Breus apunts de Farmacoeconomía Domèstica(o com reduïr la despesa sense morir en l’intent)

Miquel NoguéHospital General de Granollers

ACMCB, 2 de Maig del 2012

Paranoia assistencial

• Evidència provada– Criteris de benefici clínic (supervivència, interval lliure de progressió o 

de malaltia, toxicitat, QV)

• Evidència aprovada– Criteris de cost‐eficàcia ?

• Múltiples agències “reguladoras”: Internacionals, Nacionals i Autonòmiques , amb criteris d’aprovació variables.

• Fitxa tècnica o “café para todos” vs  PHFMHDA o “justos por pecadores”

• Discrepàncies de consens entre/amb les Societats Científiques 

• Evidència• Pressupost tancat de farmàcia hospitalària

Dificultats de treball

• Criteris d’indicació per fitxa tècnica discutibles:

– Discrepàncies indicació fitxa tècnica i indicació CatSalut

– Discrepàncies indicació fitxa tècnica i indicació PHFMHDA

– Discrepàncies indicació fitxa tècnica i pràctica assistencial

• Criteris d’aprovació PHFMHDA (cost‐eficiència) desconeguts

• Aval.luació PHFMHDA sense criteris de priorització 

• Manca de coherència aprovacions CatSalut/PHFMHDA

• Dinàmica de treball poc ajustada a les necessitats

• Anàlisi de subgrups

• Assaigs clínics

Bevacizumab. Fitxa tècnica.

Bevacizumab. Indicacions aprovades CatSalut

Podem tractar el càncer d’ovari ?

Bevacizumab

Indicacions Data revisió

PFS OS ICERs per QUALY

Recomanació

En combinació amb Taxansen 1ª línia mama metastasica

Feb/11 Tx st 11.3 vs 5.8 mTxT 10.1 vs 8.2 m

Tx st: 26.5 vs 24.8 mTxT: 31.9 vs 30.2

110‐259.000 Tx

115.000 TxT

No recomanat

En combinació amb LOHP i 5FU o Cape en 1ª línia CCR metastàsic

Des/10 9.4 vs 8 m 21.3 vs 19.9 m

105‐108.000 No recomanat

En combinació amb LOHP i 5FU en 2º línia CCR metastàsic

Des/10 7.5 vs 4.5 m

13 vs 10.8 m 102.644 No recomanat

En combinació amb QT basada en Platins al CPNCP no escamòs

Juny/08 No criteris (mancade dades)

Cetuximab. Fitxa tècnica.

Cetuximab. Indicacions aprovades CatSalut

AC anti‐EGFR en 1ª línia al CCR metastàsic

Data ICER’s x QUALY (£ ) Decisió

C’mab Agost/09 FOLFOX: 26.700‐33.300FOLFIRI :23.500

Malaltia potencialmentresecable, no > 16 st i si descompte 16%

P’mab Des/11 Manca aportació dades

Erlotinib. Indicacions “aprovades”(Fitxa tècnica i CatSalut)

Exemple paradigmàtic del estadisticament significatiu vs clinicament rellevant

OS, diferència absoluta :0.33m PFS, diferència absoluta: 0.33m

Trastuzumab. Indicacions aprovades CatSalut (Idèntiques a Fitxa tècnica)

I durada del tractament ??

Trastuzumab al càncer gàstric metastàsic

Data OS (m) 3+IHQ ICERs x QUALY (£ ) Decisió

Nov/10 12.4 vs 18 45‐50.000 Sols als 3+IHQ

Zoledronat. Fitxa tècnica (“café para todos”)

Issue date: February 2008

NICE clinical guideline 58 Developed by the National Collaborating Centre for Cancer

Prostate cancer Diagnosis and treatment

1.7.17 The use of biphosphonates to prevent or reduce the complications of bone metastases in men with hormone-refractory prostate cancer is not recommended

I nosaltres que fem ??????

Intentar aplicar sentit comú a la presa de decissions

(encara que no sabem el comú que es)

El que no ha de passar

Amb que ens gastem els “quartos”Top Ten 2010 HGG

n

Bevacizumab 647.338 52

Trastuzumab 585.508 34

Cetuximab 297.124 34

Erlotinib 242.361 32

Pemetrexed 192.909 24

Zoledronat 151.592 107

Panitumumab 95.556 11

Sunitinib 91.703 10

+ 3%

9.7 m     vs 7.6 m

20.5 m    vs 17.7 m

AC antiEGFR en el CCR. Estudis randomitzats

TipusAC

Autor/Estudi QT Líniaterapèutica

K‐ras N (total/kraswt)

Cmab VanCutsem/CRYSTAL FOLFIRI 1ª retrospectiu 1198/666

Cmab Bokemeyer/OPUS FOLFOX 1ª retrospectiu 338/179

Cmab COIN L‐OHP+FP 1ª retrospectiu 1630/729

Cmab Borner/SAKK XELOX 1ª no 74

Cmab NORDIC FLOX 1ª retrospectiu 324/194

Cmab Sobrero/EPIC CPT‐11 2ª retrospectiu 1298

Cmab Cunningham/BOND CPT‐11 3ª no  329

Cmab Jonker BSC 3ª retrospectiu 572

Pmab Douillard/PRIME FOLFOX4 1ª si 1183

Pmab Peeters FOLFIRI 2ª si 1186/597

Pmab VanCutsem BSC 3ª no 463

Doblets de QT amb biològics en primera línia de CCR

Anti EGFR Anti VEGF

Resposta Increment consistent

+23%, +17,+7%, +7%, +1%

Increment marginal

+3%

Interval lliure de progressió

Benefici rellevant?

+1.6, +1.5, + 1.1,+0.8, +0  meses 

Benefici rellevant ?

+ 2.8 meses

Supervivència Augment consistent ?

+ 4.3,+4.2,+3.5.+1.9,‐0.9,‐1.9 meses 

Augment rellevant ?

+ 2.6 meses

Factors predictius Si (K‐ras/B‐raf) No

Toxicitat Frecuent pero no greu Greu pero infrequent

Activitat Independent de la línia ?

Cost +++ +++

Si No

Kras wt Kras mt  (+unknown)

Doblets amb Cmab/Pmab  Triplet

(FOLFOXIRI)

Monoteràpia/Doblet amb Bmab en 1ª línia

Doblet amb Cmab/Pmab en 2ª línia 

Es necessari un tractament agressiu ?

Tractament de primera línia al CCR metastàsic

Monoteràpia/Doblet

€

OK KO

(x 4 mesos)

(si toxicitat cutànea > Gr1 ? )

36

The long and winding road  “farmacològic”  

Situació actual Situació òptima

Evidència cientifica Valoració de “experts” Societats Científiques

Anàlisi cost‐benefici Inexistent Àmbit tècnic multidisciplinar

Aprovació Àmbit tècnic limitat Àmbit tècnic multisciplinar 

Cartera de Serveis (qué i com es financia)

(Quasi) Inexistent Aprovació àmbit polític

Reembols Cap provisió de fons Provisió de fons 

Decissió terapèutica Àmbit econòmic hospitalari propi

Àmbit clínic

Visió actual de la OncoNICE Catalana