Brunner Enfermeria 12a Ed (1)

Suzanne C. SmeltzerBrenda G. BareJanice L. HinkleKerry H. Cheever

12.a edición

Brunner y Suddarth. Enfermería medicoquirúrgica ha sido la obra de referencia para estudiantes, do-centes y profesionales de la enfermería en activo durante casi cinco décadas. En esta obra se tratan con exhaustividad un gran número afecciones, centrándose en conceptos fisiológicos, fisiopatológicos y psi-cosociales. En especial, no obstante, se otorga una atención central a la atención de enfermería, dando especial relevancia al papel del profesional en el cuidado, educación y ayuda al paciente y sus allegados.

En esta 12.ª edición se mantienen como puntos fuertes la legibilidad y el enfoque centrado en los pro-cesos de enfermería. Estas características han ayudado a incontables estudiantes a prepararse para sus roles y responsabilidades en el ámbito medicoquirúrgico. Pero además de otras novedades, esta nueva edición mejora la presentación visual, facilitando una mejor visualización de la información y una mejor portabilidad para los estudiantes.

Características clave:

En esta nueva edición, el conjunto de recursos se completa con actividades de simulación, pruebas de adaptación y distintos recursos en línea para ayudar a los estudiantes a prepararse para responder a las demandas de la enfermería contemporánea y alcanzar la excelencia profesional.

• Programa de simulación, con experiencias más realistas para ayudar al estudiante y para ayudar a la facultad a conectar teoría y simulación.

• Pruebas de repaso de los contenidos del curso. • Acceso a manual de laboratorio y pruebas diagnósticas.• Contenidos mejorados con dos casos clínicos por capítulo.• Imágenes y diseño gráfico rediseñado para obtener una lectura clara y aprovechar el espacio al

máximo.• Más cuadros de directrices, gráficas de recomendaciones de salud y tablas sobre el tratamiento

de pacientes de distintas procedencias étnicas y aspectos relacionados.• Videos y ejercicios interactivos sobre las habilidades más importantes del profesional de la enfer-

mería.• Recursos digitales ampliados que incluyen el manual de pruebas y diagnósticos de laboratorio,

casos medicoquirúrgicos interactivos y curso de enfermería medicoquirúrgica en línea.

9 788415 684244

ISBN 13: 978-84-15684-24-4

Suzanne C. Smeltzer, EdD, RN, FAANProfessor and Director, Center for Nursing ResearchVillanova University College of NursingVillanova, Pennsylvania

Brenda G. Bare, RN, MSNFormerly, Associate Administrator/Chief Nurse ExecutiveInova Mount Vernon HospitalAlexandria, Virginia

Janice L. Hinkle, PhD, RN, CNRNFormerly, Senior Research Fellow, Acute Stroke ProgrammeOxford Brookes University and John Radcliffe HospitalOxford, United Kingdom

Kerry H. Cheever, PhD, RNProfessor and ChairpersonSt. Luke’s School of Nursing at Moravian CollegeAssistant Vice PresidentSt. Luke’s Hospital & Health NetworkBethlehem, Pennsylvania

1 2 ª E D I C I Ó N

BRUNNER Y SUDDARTH

Enfermería medicoquirúrgica

Smeltzer (Preliminares).indd iSmeltzer (Preliminares).indd i 08/01/13 13:2208/01/13 13:22

iii

Linda L. Altizer, RN, MSN, ONC, FNEHealth Professions CoordinatorHagerstown Community CollegeHagerstown, MarylandCapítulo 66: Valoración de la función musculoesqueléticaCapítulo 69: Manejo de los pacientes con traumatismo

musculoesquelético

Roberta H. Baron, MSN, RN, AOCNClinical Nurse SpecialistMemorial Sloan-Kettering Cancer CenterNew York, New YorkCapítulo 48: Valoración y atención de pacientes

con trastornos mamarios

Janice M. Beitz, RN, PhD, CS, CNOR, CWOCN, CRNPProfessorLa Salle UniversityPhiladelphia, PennsylvaniaCapítulo 38: Manejo de pacientes con trastornos

intestinales y rectales

Catherine M. Belt, MSN, RN, AOCNCancer Network AdministratorAbramson Cancer Center of the University of PennsylvaniaPhiladelphia, PennsylvaniaCapítulo 16: Oncología: atención de enfermería

en el tratamiento del cáncer

Elizabeth Blunt, PhD, RN, APRN-BCCoordinator Nurse Practitioner ProgramsVillanova University College of NursingVillanova, PennsylvaniaCapítulo 53: Evaluación y manejo de pacientes

con trastornos alérgicos

Lisa Bowman, MSN, RN, CRNP, CNRNNurse Practitioner, Division of Cerebrovascular Disease and Neurological Critical CareTh omas Jeff erson University HospitalPhiladelphia, PennsylvaniaCapítulo 62: Manejo de los pacientes con

trastornos cerebrovasculares

Jo Ann Brooks, DNS, RN, FCCP, FAANVice President, QualityClarian HealthIndianapolis, IndianaCapítulo 23: Manejo de pacientes con trastornos en

tórax y vías respiratorias bajasCapítulo 24: Atención de pacientes con enfermedades

pulmonares crónicas

Kim Cantwell-Gab, MN, ARNP-BC, CVN, RVT, RDMSAcute Care and Adult ARNPSW Washington Medical Center –Th oracic and Vascular SurgeryVancouver, WashingtonCapítulo 31: Valoración y manejo de pacientes con trastornos

vasculares y problemas de circulación periférica

Patricia E. Casey, RN, MSNDirector, NCDR Training and OrientationAmerican College of CardiologyWashington, District of ColumbiaCapítulo 27: Atención de los pacientes con arritmias

y problemas de la conducción cardíaca

Jill Cash, RN, MSN, APRN, CNPFamily Nurse PractitionerLogan Primary CareWest Frankfort, IllinoisCapítulo 59: Valoración y tratamiento de pacientes

con trastornos de la audición y el equilibrio

Kerry H. Cheever, PhD, RNProfessor and ChairpersonSt. Luke’s School of Nursing at Moravian CollegeAssistant Vice PresidentSt. Luke’s Hospital & Health NetworkBethlehem, PennsylvaniaCapítulo 68: Tratamiento de pacientes con trastornos

musculoesqueléticos

Linda Carman Copel, PhD, RN, PHMCNS, BC, CNE, FAPAProfessorVillanova UniversityVillanova, PennsylvaniaCapítulo 4: Educación para la salud y promoción de la saludCapítulo 6: Homeostasis, estrés y adaptaciónCapítulo 7: Consideraciones individuales y familiares

relacionadas con la enfermedad

Susanna Garner Cunningham, PhD, BSN, MA, FAAN, FAHAProfessorUniversity of WashingtonSeattle, WashingtonCapítulo 32: Valoración y manejo de pacientes con hipertensión

Elizabeth Petit de Mange, PhD, MSN, NP-C, RNAssistant ProfessorVillanova University College of NursingVillanova, PennsylvaniaCapítulo 42: Valoración y tratamiento de los pacientes

con trastornos endocrinos

COL A BOR A DORES

Smeltzer (Preliminares).indd iiiSmeltzer (Preliminares).indd iii 08/01/13 13:2208/01/13 13:22

iv Colaboradores

Th eresa Lynn Green, PhD, MScHRM, BScN, RNAssistant ProfessorUniversity of CalgaryCalgary, AlbertaCapítulo 11: Principios y prácticas de rehabilitación

Margaret J. Griffi ths, MSN, RN, CNEAssistant Dean, Curricular InitiativesUniversity of Pennsylvania School of NursingPhiladelphia, PennsylvaniaCapítulo 50: Valoración de la función inmunitariaCapítulo 51: Atención de los pacientes con inmunodefi ciencia

Janice L. Hinkle, PhD, RN, CNRNFormerly, Senior Research Fellow, Acute Stroke ProgrammeOxford Brookes University and John Radcliff e HospitalOxford, United KingdomCapítulo 5: Salud del adulto y evaluación nutricionalCapítulo 54: Valoración y tratamiento de los pacientes

con trastornos reumáticosCapítulo 64: Manejo de los pacientes con infecciones neurológicas,

enfermedades autoinmunitarias y neuropatíasCapítulo 65: Atención de pacientes con trastornos

neurológicos oncológicos o degenerativos

Joyce Young Johnson, RN, MN, PhDDean, College of Sciences and Health Professions Department of NursingAlbany State UniversityAlbany, GeorgiaCapítulo 1: Atención de la salud y práctica de la enfermeríaCapítulo 2: Práctica de la enfermería comunitariaCapítulo 3: Pensamiento crítico, toma de decisiones

éticas y el proceso de enfermeríaCapítulo 8: Perspectivas en la enfermería transcultural

Tamara M. Kear, MSN, RN, CNNAssistant ProfessorGwynedd-Mercy CollegeGwynedd Valley, PennsylvaniaCapítulo 45: Tratamiento de los pacientes con trastornos urinarios

Elizabeth K. Keech, PhD, MA, BSNAssistant ProfessorVillanova University College of NursingVillanova UniversityVillanova, PennsylvaniaCapítulo 12: Cuidados para la salud del anciano

H. Lynne Kennedy, MSN, RN, RNFA, CNOR, CLNC, Alumnus CCRNRNFA, OR Fellowship Instructor, CEU/CME Seminar Planner/InstructorInova Fair Oaks HospitalFairfax, VirginiaCapítulo 18: Atención preoperatoria de enfermeríaCapítulo 19: Atención de enfermería transoperatoriaCapítulo 20: Atención de enfermería posoperatoria

Susan K. Dempsey-Walls, MN, RN, AOCNS, ACHPNOncology Clinical Nurse SpecialistOrlando Health/M. D. Anderson Cancer Center OrlandoOrlando, FloridaCapítulo 49: Valoración y atención de los problemas

relacionados con la reproducción masculina

Nancy Donegan, RN, BSN, MPHDirector, Infection ControlWashington Hospital CenterWashington, District of ColumbiaCapítulo 70: Manejo de los pacientes con enfermedades infecciosas

Diane K. Dressler, MSN, RN, CCRNClinical Assistant ProfessorMarquette University College of NursingMilwaukee, WisconsinCapítulo 28: Atención de pacientes con vasculopatía coronariaCapítulo 30: Atención de pacientes con

complicaciones por cardiopatías

Phyllis Dubendorf, RN, MSN, CRNP, CNRNClinical Nurse SpecialistHospital of the University of PennsylvaniaPhiladelphia, PennsylvaniaCapítulo 61: Atención de pacientes con disfunción neurológica

Susan M. Fallone, MS, RN, CNNClinical Nurse Specialist, Adult and Pediatric DialysisAlbany Medical CenterAlbany, New YorkCapítulo 43: Valoración de la función renal y de las vías urinarias

Jacqueline D. K. Fenicle, RN, MSNDirector of Patient Care ServicesRegional Burn Center and Burn RecoveryLehigh Valley Health NetworkAllentown, PennsylvaniaCapítulo 57: Tratamiento de los pacientes con lesión por quemadura

Eleanor R. Fitzpatrick, RN, BSN, MSN, CCRNClinical Nurse SpecialistTh omas Jeff erson University HospitalPhiladelphia, PennsylvaniaCapítulo 39: Valoración y manejo de los pacientes

con trastornos hepáticosCapítulo 40: Valoración y manejo de pacientes

con trastornos biliares

Kathleen Kelleher Furniss, RNC, MSN, WHNP-BC, DMHCoordinator, Women’s Imaging and Women’s Health NPMountainside Hospital and Drew UniversityMontclair, New JerseyCapítulo 46: Valoración y manejo de los procesos

fi siológicos femeninosCapítulo 47: Atención de las pacientes con problemas reproductivos

Smeltzer (Preliminares).indd ivSmeltzer (Preliminares).indd iv 08/01/13 13:2208/01/13 13:22

vColaboradores

Janet A. Parkosewich, DNSc, RN, CCRN, FAHAInterim Nurse ResearcherYale New Haven HospitalNew Haven, ConnecticutCapítulo 26: Valoración de la función cardiovascular

M. Miki Patterson, PhD, PNP, ONPVisiting ProfessorUniversity of Massachusetts LowellLowell, MassachusettsCapítulo 67: Modalidades de la atención musculoesquelética

Jana L. Perun, MS, ARNP, AOCNPAdvanced Registered Nurse PractitionerCancer Institute of FloridaAltamonte Springs, FloridaCapítulo 22: Atención de pacientes con trastornos

en vías respiratorias altas

Kimberly L. Quinn, MSN, RN, ACNP, ANP, CCRN, ANCP-CNurse Practitioner for Th oracic SurgeryUnion Memorial HospitalBaltimore, MarylandCapítulo 35: Manejo de pacientes con trastornos orales y esofágicos

JoAnne Reifsnyder, PhD, ACHPNAssistant Professor and Program Director Chronic Care ManagementJeff erson School of Population HealthTh omas Jeff erson UniversityPhiladelphia, PennsylvaniaCapítulo 17: Atención al fi nal de la vida

Judith Reishtein, PhD, RNAssistant ProfessorCollege of Nursing & Health ProfessionsDrexel UniversityPhiladelphia, PennsylvaniaCapítulo 21: Valoración de la función respiratoriaCapítulo 25: Modalidades en la atención respiratoria

Catherine Stewart Sackett, BS, CRNPNurse PractitionerWilmer Eye Institute at Johns HopkinsMedstar Research InstituteBaltimore, MarylandCapítulo 58: Valoración y tratamiento de los pacientes

con trastornos oculares y ópticos

Linda Schakenbach, MSN, RN, CNS, CCRN, CWCN, ACNS-BCClinical Nurse SpecialistMedical Cardiac NursingInova Fairfax HospitalInova Heart and Vascular InstituteFalls Church, VirginiaCapítulo 29: Atención de pacientes con trastornos cardíacos

estructurales, infecciosos e infl amatorios

Mary Beth Flynn Makic, PhD, RN, CNS, CCNS, CCRNResearch Nurse ScientistCritical Care and Assistant ProfessorUniversity of Colorado HospitalUniversity of Colorado Denver-College of NursingAurora, ColoradoCapítulo 15: Estado de choque y síndrome

de disfunción orgánica múltiple

Barbara J. Maschak-Carey, MSN, RN, CDEDiabetes Clinical Nurse SpecialistProgram Coordinator, Look AHEAD StudyUniversity of PennsylvaniaPhiladelphia, PennsylvaniaCapítulo 41: Valoración y tratamiento de los

pacientes con diabetes mellitus

Agnes Masny, MSN, RN, MPH, CRNPNurse PractitionerFox Chase Cancer CenterPhiladelphia, PennsylvaniaCapítulo 9: Perspectivas en genética y genómica

en enfermería

Phyllis J. Mason, MS, ANP-BCInstructorTh e Johns Hopkins University School of NursingBaltimore, MarylandCapítulo 34: Evaluación de la función digestiva y gastrointestinalCapítulo 37: Atención de los pacientes trastornos

gástricos y duodenales

Martha Mulvey, MSN, RN, ANP-BC, ACNS-BCANP Neurosciences Epilepsy Program Adult and PediatricsTh e University HospitalNewark, New JerseyCapítulo 14: Líquidos y electrolitos: equilibrio y trastornos

Victoria B. Navarro, MAS, MSN, RNDirector of NursingTh e Wilmer Eye Institute at Johns HopkinsBaltimore, MarylandCapítulo 58: Valoración y tratamiento de los pacientes

con trastornos oculares y ópticos

Donna Nayduch, MSN, RN, ACNPTrauma ConsultantK-Force ConsultingTampa, FloridaCapítulo 71: Enfermería de urgenciaCapítulo 72: Enfermería en casos de terrorismo, situación

de múltiples víctimas y desastre

Kathleen M. Nokes, PhD, RN, FAANProfessor and Director of the Graduate Nursing ProgramHunter College, CUNY Hunter College School of NursingNew York, New YorkCapítulo 52: Atención de pacientes con infección por VIH y sida

Smeltzer (Preliminares).indd vSmeltzer (Preliminares).indd v 08/01/13 13:2208/01/13 13:22

vi Colaboradores

Jean Smith Temple, DNS, MSN, BSNAssociate Dean & Associate ProfessorValdosta State University College of NursingValdosta, GeorgiaCapítulo 1: Provisión de cuidados de la salud

y práctica de enfermeríaCapítulo 2: Práctica de la enfermería comunitariaCapítulo 3: Pensamiento crítico, toma de decisiones

éticas y el proceso de enfermeríaCapítulo 8: Perspectivas en la enfermería transcultural

Mary L. Th omas, MS, RN, AOCNHematology Clinical Nurse SpecialistVA Palo Alto Health Care SystemPalo Alto, CaliforniaCapítulo 33: Evaluación y manejo de los pacientes

con trastornos hematológicos

Renay D. Tyler, MSN, RN, ACNP, CNSNAcute Care Nurse PractitionerTh e Parenteral-Enteral Support ServiceTh e Johns Hopkins HospitalBaltimore, MarylandCapítulo 36: Intubación gastrointestinal y modalidades

especiales de nutrición

Joyce S. Willens, PhD, RN, BCAssistant ProfessorVillanova University College of NursingVillanova, PennsylvaniaCapítulo 13: Manejo del dolor

Iris Woodard, BSN, RN-CS, ANPNurse PractitionerKaiser PermanenteRockville, MarylandCapítulo 55: Valoración de la función tegumentariaCapítulo 56: Manejo de pacientes con problemas

dermatológicos

Suzanne C. Smeltzer, EdD, RN, FAANProfessor and Director, Center for Nursing ResearchVillanova University College of NursingVillanova, PennsylvaniaCapítulo 10: Enfermedad crónica e incapacidad

Karen A. Steff en-Albert, MSN, RN, CCRN, CNRNClinical Nurse Specialist, Nursing Research & QualityTh omas Jeff erson University HospitalPhiladelphia, PennsylvaniaCapítulo 63: Tratamiento de los pacientes con traumatismo neurológico

Cindy Stern, MSN, RN, CCRPCancer Network AdministratorAbramson Cancer Center of the University of Pennsylvania Health SystemPhiladelphia, PennsylvaniaCapítulo 16: Oncología: atención de enfermería

en el tratamiento del cáncer

Caroline Steward, RN, MSN, APN-C, CCRN, CNNNurse Educator Fresenius Medical Care North AmericaNorthern Region Eastern DivisionEwing, New JerseyCapítulo 44: Tratamiento de pacientes con trastornos renales

Christina Stewart-Amidei, RN, MSN, CNRN, CCRNInstructorUniversity of Central FloridaOrlando, FloridaCapítulo 60: Valoración de la función neurológica

Christine Tea, MSN, RN, NEA-BC, CBNService Line DirectorInova Fair Oaks HospitalFairfax, VirginiaCapítulo 18: Atención preoperatoria de enfermeríaCapítulo 19: Atención de enfermería transoperatoriaCapítulo 20: Atención de enfermería posoperatoria

Agradecimientos

Las autoras desean reconocer con gratitud la contribución y la experiencia de Dale Halsey Lea, MS, RN, MPH, FAAN.

Smeltzer (Preliminares).indd viSmeltzer (Preliminares).indd vi 08/01/13 13:2208/01/13 13:22

vii

La primera edición del libro de texto Brunner y Suddarth. Enfermería medicoquirúrgica se publicó en 1964 bajo el liderazgo de Lillian Sholtis Brunner y Doris Smith Suddarth. Lillian y Doris fueron las pioneras de un libro de texto de enfermería medicoquirúrgica que se convirtió en un clásico. La enfermería medicoquirúrgica ha recorrido un largo camino desde 1964, pero sigue recibiendo gran infl uencia de la expansión de la ciencia, la medicina, la cirugía y la tecnología, a la vez que de la miriada de cambios sociales, culturales, económicos y ambientales que se verifi can en todo el mundo. Las enfermeras deben ser en particular hábiles en el ámbito del pensamiento crítico y la toma de decisiones clínicas, así como para consultar y colaborar con otros miembros del equipo multidisciplinario de atención de la salud.

A la par de los cambios que confrontan las enfermeras el día de hoy, existen muchas oportunidades para la provisión de cuidados de enfermería diestros y compasivos en los distintos ámbitos de la atención de la salud, para pacientes en distintas fases de la enfer-medad, y para individuos de todas las edades. Al mismo tiempo, existen oportunidades relevantes para impulsar las actividades de promoción de la salud hacia los individuos y los grupos; esto consti-tuye una parte integral de la provisión de la atención de enfermería.

En continuidad con la tradición de la primera edición de Lillian y Doris, esta 12ª edición de Brunner y Suddarth. Enfermería medi-coquirúrgica está diseñada para ayudar a las enfermeras a prepararse para el desempeño de sus papeles y responsabilidades al interior de un sistema complejo de provisión de cuidados de la salud. Una meta de este libro de texto es prestar una atención equilibrada al arte y la ciencia de la provisión de cuidados de enfermería medicoquirúrgica para adultos. El texto se enfoca en conceptos fi siológicos, fi siopato-lógicos y psicosociales, al tiempo que se relacionan con los cuidados de enfermería, y se hace énfasis en la integración de distintos con-ceptos de otras disciplinas, como la nutrición, la farmacología y la gerontología. El contenido relativo a las necesidades de atención de la salud de las personas con discapacidades, los hallazgos de la inves-tigación de enfermería, las consideraciones éticas y la práctica que se basa en la evidencia se ampliaron para dar oportunidades a la enfer-mera de refi nar sus habilidades para la toma de decisiones clínicas.

Organización

La 12ª edición de Brunner y Suddarth. Enfermería medicoquirúrgicase encuentra organizada en 16 unidades. Las unidades 1 a 4 anali-zan conceptos centrales vinculados con la práctica de la enfermería medicoquirúrgica. Las unidades 5 a 16 tratan sobre situaciones de salud del adulto que reciben manejo médico o quirúrgico. Cada unidad en la que se habla acerca de las condiciones de la salud del adulto se encuentra estructurada como se indica a continuación, con el objetivo de facilitar su comprensión:

• El primer capítulo de la unidad cubre la valoración e incluye una revisión de la anatomía y la fi siología normales del sistema corporal que se analiza.

• Los capítulos siguientes de la unidad hacen referencia al tratamiento de los trastornos específi cos. Se presentan la fi -siopatología, las manifestaciones clínicas, la valoración y los hallazgos diagnósticos, el tratamiento médico y el manejo de enfermería. Las secciones especiales «Proceso de aten-ción de enfermería», que se incluyen con algunas afecciones, permiten aclarar y ampliar el papel que desempeña la en-fermera en la atención de los pacientes con estas afecciones.

Características

Características orientadas a la práctica

Las enfermeras asumen muchos papeles distintos mientras cuidan a los pacientes. Muchas de las características en este libro de texto se desarrollaron para ayudar a las enfermeras a cumplir con estos roles diversos.

La enfermera como clínica

Uno de los papeles centrales de la enfermera es proveer atención holística a los pacientes y sus familias, tanto de manera indepen-diente como por medio de la colaboración con otros profesionales de la atención de la salud. Muchas de las características del libro Brunner y Suddarth. Enfermería medicoquirúrgica están diseñadas para facilitar la práctica clínica de las estudiantes.

Secciones sobre el proceso de atención de enfermería. El pro-ceso de atención de enfermería constituye la base de toda la práctica de la enfermería. Secciones especiales a lo largo del texto, organi-zadas con base en el marco del proceso de atención de enfermería, ponen en claro las responsabilidades de la enfermera en torno al cuidado de los pacientes con trastornos específi cos.

Planes de cuidados de enfermería. Estos planes, que se incluyen en afecciones específi cas, ilustran la forma en

que se aplica el proceso de atención de enfermería para cubrir las necesidades de cuidado de la salud de la persona y del proceso de enfermería.

Aplicación de los conceptos de la North American Nurs-ing Diagnosis Association (NANDA), la Clasifi cación

de Intervenciones de Enfermería (Nursing interventions clas-sifi cation, NIC) y la Clasifi cación de Resultados de Enferme-ría (Nursing outcomes classifi cation, NOC). Cada unidad co-mienza con un estudio de caso y un cuadro, que muestran ejemplos de la terminología de la NANDA, la NIC y la NOC en relación con el estudio del caso. En la página electrónica , que acompaña a este libro y puede consultarse en thepoint.lww.com / Smeltzer12e, se cuenta con mapas de concepto que contienen una representación visual del cuadro de la NANDA, la NIC y la NOC para cada caso de estudio. Este elemento introduce a la estudiante al lenguaje y las clasifi caciones NIC y NOC y les da vida en forma gráfi ca.

Cuadros de valoración. Estos cuadros ayudan a enfocar la atención de la estudiante en los datos que debe obtener

como parte de la fase de valoración del proceso de enfermería.

Cuadros de factores de riesgo. Estos cuadros dirigen la atención de la estudiante hacia los factores que pueden

comprometer la salud.

Cuadros sobre lineamientos. Estos cuadros revisan las intervenciones clave de enfermería y la lógica que las respal-

da en situaciones específi cas de atención del paciente.

Cuadros y tablas de farmacología. Los cuadros y las tablas de farmacología recuerdan a la estudiante cuestiones

PREFACIO

Smeltzer (Preliminares).indd viiSmeltzer (Preliminares).indd vii 08/01/13 13:2208/01/13 13:22

viii Prefacio

La enfermera como investigadora

Las enfermeras identifi can problemas y preguntas de investigación con potencial para incrementar el conocimiento de atención de en-fermería y mejorar el cuidado del paciente. El uso y la evaluación de los hallazgos de investigación en la práctica de enfermería resultan esenciales para impulsar a la ciencia de la atención de enfermería.

Perfi les de investigación en enfermería. Estos cuadros iden-tifi can las implicaciones y las aplicaciones de los hallazgos de la investigación de enfermería en la práctica clínica.

Preguntas sobre práctica con base en la evidencia (PBE).Este icono aparece al lado de los ejercicios de pensamiento crítico que impulsan a la estudiante a cavilar en torno a la base de evidencia que existe para ciertas intervenciones de enfermería. Un comple-mento de revistas ofrece a las estudiantes acceso gratuito en línea a más de 70 artículos publicados vinculados con las preguntas sobre la práctica con base en la evidencia que se incluyen en el texto.

Características pedagógicas

Objetivos de aprendizaje. Cada capítulo comienza con un lista-do de objetivos de aprendizaje. Éstos dan a la estudiante una visión general del capítulo y le ayudan a enfocar su lectura.

Glosarios. Los glosarios que se incluyen al inicio de cada capítulo permiten a la estudiante revisar las palabras del vocabulario antes del texto correspondiente, y también fungen como un instrumento de referencia útil mientras se lleva a cabo la lectura.

Ejercicios de pensamiento crítico. Estas preguntas, que se ubi-can al fi nal de cada capítulo, impulsan al pensamiento crítico al retar a la estudiante a aplicar el conocimiento del libro de texto en los escenarios clínicos.

Referencias y lecturas recomendadas. Al fi nal de cada capítulo se presenta un listado de las referencias existentes.

Recursos. Un listado de recursos al fi nal de cada capítulo dirige al lector hacia fuentes que contienen información adicional, pá-ginas electrónicas, instituciones y materiales para la instrucción del paciente.

Un paquete integral para enseñanza y aprendizaje

Para facilitar aún más la enseñanza y el aprendizaje, se dispone de un paquete complementario diseñado de manera cuidadosa. Ade-más de los recursos impresos usuales, nos complace presentar los instrumentos multimedia que se desarrollaron junto con el texto.

Recursos para los estudiantes

Guía de estudio para el libro de texto Brunner y Suddarth. Enfermería medicoquirúrgica, 12ª edición,

de Smeltzer, Bare, Hinkle & Cheever (en inglés). Disponible en las librerías estudiantiles o en www.LWW.com, esta guía de estu-dio presenta ejercicios diversos para reforzar el contenido del libro de texto y potenciar el aprendizaje.

Manual para el libro de texto Brunner y Suddarth.Enfermería medicoquirúrgica, 12ª edición, de Smeltzer, Bare, Hinkle & Cheever (en inglés). Disponible en las librerías estu-

importantes relativas a la administración de medicamentos y la vigilancia de la terapia farmacológica.

Alertas de enfermería. Estas secciones especiales ofrecen recomendaciones breves para la práctica clínica, así como

alertas rojas que ayudan a las estudiantes a evitar errores comunes.

Cuidados críticos. Estas secciones especiales ponen en relieve elementos del proceso de enfermería aplicables al pa-

ciente con enfermedad crítica.

Consideraciones gerontológicas. En Estados Unidos, los adultos mayores comprenden el segmento de la población

con crecimiento más rápido. Este icono se aplica a los encabezados, los cuadros y las tablas según se considera apropiado para resaltar la información que hace referencia específi ca a la atención del pa-ciente adulto mayor.

Cuadros de genética en la práctica de la enfermería.Estos cuadros resumen y resaltan el papel que ocupa la ge-

nética en muchos trastornos.

Figuras sobre fi siología y fi siopatología. Estas ilustraciones y algoritmos ayudan a las estudiantes a comprender los procesos fi siológicos normales y los fi siopatológicos.

La enfermera como educadora

La educación para la salud es una responsabilidad central de la pro-fesión de enfermería. Los cuidados de enfermería se dirigen a la promoción, el mantenimiento y la recuperación de la salud, la preven-ción de la enfermedad, y el apoyo a los pacientes y sus familias para adaptarse a los efectos residuales de la enfermedad. La enseñanza, en forma de instrucción al paciente y promoción de la salud, resulta elemental para todas estas actividades de atención de enfermería.

Cuadros de educación del paciente. Estos cuadros ayudan a la enfermera a preparar al paciente y a su familia para

procedimientos, ayudarles a comprender la condición del enfermo, y explicarles la forma en que debe proveerse el autocuidado tras el egreso de la institución para atención de la salud.

Listas de verifi cación para la atención domiciliaria.Estas listas de verifi cación revisan los puntos que deben cu-

brirse como parte de la instrucción del paciente antes de que egre-se de la institución de atención de la salud.

Cuadros de promoción de la salud. Estos cuadros revisan puntos importantes que la enfermera debe discutir con el pa-

ciente para prevenir el desarrollo de problemas frecuentes de salud.

La enfermera como defensora del paciente

Las enfermeras abogan por el paciente al proteger sus derechos (lo que incluye su derecho a recibir atención de salud), así como al ayudar a los enfermos y sus familiares a tomar decisiones con información sufi ciente en relación con los cuidados de la salud.

Cuadros de ética y cuestiones relacionadas. Estos cua-dros presentan una situación, una descripción de dilemas

éticos potenciales que pudieran generarse como consecuencia de ese escenario, y una lista de preguntas en torno a la problemática con el objetivo de estimular el pensamiento y la discusión.

Smeltzer (Preliminares).indd viiiSmeltzer (Preliminares).indd viii 08/01/13 13:2208/01/13 13:22

ixPrefacio

las metas principales al crear estos recursos fue ayudar a las enfer-meras y las estudiantes de enfermería a proveer atención de calidad a los pacientes y sus familias en todos los ámbitos de la atención de la salud, así como en el hogar. Esperamos haber tenido éxito en ese sentido, y recibiremos con agrado la retroalimentación que aporten nuestros lectores.

Suzanne C. O’Connell Smeltzer, EdD, RN, FAANBrenda G. Bare, RN, MSN

Janice L. Hinkle, PhD, RN, CNRNKerry H. Cheever, PhD, RN

diantiles o en www.LWW.com, esta referencia clínica presenta información que se necesita conocer en torno a 200 afecciones co-munes, utilizando un formato resaltado y alfabetizado fácil de usar.

Recursos para estudiantes e instructores

Th ePoint* (thepoint.lww.com). Los estudiantes y los instructo-res pueden visitar thePoint para acceder a recursos multimedia adicionales que promuevan su aprendizaje. Es con placer que les ofrecemos estos recursos y el paquete complementario. Una de

*thePoint es una marca registrada de Wolters Kluwer Health.

Smeltzer (Preliminares).indd ixSmeltzer (Preliminares).indd ix 08/01/13 13:2208/01/13 13:22

4

O B J E T I V O S D E A P R E N D I Z A J E

Al completar este capítulo, el lector tendrá la capacidad para:

1 Defi nir salud y bienestar

2 Describir factores que originan cambios notables en el sistema de atención de la salud y su efecto en el cuidado de la salud y la profesión de enfermería

3 Describir las funciones de practicante, líder e investigadora de las enfermeras

4 Describir los modelos existentes del suministro de cuida-dos de enfermería

5 Describir las funciones ampliadas de enfermería

G L O S A R I O

Continuo salud-enfermedad: descripción del estado de sa-lud de una persona como un intervalo con «anclas» en los extremos, que incluyen mala salud o muerte inminente en un extremo del continuo hasta un alto grado de bienestar en el otro extremo

Enfermera de práctica avanzada (EPA): un título que abarca la enfermería practicante (EP), enfermería clínica espe-cializada (ECE), enfermería de parto certifi cada (EPC) y enfermería de anestesia certifi cada registrada (EACR)

Mejoría continua de la calidad (MCC): análisis en curso de los procesos usados para el suministro de atención, con el fi n de mejorar la calidad al evaluar y mejorar los proce-sos capaces de optimizar el resultado de los cuidados al paciente y la satisfacción del mismo

Modelo de práctica colaborativa: involucra enfermeras, médicos y personal de salud auxiliar que se desempeñan dentro de una estructura organizativa descentralizada y que toman decisiones clínicas en colaboración

Práctica de enfermería orientada a la comunidad: inter-vención de enfermería que promueve el bienestar, reduce la propagación de la enfermedad y mejora el estado de salud de grupos de personas de edad avanzada o de toda la comunidad con énfasis en las prevenciones primaria, secundaria y terciaria

Capítulo 1 Atención de la salud y práctica de la enfermería

UD01 Smeltzer (3as).indd 4UD01 Smeltzer (3as).indd 4 08/01/13 14:3108/01/13 14:31

5Capítulo 1 Atención de la salud y práctica de la enfermería

En Estados Unidos, la atención de la salud ha sufrido cambios a través de los años conforme la sociedad continúa transfor-mándose. La enfermería, como una profesión de atención de la salud y un componente mayor de este sistema, ha sido afectada de modo importante por estos cambios. La enfermería desem-peña un papel importante en el sistema de atención de la salud y así continuará.

La industria de atención de la salud y la profesión de enfermería

Defi nición de enfermería

Desde la época de Florence Nightingale, quien en 1858 escribió que el objetivo de la enfermería es «poner al paciente en la mejor condición para que la naturaleza actúe sobre él», los líderes de la enfermería describen esta profesión como un arte y una ciencia al mismo tiem-po. Sin embargo, la defi nición de enfermería ha evolucionado en el tiempo. En su «Declaración de Política Social» (2003), la American Nurses Association (ANA) defi ne enfermería como el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas a la salud y la enfermedad. La ANA identifi ca los siguientes fenómenos como el foco de atención e investigación en enfermería:

• Procesos de autocuidado.• Procesos fi siológicos y fi siopatológicos, como reposo, sueño,

respiración, circulación, reproducción, actividad, nutrición, eliminación, piel, sexualidad y comunicación.

• Comodidad, dolor y malestar.• Emociones relacionadas con la salud y la enfermedad.• Signifi cados atribuidos a la salud y a la enfermedad.• Toma de decisiones y capacidad para elegir alternativas.• Orientaciones de percepción, como autoimagen y control

sobre el propio cuerpo y los entornos.• Transiciones durante toda la vida, como nacimiento, creci-

miento, desarrollo y muerte.• Relaciones de afi liación, incluida la libertad de opresión y el

abuso.• Sistemas ambientales.Las enfermeras tienen la responsabilidad de cumplir su función,

como se describe en la Declaración de la Política Social, al obedecer el acta de la práctica de enfermería del estado donde desempeñan su práctica y para cumplir con el Código de Ética para Enfermeras, como lo aclara la ANA (2001) y el International Council of Nurses (ICN, 2006). Con el propósito de tener una base para analizar el suministro de cuidados de enfermería, es necesario entender las ne-cesidades de atención de la salud de los consumidores y el sistema de suministro de dicha atención, incluidas las fuerzas que afectan la enfermería y la distribución de la atención mencionada.

Paciente o cliente: consumidor de los cuidados de enfermería y atención de la salud

La fi gura central en los servicios de atención de la salud es, por supuesto, el paciente. El término «paciente» se deriva de un ver-bo latino que signifi ca «sufrir», usado de manera tradicional para describir a la persona que recibe los cuidados. La connotación más común unida a la palabra es la de dependencia. Por esta razón, muchas enfermeras prefi eren usar el término «cliente», derivado de un verbo latino que signifi ca «apoyar», que connota alianza e interdependencia. A todo lo largo de este libro, se usa el término «paciente», con conocimiento de que cualquiera de los dos térmi-nos es aceptable.

El paciente que solicita atención para uno o varios problemas de salud (se ha incrementado el número de personas con trastornos múltiples de salud) también es una persona individual, el miembro de una familia y un ciudadano de la comunidad. Las necesidades varían según sean sus problemas, las circunstancias relacionadas y las experiencias pasadas. Muchos pacientes, quienes como con-sumidores de los cuidados de la salud cada vez son más conoce-dores de las opciones de atención, asumen un comportamiento de colaboración con la enfermera en la búsqueda de la salud óptima (Hakesley-Brown y Malone, 2007). Entre las funciones importan-tes de la enfermera en el suministro de atención de la salud están identifi car las necesidades inmediatas del paciente y trabajar en concierto con él para resolverlas.

Necesidades básicas del paciente

Ciertas necesidades son básicas para todas las personas. Algunas son más importantes que otras. Una vez encontrada una necesidad esencial, a menudo las personas experimentan una prioridad de grado más alto. El estudio de las necesidades por prioridad refl eja la jerarquía de las necesidades de Maslow (fi g. 1-1).

Jerarquías de Maslow

Maslow clasifi có las necesidades humanas como sigue: fi siológicas; de seguridad y confi anza; de sentido de pertenencia y afecto; de estima y autorrespeto y de actualización de sí mismo, que incluye autorrealización, deseo de conocer y entender, así como necesida-des estéticas. Siempre permanecen necesidades de más bajo nivel, pero la capacidad de una persona para perseguir necesidades del más alto grado indica un movimiento hacia la salud psicológica y el bienestar. Esta jerarquía de necesidades es un marco útil aplicable a los diferentes modelos de enfermería para evaluar la fortaleza y las limitaciones de un paciente, así como la necesidad de las intervenciones de enfermería.

Atención de la salud en transición

Los cambios que ocurren para proporcionar atención de la salud y cuidados de enfermería son resultado de fuerzas sociales, econó-micas, tecnológicas, científi cas y políticas que han evolucionado

Auto-actualización

Estimay autorrespeto

Pertenencia y afecto

Seguridad y confianza

Necesidades fisiológicas

Figura 1-1 Este esquema de la jerarquía de Maslow sobre las necesidades humanas muestra cómo una persona se mueve desde el cumplimiento de necesidades básicas a necesidades de nive-les más elevados, con el fi n último de integrarse a las funciones humanas y la salud.


6 Unidad 1 Conceptos básicos en enfermerías

Bienestar

Bienestar se ha defi nido como equivalente a salud. Bienestar involu-cra ser proactivo y participar en acciones de autocuidado hacia un estado de bienestar físico, psicológico y espiritual (Clark, Stuifber-gen, Gottlieb, y cols., 2006). Hood y Leddy (2007) consideran que el bienestar tiene cuatro componentes: 1) la capacidad de realizar al máximo la propia habilidad; 2) la capacidad de ajustar y adaptarse a situaciones variables; 3) comunicar un sentimiento de bienestar, y 4) el sentimiento de que «todo se ha juntado» de forma armónica. Con esto en mente, es evidente que la meta de los proveedores de atención de la salud es favorecer cambios positivos dirigidos a la salud y el bienestar. El sentido de bienestar tiene un aspecto subjetivo que revela la importancia de reconocer y responder a la individualidad del paciente y a la diversidad en la atención de la salud y de los cuidados de enfermería.

Promoción de la salud

Hoy día, se aplica el mayor énfasis sobre la salud, la promoción de ésta, el bienestar y el autocuidado. La salud se ve como un resul-tado de un estilo de vida orientado al bienestar. El resultado ha sido la evolución de un amplio intervalo de estrategias de promoción de la salud, incluidos detección multifásica, estudios genéticos, vigilancia durante toda la vida, programas de salud ambiental y mental, reducción de riesgos y educación en nutrición y salud. El interés creciente en habilidades de autocuidado se refl eja en el gran número de publicaciones, conferencias y talleres relacionados con la salud, diseñados para el público lego.

La gente es cada vez más conocedora y tiene mayor interés y responsabilidad por su salud y bienestar. Programas organizados de educación en autocuidado subrayan la promoción de la salud, la prevención y control de la enfermedad, el autocuidado y uso juicioso del sistema profesional de la atención de la salud. Además, gran número de sitios en la internet y grupos de chat promueven la comunicación de experiencias y la información acerca de au-tocuidado con otros en situaciones similares, con enfermedades crónicas o que generan discapacidad.

Los profesionales de la atención de la salud se esfuerzan por alcanzar y motivar a los miembros de varios grupos culturales y socioeconómicos para llevar a cabo prácticas de estilo de vida y salud. El estrés, la dieta no saludable, la falta de ejercicio, el tabaquismo, el uso de drogas ilícitas, las conductas de alto ries-go (incluidas las prácticas sexuales riesgosas) y la mala higiene son todos comportamientos de un estilo de vida que se sabe bien afecta de forma negativa la salud. Los profesionales de la atención de la salud se preocupan por alentar conductas que favorecen la salud. El objetivo es motivar a las personas para realizar mejoras en la manera de vivir, modifi car conductas de riesgo y adoptar hábitos saludables.

Infl uencias en el suministro de atención de la saludEl sistema de suministro de atención de la salud se encuentra en constante adaptación conforme la población cambia sus necesidades de dicha atención y las expectativas del cambio. La variación de-mográfi ca de la población, el incremento de enfermedades crónicas y discapacidad, el mayor énfasis sobre los costos de la salud y los avances tecnológicos dieron como resultado transformaciones en el énfasis puesto en el suministro de atención de la salud y cuidados de enfermería.

a lo largo de los siglos xx y xxi. Entre los cambios más notables están las variaciones demográfi cas de la población, en particular el incremento de edad y la diversidad cultural de la misma; transfor-mación en los patrones de enfermedad; incremento de la tecnología; aumento de las expectativas del consumidor; costos más altos de la atención de la salud y cambios en el fi nanciamiento y otros es-fuerzos para reforzar dicha atención. Estos cambios condujeron a la reestructuración de las instituciones, la reducción de personal y la capacitación cruzada, el incremento de los servicios de atención a pacientes externos, la menor duración de la estancia hospitalaria y el incremento de la atención de la salud en la comunidad y en el entorno del hogar. Estas modifi caciones infl uyen de manera no-table en el entorno donde las enfermeras ejercen su práctica. Tales cambios también infl uyen en el punto de vista de la sociedad sobre la salud y la enfermedad y afectan el enfoque de la enfermería y el cuidado de la salud.

Conforme se incrementa la proporción de la población que alcanza los 65 años de edad y el cambio de enfermedades agudas a enfermedades crónicas, el tratamiento tradicional de la enferme-dad y el enfoque del cuidado de las profesiones de la atención de la salud se han expandido. Hay una creciente preocupación acer-ca del surgimiento de enfermedades infecciosas, traumatismos, obesidad y bioterrorismo. Por tanto, la atención de la salud debe enfocarse más que en épocas previas sobre la prevención de enfer-medades, promoción de la salud y control de entidades patológicas crónicas y discapacidad. Este cambio de enfoque coincide con un énfasis en toda la nación sobre el control de costos y el manejo de recursos dirigido a proporcionar servicios de atención de la salud seguros y rentables desde los puntos de vista de la efi ciencia y la efi cacia para toda la población.

Salud, bienestar y promoción de la saludEn Estados Unidos, el sistema de atención de la salud, orientado de manera tradicional a la enfermedad, está poniendo énfasis cada vez mayor en la salud y su promoción. De igual manera, un número importante de profesionales de la salud en los decenios pasados se enfocó en el cuidado de pacientes con trastornos agudos, pero hoy muchos dirigen sus esfuerzos hacia la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.

Salud

El modo de percibir la salud depende de su defi nición. La Orga-nización Mundial de la Salud (OMS) defi ne salud como un «es tado de completo bienestar físico, mental y social y no úni-camente como ausencia de enfermedad y dolor» (OMS, 2006 p. 1). Aun que esta defi nición no permite variación alguna en los grados de bienestar o enfermedad, el concepto de un proceso salud-enfermedad continuo permite un mayor intervalo en la descripción del estado de salud de una persona. Al visualizar la salud y la enfermedad como un proceso continuo, es posible considerar a una persona no por completo saludable ni del todo enferma. En vez de ello, el estado de salud de una persona está en constante cambio y encierra el potencial de variar desde un alto grado de bienestar hasta uno de salud sumamente mala y de muerte inminente. El uso del proceso de salud-enfermedad conti-nuo brinda la posibilidad de concebir grados simultáneos de salud y enfermedad. Sobre el proceso salud-enfermedad continuo, incluso individuos con algún padecimiento crónico o discapaci-dad pueden alcanzar un grado alto de bienestar cuando tienen éxito en satisfacer su potencial de salud dentro de los límites de su enfermedad crónica o discapacidad.



consigo varias creencias, valores y prácticas de atención de la salud, también tienen diversos factores de riesgo para algunas enferme-dades y reacciones únicas al tratamiento. Estos factores afectan de modo notable las respuestas de una persona a los problemas de atención de la salud o la enfermedad, a quienes proporcionan los cuidados y a la atención misma. Salvo que se evalúen estos facto-res para entenderlos y respetarlos por parte de quienes proporcionan los cuidados de salud, la atención prestada quizá sea inefi caz y afecte de manera negativa los resultados.

Cultura se defi ne como patrones de conducta aprendidos, creen-cias y valores compartidos por un grupo particular de personas. Incluidas entre las muchas características que distinguen a los gru-pos culturales están la manera de vestirse, lenguaje hablado, valores, reglas o normas de comportamiento, prácticas específi cas de género, economía, política, ley y control social, artefactos, tecnología, cos-tumbres relativas a la dieta, así como creencias y prácticas de salud. Promoción de la salud, prevención de entidades patológicas, causas de enfermedad, tratamiento, hacer frente a problemas, cuidado, agonía y muerte son parte de cada cultura. Cada persona tiene un sistema único de creencias y valores formado, al menos en parte, por su ambiente cultural. Este sistema de creencias y valores guía las ideas, las decisiones y las acciones de la persona; asimismo, proporciona una dirección para interpretar y responder a la enfermedad así como a la discapacidad y la atención de la salud.

Para promover una relación efi ciente entre enfermera y paciente y resultados positivos de la atención, los cuidados de enfermería deben ser competentes y apropiados y sensibles a las diferencias culturales. Se deben hacer todos los esfuerzos para ayudar a que los pacientes retengan sus características culturales únicas. Al propor-cionar alimentos especiales que poseen signifi cado y al organizar las prácticas religiosas, tal vez permitan a los pacientes mantener un sentimiento de integridad en un momento en que quizá se sientan aislados de la familia y la comunidad.

Conocer el signifi cado cultural y social que tienen situaciones particulares para cada paciente ayuda a la enfermera para evitar la imposición de un sistema personal de valores cuando el paciente tiene un punto de vista diferente. En la mayoría de los casos, la cooperación con el plan de cuidados tiene lugar cuando la comu-nicación entre la enfermera, el paciente y la familia de este último se orienta a comprender la situación o el problema y respetar los objetivos de cada uno entre sí.

Patrones cambiantes de la enfermedad

En los últimos 50 años, los problemas de salud de los estadouni-denses cambiaron de manera importante. Aunque muchas en-fermedades infecciosas fueron controladas o erradicadas, otras, como la tuberculosis, el síndrome de inmunodefi ciencia adquirida (sida), así como las enfermedades y las infecciones de transmisión sexual, están en ascenso. Un creciente número de agentes infec-ciosos se han vuelto resistentes al tratamiento con antibióticos como resultado de su uso inapropiado y ampliamente propaga-do. La obesidad se convirtió en una preocupación mayor y las múltiples comorbilidades que la acompañan, como hipertensión, cardiopatías, diabetes y cáncer, se suman de modo notable a la mortalidad concomitante.

Trastornos que alguna vez se trataron con facilidad se han tor-nado más complejos y ponen en riesgo la vida. La prevalencia de enfermedades crónicas y discapacidad va en aumento debido a la prolongación de la vida en su totalidad en Estados Unidos y los avances en las opciones de atención y tratamiento para entidades patológicas, como cáncer, infección por virus de la inmunodefi ciencia humana (VIH) y fi brosis quística. Además, las mejorías en la atención

Demografía

Los cambios en la población afectan en general la necesidad de atención y suministro de la salud. El Bureau of the Census (2007) de Estados Unidos estimó que hay más de 303 millones de personas en el país. El crecimiento de la población se atribuye en parte a mejores servicios de salud pública y de nutrición.

La población no sólo está creciendo, también su composición está cambiando. La disminución de la tasa de nacimientos y el incremen-to de la duración total de la vida debido a una mejor atención de la salud han generado una cifra menor de niños en edad escolar y más personas de edad avanzada, muchas de las cuales son mujeres. Gran parte de la población reside en áreas urbanas sumamente conges-tionadas, con una migración estacionaria de miembros de minorías étnicas al interior de las ciudades y una migración de miembros de la clase media a áreas suburbanas. El número de personas sin ho-gar, incluidas familias enteras, ha crecido de modo notable. Desde el punto de vista cultural, la población es más diversa conforme crecientes cantidades de personas con distintas nacionalidades en-tran en el país.

Debido a los cambios de población, las necesidades de atención de la salud de personas en edades específi cas, mujeres y diversos grupos de individuos en localizaciones geográfi cas específi cas están alterando la efi cacia de los medios tradicionales de proporcionar atención de la salud. Como resultado, se necesitan cambios profundos en todo el sistema que proporciona atención de la salud.

Envejecimiento de la población

En Estados Unidos, la población de personas de edad avanzada se ha incrementado de modo importante y continuará creciendo en años futuros. En 2003, los 35,9 millones de adultos > 65 años de edad constituyeron 12,4 % (U.S. Bureau of the Census, 2004). Hacia el año 2030, se espera que 20 % de la población en dicho país será > 65 años de edad. De acuerdo con el Bureau of the Cen-sus (2000) de Estados Unidos, el número de personas entre 65 y 74 años de edad fue ocho veces más grande en 1999 que en 1900 y la cantidad de personas de 75 a 84 años de edad fue 16 veces mayor. Ade más, individuos ≥ 85 años de edad constituyen uno de los segmentos de más rápido crecimiento de la población; el número fue 34 veces más grande en 1999 que en 1900.

Las necesidades de atención de la salud de los adultos mayo-res son complejas y requieren inversiones notables, tanto pro-fesionales como fi nancieras, por la industria de la atención de la salud. Muchas personas de edad avanzada sufren de múltiples enfermedades crónicas exacerbadas por episodios agudos. En particular, son motivo de preocupación las mujeres ancianas, cuyos padecimientos con frecuencia se diagnostican y tratan de manera insufi ciente. Hay aproximadamente tres mujeres por cada dos varones en la población de mayor edad y es de esperar que continúen superando la cifra.

Diversidad cultural

En la atención de la salud y los cuidados de enfermería es importan-te apreciar las diversas características y necesidades de personas con antecedentes étnicos y culturales variados. Algunas proyecciones indican que, hacia el año 2030, la población de minorías raciales y étnicas en Estados Unidos se triplicará. Con la creciente inmi-gración, legal e ilegal, esta tasa puede acercarse a 50 % hacia el año 2030 (U.S. Bureau of Census, 2004). A medida que la composición cultural de la población cambia, es cada vez más importante en-frentar consideraciones culturales en el suministro de atención de la salud. Pacientes de diversos grupos socioculturales no sólo traen



(previamente conocida como la Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations [JCAHO]). Estos programas de AC buscan establecer en la sociedad la responsabilidad que correspon-de a las profesiones de la salud en lo que atañe a calidad, aptitud y costo de los servicios proporcionados.

A principios del decenio de 1990, se reconoció que es difícil medir la calidad de la atención como la defi nen los organismos reguladores. Se identifi caron los criterios de AC como medidas sólo para asegurar expectativas mínimas; éstos no proporcionan mecanismos para identifi car causas de problemas o para determinar sistemas o procesos que deban mejorarse. La mejoría continua de la calidad (MCC) se identifi có como un mecanismo más efi caz para mantener la calidad de la atención de la salud y, en 1992, su implementación fue obligatoria. La Comisión Mixta especifi ca que los pacientes tienen el derecho a un cuidado de la salud: 1) con consideración y preservación de la dignidad; 2) con respeto a valores culturales, psicosociales y espirituales, y 3) de manera específi ca para la edad (Comisión Mixta, 2007).

A diferencia del AC, enfocado sobre incidentes o errores indivi-duales y expectativas mínimas, la MCC se enfoca en los procesos usados para proporcionar la atención, con el fi n de mejorar la ca-lidad al evaluar y aquellos procesos que más afectan los resultados de la atención y satisfacción del paciente. La MCC implica analizar, entender y mejorar los procesos clínicos, fi nancieros y operaciona-les. Las enfermeras directamente involucradas en el suministro de la atención participan en el análisis de datos y perfeccionamiento de los métodos usados en la MCC. Su conocimiento de los procesos y las situaciones que afectan la atención al paciente es decisivo en el diseño de los cambios para mejorar la calidad de los cuidados suministrados.

La estrecha relación con la implementación de la MCC es el paso para transformar la atención de la salud a través de la práctica basada en la evidencia (PBE). Facilitar la PBE implica identifi car y evaluar investigaciones actuales, así como incorporar los datos en la atención del paciente como una manera de asegurar la calidad de los cuidados (Bourgault, Ipe, Weaver y cols., 2007; Fineout-Overholt, Melnyk y Schultz, 2005). La PBE incluye el uso de la evaluación de resultados y los planes estandarizados de atención, como li-neamientos y rutas clínicas y algoritmos. Muchas medidas ahora son implementadas por enfermeras, en particular por operativas y de práctica avanzada, con frecuencia en colaboración con otros profesionales de la atención de la salud.

Rutas clínicas y mapas de atención

Muchos centros de atención de la salud y servicios de salud en el hogar usan rutas clínicas o mapas de atención para coordinar los cuidados a los pacientes (Kinsman, James y Ham, 2004). Las rutas clínicas son instrumentos para seguir los avances del paciente hacia el logro de resultados positivos dentro de plazos especifi cados. Se han creado rutas clínicas basadas en la literatura actual y la pericia clínica para pacientes con ciertos grupos de diagnósticos relaciona-dos (DRGs GDR) (p. ej., insufi ciencia cardíaca, accidente vascular cerebral isquémico, fractura de cadera), para enfermos de alto riesgo (p. ej., aquellos que reciben quimioterapia) y para individuos con ciertos trastornos frecuentes (p. ej., diabetes, dolor crónico). Las rutas indican acontecimientos clave, como pruebas diagnósticas, tratamientos, actividades, fármacos, consultas y educación, que deben ocurrir dentro de los plazos especifi cados para que los pa-cientes consigan los resultados deseados y programados.

Un responsable del caso con frecuencia facilita y coordina inter-venciones para asegurar los avances del paciente a través de aconte-cimientos clave y que logre los resultados deseados. Las enfermeras

de traumatismos y otras alteraciones agudas y graves han hecho que muchas personas con tales anomalías prolonguen su vida por varios decenios más en comparación con lo que ocurría en el pasado. En Estados Unidos, las personas con enfermedad crónica constituyen el mayor grupo de usuarios de los servicios de la atención de la salud. Puesto que la mayoría de los problemas de salud observados hoy día es de naturaleza crónica, muchas personas han aprendido a optimizar su salud dentro de las restricciones de la enfermedad crónica y la discapacidad.

A medida que los trastornos crónicos se incrementan, la atención de la salud se amplía desde un enfoque curativo y de erradicación de la enfermedad hasta incluir la prevención o el tratamiento rápido de exacerbaciones de anomalías crónicas. La enfermería, que siem-pre ha recomendado a los pacientes tomar el control de la salud y el bienestar, hoy tiene una función prominente en el enfoque actual sobre tratamiento de enfermedades crónicas y discapacidad.

Avances en tecnología y genética

Los avances en tecnología y genética han ocurrido con mayor rapi-dez en los últimos decenios comparados con los de otros tiempos. Técnicas y dispositivos perfeccionados revolucionaron la cirugía y las pruebas diagnósticas, lo cual hizo posible efectuar muchos pro-cedimientos y pruebas en pacientes extrahospitalarios. El mayor conocimiento y la comprensión de la genética han generado una más amplia detección, pruebas diagnósticas y tratamientos para varias entidades patológicas. Los perfeccionados sistemas de comunica-ción que conectan casi todas las regiones del mundo, con capacidad para almacenamiento rápido, recuperación y difusión de la informa-ción han motivado un cambio súbito y también obsolescencia rápida de las estrategias del suministro de atención de la salud. Avances en genética y tecnología también resultaron en muchos problemas éticos para el sistema de atención de la salud, los proveedores de los cuidados de salud, los pacientes, las familias y la sociedad.

Requerimientos de calidad en la atención de la salud

Las enfermeras en los centros de atención aguda deben trabajar con otros miembros del personal de salud para mantener la calidad de los cuidados en tanto enfrentan presiones para dar de alta a los pa-cientes y disminuir los costos del personal. Hoy día, las enfermeras en un hospital cuidan pacientes hospitalizados por relativamente pocos días. Las enfermeras extrahospitalarias prestan cuidados a personas que requieren servicios de atención aguda con alta tecno-logía y también cuidados a largo plazo en el hogar. Es imposible exagerar aún más la importancia de una planeación efi caz de las altas hospitalarias y las mejorías de la calidad. Las enfermeras de atención aguda también deben trabajar con enfermeras con base extrahospitalaria y otras en centros comunitarios para asegurar la continuidad de los cuidados.

El público en general cada vez conoce y se interesa más en la atención y promoción de la salud a través de diversos medios de comunicación. La atención de la salud es un tema de debate político. El público también ha llegado a estar muy consciente de la salud y cree que salud y atención de buena calidad constituyen un derecho básico y no un privilegio para unos pocos elegidos.

Mejoramiento de la calidad y práctica basada en la evidencia

En el decenio de 1980, hospitales y otros organismos de atención de la salud implementaron programas en curso de aseguramien-to de la calidad (AC). Se requirieron estos programas para el reem-bolso de servicios y acreditación por parte de la Comisión Mixta



rentables para el paciente externo o en los servicios de atención ambulatoria. Conforme los pacientes retornan a la comunidad, tienen más necesidades de atención de la salud, muchas de las cuales son complejas. El requerimiento de atención en el hogar y servicios basados en la comunidad va en aumento. A pesar de su éxito, las organizaciones asistenciales con contención de costos se enfrentan al desafío de proporcionar servicios de calidad bajo una restricción de recursos. El manejo de caso es una estrategia usada por muchas organizaciones para superar este reto.

Manejo de caso

Manejo de caso es un sistema de coordinación de servicios de atención de la salud para asegurar los cuidados rentables, con res-ponsabilidad y calidad. La premisa es que la responsabilidad para satisfacer las necesidades del paciente descanse en una persona o un grupo de personas cuyos objetivos sean proporcionar al paciente y a su familia acceso a los servicios requeridos, asegurar la coordinación y evaluar la efi ciencia en el suministro de tales servicios.

El manejo de caso ha ganado tal prominencia debido a la dismi-nución de los costos de la atención relacionada con estancias más breves en el hospital, junto con rápidas y frecuentes transferencias entre unidades especializadas y de atención estándar. La función del responsable de caso se enfoca sobre el manejo de una carga de trabajo y en colaborar con enfermeras y otro personal de atención de la salud. En algunos centros, en particular los comunitarios, la enfermera encargada de caso se concentra en la conducción del plan de tratamiento de pacientes con enfermedades complejas, vigila al paciente durante la hospitalización e incluso en el hogar después del alta, en un esfuerzo por coordinar los servicios de atención de la salud que pueden evitar o retrasar la rehospitalización. El alcance de la carga de trabajo de los casos suele limitarse a pacientes con diagnóstico, necesidades y tratamientos similares.

El manejo de caso se diseñó para planear y coordinar los ser-vicios necesarios para el paciente interno y el externo. Los objeti-vos son calidad, responsabilidad y oportunidad de los servicios, además de la reducción de costos. Rutas basadas en la evidencia o planes similares, con frecuencia se usan en el manejo de caso en poblaciones de pacientes similares (Craig y Huber, 2007; Huber y Craig, 2007).

Funciones de la enfermeraComo se estableció antes, los cuidados de enfermería abarcan el diagnóstico y el tratamiento de las respuestas humanas a la salud y la enfermedad y, por tanto, se enfoca en un extenso conjunto de fenómenos. Las enfermeras profesionales que trabajan en centros institucionales, orientados a la comunidad o basados en esta última tienen tres funciones principales: de enfermera practicante, que proporciona atención, enseñanza y colaboración; de líder y de inves-tigación. Cada función trae responsabilidades específi cas de todas las posiciones ocupadas en enfermería, se relacionan entre sí y se diseñaron para satisfacer las necesidades inmediatas y futuras de los consumidores que reciben los cuidados de enfermería. Con frecuencia, la actividad de las enfermeras combina varias funciones con el objeto de proporcionar atención integral al paciente.

Función de practicante

Esta función involucra las acciones efectuadas para satisfacer las necesidades de atención de la salud y las necesidades de enfermería de pacientes individuales, sus familias y otras personas signifi ca-tivas. Esta función predomina en centros primarios, secundarios y terciarios de atención de la salud y en los cuidados de enfermería en

que prestan atención directa tienen una función importante en la creación y uso de rutas clínicas a través de su participación en la in-vestigación de la literatura y el desarrollo, la experimentación, la aplicación y la revisión de dichas rutas. Además, vigilan los logros y documentan y analizan las variaciones. Ejemplos de rutas clínicas pueden encontrarse en el Apéndice B.

Otros instrumentos de la PBE usados para planear la atención del paciente son los mapas de atención, los planes de acción mul-tidisciplinarios (PAM), los lineamientos clínicos y los algoritmos. Estos instrumentos se usan para motivar a los pacientes hacia mar-cadores de resultados predeterminados. Los algoritmos se utilizan con mayor frecuencia en situaciones clínicas para defi nir un trata-miento particular basado en información o respuesta del paciente. Los mapas de atención, los lineamientos clínicos y los PAM (los más detallados de estos instrumentos) facilitan la coordinación entre la atención y la educación a través de la hospitalización y después del alta hospitalaria.

Puesto que los mapas y los lineamientos de atención se usan para situaciones en las cuales un avance del paciente a menudo desafía la predicción, se excluyen plazos específi cos para conseguir resultados. Un paciente con una entidad patológica sumamente compleja o múltiples enfermedades subyacentes puede benefi ciar-se más del mapa o los lineamientos de atención que de las rutas clínicas, debido a que el uso de señales para marcar resultados (en vez de plazos específi cos) es más realista.

A través del manejo de caso y el uso de rutas clínicas o mapas de atención, los pacientes y el cuidado que reciben se evalúan de manera continua desde la preadmisión hasta el alta hospitalaria y, en muchos casos, después de concluir los cuidados en el hogar y en centros comunitarios. La continuidad de la atención, el uso efi caz de los servicios y la contención de costos son los mayores benefi cios para la sociedad y para el sistema de atención de la salud.

Sistemas alternativos del suministro de atención de la salud

El continuo aumento del costo de la atención de la salud en los decenios pasados condujo al uso de servicios asistenciales de salud orientados a contener costos y sistemas alternativos para propor-cionar dicha atención, incluidas las organizaciones de apoyo de la salud (OAS) y las organizaciones de proveedores preferidos (OPP).

Servicios asistenciales con contención de costos

La continua escalada de los costos de atención de la salud en los últimos decenios impulsó a hombres de negocios, trabajadores y gobierno a asumir un mayor control sobre el fi nanciamiento y el suministro de dicha atención. Los rasgos comunes que caracterizan a los servicios de salud con contención de costos incluyen tarifas de pago prenegociadas, precertifi cación obligatoria, revisión del uso de los servicios, selección limitada de proveedores y reembolsos con tasa fi ja. El alcance de los servicios de salud con contención de costos se ha expandido desde servicios en el hospital hasta OAS o variaciones, como las OPP, los servicios extrahospitalarios a largo plazo y la atención en el hogar, así como servicios relacionados con el diagnóstico y el tratamiento.

Los servicios asistenciales con contención de costos contribu-yeron a una reducción notable en los días de hospitalización del paciente, la expansión continua de la atención extrahospitalaria, la competencia feroz y las estrategias de mercadeo para atraer con-sumidores y también aseguradoras y reguladoras. Los hospitales se enfrentan con la disminución de ingresos, un número cada vez menor de pacientes, personas con trastornos más graves y con es-tancias de permanencia más corta y una necesidad de servicios



el proceso de reunir datos o incluir la recolección de datos actuales. Explicar la fi nalidad de la investigación a los pacientes y a sus familias y a otros profesionales de atención de la salud con frecuencia es una valiosa ayuda para el investigador encargado del estudio.

Sobre todo, las enfermeras deben utilizar los datos de investiga-ción en su práctica de enfermería; el uso, la validación, la réplica, la difusión y la evaluación de datos de investigación apoyan la ciencia de la enfermería. Como se afi rmó antes, la PBE requiere la crítica de la mejor evidencia disponible en estudios basados en investigación y validación de su relevancia en la práctica. Las enfer-meras deben estar continuamente atentas para hallar los estudios directamente relacionados con su propia área de práctica clínica y analizarlos de forma crítica para determinar la aplicabilidad de sus implicaciones en poblaciones de pacientes específi cos. Las conclusiones y las implicaciones relevantes pueden usarse para mejorar la atención del paciente.

Modelos de suministro de cuidados de enfermeríaVarios métodos de organización o modelos que varían enorme-mente de un centro a otro y de un conjunto de circunstancias del paciente a otro, se pueden utilizar para llevar a cabo los cuidados de enfermería. Estos métodos y modelos han cambiado a lo lar-go de los años y han incluido enfermería funcional, grupo de en-fermería, enfermería primaria y atención enfocada en el paciente o centrada en el paciente. Los modelos utilizados de manera más frecuente hoy día incluyen enfermería primaria (caracterizada por la asignación de una enfermera de atención primaria a aceptar la responsabilidad general para el cuidado de un paciente dado de enfermería individualizada) y atención centrada en el paciente, caracterizada por la asignación de una enfermera para administrar el cuidado de un número de casos de los pacientes en un turno, quien podrá delegar las actividades de atención al personal de en-fermería, incluido el UAP.

Enfermería basada en la comunidad y enfermería de salud pública orientada a la comunidadLa enfermería de atención de la salud en la comunidad, la de salud pública, la que tiene su base en la comunidad y la de cuidados de la salud en el hogar pueden analizarse juntas. Sin embargo, aunque los aspectos de atención del paciente en cada tipo se superponen, estos términos son distintos uno del otro. Las situaciones similares de la práctica pueden borrar estas distinciones (Stanhope y Lan-caster, 2008) y generar confusión. La idea central de la práctica de enfermería orientada a la comunidad es que la intervención de en-fermería puede promover bienestar, reducir la propagación de la enfermedad y mejorar el estado de salud de grupos de ciudadanos o de toda la comunidad. Su énfasis es sobre las prevenciones pri-maria, secundaria y terciaria. En esta situación, las enfermeras se han enfocado de modo tradicional en la promoción de la salud, la salud materno-infantil y la atención a largo plazo.

La enfermería basada en la comunidad tiene lugar en varias circunstancias dentro de la comunidad, incluido el hogar y está dirigida a personas y familias (Stanhope y Lancaster, 2008). Casi toda la atención de la salud basada en la comunidad y en el ho-gar se orienta a grupos de pacientes específi cos con necesidades identifi cadas, que suelen relacionarse con enfermedad, lesión o discapacidad, los cuales se originan con gran frecuencia de la edad avanzada o la enfermedad crónica. Sin embargo, las enfermeras

el hogar y extrahospitalarios. Esto se puede lograr mediante el pensamiento crítico, el juicio clínico y los métodos de enfermería, todos los cuales son recursos clave para la práctica de la enferme-ría. Las enfermeras ayudan a los pacientes a satisfacer sus necesi-dades al utilizar intervenciones directas, al enseñar a los pacientes y a los miembros de su familia para llevar a cabo los cuidados y coordinarse y colaborar con otras disciplinas para suministrar servicios y satisfacer las necesidades.

Función de líder

A menudo se considera que tal función es asumida por enfer-meras con títulos que sugieran liderazgo y que dirijan grandes grupos de enfermeras o de profesionales relacionados con la aten-ción de la salud. Sin embargo, debido a la constante variación de los requerimientos en el suministro de cuidados de la salud y de los consumidores, se necesita una defi nición más amplia de liderazgo de enfermería, que identifi que la función de líder como inherente dentro de todas las posiciones en enfermería. El papel de liderazgo implica aquellas acciones que se ejecutan cuando las enfermeras asumen la responsabilidad de las acciones de otros, dirigidas a la determinación y el logro de las metas de atención del paciente. Gran parte del personal de enfermería que se desempeña hoy en centros donde las enfermeras tienen la responsabilidad del suministro de cuidados de enfermería por personal auxiliar sin licencia (PASL), trabaja bajo la supervisión directa de las enfermeras.

Liderazgo en enfermería involucra cuatro componentes: toma de decisiones, relacionar, infl uir y facilitar. Cada uno promueve el cambio y el resultado último de conseguir el objetivo. En todo el proceso es básica una comunicación efi caz que determine el éxito del proceso y el logro de los objetivos. Los componentes del proceso de liderazgo son apropiados durante todas las fases del proceso de enfermería y en todos los centros. Una nueva función, la enfermera clínica líder (EC) es una enfermera general con grado de maestría en enfermería y formación especial en liderazgo clínico para ayudar a los pacientes a «navegar» a través de los complejos sistemas de atención de la salud (American Association of Colleges of Nursing [AACN], 2007).

Función de investigador

En enfermería, la tarea primaria de la investigación es contribuir a las bases científi cas de la enfermería práctica. Los estudios son necesarios para determinar la efi cacia de las intervenciones y los cuidados de enfermería. La ciencia de la enfermería crece a través de la investigación que conduce a generar la justifi cación con base científi ca de la práctica de enfermería y los cuidados del paciente. Este proceso es la base de la PBE, con la mayor calidad resultante en la atención del paciente.

La función de investigador se considera una responsabilidad de todas las enfermeras en la práctica clínica. Ellas están constantemente alertas para identifi car problemas y temas importantes relacionados con el cuidado del paciente, en los cuales puedan sustentarse los problemas a investigar. Las enfermeras que cuentan con formación en métodos de investigación pueden usar este conocimiento y sus habilidades de investigación para iniciar e implementar de manera oportuna estudios relevantes.

Las enfermeras que participan de forma directa en la atención de los pacientes, con frecuencia se encuentran en la mejor posición para identifi car problemas y preguntas con potencial para ser investigados y su perspicacia en cuanto a los problemas clínicos es invaluable. Ellas también tienen la responsabilidad de involucrarse activamente en estudios de investigación en curso. Esto tal vez implique facilitar



Ampliación de las funciones de la enfermeríaLa enfermería profesional se está adaptando para satisfacer las necesidades y las expectativas cambiantes de la salud. La función de la enfermera se ha ampliado para mejorar la distribución de los servicios de atención de la salud y disminuir el costo de los cuidados. Las enfermeras pueden recibir educación avanzada en especialidades, como cuidado de la familia, cuidados críticos, atenciones coronaria, respiratoria y oncológica, atención de la sa-lud materno-infantil, cuidado intensivo neonatal, rehabilitación, traumatismo, salud rural y enfermería gerontológica. En la enfer-mería medicoquirúrgica, los títulos más notorios relacionados con una educación avanzada especializada en Estados Unidos incluyen enfermera practicante (EP) y enfermera clínica especialista (ECE) y el título más reciente de enfermera de práctica avanzada (EPA), que abarca la EP y la ECE. La enfermera partera certifi cada (EPC) y la enfermera anestesista certifi cada registrada (EACR) también se identifi can como EPA. Las enfermeras con estas fun-ciones proporcionan atención directa a pacientes a través de la práctica independiente, dentro de un organismo de atención de la salud o en colaboración con un médico. La especialización en enfermería evolucionó como resultado de la reciente explosión tecnológica y cognitiva.

La mayoría de los estados requieren EP y ECE. Las EP se prepa-ran como especialistas (p. ej., atención familiar, aguda, pediátrica, geriátrica). Defi nen su función desde la perspectiva del suministro directo de una amplia gama de servicios de atención de la salud para pacientes y familias. El foco está en proporcionar atención directa de la salud para los enfermos y colaborar con otros profesionales de la salud. En la mayoría de las entidades de Estados Unidos, las enfermeras practicantes tiene autorización para prescribir y pueden recibir reembolso directo del sistema de salud.

Las ECE, por otra parte, se forman como especialistas que practican dentro de un área circunscrita de atención (p. ej., car-diovascular, oncológica). Defi nen su función en términos de cinco componentes principales: práctica clínica, educación, manejo, consulta e investigación. Los estudios demuestran que las ECE a menudo se enfocan en sus funciones de educación y consulta, que involucran instrucción y asesoría de pacientes y familias, así como educación, asesoría y consulta con personal de enfermería. Algunos estados de dicho país conceden a las ECE la autoridad para prescribir. Las ECE se desempeñan en varias situaciones, incluidos la comunidad y el hogar, aunque la mayoría practica en centros de atención aguda. Son responsables ideales de caso, puesto que tienen la formación académica y la experiencia clínica para organizar y coordinar servicios y recursos a fi n de satisfacer las necesidades de atención de la salud del paciente en una manera rentable y efi ciente. La función ampliada de la enfermera respon-sable de caso contribuyó a la designación de la EPA responsable de caso como un papel de práctica avanzada (Hamric, Spross y Hanson, 2005).

Con las funciones de práctica avanzada existe hoy un esfuer-zo continuo de las organizaciones de enfermería profesional para defi nir con mayor claridad la práctica de enfermería. Los estados actúan en la práctica de las enfermeras al otorgarles autoridad para realizar funciones previamente restringidas a la práctica de la medicina. Estas funciones incluyen diagnóstico (enfermería), tra-tamiento, desempeño en procedimientos con penetración corporal seleccionados, así como prescripción de fármacos y tratamientos. La junta de enfermería en cada estado estipula regulaciones respecto de estas funciones, defi ne la educación y la experiencia requeridas y

en la comunidad están detectando las necesidades de grupos de pacientes con gran variedad de problemas y necesidades. La aten-ción de la salud en el hogar es un aspecto principal de la atención basada en la comunidad analizada a todo lo largo de este libro. Los programas que se basan en la comunidad y los organismos para poblaciones específi cas (p. ej., personas de edad avanzada, pacientes que dependen del respirador) y también organismos de atención de la salud en el hogar, hospicios, práctica independiente de en-fermería profesional, y organismos independientes de atención de la salud proporcionan servicios de cuidado de la salud en el hogar. Con estancias más cortas en el hospital e incremento del uso de los servicios de atención de la salud para paciente extrahospitalario, se proporciona más atención de enfermería en el hogar y los centros comunitarios. Como resultado, las enfermeras tienen una opción de practicar en una variedad de sitios de suministro de atención de la salud que incluyen centros médicos de atención aguda, centros de atención ambulatoria, clínicas, centros de atención de urgencias, servicios para pacientes extrahospitalarios, centros de salud en el vecindario, organismos de atención de la salud en el hogar, centros de enfermería independiente o de grupo y organismos de servi-cios asistenciales con contención de costos.

Los centros de enfermería comunitaria son manejados por enfermeras y proporcionan servicios de atención primaria, como cuidados extrahospitalarios y atención del paciente externo, in-munizaciones, evaluación de la salud y servicios de detección, así como educación y asesoría para el paciente y la familia. Estos cen-tros sirven a poblaciones variadas y con frecuencia mal atendidas, las cuales típicamente incluyen una elevada proporción de enfer-mos rurales, muy jóvenes, de edad muy avanzada, en situación de pobreza o miembros de minorías raciales.

Varios organismos proporcionan atención en el hogar y la co-munidad para satisfacer las necesidades de pacientes dados de alta de instituciones de atención crítica que han sido enviados a sus hogares y comunidades de manera temprana en el proceso de re-cuperación y con necesidades complejas. Muchos pacientes tienen edad avanzada y gran parte de ellos posee múltiples diagnósticos médicos y de enfermería, así como problemas de salud de múltiples sistemas que requieren cuidados de enfermería agudos e intensivos, incluido el apoyo ventilatorio y el tratamiento intravenoso (IV) o la nutrición parenteral.

Como resultado, hay muchas oportunidades de empleo para enfermeras en los centros comunitarios y de atención en el hogar. Los cuidados de enfermería en el hogar es un área de especialidad que requiere conocimientos y habilidades avanzadas en la práctica de enfermería general, con énfasis en salud comunitaria y enferme-ría medicoquirúrgica aguda. También se requieren capacidades de evaluación de alto nivel, pensamiento crítico y habilidades para la toma de decisiones en una situación donde no se dispone de otros profesionales de atención de la salud para validar observaciones, conclusiones y decisiones.

Las enfermeras de atención en el hogar a menudo proporcionan servicios de «alta tecnología, alto contacto» a pacientes con necesida-des agudas de atención de la salud. Además, son responsables de la instrucción del paciente y la familia y de contactar los recursos de la comunidad y coordinar la atención continua de tales pacientes. Por estas razones, el alcance de la enfermería medicoquirúrgica no sólo abarca situaciones de atención aguda dentro del hospital, sino también el escenario de atención aguda en su expansión a la comunidad y el hogar. A todo lo largo de este libro, se describen las necesidades de atención de la salud en el hogar de los pacientes, con atención parti-cular a la enseñanza, el manejo del autocuidado y las necesidades de apoyo de la salud de los pacientes y sus familias.



EJERCICIOS DE PENSAMIENTO CRÍTICO

1 Su clínica asignada está en un centro de atención a largo plazo. Identifi que un problema en la atención de un paciente (p. ej., estado nutricional) que puede mejorarse. Describa el mecanismo disponible dentro de una instalación clínica para enfrentar estos problemas de mejoramiento de la calidad.

2 Usted está planeando dar de alta a un paciente de edad avanzada que tiene varias enfermedades médicas crónicas. Se ha asignado una responsable del caso para este paciente. ¿Cómo explicaría la función del responsable de caso a la pa-ciente y el esposo?

3 Usted está asignada a cuidar un enfermo obeso hos-pitalizado con antecedentes de diabetes y un nuevo diagnóstico de angina estable. Hay una enfermera clínica líder (ECL) asig-nada para proporcionar atención permanente de calidad a este paciente desde la admisión al hospital hasta ser dado de alta. Identifi que la evidencia que apoya la efi ciencia de las ECL en la supervisión del cuidado de los enfermos y la promoción de resultados positivos. ¿Cuál es la fuerza de la evidencia? ¿Cómo se puede afectar la atención específi ca de este paciente?

Los recursos en línea de Smeltzer ofrecen apoyos

adicionales para incrementar el aprendizaje y fa-

cilitar la comprensión de este capítulo:

• Recurso thePoint en internet, thepoint.lww.com /espanol-

Smeltzer12e

• Guía de estudio que acompaña al libro de Brunner y Suddarth

de Enfermería medicoquirúrgica.

REFERENCIAS Y LECTURAS RECOMENDADAS

Libros

American Association of Colleges of Nursing. (2006). Th e essentials of doctoral education for advanced nursing practice. Washington, DC: Author.

American Association of Colleges of Nursing. (2007). White paper on the educa-tion and role of the clinical nurse leader. Washington, DC: American Nurses Publishing.

American Nurses Association. (2001). Code of ethics for nurses with interpretive statements. Washington, DC: Author.

American Nurses Association. (2003). Nursing’s social policy statement (2nd ed.). Washington, DC: Author.

Hamric, A. B., Spross, J. A. & Hanson, C. M. (2005). Advanced practice nursing: An integrative approach (5th ed.). St. Louis: Elsevier.

Hood, L. & Leddy, S. K. (2007). Leddy & Pepper’s conceptual bases of professional nursing (6th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Melnyk, B. M. & Fineout-Overholt, E. (2005). Evidence-based practice in nursing & healthcare. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Pender, N., Murdaugh, C. & Parsons, M. (2006). Health promotion in nursing practice (5th ed.). Upper Saddle River, NJ: Pearson Education, Inc.

Stanhope, M. & Lancaster, J. (2008). Public health nursing: Population-centered health care in the community (7th ed.). St. Louis: Mosby-Elsevier. Stanley, J. M. (2005). Advanced practice nursing (2nd ed.). Philadelphia: F. A. Davis.

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Revistas y documentos electrónicos

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determina las situaciones clínicas en las cuales una enfermera puede llevar a cabo estas funciones. Además, la introducción del título de Doctor en enfermería clínica (DEC) como grado de práctica terminal dio lugar a una gran discusión en relación con el nivel de preparación necesario para el grado de EPA (AACN, 2006).

La atención inicial, los cuidados de salud extrahospitalarios, los cuidados paliativos y las asesorías anticipadas son todos funciones importantes de enfermería. Las funciones de práctica avanzada per-miten a las enfermeras desempeñarse de manera interdependiente con otros profesionales de la atención de la salud y establecer más relaciones colegiadas con los médicos. Es de esperar que el papel de las enfermeras de práctica avanzada continúe enriqueciéndose en cuanto a alcance, responsabilidad y reconocimiento.

Práctica de colaboración interdisciplinaria

Este capítulo ha explorado la cambiante función de la enfermería. Se han emitido muchas referencias al signifi cado de las enferme-ras como miembros del grupo de atención de la salud. Puesto que sus competencias únicas se han articulado con mayor claridad, existe una evidencia cada vez mayor de que las enfermeras pro-porcionan servicios de atención de la salud de carácter distinto a su profesión. Sin embargo, la enfermería continúa y reconoce la importancia de la colaboración con otras disciplinas del cuidado de la salud en la satisfacción de las necesidades de los pacientes.

Algunas instituciones usan el modelo de práctica en cola-boración (fi g. 1-2). Enfermeras, médicos y personal auxiliar de salud funcionan dentro de una estructura organizacional des-centralizada y toman decisiones clínicas en colaboración. Un comité de práctica conjunta, con representación de todos los proveedores de atención, puede funcionar a nivel de una unidad para vigilar, apoyar y prestar colaboración. Además, la práctica en colaboración se enriquece con la integración del registro de salud o médico y las revisiones del registro de atención conjunta del paciente. El modelo de colaboración o una variación de éste promueve la participación compartida, la responsabilidad y la rendición de cuentas en un entorno de atención de la salud que se esfuerza por satisfacer las complejas necesidades de atención de la salud pública.

Figura 1-2 Modelo de práctica en colaboración.

Médico

Paciente

Personalde saludauxiliar

Enfermera



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