Bone-Condenser: Condensación Ósea para Implantes Frialit-2 · Frecuentemente, la enfermedad...

MAXILLARIS • JULIO - 200238

INTRODUCCIÓN

En ciertas situaciones clínicas, lacondensación ósea ofrece variasventajas sobre la instrumentaciónósea clásica con fresas graduadas.Como es bien sabido, y es lo queperseguimos, las fresas remuevenhueso. Cuando existe disponibili-dad de una adecuada cantidad dehueso denso, esto no es un proble-ma; sin embargo, cuando el huesoalveolar es blando, o se presentauna cresta muy reabsorbida, la colo-cación de implantes puede versecomprometida. La posibilidad depreservar el hueso existente, mejo-rar su calidad y manipular su formaes, sin duda, un objetivo deseable.

Debido a la capacidad viscoelás-tica del hueso, los osteótomos pue-den, frecuentemente, manipular ycomprimir el hueso. Este hecho, enel hueso blando, debido a la com-presión lateral, crea una interfasemás densa, de más calidad, en elalvéolo implantario, sin generar eltrauma calórico del fresado y conuna gran sensibilidad táctil.

El procedimiento con osteóto-mos está indicado en tres situacio-nes clínicas:• densidad ósea pobre

(condensación ósea).• cresta alveolar estrecha

(expansión ósea).• altura ósea subsinusal

> 7 mm < 10 mm (elevación atraumática de seno).

CONDENSACIÓN ÓSEA

Tatum, en 1977, acuñó el término os-teótomo y diseñó el primer set. Sinembargo, fue R. B. Summers el quedescribió completamente el instru-mental, sus características y utilidades.

Es ventajosa la utilización de lacondensación ósea frente al instru-mental rotatorio convencional ensituaciones de pobre calidad ósea.Como es sabido, el uso de fresas enhueso maxilar de calidad ósea D3 yD4 es técnicamente complejo enocasiones, debido a la escasez oausencia de cortical, presencia masi-va de tejido esponjoso, frecuentesdepósitos de tejido graso, fibroso,

determinándose una gran variaciónestructural en áreas muy restringi-das. Estos factores dificultan en granmedida (los estudios estadísticos a

CIENCIA Y PRÁCTICA

Bone-Condenser: Condensación Ósea para Implantes Frialit-2

DR. SANTIAGO BARONA MERINO

AUTORESDr. Santiago Barona MerinoMédico estomatólogo.Práctica privada.Dr. Francisco José GonzálezSánchezMédico odontólogo.Práctica privada.Dra. Sara Martín Azofra Odontóloga.Práctica privada.

Madrid.

Fig. 1. Imagen lateral de los bone-condenser. BCGeometría escalonada características de los

implantes Frialit-2.

Fig. 2. Pueden observarse la zona apical cóncavapara injertar y la superficie de los escalonescortantes para facilitar la instrumentación.

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este respecto son muy claros) la obtención de estabili-dad primaria, premisa imprescindible para obtener laosteointegración.

Los osteótomos, en nuestro caso “Bone Condenser”, tra-bajan “aplastando” lateral y apicalmente el hueso, mejo-rando la calidad y densidad óseas; y lo que es más impor-tante, aumentando muy sensiblemente la superficie deinterfase hueso-implante.

Es un factor importantísimo consolidar una rutina detrabajo con este instrumental. A diferencia de la E.R.E.(Bruschi y Scipioni) es imprescindible trabajar con espe-sor total. Si prevemos la utilización de técnica de barre-ra, el diseño de la incisión ha de tenerlo en cuenta (enorden a evitar exposiciones tempranas de membrana). Latécnica debe evitar la percusión violenta, para lo cual sehace imprescindible iniciar la instrumentación con fresa

CIENCIA Y PRÁCTICA

Fig. 3. La estructura muy esponjosa de hueso de esta calidad hace imposible lainstrumentación rotatoria. Fig. 4. Fresado sobre hueso de cadáver.

Fig. 5. No se observa diferencia en ningún área. Fig. 6. Condensación ósea sobre cadáver.

Fig. 7. La imagen histológica muestra un aumento muy significativo de densidad ósea en la zona del impacto.

Fig. 8. Puede observarse la precisión en la preparación del lecho óseocon este instrumental.


piloto siempre en D3 y en D4 si lacortical crestal ofrece resistencia.

Debemos mantener, al menos,dos minutos cada bone-condenseren el lecho antes de avanzar en cali-bre. Es crítico evitar las rotacionesno axiales del osteótomo.

Es preciso tener siempre dos con-sideraciones. Es un hecho comúnque la extracción de los osteótomosiniciales (2 mm, 3 mm) no ofrezcaresistencia, siendo a partir de 3,8 mmdificultosa o, incluso, muy dificulto-sa. La segunda consideración es queel último osteótomo es el implante,

así pues, no es necesario dejar 2minutos el último bone-condenser.

EXPANSIÓN ÓSEA

Aprovechando la condensación late-ral, en muchas ocasiones podemosrealizar expansiones crestales en cres-tas muy atrofiadas a nivel posterosu-perior. Ésta es su segunda indicación,perseguimos un aumento de anchurabucolingual, bien para anchuras ini-ciales menores de 4 mm o para corre-gir angulaciones de emergencia:mejorar la relación oclusal con los

antagonistas o en la zona anteriorsencillamente por razones estéticas.

Es necesario recordar que, en lapremaxila, la norma es encontrarcalidad ósea D2. En estas circunstan-cias es imprescindible simultanearel uso de fresas y bone-condenser.Aunque es una técnica directamenteligada a la experiencia del cirujano,en nuestro criterio ofrece un usoventajoso sobre el bone-spliting,injertos onlay, técnicas de barrera…siempre y cuando inicialmente ten-gamos al menos 3 mm en la zonamás coronal de la cresta.

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Fig. 9. Instrumentación inicial. BC 2 mm. Fig. 10. Marcado de profundidad en el BC de 3 mm. Fig. 11. BC 3,8 a 13 mm. Debe resultar dificultosa la extracción del BC.

Fig. 12. BC 4,5 definitivo (no alargaremos en eltiempo la instrumentación del lecho).

Fig. 13. Implante en posición. Fig. 14. Instrumentación del implante mesial. BC 3,8 a 15mm. Preferimos instrumentar los lechos por separado,introduciendo el implante antes de la instrumentacióndel siguiente. Esto evitará deformaciones en el lecho ya

instrumentado al instrumentar el lecho contiguo.


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CIENCIA Y PRÁCTICA

Parece obvio resaltar la contraindicación absoluta de por-tar prótesis removibles durante la fase de osteointegración.

ELEVACIÓN ATRAUMÁTICA DEL SENO

Frecuentemente, la enfermedad periodontal causa lapérdida de los molares maxilares, con reabsorción localósea. También es un hecho clínicamente frecuente elneumatismo del seno maxilar. Estas situaciones puedencomprometer a menudo la instalación de implantes en elsitio y longitud adecuados. La magnitud de las fuerzasoclusales también recomienda la reposición de dientescon implantes relativamente largos.

“La literatura ha mostrado que menos de 10 mm dealtura ósea puede no ser adecuada para el éxito a largoplazo de implantes dentales. Este factor puede sermodificado por la calidad y anchura óseas” (Academy ofOseointegration Sinus Graft Consensous Conference, opiniónmayoritaria).

Siguiendo este criterio, Jensen relaciona altura dehueso residual y abordaje quirúrgico, estableciendo ensus clases A y B (A: 10 mm o más y B: 7-9 mm) un abor-daje crestal del seno, es decir, técnica cerrada e instru-mentación con bone-condenser.

ELEVACIÓN ATRAUMÁTICA DE SENO (EAS):CONSIDERACIONES TÉCNICAS

Como es sabido, Frialit-2 es un implante troncocónicocon una geometría escalonada. Los bone-condenser nece-sariamente adoptan esta geometría. Si esto tiene comoinconveniente el uso exclusivo para estos implantes,ofrece la ventaja de ser prácticamente imposible el esca-pe de un implante a la cavidad sinusal, situación con-templable, utilizando implantes cilíndricos. Los escalo-nes de la superficie del implante lo impiden, asimismoesta geometría permite la utilización de implantacionesunitarias de gran calibre con raíces adyacentes cercanas.

Fig. 15. Implante mesial instalado. Puede observarse quela concavidad vestibular no supuso problema alguno.

Fig. 18. Puede observarse el desplazamiento bucaldel lecho original de la raíz vestibular.

Fig. 15B. Radiografía final.

Fig. 16. Imagen avanzada de la instrumentación en el área24. El diente fue extraído tan sólo 6 semanas antes.

Fig. 17. Instrumentación definitiva 4,5 a 15mm en el mismo área.

Fig. 19. Radiografía a los 6 meses.

Fig. 20.Aunque es una técnica sencilla, la fractura de lacortical externa siempre es una posibilidad.


Debido a que los bone-condenser deberían dete-nerse a 1 mm de la cortical del suelo sinusal es reco-mendable siempre trabajar con control radiológico.La fractura de esta cortical es conveniente realizarlacon el bone-condenser 3,8 mm. El material de elec-ción, si decidimos aportar más consistencia a la zonaapical, obviamente es el hueso autólogo. Nosotrosrecomendamos capturar hueso con una gubia de lazona quirúrgica próxima, “aplastarlo” con un “coco-drilo”, buscando una estructura más laminar. Es reco-mendable introducir estas “láminas” secuencialmen-te, utilizando siempre el bone-condenser previo encalibre al calibre definitivo. Parece lógico pensar quesi injertamos tres o cuatro veces con el bone-conden-ser definitivo, conseguiremos una sobreinstrumenta-ción no perseguida, lo cual hará peligrar la estabili-dad primaria.

Es preferible evitar la maniobra de valsalva y la utili-zación de injertos particulados.

CONCLUSIONES

• Mejora la estabilidad primaria del implante.• A diferencia de la instrumentación rotatoria, los

bone-condenser preservan el hueso.• La recolocación ósea aumenta la densidad periim-

plantaria, mejorando la calidad ósea del lecho. • Si la apertura bucal no es adecuada puede no ser

posible la inserción protéticamente guiada en el áreadel segundo molar.

• Es una técnica poco traumática, que permite aumen-tar el espectro de pacientes candidatos a implantes.

• La geometría escalonada de Frialit-2 evita la sobrepe-netración accidental en el seno.

• En nuestra experiencia hemos observado algún cuadrode vértigos posoperatorios, valorar pues, en pacientescon historia previa.

• En D3 y D4 con buena apertura bucal es la técnica deelección en el sector posterosuperior.

Fig. 21.Además, la estabilidad primaria parece másprecaria y los “encuentros” no tienen solución

aparente (obsérvese el decalaje tan pronunciadodonde se “encuentran” hueso dilatado y no dilatado).

Fig. 22. Entrada quirúrgica. Situación bastantefrecuente: cresta estrecha, hueso blando y gran

concavidad vestibular. BC 2 mm in situ.

Fig. 23. Instrumentación inicial de los dos lechos.

Fig. 24. Instrumentación final del lecho mesial ymedio de los dos distales. Puede

observarse (fig. 20) el marcado aumento deanchura en la zona del 24.

Fig. 25. Implante mesial y distal in situ y lecho medioinstrumentado. Las pequeñas fracturas coronalespueden ser habituales y no deberían representar

problema alguno.

Fig. 26. “Vaciamos” la tuberosidad con una gubia y situamos en la cortical externa las

astillas óseas cubriendo con una barrera.

Fig. 27. Reentrada a los 5 meses.

Fig. 28. En situaciones anatómicas desfavorables condensidad ósea elevada, previamente utilizaremos lasfresas (anteriormente se había realizado un spliting

de la zona con relleno en sandwich).Fig. 29. Posteriormente expandimos. El sangrado de

los lechos desvela la vitalidad del injerto.

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Fig. 30. Inserción de fresa piloto en eje protético adecuado.

Fig. 31. BC 3 mm. Puede observarse la granconcavidad vestibular; salvarla fresando “lanzaría”

vestibularmente el eje protético.

Fig. 32. Comprobación del eje definitivo previo a laimpactación final del implante (4,5 por 15 mm).Como puede observarse no hubo fenestración.

Fig. 33. La anchura inicial de la cresta nos permitirá “saquear” el huesonecesario. La incisión de elección es la palatal.

Fig. 34. 8 mm disponibles. Momento de la fractura del suelo sinusal. En el lechomesial puede observarse el espacio apical a rellenar. En el lecho distal

comenzamos a poner los chips de hueso.

Fig. 35. La introducción de hueso autólogo en estos lechos ha de serextremadamente delicada (la imagen sugiere cierta elasticidad apical).

Fig. 36. Implante distal instalado. En el lecho mesial pueden observarse losescalones; éstos hacen “imposible” la penetración del implante en el seno.

Pueden verse los “pellizcos” de gubia en la zona vestibular.

Fig. 37. Radiografía final. Fig. 38. Implantes in situ. Fig. 39. Chip de hueso laminándose con el cocodrilo.


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Fig. 42. Es preferible verlo más claro.Fig. 41. Con menos de 7 mm.Fig. 40. Imagen del hueso autólogo laminado.

CIENCIA Y PRÁCTICA


INTRODUCCIÓN

La reposición de dientes unitariosanteriores estéticos mediante implan-tes se puede convertir en uno de lostratamientos más comprometidos den-tro de la Odontología Restauradora.

El mantenimiento de los contor-nos gingivales en relación a la den-tición adyacente es uno de losaspectos claves para la consecuciónde un óptimo resultado estético. Porlo tanto, el manejo de técnicas qui-rúrgicas lo más atraumáticas posi-bles, correcta colocación del im-plante y un manejo cuidadoso ypreservación de los tejidos blandosen incisiones y suturas son todosigualmente importantes.

Existen pacientes con una encíamuy fina y de poco espesor o con

insuficiente profundidad de sulco,con angulación inadecuada parahacer una prótesis roscada directa-mente al implante y que requierenpilares angulados para prótesiscementada. Es en estos casos que lautilización de componentes prosto-dónticos de titanio está desaconseja-do, puesto que existe el riesgo detransparentar el color metálico delcomponente o no poder ocultarlosubgingivalmente.

En estos casos de alta estética esrecomendable el empleo de compo-nentes cerámicos de color diente,que evitan el reflejo grisáceo. Eneste caso clínico, se describe la uti-lización de un componente de Zir-conio-Alumina (ZirAce) en unasituación comprometida de una pa-ciente periodontal.

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Reposición de Diente Unitario Estético enPaciente Periodontal mediante Pilar de Zirconiopara Prótesis Cementada

Figura 1. (Septiembre 1989).

DR. FRANCISCO BENET IRANZO

AUTORDr. Francisco Benet IranzoMédico odontólogo.Práctica privada en Valencia.Director del Curso Superior deImplantología Oral y Prótesis sobreImplantes de la Fundación UniversitariaSan Pablo-CEU.

Agradecimientos:Al Laboratorio dental Prótesis Benet CB, por la colaboración

prestada en la preparación del pilar de Zirconio y la confección delas coronas descritas en el presente artículo


PROCESO CLÍNICO Y DELABORATORIO

I.L.P., de 25 años, acude a la consultaen septiembre de 1989, por un cam-bio de coloración de incisivo centralsuperior derecho e incisivo centralinferior izquierdo. Estos dientes,además del incisivo lateral derecho,fueron tratados endodónticamente yapicectomizados 9 años atrás, debidoa un traumatismo que provocó unainfección. De la historia clínica cabedestacar que es fumadora de 20 ciga-rrillos al día y presenta un hábito deinterposición lingual. En la explora-ción radiológica observamos la faltade anclaje óseo de las raíces de 12 y11 (figs. 1 y 2). No hay movilidad delos dientes.

En la fig. 3 observamos el resul-tado estético final del tratamiento dela alteración del color del 11 y 31mediante facetas de porcelana de

recubrimiento vestibular, sin sobre-pasar el borde incisal, de mínimareducción dentaria como indicaba latécnica de facetas de porcelana GCCosmotech Porcelain (fig 2).

La paciente acude a revisión y con-trol periodontal de forma periódica,además de tratamiento de operatoria yprótesis cuando ha sido necesario.

En febrero de 2001 acude de urgen-cia por absceso periodontal en 37, conlesión de furca que se trata con cirugíadespués de tratamiento antibiótico.

En mayo de 2001 (figs. 4 y 5), ytras 12 años de control y funciona-miento de la faceta cerámica del 11 y31, encontramos movilidad del 12con apertura de diastema a distal delmismo. En el sondaje periodontalencontramos una bolsa a mesial del15 de 5 mm, en el 12 mesial de 8mm y 12 distal de 7 mm, como apre-ciamos en la fig. 6. La paciente con-tinúa con su hábito lingual y taba-

quismo. No hay movilidad del 11.En este momento tiene 37 años.

En el plan de tratamiento se pro-pone cirugía periodontal de la zonapara eliminar bolsa de 15 mesial yalisado y pulido de raíces de 13, 11 y21, junto con la exodoncia del 12 eimplantación inmediata con provi-sionalización temprana, con el objetode no perder la altura de papilas o,en su defecto, tener un control de lacicatrización, ya que en estos pacien-tes periodontales tras la cicatrizaciónse producirá un alargamiento decorona clínica y pérdida de papilas.

Tras la incisión y despegamien-to de un colgajo que abarca la zonaa tratar, se procede en primer lugara la eliminación de bolsas perio-dontales y al alisado y pulido radi-cular (fig. 7). Podemos observar eldefecto a mesial del 15 y la colora-ción de la raíz del 11. Compárese laaltura gingival antes de la apertura

CIENCIA Y PRÁCTICA

Figura 2. (Septiembre 1989). Figura 3. (Septiembre 1989). Figura 4. (28 mayo 2001).

Figura 5. (28 mayo 2001).



Figura 8. (28 mayo 2001). Figura 9. (28 mayo 2001).


del colgajo y la altura y arquitectura ósea tras el trata-miento periodontal (figs. 4 y 7).

Tras la exodoncia del 12, se procede a la colocación deun implante LIFECORE de 4 x 11,5 mm en posiciónmesio-distal y vestíbulo-lingual adecuada (figs. 9 y 10).Al objeto de confeccionar un provisional en el laborato-rio lo más pronto posible y conseguir una cicatrizaciónguiada de los tejidos blandos, se toma una impresión desituación del implante intraquirúrgicamente, medianteuna férula seccional que apoya sobre el borde incisal delos dientes vecinos y que previamente se ha realizado enel modelo de estudio extrayendo en el mismo, el dientea exodonciar y con la forma del diente de la futura pró-tesis implantosoportada en su posición adecuada (fig.11). De esta forma, cuando fijemos el transportador delimplante al diente de la férula seccional, tendremos unavisión clara de la emergencia del implante y, por lotanto, si la futura prótesis implantosoportada tiene posi-bilidad de ser roscada o solamente cementada.

Una vez polimerizada la resina alrededor deltransportador del implante, se afloja el tornillo y sedesaloja la férula seccional cuidadosamente delborde incisal de los dientes vecinos y del implante,para que, una vez colocado sobre el transportador unanálogo del implante, se reposicione en el modelo deescayola donde se confeccionó, labrando un lecho enla escayola en el espacio del diente ausente para elanálogo del implante.

Con este modelo de trabajo, el laboratorio confeccionaráun provisional para colocar a la mayor brevedad posible yasí conseguir una cicatrización y soporte óptimos de los teji-dos blandos alrededor de la emergencia del implante.

El diente exodonciado es cortado y pegado a los veci-nos con Tetric Flow (Ivoclar-Vivadent) y, con este mismomaterial, se conforma una terminación ovoide de la raízque soporte la encía a su alrededor y mantenga las papi-las, a la vez que sella los túbulos dentinales y conductoradicular. De esta forma, la paciente no sale desdentada

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Figura 10. (28 mayo 2001). Figura 11. (28 mayo 2001).

Figura 12. 28 junio 2001. Figura 13. (16 julio 2001). Figura 14. (7 noviembre 2001).

Figura 15. Figura 16. Figura 17.


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de la cirugía y, hasta la colocación del provisional rosca-do confeccionado en el laboratorio con el modelo de laimpresión intraquirúrgica, llevará su propio diente pega-do a los vecinos (figs. 12 y13).

Una vez transcurrido el tiempo adecuado de madura-ción del tejido óseo y de los tejidos blandos (fig. 14) sepreparan los dientes 15 y 11 para coronas de recubri-miento total y se procede a la toma de impresión desituación del implante para la selección del pilar defini-tivo. Se puede observar la formación de papilas a mesialde 15, 13 y distal de 11, reduciendo la profundidad delas bolsas que había antes de la cirugía.

Para las situaciones de alto compromiso estético,en las que la profundidad de encía libre es reducidapara la ocultación de los aditamentos protésicos–sobre todo en restauraciones cementadas sobreimplantes, como es este caso en el que hemos realiza-do un tratamiento periodontal, a la vez que una ciru-gía de implantes, y en el que el objetivo salud perio-dontal es tanto o más importante que el objetivoprotésico y estético con implantes– disponemos depilares de Zirconio compatibles con todos los implan-tes de hexágono externo estándar (fig. 15) (PilarZirAce –Dental Implants & Biomaterials–). De un solocolor estándar (Tooth-Color) hay disponibles dosmodelos, uno para restauraciones múltiples o unita-rias con angulación adecuada de la emergencia delimplante y en el que pueden realizarse pequeñasmodificaciones de la línea de término de la restaura-ción y corregir pequeñas disangulaciones en el restodel pilar. Otro, pilar retallable de mayor diámetro yvolumen para corrección de mayor grado de disangu-lación, de entre 15 a 20 grados. Ambos tienen el

mismo grado de conicidad emergente desde elimplante y pueden ser apretados con llave dinamo-métrica de 35 Ncm.

Sobre el modelo con los muñones de dientes natura-les tallados se coloca el pilar adecuado –en este caso elpilar retallable–, se marca la línea de término y se com-prueba la angulación de la emergencia y el volumen dela misma (diámetro de la pieza a reponer) (figs. 16 y 17).

El tallado del pilar debe realizarse siempre en elmodelo de trabajo, nunca en la boca del paciente. ElZirconio es un elemento muy duro y se talla con fresa dediamante y refrigeración (fig. 18).

Tras la transformación del pilar en la forma similar aun diente natural tallado con una línea de términosiguiendo el contorno gingival (figs. 19 y 20), se proce-de al pulido del muñón con fresa de diamante de granofino y piedra de Arkansa y se comprueba en el modelo.

Se procede a colocar el pilar ya transformado en la bocadel paciente, pudiéndose realizar pequeños retoques delmismo. Debido a la buena tolerancia del Zirconio conlos tejidos blandos y al color del mismo, es recomenda-ble situar la línea de término de la restauración yuxta-gingival o ligeramente subgingival, especialmente enestos casos periodontales (figs. 21 y 22). Se procede a laadaptación de los nuevos provisionales, dejando unespacio suficiente en anchura entre los dientes y colo-cando el punto de contacto a 5 mm de la cresta ósea,para permitir el crecimiento de una papila, como reco-mienda Tarnow. Y se espera el tiempo necesario hasta lamaduración completa de las papilas (fig. 23).

En la fig. 24 se observa con más detalle el creci-miento papilar en mesial del 13, pero no tanto en dis-tal de 11, debido probablemente a la línea de término

Figura 18.

Figura 19. Figura 20.



de la prótesis provisional, que hace como de barrera ala progresión de la papila.

En este caso, se opta por la confección de una coronaceramometálica sobre el implante y el central, que cubra elcolor marrón del 21. Si hubiéramos hecho una corona librede metal sobre el implante para conseguir mejor estética,hubiéramos tenido que cementar con cemento definitivo(Panavia), cuando es previsible que en un periodo no muylejano haya que exodonciar el 11 y colocar un implante ensu lugar, pudiendo levantar la corona sobre implante yferulizar los dos implantes anteriores.

Tras la comprobación de los ajustes de los coladospara coronas independientes (fig. 25) en boca, se tomauna medida de arrastre y se coloca la cerámica.

Se cementa la prótesis sobre implante con SensiTempResin (Sultan, DI&B, Inc.) y las prótesis sobre diente natu-ral con GC Fuji Plus Capsule (fig. 26). Como se observa enla figura 26, la salud de la encía sobre 11 y 12 es buena, perola coloración de la encía sobre el 11 es apagada por trasluci-dez de la raíz de color marrón, cosa que no ocurre sobre el12 (sobre implante). Se comprueba que en los movimientosexcéntricos ni el central, por su escasísimo anclaje radicularen hueso, ni el lateral sobre implante interfieren en la diná-mica mandibular.

CONCLUSIONES

La restitución de un diente único anterior estético esuna de las situaciones más complejas en implantología,agravándose en el caso de pacientes periodontales. Lacombinación de técnicas quirúrgicas y procedimientosprotésicos minuciosos pueden llegar a conseguir resul-tados satisfactorios.

En la consecución de estos objetivos son de granayuda los componentes de prótesis anatómicos prefor-mados y los pilares retallables.

En los casos de poca profundidad de encía libre, queno permita la ocultación subgingival de los aditamentosde prótesis o que ésta sea excesivamente fina y trasluzcael color metálico de los mismos, están indicados lospilares de Zirconio retallables que conforman un perfilde emergencia de forma y color similar a las raíces de losdientes vecinos.

CIENCIA Y PRÁCTICA



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8. Wöhrle PS. Single-tooth replacement in the aesthetic zone with immediate

provisionalization: 14 Consecutive cases report. PPAD 1998;11:21-28.


La opción de rehabilitar espacios edéntulos interden-tales en el sector posterior con implantes permite untratamiento más conservador en relación a la prosto-doncia fija convencional en que se tallan dientes adya-centes para funcionar como pilares. En muchos casos,estos dientes se presentan sin ningún tipo de lesión ocon pequeñas restauraciones directas, por lo que resul-ta discutible tallarlos.

Los diferentes sistemas de implantes en el mercadohan creado soluciones protéticas estandarizadas pararehabilitar espacios edéntulos posteriores que no sonlas más adecuadas para afrontar la diversidad de casosclínicos que se nos presentan. Así, para solventar pro-blemas de angulación desfavorable o desalineación delos implantes y para permitirnos un perfil de emer-gencia más natural, sin comprometer la distancia

mesio-distal y la altura de las restauraciones, Procera®

ha desarrollado un pilar individualizado para cadacaso clínico. Su proceso de fabricación se puede reali-zar por dos técnicas: a través de un sistema de diseñoasistido por ordenador (CADD-Computer Aided Den-tal Design) o por la técnica de escaneado del pilarencerado. Esos datos son enviados vía módem a la uni-dad de producción en Suecia y se fabrica un pilar amedida en titanio comercialmente puro.

Las posibilidades de diseño permiten crear dimen-siones y perfiles de emergencia asimétricos en el planoaxial para reproducir la morfología dental, obtenién-dose una línea de acabado y un perfil con claros bene-ficios estéticos para cada caso individual. El pilar pos-terior obtenido tiene una forma anatómica muchísimomás natural.

CIENCIA Y PRÁCTICA

Rehabilitación del Sector Posterior con Implantes Replace® HL y Pilares Individualizados Procera® Abutment

DR. FERNANDO GUERRA

AUTORESDr. Fernando Guerra Odontólogo.Asistente Prótesis Fija del Departamentode Odontología, Estomatología y CirugíaMaxilofacial de la Facultad de Medicinade la Universidad de Coimbra (Portugal)(D.M.D.E.C.M.F.F.M.U.C.).Dr. Salomão RochaOdontólogo.Colaborador en elD.M.D.E.C.M.F.F.M.U.C.Prof. Dr. Faria GomesEstomatólogo.Profesor invitado de Prótesis Fija delD.M.D.E.C.M.F.F.M.U.C.

Publicado en la revista Amelo (Vol. 7, nº 5, pp. 38-41, 2000)


Figs.4 y 5.Vistas oclusal y frontal del pilar Procera® Abutment perfectamente adaptado sobre la réplica del implante en el modelo de trabajo.

CIENCIA Y PRÁCTICA

Caso clínico 1

Fig. 6.Vista frontal de la corona Procera® AllCeram colocada sobre el pilarProcera® Abutment en el modelo de trabajo.

Fig. 7. Radiografía periapical mostrando una perfecta adaptación del pilarProcera® Abutment sobre el implante Replace®.

Paciente de sexo femenino, 22 años, caucasiana.

Fig. 1. La pieza 36 presentaba gran destruccióncoronal y lesiones periapicales con indicación para

extracción.

Fig. 3.Vista oclusal de la salud del tejido gingival obtenido.

Fig. 2. La rehabilitación del espacio edéntulo se harealizado con colocación de un implante unitario en

dos fases quirúrgicas (Replace® HL,TPS, Ø 4,3 x 13 mm) preservándose la integridad de los dientes

adyacentes.A los 5 meses de la colocación delimplante se conectó un pilar de cicatrización de Ø 6,0 x 5 mm para modelar el tejido gingival.


CIENCIA Y PRÁCTICA

Fig. 3.Vista del pilar de cicatrización de Ø 4,5 x 3 mm.Fig. 4. Impresión definitiva con silicona de adición usándose una

cubeta individual abierta.

Caso clínico 2

Fig. 10. Radiografía periapical mostrando larestauración cementada con un perfil de

emergencia armonioso.

Fig. 8.Vista del pilar Procera® Abutment conectadosobre el implante Replace a

35 Ncm de torque.

Fig. 9.Vista oclusal y frontal de la corona Procera®

AllCeram cementada sobre el pilar Procera® Abutment.

Paciente de sexo femenino, 22 años, caucasiana.

Figs. 1 y 2. Presentaba agenesia del diente 45, persistencia del molar de leche fuera del plano oclusal e impactado por mesial al 46 y mostraba los consecuentes problemasperiodontales, estando, por lo tanto, indicada su extracción. La paciente ha sido rehabilitada con un implante unitario sumergido Replace HL TPS Ø 4,3 x 10 mm,

manteniéndose la integridad de los dientes adyacentes.


CIENCIA Y PRÁCTICA

Fig. 10. Radiografía periapical de control mostrando el perfecto ajuste delconjunto pilar Procera® Abutment/corona Procera® AllCeram.

Figs. 5, 6 y 7.Vistas oclusal y frontal del pilar Procera® Abutment y de la corona Procera® AllCeram mostrando su versatilidad para adaptarse a cada situación individual,salvando en este caso la dificultad de la asimetría y falta de espacio interdental para la confección de la prótesis.

Fig. 8. Colocación en boca del pilar de titanio comercialmente puro, apretandoel tornillo protésico a 35 Ncm.Vista del pilar Procera® Abutment y del tejido de

contorno perfectamente saludable.

Fig. 9.Vista frontal de la corona Procera® AllCeram cementada sobre el pilar Procera® Abutment.


CIENCIA Y PRÁCTICA

La evolución de la implantología enlos últimos 10 años ha sido real-mente espectacular. A principios dela década de los 90, nos conformá-bamos con dotar a nuestros pacien-tes de prótesis que les permitieranmejorar su función masticatoria, sinpreocuparnos de otros aspectoscomo la estética, la fonética, etc.

Superada esta primera etapa, ycon la oseointegración probadacomo una realidad en nuestra prác-tica diaria, nuestro reto es hoymucho mayor. Las exigencias delpaciente se han disparado y la esté-tica ha pasado a ser la principalmotivación, junto con la idea de noser portador de prótesis removibles.Éstas son las causas que nos obligana colocar implantes en zonas dondehasta hace poco tiempo las descartá-bamos por falta de remanente óseo.

Técnicas como los injertos dehueso, la expansión de tablas, la ele-vación sinusal, la distracción ósea,etc., nos permiten mejorar el sustratoóseo para colocar las fijaciones artifi-ciales en las mejores condiciones.

Este cambio ha hecho que lacirugía implantológica ya no seaguiada por el remanente de hueso;y es entonces la futura prótesis lo

que primará a la hora de dirigir elacto quirúrgico. Conseguir que losimplantes queden biointegradosen una posición ideal con respectoa la distribución espacial de lafutura restauración es sin duda lamejor forma de lograr el éxito denuestro tratamiento, tanto a cortocomo a largo plazo.

Así, si queremos asegurar que latransmisión de fuerzas oclusales norevierta en el proceso de oseointe-gración, debemos lograr que lasmismas sean axiales a los implantesdentales, logrando aumentar sutiempo de vida útil.

Este objetivo hará que, en los sec-tores posteriores, la localizaciónideal de los implantes sea entre lacúspide estampadora (palatina su-perior y vestibular inferior) y elsurco principal o de protrusiva.

Es decir, que para hacer uncorrecto diagnóstico es necesario nosólo conocer el capital óseo rema-nente, sino ver cómo se relacionaéste con la futura prótesis. A estavinculación entre hueso y restaura-ción, el doctor Poulmaire la llamóConvenio Anatomo-Protético.

Para el diagnóstico, en implanto-logía, es imprescindible que, entre

otros estudios, se incorpore el mon-taje en articulador semiajustable,sobre el que se realizará un estudiooclusal del caso clínico y un encera-do de la futura prótesis.

Convenio Anatomo-Protético

DR. HERNÁN LÓPEZ RUBÍN

AUTORESDr. Hernán López RubínOdontólogo. Director del Máster enImplantología y Prostodoncia, CIDESID.

Dr. Juan MéndezOdontólogo. Director del Máster enImplantología y Prostodoncia, CIDESID.

Ramón Solano RosProtésico dental.

Fig. 1. (Figura extraída del libro Prótesis fija e implantes,doctor Fernández Bodereau. Imagen 2-6, pág. 39).

Fig. 2. Observen la relación existente entre el cortecoronal de la mandíbula y la corona.

Observen en la fotografía 4 quelas futuras coronas de 15, 16 y 17son muy largas y ya podemos preverque si no hacemos un injerto dehueso, la relación corono-implanta-ria será desfavorable. En este caso,la paciente descartó el injerto y, porlo tanto, la restauración superiorserá una prótesis removible.

El encerado nos permitirá con-feccionar una férula radiográfica,que se colocará en el momento queal paciente le realicen el T.A.C.Tanto es así que, en el estudio radio-lógico, podremos visualizar la ima-gen tridimensional del sustrato óseoen relación con la futura prótesis.

Elegidos los cortes coronales delas zonas donde realizaremos el actoquirúrgico, copiamos con papel decalco dichos cortes.

Sobre un modelo duplicado del en-cerado, colocaremos pins de forma quepodamos retirar la mitad de la corona.

Posteriormente, hacemos coincidirel perfil de la corona del calco con eldel modelo, y sobre el yeso dibuja-mos el corte del hueso remanente.

Así, elegiremos la dirección enla que colocaremos nuestros im-

plantes, teniendo en cuenta el per-fil óseo y el contorno coronario, tra-tando de no alejarnos demasiadodel eje ideal protético.

La coincidencia entre la línea quemarca el eje ideal Protético con la queindica la mayor longitud ósea rara vezse da, lo que hace que debamos esco-ger el colocar la fijación de titanio,respetando una angulación mínimacon respecto a la línea que marca latransmisión de las fuerzas axialmen-te. Nosotros creemos que cuando estaangulación supera los 25 grados,deberíamos realizar, antes de colocarel implante, una cirugía previa, quemejore el sustrato óseo.

Una vez decidimos la direccióndel implante, confeccionamos laférula quirúrgica, colocando tubosde un diámetro de 2,5 mm que man-tengan la dirección escogida.

Estos tubos se fijarán con resina,confeccionando una férula quirúrgi-


CIENCIA Y PRÁCTICA

Figs. 3, 4 y 5. Encerado de la futura prótesis.

Fig. 7. Calco del corte coronal.

Fig. 6. Corte coronal donde vemos la relación entrela mandíbula y la corona.

Fig. 11. Elección de la dirección del implante.

Fig. 8. Colocación de pins en el modelo.

Fig. 9. Cortes en mitad de las futuras coronas.

Figs. 12 y 13.Tubos colocados en la dirección elegida.

Fig. 10. Relación entre hueso y prótesis sobre eltroquel del modelo de yeso.


ca que marcará no sólo el lugar sino también la direcciónexacta donde colocaremos los implantes.

Finalmente, sólo deberemos colocar la férula en elmomento de la cirugía para mantener los datos delestudio.

En este caso, colocamos 3 implantes MIS roscadosde hexágono externo, para confeccionar posteriormen-te 3 coronas con forma de premolar, mejorando el per-fil de emergencia.

En conclusión, creemos que en la actualidad, debeser siempre el estudio protético el que guíe la manodel cirujano a la hora de insetar los implantes denta-les, para asegurar el éxito a largo plazo de nuestrasrehabilitaciones.

CIENCIA Y PRÁCTICA

Bibliografía

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2. Bert M, Missika P. Implantología quirúrgica y protética. Editorial Masson, 1997.3. Dos Santos J. Oclusión principios y conceptos. Editorial Mundi, 1987.4. Fernández Bodereau E. Prótesis fija e implantes. Ediciones Avances, 1996.5. Méndez J. Evaluación radiográfica en implantología oral. Tesis Diploma Universitario de Implantología Oral y

Maxilofacial, 2001. Universidad de París XII.6. Poulmaire F. Convenio anatomo-protético. Máster de Implantología y Rehabilitación oral ESORIB, 1991.7. Roger M, Grife A. Evaluación radiológica prequirúrgica e implantología. Revista de la SEI 3/94; 151-156.

Figs. 14 y 15. Férula quirúrgica.

Fig. 16. Las marcas con la férula se realizan antes de abrir el colgajo y,una vez separamos el tejido blando, encontramos dichas marcas.

Fig. 17. Colocamos implantes roscados de hexágono externo.

Fig. 18. Ortopantomografía con los implantes colocados. Observen cómono se aprovechó toda la altura ósea existente, ya que preferimos colocar

implantes más cortos, pero en una angulación no tan pronunciada.


CIENCIA Y PRÁCTICA

La colaboración de múltiples especialistas en la prácticaimplantológica cada vez tiene mayor importancia, con elfin de conseguir el mejor resultado estético y funcional.

La paciente que presentamos, de 45 años, muestrauna clase II, división 2ª con sobremordida severa.

En el maxilar superior tiene ausencia del 14 y en elmaxilar inferior de las piezas postero-inferiores 35, 36,37, 45, 46 y 47.

Como consecuencia de la pérdida de los dientes pos-tero-inferiores existe un gran colapso posterior con faltade altura para realizar la rehabilitación protésica, debi-do a la extrusión de los molares superiores y del segun-do premolar izquierdo.

La gran pérdida de la dimensión vertical conllevadolores articulares severos por posible compresión arti-cular y una alteración estética por disminución de laaltura del tercio inferior facial.

Se planificó un tratamiento multidisciplinario qui-rúrgico, ortodóntico y protésico.

El tratamiento quirúrgico consistió en la colocaciónde dos implantes en cada sector postero-inferior, que sir-vieron de anclaje ortodóntico para conseguir más espa-cio y así poder colocar un tercer implante en cada sector.

El tratamiento ortodóntico, realizado por los doctoresIsabel Deprit Uriarte y Juan José Los Arcos Elorz, con-sistió primeramente en aumentar la altura posterior pormedio de topes en zona palatina de incisivos superiores

(turbo bites). Una vez aumentada la altura posterior, secolocaron puentes provisionales sobre los implantesinferiores, que sirvieron de anclaje para la mesializacióny protrusión de premolares, caninos e incisivos inferio-res, por medio de coils abiertos. De esta forma, se consi-guió una clase I canina y un aumento de espacio para lacolocación de un tercer implante en zona de segundospremolares inferiores.

El aumento de altura posterior favoreció la nivelaciónde los sectores laterales, mediante intrusión de molaressuperiores y segundo premolar superior izquierdo yextrusión de caninos y primeros premolares superiores.De este modo, se consiguió un aumento de la dimensiónvertical, una corrección de la sobremordida y una aper-tura del espacio colapsado posterior.

En maxilar superior se practicó una protrusión deincisivos superiores y torsión corono-vestibular, asícomo una mesialización del segundo premolar superiorderecho con un coil abierto. También se abrieron espa-cios, que se repartieron mesial y distal de los incisivossuperiores, preparando para la colocación posterior decarillas.

Se finalizó el tratamiento con una retención fija infe-rior de canino a canino y una retención fija superior deincisivo lateral a incisivo lateral.

Se consiguió una mejoría estética por la protrusión dellabio superior y por el aumento de la dimensión vertical.

Implantología Multidisciplinaria (Parte II)

DR. RAMÓN PALOMERO RODRÍGUEZ

AUTORESDr. Ramón Palomero RodríguezMédico estomatólogo.Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial.Jefe de Servicio del Hospital Virgen delCamino. Pamplona.

Dr. Pedro Peña MartínezMédico odontólogo. Cirujano Oral.Director del Forum ImplantológicoEuropeo. Madrid.


CIENCIA Y PRÁCTICA

Fig. 1. Paciente con una clase II, división 2ª. Presenta sobremordida severa. Fig. 2. Se observa la retrusión de los incisivos superiores.

Fig. 3. Colapso posterior derecho debido a laextrusión de 16 y 17.

Fig. 4. Gran colapso posterior izquierdo debido a laextrusión de 25, 26 y 27.

Fig. 7. Modelo de yeso señalando la posición de losimplantes 36, 37 y 46, 47.

Fig. 8. Férula montada sobre el modelo de yeso,agujereada y rellena con gutapercha en los lugares

donde se van a colocar los implantes.

Fig. 5.Arcada superior.Ausencia de 14.

Fig. 6 Arcada inferior.Ausencia de 35, 36, 37 y 45, 46 y 47.

Fig. 9. Lado derecho de la férula marcado con rayas en las zonas de los futurosimplantes. No existe espacio suficiente para el implante 45.

Fig. 10. Lado izquierdo de la férula marcado con rayas en las zonas de losfuturos implantes. No existe espacio suficiente para el implante 35.


Los fuertes dolores articularescedieron, debido probablemente alaumento conseguido de la dimen-sión vertical, que liberó presión anivel de los cóndilos.

El tratamiento protésico, llevadoacabo por el doctor Ángel VillarrealAldasoro, consistió primero en larealización de un set-up y un ence-rado diagnóstico y, a continuación,preparación de una férula quirúrgi-ca para la colocación de implantesen 36, 37 46 y 47.

Después de un periodo de osteo-integración, se colocaron puentesprovisionales sobre estos implan-tes, que se elaboraron por colado

sobre uclas calcinables, con la caraoclusal en resina para poder ejecu-tar ajustes o incrementos oclusalesdurante la ortodoncia, según con-viniera. A los provisionales sobrelos molares 36 y 46 se cementaronbandas de ortodoncia, que sirvie-ron para fijar los coils.

Una vez mesializados los incisi-vos, caninos y primeros premolaresinferiores y conseguido espacio sepreparó una segunda férula quirúr-gica para la colocación de implan-tes en zona de 35 y 45.

La prótesis definitiva en maxilarinferior se finalizó con pilares cus-tom sobre uclas de oro y puentes

cementados en metal porcelana. Elmaxilar superior se rehabilitó me-diante prótesis fija en metal-cerámi-ca, con coronas individuales en 17,24, 25, 26, 27 y puente en 15 y 16.Se colocaron carillas de Empress en11 y 21 y se finalizó con férula dedescarga nocturna.

Como consecuencia de este trata-miento multidisciplinario rehabilita-dor, la paciente mejoró sensiblemen-te de sus dolores articulares, llegandoéstos a desaparecer, y mejoró en suestética facial debido al aumento con-seguido de la dimensión vertical, queinfluyó favorablemente en la propor-ción del tercio inferior facial.

CIENCIA Y PRÁCTICA

Fig. 11. Ortopantomografía con férula en posición. La gutapercha marca la posición de los implantes.

Fig. 13. Implantes en zona 46 y 47. Fig. 14. Implantes en zona 36 y 37.

Fig. 15. Radiografía de la prótesis provisional elaborada sobre los implantes 46 y 47.

Fig. 16. Radiografía de la prótesis provisional elaborada sobre los implantes 36 y 37.

Fig. 12. Ortopantomografía con los implantes colocados.


CIENCIA Y PRÁCTICA

Fig. 17.Vista lateral derecha: coil abierto anclado enel provisional del implante 46 mesializando el

sector antero-inferior. En la arcada superior se haefectuado una protrusión de los incisivos.

Fig. 18.Vista lateral izquierda:coil abierto anclado en el provisional

del implante 36 mesializando el sector antero-inferior.

Fig. 19.Arcada inferior con los coils abiertos en posición.

Fig. 20.Vista lateral derecha: en maxilar inferior se coloca un coil cerrado para mantenimiento

de espacio, una vez finalizada la mesialización del grupo antero-inferior.En el maxilar superior se ha colocado

un coil abierto para proceder a la mesialización del 15.

Fig. 21.Arcada superior: con el coil abierto se estáprocediendo a la mesialización del 15.

(Ortodoncistas: Dra. Isabel Deprit Uriarte y Dr. Juan José Los Arcos Elorz, Pamplona).

Fig. 22.Arcada superior: mesialización del 15avanzada por medio del coil abierto. Se abren

espacios, mesial y distal de los incisivos, preparandopara la colocación posterior de carillas.

Fig. 25. Modelo inferior señalando la posición de losimplantes 35 y 45 una vez conseguido el espacio.

Fig. 26. Modelo inferior con segunda férula quirúrgica.

Fig. 23. Maxilar inferior derecho: vista oclusal de los provisionales sobre los

implantes 46 y 47. Coil cerrado para lamantenimiento de espacio.

Fig. 24. Maxilar inferior izquierdo: vista oclusal de los provisionales sobre los implantes 36 y 37.

El coil cerrado se ha retirado para colocar el implante.


CIENCIA Y PRÁCTICA

Fig. 27 . Segunda férula quirúrgica sobre modelo, lado derecho.

Fig. 31. Implante Steri-Oss roscado recubierto de hidroxiapatita

de 3’8 x 10 mm.

Fig. 32. Implante Steri-Oss roscadorecubierto de hidroxiapatita

de 3’8 x 8 mm.

Fig. 33.Arcada inferior: vista de los dos implantes colocados.

Fig. 34. Ortopantomografía mostrando los seis implantes.

Fig. 28. Segunda férula quirúrgica sobre modelo, lado izquierdo.

Fig. 29. Segunda férula quirúrgica en boca, lado derecho. Fig. 30. Segunda férula quirúrgica en boca, lado izquierdo.


CIENCIA Y PRÁCTICA

Fig. 35.Arcada inferior, lado derecho:pilares Custom sobre uclas de oro.

Fig. 36.Arcada inferior, lado izquierdo:pilares Custom sobre uclas de oro.

Fig. 37.Arcada superior: puente en metal-cerámica en 15 y 16. Carillas de Empress en11 y 21. Coronas individuales en 17, 24, 25, 26 y 27. Retenedor fijo ortodóntico de

incisivo lateral a incisivo lateral.

Fig. 38. Arcada inferior: puentes en metal-cerámica, cementados sobre lospilares Custom de los implantes 35, 36, 37 y 45, 46, 47. Retenedor fijo

ortodóntico de canino a canino.

Fig. 39.Vista lateral derecha de la rehabilitación protésica

Fig. 40.Vista lateral izquierda de la rehabilitación protésica. Fig. 41.Vista frontal intraoral de la rehabilitación protésica (protesista: Dr. ÁngelVillarreal Aldasoro, Pamplona), (laboratorio: Javier Rubio, Pamplona).

Bibliografía

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2. Roberts We, Helm Fr, Marshall KJ, Gongloff RK. Rigid endosseous Implants for orthodontic and orthopedic anchorage. Angle Orthod. 1989;59: 247 - 256.

3. Brunski JB, Slack JM. Orthodontic loading of implants: biomechanical considerations. In: Higuchi KW. Osseointegrated Implants,Illinois: Quintessence, 2000: 89 - 108.


RESUMEN

Se presenta un novedoso sistema de guías transportado-ras para el anclaje de los componentes implanto-denta-les, que consta de varios tubos de diferentes diámetros yde distintas conicidades, tanto interiores como exterio-res, y con dos orificios distintos, craneal y caudal.

El objetivo de este sistema es facilitar el transporte ycolocación de los componentes implantológicos consuficiente sujeción y precisión desde la bandeja alcampo operatorio.

Este sistema aporta una solución técnica a la problemá-tica de trasladar y posicionar los diferentes componentes delos implantes, evitando las continuas caídas, aumentándo-se la precisión de ubicación y reduciéndose el tiempo detrabajo para el ensamblaje de piezas.

PALABRAS CLAVE

Implantes, guías.

INTRODUCCIÓN

En este trabajo se presenta un mecanismo creado y desa-rrollado por Nicolás Romano Herreras, referido a un siste-ma de guías transportadoras para llevar los componentesque se emplean en la implantología dental desde la ban-

deja quirúrgica de operaciones a la boca del paciente, en laque previamente se han colocado los implantes. Gracias aeste sistema de guías se obtienen grandes mejoras respec-to a la técnica conocida hasta ahora, mejoras derivadas dela simplicidad de la invención, mucho más precisa, tantopara trasladar como posicionar y reducir el tiempo de lacolocación de los componentes implanto-dentales.

ESTADO DE LA TÉCNICA ACTUAL

Es sabido que la técnica empleada para transportar loselementos implanto-dentales, desde la mesa de operacio-nes a la boca del paciente, consiste en herramientas espe-cíficas para cada componente: pinzas planas, fórceps, lla-ves Allen, destornilladores en cruz, de ranura, cuadradoso hexagonales, lo que conlleva una inestabilidad acentua-da para transportar y colocar los diferentes componentesde que consta la técnica implantológica, impidiendo unabuena precisión de transporte y anclaje de dichos elemen-tos en los implantes colocados en los maxilares, siendohabituales las caídas de los mismos, desde la auxiliar decampo al cirujano y desde éste a la boca del paciente, alposicionar encima del implante los componentes implan-tológicos por la endeble sujeción, lo que nos obliga a dis-poner de un almacenamiento mayor o, en su defecto, este-rilizar los componentes contaminados, aumentando conello considerablemente el tiempo de la cirugía.

CIENCIA Y PRÁCTICA

Guías Transportadoras para el Anclaje de los Componentes Implanto-Dentales®

DR. NICOLÁS ROMANO HERRERAS

AUTORD. Nicolás Romano Herreras Odontólogo y técnico en prótesis dental.Valladolid.

COLABORADORES

Dr. Juan Bordón ArroyoCirujano maxilofacial. Madrid Dr. Eduardo Ausín Puertas Médico odontólogo. Madrid.


DESCRIPCIÓN DE LAS GUÍAS TRANSPORTADORASPARA EL ANCLAJE DE LOS COMPONENTESIMPLANTO-DENTALES

El sistema de las guías de anclaje de elementos deimplantes dentales consiste en una serie de tubos, condiferentes diámetros exteriores e interiores y conicida-des distintas interiores, dependiendo del componenteimplantológico que tengamos que acoplar.

De este tubo, emergerá un vástago con la angulaciónsuficiente a derechas o a izquierdas (para poder intro-ducir la guía entre dientes contiguos), en cuya puntalibre llevará una rosca para acoplarlo a un mangocomún –ya existente en el mercado y habitual en cadaclínica dental– con el fin de disponer de todo un siste-ma con un solo mango, que servirá para todas y cadauna de las guías. Estas guías tienen un orificio dondese ubicará el componente implanto-dental a trasladarpor medio de un gel, ungüento, crema, pomada o líqui-do, consiguiendo con esto adhesión y que no se caigaen el desplazamiento de la bandeja quirúrgica alcampo operatorio. En la otra parte del tubo-guía existeun agujero que permitirá introducir un destornilladorde ranura, cuadrado, en cruz, macho hexagonal o cual-quier otro accesorio, para enroscar o presionar en susitio el componente de que se trate.

VENTAJAS DEL INSTRUMENTO

Para evitar los inconvenientes derivados del tipo de téc-nicas utilizadas actualmente, las guías transportadoraspresentan las siguientes ventajas con respecto a lo utili-zado hasta ahora:

• Abrazan en todo el perímetro al componenteimplanto-dental, ya que se adhiere muy favorable-mente por medio del adhesivo, consiguiéndose granseguridad no sólo en el transporte sino también enla ubicación sobre el implante y posterior roscado.

• Se evitan las frecuentes caídas de los elementosimplantológicos y la contaminación por las bacte-rias existentes en la saliva.

• También es considerable el ahorro de tiempo quese consigue, tiempo éste que repercute directa-mente en beneficio del paciente, al ser inferior lapermanencia en la mesa de operaciones, con loque se reduce no sólo el estrés sino también lasposibles contaminaciones. A su vez, el tiempoposoperatorio también se verá acortado necesi-tando menor tratamiento farmacológico y menorbaja laboral.

• Además, se verán reducidos los traumas que seproducen en la mucosa gingival al disminuir losintentos de acoplamiento, con lo que se evita rayarlos implantes de titanio y, por consiguiente, la acu-mulación de placa bacteriana, reduciéndose laposibilidad de la aparición de la periimplantitis yla futura pérdida del implante.

Asimismo, se ve aumentada la precisión del cirujanoal ubicar rápidamente los componentes implantológicossobre el implante, lo que llevará consigo un trabajomenos estresante, más ergonómico y positivo, disminu-yendo el cansancio y el tiempo de la cirugía y pudiendoreducirse la minuta del profesional, de lo que se podrábeneficiar el paciente.

BREVE DESCRIPCIÓN DE LOS DIBUJOS

Para la mejor comprensión de cuanto queda descrito enel presente trabajo, se acompañan unos dibujos en losque, tan sólo a título de ejemplo, se representa un casopráctico del sistema de las guías para componentesimplanto-dentales.1. Los tubos guías abrazan en todo el perímetro al ele-

mento a transportar, consiguiendo una excelentesujeción.

2. La adhesión que produce el gel, ungüento, pomada,crema, líquido, depositado entre los dos elementos(guía y elemento implantológico) asegura dicha suje-ción, de lo que se deduce lo difícil que resultará lacaída del elemento implantológico, incluso con movi-mientos de cierta brusquedad.

3. La visión directa que tiene el cirujano al transportar loselementos implanto-dentales sin dedos, destornillado-res o llaves que le dificulten la visión, aumenta consi-derablemente tanto la ubicación como la precisión.

CIENCIA Y PRÁCTICA


RESUMEN

Se presentan dos casos en los que, por la insuficienciahorizontal de la cresta de uno y de calidad ósea en el otro,estaría desaconsejada la rehabilitación implantológica.

Mediante la utilización de los expansores autorros-cantes Microdent, es posible en ambos casos la coloca-ción de los implantes con una técnica al alcance delpráctico general.

PALABRAS CLAVE

• Osteótomos.• Nuevas técnicas expansoras.• Expansores autorroscantes.• Calidad ósea.

INTRODUCCIÓN

En la práctica diaria de la profesión, el odontoestomató-logo general recibe algunos pacientes en su consultaque, por decisión de ellos mismos o por necesidad pros-todóntica, son tributarios de un tratamiento implantoló-gico. En muchos de esos casos, las características anató-micas que presentan dichos pacientes en cuantocantidad y calidad ósea, obligan al profesional bien adesestimar el tratamiento mediante implantes o bien aremitir el caso a un especialista de cirugía bucal.

Ciertamente, algunos tratamientos, como puedan serla elevación del suelo sinusal (1), la colocación deimplantes retromolares (mal llamados Pterigoideos) (2)o la inserción de injertos en bloque (3), exigen necesa-riamente ser realizados por un equipo especializado,pero existen en la actualidad técnicas novedosas (4) ysencillas al alcance del generalista, para resolver algunode los problemas de insuficiencia ósea horizontal quepresentan nuestros pacientes.

Dejando como queda dicho aquellos casos de insufi-ciencia vertical en manos del especialista, podremos sinembargo resolver algunas insuficiencias horizontales ycasos de baja calidad ósea mediante la utilización de téc-nicas de expansión ósea (5).

Entre las más utilizadas se encuentran sin duda elempleo de los osteótomos de Summer (6). Este procedi-miento no es de nuestro agrado, fundamentalmente porser muy traumático y agresivo para el paciente con aneste-sia local, pero además su utilización exige un largo entre-namiento, por ser de muy difícil control.

Nosotros personalmente preferimos la técnica deexpansión atraumática mediante expansores auto-rroscantes, y los utilizamos sin incisiones óseas cres-tales ni descargas óseas mesiales y distales. Nosomos partidarios de las fracturas provocadas, por suimpredecibilidad.

Para llevar a cabo un tratamiento implantológicomediante expansión en estructuras óseas de caracterís-

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CIENCIA Y PRÁCTICA

Aumento del Espacio Horizontal medianteExpansores Autorroscantes

DR. MIGUEL VELILLA LÓPEZ

AUTORESDr. Miguel Velilla LópezMédico estomatólogo.Director del programa de formación continuada enimplantología I.M.S.Director médico de dentaldux.com.E-mail: [email protected]. Francisco Holgado Sáez-GómezMédico estomatólogo.Profesor asociado departamento Implantoprótesis UCM.Coordinador del programa de formación continuada enimplantología I.M.S.Dra. Esther Bellafont SantiasMédico geriatra.Odontólogo.Miembro del Equipo Científico Implant Microdent System.Dr. Francisco GallegosMédico estomatólogo.Miembro del Equipo Científico Implant Microdent System.Agradecimientos:

A Miguel Velilla junior, estudiante de Odontología y fotógrafo ocasional.


ticas límite como las que aconsejan la utilización delos expansores, consideramos imprescindible la reali-zación de un TAC que nos ofrecerá las característicasdel hueso en cuanto a calidad y cantidad del modomás fiable (7).

Presentamos dos casos clínicos que ilustran cómopuede obtenerse, de una forma práctica y sencilla, unaumento sustancial del espacio horizontal y una mejorade la calidad ósea con la utilización de los expansoresautorroscantes Microdent System (figs.1 y 2).

Paciente de 60 años con una calidad ósea tipo II que pre-senta la dificultad de un reborde de la cresta en filo decuchillo, cuya eliminación dejaría el maxilar sin espaciovertical suficiente (fig. 3), para un tratamiento implantoló-gico predecible.

Se lleva a cabo un cuidadoso abordaje crestal, con des-cargas mesial y distal, para levantar un colgajo a espesortotal. El primer paso para la obtención del alvéolo quirúr-gico es el punteado y perforación de la cresta mediante lafresa lanceolada (fig. 4).

Posteriormente, y a través de ese primer orificio, se vaensanchando, de forma paulatina, el alvéolo quirúrgicomediante el roscado de cada uno de los expansores, hastaobtener el diámetro deseado en nuestro alvéolo quirúrgico(figs. 5, 6 y 7).

Los expansores siguen una guía de colores exacta a ladel material de endodoncia, para su mejor comprensión,

y están ranurados verticalmente a 10, 12 y 14 mm paracontrolar la profundidad.

Para un implante de 3’8 de diámetro basta realizar el ros-cado sucesivo de los expansores de color amarillo, rojo y azul,con el que se obtiene una embocadura del alvéolo suficiente.

En este caso, en que la calidad ósea es la adecuadapara la colocación de implantes, el alvéolo en su zonaapical se obtiene con el fresado convencional, ya que elespacio es suficiente, una vez obtenida la expansión dela unión de las corticales vestibular y palatina (fig. 8).

Tras la obtención del espacio deseado, el implanteroscado provoca unas mínimas dehiscencias, que secubrirán con el periostio sin necesidad de añadir ningúnotro material (figs. 9, 10 y 11).

El periostio es la membrana que nosotros utilizamossiempre que nos es posible, ya que no existe en el mercadoninguna otra que, como ésta, tenga poder osteogénico (8).

CIENCIA Y PRÁCTICA

Figura 1.

Figura 3.

Figura 2.

Caso 1

Figura 4.


CIENCIA Y PRÁCTICA

Figura 5. Figura 7.Figura 6.

Figura 8. Figura 9.


Caso 2Se presenta un paciente con un hueso tipo III (figs. 12 y13), con un espacio mínimo tanto distal a sus dientesremanentes como entre canino y segundo premolarderechos.

Se realiza la técnica como en el caso anterior (figs. 14,15 y 16) pero en esta ocasión, y dadas las característicasdel hueso y espacio disponible, la obtención de la parteapical del alvéolo se realiza mediante el paso del com-pactador correspondiente (figs.17 y 18), con lo que con-

seguiremos la compactación del hueso hacia el contornodel alvéolo quirúrgico, obteniendo así una pseudocorti-cal en la periferia de los implantes que, acto seguido,insertaremos (figs. 19 y 20). El hueso no ha sido retira-do durante el proceso sino colocado como una vainaalrededor de los implantes.

Se observa la expansión de las crestas (fig. 21) y se haobtenido, además, una pseudocortical en la periferia delos implantes mediante el compactado del hueso, que no


CIENCIA Y PRÁCTICA

ha sido retirado durante el proceso, sino colocado comouna vaina que recubre los implantes.

El espacio entre 13 y 15 no hubiera permitido el fre-sado convencional por el peligro de lesión dental que

hubiera comportado el realizarlo y, sin embargo, median-te el uso de los expansores autorroscantes más el com-pactador, ha sido posible la colocación de un implanteautorroscante de 3’80 mm de diámetro (fig. 22).

Figura 14. Figura 16.Figura 15.




CIENCIA Y PRÁCTICA

CONCLUSIONES

Creemos que la técnica descrita estáal alcance del generalista y quemediante su utilización pueden rea-lizarse tratamientos como el descritoen la practica diaria.

Sin embargo, recomendamos sobretodo la utilización de los expansoresatraumáticos Microdent System comoayuda en la obtención del alvéoloquirúrgico en todos aquellos casos enlos que, sin ser absolutamente im-prescindible su utilización, nos servi-rán para evitar fracturas incontroladasdurante el labrado del alvéolo me-diante fresado en huesos que, sin lle-gar a ser insuficientes, tienen unasdimensiones bucolinguales excesiva-mente justas.

Asimismo, podemos conseguir elcompactado de hueso tipo III, quede otro modo no sería adecuado parala inserción de implantes.



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Bone-Condenser: Condensación Ósea para Implantes Frialit-2 · Frecuentemente, la enfermedad...

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