Brotzman Rehabilitacion en Ortopedia Clinica

Versin en espaol de la 2.a edicin de la obra original en ingls Clinical Orthopaedic Rehabilitation S. Brent Brotzman y Kevin E. Wilk

Copyright MMIV Mosby, Inc., an Elsevier Imprint

Revisin Antonio Cabot Hernndez Profesor de Fundamentos y Tcnicas de Fisioterapia Escuela Universitaria de Fisiologa Blanquerna. Universidad Ramon Llull. Barcelona

2005 Edicin en espaol Elsevier Espaa, S.A. Gnova, 17, 3. 28004 Madrid. Espaa

An Elsevier Imprint

Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores,dibujantes, correctores, impresores, editores).El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido.Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la no existencia de nuevas ediciones.Adems, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes.Este libro est legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los lmites establecidospor la legislacin vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproduccin, fotocopia,traduccin, grabacin o cualquier otro sistema de recuperacin de almacenaje de informacin.

Coordinacin y produccin editorial: EDIDE, S.L.ISBN edicin original: 0-323-01186-1ISBN: 84-8174-844-7Depsito legal: B-8.859-2005Impreso en Espaa por Grafos S.A. Arte sobre papel

ADVERTENCIA

La medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estndar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigacin bsica y clnica habr que introducir cambios en los trata-mientos y en los frmacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los ltimos datos aportados por los fa-bricantes sobre cada frmaco para comprobar la dosis recomendada, la va y duracin de la administracin y las contraindica-ciones. Es responsabilidad ineludible del mdico determinar las dosis y el tratamiento ms indicado para cada paciente, en funcin de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daos que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.

EL EDITOR

A mi esposa Cynthia,cuya paciencia, amor y comprensindurante este largo procesome han dado nimos y una continua inspiracin.A mis padres,cuyo amor y sacrificio a lo largo de los aoshan abierto infinitas oportunidades.Por ltimo, a mis tres preciosos hijos,que quieren que sea el mejor cirujano, educador y padre que puedo ser.

S. Brent Brotzman, M.D.

James R. Andrews, MDClinical ProfessorOrthopaedics and Sports MedicineUniversity of Virginia School of MedicineCharlottesville, VirginiaClinical Professor of SurgerySchool of Medicine, Division of Orthopaedic SurgeryUniversity of Alabama at BirminghamBirmingham, AlabamaMedical DirectorAmerican Sports Medicine InstituteBirmingham, AlabamaOrthopaedic SurgeonAlabama Sports Medicine & Orthopaedic CenterBirmingham, Alabama

David W. Altchek, MDAssociate Professor of Clinical Surgery (Orthopaedics)Weill Medical College of Cornell UniversityNew York, New YorkAssociate Attending SurgeonThe Hospital for Special SurgeryNew York, New York

Bernard R. Bach Jr., MDProfessorDepartment of Orthopaedic SurgeryDirectorSports Medicine SectionRush Medical CollegeChicago, Illinois

Champ L. Baker Jr., MDOrthopaedic SurgeonHughston ClinicColumbus, GeorgiaClinical Assistant ProfessorDepartment of OrthopaedicsTulane UniversityNew Orleans, LouisianaTeam Physician Columbus State UniversityColumbus RedStixxColumbus CottonmouthsColumbus, Georgia

Mark Baker, PTHughston Sports Medicine FoundationColumbus, Georgia

Mark Bohling, MS, ATC, LATHead Athletic Trainer/InstructorTexas A&M UniversityCorpus Christi, Texas

Shawn Bonsell, MDSports Medicine SpecialistBaylor University Medical CenterDallas, Texas

Gae Burchill, MHA, OTR/L, CHTClinical SpecialistOccupational TherapyHand and Upper Extremity ServicesMassachusetts General HospitalBoston, Massachusetts

Dann C. Byck, MDAttending PhysicianDepartment of Orthopaedic SurgeryMcKay-Dee HospitalOgden, Utah

James H. Calandruccio, MDInstructorUniversity of Tennessee Campbell ClinicDepartment of Orthopaedic SurgeryMemphis, TennesseeStaff Orthopaedic SurgeonCampbell ClinicMemphis, Tennessee

Donna Ryan Callamaro, OTR/L, CHTSenior Occupational TherapistOccupational TherapyHand and Upper Extremity ServicesMassachusetts General HospitalBoston, Massachusetts

vii

Colaboradores

Hugh Cameron, MDAssociate ProfessorDepartment of Surgery, Pathology, and EngineeringUniversity of TorontoToronto, CanadaStaff Orthopaedic SurgeonSunnyBrook Womens HospitalToronto, Canada

Mark M. Casillas, MDClinical Assistant ProfessorUniversity of Texas Health Sciences CenterSan Antonio, Texas

Thomas O. Clanton, MDProfessor and ChairmanDepartment of OrthopaedicsUniversity of TexasHouston Medical SchoolTeam PhysicianRice University Department of AthleticsHouston, Texas

Brian Cohen, MDAttending Orthopaedic SurgeonCenter for Advanced Orthopaedics and Sports MedicineAdena Regional Medical CenterChillicothe, Ohio

Jenna Deacon Costella, ATCAssistant Athletic TrainerInstructorDepartment of KinesiologyTexas A&M UniversityCorpus Christi, Texas

Kevin J. Coupe, MDAssistant Professor of OrthopaedicsProgram DirectorUniversity of TexasHoustonHouston, Texas

Michael J. DAmato, MDTeam PhysicianShawnee State UniversityPortsmouth, OhioAdjunct Clinical ConsultantOhio UniversityAthens, Ohio

Larry D. Field, MDPartnerMississippi Sports Medicine and Orthopaedic CenterJackson, Mississippi

Brett Fink, MDFoot and Ankle SpecialistOrthopaedic SurgeonCommunity HospitalsIndianapolis, Indiana

G. Kelley Fitzgerald, PT, PhD, OCSAssistant ProfessorDepartment of Physical TherapySchool of Health and Rehabilitation SciencesUniversity of PittsburghPittsburgh, Pennsylvania

Harris Gellman, MDProfessor, Co-ChiefHand and Upper Extremity ServiceDepartment of Orthopaedics and Plastic SurgeryUniversity of MiamiMiami, FloridaAdjunct Clinical ProfessorDepartment of Orthopaedic SurgeryUniversity of ArkansasFayetteville, Arkansas

Robert C. Greenberg, MDAssociate Clinical ProfessorDepartment of Orthopaedic SurgeryBerkshire Medical CenterPittseld, Massachusetts

James J. Irrgang, PhD, PT, ATCAssistant ProfessorVice Chairman for Clinical ServicesUniversity of PittsburghPittsburgh, Pennsylvania

Robert W. Jackson, MDProfessorPulmonary and Critical Care MedicineUniversity of Alabama at BirminghamBirmingham, Alabama

Margaret Jacobs, PTPhysical TherapistOrthopaedic StoreSan Antonio, Texas

Stan L. James, MDCourtsey ProfessorDepartment of Exercise and Movement ScienceUniversity of OregonEugene, OregonOrthopaedic SurgeonOrthopaedic Healthcare NorthwestEugene, Oregon

Jesse B. Jupiter, MDProfessorDepartment of Orthopaedic SurgeryHarvard Medical SchoolCambridge, MassachusettsDirectorOrthopaedic Hand ServiceMassachusetts General HospitalBoston, Massachusetts

viii Colaboradores

W. Ben Kibler, MDMedical Director Lexington Clinic Sports Medicine CenterLexington, Kentucky

Michael L. Lee, MDUniversity Sports Medicine AssociatesCorpus Christi, Texas

Michael Levinson, PTClinical SupervisorSports Medicine Rehabilitation DepartmentHospital for Special SurgeryNew York, New York

Andrew Markiewitz, MDClinical Assistant ProfessorUniversity of CincinnatiCincinnati, Ohio

Matthew J. Matava, MDAssistant ProfessorDepartment of Orthopaedic SurgeryWashington University School of MedicineSt. Louis, Missouri

John McMullen, MS, ATCManager, Sports Medicine and Physical TherapySports Medicine CenterLexington ClinicLexington, Kentucky

Steven J. Meyers, MDAssistant Professor, PediatricsTexas A&M University Health Science CenterCollege Station, TexasTeam PhysicianDepartment of AthleticsTexas A&M UniversityCorpus ChristiCorpus Christi, Texas

Sue Million, MHS, PTOutpatient Program DirectorRehabilitation Institute of St. LouisSt. Louis, Missouri

Mark S. Mizel, MDProfessorDepartment of Orthopaedics and RehabilitationUniversity of Miami School of MedicineMiami, Florida

Kenneth J. Mroczek, MDDepartment of Orthopaedic SurgeryAssistant ProfessorNew York University School of MedicineNew York, New York

Kyle C. Phillips, PA-C, BHSClinical InstructorHealth ScienceUniversity of North TexasFort Worth, TexasPhysician AssistantAllied HealthSpohn HospitalCorpus Christi, Texas

Bruce Reider, MDProfessor of SurgerySection of Orthopaedic Surgery and Rehabilitation MedicineDepartment of SurgeryThe University of ChicagoChicago, IllinoisDirector of Sports MedicineThe University of Chicago HospitalsChicago, Illinois

David Ring, MDInstructor of OrthopaedicsDepartment of Orthopaedic SurgeryHarvard Medical SchoolBoston, Massachusetts

Anthony A. Romeo, MDAssociate ProfessorDepartment of Orthopaedic SurgeryRush Medical CollegeChicago, Illinois

Melvin P. Rosenwasser, MDDirectorOrthopaedic Hand and Trauma ServiceNew York Presbyterian Hospital, Columbia CampusNew York, New York

Robert E. Carroll Professor of Orthopaedic SurgeryCollege of Physicians and SurgeonsColumbia UniversityNew York, New York

Charles L. Saltzman, MDProfessorDepartment of Orthopaedic SurgeryDepartment of Biomedical EngineeringUniversity of IowaIowa City, Iowa

F.H. Savoie, MDPartnerMississippi Sports Medicine and Orthopaedic CenterJackson, Mississippi

K. Donald Shelbourne, MDAssociate Clinical ProfessorOrthopaedic SurgeryIndiana University School of MedicineIndianapolis, IndianaOrthopaedic SurgeonMethodist Sports Medicine CenterIndianapolis, Indiana

Colaboradores ix

Kenneth A. Stephenson, MDAttending SurgeonCovenant Medical CenterLubbock, TexasAttending SurgeonNorthstar Surgical CenterLubbock, Texas

Teresa Triche, M EdExercise PhysiologistCertied Aquatic SpecialistPersonal TrainerSan Antonio, Texas

Anna Williams, PTDirector of Physical TherapyCrossroads Home HealthPort Lavaca, Texas

x Colaboradores

Nuestro objetivo al preparar la segunda edicin de Rehabilitacinortopdica clnica era ampliar el alcance de la informacin dispo-nible para el mdico especializado en trastornos musculoes-quelticos. El material ampliado debera ser relevante para sio-terapeutas, cirujanos ortopdicos, mdicos de familia,entrenadores de atletas, quiropracticantes y especialistas en tras-tornos musculoesquelticos.

Hemos intentado aportar slidas tcnicas de exploracin,sistemas de clasicacin, diagnsticos diferenciales, opcionesteraputicas y protocolos de rehabilitacin de problemas muscu -loesquelticos comunes. Con este material, el mdico que sos-pecha, por ejemplo, una tenosinovitis de De Quervain en lamueca puede buscar fcilmente la exploracin adecuada, eldiagnstico diferencial, las opciones teraputicas y el protocolode rehabilitacin.

Aunque la literatura que describe las tcnicas quirrgicasortopdicas y el tratamiento de las fracturas agudas es slida ycompleta, ha habido una relativa escasez de informacin referen-

te a la rehabilitacin no quirrgica y posquirrgica. Este vacoexiste a pesar de que el impacto del tratamiento rehabilitador enlos resultados a largo plazo con frecuencia es igual o mayor al de laciruga inicial. Una intervencin quirrgica tcnicamente magn-ca puede verse afectada por tcnicas de sioterapia posquirrgi-cas inadecuadas que conducen a la formacin de cicatrices, rigi-dez, rotura de tejido mal curado o prdida de funcin.

Muchos de los actuales protocolos de rehabilitacin tienenuna base emprica. Se han moldeado a base de aos de ensayo yerror en un gran nmero de pacientes. Los cambios en estos pro-tocolos mejorarn en el futuro con ms estudios biomecnicos einvestigacin clnica. Sin embargo, y por el momento, los prin-cipios descritos en este texto son los aceptados por la mayora deterapeutas y cirujanos ortopdicos.

Esperamos que el mdico encuentre que este libro es conci-so, una gua fcil de usar para realizar exploraciones precisas, for-mular opciones teraputicas ecaces, y lograr la rehabilitacinsatisfactoria de las lesiones ortopdicas.

Prefacio

xi

Lesiones del tendn exor

Puntos importantes para la rehabilitacin tras la lesin o reparacin del tendn exor Los tendones reparados sujetos al movimiento precoz y ade-

cuado incrementarn su fortaleza ms rpidamente y presen-tarn menos adherencias que los que han sido reparados einmovilizados.

Las poleas A2 y A4 son las ms importantes para la funcinmecnica del dedo. La prdida de una porcin sustancial decualquiera de las dos puede reducir la movilidad y la fuerza di -gital o provocar contracturas en exin de las articulacionesinterfalngicas (IF).

Los tendones exores superciales de los dedos (FSD) se en -cuentran en la cara palmar de los exores profundos de losde dos (FPD) hasta que se introducen por la entrada A1 de lavaina exora. El FSD se divide entonces (en el quiasma deChamper) y acaba en la mitad proximal de la falange media.

Se requiere una excursin o deslizamiento del tendn exorde hasta 9 cm para producir la exin compuesta de la mue-ca y los dedos. Tan slo se requiere una excursin de 2,5 cmpara la exin completa del dedo cuando la mueca se esta-biliza en la posicin neutra.

Los tendones de la mano poseen capacidad de cicatrizacintanto intrnseca como extrnseca.

Los factores que inuyen en la formacin de adherencias querestringen la excursin alrededor de los tendones reparadosincluyen: El grado de traumatismo inicial sufrido por el tendn y su

vaina. La isquemia del tendn. La inmovilizacin del tendn.

Captulo 1Lesiones de la mano y la mueca

S. Brent Brotzman, MD, James H. Calandruccio, MD,y Jesse B. Jupiter, MD

Lesiones del tendn exorLesiones del tendn extensor

Fracturas y luxaciones de la manoSndromes de compresin nerviosa

Lesiones nerviosasReimplantacin

Contractura de DupuytrenArtroplastia

Trastornos de la mueca Sndrome de interseccin de la mueca

Quistes ganglionales carpianos palmares y dorsales

1

La abertura en el punto de reparacin. La perturbacin de los vnculos (aporte sanguneo), que

reduce la recuperacin de la excursin del tendn. Las laceraciones de la cara palmar del dedo lesionarn casi

siempre el FPD antes de seccionar el FSD. Los resultados del retraso de la reparacin primaria (dentro

de los primeros 10 das) son iguales o mejores que los de la re -paracin inmediata del tendn exor.

La reparacin inmediata (primaria) est contraindicada enpacientes con: Graves lesiones mltiples de los tejidos de los dedos o la

palma. Contaminacin de la herida. Prdida signicativa de la piel situada sobre los tendones

exores.

Fundamento de la rehabilitacin y principiosbsicos del tratamiento tras la reparacin del tendn exorCronologaLa cronologa de la reparacin del tendn inuye en la rehabili-tacin y el resultado de las lesiones del tendn exor.

La reparacin primaria se lleva a cabo dentro de las primeras12 a 24 horas que siguen a la lesin.

La reparacin primaria pospuesta se realiza dentro de los pri-meros 10 das posteriores a la lesin.

Si no se lleva a cabo la reparacin primaria, la reparacin pri-maria pospuesta se deber poner en prctica tan pronto como hayaevidencia de cicatrizacin de la herida sin infeccin.

La reparacin secundaria se efecta de 10 a 14 das despus dela lesin.

La reparacin secundaria tarda se realiza ms de 4 semanasdespus de la lesin.

Transcurridas 4 semanas, resulta extremadamente difcilpasar el tendn exor por la vaina, que generalmente est cica-trizada extensamente. Sin embargo, las situaciones clnicas enlas que la reparacin del tendn tiene una importancia secun-daria suelen establecer la necesidad de efectuar una reparacintarda, especialmente en pacientes con lesiones por aplasta-miento masivo, cobertura inadecuada de tejido blando, heridasmuy contaminadas o infectadas, fracturas mltiples o lesionesno tratadas. Si la vaina no presenta cicatriz o est destruida, sepuede efectuar un injerto de tendn en fase nica, la reparacindirecta o una transferencia de tendn. Si se ha producido unaalteracin extensa y aparicin de cicatriz, se debera realizar uninjerto de tendn en dos fases con una varilla de Hunter.

Antes de poder reparar los tendones secundariamente sedeben cumplir estos requerimientos:

Los tendones deben ser exibles y presentar una movilidadtil (grado de Boyes 1 o 2, Tabla 1-1). La restauracin de lamovilidad pasiva se consigue con rehabilitacin intensa an -tes de llevar a cabo la reparacin secundaria.

La cobertura cutnea debe ser la adecuada. El tejido circundante por el que se espera que se deslice el

tendn debe carecer relativamente de tejido de cicatrizacin.

El eritema y la hinchazn de la herida deben ser mnimos o inexistentes.

Las fracturas debern haber sido reparadas satisfactoriamen-te o cicatrizadas con la alineacin adecuada.

La sensibilidad del dedo afectado debe permanecer intacta ohaber sido restaurada, o bien debe ser posible reparar los ner-vios daados en el momento en que se lleve a cabo la repara-cin del tendn, ya sea directamente o con injertos nerviosos.

Las poleas A2 y A4 deben estar presentes o haber sido re -construidas. La reparacin secundaria se retrasa hasta que sehaya realizado la reconstruccin. Durante la reconstruccin,son tiles las varillas de Hunter (silicona) para mantener la luzde la vaina del tendn mientras cicatrizan las poleas injertadas.

AnatomaLa zona anatmica de lesin de los tendones exores inuye enel resultado y la rehabilitacin de estas lesiones. La mano se di -vide en cinco zonas exoras distintas (Fig. 1-1):

Zona 1: desde la insercin del tendn profundo en la falangedistal hasta justo la zona distal de la insercin del sublimus(exor supercial de los dedos).

Zona 2: tierra de nadie de Bunnell, o rea crtica de poleasentre la insercin del sublimus (exor supercial de los dedos)y el pliegue palmar distal.

Zona 3: rea de origen lumbrical, desde el comienzo de laspoleas (A1) hasta el margen distal del ligamento transversodel carpo (retinculo exor).

Zona 4: rea cubierta por el ligamento carpiano transverso. Zona 5: rea proximal al ligamento transverso del carpo.

Como norma, la reparacin de los tendones lesionados fue ra dela vaina del exor tiene resultados mucho mejores que las reparacio-nes realizadas en tendones lesionados dentro de la vaina (zona 2).

Es esencial que se preserven las poleas A2 y A4 (Fig. 1-2)para prevenir el fenmeno de cuerda de arco. En el pulgar, laspoleas A1 y oblicuas son las ms importantes. El pulgar carecede vnculo para el aporte de sangre.

Cicatrizacin del tendnTodava se desconoce el mecanismo exacto de la cicatrizacindel tendn. sta se produce probablemente por medio de la

2 Rehabilitacin ortopdica clnica

Tabla 1 1

Clasicacin preoperatoria de Boyes

Grado Estado preoperatorio

1 Bueno: cicatriz mnima con articulaciones mvilesy sin cambios trcos

2 Cicatriz: grave cicatriz cutnea debida a la lesino a una intervencin previa; cicatriz profunda debidaa una fallida reparacin primaria o a infeccin

3 Deterioro articular: lesin de la articulacin con restriccin del arco de movimiento

4 Deterioro nervioso: lesin de los nervios digitales resultante de cambios trcos de los dedos

5 Deterioro mltiple: afectacin de mltiples dedoscon una combinacin de los problemas anteriores

combinacin de procesos intrnsecos y extrnsecos. La cicatriza-cin extrnseca depende de la formacin de adherencias entre eltendn y el tejido circundante, logrando vascularizacin y bro-blastos, pero desafortunadamente ello tambin impide que sedeslice el tendn. La cicatrizacin intrnseca depende de la nutri-cin proporcionada por el lquido sinovial, y tiene lugar nica-mente entre los extremos de los tendones.

Los tendones exores situados en la vaina distal tienen unafuente dual de nutricin por medio del sistema de vnculos y de ladi fusin sinovial. Esta difusin parece ser ms importante que la per fusin en la vaina digital (Green, 1993).

Se han mencionado varios factores que afectan a la cicatri-zacin del tendn:

Edad: el nmero de vnculos (aporte de sangre) disminuyecon la edad.

Salud general: el tabaquismo, la cafena y la mala salud gene-ral retrasan la cicatrizacin. El paciente debe abstenerse de tomar cafena y consumir cigarrillos durante las primeras4 a 6 semanas posteriores a la reparacin.

Formacin de cicatriz: la fase de remodelacin no es tan efec-tiva en pacientes que producen cicatrices y queloides im -portantes.

Motivacin y cumplimiento: la motivacin y la capacidadpara seguir el rgimen de rehabilitacin postoperatoria cons-tituyen factores crticos para el resultado.

Captulo 1: Lesiones de la mano y la mueca 3

Zona distal al sublimis

ZonaI

ZonaII

ZonaIII

ZonaIV

ZonaV

Tierra de nadie

Origenlumbrical

Tnelcarpiano

Zona proximalal tnel carpiano

Figura 1-1. Zonas del tendn exor. (De Canale ST [ed]: CampbellsOperative Orthopaedics, 9th ed. St. Louis, Mosby, 1998.)

Tendones flexores

Vaina del flexor digital

Tenosinovio

A B

Figura 1-2. A, mano no afectada mostrando la posicin de las poleas y las vainassinoviales de los dedos. B, anatoma normal del sistema de poleas. (A, modicadode Idler RS: Anatomy and biomechanics of the digital exor tendons. Hand Clin1:6, 1985, Gary W. Schnitz, dibujante; B, de Idler RS: Helping the patient who haswrist or hand tenosynovitis. J Musculoskel Med 14[2]:21-35, 1997. Dibujante:Charles H. Boyter.)

Nivel de la lesin: las lesiones de la zona 2 son ms aptas parafor mar adherencias limitativas desde el tendn hasta el tejidocir cundante. En la zona 4, donde los tendones exores tienenuna gran proximidad entre s, las lesiones tienden a formar ad he rencias tendn a tendn, limitando el deslizamientodiferencial.

Traumatismo y alcance de la lesin: las lesiones por aplasta-miento o contusin favorecen ms la formacin de cicatriz ycausan mayor traumatismo vascular, deteriorando la funciny la cicatrizacin. La infeccin tambin impide el proceso decicatrizacin.

Integridad de la polea: es importante la reparacin de la po -lea para restaurar la ventaja mecnica (especialmente A2 yA4) y mantener la nutricin del tendn a travs de la difu-sin sinovial.

Tcnica quirrgica: la manipulacin inadecuada de los teji-dos (como marcas de pinzas en los tendones) y la formacinex cesiva de hematoma postoperatorio desencadenan la for-macin de adherencias.

Las dos causas ms frecuentes de fracasos de las reparacionesprimarias del tendn son la formacin de adherencias y la rotura deltendn reparado.

Por medio de la observacin experimental y clnica, Durany Houser (1975) determinaron que es suciente un deslizamien-to de 3 a 5 mm para prevenir las adherencias tendinosas limi-

tantes del movimiento. Por tanto, los ejercicios se disean paralo grar este movimiento.

Tratamiento de las laceraciones del tendn exor La laceracin parcial que afecte a menos del 25% de la sustan-

cia del tendn se puede tratar biselando los bordes cortados. Las laceraciones del 25 al 50% se pueden reparar con una su -

tura continua de nailon 6-0 en el epitenn. Las laceraciones que afectan a ms del 50% se deberan con-

siderar completas y deberan repararse con una sutura centraly otra de epitenn.

Las laceraciones de FPD se deberan reparar directamente oem pujarse y reinsertarse en la falange distal con un alambrede traccin, pero no se debera hacer avanzar ms de 1 cmpara evitar el efecto cudriga (complicacin en la que un solodedo con movimiento limitado provoca la limitacin de laex cursin y, consecuentemente, el movimiento de los dedosno afectados).

Rehabilitacin tras la reparacin del tendn exorEl protocolo de rehabilitacin elegido depende del momento dela reparacin (primaria retrasada o secundaria), la localizacinde la lesin (zonas de la 1 a la 5) y del cumplimiento del pacien-te (movilizacin precoz para los pacientes que cumplen las rde-nes mdicas y movilizacin tarda para los que no lo hacen y nios menores de 7 aos).


Protocolo de rehabilitacinDespus de la reparacin primaria inmediata o tarda de la lesin del tendn exor en las zonas 1, 2 y 3Protocolo de Duran modicado (Cannon)

Prerrequisitos

Paciente cumplidor Herida limpia o cicatrizada Reparacin durante los 14 das posteriores a la lesin

1-3 das a 4,5 semanas

Retire el vendaje compresivo voluminoso y aplique un apsito compresivo ligero

Use los dedales de nivel digital o venda cohesiva para controldel edema

Adaptar el inmovilizador bloqueante dorsal (IBD) a la muecay los dedos para el uso continuo en las siguientes posiciones: Mueca: 20 de exin Articulaciones metacarpofalngicas (MCF): 50 de exin Articulaciones interfalngica distal (IFD) e interfalngica

proximal (IFP): extensin completa Inicie ejercicios de movilizacin pasiva controlada, incluyendo

ejercicios de extensin/exin pasiva con las articulaciones IFPe IFD individualmente

Ejercicios de exin/extensin pasiva compuestade las articulaciones MCF, IFP e IFD de los dedos (programa de Duran modicado). La extensin activa se debe realizar dentrode las restricciones del IBD. Si no se obtiene exin completa,

el paciente puede comenzar estiramientos con exinprolongada con venda cohesiva

Ocho repeticiones de cada uno de los ejercicios aisladosde exin/extensin pasiva de las articulaciones IFP, IFD y MCF dentro del IBD (Figs. 1-3 a 1-5)

Figura 1-3. Ejercicios de exin y extensin pasivas de la articu-lacin interfalngica proximal (IFP) en una frula dorsal que blo-quea la extensin dorsal.

El texto contina en la pgina 12

Figura 1-7. El paciente forma un puo al principio (A), despus endereza las articulaciones MCF (nudillos de detrs) (B).Entonces los dedos se enderezan cuando la mueca est en postura neutra (C).

A B C


Protocolo de rehabilitacinDespus de la reparacin primaria inmediata o tardade la lesin del tendn exor en las zonas 1, 2 y 3 (Cont.)Protocolo de Duran modicado (Cannon)

compuesto de extensin de dedos con la mueca inmovilizada(Fig. 1-6)

Pida al paciente que forme un puo para conectarlo (posicinmnima intrnseca) en un ejercicio con los dedos extendidos(Fig. 1-7)

Vigile la presencia de contracturas de exin en la articulacinIFP. Si hay enlentecimiento en la extensin, aada la extensinpasiva protegida de la articulacin IFP sujetndola en exin

Figura 1-4. Ejercicios de exin y extensin pasivas de la articu-lacin interfalngica distal (IFD) en una frula dorsal que bloqueala extensin.

Figura 1-5. Ejercicios de exin y extensin pasivas combinadasde las articulaciones metacarpofalngicas (MCF), IFP e IFD.

4,5 semanas

Contine el ejercicio y comience la movilidad activa paralos dedos y la exin de la mueca, permitiendo extensinactiva de la mueca hasta la posicin neutra o 0 de extensinnicamente

El paciente debe llevar a cabo un ejercicio cada hora sinel inmovilizador, incluyendo un compuesto de puo, exiny extensin de mueca hasta una postura neutra, y otro

(Contina)

Figura 1-6. Mueca en posicin exionada con puo cerrado (A), despus la mueca y los dedos estn extendidos (B).A B


Protocolo de rehabilitacinDespus de la reparacin primaria inmediata o tardade la lesin del tendn exor en las zonas 1, 2 y 3 (Cont.)Protocolo de Duran modicado (Cannon)

Adapte la placa de soporte de la extensin de la frulasi la tensin del exor intrnseco es signicativo; a menudoel paciente puede necesitar nicamente llevar una fruladurante la noche

8 semanas

Comience los ejercicios de resistencia con esponjas o una bolade Nerf y avance a la plastelina y un dispositivo para ayudarla mano

Permita el uso de la mano para actividades laborales ligeras,pero no para levantar peso o uso con mucha fuerza

10-12 semanas

Permita el uso completo de la mano en todas las actividadesdiarias

Use un programa estimulador de trabajo o de fortalecimientopara aumentar la fuerza de la mano.

El mayor logro en cuanto al movimiento total se observade 12 a 14 semanas despus de la intervencin. No es infrecuenteque la movilidad del paciente alcance su nivel entrelas 6 y las 8 semanas

A los pacientes con una reparacin nerviosa digital asociadacon algn grado de tensin en el punto del nervio se les debeadaptar un IBD digital separado en 30 de exin parala articulacin IFP. Este inmovilizador se lleva durante 6 semanasy se ajusta progresivamente al incremento de la extensin duranteeste perodo de tiempo (vase la seccin sobre Reparacinnerviosa digital)

Esto lo deberan llevar a cabo nicamente los pacienteso sioterapeutas ables. La articulacin IFP se debe bloquearen 30 de exin durante 3 semanas si se realiza una reparacinconcomitante del nervio distal

Los pacientes pueden alcanzar un nivel determinadoen la movilidad, 2 meses despus de la intervencin quirrgica,pero el movimiento mximo se suele lograr hacia los 3 mesesdespus de la intervencin

5 semanas

Se puede emplear la estimulacin elctrica funcional (EEF)para mejorar la excursin o deslizamiento del tendn.Considere la calidad de reparacin primaria del paciente,la naturaleza de su lesin y su historia mdica antesde iniciar la EEF

5,5 semanas

Aada ejercicios de bloqueo para las articulaciones IFP e IFDen el programa domiciliario previo

Interrumpa el uso del IBD Concntrese en lograr una movilidad pasiva completa para

la exin. No inicie en este momento el estiramientocon extensin pasiva. Si se nota tensin, se puede usarel inmovilizador limitador de expansin colocadoen la amplitud disponible

6 semanas

Comience los ejercicios de extensin pasiva de la muecay los dedos

[Gran parte de los protocolos de rehabilitacin de este captulo se han tomado del Diagnosis and Treatment Manual for Physicians and therapists, 3rd ed., deNancy Cannon, OTR, The Hand Rehabilitation Clinic of Indiana, PC. Recomendamos encarecidamente este manual como texto de referencia detallado para laterapia de la mano.]

Protocolo de rehabilitacinMovilizacin precoz despus de la reparacin inmediata o tardade la lesin del tendn exor en las zonas 4 y 5Protocolo de Duran modicado (Cannon)

Articulaciones IFD e IFP: extensin completa Inicie ejercicios de movilidad pasiva de exin y de extensin

dentro de las limitaciones del IBD (vanse las Figs. 1-3 a 1-5)

3 semanas

Comience ejercicios de movilidad activa (incluyendoel bloqueo) de 10 a 15 minutos cada hora; estos ejerciciosse pueden llevar a cabo dentro de las limitaciones del IBD

Se puede iniciar la EEF o estimulacin elctrica muscular(EME) para mejorar la excursin del tendn a los 2 das delcomienzo de la movilidad activa

Comience las tcnicas de masaje, estiramiento y remodelacinde la cicatriz para remodelar el tejido de la misma y minimizarlas adherencias subcutneas

Prerrequisitos

Paciente cumplidor Herida limpia o cicatrizada Reparacin durante los 14 das posteriores a la lesin

7-10 das

Retire el vendaje compresivo voluminoso y aplique un apsitocompresivo ligero


Adapte el IBD a la mueca y los dedos para el uso continuoen las siguientes posiciones: Mueca: 30 de exin palmar Articulaciones MCF: 50 de exin


Protocolo de rehabilitacinMovilizacin precoz despus de la reparacin inmediata o tardade la lesin del tendn exor en las zonas 4 y 5 (Cont.)Protocolo de Duran modicado (Cannon)

7 semanas

Puede progresar en el fortalecimiento para incluir el usode un dispositivo para ayuda de la mano

10-12 semanas

Permita el uso completo de la mano lesionada

Una vez se inicia el ejercicio activo a las 3 semanas, es importanteponer nfasis en los ejercicios de bloqueo junto con el conjuntode movilizaciones activas. Si el paciente tiene dicultad pararecuperar la exin activa, es importante vigilar cuidadosamentesu progreso y pedirle visitas frecuentes para maximizar la exin.Las primeras 3 a 7 semanas siguientes a la intervencin quirrgica soncruciales para restaurar la excursin del tendn

4,5 semanas

Comience ejercicios activos con la mueca y los dedos fueradel IBD. Si se ha realizado una reparacin del nervio a nivelde la mueca, los ejercicios de movilidad se llevan a cabo dentro de los lmites del inmovilizador para aliviar la tensinadicional en el punto de la reparacin nerviosa (vase la seccinsobre Reparacin nerviosa digital)

6 semanas

Interrumpa el uso del IBD Comience los ejercicios pasivos de la mueca y los dedos Si hay tirantez en el exor extrnseco, se puede usar una placa de

apoyo en extensin del inmovilizador o un extensor dorsal largocon una barra lumbrical. Generalmente, este tipode inmovilizacin es necesario con este nivel de reparacin

No permita levantar pesos o el uso excesivo de la mano Comience el fortalecimiento suave con una pelota de Nerf o masilla

Protocolo de rehabilitacinDespus de la reparacin primaria inmediata o tardade las lesiones del tendn exor en las zonas 1, 2 y 3Modicado del Programa de movimiento temprano (Cannon)

El paciente debe llevar el IBD entre las sesiones de ejerciciosy durante la noche

5,5 semanas

Comience ejercicios de bloqueo para las articulaciones IFPe IFD, como se ha determinado en el Protocolo modicadode Duran (vanse las Figs. 1-3 y 1-4)

6 semanas

Interrumpa el uso del IBD Comience ejercicios de extensin pasiva de la mueca

y los dedos segn necesidad Comience la inmovilizacin en extensin si el tendn exor

se tensa o hay contractura de la articulacin IFP

8 semanas

Comience el fortalecimiento progresivo No permita levantar peso o el uso de la mano para hacer fuerza

10-12 semanas

Permita el uso de la mano, incluso para los deportes

Este protocolo diere del modicado de Duran porque el pacientepuede comenzar los ejercicios activos dentro de las limitacionesdel IBD a las 3 semanas en lugar de ejercitarse fueradel inmovilizador a las 4,5 semanas

Prerrequisitos

Paciente cumplidor Buena reparacin Herida cicatrizada

1-3 das



Adapte el inmovilizador bloqueante dorsal (IBD) a la muecay los dedos para el uso continuo en las siguientes posiciones: Mueca: 20 de exin palmar Articulaciones MCF: 50 de exin Articulaciones IFD e IFP: extensin completa

Inicie ejercicios de movilizaciones pasivas de exiny extensin dentro de las limitaciones del IBD (consulteel Protocolo modicado de Duran presentado anteriormenteen este captulo)

3 semanas

Comience los ejercicios activos de exin y extensin dentrode las limitaciones del IBD de cuatro a seis veces al da,adems del Protocolo modicado de Duran presentado(vase anteriormente en este captulo)

4,5 semanas

Comience los ejercicios activos de exin y extensinsin el IBD


Protocolo de rehabilitacinMovilizacin tarda despus de la lesin del tendn exoren las zonas 1 a 5 en pacientes no cumplidoresCannon

6 semanas

Interrumpa el uso del IBD Comience ejercicios pasivos con extensin de la mueca

y los dedos Use la placa de soporte de la extensin de la frula para

la tensin del tendn exor extrnseco o la rigidezde la articulacin

No permita levantar peso o el uso de la mano para hacer fuerza

8 semanas

Comience el fortalecimiento con masilla y un dispositivode ayuda para la mano

10-12 semanas

Permita el uso completo de la mano

Este programa de movilizacin tarda para las reparacionesde tendones desde el nivel digital al de la mueca se reservaprimariamente para las lesiones por aplastamiento signicativas,que pueden incluir edema grave o problemas en las heridas.Este programa se usa mejor en aquellos pacientes cuya reparacinprimaria ha sido en cierto modo irregular a causa de lanaturaleza aplastante o urente de la herida. Tambin est indicadopara nios de corta edad que no pueden cumplircon un protocolo de movimiento precoz, como el del Programa deDuran modicado. No est indicado para pacientes que tienen unareparacin primaria simple

Indicaciones

Lesin por aplastamiento Menor de 11 aos de edad Cumplimiento y/o inteligencia deciente Prdida de tejido blando, problemas con el tratamiento

de la herida

3 semanas

Retire el vendaje compresivo abultado y aplique un apsitocompresivo ligero

Adapte el IBD a la mueca y los dedos para el uso continuoen las siguientes posiciones: Mueca: 30 de exin palmar Articulaciones MCF: 50 de exin Articulaciones IFD e IFP: extensin completa

Inicie ejercicios de movilizacin activos y pasivos de exiny extensin cada hora dentro de las limitaciones del IBD;se pueden incluir ejercicios bloqueantes de las articulacionesIFP e IFD

La movilidad activa comienza antes que en otros protocolosdebido a la inmovilizacin ms prolongada (3 semanas)en el IBD

4,5 semanas

Comience los ejercicios activos de los dedos y la mueca fueradel IBD; contine con los ejercicios pasivos dentrode las restricciones del IBD

Use EME o EEF para mejorar la excursin del tendn Si una reparacin nerviosa digital tiene algn grado de tensin,

contine con los ejercicios dentro del IBD que resultenapropiados para el nivel de reparacin nerviosa durante6 semanas

Protocolo de rehabilitacinMovilizacin precoz tras la lesin del exor largo del pulgarCannon

Es importante asegurarse de que la articulacin IF del pulgar esten 15 de exin y no est extendida. Cuando se dejala articulacin IF en posicin neutra, puede resultar difcilrestaurar la exin de la misma

Inicie el programa horario de movilizacin pasiva controladadentro de las limitaciones del IBD: Ocho repeticiones de exin y extensin pasivas

de las articulaciones MCF (Fig. 1-8) Ocho repeticiones de exin y extensin pasivas

de las articulaciones IF (Fig. 1-9) Ocho repeticiones de exin y extensin pasivas de modo

combinado de las articulaciones MCF e IF (Fig. 1-10)

Prerrequisitos

Paciente cumplidor Herida limpia y cicatrizada

1-3 das a 4,5 semanas



Adapte el IBD a la mueca y los dedos para el uso continuoen las siguientes posiciones: Mueca: 20 de exin palmar Articulaciones MCF e IF: 15 de exin en cada articulacin Articulacin carpometacarpiana (CMC) del pulgar:

abduccin palmar

Protocolo de rehabilitacinMovilizacin precoz tras la lesin del exor largo del pulgar (Cont.)Cannon

Figura 1-8. Flexin y extensin pasivas de la articulacin MCF delpulgar.

Figura 1-11. Flexin y extensin activas de la mueca.

Figura 1-12. Flexin y extensin activas del pulgar.

Figura 1-9. Flexin y extensin pasivas de la articulacin inter-falngica (IF) del pulgar.


4,5 semanas

Retire el IBD cada hora para permitir la realizacinde los siguientes ejercicios: Diez repeticiones de exin y extensin activas de mueca

(Fig. 1-11)

Figura 1-10. Flexin y extensin pasivas de las articulacionesMCF e IF de forma combinada.

(Contina)


Protocolo de rehabilitacinMovilizacin precoz tras la lesin del exor largo del pulgar (Cont.)Cannon

Generalmente, la movilidad comienza a alcanzar un nivelaproximadamente a las 7 a 8 semanas despus de la ciruga

Si hubiera una reparacin nerviosa digital a tensin, posicioneel pulgar en 30 de exin para las articulaciones MCF e IF

Si est limitada la exin pasiva, se puede emplear la sujecincon cinta adhesiva o la inmovilizacin en exin dinmica

El control de las cicatrices, incluyendo la retraccin y el masajede las mismas, y el empleo de Otoform o Elastmero, se puedeimplementar a las 2 semanas de la ciruga

Diez repeticiones de exin y extensin activas del pulgar(Fig. 1-12)

Contine las movilizaciones pasivas El paciente debe llevar el IBD entre sesiones de ejercicio

y por la noche

5 semanas

Use EEF o EME dentro de los lmites del IBD para mejorarla excursin del tendn

5,5 semanas

Interrumpa el uso del IBD Comience ejercicios activos cada hora:

Doce repeticiones bloqueando la articulacin IF del pulgar(Fig. 1-13)

Doce repeticiones combinando exin y extensin activasdel pulgar

Contine con las movilizaciones pasivas segn necesidad

6 semanas

Comience las movilizaciones pasivas en extensin de muecay pulgar

Si fuera necesario por la tirantez del tendn exor extrnseco en FLP, se puede usar un inmovilizador esttico de muecay pulgar con el n de mantenerlos en extensin. A menudose puede utilizar una simple frula acanalada de extensin enextensin completa durante la noche

8 semanas

Comience el fortalecimiento progresivo con una pelota de Nerfy progrese hasta el dispositivo de ayuda manual

No permita levantar pesos o el uso excesivo de la mano

10-12 semanas

Permita el uso de la mano para la mayora de las actividades,incluyndole deporte

Figura 1-13. Ejercicios de la articulacin IF del pulgar, bloqueada.

Protocolo de rehabilitacinMovilizacin tarda despus de la lesin del tendn exor largo del pulgar Cannon

Mueca: 30 de exin palmar Articulaciones MCF e IFP: 15 de exin en cada

articulacin Articulacin CMC del pulgar: abduccin palmar

Inicie ejercicios de movilizacin activos y pasivos cada horadentro de las limitaciones del IBD, incluyendo ejerciciosde bloqueo

Si la exin pasiva del pulgar es limitada, puede ser adecuadala sujecin con cinta adhesiva o la inmovilizacin con exindinmica

Comience las tcnicas de masaje y tratamiento de la cicatriz

4,5 semanas

Comience los ejercicios activos cada hora con el pulgary la mueca fuera del IBD

Indicaciones

Lesin por aplastamiento Menor de 7 aos de edad Cumplimiento y/o inteligencia deciente Prdida de tejido blando, problemas con el tratamiento

de la herida

3 semanas

Retire el vendaje compresivo abultado y aplique un apsitocompresivo ligero

Use el dedal digital o venda cohesiva para el pulgarsegn necesidad para control del edema

Adapte el IBD a la mueca y los dedos para uso continuoen las siguientes posiciones:


Protocolo de rehabilitacinMovilizacin tarda despus de la lesin del tendn exor largo del pulgar (Cont.)Cannon

10-12 semanas

Permita el uso completo de la mano para la mayorade las actividades

Si se asocia a una reparacin nerviosa digital bajo tensin,coloque las articulaciones MCF e IF en 30 de exin paraminimizar la tensin en el punto de reparacin

La exin activa del pulgar tiende a alcanzar un nivel entrelas 9 y 10 semanas despus de la ciruga

El retraso en la movilizacin de las reparaciones del FLP estreservado para los pacientes con lesiones por aplastamiento,prdida de tejido blando, problemas con el cuidado de la herida,y aquellos en quienes la reparacin terminoterminal fue difcil

Use EME o EEF para mejorar la excursin del tendn del exorlargo del pulgar (FLP)

6 semanas

Interrumpa el uso del IBD Comience las movilizaciones pasivas de extensin

de la mueca y el pulgar Si hay tirantez en el tendn FLP, se puede utilizar una frula

esttica para la mueca y el pulgar segn necesidad;el paciente debe llevar la frula entre las sesiones de ejerciciosy por la noche

No permita levantar peso o el uso de la mano para hacer fuerza

8 semanas

Comience el fortalecimiento con una bola de Nerf o con masilla

Protocolo de rehabilitacinTras la reconstruccin en dos fases para la reparacin tarda del tendn Cannon

3-6 semanas Haga que el paciente deje de utilizar gradualmente la frula;

contine con la sujecin con cinta adhesiva por proteccin

Los principales objetivos durante la fase 1 consisten en mantenerla movilidad pasiva y obtener tejidos blandos elsticos antesdel injerto del tendn

Fase 2 (injerto de tendn libre)

Despus de la intervencin quirrgica Siga las instrucciones del programa de movimiento precoz para

lesiones en las zonas 1 a 3 (Protocolo de Duran modicadoque aparece anteriormente en este captulo), o del programade movilizacin tarda para lesiones en las zonas 1 a 5

Para la mayora de los pacientes, el Programa de Duranmodicado es preferible al de movilizacin tarda porquepromueve una mayor excursin del injerto y ayuda a mantenerla movilidad pasiva por medio de ejercicios de movilizacinprecoz

No emplee EEF antes de que transcurran entre 5 y 5,5 semanastras la ciruga a causa de la avascularizacin inicial del injertodel tendn. Considere adems las razones del fracasode la reparacin primaria

Fase 1 (varilla de Hunter)

Antes de la intervencin quirrgica Maximice la movilidad pasiva de los dedos mediante

movilizaciones pasivas manuales, sujecin con cinta adhesivaa nivel digital o inmovilizacin dinmica

Use tcnicas de control de las cicatrices para mejorarla elasticidad de los tejidos blandos, incluyendo el masajede las mismas, y el empleo de Otoform o moldes de siliconade Elastmero

Comience ejercicios de fortalecimiento del futuro tendndonante para mejorar la fuerza postoperatoria trasel procedimiento de la fase 2

Si fuera necesario por proteccin o para ayudar a la movilidad,aplique cinta adhesiva para unir el dedo afectado al contiguo

Despus de la intervencin quirrgica

5-7 das Retire el vendaje compresivo voluminoso y aplique un apsito

compresivo ligero; use los dedales de nivel digital o vendacohesiva

Comience los ejercicios activos y pasivos de la mano duranteaproximadamente 10 minutos, seis veces al da

Adapte una frula de extensin que sujete el dedo en extensincompleta, que se usar entre los ejercicios y durante la noche

Si se han reconstruido poleas en la fase 1, emplee la sujecincon cinta adhesiva durante aproximadamente 8 semanasen la fase postoperatoria

Dedo en resorte (tenosinovitisestenosante del exor)Steven J. Meyers, MD, y Michael L. Lee, MD

GeneralidadesEl dedo en resorte es un fenmeno de chasquido doloroso quese produce cuando los tendones exores del dedo tiran brus -camente a travs de una porcin de polea A1 tensada de lavaina del exor. La siopatologa subyacente del dedo en re -sorte es una incapacidad de los dos tendones exores del de-do (FSD y FPD) para deslizarse suavemente bajo la polea A1,creando la necesidad de incrementar la tensin para forzar altendn a deslizarse y un tirn brusco cuando el ndulo deltendn tira de repente a travs de la polea constreida (efectoresorte). El efecto resorte se puede producir con la exin o laextensin del dedo o con am bas. Sigue habiendo una contro-versia sobre si este estado pa tolgico surge primariamente apartir de la estenosis de la polea A1 o del engrosamiento delten dn, pero en la intervencin qui rrgica se suelen encontrarambos elementos.

Historia clnica y examen El dedo en resorte aparece con mayor frecuencia en el dedo pul-gar, corazn o anular de las mujeres posmenopusicas que pade-cen diabetes o artritis reumatoide, contractura de Dupuytren yotras tendinitis (tendinitis de De Quervain o epicondilitis late-ral [codo de tenista]). Los pacientes presentan un chasquido,atrapamiento o salto brusco que suele ser doloroso, pero que nolo es necesariamente.

Los pacientes a menudo presentan un ndulo palpable en elrea engrosada de la polea A1 (que se encuentra al nivel delpliegue palmar distal) (Fig. 1-14). Se puede palpar este ndulocon el movimiento del tendn y puede ser doloroso con la pal-pacin profunda.

Para inducir el efecto resorte durante el examen es necesa-rio pedir al paciente que cierre con fuerza la mano en un puo

y que a continuacin extienda los dedos por completo, ya que lpuede evitar as que aparezca dicho efecto si exiona los dedosslo parcialmente.

TratamientoEs rara la resolucin espontnea del dedo en resorte a largo pla -zo. Si no se trata, esta alteracin permanecer como una moles-tia dolorosa; no obstante, si el dedo llega a atraparse, el pacientepuede sufrir una rigidez articular permanente. Histricamente, eltratamiento conservador inclua inmovilizar el dedo en exten-sin para evitar el chasquido, pero esto se ha abandonado a causade la aparicin de rigideces y malos resultados.

En la actualidad, el tratamiento conservador incluye la in -yec cin de corticoides con un anestsico local en la vaina dele xor. La preferencia del autor es 0,5 ml de lidocana, 0,5 ml debupivacana y 0,5 ml de metoprednisolona acetato (Fig. 1-15).Se puede esperar que una inyeccin nica alivie el dedo en gati-llo en aproximadamente el 66% de los pacientes. Las inyeccio-nes mltiples pueden aliviar el fenmeno en un 75 a 85% depacientes.

Cerca de un tercio de los pacientes obtendrn un alivio durade-ro de los sntomas con menos de tres inyecciones, lo que signicaque aproximadamente dos tercios de ellos precisarn una interven-cin quirrgica.

La ciruga del dedo en resorte es un procedimiento ambula-torio relativamente simple que se lleva a cabo con el pacientebajo anestesia local. Implica la realizacin de una incisin en la palma de 1 a 2 cm para identicar y dividir por completo lapolea A1.

Pulgar en gatillo peditrico (dedo en resorte, peditrico)El pulgar en resorte peditrico es una alteracin congnita en laque la estenosis de la polea A1 del pulgar de los lactantes causael atrapamiento en la exin (incapacidad para extender) de laarticulacin IF. Suele ser bilateral. No es frecuente que hayadolor o chasquido, ya que el pulgar permanece atrapado. Cercadel 30% de los nios tienen una resolucin espontnea hacia el


Primera polea anular

Figura 1-14. Ndulo o engrosa-miento en el tendn exor quebloquea la polea proximal, dicul-tando la extensin. (De Idler RS:Helping the patient who has handtenosynovitis. J Musculoskel Med14[2]:62-67, 1997. Dibujante: TeriMcDermott.)

ao de edad. El resto requiere una intervencin quirrgica paraliberar la estrecha polea A1 aproximadamente a los 2 o 3 aosde edad para prevenir que haya una contractura en la exin dela articulacin.

Avulsin del exor profundo de los dedos (Jersey nger) S. Brent Brotzman, MD, Michael L. Lee, MD, y Steven J. Meyers, MD

GeneralidadesLa avulsin del exor profundo de los dedos (FPD) (Jersey n-ger) puede ocurrir en cualquier dedo, pero es ms frecuente enel anular. Esta lesin se suele producir cuando un atleta agarra aun oponente por el jersey y siente un dolor brusco mientras lafalange distal del dedo se sita en extensin forzada cuando seest exionando activamente (estrs por hiperextensin aplica-do a un dedo exionado).

Se debe comprobar especcamente la ausencia de exinactiva de la articulacin IFD (funcin FPD) para realizar eldiagnstico (Fig. 1-16). Con frecuencia, el dedo hinchadoasume una posicin de extensin relativa respecto a los otros


Figura 1-15. El abordaje por la lnea media palmar se puede usarpara la inyeccin de corticosteroides en la vaina del tendn exoren pa cientes con el dedo en resorte; no obstante, el abordaje des -de la ba se lateral de cualquier dedo (excepto el pulgar) es muchomenos do loroso. (De Idler RS: Helping the patient who has wrist orhand te nosynovitis. Part 2. Managing trigger nger, de Quervainsdisease. J Musculoskel Med 14[2]:62-75, 1997. Dibujante: TeriMcDermott.)

Protocolo de rehabilitacinDespus de la inyeccin de cortisona o liberacin en el dedo en gatillo

Despus de la inyeccin

No suele ser necesaria la sioterapia para el movimiento porque la mayora de los pacientes pueden recobrarlo una vez se resuelveel engatillamiento

Despus de la ciruga para la liberacin del gatillo

0-4 das Movilizaciones activas suaves para la articulacin MCF/IFP/IFD (evite abrir la herida)4 das Retire el vendaje voluminoso y cubra la herida con una tirita4-8 das Contine los ejercicios de movilidad. Retire suturas a los 7-9 das8 das-3 semanas Movilizaciones activas/pasivas con ayuda para la movilidad de las articulaciones MCF/IFP/IFD+ 3 semanas Movilizaciones resistidas para el fortalecimiento. Vuelta a las actividades no restringidas

Figura 1-16. Con la avulsin del exor profundo del dedo, el pa -cien te no es capaz de exionar la articulacin IFD, mostrada aqu.(De Regional Review Course in Hand Surgery. Rosemont, Illinois,Ame rican Society of Surgery of the Hand, 1991, Fig. 7.)

dedos, que estn ms exionados. El nivel de retraccin del FPDdenota generalmente la fuerza de la avulsin.

Leddy y Packer (1977) describieron tres tipos de avulsiones deFPD basndose en el lugar donde se retrae el tendn que sufre laavulsin. El tratamiento se basa en la anatoma de la lesin.

Tratamiento El tratamiento de la avulsin de FPD es primariamente quirr-gico. El xito del tratamiento depende de la exactitud deldiagnstico, la rapidez de la intervencin quirrgica y el nivel dere traccin. Los tendones con retraccin mnima habitualmentepresentan fragmentos seos signicativos, que se pueden volvera adherir hueso con hueso hasta 6 semanas despus. Los tendo-nes con mucha retraccin no suelen tener fragmentos seos ypresentan interrupcin del aporte vascular (vnculos), lo cualdi culta la reparacin quirrgica posterior a los 10 das que si -guen a la lesin a causa de la retraccin y de la mayor prolonga-cin del tiempo de cicatrizacin de una jacin hueso a huesoms dbil, y del limitado aporte hemtico en la reparacin.

Los procedimientos de tratamiento quirrgico para presen-taciones ms tardas incluyen artrodesis de la articulacin IFD,tenodesis y reconstruccin tendinosa por fases.

Lesiones del tendn extensor

AnatomaLas lesiones del aparato extensor se agrupan en ocho zonasanatmicas segn Kleinert y Verdan (1983). Las zonas identi-cadas con nmeros impares estn situadas sobre los niveles de laar ticulacin de manera que las zonas 1, 3, 5 y 7 corresponden a las regiones IFD, IFP, MCF y de la mueca, respectivamente(Figs. 1-17 y 1-18; Tabla 1-2).

La actividad del aparato extensor normal depende de lafuncin concertada entre los msculos intrnsecos de la mano ylos tendones extensores extrnsecos. Aun cuando la extensinde las articulaciones IFP e IFD est controlada normalmente pormsculos intrnsecos de la mano (interseos y lumbricales), lostendones extrnsecos pueden proporcionar extensin digitalsatisfactoria cuando se previene la hiperextensin de la articu-lacin MCF.

La lesin en una zona produce tpicamente el equilibriocom pensatorio en las zonas circundantes; por ejemplo, una de -formidad cerrada de dedo en martillo puede estar acompaadapor otra deformidad secundaria ms chocante en cuello de cisneen la articulacin IFP.

La rotura de la aponeurosis del tendn terminal permite al aparato extensor migrar proximalmente y extender una fuerza de hiperextensin a la articulacin IFP por la insercincentral de la aponeurosis. De ese modo, las lesiones del ten-dn extensor no se pueden considerar simplemente trastornosestticos.


Clasicacin de la lesin del Jersey nger(avulsin del exor profundo de los dedos)

Lesin tipo I

El tendn FPD avulsionado se retrae hacia la palma(sin fragmento seo)

Ambos vnculos estn avulsionados, interrumpiendo el aportede sangre

La reimplantacin temprana en la falange distal (< 10 das)proporciona buenos resultados. Despus de 2 semanas,disminuye la elasticidad del tendn, evitando que ste alcancela falange distal

Lesin tipo II

El tipo ms comn es la avulsin FPDEl tendn avulsionado se retira y es atrapado por la decusacin

FSD y sujetado por los vnculosLos vnculos estn intactosLa avulsin puede o no afectar a un fragmento seo

de la falange distalLa reparacin quirrgica satisfactoria se puede retrasar hasta

3 meses, si fuera necesario, debido a la nutricin adecuadadel tendn (vnculos)

La reparacin temprana es el tratamiento de eleccin para evitarel deterioro del movimiento de la articulacin IFDy el deslizamiento del tendn

Lesin tipo III

Un gran fragmento seo (de la falange distal) previenela retraccin ms all del nivel de la polea A1 (falange media)

El suministro de sangre de FPD sigue intacto, y el tendnse nutre dentro de la vaina

El tratamiento implica reduccin y estabilizacin de la avulsinsea (sutura de anclaje o alambres de paso)

Figura 1-17. Zonas del tendn extensor.

Lesiones de los tendones extensores de las zonas 1 y 2En los nios, estas lesiones se deben considerar lesiones episa-rias de Salter-Harris tipo II o III. El entablillamiento de dedos

extremadamente pequeos es difcil, y la jacin de la articula-cin en extensin completa durante 4 semanas produce resulta-dos satisfactorios. Las heridas abiertas son especialmente difci-les de entablillar, y la articulacin IFD se puede atravesar conuna aguja de calibre 22 (vase tambin la seccin del Dedo enmartillo).

Lesiones del tendn extensor en las zonas 4, 5 y 6La funcin normal suele ser posible tras lesiones unilaterales delaparato dorsal, y no se recomienda el entablillamiento ni la in -mo vilizacin. Se reparan las interrupciones totales de la expan-sin dorsal y las laceraciones de aponeurosis central.

Subluxaciones del tendn extensor de la zona 5Las subluxaciones del tendn extensor de la zona 5 rara vez res-ponden a un programa de inmovilizacin (frula). La articula-cin MCF afectada se puede entablillar en extensin completay desviacin radial durante 4 semanas, con el acuerdo previo deque probablemente se requerir una intervencin quirrgica. Elchasquido doloroso y la hinchazn, junto a un retraso en la ex -tensin problemtico con desviacin radial del dedo afectado,suelen hacer necesaria la reconstruccin precoz.

Las lesiones agudas se pueden reparar directamente, y las cr-nicas se pueden reparar con tejido local. La mayora de los pro ce -dimientos reconstructivos emplean porciones de uniones ten dinosaso aponeurosis del tendn extensor insertadas en el li gamento me -


Protocolo de rehabilitacinTras la reparacin quirrgica del Jersey ngerBrotzman y Lee

Flexin pasiva suave de las articulaciones IFD e IFP hasta 40dentro del IBD

Retirada de sutura a los 10 das

10 das-4 semanas Coloque un IBD en la mueca a 30 de exin y la articulacin

MCF en 70 de exin Flexin articular IFD pasiva suave hasta 40, exin articular IFP

hasta 90 dentro del IBD, exin articular MCF pasiva hasta 90 Extensin activa del dedo dentro del IBD Retire la aguja de paso

4-6 semanas Coloque un IBD en la mueca en postura neutra

y la articulacin MCF en 50 de exin Flexin articular IFD pasiva hasta 60, la articulacin IFP hasta

110 y la MCF hasta 90 Flexin combinada con mantenimiento de postura suave Extensin activa del dedo dentro del IBD Movilidad activa de la mueca fuera del IBD

6-8 semanas Interrumpa el uso diurno del inmovilizador, selo slo durante

la noche Flexin articular MCF/IFP/IFD activa y extensin completa

8-10 semanas Interrumpa el uso nocturno del inmovilizador Movilidad articular MCF/IFP/IFD asistida Fortalecimiento suave

+ 10 semanas Ms intensidad en las movilizaciones articulares Fortalecimiento/potencia de agarre Actividades no restringidas

Con reparacin sea segura

0-10 das Aplique el IBD en la mueca a 30 de exin, la articulacin

MCF a 70 de exin, y las articulaciones IFP e IFDen extensin completa

Flexin articular pasiva suave de IFD e IFP hasta 40 dentrodel IBD

Retirada de sutura a los 10 das

10 das-3 semanas Sitelo en un IBD mvil con la mueca en posicin neutra

y la articulacin MCF en 50 de exin Flexin articular IFD pasiva suave hasta 40, exin articular

IFP hasta 90 dentro del IBD Flexin activa de la articulacin MCF hasta 90 Extensin activa del dedo de las articulaciones IF dentro

del IBD, 10 repeticiones por hora

3-5 semanas Interrumpa el uso del IBD (5-6 semanas) Ejercicios de movilidad articular MCF/IFP/IFD activos/asistidos Comience ejercicios de postura mantenida (posturas

osteoarticulares)

+ 5 semanas Fortalecimiento/potencia de agarre (prensin) Avance las actividades Comience ejercicios de deslizamiento de tendn Contine con la movilidad pasiva, masaje de la cicatriz Comience exin/extensin activa de la mueca Combine la formacin de puo y extensin de la mueca,

despus extienda la mueca y los dedos

Con la reparacin puramente tendinosao reparacin sea deciente

0-10 das Coloque un IBD en la mueca en 30 de exin

y la articulacin MCF en 70 de exin


Protocolo de rehabilitacinTratamiento y rehabilitacin de lesiones crnicas del tendn extensoren las zonas 1 y 2

Tenodermodesis

La tenodermodesis es un procedimientosimple empleado en pacientesrelativamente jvenes que no soncapaces de aceptar la discapacidad deldedo en martillo. Con el empleo deanestesia local, se extiendencompletamente las articulaciones IFDy se escinde el seudotendn redundantede manera que se coapten los bordes deltendn. Se puede usar una aguja deKirschner para jar la articulacin IFDen extensin completa

3-5 das Retire el inmovilizador postoperatorio

y adapte la articulacin IFDa una frula en extensin. Puede sernecesaria una frula con proteccinde agujas si se dejan expuestas;no obstante, algunos pacientes llevanlas agujas enterradas para permitirel uso del dedo sin inmovilizador

Se comienzan los ejercicios articularesIFP para mantener el movimientocompleto de esta articulacin

5 semanas Retire la aguja de Kirschner

y comience el movimiento activo IFDcon intervalos de inmovilizacin

Contine con la inmovilizacinnocturna durante un perodo adicionalde 3 semanas

Reconstruccin del ligamentoretinacular oblicuo

La reconstruccin del ligamentoretinacular oblicuo se lleva a cabo paracorregir la deformidad del dedo en martillocrnico y la deformidad en cuello de cisnesecundaria. Se pasa un tendn de injertolibre, como el palmar largo, desde la basedorsal de la falange distal y palmar al ejede la articulacin IFP. El injerto se anclaal costado contralateral de la falangeproximal en el borde broseo. Mediantelas agujas de Kirschner se colocala articulacin IFD en extensin completay la IFP en una exin de 10 a 15de exin

3 semanas Retire el apsito postoperatorio

voluminoso y las suturas Retire el clavo de la articulacin IFP Comience ejercicios de exin y

extensin activas de la articulacin IFP

4-5 semanas Con la articulacin IFD, aguja

de Kirschner Comience los ejercicios activos y pasivos

con las articulaciones IFP e IFD Suplemente los ejercicios domiciliarios

con un programa supervisado durantelas siguientes 2 o 3 semanas para conseguirel movimiento completo

Contine con la inmovilizacin internade la articulacin IFD en extensincompleta hasta que se cumplan 6 semanasde la operacin

Tenotoma de la vaina central(Fowler)

Empleando anestsico local, sesecciona la interseccin de la vainacentral donde se confunde con lacpsula de la articulacin IFP. Labanda combinada lateral y lacontribucin extrnseca no se debentocar. La migracin proximal delaparato dorsal mejora la fuerza delextensor en la articulacin IFD. Sepuede producir un enlentecimientoextensor de 15 en la articulacin IFP

0-2 semanas El apsito postoperatorio mantiene

la articulacin IFP en exin de 45y la articulacin IFD en 0

2-4 semanas Permita la extensin y exin

activas de la articulacin IFD Permita la extensin completa

de la articulacin IFP desdela exin de 45

4 semanas Comience ejercicios de movimiento

completo del dedo

Protocolo de rehabilitacinDespus de la reparacin quirrgica de lesiones del tendn extensoren las zonas 4, 5 y 6

4-6 semanas

Comience con los ejercicios de exin activa de la articulacinde la mueca y MCF con intervalo e inmovilizacin nocturnacon la mueca en posicin neutra

Durante las 2 semanas siguientes, comience los ejerciciosde exin pasiva suave y activa asistida

6 semanas

Interrumpa el uso del inmovilizador a menos que se produzcaun enlentecimiento extensor de la articulacin MCF

Use los ejercicios de exin pasiva de la mueca segnnecesidad

0-2 semanas

Permita los ejercicios activos y pasivos articulares IFP, mantengala articulacin MCF en extensin completay la mueca en 40 de extensin

2 semanas

Retire las suturas y adapte una frula mvil al paciente Mantenga las articulaciones MCF en extensin completa

y la mueca en posicin neutra Contine con los ejercicios articulares IFP y retire la frula slo

para dar masaje a la cicatriz y con nes higinicos

tacarpiano transverso profundo o enroscadas en tor no al tendnlumbrical.

Lesiones del tendn extensor en las zonas 7 y 8Las lesiones del tendn extensor en las zonas 7 y 8 suelen estarcausadas por laceraciones, pero a nivel de la mueca se puedenproducir roturas por atricin secundarias a fracturas de la extre-midad distal del radio y a sinovitis reumatoide. stas pueden

re querir transposiciones de tendn, injertos de tendn libre otransposiciones laterolaterales en lugar de la reparacin di -recta. No obstante, el programa de entablillado o inmovi-li zacin para stas es idntico al de los traumatismos incisos o penetrantes.

Las reparaciones llevadas a cabo 3 semanas o ms despusde la lesin pueden debilitar el msculo extensor largo del pul-gar (ELP) lo suciente como para hacer necesaria la estimula-cin elctrica para que el tendn se deslice. El ELP se fortaleceselectivamente con ejercicios de extensin del pulgar realizadoscontra una resistencia con la palma apoyada en una supercieplana.

Tenlisis de extensorIndicaciones El movimiento digital activo o pasivo ha alcanzado un nivel

determinado tras la lesin. Flexin activa o pasiva restringida, aislada o compuesta de la

articulacin IFP o IFD. Dedo con movimiento pasivo habitualmente exible que

muestra un enlentecimiento en la extensin (Fig. 1-19).

La intervencin quirrgica para las contracturas de exten-sin sigue con frecuencia a un perodo extenso de terapia pos-quirrgica. Los pacientes que han permanecido activos en surehabilitacin son ms aptos para apreciar que un programa


Extensorcomn delos dedos

Huesograndedel carpo

Huesosemilunar

Extensorlargo radialdel carpo

Poloproximal dela escafoides

Extensorlargodel pulgar

Tercermetacarpianoproximal

Segundometacarpianoproximal

Extensor cortoradial del carpo

Articulacinescafosemilunar

Tubrculode Lister

IIIIII

IVV

VI

VII

T I

T II

T III

T IV

T V

A B

Figura 1-18. A y B, zonas del tendn extensor y anatoma del mismo. (A y B, de Kleinert HE, Schepel S, Gill T: Flexor tendon injuries. SurgClin North Am 61:267, 1981.)

Tabla 1 2

Zonas de la lesin del mecanismo extensor

Zona Dedo Pulgar

1 Articulacin IFD Articulacin IF

2 Falange media Falange proximal

3 Punta de la articulacin IFP Articulacin MCF

4 Falange proximal Metacarpiano

5 Punta de la articulacin MCF

6 Dorso de la mano

7 Retinculo dorsal Retinculo dorsal

8 Antebrazo distal Antebrazo distal

IF: interfalngica; IFD: interfalngica distal; IFP: interfalngica proximal;MCF: metacaporfalngica. De Kleinert HE, Verdan C: Report of the committee on tendon injuries. J HandSurg 8:794, 1983.

posquirrgico y precoz es vital para su resultado nal. Siemprese debe intentar el asesoramiento del paciente posquirrgicopara pla nicar el programa inmediato de tenlisis posquirrgi-ca. La calidad del tendn extensor, el hueso y la articulacinencontrada en la intervencin puede alterar el programa pre-visto, y el cirujano transmite esta informacin al terapeuta y alpaciente. En una situacin ideal, los procedimientos quirrgi-cos se llevan a cabo con el paciente bajo anestesia local o des-pierto de la anes tesia general cerca del nal del procedimiento.ste puede entonces observar la mejora lograda, y el cirujanopuede evaluar el movimiento activo, el deslizamiento deltendn y la necesidad de liberaciones adicionales. En circuns-

tancias poco usuales se puede hacer que el terapeuta observe elprocedimiento.

Con frecuencia, son necesarias liberaciones de la cpsulaarticular y el ligamento de las MCF e IFP para lograr el movi-miento deseado en la articulacin. Puede ser necesaria la resec-cin completa del ligamento colateral, y puede ser necesarioprestar especial atencin durante el perodo postoperatorio in -mediato para detectar inestabilidad resultante.

Las tenlisis extensas pueden requerir dosicacin analg-sica antes y durante las sesiones de terapia. Tambin se puedenprecisar catteres permanentes para la instilacin de anestsicoslocales con este propsito.


Protocolo de rehabilitacinDespus de la reparacin quirrgica de la subluxacin del tendn extensorde la zona 5

4 semanas

Comience los ejercicios activos y activos asistidosde la articulacin MCF cada hora con inmovilizacin duranteel intervalo y durante la noche

En la quinta semana, comience el movimientode la articulacin MCF pasivo suave si fuera necesario paralograr una exin completa de esta articulacin MCF

6 semanas

Interrumpa el uso de la inmovilizacin durante el da y permitala actividad completa

2 semanas

Retire el apsito postoperatorio y las suturas Mantenga las articulaciones MCF en extensin completa Adapte una frula palmar corta para el brazo mvil para

mantener la articulacin MCF del dedo operado en extensincompleta y desviacin radial

Permita la retirada peridica de la frula con nes higinicosy para dar masaje a la cicatriz

Permita el movimiento completo de la articulacin IFP e IFD

Protocolo de rehabilitacinDespus de la reparacin quirrgica de lesiones del tendn extensoren las zonas 7 y 8

4-6 semanas

Comience con los ejercicios horarios de la articulacinde la mueca y MCF, con inmovilizacin durante el intervaloy nocturna durante las 2 semanas siguientes

A partir de la semana 4 o 5, mantenga la mueca en extensindurante los ejercicios de exin de la articulacin MCFy extienda las articulaciones MCF durante los ejerciciosde exin de la mueca

A partir de la quinta semana, exin combinada de mueca.Un retraso en la extensin de la articulacin MCF superiora 10 a 20 requiere una inmovilizacin diaria intermitente

Se puede interrumpir el programa de inmovilizacina las 6 semanas

6-7 semanas

Comience la movilidad pasiva suave Comience con los ejercicios de extensin con resistencia

0-2 semanas

Mantenga la mueca en 30 a 40 de extensin conel inmovilizador postoperatorio

Aconseje la elevacin de la mano y el movimiento completocon las articulaciones IFP e IFD para reducir la hinchazny el edema

Trate cualquier hinchazn signicativa aojando el apsitoy elevando la extremidad

2-4 semanas

A las 2 semanas, retire el apsito postoperatorio y las suturas Moldee una frula palmar para mantener la mueca en 20

de extensin y las articulaciones MCF del dedo o los dedosafectados en extensin completa

Contine con los ejercicios articulares IFP e IFD e inicieel masaje de la cicatriz para mejorar el deslizamiento piel-tendn durante las siguientes 2 semanas

Dedo en martillo (lesin del extensor: zona 1)

GeneralidadesLa avulsin del tendn extensor desde su insercin distal en eldorso de la articulacin IFD produce un enlentecimiento exten-

sor en dicha articulacin. La avulsin se puede producir con osin la avulsin de un fragmento seo procedente del dorso de lafalange distal. Esto se denomina dedo en martillo de origenseo, o dedo en martillo de origen tendinoso (Figs. 1-20 y 1-21).El hallazgo distintivo de un dedo en martillo lo constituye una


Protocolo de rehabilitacinDespus de la reparacin quirrgica de las laceracionesdel extensor largo del pulgar

Entre las semanas 4 y 5, los ejercicios de exin y extensincon las articulaciones IF, MCF y CMC se deben realizar conla mueca sujeta en extensin

Alternativamente, se recobra el movimiento de exiny extensin de la mueca con la extensin del pulgar

Despus de la quinta semana, los ejercicios combinadosde mueca y pulgar se realizan concomitantemente

6 semanas

Interrumpa el programa de inmovilizacin a menos queaparezca enlentecimiento extensor

Trate el enlentecimiento extensor de la articulacin IF de msde 10 con inmovilizacin en extensin IF intermitenteen adicin a la inmovilizacin nocturna con frula del pulgar

Los enlentecimientos problemticos de articulacin MCFy CMC requieren inmovilizacin intermitente del pulgar conuna frula en espiga durante 2 semanas adicionales o hasta quese obtengan resultados aceptables

Puede que sea necesario continuar con las medidas parael control del edema durante 8 o ms semanas

Emplee la sujecin con cinta adhesiva para lograr una exindel pulgar combinada completa

Use la estimulacin elctrica para la incapacidad de pasodel extensor

Despus de reparar las laceraciones del extensor largo del pulgar,sin tener en cuenta la zona de la lesin, aplique una frulaen espiga para el pulgar con la mueca en 30 de extensiny el pulgar en 40 de abduccin radial con retroposicin completa

0-2 semanas

Permita la actividad siempre que resulte cmoda en la frulapostoperatoria

Las medidas de control del edema incluyen elevacin y ejercicios de movimiento con los dedos no afectados

2-4 semanas

A las 2 semanas de la reparacin, retire el apsito y las suturas.Remodele una frula en espiga con la mueca y el pulgarcolocados con la mnima tensin en el punto de la reparacincomo lo estaba anteriormente

Adapte una frula mvil para los pacientes ables y permitael masaje de la cicatriz

Los intereses vocacionales de algunos pacientes se sirven mejorcon una frula en espiga para el pulgar

Contine con las medidas para el control del edema

4-6 semanas

Adapte una frula en espiga mvil para uso nocturno y durantelos intervalos diurnos entre los ejercicios

Durante las 2 semanas siguientes, se retira la frula paralos ejercicios horarios con la mueca y el pulgar

Flexin pasiva

Enlentecimiento del extensor

Posturapretenlisis

Flexin activa

Figura 1-19. La exibilizacin pasiva del dedo con enlentecimiento es una indicacin de la posible tenlisis del extensor. (De Strickland JW:The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.)

postura exionada o cada de la articulacin IFD (Fig. 1-22) y laincapacidad para extender o enderezar activamente dicha arti-culacin. El mecanismo es tpicamente la exin forzada de laspuntas de los dedos, frecuentemente a consecuencia del impac-to de un baln lanzado.

Clasicacin del dedo en martilloDoyle (1993) describi cuatro tipos de lesin en martillo:

Tipo I: avulsin de tendn extensor desde la falange distal. Tipo II: laceraciones del tendn extensor. Tipo III: avulsin profunda que lesiona la piel y el tendn. Tipo IV: fractura de la falange distal con tres subtipos:

Tipo IV A: fractura transepisaria en el nio. Tipo IV B: menos de la mitad de la supercie articular de

la articulacin afectada sin subluxacin. Tipo IV C: ms de la mitad de la supercie articular de la

ar ticulacin afectada, y puede incluir subluxacin palmar.

Tratamiento Abound y Brown (1968) comprobaron que hay varios factoresque pueden conducir a un mal pronstico tras la lesin de dedoen martillo:

Edad superior a los 60 aos.


Protocolo de rehabilitacinDespus de la tenlisis de extensor

Figura 1-20. Dedo en martillo de origen seo con separacin delaparato extensor. (De Lairmore JR, Engber WD: Serious, but oftensubtle, nger injuries. Physician Sports Med 26[6]:57, 1998.)

0-24 horas

Aplicar un apsito postoperatorio ligero para permitir el mayormovimiento digital posible. Vigile la aparicin de sangradoen el mismo, e implemente ejercicios horarios en sesionesde 10 minutos para conseguir la mayor parte del movimientointraoperatorio observado posible

1 da-4 semanas

Retire el drenaje quirrgico y los drenajes en la primera visitade la terapia. Aplique apsitos estriles de compresin ligera

Las medidas de control del edema son muy importantes en estaetapa

Contine con los ejercicios activos y pasivos de movilidadcada hora en sesiones de 10 a 15 minutos. La exin articular IFdeciente en la primera sesin en una indicacin para EEF deexor. La EEF de extensor se debe usar inicialmente con lamueca, con las articulaciones MCF, IFP e IFD extendidaspasivamente para promover la mxima excursin proximal deltendn. Despus de varias estimulaciones en esta posicin,coloque las articulaciones de la mueca, MCF e IFD en mayorgrado de exin y contine con EEF

Retire las suturas a las 2 semanas; puede que sea necesaria lainmovilizacin en exin dinmica y continuar con la EEF

Use inmovilizadores para mantener la articulacin en cuestinen extensin completa entre los ejercicios y por la nochedurante las primeras 4 semanas. Los enlentecimientos delextensor de 5 a 10 son aceptables y no constituyenindicaciones para continuar con la inmovilizacin tras esteperodo

4-6 semanas

Contine con las sesiones horarias de ejercicios durante el daen sesiones de 10 minutos. Se pone nfasis en lograr la exinde las articulaciones MCF e IF

Contine el movimiento pasivo con mayor nfasis durante esteperodo, especialmente para las articulaciones MCF e IF

Contine con la inmovilizacin en extensin nocturna hasta la sexta semana

6 semanas

Aliente al paciente a reanudar su actividad normal Pueden ser necesarias medidas para controlar el edema. Puede

resultar til la envoltura intermitente de los dedos con unenvoltorio de Coban en conjuncin con un agenteantiinamatorio oral

Tambin pueden ser ecaces los Banana splints (fundasdigitales cilndricas de espuma) para el control del edema

El terapeuta debe haber adquirido algo de informacin bsicareferente a la tenlisis del paciente. Los programa teraputicosespeccos y los resultados esperados dependen de lo siguiente:

La calidad de los tendones sometidos a tenlisis El estado de la articulacin en la que acta el tendn La estabilidad de la articulacin en la que acta el tendn Los movimientos articulares logrados durante el procedimiento

quirrgico. Los movimientos pasivos se consiguen fcilmente;no obstante, los movimientos activos tanto en la extensincomo en la exin son incluso ms beneciosos para guiar losobjetivos teraputicos del paciente

Es esencial alcanzar la exin articular MCF e IF mxima durante lasprimeras 3 semanas. Tras este perodo los logros signicativos son muypoco frecuentes

Retraso en el tratamiento superior a 4 semanas. Retraso del inicio extensor de ms de 50. Perodo de inmovilizacin demasiado corto (< 4 semanas). Dedos cortos y gruesos. Patologa vascular perifrica o artritis asociada.

El resultado del tratamiento del dedo en martillo no es uni-versalmente bueno por cualquier mtodo.

El tratamiento tpico para los dedos en martillo de origentendinoso es la extensin continua mediante inmovilizacin dela articulacin IFD, dejando libre la IFP durante 6 a 10 sema-nas (con una frula de stack de plstico) (Fig. 1-23). Si no exis-te retraso extensor a las 6 semanas, se emplea el entablilladonoc turno durante 3 semanas y el entablillado durante las acti-vidades deportivas durante 6 semanas adicionales.

El paciente debe trabajar activamente la movilidad de lasar ticulaciones MCF e IFP para evitar la rigidez de estas articula-ciones afectadas. En ningn momento del proceso de cicatriza-cin se permite que la articulacin IFD caiga en exin, o el

tratamiento se debe repetir desde el principio. Durante el pro-cedimiento de lavado o cuidado cutneo, el dedo se debe sujetarcontinuamente en extensin con la otra mano mientras no estfuera de la frula.

Fracturas y luxaciones de la mano

Las fracturas y luxaciones que afectan a la mano se clasicancomo lesiones estables o inestables para determinar el trata-miento apropiado. Las fracturas estables son las que no se des-plazan si se permite algn grado de movimiento digital inicial.Las fracturas inestables son las que se desplazan hasta un gradoinaceptable si se permite algn grado de movimiento digital ini-cial. Aunque algunas fracturas inestables se pueden convertir enestables con una reduccin cerrada, resulta muy difcil predecircules de ellas seguirn manteniendo la estabilidad durante lapri mera fase del tratamiento. Por ello, las fracturas ms inesta-bles se deben someter a reduccin cerrada y colocacin de agu-jas transcutneas o bien reduccin abierta y jacin interna(RAFI) para permitir una proteccin temprana del movimientodigital, y de este modo prevenir la rigidez.

Las fracturas que suelen requerir intervencin quirrgicaincluyen:

Fracturas abiertas. Fracturas conminutas desplazadas. Fracturas asociadas con luxacin o subluxacin articular. Fracturas en espiral desplazadas.


Flexin forzada

MECANISMO

LESIN

A

B

C

Figura 1-21. A, estiramiento del aparato extensor comn. B, dedoen martillo de origen tendinoso (interrupcin completa del tendnextensor). C, dedo en martillo de origen seo. (A-C, Delee J, Drez D[eds]: Orthopaedic Sports Medicine. Philadelphia, WB Saunders,1994, p. 1011.)

Tratamiento del dedo en martillo (Fig. 1-24)

Tipo I: avulsin tendinosa

Inmovilizacin continua de la extensin de la articulacin IFD(frula stack) durante 4 semanas

Inmovilizador nocturno durante otras 6 semanasInmovilizador para la prctica deportiva durante otras

6 semanasMovilizaciones activas de las articulaciones MCF e IFP

Tipo II: laceracin del tendn extensor

Reparacin quirrgica de la laceracin del tendnVer protocolo tipo I

Tipo III: avulsin profunda de la piel y el tendn

Injerto de pielReparacin quirrgica de la laceracin del tendnVer protocolo tipo I

Tipo IV: origen seo

Tipo IV A: reduccin de fractura e inmovilizacin durante6 semanas, inmovilizador nocturno durante 6 semanas

Tipo IV B: reduccin e inmovilizacin durante 6 semanas,inmovilizador nocturno durante 6 semanas

Tipo IV C (controvertido): Inmovilizacin frente a reduccinabierta y jacin interna (RAFI) con inmovilizacin frentea colocacin percutnea de clavos con inmovilizador nocturno durante 6 semanas

Fracturas intraarticulares desplazadas, especialmente las su -fridas alrededor de la articulacin IFP.

Fracturas en las que hay prdida de hueso. Fracturas mltiples.

Debido a la propensin de la mano a formar rpidamente unacicatriz con rigidez permanente, las fracturas inestables se debenconvertir quirrgicamente en fracturas estables (colocacin de cla-vos) para permitir ejercicios tempranos de movilidad. La falta deejercicios de movilidad tempranamente causar la rigidez de lamano con funcin deciente sin tener en cuenta la cicatrizacinsea.

Fracturas metacarpianas y falngicas

Las fracturas metacarpianas no desplazadas con lesiones esta-bles se tratan con la aplicacin de una frula anteroposterior en

la posicin funcional: la mueca en extensin de 30 a 60, lasarticulaciones MCF en 70 de exin y las articulaciones IF enexin de 0 a 10. En esta posicin, los ligamentos importantesde la mueca y la mano se mantienen en mxima tensin paraprevenir contracturas (Fig. 1-25).

Es esencial permitir el movimiento precoz de las articulacio-nes IFP e IFD. El movimiento previene la adherencia entre lostendones y la fractura subyacente, y controla el edema. La f ruladorsal de bra de plstico se debera extender desde debajo delcodo hasta las puntas de todos los dedos afectados y de un de doadyacente. La frula palmar se debera extender desde de bajo delcodo hasta la cara distal de la falange proximal (Fig. 1-26A), per-mitiendo al paciente reanudar de inmediato ejercicios de exiny extensin activas de las articulaciones IFP e IFD (vase la Fig. 1-26B).

Las fracturas falngicas conminutas, especialmente aquellasque afectan a los segmentos diasarios con corticales gruesas,


A

C

B

D

E

Figura 1-22. A, deformidad de dedo en martillo leve (enlentecimiento del extensor en la articulacin IFD con incapacidad para extenderdicha articulacin) visto como una articulacin IFD exionada. Es importante tratar esta lesin aguda antes de que se produzca desgarro adi-cional del tendn extensor y el estiramiento del nuevo tejido de cicatrizacin conduzca a una deformidad an mayor. B, no se aprecia lesinsea en la radiografa. Despus de 6 semanas en una frula, el dedo apareca casi normal. C, obsrvese que el fragmento est concntrica-mente reducido con la falange media. A pesar del gran fragmento dorsal, que constituye ms de un tercio de la supercie articular, la inmo-vilizacin continua en la frula durante 8 semanas dio como resultado la recuperacin de la funcin indolora con nicamente una reduccintrivial de la movilidad. D, dedo en martillo con un fragmento palmar subluxado que puede requerir reduccin quirrgica y jacin interna.La echa seala la prdida de concentricidad de las supercies articulares. E, la radiografa intraoperatoria muestra la reduccin y colocacinde agujas (echa) a travs de un abordaje dorsal-cubital sin seccin del tendn extensor. Obsrvese la restaurada concentricidad de la super-cie articular. (A-E, de Vetter WL: How I manage mallet nger. Physician Sports Med 17[3]:17-24, 1989.)


Figura 1-23. A, uso de una frula de stack en la articulacin IFD para el tratamiento cerrado del dedo en martillo (obsrvese el enlenteci-miento de la extensin). La frula se sujeta en su lugar con esparadrapo de papel o cinta adhesiva. B, ejercicios activos movilidad de la arti-culacin IFP empleados para evitar que la articulacin quede rgida durante la inmovilizacin de la articulacin IFD. (A y B, de Regional ReviewCourse in Hand Surgery. Memphis, American Society of Surgery of the Hand, 1991, Fig. 13.)

Considere la opcinde la ciruga

Rotura oatenuacin

Laceracin Avulsin Lesin de la placatransepifisaria

< 6 meses de antigedad Reparacin de la laceracin

Martillo seosin subluxacin

Martillo seocon subluxacin

Reduccin cerradapor extensin

Reduccin cerradaen extensin

Reduccin cerradaen 10 de flexin

Frula de espuma de aluminiosi hay hinchazn significativa

Arco congruente:articulacin reducida

Disminucin de la hinchazn Arco incongruenteo subluxacinnueva o persistente

Frula de stackContinuo: 6 semanas por fractura 8 semanas por fallo

del tendnMs 2 semanas durantela noche, 4 semanas paradeportes

Reduccin abierta confijacin interna Inmovilizacin con

aguja K Sutura continua

Falloaparente

Observe durante6 semanas trasla lesin

Figura 1-24. Algoritmo para el tratamiento de varios trastornos de dedo en martillo. (Adaptado de Damron TA, Lange RW, Engber WD:Mallet ngers: a review and treatment algorithm. Int J Orthop Trauma 1:105; 1991.)

A

B

ducir mediante tcnicas cerradas a causa del atrapamiento de lasbandas laterales alrededor del ensanchamiento de la cabeza de lafalange proximal. Si no se tratan adecuadamente, estas lesionespueden dar origen a una deformidad en ojal (contractura por lacombinacin de la exin de la articulacin IFP y la ex tensinarticular IFD). Habitualmente, la articulacin permanece esta-ble despus de la reduccin abierta o cerrada; sin embargo, se re -comienda la inmovilizacin en extensin de IFP durante 6 se -ma nas para permitir la cicatrizacin de la aponeurosis central.

Las fracturas por avulsin que implican al margen do

Brotzman Rehabilitacion en Ortopedia Clinica

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