del
estudio)=4745
p = probabilidad de encontrar Staphylococcus aureus meticilino resistente
= 0.083
q = probabilidad de no ocurrencia (1-p) = 0.917
e = error de inferencia=0.03
z = nivel de significación (95%) = 1.96
3040.917x1.96083.0009(4744)x0.0
6x0.917x1.94745x0.083n
2
2
x
El tamaño muestral mínimo requerido será de 304 sujetos, sin embargo
para cubrir la probabilidad de pérdida se incrementará en un 10%
resultado en una muestra mínima efectiva de 334 sujetos, los cuales
serán asignados ponderalmente a cada hospital y por tipo de profesional,
en base a las tablas 3 y 4.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
Criterios de Inclusión
Médicos Tratantes, Médicos Residentes, Enfermeras, Auxiliar de
Enfermería y Personal de servicios generales, que laboren más de
2 meses en el hospital.
Quienes brinden su consentimiento de participación en el estudio.
Criterios de Exclusión
Quienes no cumplan los criterios de inclusión propuestos.
Quienes no brinden su consentimiento informado de participación
28
Quienes hayan empleado antibióticos o tópicos nasales en los
últimos 15 días.
Tabla 3.- Tamaño de la muestra por hospitales (%/n muestral)
HO
SP
. E
NR
IQU
E
GA
RC
ÉS
HO
SP
. D
EL
NIÑ
O
BA
CA
OR
TIZ
HO
SP
. E
UG
EN
IO
ES
PE
JO
HO
SP
. C
AR
LO
S
AN
DR
AD
E M
AR
ÍN
HO
SP
. P
AB
LO
AR
TU
RO
SU
ÁR
EZ
TO
TA
L
TOTAL POR
HOSPITAL 766 711 1273 1543 452 4745
PORCENTAJE
GLOBAL 16% 15% 27% 33% 10% 100%
MUESTRA 53 50 90 109 32 334
Elaborado por las autoras
29
Tabla 4.- Tamaño de la muestra por tipo de profesional y hospital n (%)
CARGO
HO
SP
. E
NR
IQU
E
GA
RC
ÉS
HO
SP
. D
EL N
IÑO
BA
CA
OR
TIZ
HO
SP
. E
UG
EN
IO
ES
PE
JO
HO
SP
. C
AR
LO
S
AN
DR
AD
E M
AR
ÍN
HO
SP
. P
AB
LO
AR
TU
RO
SU
ÁR
EZ
MÉDICOS
TRATANTES 9(18%) 10(19,7%) 14(15,2%) 25(22,8%) 5(16,9%)
MÉDICOS
RESIDENTES 4(7,4%) 5(10,6%) 11(12,7%) 3(2,8%) 4(12,5%)
ENFERMERAS 14(26,5%) 19(37,9%) 26(28,6%) 46(42,1%) 11(34,2%)
AUXILIAR DE
ENFERMERÍA 21 (39,4%) 8(16%) 29(32,9%) 24(22,6%) 11(34,4%)
SERVICIOS
GENERALES 5(8,7%) 8(15,8%) 10(10,6%) 11(9,7%) 1(2%)
TOTAL 53
(100%)
50
(100%)
90
(100%)
109
(100%)
32
(100%)
Elaborado por las autoras
METODOLOGÍA
Los sujetos seleccionados, serán sometidos a la aplicación de una
encuesta para establecer los factores de riesgo de portadores nasales de
Staphylococcus aureus meticilino resistente (ANEXO A), previo
consentimiento informado (ANEXO B), posteriormente se procederá a la
toma muestra (ANEXO C).
Las muestras recogidas diariamente por las investigadoras, en los centros
hospitalarios serán transportadas al laboratorio base (Laboratorio de
30
microbiología del Hospital Pablo Arturo Suárez) el mismo día de la
recolección para su procesamiento e identificación (ANEXO D)
ANÁLISIS DE LOS DATOS
Se construirá una base de datos en Microsoft Excel, para posterior
limpieza y análisis en SPSS v 16.0.
Las variables cualitativas serán expresadas en frecuencias simples y
porcentajes y las cuantitativas en promedios y desviaciones estándar. La
prevalencia será expresada en porcentajes, acompañada de su
correspondiente intervalo de confianza al 95%. Para el análisis inferencial
de variables cualitativas se usaría chi2 para búsqueda de relación entre el
cultivo positivo para SARM y los factores de riesgo en estudio.
Para demostrar diferencia en el promedio de las variables edad, tiempo de
ejercicio en funciones en su cargo, tiempo diario de trabajo y días de
hospitalización en los últimos doce meses se utilizará la U de Mann
Whitney previo contraste de normalidad con la prueba Kolmogórov –
Smirnov. Se contemplará un error tipo 1 del 5%.
ASPECTO ÉTICO
Para la realización del trabajo se pedirá autorización al Director Médico de
cada hospital incluido en el estudio y al Líder de cada Servicio.
Previo a la aplicación del estudio, el personal de salud será informado,
mediante un consentimiento informado el cual le indica los beneficios del
mismo, preservando su confidencialidad y anonimato.
Los datos obtenidos en el estudio serán presentados a las Autoridades de
cada Hospital.
31
ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
Recursos Humanos
El presente estudio lo realizarán dos investigadoras, con el apoyo de un
Director y Asesor metodológico.
Recursos Financieros
RUBRO COSTO (USD)
Bibliografía 100
Material de oficina 200
Material audiovisual 150
Material impreso 200
Medios de cultivo, transporte y discos 1000
Imprevistos (10%) 200
Total 1550
32
CRONOGRAMA
SE
P –
OC
T
20
13
NO
V –
DIC
2
013
EN
E -
FE
B 2
014
MA
R -
AB
R 2
014
MA
Y –
JU
N
20
14
JU
L –
AG
O 2
01
4
SE
P –
OC
T 2
014
NO
V -
DIC
201
4
EN
E -
FE
B 2
015
MA
R –
AB
R 2
01
5
1. ELABORACIÓN DE
PROTOCOLO X X
2. ACTIVIDADES DE
PROTOCOLO
X X X X
3. RECLUTAMIENTO DE
PACIENTES
X X
4. ELABORACIÓN DE BASE
DE DATOS
X
5. INTRODUCCIÓN EN
BASE DE DATOS
X
6. REVISIÓN DE BASE DE
DATOS
X
7. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
X
8. ANÁLISIS DE
RESULTADOS
X
9. INFORME FINAL X
33
CAPITULO IV
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
RESULTADOS
Se analizaron en total 334 muestras, de los cuales 16 fueron meticilino
resistentes, lo que indica una prevalencia del 4,8% como se muestra en
la tabla 5.
Tabla 5.- Prevalencia para SARM de hisopado nasal en personal de salud.
CULTIVO POSITIVO FRECUENCIA PORCENTAJE
NEGATIVO
POSITIVO
318
16
95.2%
4.8%
TOTAL 334 100%
Prevalencia 4.8% (IC95% 2,51– 6,79)
La distribución por género muestra un predominio de mujeres con el
68,3% como se muestra en la tabla 6.
Tabla 6.- Distribución de la muestra por género
GENERO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOMBRE
MUJER
106
228
31,7%
68,3%
TOTAL 334 100%
De las distintas instituciones el Hospital Carlos Andrade Marín fue el más
representativo con 109 participantes equivalente al 32% de la muestra,
34
mientras que el Hospital Pablo Arturo Suarez presentó la menor cantidad
de participantes representado en la tabla 7.
Tabla 7.- Distribución de la muestra por hospital
HOSPITAL FRECUENCIA PORCENTAJE
HOSPITAL PABLO ARTURO SUAREZ
HOSPITAL ENRIQUE GARCÉS
HOSPITAL BACA ORTIZ
HOSPITAL EUGENIO ESPEJO
HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN
32
53
50
90
109
9,6%
15,9%
15,0%
26,9%
32,6%
TOTAL 334 100%
La distribución de acuerdo al área de trabajo se realizó en 19 áreas las
cuales fueron agrupadas en hospitalización, consulta externa y medios de
apoyo diagnóstico. Los resultados se muestran en la tabla 8.
Tabla 8.- Distribución de la muestra por área de trabajo
ÁREA DE TRABAJO FRECUENCIA PORCENTAJE
HOSPITALIZACIÓN
APOYO DIAGNÓSTICO
CONSULTA EXTERNA
227
70
37
67,96%
20,95%
11,07%
TOTAL 334 100%
Los 334 participantes del estudio fueron estratificados acorde a la
profesión que ejercen en las instituciones de salud como se muestra en la
tabla 9.
35
Tabla 9.- Distribución de la muestra por profesión
PROFESIÓN FRECUENCIA PORCENTAJE
TRATANTE
RESIDENTE - POSTGRADISTA
ENFERMERA
AUXILIAR
SERVICIOS GENERALES
61
35
116
87
35
18,26%
10,48%
34,73%
26,04%
10,49%
TOTAL 334 100%
Respecto a las distintas patologías y procedimientos predisponentes para
ser portador nasal por SARM, las encuestas indican la presencia de tres
de estos factores de riesgo en el estudio como se muestra en la tabla 10.
Tabla 10.- Distribución de la muestra por patologías y procedimientos predisponentes
PATOLOGÍA FRECUENCIA PORCENTAJE
RINITIS ALÉRGICA
SINUSITIS
DIABETES MELLITUS
NINGUNA
77
49
5
203
23.1%
14.7%
1.5%
60.8%
TOTAL 334 100%
En cuanto al conocimiento de la técnica adecuada del lavado de manos y
la aplicabilidad de este procedimiento en la práctica diaria se muestran en
las tablas 11 y 12.
36
Tabla 11.- Distribución de la muestra por conocimiento en cuanto a la técnica del lavado de manos
CONOCE EL LAVADO FRECUENCIA PORCENTAJE
SI
NO
330
4
98.8%
1.2%
TOTAL 334 100%
Tabla 12.- Distribución de la muestra por la aplicación de lavado de manos
APLICA EL LAVADO FRECUENCIA PORCENTAJE IC95%
SI
NO
OCASIONALMENTE
248
68
18
74.3%
20.4%
5.4%
69,31-78,65
16,39-25
3,44-8,36
TOTAL 334 100%
Se observa predominio del uso de alcohol gel como norma de
bioseguridad en el 85,6% de los participantes del estudio como se
muestra en la tabla 13.
Tabla 13.- Distribución de la muestra por el uso del alcohol gel
USA GEL ALCOHOL FRECUENCIA PORCENTAJE
SI
NO
OCASIONALMENTE
286
28
20
85.6%
8.4%
6.0%
TOTAL 334 100%
37
La encuesta muestra que el 39,8% de los participantes usa mascarilla en
su área de trabajo mientras el 35% no aplica esta norma como se muestra
en la tabla 14.
Tabla 14.- Distribución de la muestra por el uso mascarilla
USO DE MASCARILLA FRECUENCIA PORCENTAJE
SI
NO
OCASIONALMENTE
133
117
84
39.8%
35.0%
25.1%
TOTAL 334 100%
El 78,4% de los participantes afirma cambiarse de vestimenta al terminar
su jornada laboral como se muestra en la tabla 15.
Tabla 15.- Distribución de la muestra cambio de vestimenta al concluir la jornada laboral
CAMBIO DE VESTIMENTA FRECUENCIA PORCENTAJE
SI
NO
OCASIONALMENTE
262
69
3
78.4%
20.7%
0.9%
TOTAL 334 100%
El uso de guantes de protección en las áreas de trabajo se muestra en la
tabla 16.
38
Tabla 16.- Distribución de la muestra por el uso de guantes
USO DE GUANTES FRECUENCIA PORCENTAJE
SI
NO
OCASIONALMENTE
180
75
79
53.9%
22.5%
23.7%
TOTAL 334 100%
Del total de participantes el 78,1% tiene contacto directo con pacientes
como se muestra en la tabla 17.
Tabla 17.- Distribución de la muestra por el contacto con pacientes
CONTACTO CON PACIENTES FRECUENCIA PORCENTAJE
SI
NO
OCASIONALMENTE
261
72
1
78.1%
21.6%
0.3%
TOTAL 334 100%
El tiempo de servicio profesional fue medido en meses y se obtuvo un
rango entre 3 y 492 meses para cada participante, con una jornada
laboral entre 4 y 12 horas al día. La variable días de hospitalización
mostró rangos entre 0 hasta 15 días de hospitalización en el año 2014.
La edad fue medida en años cumplidos y se encontraron edades
comprendidas entre 22 y 64 años con un promedio 39,63 ± 11 años. Tabla
18.
39
Tabla 18.- Distribución de variables cuantitativas
VARIABLE PROMEDIO ± DE MIN – MAX
TEMPO DE PROFESIÓN*
JORNADA DIARIA DE TRABAJO**
HOSPITALIZACIÓN EN EL ULTIMO AÑO***
EDAD****
116.45 ± 116.31
7.97 ± 0.905
0,29 ± 1.591
39.63 ± 11.145
3 – 492
4 - 12
0 – 15
22 – 64
* MEDIDO EN MESES, ** MEDIDO EN HORAS, *** MEDIDO EN DÍAS, **** MEDIDO EN AÑOS CUMPLIDOS
40
ANÁLISIS
Luego del análisis se demostró una relación estadísticamente significativa
(p 0,000…) entre ser portador nasal de SARM y no lavarse las manos. La
variable “Conocimiento de la técnica del lavado de manos” demostró una
alta relación con la condición de portador de SARM a pesar de no llegar a
ser significativamente estadístico (p 0,057). Tablas 24 y 25.
El resto de variables del estudio no demostraron relación estadísticamente
significativa como se muestra en las tablas 19 – 23, 26 – 30.
Tabla 19.- Relación entre institución hospitalaria y positividad para SARM.
HOSPITAL
CULTIVO SARM
TOTAL NEGATIVO
(%)
POSITIVO
(%) IC95%
HOSP. PABLO ARTURO SUAREZ 28 (87.5%) 4 (12.5%) 4,97 – 28,07 32
HOSP. CARLOS ANDRADE MARÍN 102 (93.6%) 7 (6,4%) 3,15 – 12.67 109
HOSP. ENRIQUE GARCÉS 51 (96.2%) 2 (3.8%) 1,04-12,75 53
HOSP. EUGENIO ESPEJO 87 (96.7%) 3 (3.3%) 1,14-9,35 90
HOSP. BACA ORTIZ 50 (100%) 0 (0%) --- 50
TOTAL 318 (95.2%) 16 (4.8%) 2,97-7,64 334
(100%)
Chi2: 7.861; gl: 4; p = 0.097
41
Tabla 20.- Relación entre género y positividad para SARM.
GENERO
CULTIVO SARM
TOTAL
NEGATIVO (%) POSITIVO
(%) IC95%
HOMBRE 99 (93.4%) 7 (6.6%) 3,24-13,01 106 (100%)
MUJER 219 (96.1%) 9 (3.9%) 2,08-7,30 229 (100%)
TOTAL 318 (95.2%) 16 (4.8%) 334 (100%)
Chi2: 1,120; gl: 1; p = 0.290
Tabla 21.- Relación entre profesión y positividad para SARM.
CARGO
CULTIVO SARM
TOTAL NEGATIVO
(%)
POSITIVO
(%) IC95%
MÉDICO TRATANTE 60 (98,36%) 1 (1,64%) 0,29-8,72 61 (100%)
RESIDENTE /POSGRADÍSTA 33 (94,28%) 2 (5,72%) 1,58-18,61 35 (100%)
LIC. EN ENFERMERÍA 111 (95,68%) 5 (4,32%) 1,85-9.69 116 (100%)
AUX. DE ENFERMERÍA 81 (93,10%) 6 (6,8%) 3,20-14,24 87 (100%)
SERVICIOS GENERALES 33 (94,30%) 2 (5,70%) 2,22-24.97 35 (100%)
TOTAL 318 (95.2%) 16 (4.8%) 334 (100%)
Chi2: 2,364; gl:4; p = 0.670
42
Tabla 22.- Relación entre área de trabajo y positividad para SARM.
ÁREA DE
TRABAJO
CULTIVO SARM
TOTAL NEGATIVO
%
POSITIVO
% IC95%
HOSPITALIZACIÓN 218 (96,03%) 9 (3,97%) 2,10-7,36 227 (100,0%)
CONSULTA
EXTERNA 36 (97,30%) 1 (2,70%) 0,48-13,82 37 (100,0%)
APOYO
DIAGNOSTICO 64 (91,42%) 6 (8,58%) 3,99-17,47 70 (100,0%)
TOTAL 318 (95,20%) 16 (4,80%) 334 (100,0%)
Chi2 12,794 – gl18 – p = 0,804
Tabla 23.- Relación entre patologías concomitantes y positividad para SARM.
PATOLOGÍAS
CONCOMITANTES
CULTIVO SARM
TOTAL NEGATIVO
(%)
POSITIVO
(%) IC95%
SINUSITIS 47 (95,9%) 2 (4,1%) 1,13-13,71 49 (100%)
RINITIS ALÉRGICA 72 (93,5%) 5 (6,5%) 2,81-14,32 77 (100%)
DIABETES MELLITUS 4 (80,0%) 1 (20,0%) 3,62-62,45 5 (100%)
NINGUNA 195 (96,1%) 8 (3,9%) 2,01-7,58 203 (100%)
TOTAL 318 (95,2%) 16 (4,8%) 334 (100%)
Chi2: 3,401; gl: 3; p = 0,334
43
Tabla 24.- Relación entre el conocimiento de la técnica adecuada del lavado de manos y la positividad para SARM.
TÉCNICA ADECUADA
DE LAVADO MANOS
CULTIVO SARM
Total NEGATIVO
%
POSITIVO
% IC95%
SI 315 (95,5%) 15 (4,5%) 2,77-7,36 330 (100,0%)
NO 3 (75,0%) 1 (25,0%) 4,56-69.94 4 (100,0%)
TOTAL 318 (95,2%) 16 (4,8%) 334 (100,0%)
Chi2: 3,625; gl: 1; p = 0,057
Tabla 25.- Relación entre el lavado adecuado de manos y la positividad para SARM
LAVADO
ADECUADO DE
MANOS
CULTIVO SARM
Total NEGATIVO
%
POSITIVO
%
IC95%
SI 242 (97,6%) 6 (2,4%) 0,96-4,50 286 (100,0%)
NO 62 (91,2%) 6 (8,8%) 4,11-17,94 68 (100,0%)
OCASIONALMENTE 14 (77,8%) 4 (22,2%) 9,00-45,21 18 (100,0%)
TOTAL 318 (95,2%) 16 (4,8%) 334 (100,0%)
Chi2: 17,474; gl: 2; p 0,000…
44
Tabla 26.- Relación entre el uso de alcohol gel y la positividad para SARM.
USO DE ALCOHOL
GEL
CULTIVO SARM
TOTAL NEGATIVO
(%)
POSITIVO
(%)
IC95%
SI 273 (95,5%) 13 (4,5%) 2,68-7,62 286 (100,0%)
NO 27 (96,4%) 1 (3,6%) 0,63-17,71 28 (100,0%)
OCASIONALMENTE 18 (90,0%) 2 (10,0%) 2,79-30,10 20 (100,0%)
TOTAL 318 (95,2%) 16 (4,8%) 334 (100,0%)
Chi2:1,319; gl 2; p = 0,507
Tabla 27.- Relación entre el uso de mascarilla durante la jornada laboral y la positividad para SARM.
USO DE
MASCARILLA
CULTIVO SARM
TOTAL NEGATIVO
(%)
POSITIVO
(%)
IC95%
SI 128 (96,2%) 5 (3,3%) 1,12-8,50 133 (100,0%)
NO 113 (96,6%) 4 (3,4%) 1,34-8,46 117 (100,0%)
OCASIONALMENTE 77 (91,7%) 7 (8,3%) 4,10-16,22 84 (100,0%)
TOTAL 318 (95,2%) 16 (4,8%) 334 (100,0%)
Chi2:3,104; gl 2; p = 0,212
45
Tabla 28.- Relación entre el cambio de vestimenta al término de la jornada laboral y la positividad para SARM.
CAMBIO DE
VESTIMENTA
CULTIVO SARM
TOTAL NEGATIVO
(%)
POSITIVO
(%) IC95%
SI 248 (94,7%) 14 (5,3%) 3,21-8,77 262 (100,0%)
NO 67 (97,1%) 2 (2,9%) 0,8-9,97 69 (100,0%)
OCASIONALMENTE 3 (100,0%) 0 (0,0%) --- 3 (100,0%)
TOTAL 318 (95,2%) 16 (4,8%) 334 (100,0%)
Chi2:4,517; gl 2; p = 0,105
Tabla 29.- Relación entre positividad para SARM y la utilización de guantes durante su jornada laboral.
USO DE GUANTES
CULTIVO SARM
TOTAL NEGATIVO
(%)
POSITIVO
(%) IC95%
SI 175 (97,2%) 5 (2,8%) 1,19-6,34 180 (100,0%)
NO 71 (94,7%) 4 (5,3%) 2,09-12,93 75 (100,0%)
OCASIONALMENTE 72 (91,1%) 7 (8,9%) 4,36-17,18 79 (100,0%)
TOTAL 318 (95,2%) 16 (4,8%) 334 (100,0%)
Chi2:4,517; gl 2; p = 0,105
46
Tabla 30.- Relación entre positividad para SARM y el contacto directo con pacientes.
CONTACTO
DIRECTO CON
PACIENTES
CULTIVO SARM
TOTAL NEGATIVO
(%)
POSITIVO
(%)
IC95%
SI 248 (95,0%) 13 (5,0%) 2,93-8,33 261 (100,0%)
NO 69 (95,8%) 3 (4,2%) 1,43-11,55 72 (100,0%)
OCASIONALMENTE 1 (100,0%) 0 (0,0%) --- 1 (100,0%)
TOTAL 318 (95,2%) 16 (4,8%) 334 (100,0%)
Chi2: 0,132; gl 2; p = 0,936
47
DISCUSIÓN
Las infecciones asociadas a los servicios de salud, causadas por
patógenos nosocomiales como SARM, se han convertido en un
importante problema de salud pública a nivel mundial. Entre los factores
relacionados con la propagación de estas enfermedades, es el estado de
portador uno de los más destacados.
El personal que labora en los hospitales, al estar en contacto permanente
con microorganismos multirresistentes, tiene mayor riesgo de colonización
y a su vez es responsable de la propagación de los mismos.
Como resultado de ésta investigación se obtuvo una prevalencia de
portadores nasales de SARM del 4,8% (IC95% 2,51 – 6,79) en el personal
de salud que labora en los hospitales públicos y de la seguridad social de
la ciudad de Quito, la misma que es similar a lo reportado por otros
autores a nivel mundial.
Uno de los estudios de mayor casuística respecto a la presencia de S.
aureus meticilino resistente en el personal de salud, es la publicada por
Albrich en el 2007, en la cual hace una recopilación de investigaciones en
diferentes países desde 1980 hasta el 2006. Como resultado reporta
33318 sujetos estudiados con una prevalencia de portaje nasal de SARM
del 4,6%. (ALBRICH & HARBARTH, 2008)
La mayoría de estudios reportan cifras similares a estas, por ejemplo
Sharma y col., encuentra una prevalencia del 6,6%. (SHARMA, JAIN,
SINGH, & GOVIL, 2014)
Diferentes resultados se evidencian cuando los estudios se limitan a un
área hospitalaria específica, por ejemplo en los estudios de Bisaga y col.,
realizados únicamente en las salas de emergencia en Estados Unidos,
llegan a reportar una prevalencia de portadores nasales del 15%.
(BISAGA, PAQUETE , SABATINI, & LOVELL, 2008). Contrario a lo
encontrado por Ruiz y col., quienes reportan una prevalencia de SARM
48
del 2,4% en el personal médico y administrativo que trabaja en la sala de
terapia intensiva de los distintos hospitales públicos de la ciudad de Quito.
Los factores de riesgo relacionados con el estado de portador de SARM,
tanto en la población general como en trabajadores de la salud, están
claramente documentados. Sin embargo hay que considerar que los
estudios dirigidos a la medición de prevalencia, como éste, limitan el
análisis de factores de riesgo por la poca cantidad de casos positivos que
reportan. Un ejemplo claro de esto es el estudio de Cimera donde de 100
participantes solo encuentran 1 portador de SARM, cifra que limita el
análisis estadístico.
De los 334 sujetos de esta investigación, 16 muestras fueron positivas
para la presencia de SARM. Al analizar los factores de riesgo individuales
y laborales, únicamente la práctica de lavado de manos en el área de
trabajo mostró relación estadística con el estado de portador nasal
(p=0,000…); Esta variable se relaciona directamente con el conocimiento
de la técnica adecuada del lavado de manos, que a pesar de no mostrar
una relación estadística su valor de p se acerca mucho a la significancia
(p=0,057).
Un importante factor relacionado con la propagación de SARM es la
colonización de la ropa de trabajo, por lo que dentro de las normas de
bioseguridad está el cambiarse de vestimenta al terminar la jornada
laboral. El estudio de Cimera y col., encontró un menor número de
portadores nasales de S. aureus en quienes realizan el lavado de la ropa
de trabajo 3 veces a la semana, pero no se pudo relacionar esto con la
presencia de SARM por el bajo número de positivos. (CIMERA & PEREZ,
2010). Contrario a lo establecido en las normas de bioseguridad sobre el
manejo de la ropa de trabajo como medida de protección para evitar el
contagio y propagación de infecciones, este estudio mostró una
prevalencia de SARM mayor en pacientes que afirman cambiarse de ropa
al terminar la jornada laboral (5,3%), sin embargo hay que considerar que
este dato puede estar influenciado por la veracidad de la respuesta a la
encuesta y por la baja cantidad de positivos.
49
Según los datos de la encuesta, el 86% de la población estudiada usa el
alcohol gel como complemento al lavado de manos, pese a lo cual la
prevalencia de SARM en este grupo es del 4.5%, notablemente más baja
que aquellos que no lo usan o solo lo hacen ocasionalmente, quienes en
forma conjunta tienen una prevalencia del 6,25%; sin ser
estadísticamente significativa esta relación (p=0,507).
En cuanto a las normas de bioseguridad estudiadas como uso de guantes
y mascarilla, en este estudio no se encontró ninguna relación estadística,
similar a otras investigaciones que analizan estas variables en forma
aislada. Sin embargo en estudios realizados como el de Euganzi al
analizar las variables en forma conjunta como “normas de bioseguridad”
obtienen un valor significativo con una p=0.0003. (EGWUATU,
OGUNSOLA, & ODUYEBO, 2013)
Una constante en la mayoría de reportes es la alta prevalencia de casos
positivos en el personal de enfermería como lo demuestran varios
estudios en distintos continentes. En éste estudio al igual que los
mencionados anteriormente, existe un mayor número de casos positivos
en enfermeras y auxiliares de enfermería con una prevalencia del 5.73%,
sin embargo no fue estadísticamente significativa, igual a lo reportado por
Bisaga y col quienes no encuentran relación entre portaje nasal y cargo
laboral (p 0,67). (REQUENA, y otros, 2008) (BISAGA, PAQUETE ,
SABATINI, & LOVELL, 2008) (MORADIE, y otros, 2014) (EGWUATU,
OGUNSOLA, & ODUYEBO, 2013).
Otros factores de riesgo documentados como las enfermedades crónicas
(diabetes, rinitis alérgica y asma) no mostraron relación significativa,
siendo la diabetes la que está mayormente asociada al estado de
portador nasal en este estudio.
El resto de variables estudiadas tampoco mostró relación significativa con
la condición de portaje nasal con SARM, sin embargo existe un dato
importante al analizar la variable área de trabajo donde se encuentra una
50
prevalencia superior en el personal de apoyo diagnóstico principalmente
en el área de laboratorio clínico, específicamente Microbiología (8.58%),
lo cual podría justificarse por el manejo directo de microorganismos en
ésta área.
51
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
La prevalencia de SARM en portadores nasales que laboran en los
hospitales públicos y de la seguridad social de la ciudad de Quito es del
4.8%, similar a datos encontrados en nuestro medio.
Pocas variables demográficas o características clínicas están
relacionadas con el portaje; en el presente estudio, el único factor de
riesgo relacionado con el estado de portador de SARM es el lavado de
manos.
El diseño planteado para este estudio es para medir prevalencia de
SARM e indirectamente permite evaluar relaciones estadísticas con
factores de riesgo ya conocidos, el bajo número de casos positivos
encontrados no permite establecer análisis estadísticos concluyentes.
Es importante recalcar que pese a la disposición ministerial sobre la
creación y aplicación de normas y protocolos de bioseguridad en las
instituciones públicas y privadas de nuestro medio, existe incumplimiento
de las mismas por el personal de salud, ya que un buen porcentaje de
trabajadores en las encuestas realizadas, refiere no usar guantes y/o
mascarilla, no realiza cambio de vestimenta e incumplen con el lavado de
manos.
52
RECOMENDACIONES
Como el personal de salud está en alto riesgo de contraer y transmitir el
patógeno se debería incrementar la vigilancia del cumplimiento de
procedimientos y protocolos de bioseguridad establecidos para minimizar
la transmisión y el contagio.
Además es necesario realizar actividades de vigilancia activa para
detectar posibles portadores y de esta manera tomar las correspondientes
medidas para evitar su propagación.
Se recomienda complementar los datos obtenidos en este estudio con
nuevas investigaciones que permitan mejorar la captación de personas
portadoras de SARM y poder identificar de mejor manera factores de
riesgo relacionados.
53
BIBLIOGRAFÍA
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vector, or victim of MRSA? The Lancet Infectious Diseases, 8(5),
289-301. doi:http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(08)70097-5
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BATRA, R., COOPER, B., WHITELEY, C., PATEL, A., WYNCOLL, D., &
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Staphylococcus aureus resistente a meticilina son un problema de
Salud Pública. Rev.Medica.Sanitas, 12(3), 8-16.
63
ANEXOS
64
ANEXO A
ENCUESTA
ENCUESTA PARA IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE
PORTADORES NASALES DE Staphylococcus aureus METICILINO
RESISTENTE
1. EDAD
(AÑO/MES)...……………….…………………….…..……………….…………
2. GÉNERO: MASCULINO ( ) FEMENINO ( )
3. Cargo laboral:
3.1. Médico Tratante ( )
3.1 Médico Residente (Postgradista) ( )
3.2. Enfermera ( )
3.3. Aux. de Enfermería ( )
3.4. Servicios Generales ( )
4. Área de trabajo:
4.1. Emergencia ( )
4.2. Gineco-0bstetric. ( )
4.3. Pediatría ( )
4.4. Neonatología ( )
4.5. Med. Interna ( )
4.6. Cirugía - Traumatología ( )
65
4.7. Unidad de Cuidados Intensivos ( )
4.8. Consulta externa ( )
5. El factor de riesgo a evaluar es el tiempo de permanencia en el servicio
de manera ininterrumpida.
5.a. Tiempo de ejercicio en funciones: ……….años y …………meses
5.b. Tiempo de trabajo diario (promedio) ………. horas.
6. Factores de riesgo:
6.1. Hospitalizaciones previas en los últimos 12 meses
Si ( ) Cuando tiempo estuvo hospitalizado (a) __________
No ( )
6.2. Presencia de patologías concomitantes y procedimientos que
predisponen a colonización por SARM:
( ) Sinusitis ( ) Rinitis alérgica ( ) VIH
( ) Diabetes ( ) Drogas intravenosas ( ) Diálisis
( ) Ninguna
6.3. Lavado de manos y normas de bioseguridad luego de examinar
pacientes
6.3.1. Conoce la técnica adecuada sobre el lavado de manos
Si ( ) No ( )
6.3.2. Lavado de manos antes y después de cada paciente
Si ( ) No ( )
6.3.3. Uso de alcohol gel
Si ( ) No ( )
6.3.4. Uso de mascarilla
Si ( ) No ( )
66
6.3.5. Cambio de vestimenta al terminar la jornada
Si ( ) No ( )
6.3.6. Uso de guantes
Si ( ) No ( )
7. Contacto físico con pacientes:
Si ( ) No ( )
8. (Este ítem es de uso exclusivo de las investigadoras)
Resultado del cultivo microbiológico:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
NOMBRE DE LA INVESTIGADORA
……………………………………………
................................................................................................
FIRMA DE LA INVESTIGADORA
Fecha (dd/mm/año)………….…………….…………
67
ANEXO B
CONSENTIMIENTO INFORMADO
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO
La importancia de este estudio se fundamenta en el incremento
significativo del número de infecciones en los últimos años tanto a nivel
comunitario como hospitalario, así como a la elevada morbimortalidad y
los costos excesivos que generan las infecciones producidas por SARM.
Por lo tanto el objetivo del presente estudio es determinar la prevalencia
de portadores nasales de Staphylococcus aureus meticilino-resistente en
personal de salud de los hospitales públicos y de seguridad social de la
ciudad de Quito y su relación con factores de riesgo individuales y
laborales como: género, horas de trabajo, práctica de lavado de manos y
frecuencia de recambio de ropa de trabajo.
La investigación incluye la obtención de la muestra por hisopado nasal y
la realización de un cultivo y antibiograma de la misma, el cual no tendrá
valor económico.
Las personas participantes en la investigación son libres de retirarse del
estudio en el momento en que así lo decida, y los resultados serán
manejados con absoluta confidencialidad por parte de las investigadoras.
68
HOJA DE AUTORIZACIÓN.
Fecha:………………………………………………………………….
Yo.…………………………………………………………………CI…………..…
declaro que deseo participar libre y voluntariamente en el proyecto de
investigación clínica que se realizara en el Hospital
……………………………………, luego de que se me ha explicado el
objetivo y el procedimiento de este estudio. Además se me ha informado
explícitamente que soy libre de retirarme del estudio en el momento en
que así lo decida, y estoy consciente de que puedo solicitar mayor
información acerca del mismo.
FIRMA…………………………………………
DATOS DEL TESTIGO
NOMBRE………………………………………..
DIRECCIÓN……………………………………..
TELÉFONO………………………………………
FIRMA…………………………………………….
69
ANEXO C
TOMA Y TRANSPORTE DE LA MUESTRA
TOMA DE MUESTRA
a) Para la obtención de la muestra se utilizará un hisopo seco de
poliéster o dacrón, medio de transporte (Stuart) y guantes.
b) Se introducirá el hisopo en la fosa nasal (derecha e izquierda)
paralelamente al paladar, manteniéndolo inmóvil por unos
segundos y posteriormente se retirará suavemente realizando
un movimiento rotatorio.
TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN DE LA MUESTRA
c) Posterior a la toma de la muestra se colocará el hisopo en el
tubo que contiene el medio de transporte (Stuart) y se tapará
herméticamente.
d) Las muestras recogidas diariamente por las investigadoras, en
los centros hospitalarios serán transportadas al laboratorio base
(Laboratorio de microbiología del Hospital Pablo Arturo Suárez) el
mismo día de la toma.
e) Si por algún inconveniente el transporte se tardara más de 24
horas se asegurará el mantenimiento de las muestras a 4ºC.
70
ANEXO D
PROCESAMIENTO E IDENTIFICACIÓN
PROCESAMIENTO E IDENTIFICACIÓN
Las muestras que van a ser recolectadas no precisan ningún tipo de
preparación ni pretratamiento es decir (centrifugación, homogeneización)
previo a la inoculación al medio de cultivo. (SEIMC, 2007)
Para realizar la siembra se procederá a rotular los medios a usarse
(medio cromogénico MRSA ID), con el número de la muestra, la fecha y el
tipo de muestra. Con la torunda se descargará la muestra en
aproximadamente un tercio de cada placa, rotando la torunda sobre sí
misma, y finalmente se procederá a extender la muestra con un asa estéril
de manera cualitativa para obtener colonias aisladas (SEIMC, 2007)
SELECCIÓN DE MEDIOS DE CULTIVO Y CONDICIONES DE
INCUBACIÓN
Los medios se almacenarán a 2-8ºC, vigilando la fecha de caducidad y las
características específicas según la casa comercial en este caso
(BioMérieux). Las placas inoculadas serán incubadas en estufa a 35-
37°C, durante 48 horas.
CRITERIOS PARA LA INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
La utilización del medio cromogénico MRSA ID, nos permitirá la
identificación directa de cepas de SARM, basada en el desarrollo
espontáneo de una coloración verdosa en presencia de cefoxitina.
Se realizará una primera lectura a las 24 horas del cultivo; si en las placas
no se detecta crecimiento de microorganismos, se prolongará la
incubación hasta las 48 horas, y se volverá a realizar la lectura de las
placas en ese momento.
71
INFORME DE RESULTADOS
a) Sí a las 48 horas no hay colonias con la coloración característica
definida por el fabricante para S .aureus resistente a meticilina, se
informará: “No se aísla S. aureus resistente a la meticilina”.
b) En caso de aislarse un microorganismo con la coloración
característica definida por el fabricante para S. aureus, se
informará: “Se aísla S. aureus resistente a meticilina”.
72
HOJAS DE VIDA DE LAS AUTORAS.
73
HOJA DE VIDA
Nombre: Alicia del Rocío Bustos Cabrera
Edad: 34 años.
Fecha de Nacimiento 02 de noviembre de 1980
Lugar de Nacimiento: Azogues
Nacionalidad: Ecuatoriana
Cédula de Ciudadanía: 030172490-2
Estado Civil: Casado
Domicilio: José de la Cuadra N 13-474 y De la Cordialidad.
Sector La Armenia, (Quito).
Teléfono: (02) 2190460
Celular: 0991778517/0991778437
Correo Electrónico: [email protected]
ESTUDIOS REALIZADOS:
SECUNDARIA: Colegio Corazón de María (Cuenca)
Título Obtenido: Bachiller en Químico Biólogo.
Fecha de graduación: 17 de julio de 1998.
UNIVERSITARIOS: Universidad de Cuenca.
Título Obtenido: Doctora en Medicina y Cirugía.
Fecha de graduación: 10 de agosto de 2006.
ESTUDIOS DE POSTGRADO:
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR (QUITO)
Egresada en la especialidad de: Patología Clínica/ML
Fecha de egreso: 31 de diciembre de 2012.
UNIVERSIDAD REGIONALL AUTONOMA DE LOS ANDES
Título Obtenido: Diploma superior en promoción y prevención de la salud.
Fecha de graduación: 1 de febrero de 2010
CURSOS DE ACTUALIZACIÓN EN PATOLOGíA CLÍNICA:
74
Primer taller de Liderazgo, motivación y atención al cliente. Hospital
Carlos Andrade Marín. Quito del 21 al 24 de noviembre de 2013.
VIII Congreso Ecuatoriano de Patología Clínica/Medicina de Laboratorio. II
Congreso Latinoamericano de Actualización en Medicina de Laboratorio y
Traslacional. Quito del 16 al 18 de octubre de 2013. 44 horas.
XLII Congreso Mexicano de Patología Clínica. XXI Congreso
Latinoamericano de Patología Clínica. Cancún, del 24 al 27 de octubre de
2012. Congresista
XX Congreso Latinoamericano de Patología Clínica ALAPAC/ML. X
Congreso Nacional de Patología /ML. Quito, 17 al 19 de Noviembre de
2010. Asistente. 32 horas.
XX Congreso Latinoamericano de Patología Clínica ALAPAC/ML. Quito, 17
al 19 de Noviembre de 2010, Presentación de poster titulado: “Relación
entre eosinófilos en moco nasal, eosinofilia en sangre periférica e
Inmunoglobulina E elevada, para el diagnóstico de rinitis alérgica en el
Hospital Carlos Andrade Marín – Quito”, en coautoría con el Dr. Wilmer
Campoverde.
Primer Simposio Internacional de Tumores Digestivos. Quito, 27 de
agosto de 2012. Asistente
II Seminario de Medicina Transfusional, Quito, del 24 al 27 de julio de
2012. Asistente. 32 horas.
III Congreso Ecuatoriano de Genética Humana y I Jornadas Ecuatoriano-
Españolas de Enfermedades Raras. Quito del 28 al 30 de marzo de 2012.
30 horas.
Jornada de actualización en el diagnóstico de enfermedades
autoinmunes. Quito, Zurita y Zurita Laboratorios, 28 de febrero de 2011.
I Foro Nacional Ecuatoriano Multidisciplinario: La Fase Preanalítica en el laboratorio clínico, su real importancia y su impacto en la cadena de salud. Quito, Hospital Carlos Andrade Marín, 2 de junio de 2010.
CURSOS DE ACTUALIZACIÓN MÉDICA:
II Jornadas Médicas Institucionales y II de enfermería, Quito, Hospital Eugenio Espejo, del 9 al 13 de noviembre de 2009. 60 horas.
II Curso de Actualización Clínico-Quirúrgico Emergencia y Trauma, Hospital IESS Latacunga, Latacunga, del 18 al 22 de mayo y del 1 al 5 de junio de 2009. 120 horas.
VII Curso Nacional de Actualización en Medicina Interna, Quito, del 27 al 31 de julio y del 31 de agosto al 4 de septiembre de 2009. 120 horas.
Seminario Internacional “Epidemiología, Nutrición y Atención Primaria de la Salud, Universidad Católica de Cuenca-Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos de Cuba-CONACIP. 144 horas.
75
II Congreso Nacional Clínico Quirúrgico ANAMER 2007. Azogues, del 17 al 19 de enero de 2007. 40 horas.
Curso de Educación Médica Continua, Área de Salud 1, Azogues, agosto de 2007. 60 horas.
CURSOS DE CAPACITACIÓN:
Curso de capacitación de: Funcionamiento y Manejo del Equipo ABX Pentra XL80. Quito, Hospital Baca Ortiz-SIMED, 25 de abril de 2011.
Taller de capacitación en Morfología Hemática. Quito, 19 de agosto de 2010.
Curso de capacitación para la implementación de la estrategia DOTS. Azogues del 7 al 9 de febrero de 2007. 30 horas.
EXPERIENCIA LABORAL:
Interna rotativa Hospital Docente José Carrasco Arteaga, Cuenca. Agosto
2005 a julio 2006.
Médico Rural y Directora del Subcentro de Salud de Javier Loyola.
Azogues, septiembre de 2006 -agosto 2007.
Médico de Consulta Externa de la Fundación Salud para Todos, Quito,
enero a diciembre de 2009.
Residente Postgradista de Patología Clínica/ML en los Hospitales: Eugenio
Espejo, Baca Ortiz, Carlos Andrade Marín, Enrique Garcés, Pablo Arturo
Suárez. Enero de 2010 a diciembre de 2012.
Medico devengante de beca, Patología Clínica, Hospital IESS Ambato,
febrero 2013-diciembre 2014.
Medico devengante de beca, Patología Clínica, Centro de Especialidades
Médicas San Juan IESS. Quito, abril 2015 a la fecha.
Dra. Alicia Bustos Cabrera. Patología Cínica.
76
HOJA DE VIDA
Nombre: Andrea Cristina Salame Ortiz
Edad: 35 años.
Cédula de Ciudadanía: 1803217692
Estado Civil: Casado
Domicilio: Ambato: Qilliscacha 01-47 y Sotauro Nina
Teléfonos: 032-846-618
Celular: 0984-595-185
Correo Electrónico: [email protected]
ESTUDIOS REALIZADOS: INSTRUCCIÓN SUPERIOR
UNIVERSIDAD INTERNACIONAL DEL ECUADOR.
Título Obtenido: Médica Cirujana.
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE LOS ANDES
Título Obtenido : Diplomado Superior en Administración de los Servicios de la Salud
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE LOS ANDES
Título Obtenido : Especialista en Administración y Organización de Hospitales
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR (QUITO)
Egresada en la especialidad de: Patología Clínica/ML
CURSOS DE ACTUALIZACIÓN: ASISTENTE
III Congreso Ecuatoriano de Genética Humana y I Jornadas Ecuatoriano –
Españolas de enfermedades raras. 28-30 marzo 2012. 30 horas
Simposio científico de las primeras jornadas médicas de laboratorio del
hospital “Carlos Andrade Marín” de la ciuda de Quito. Marzo 2012.
II Seminario de medicina transfusional. 24-27 julio 2012. 32 horas
XlII Congreso mexicano de patología clínica XXI congreso
latinoamericano de patología clínica. 24-27 octubre 2012.
77
Determinación fenotípica de betalactamasas en bacilos gram negativos.
Escuela de bioanálisis de la universidad católica de Quito, 2-4 julio 2013.
15 horas.
VIII Congreso ecuatoriano de patología clínica/ml XI congreso
ecuatoriano de patología clínica/ml. 16 -18 octubre 2013. 40 horas
II Congreso latinoamericano de actualización en medicina de laboratorio
y traslacional. 16 -18 octubre 2013. 40 horas
Certificacion y acreditación de laboratorios clínicos (tecnológico de
monterrey). 6 meses
Excelencia de procesos en el laboratorio clínico (tecnológico de
monterrey). Ciclo 2013-2014. 6 meses
XVII Congreso ecuatoriano de cardiología. 23-26 noviembre 2004. 40
horas
I Curso interhospitalario actualización en trauma y emergencia. 25-29
febrero 2008. 50 horas
I Curso nacional de actualización clínico quirúrgico y medicina crítica. 24-
28 marzo y 14-18 abril 2008. 120 horas
XVIII Congreso ecuatoriano de ginecología y obstetricia. 14-18 julio 2008.
160 horas
Primeras jornadas internacionales médicas y de enfermería. 28 julio – 01
agosto 2008. 60 horas
I Congreso nacional de especialidades médicas, enfermería y medios de
diagnóstico. 17-21 noviembre 2008. 60 horas
XVI Congreso nacional de pediatría. 23-26 septiembre 2009. 80 horas.
XlVIII Congreso colombiano de psiquiatría. 8-12 octubre 2009.
II congreso de medicina de emergencias y desastres y ii congreso de
enfermería en emergencias y desastres. 18-20 noviembre 2009. 60 horas.
CURSOS REALIZADOS COMO EXPOSITOR
I Congreso Nacional de Especialidades Medicas, Enfermería y Medios de
Diagnóstico. 17-21 noviembre 2008. Tema: Infecciones de Transmisión
Sexual
I Congreso nacional de especialidades medicas, enfermería y medios de
diagnóstico. 17-21 noviembre 2008. Tema: Embarazo y VIH.
Estrategia provincial salud colectiva de tuberculosis. 09 mayo 2013. Tema:
Métodos de Diagnóstico de Tuberculosis por Laboratorio
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CURSOS DE CAPACITACIÓN:
Operación del Sistema ARKRAY AU 40-50. Marzo 2013 Taller de capacitación en Morfología Hemática. Quito, 19 de agosto de
2010. Aprobado curso de computación en el centro de informática biomédica
de la facultad de ciencias medicas de la universidad central del Ecuador- Quito. Introducción / windows, ms word, ms excel, ms power point, epi-info
EXPERIENCIA LABORAL:
MEDICATURA RURAL: Subcentro de salud Llano Chico(Quito) y
Subcentro de Salud de Ambatillo (Ambato)
Médico Posgradista de Patología Clínica, UCE (2010-2012)
Médico de Laboratorio Clínico Hospital Pablo Arturo Suarez (2013)
Médico Epidemiólogo (E) del Hospital Pablo Arturo Suarez (2013-
2014)
PUBLICACIONES
Fractura de Cóndilo Occipital y Hemorragia Subaracnoidea Postraumática: A
Propósito de 1 caso
Revista Médico Científica “El Galeno”
Colegio Médico de Chimborazo.
Marzo 2010
Pag: 86-90
Autora Del Libro “El Camino De La Sexualidad Responsable”
Dra. Andrea Salame Ortíz. Patología Cínica.
