Enero – Febrero 2015

Boletín de Información de Medicamentos

Centro Información de Medicamentos

Servicio de Farmacia

cim@humv.es http://www.humv.es/webfarma/

GENERAL .............................................................................................. 3

* Alteraciones del Sodio plasmático ................................................... 3

* Problemas de suministro de medicamento ...................................... 3

* Boletín Mensual de la AEMPS: Diciembre de 2014 ........................... 4

ALERGIAS ............................................................................................. 5

* Aztreonam y Carbapenémicos con hipersensibilidad a penicilinas . 5

CARDIOLOGIA ...................................................................................... 5

* Terapia antiagregante dual tras STENT, ¿hasta cuándo tratar? ......... 5

DERMATOLOGIA .................................................................................. 6

* Efectos adversos cutáneos asociados al tratamiento con Cabozantinib

............................................................................................................... 6

DIGESTIVO ........................................................................................... 7

* Lamivudina + Adefovir vs Entecavir +/-Adefovir en Hepatitis B crónica

resistente a Adefovir .............................................................................. 7

* Análisis coste-utilidad de la triple terapia con Telaprevir en pacientes

con Hepatitis C no tratados previamente. ............................................... 7

ENFERMEDADES INFECCIOSAS............................................................ 8

El boletín de

información de

medicamentos (BIM) es

elaborado por el Centro

de Información de

Medicamentos del

Servicio de Farmacia del

Hospital Universitario

Marqués de Valdecilla

(HUMV).

Incluye resúmenes de

los artículos de la

literatura biomédica

relacionados con

medicamentos y

considerados más

interesantes.

Los resúmenes son

elaborados por

farmacéuticos del Servicio

de Farmacia del HUMV

durante las sesiones

bibliográficas semanales.

Esta publicación

pretende mantener

actualizado al lector y

servir de estímulo a la lectura.

En este número…

* MARAVIROC y síndrome inflamatorio de reconstitución inmune en VIH

............................................................................................................... 8

*Rabdomiólisis y hepatotoxicidad: Interacción Ritonavir y Simvastatina

............................................................................................................... 9

* Mutaciones de resistencia a Rilpivirina y Etravirina en pacientes VIH9

HEMATOLOGIA ................................................................................... 10

* Lenalidomida y Dexametasona en pacientes con mieloma ............ 10

* Adición de Bortezomib a dosis estándar de CHOP mejora la respuesta y

la supervivencia en linfoma de células del manto ................................. 10

NEFROLOGIA ...................................................................................... 11

* Belatacept y calidad de vida: ensayos BENEFIT y BENEFIT-EXT .... 11

* Patiromer en pacientes con insuficiencia renal e hipercalemia ...... 11

* De Ciclosporina a Everolimus en trasplante renal: resultados a los 5 años

............................................................................................................. 12

NEUMOLOGÍA ..................................................................................... 12

* Neumonía adquirida en la comunidad, ¿doble terapia antibiótica? 12

OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA .......................................................... 13

* Profilaxis antibiótica en mujeres sometidas a cesárea ................... 13

ONCOLOGÍA ....................................................................................... 14

* Brivanib como terapia adyuvante a la quimioembolización transarterial

............................................................................................................. 14

* Crizotinib en cáncer de pulmón no microcítico ALK positivo ......... 14

PEDIATRIA........................................................................................... 15

* Uso de paracetamol durante el embarazo ...................................... 15

* Atenolol vs Losartán en Síndrome de Marfan ................................. 15

* Daño renal por β-lactámicos y Vancomicina .................................. 16

REUMATOLOGIA ................................................................................. 16

* Artritis reumatoide ¿Discontinuación de tratamiento con Metotrexato?

............................................................................................................. 16

*Artritis reumatoide:¿añadir Inhibidores del factor de Necrosis Tumoral

α? ......................................................................................................... 18

SEGURIDAD CLINICA .......................................................................... 19

* SonoVue® (hexafluoruro de azufre): revisión ................................ 19

* Naloxona a dosis inadecuada: riesgos de distress y muerte .......... 19

* Hidroxizina (Atarax®): nuevas restricciones de uso ....................... 19

URGENCIAS ........................................................................................ 20

* Mitos en el manejo de la Acidosis Diabética .................................. 20

me

dic

am

en

tos

3

GENERAL

* Alteraciones del Sodio plasmático

Revisión sobre alteraciones de fluidos y electrolitos: causas y consecuencias de concentración anormal de sodio y modo de corrección.

Richard H. Sterns, M.D. N Engl J Med 2015; 372:55 -65. Enlace Blog NEJM. Enlace

* Problemas de suministro de medicamento

1. DIHIDROERGOTAMINA. TONOPAN® Grupo Terapéutico: N02CA: Antimigrañosos Composición: Cafeína 40mg, Dihidroergotamina 0,5mg y Propifenazona 175mg) Tonopan® es baja comercial y deja de comercializarse, no quedando ninguna otra presentación comercial

con igual composición. Aunque en Farmacia HUMV se tiene stock para dispensar a pacientes ingresados, Tonopan® no se

encontrará en las Oficinas de Farmacia. Alternativas propuestas: 1) CAFERGOT® comprimidos: Cafeína 100mg, Ergotamina 1mg. 2) HEMICRANEAL® comprimidos: Cafeína 100mg, Ergotamina 1mg, Paracetamol 300mg. 3) HEMICRANEAL® supositorios: Cafeína 100mg, Ergotamina 2mg, Paracetamol 400mg. Se adjunta una revisión de la Migraña con una clasificación y aspectos clínicos de las cefaleas, etiopatogenia

de la migraña y terapéutica, que incluye control de los factores desencadenantes, tratamiento sintomático y preventivo de la migraña.

Panorama Actual Med. 2013 (septiembre) Enlace

Se recuerda la Nota Informativa de la AEMPS sobre “Derivados ergóticos y riesgo de fibrosis y ergotismo: restricción de indicaciones”

AEMPS. Nota Informativa. Dic 2013. Enlace

2. Actualización del desabastecimiento de BCG polvo para suspensión intravesical. AEMPS. MUH, 7/2015. Febrero 2015. Enlace

3. Desabastecimiento de Vasopresina (Pitressin®) El Servicio de Farmacia ha agotado el stock de Vasopresina (PITRESSIN), medicamento utilizado en Unidad

de Cuidados Intensivos y Cardiología Críticos en situaciones de Shock distributivo. No está comercializado en España, por lo que el Servicio de Farmacia lo estaba importando como medicamento extranjero a través de la AEMPS "Situaciones especiales".

La AEMPS informa que ya no se puede importar porque el laboratorio fabricante ha dejado de suministrarlo y están buscado otro posible proveedor.

4. Retirada Metoclopramida ACCORD® 10mg compr. La AEMPS ha emitido nota informativa (enlace) informando de que suspende de la autorización de

comercialización en España de los medicamentos afectados por el arbitraje europeo por las deficiencias observadas en la empresa de investigación GSK Biosciences.

Farmacia ha revisado la lista de medicamentos y tenemos Metoclopramida 10mg compr de laboratorio ACCORD.

La AEMPS informa de que los pacientes tratados con cualquiera de los medicamentos afectados no tienen necesidad de interrumpir el tratamiento ya que no existe riesgo en cuanto a la seguridad o eficacia de los mismos.

Pese a que no hay riesgo, desde Farmacia se ha decidido proceder a la retirada de los medicamentos afectados y se ha enviado correo electrónico a todas l@s supervisor@s de Enfermería informando que devuelvan al almacén de Farmacia todos los comprimidos de metoclopramida ACCORD que tengan en su stock.

5. Falta de suministro de Astonin® tabletas, 40 comprimidos El titular de autorización de comercialización MERCK, S.L., ha informado que tiene problemas de suministro.

El Servicio de Medicación Extranjera de la AEMPS ha Confirmado la importación de FLORINEF 0,1 MG 100 COMPRIMIDOS.

Condiciones que indica la AEMPS para la importación como medicamento extranjero: “La escasez de este medicamento solo se autoriza para pacientes con el diagnostico de enfermedad de addison, para el resto de indicaciones se considera que hay otras alternativas”

6. Alprostadilo (CAVERJECT 10 mcg y 20 mcg INYECTABLE). Fecha prevista de finalización de

desabastecimiento 30/06/2015 Más información sobre problemas de suministro de medicamentos en “INFO MEDICAMENTOS” (web deL

Servicio de Farmacia) Enlace

* Boletín Mensual de la AEMPS: Diciembre de 2014

Nuevos medicamentos: Quinsair (LEVOFLOXACINO) 240 mg, Solución para inhalación por nebulizador, para el tratamiento de las

infecciones pulmonares crónicas por Pseudomonas aeruginosa en pacientes adultos con fibrosis quística Xadago (SAFINAMIDA), para pacientes adultos con enfermedad de Parkinson idiopática. Xydalba (DALBAVANCINA), para el tratamiento de infecciones bacterianas agudas de la piel y sus

estructuras en adultos. Nuevas indicaciones con dictamen positivo para su autorización: Revlimid (LENALIDOMIDA), para el tratamiento continuado de mieloma múltiple en pacientes adultos que

no hayan sido tratados previamente y que no son elegibles para el trasplante Velcade (BORTEZOMIB), en combinación con rituximab, ciclofosfamida, doxorubicina y prednisona está

indicado para el tratamiento de pacientes adultos con linfoma de células del manto que no hayan sido tratados previamente que no son candidatos a trasplante de células madre hematopoyéticas.

Xiapex (COLAGENASA DE CLOSTRIDIUM HISTOLYTICUM), para el tratamiento de la enfermedad de Peyronie.

Información sobre seguridad Micofenolato (mofetilo y sódico): riesgo de bronquiectasias e hipogammaglobuline-mia Tecfidera® (dimetilfumarato): Caso de leucoencefalopatía multifocal progresiva en un paciente con

linfopenia severa y prolongada. En la sección de productos sanitarios, cosméticos y productos de cuidado personal se incluyen resúmenes

de las notas informativas publicadas durante el mes. Al HUMV le afectó la alerta de “Retirada del mercado de diversos lotes de los antisépticos de piel sana a base de clorhexidina en solución acuosa o alcohólica fabricados por Laboratorios Bohm, S.A.” lo que ha llevado a que se cambie temporalmente presentaciones comerciales de Clorhexidina disponibles debido a problema de suministro generado.

AEMPS. Boletin Mensual de la AEMPS. 16/01/2015. Enlace

5

ALERGIAS

* Aztreonam y Carbapenémicos en la hipersensibilidad a penicilinas

Hay estudios que han demostrado tasas de reactividad cruzada del 1% entre Penicilinas e Imipenem ó Meropenem, mientras en otro estudio se encontraron tasas del 6,2% con Aztreonam. Se llevó a cabo un estudio para evaluar la reactividad cruzada y la tolerabilidad de Aztreonam y tres carbapenémicos (Imipenem, Meropenem y Ertapenem) en pacientes con hipersensibilidad a penicilinas mediada por IgE documentada.

Material y método: 212 pacientes que desarrollaban reacciones inmediatas a penicilinas y daban resultado positivo en un test cutáneo para al menos una penicilina se someten a otro test cutáneo con Aztreonam y carbapenémicos. A aquellos sujetos con resultados negativos se les va aumentando la dosis de Aztreonam y carbapenémicos.

Resultados: Todos los sujetos presentaron resultados negativos para test cutáneos a aztreonam y carbapenemes. Los pacientes no fueron seguidos durante todo el curso terapéutico.

Conclusiones: Estos datos indican tolerabilidad a Aztreonam y carbapenémicos en pacientes alérgicos a penicilina. En aquellos que especialmente requieren estas alternativas, sin embargo, se recomienda realizar test de piel pre-tratamiento, debido a posibles raros casos de reactividad cruzada que han sido documentados y porque un resultado negativo indica tolerabilidad.

The Journal of allergy and cl inical immunology 2014 Nov 22 . Enlace

CARDIOLOGIA

* Terapia antiagregante dual tras STENT, ¿hasta cuándo tratar?

La terapia antiagregante dual es necesaria en pacientes que han sido portadores de prótesis liberadoras de fármacos, por dos razones principales: en primer lugar, durante el proceso de cicatrización del segmento cateterizado, existe el riesgo de aparición de trombosis debido a la inflamación; en segundo lugar, las áreas dentro y fuera de dicho segmento requieren protección frente al posible desarrollo progresivo de aterosclerosis y rotura de la placa aterosclerótica. La duración óptima de la terapia antiagregante dual en estos casos no se ha logrado definir aún. El estudio DAPT (Dual Antiplatelet Therapy) tiene como objetivos principales de eficacia la trombosis del catéter y la aparición de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares graves a los 12 y 30 meses desde la implantación de la prótesis.

Material y método: Se incluyeron en el estudio 9.961 pacientes que habían completado 1 año de tratamiento antiagregante dual tras la implantación de un catéter liberador de fármaco, y se les aleatorizó a recibir terapia con tienopiridinas (Clopidogrel o Prasugrel) o placebo, durante un año y medio más. Todos los pacientes siguieron en tratamiento con AAS.

Resultados: Se observó una reducción significativa en la tasa de infarto de miocardio en el grupo de pacientes que continuó recibiendo terapia antiagregante con tienopiridinas. Respecto al objetivo primario de seguridad (hemorragia moderada o grave), se vio aumentado en este mismo grupo.

Conclusiones: Existe una tendencia reciente en la comunidad de cardiología intervencionista a acortar la duración del tratamiento antiagregante tras la implantación de prótesis liberadoras de fármaco a 6 o incluso 3 meses. La necesidad de terapia antiagregante dual tras este procedimiento se separa en 2 fases: un período de terapia antiagregante dual “obligatoria” y otro en la que esta terapia parece ser “posiblemente beneficiosa”. El estudio DAPT se dirige más a este segundo período, en el que muestra que la terapia antiagregante dual extendida a más de 1 año tras la implantación de la prótesis reduce significativamente la trombosis del catéter y el riesgo de infarto; sin embargo, el incremento del riesgo de hemorragia grave y el aumento en la mortalidad por cualquier causa hacen dudar del beneficio de esta terapia. Entre las limitaciones del estudio se encuentra el

hecho de que se excluyó de la aleatorización a aquellos pacientes que hubieran sufrido previamente un evento adverso cardio- o cerebrovascular, con lo que posiblemente se haya dejado fuera del estudio a los pacientes que más podrían haberse beneficiado de la continuación de la terapia antiagregante dual. Los autores concluyen que la principal aportación de este estudio es la demostración de que algunos pacientes tratados con prótesis liberadoras de fármacos pueden beneficiarse de la extensión de la terapia antiagregante dual a más de 1 año, pero que la duración más eficaz y segura de dicha terapia aún no está definida, por lo que se deberá individualizar para cada paciente.

N Engl J Med 2014; 371:2225 -2226. Enlace

DERMATOLOGIA

* Efectos adversos cutáneos asociados al tratamiento con Cabozantinib

Cabozantinib es un receptor del factor de crecimiento endotelial vascular 2, c-MET y RET inhibidor de la tirosina quinasa que tiene propiedades antiangiogénicas y antitumorales con eficacia para el tratamiento de varios tipos de cáncer. Las reacciones cutáneas son uno de los efectos adversos más frecuentemente observados con inhibidores de la tirosina quinasa, que pueden afectar a la calidad de vida y la adherencia al fármaco y representan un reto terapéutico para maximizar la eficacia de la terapia específica.

Material y método: Con el objetivo de describir la frecuencia y el espectro de reacciones cutáneas en pacientes con carcinoma urotelial metastático recibiendo Cabozantinib en monoterapia, se realizó ensayo clínico abierto, no aleatorizado, fase 2, desde octubre de 2012 a junio de 2014 por el equipo de oncología y referidos para evaluación dermatológica si correspondía.

Resultados:

Total pacientes incluidos 41

1 o más efectos adversos cutáneos 30 (73%)

2 o más efectos adversos cutáneos 18 (44%)

Efectos adversos

- síndrome mano-pie piel (22 [54%]) - reacción generalizada del pigmento de la piel y/o

despigmentación en el pelo (18 [44%]) - xerosis (8 [20%]) - eritema/ulceración escrotal (6 [15%]) - hemorragias en uñas (5 [12%])

Aparición en el primer mes 17/30 pacientes (57%)

Aparición en el segundo mes 24/30 pacientes (80%)

Reducción de dosis 9/30 pacientes (30%)

Suspensión tratamiento 4/30 pacientes (13%)

Conclusión: Cabozantinib en monoterapia se asocia con 1 o más eventos adversos cutáneos en la mayoría

de los pacientes. La detección temprana y pronto tratamientpuede aumentar la adherencia de los pacientes a terapias con inhibidores de tirosina quinasa.

JAMA Dermatol. Publ ished online November 26, 2014 . Enlace

7

DIGESTIVO

* Lamivudina + Adefovir vs Entecavir +/-Adefovir en Hepatitis B crónica

resistente a Adefovir

El objetivo de este estudio fue evaluar eventos asociados a la terapia de rescate en pacientes con Hepatitis B crónica resistente a Adefovir (ADV).

Material y método: Revisión retrospectiva de pacientes con Hepatitis B crónica que comenzaron terapia de rescate por mutaciones genotípicas que causan resistencia a Adefovir entre Octubre de 2006 y Julio de 2012.

Resultados: Se incluyeron 63 pacientes en el estudio; muchos con resistencia previa a Lamivudina (3TC). La respuesta al tratamiento se evalúa en intervalos de 3 meses, hasta los 12 meses. La tasa acumulada de respuesta virológica completa, definida como una carga viral de DNA de VHB<60 UI/ml fue de 15,9%, 27,2%, 28,9% y 31,7% a los 3, 6, 9 y 12 meses respectivamente.

35 pacientes recibieron 3TC y ADV mientras que los 28 restantes fueron sometidos a un tratamiento basado en Entecavir( ETV) con o sin ADV.

La tasa de respuesta virológica completa fue mayor en el grupo de ETV respecto al de 3TC+ADV al mes 12 (46,4% versus 20,6%; p=0,040).

Mediante un análisis multivariante se observa que los niveles de DNA viral <6 logUI/ml previos al tratamiento y la terapia de rescate aplicada se asocian con la respuesta virológica completa (HR de 34,109; p=0,001 y HR=4,944; p=0,001, respectivamente).

Conclusiones: los factores predictivos más importantes para respuesta virológica completa son el tratamiento basado en ETV±ADV y bajos niveles basales de DNA de VHB, por lo que los resultados del estudio sugieren la necesidad del cambio a la terapia basada en ETV cuando los niveles de viremia sean bajos.

Journal of Clin ical Gastroenterology: 48 (10): 889 -895. Enlace

* Análisis coste-utilidad de la triple terapia con Telaprevir en pacientes con

Hepatitis C no tratados previamente.

La prevalencia de la hepatitis C en España es de un 2,5%, y se asocia a una elevada morbi-mortalidad. La introducción de Telaprevir, en combinación con Peg-Interferón y Ribavirina (T/PR) ha supuesto una mejoría respecto al tratamiento estándar en genotipo 1 de Hepatitis C (PR) en términos de la respuesta viral sostenida (RVS), objetivándose tanto en pacientes pre-tratados (ensayo REALICE) como sin tratamiento previo (ensayo ADVANCE).

Objetivo. Evaluación de la relación coste-utilidad (RCUI) de la triple terapia (T/PR) versus biterapia (PR) en 3 subgrupos de pacientes con Hepatitis C naïve, clasificados en función del grado de fibrosis (moderada, en puentes y cirrosis). El estudio también incluye una cohorte conjunta, formada por los subgrupos anteriores.

Material y método. Se estudian las dos alternativas de tratamiento, siguiendo las pautas, duración de tratamiento y reglas de discontinuación recogidos en ficha técnica. Los datos de eficacia y efectos adversos se obtienen de los estudios ADVANCE y OPTIMIZE. La eficiencia se mide en Años de vida ajustados por Calidad de Vida (AVAC), y se lleva a cabo una estimación de relación coste-utilidad incremental (RCUI) de las dos opciones. Los costes incluidos (expresados en €, año 2014) únicamente son directos (farmacológicos-que incluyen deducción del precio de venta del laboratorio ó PVL-de monitorización, manejo de la enfermedad y efectos adversos-proporcionados por un panel de expertos). Los correspondientes al transplante son obtenidos de literatura científica. Se aplica una tasa de descuento del 3% anual a costes y beneficios.

Resultados.

RVS (T/PR) cohorte completa

69,14%

RVS (P/R) 42,54%

RVS incremental

26,60%

AVG (T/PR) cohorte completa

17,95 AVG (P/R) 17,77 AVG incremental

0,18

AVAC (T/PR) cohorte completa

13,87 AVAC (P/R) 12,91 AVAC incremental

0,96

Costes del tratamiento/paciente (T/PR)

36843 €

Costes del tratamiento/paciente (P/R)

19348 €

Diferencia

17.495 €

RCUI de T/PR vs PR (cohorte completa) 18.288 €/AVAC

Fibrosis moderada 14.152 €/AVAC

Fibrosis en puentes 11364 €/AVAC

Cirrosis 15929 €/AVAC

La triple terapia evitaría 12 cirrosis y 4 trasplantes por cada 1000 pacientes, considerando toda la vida del

paciente. Conclusión. Considerando el valor de referencia de 30.000 €/AVAC que emplean la mayoría de las

evaluaciones económicas, la triple terapia se consideraría eficiente frente a la biterapia en pacientes con VHC naïve, independientemente del grado de fibrosis que tengan.

Farmacia Hospitalaria; 38 (5): 418-429. Enlace

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

* MARAVIROC y síndrome inflamatorio de reconstitución inmune en VIH

El Síndrome Inflamatorio de Reconstitución inmune (SIRI) es una complicación del tratamiento antirretroviral (TAR) en pacientes VIH, que se asocia a un aumento de riesgo de ingreso hospitalario y muerte. Se evalúa si Maraviroc (MVR) reduce el riesgo de que se produzca.

Material y método: Ensayo doble ciego, aleatorizado, randomizado y controlado por placebo (ensayo CADIRIS) Los participantes (reclutados en México y Sudáfrica) eran naïves a TAR, tenían recuentos de CD4 > 100

células/μl y más de 1.000 copias/ml de RNA viral. Aleatorización 1:1 a recibir 600 mg de MVR diario BD o placebo, asociado a Tenofovir, Emtricitabina y

Efavirenz durante 48 meses. Objetivo primario: tiempo hasta que ocurra el SIRI (se estimó en 24 semanas) Las determinaciones clínicas se realizaron al comienzo del estudio, y las semanas 2, 4, 8, 12, 16, 24, 48 y 60. Resultados: Reclutamiento de los pacientes entre 10/12/2009 y 17/01/2012: 362 pacientes (279 cumplen criterio de

inclusión (3 se niegan a participar), 276 pacientes)

MVR (n=140) Placebo (n=136)

Pacientes que experimentan SIRI (%) 33 (24%) 31 (23%)

Diferencia en el tiempo hasta SIRI (control vs placebo) HR: 1,08; IC95%0,66-1,77; log-rank test: 0,74

Pacientes con efectos adversos grado 3-4 (%) 37 (26%) 24 (18%)

Pacientes con efectos adversos muy graves (%) 25 (18%) 21(15%)

Conclusiones: la inclusión de MVR no ejerce ningún efecto protector en el desarrollo de SIRI tras inicio de

TAR, en pacientes con infección por VIH avanzada.

The Lancet HIV; 1(2):60 -67Enlace

9

*Rabdomiólisis y hepatotoxicidad: Interacción Ritonavir y Simvastatina

Las estatinas presentan como principales efectos adversos la toxicidad musculoesquelética y la hepática. La primera se manifiesta por mialgias (2-11%), miositis aguda (0,5%) y rabdomiólisis (<0,1%), acentuándose el efecto en administración concomitante con inhibidores del CYP3A4; y la segunda, por elevación de las transaminasas (1%).

Material y método: Se describe el caso clínico de una paciente que presenta ambos síntomas descritos anteriormente por interacción entre Ritonavir y Simvastatina.

Resultados: probable reacción adversa imputada a RTV según algoritmo de Karsh-Lasagna. 4 casos en búsqueda bibliográfica de rabdomiólisis debida a interacción entre Simvastatina e inhibidores de la proteasa del VIH.

Discusión: Simvastatina y Lovastatina sufren principalmente metabolismo hepático por CYP3A4. En la ficha técnica de la primera aparece recogida la contraindicación con inhibidores potentes del CYP3A4, como los inhibidores de la proteasa del VIH.

Enfermedades infecciosas y microbiología cl ínica; 32 (9): 579 -582. Enlace

* Mutaciones de resistencia a Rilpivirina y Etravirina en pacientes VIH

El fallo de la terapia con Efavirenz (EFV) y Nevirapina (NVP) se asocia con una rápida selección de mutaciones asociadas a resistencia, que pueden ejercer alguna influencia sobre Etravirina (ETR) ó Rilpivirina (RPV).

Objetivo: Determinar, en pacientes con respuesta virológica suprimida, la presencia de mutaciones a RPV, ETR y la combinación de Emtricitabina/Tenofovir (FTC/TDF) y RPV en pacientes previamente expuestos a EFV ó NVP.

Material y método: Se incluyen 169 pacientes con fallo ó intolerancia a EFV ó NVP y con copias de RNA VIH-1 < 400/ml en el ensayo ANRS 138-EASIER. Las resistencias a los fármacos se determinan en el tiempo de inclusión en el ensayo.

Resultados: La amplificación del gen de la transcriptasa inversa se obtuvo de manera exitosa en 128/169 pacientes (76%), de los cuales el 95% presentaban subtipo B de VIH-1.

Mutaciones de resistencia asociadas a los distintos fármacos

RPV: 41 pacientes (32%) Y181C/I/V (18%), K101E/P (7%), E138A/G/K/Q/R/S (6%), l-100I+k103N/S (5%)

ETR: 5 (4%)

FTC: 72 (56%)

TDF: 12 (9%)

Al menos un fármaco de la combinación FTC/TDF/RPV: 88 (69%)

Conclusiones: en individuos con respuesta viral suprimida previamente expuestos a EFV y/ó NVP, las mutaciones asociadas a resistencia son frecuentes en RPV y raras en ETR. En base a esto, no se recomendaría el cambio a un régimen basado en RPV.

J Antimicrob Chemother. 2015 Feb;70(2):562-565.Enlace

HEMATOLOGIA

* Lenalidomida y Dexametasona en pacientes con mieloma múltiple

La combinación Melfalán-Prednisona-Talidomida (MPT) se considera terapia estándar para pacientes con mieloma múltiple que no son candidatos a trasplante de células madre. Sin embargo, el uso emergente de Lenalidomida y Dexametasona (LD) a bajas dosis justifican la comparación prospectiva de las dos alternativas.

Material y método: Se aleatorizaron 1.623 pacientes a recibir: LD en ciclos de 28 días hasta progresión de la enfermedad (535 pacientes) LD en ciclos de 28 días durante 72 semanas (18 ciclos; 541 pacientes) MPT durante 72 semanas (547 pacientes). El objetivo primario fue supervivencia libre de progresión. Resultados:

LD hasta progresión LD 72 semanas MPT

Supervivencia libre de progresión

25,5 meses 20,7 meses 21,2 meses

Supervivencia global a los 4 años

59% 56% 51%

La LD fue superior a MPT en todos los objetivos secundarios de eficacia, incluyendo supervivencia global. Los efectos adversos grado 3-4 fueron menos frecuentes con LD que con MPT (70% vs 78%). Además, LD se asoció con menos efectos adversos hematológicos y neurológicos, un moderado aumento en las infecciones y menos cánceres hematológicos.

Conclusiones: Los autores concluyen que, comparado con MPT, LD administrada hasta progresión de la enfermedad se asoció con una mejora significativa en la supervivencia libre de progresión, con un beneficio en la supervivencia global, entre los pacientes con nuevo diagnóstico de Mieloma Múltiple que no son candidatos a trasplante de células madre.

N Engl J Med 2014; 371:906 -917. September 4, 2014. Enlace

* Adición de Bortezomib a dosis estándar de CHOP mejora la respuesta

y la supervivencia en linfoma de células del manto

Se realizó este ensayo para determinar la tasa de respuesta global, la supervivencia global, la supervivencia libre de progresión (SLP) y toxicidad de CHOP (Ciclofosfamida, Doxorrubicina, Vincristina y Prednisolona) en comparación con el CHOP + Bortezomib en linfoma de células del manto (MCL) en pacientes en primera recaída.

Cuarenta y seis pacientes fueron aleatorizados a recibir CHOP dosis estándar ± Bortezomib a 1,6 mg/m2 administrada en un ciclo de 21 días para un máximo de ocho ciclos de tratamiento. La mediana de edad fue de 71 años (brazo CHOP) y 69 años (grupo de CHOP- Bortezomib).

La mediana de ECOG fue de 1 en el brazo CHOP y 0 en el CHOP-bortezomib con 65% y 52%, respectivamente, que tienen un estadio de la enfermedad de IV.

La tasa de respuesta global fue 47,8% CHOP y 82,6% CHOP- Bortezomib. La tasa de respuesta completa fue de 21,7% CHOP vs. 34,8% CHOP- Bortezomib; Tasa de respuesta parcial fue de 26,1% CHOP vs. 47,8% CHOP- Bortezomib. La mediana de supervivencia global fue de 11,8 meses CHOP y 35,6 meses CHOP- Bortezomib (p=0,01,

Hazard Ratio [HR] 0.37 [95% intervalo de confianza (IC) 0.16-0.83)] y hubo una mejora no significativa de la SLP: 8,1 mes CHOP y 16,5 meses CHOP- Bortezomib [p = 0,12, HR 0.60 IC (95% 0.31-1.15)].

Neuropatía sensorial grave (≥grade 3) fue similar en ambos brazos (4,3% CHOP vs. 6,5% CHOP- Bortezomib). Se concluye que la adición de Bortezomib a la quimioterapia CHOP para pacientes con linfoma de células del

manto en recaída mejora significativamente los resultados con un aumento de la toxicidad manejable.

Brit ish Journal of Haematology Volume 168, Issue 1, pages 55 –62, January 2015 . Enlace

11

NEFROLOGIA

* Belatacept y calidad de vida: ensayos BENEFIT y BENEFIT-EXT

Los resultados transmitidos por los pacientes cada vez se tienen más en cuenta en los ensayos de evaluación de fármacos, y no está claro si el tratamiento con nuevos fármacos inmunosupresores contribuye a mejorar la calidad de vida relacionada con la salud (HRQoL) y a disminuir los efectos adversos.

Material y método: Se estudiaron los siguientes aspectos en relación a los ensayos BENEFIT y BENEFIT-EXT:

- Evolución de la HRQoL, medida con el cuestionario Medical Outcomes Short Form Health Survey (SF-36) en los primeros 3 años tras un transplante renal (evaluación al inicio y a los 12, 24 y 36 meses post-transplante).

- Relación entre la función renal (estadío de insuficiencia renal crónica), la HRQoL y los efectos adversos informados por los pacientes (Modified Transplant Symptom Occurrence and Symptom Distress Scale-59R; sólo para el ensayo BENEFIT).

- Impacto del tratamiento con Belatacept y Ciclosporina en la aparición de efectos adversos y en la HRQoL. Resultados: En el estudio BENEFIT todos los sujetos experimentaron mejorías clínicamente significativas

en comparación con el estado inicial a los 12 y a los 36 meses, medida según el cuestionario SF 36 físico y mental a los 12 y 36 meses tras el trasplante. En el estudio BENEFIT-EXT, dichas mejorías sólo se observaron en el cuestionario de salud física. La puntuación en dicho cuestionario fue mejor en los pacientes en tratamiento con Belatacept que en aquéllos tratados con Ciclosporina, con diferencias estadísticamente significativas, aunque pequeñas. Además, los pacientes tratados con Belatacept experimentaron menos efectos adversos (con excepción de la sequedad cutánea, más frecuente en estos pacientes que en los tratados con Ciclosporina).

Conclusiones: Los autores concluyen que el tratamiento con Belatacept se asocia a una mayor mejoría de la HRQoL que el tratamiento con Ciclosporina, lo que sugiere que el uso de inmunosupresores no nefrotóxicos contribuye a disminuir los efectos adversos y mejorar la calidad de vida de los pacientes trasplantados renales.

Transplantation: 15 November 2014 - Volume 98 - Issue 9 - p 960-968.Enlace

* Patiromer en pacientes con insuficiencia renal e hipercalemia

La hipercalemia incrementa el riesgo de muerte y limita el uso de Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA) en pacientes de alto riesgo. Debido a ello, fue evaluada la seguridad y eficacia de Patiromer, un ligando de Potasio (K+) no absorbible, en un ensayo clínico multicéntrico y prospectivo.

Material y método: Pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) que estaban en tratamiento con fármacos inhibidores SRAA y que presentaban niveles de K+ de 5,1 a <6,5 mmol/l recibieron Patiromer (dosis inicial de 4,2 g u 8,4 g dos veces al día) durante 4 semanas (fase inicial de tratamiento); el objetivo primario de eficacia fue el cambio medio en el nivel sérico de K+ respecto al basal a las 4 semanas.

Los pacientes cuyos resultado cumplían los objetivos a la semana 4 (aquellos cuyos niveles de K+ descendieron a 3,8 - < 5,1 mmol/l) entraron en una fase de retirada, de 8 semanas de duración, en la cual fueron asignados de forma aleatorizada a continuar con Patiromer o cambiados a placebo.

Resultados: En la fase inicial de tratamiento, entre los 237 pacientes que recibieron Patiromer, el cambio medio en el nivel sérico de K+ fue de -1,01 mmol/l (p<0,001)

A la semana 4, el 76% (107 pacientes) (CI 95% (70-81)) de los pacientes habían alcanzado el objetivo de los niveles de K+ (3,8 - < 5,1 mmol/l) de los cuales:

55 fueron asignados a recibir Patiromer. 52 fueron asignados a recibir placebo durante la fase de retirada.

PATIROMER PLACEBO

Incremento medio del nivel de K+ mayor menor p<0,001

Recurrencia de hiperpotasemia (niveles K+ > 5,5 mmol/l) a la semana 8

15%

60%

p<0,001

El efecto adverso más común fue el estreñimiento (11% de los pacientes) y se produjo hipopotasemia en el 3%.

Conclusiones: En pacientes con IRC que reciben fármacos inhibidores SRAA y que presentan hipercalemia, el tratamiento con Patiromer fue asociado con un descenso de los niveles séricos de K+ y, en comparación con placebo, una reducción en la recurrencia de dicha hipercalemia.

N Engl J Med 2015; 372:211 -221. Enlace

* De Ciclosporina a Everolimus en trasplante renal: resultados a los 5 años

Material y método: El estudio ZEUS fue un estudio abierto, de 12 meses, multicéntrico en el que se asignaron aleatoriamente a 300 receptores de novo de trasplante renal a continuar recibiendo Ciclosporina (CsA) o cambiar a Everolimus a los 4,5 meses del trasplante.

Resultados: En el seguimiento a los cinco años estaban disponibles los datos de 245/269 pacientes (91,1%) que completaron el estudio básico de 12 meses (123 Everolimus, 109 CsA).

A los 5 años, la tasa de filtración glomerular estimada ajustado fue de 66,2 ml/min/ 1,73 m2 con Everolimus frente a 60,9 ml/min/1,73 m2 con CsA; la diferencia media fue de 5,3 ml/min/1,73 m2 a favor de Everolimus (IC del 95%: 2,4, 8,3; p <0,001 [población por intención de tratar]).

En un análisis post hoc de los pacientes que continuaron con el medicamento del estudio a los 5 años (Everolimus 77, 86 CsA), la diferencia media fue de 8,2 ml/min/1,73 m2 (IC 95% 4,3, 12,1; p <0,001) a favor de Everolimus.

La incidencia acumulada post-aleatorización de rechazo agudo confirmado por biopsia fue de 13,6% con Everolimus frente a 7,5% con CsA (p = 0,095), en gran parte explicada por el rechazo de grado I (16/21 pacientes y 7/11 pacientes, respectivamente).

Posteriores a la aleatorización, la pérdida del injerto, la mortalidad, los efectos adversos graves y las neoplasias fueron similares en ambos grupos.

Conclusión: Los autores concluyen que la conversión de los pacientes trasplantados de riñón a Everolimus a los 4,5 meses del trasplante se asocia con una mejora significativa en la función renal que se mantiene al menos 5 años. El aumento al principio de rechazo agudo no afecta a la función del injerto a largo plazo.

American Journal of Transpantation. Volume 15, Issue 1, January 2015,Pages 119 –128.Enlace

NEUMOLOGÍA

* Neumonía adquirida en la comunidad, ¿doble terapia antibiótica?

El beneficio clínico de la adición de un macrólido a un β-lactámico en el tratamiento empírico de la neumonía grave adquirida en la comunidad genera controversia, por ello, el beneficio de este estudio fue demostrar la no inferioridad de un β-lactámico sólo comparado con la combinación de un macrólido y un β-lactámico en dicha patología.

Material y método: Estudio abierto, multicéntrico, de no inferioridad y randomizado que fue llevado a cabo desde el 13 de Enero de 2009 hasta el 31 de Enero de 2013 en 580 pacientes adultos e inmunocompetentes, hospitalizados en los cuidados intensivos de 6 hospitales suizos por neumonía comunitaria grave. El seguimiento fue de 90 días y los evaluadores de los resultados permanecieron ciegos a la asignación de los tratamientos.

Los pacientes fueron tratamos con un β-lactámico + macrólido (brazo combinación) o con un β-lactámico sólo (brazo monoterapia). La infección por Legionella pneumophila fue sistemáticamente buscada y tratada con la adición de un macrólido al brazo monoterapia.

Se buscó la proporción de pacientes que no alcanzaron la estabilidad clínica (ritmo cardíaco < 100/min, PAS >90mmHg, <38ºC, saturación de O2 > 90%) al día 7.

13

Resultados: Tras 7 días de tratamiento, 120 de 291 pacientes (41,2%) en el brazo monoterapia vs 97 de 289 (33,6%) en el

brazo combinación no consiguieron estabilidad clínica (7,6% de diferencia, P=.07). Los pacientes infectados con patógenos atípicos ((HR), 0,33; 95% CI, 0,13-0,85) o con una categoría IV en la

Pneumonía Severity Index (PSI) ((HR), 0,81; 95% CI, 0,59-1,10) tuvieron menos probabilidad de alcanzar la estabilidad con la monoterapia.

Los pacientes no infectados por patógenos atípicos ((HR), 0,99; 95% CI, 0,80-1,22) o con neumonía grado I-III ((HR), 1,06; 95% CI, 0,82-1,36) tuvieron resultados equivalentes en ambos brazos.

Los reingresos a los 30 días fueron más frecuentes en el brazo monoterapia (7,9% vs 3,1%, p=.01) Conclusiones: No se encontraron datos de no inferioridad en la monoterapia con β-lactámicos en pacientes

hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad severa. Sin embargo, los pacientes con patógenos atípicos o con categoría IV en PSI tuvieron un retraso de la estabilidad clínica con la monoterapia.

JAMA Intern Med. 2014;174(12):1894 -1901. Enlace

OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

* Profilaxis antibiótica en mujeres sometidas a cesárea

Dado el continuo aumento de los partos por cesárea, y el riesgo aumentado de infección tras cirugía en comparación con el parto vaginal, deben establecerse intervenciones para prevenir estas infecciones. Se recomienda la administración de profilaxis antibiótica 60 minutos antes de realizar la incisión en cirugía ginecológica. Sin embargo, tradicionalmente se retrasa hasta después de pinzar el cordón umbilical, debido a la preocupación en cuanto a transferencia de antibióticos al recién nacido.

Objetivo: Comparar los efectos de administrar profilaxis antibiótica antes de la cesárea frente a la administración después de pinzar el cordón umbilical en las complicaciones infecciosas de madre y neonato.

Metodología: Mediante búsqueda en “Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register”. Los artículos incluidos debían haber sido evaluados de forma independiente por al menos dos revisores. La calidad de la evidencia se midió según la escala GRADE.

Resultados: Teniendo en cuenta los 10 estudios incluidos (5.041 mujeres), se observó una reducción de morbilidad por infecciones maternas de forma global, (RR= 0,57, 95% CI (0,45-0,72)), específicamente debido a la reducción de endometritis (RR= 0,54, 95% CI (0,36-0,79)) y de la infección de herida quirúrgica (RR= 0,59, 95% CI (0,44-0,81) en aquellas mujeres que reciben profilaxis antibiótica preoperatoria en comparación con las que la reciben después de pinzar el cordón umbilical. No hubo diferencias claras en cuanto a sepsis neonatal (RR: 0,76, CI (0,51-1,13) (calidad de evidencia moderada)), ni para otras infecciones maternas como las de tracto urinario (ITU), cistitis y pielonefritis, infección respiratoria u otras infecciones neonatales.

La calidad de la evidencia utilizando la escala GRADE fue alta para morbilidad global, endometritis, infección de herida quirúrgica e ingreso en unidad de cuidados intensivos neonatal, moderada para ITUs, cistitis, pielonefritis y sepsis neonatal y baja para infección materna respiratoria.

Conclusiones: Basándose en la calidad de la evidencia, la profilaxis antibiótica antes de la incisión disminuye de forma significativa la incidencia de morbilidad por infecciones maternas postparto cuando se compara con la administración del antibiótico después de pinzar el cordón umbilical. No se han observado diferencias claras en cuanto a los resultados para el neonato. Se necesitan más búsquedas para dilucidar los efectos adversos a corto y largo plazo en los neonatos.

The Cochrane Database of Systematic Reviews. Dec 2014.Enlace

ONCOLOGÍA

* Brivanib como terapia adyuvante a la quimioembolización transarterial

La quimioembolización transarterial (TACE) es el tratamiento estándar del carcinoma hepatocelular irresecable. Brivanib es un inhibidor selectivo del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y del factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) que parece mejorar la eficacia del TACE.

Material y método: Ensayo fase III, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, en el que se incluyeron 870 pacientes candidatos a TACE. Estos pacientes fueron aleatorizados (1:1) a recibir Brivanib 800 mg o placebo vía oral una vez al día. El objetivo primario fue la supervivencia global (SG) y los objetivos secundarios fueron: tiempo hasta progresión de la enfermedad, tiempo hasta propagación extra-hepática o invasión vascular, tasa de TACE y seguridad.

Resultados:

Brivanib Placebo

Supervivencia global 26,4 meses 26,1 meses

La media de seguimiento fue de aproximadamente 16 meses. En el análisis por intención de tratar, no se

demostró mejoría en la SG. El fármaco mejoró el tiempo hasta propagación extra-hepática o invasión vascular (HR= 0,64), el tiempo hasta progresión radiológica y la tasa de TACE, pero no el tiempo hasta progresión de la enfermedad. Los efectos adversos más frecuentes grado 3-4 fueron la hiponatremia (18% Brivanib vs 5% Placebo) y la hipertensión (13% Brivanib vs 3% Placebo).

Conclusiones: Los autores concluyen que brivanib como terapia adyuvante de la TACE no mejora la SG. Hepatology 2014; 60: 1697-1707. Enlace

* Crizotinib en cáncer de pulmón no microcítico ALK positivo

Evaluación de la eficacia de Crizotinib, inhibidor de ALK, en comparación con quimioterapia estándar como primera línea de tratamiento en cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) avanzado ALK positivo.

Material y método: Ensayo fase III abierto que incluyó a 343 pacientes con CPNM avanzado ALK positivo que no habían recibido tratamiento sistémico previo para la enfermedad avanzada. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir Crizotinib 250 mg 2 veces al día o quimioterapia intravenosa (combinación de Pemetrexed 500 mg/m2 con cisplatino 75 mg/m2 o Carboplatino AUC5 o 6 cada 3 semanas, hasta 6 ciclos). Se permitió el cambio al brazo de Crizotinib (crossover) tras progresión en el brazo de quimioterapia. El objetivo primario fue supervivencia libre de progresión (SLP) evaluada mediante examen radiológico independiente.

Resultados: La SLP fue significativamente mayor con Crizotinib que con quimioterapia (10,9 meses vs 7,0 meses; HR 0,45; 95% IC 0.35-0.60; p< 0.001). Las tasas de respuesta objetiva fueron 74% y 45% respectivamente (p< 0.001). No se alcanzó la mediana de supervivencia global en ninguno de los grupos: la probabilidad de supervivencia a 1 año fue del 84% con Crizotinib y del 79% con quimiotrapia. Los eventos adversos más habituales fueron trastornos de la visión, diarrea, náuseas y edema, en el grupo de Crizotinib, y náuseas, vómitos, fatiga y disminución del apetito en el grupo de quimioterapia estándar. En comparación con quimioterapia, Crizotinib se asoció con una mayor reducción de los síntomas y una mejora más significativa en la calidad de vida.

Conclusión: Crizotinib demostró superioridad a la primera línea de quimioterapia estándar con Pemetrexed más platino en pacientes con CPNM ALK positivo que no habían recibido tratamiento previo.

N Engl J Med 2014; 371:2167-2177.Enlace

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PEDIATRIA

* Uso de paracetamol durante el embarazo

El paracetamol es la medicación más comúnmente usada para el dolor y la fiebre durante el embarazo en muchos países. Algunos datos sugieren que se trata de un alterador hormonal, y una exposición hormonal anormal en el embarazo puede influenciar en el desarrollo cerebral fetal. Por ello, el objetivo de este estudio es evaluar si la exposición prenatal incrementa el riesgo de desarrollar Déficit Atención e Hiperactividad (TDAH), como problemas de comportamiento o desordenes hipercinéticos en niños.

Material y método: Fueron estudiados 64322 recién nacidos y sus respectivas madres, incluidas en la cohorte nacional de nacimiento danesa entre 1996 y 2002. La forma de evaluar el uso de Paracetamol fue de una forma prospectiva a través de entrevistas telefónicas con registros asistidos a ordenadores, durante el embarazo y 6 meses después del parto.

Para ello fueron utilizados: -Entrevistas paternales sobre problemas de comportamiento en niños de 7 años usando un cuestionario de

esfuerzo y dificultad. -Recuperaciones de los diagnósticos de niños hipercinéticos del registro nacional de hospitales daneses o

del registro central psiquiátrico danés antes del 2011. -Prescripciones para TDAH (Metilfenidato principalmente) para niños a través del registro de prescripción

danesa. Se estimaron Hazard Ratios para los tratamientos y diagnósticos de hipercinesia o uso de mediación para

TDAH y Riesgo Relativo para los problemas de comportamiento de niños después de la exposición prenatal a paracetamol.

Resultados: Más de la mitad de todas las madres informaron sobre el uso de paracetamol durante el embarazo,

produciéndose en sus respectivos niños: -mayor riesgo de presentar un diagnóstico hospitalario de hipercinesia (Hazard Ratio = 1.37; 95% CI, 1.19-

1.59). -mayor uso de medicación frente al TDAH (Hazard Ratio  = 1.29; 95% CI, 1.15-1.44). -presentar comportamientos TDAH a los 7 años (Riesgo Relativo = 1.13; 95% CI, 1.01-1.27). Se observaron fuertes asociaciones con el uso en más de un trimestre durante el embarazo, y las respuestas

a la exposición tendieron a encontrarse con la mayor frecuencia de uso de paracetamol durante la gestación para todos los objetivos estudiados (diagnóstico de hipercinesia, comportamiento y medicación para TDAH; P < .001).

Conclusión: El uso maternal de paracetamol durante el embarazo está asociado con un mayor riesgo de hipercinesia y comportamiento TDAH en niños. Debido a que la exposición y los resultados son frecuentes, estos resultados son de relevancia pública sanitaria pero se necesitan más investigaciones futuras.

JAMA Pediatr. 2014;168(4):313-320.Enlace

* Atenolol vs Losartán en Síndrome de Marfan

La disección de la raíz aórtica es la principal causa de muerte en el Síndrome de Marfan. Los estudios sugieren que en cuanto a frenar la dilatación de la raíz aórtica, Losartán puede ser más eficaz que los betabloqueantes, la terapia estándar actual en la mayoría de los centros.

Material y método: Se realizó un ensayo aleatorizado comparando Losartán con Atenolol en niños y adultos jóvenes con síndrome de Marfan. El resultado primario fue la tasa de la ampliación de la raíz aórtica durante un

período de 3 años. Los resultados secundarios incluyeron la tasa de cambio en el diámetro absoluto de la raíz aórtica; la tasa de cambio en la regurgitación aórtica; momento de la disección aórtica, cirugía de la raíz aórtica o la muerte; crecimiento somático; y la incidencia de eventos adversos.

Resultados: Desde enero de 2007 hasta febrero de 2011, se incluyeron 608 pacientes en 21, con edades entre 6 meses y 25 años de edad (edad media [±SD], 11.5±6.5 años en los Atenolol grupo y 11.0±6.2 años en el grupo de Losartán). La tasa de cambio en la puntuación media (±SE) no difiere significativamente entre el Atenolol y el grupo de Losartán (−0.139±0.013 y −0.107±0.013 unidades de desviación estándar / año, respectivamente; P = 0,08). Ambos tratamientos indican una disminución en el diámetro de la raíz aórtica en relación con el área de superficie corporal. Las tasas a los 3 años de cirugía de la raíz aórtica, disección aórtica, muerte y eventos adversos no difirieron significativamente entre los dos grupos de tratamiento.

Conclusión: Entre los niños y adultos jóvenes con Síndrome de Marfan que fueron asignados al azar a Losartán o Atenolol, no hemos encontrado diferencias significativas en la tasa de dilatación de la raíz aórtica entre los dos grupos de tratamiento durante un período de 3 años.

N Engl J Med 2014; 371:2061 -2071. Enlace

* Daño renal por β-lactámicos y Vancomicina

Concentraciones valle de Vancomicina entre 15-20 mcg/ml se han asociado con una tasa de fallo renal aumentada en adultos. Datos actuales para pacientes pediátricos sugieren que estos niveles no aumentan dicho riesgo en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos pediátricas (PICUs)

Objetivo: Determinar si existe diferencia en la incidencia de fallo renal en pacientes ingresados en PICU que reciban β-lactámicos ó Vancomicina niveles valle objetivo entre 15-20 mcg/ml.

Material y métodos: Estudio retrospectivo llevado a cabo en una PICU de un hospital de tercer nivel. Un primer grupo incluía niños ingresados entre 10/2008 y 06/2009 que recibieron Vancomicina (n=57) durante más de 48h alcanzando concentraciones valle >15mcg/ml en un contexto de pneumonia, bacteriemia y meningitis. Este grupo se comparó con otro (n=112) de niños ingresados entre 07/2009 y 07/2013 que recibieron Cefepime o Piperacilina-Tazobactam durante más de 72h. Se determinaron los niveles de creatinina sérica desde 48h antes del inicio de tratamiento hasta 48h después de finalizarlo, para poder calcular el aclaramiento renal. El daño renal se clasificó de acuerdo a la clasificación de daño renal agudo (pRIFLE).

Resultados: La dosis media utilizada de Vancomicina fue 63,5 mg/kg/día y el nivel valle medio obtenido 17,8 mcg/ml. La dosis media de Cefepime utilizada fue 51 mg/kg/8h y la de Piperacilina-Tazobactam 77mg/kg/6h. Las medias en la puntuación PRISM fueron 10,9 y 4,24 para el primer y segundo grupo respectivamente (p<0,001). 5/57 y 10/112 pacientes de ambos grupos fueron clasificados como “injury” (fallo renal) según pRIFLE. Ningún paciente fue clasificado con un grado mayor de disfunción renal. La incidencia de daño renal fue de 8,8 % en el primer grupo frente 8,9% en el segundo.

Conclusiones: Los autores concluyen que mantener concentraciones valle de Vancomicina >15mcg/ml no está asociado con un aumento de la tasa de daño renal en comparación con la monoterapia basada en β-lactámicos en pacientes que están en PICUs.

Pharmacy 2014, 2, 276 -286. Enlace

REUMATOLOGIA

* Artritis reumatoide ¿Discontinuación de tratamiento con Metotrexato?

El objetivo de este estudio fue determinar si la retirada del Metotrexato (MTX) del tratamiento combinado con Etanercept (ETN) y MTX en pacientes con artritis reumatoide activa (AR) que no responden adecuadamente a MTX es no-inferior en cuanto a eficacia a la continuación del tratamiento combinado. El objetivo primario fue la variación en la escala DAS28 desde la aleatorización a los 6 meses hasta los 12 meses de tratamiento.

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Material y método: Fueron aleatorizados 205 pacientes con AR, con una puntuación en la escala de actividad de la enfermedad DAS 28 mayor o igual a 3,2 y 3 o más articulaciones inflamadas a pesar del tratamiento con MTX, y que no habían recibido tratamiento con inhibidores del TNF, a tratamiento con ETN+MTX durante 6 meses, seguido de aleatorización a uno de estos dos brazos, ambos con una duración del tratamiento de 18 meses a partir de la segunda aleatorización:

Continuación con ETN+MTX (ETN 50 mg/semana, MTX 15 mg/semana) Cambio a monoterapia con ETN (50 mg/semana) El margen de no-inferioridad en la variación de la puntuación en la escala DAS28 para la monoterapia con

ETN fue de 0,6, según análisis preespecificados (DAS28<3,2 frente a DAS28 mayor o igual que 3,2). Resultados: la puntuación en la escala DAS 28 permaneció estable para los pacientes que continuaron con

terapia combinada con ETN + MTX, y aumentó ligeramente en aquéllos que entre los 6 y 12 meses de tratamiento continuaron sólo con ETN.

* No se alcanzó el objetivo de no-inferioridad, ya que la diferencia en la variación en la escala DAS28 entre los meses 6 y 12 de tratamiento fue de 0,4 (0,1-0,7) entre el grupo de ETN y el de ETN + MTX.

* Sin embargo, los pacientes que lograron una actividad baja de la enfermedad a los 6 meses de tratamiento (puntuación DAS28<3,2) mantuvieron una actividad de la enfermedad parecida a los 12 meses, tanto los del brazo de continuación con terapia combinada como los que pasaron a monoterapia con ETN (variación en DAS28 de 0,7 para el grupo de ETN frente a 0,57 del grupo de ETN+MTX, p = 0,8148).

* Para los pacientes que no lograron una baja actividad de la enfermedad a los 6 meses, ésta se vio aumentada a los 12 meses en el caso de los que pasaron a monoterapia con ETN, mientras que los que continuaron con terapia combinada mostraron una disminución mayor de la actividad de la enfermedad a los 12 meses respecto a la que mostraron a los 6 (variación en DAS28 de 0,4 para el grupo de ETN frente a –0,4 para el grupo de ETN+MTX, p = 0,0023).

Pacientes con terapia combinada entre los 6 y 12 meses de tratamiento (grupo ETN+MTX)

Pacientes con ETN en monoterapia entre los 6 y 12 meses de tratamiento (grupo ETN)

Puntuación en DAS28

Estable ↑

Pacientes que SÍ lograron DAS28<3,2 a los 6 meses de tratamiento

Pacientes que NO lograron DAS28<3,2 a los 6 meses de tratamiento

Variación en DAS28 a los 12 meses de tratamiento

Grupo ETN+MTX

Grupo ETN Grupo ETN+MTX

Grupo ETN

0,57 0,7 -0,4 0,4

P = 0,8148 P = 0,0023

Conclusiones: no se logró el objetivo de no-inferioridad. Los autores concluyen que la retirada del MTX de

la terapia combinada con ETN+MTX en pacientes con AR activa no respondedores a MTX solo no mostró el mismo grado de mejoría entre los 6 y 12 meses de tratamiento que la continuación del tratamiento con ETN+MTX.

Ann Rheum Dis 2014;73:2144-2151. Enlace

*Artritis reumatoide:¿añadir Inhibidores del factor de Necrosis Tumoral α?

La artritis reumatoide (AR) se trata inicialmente con Metotrexato (MTX) y otros Fármacos Modificadores de la Enfermedad (FAME). En caso de fallo, estos pacientes pueden recibir antagonistas del Factor de Necrosis Tumoral (TNF), alternativa efectiva pero más cara.

Objetivo: Evaluar si la combinación de FAME proporciona beneficio clínico equivalente al alcanzado con anti-TNF, con menor coste, en pacientes que padecen AR.

Material y método: Estudio abierto, randomizado, multicéntrico, de 12 meses de duración, que engloba a pacientes susceptibles de tratamiento con anti-TNF de 24 clínicas inglesas.

En el ensayo TACIT (Tumour necrosis factor Against Combination Intensive Therapy) se comparan dos brazos, uno con FAME y otro con anti-TNF combinado con MTX u otro FAME. Si no responden en 6 meses, se añade un anti-TNF al brazo FAME y se cambia de antiTNF en otro brazo.

Objetivo primario: Health Assesment Questionnaire (HAQ). Objetivos secundarios: European Quality of Life-5 Dimensions (EQ-5D), daño en las articulaciones, índice

DAS 28 (Disease Activity Score for 28 joints), retirada y efectos adversos. La evaluación económica se lleva a cabo a través de costes, cambios en HAQ y años de vida ajustados por

calidad de vida (QALY). Resultados:

Total de pacientes estudio TACIT (n=432)

Brazo FAME (n=104)

Brazo anti-TNF (n=101)

Pérdida de seguimiento (n=16) n=9 n= 7

Pacientes que discontinúan pero se lleva a cabo un seguimiento (n=42)

n=23 n= 19

Reducción en puntuación HAQ en 12 meses (análisis por intención de tratar)

IC 95% (-0,003 a 0,31); p=0,046 (favorable a FAME)

Incrementos en puntuación EQ-5D a los 12 meses

IC95% (-0,18 a -0,03); p=0,009 (favorable a FAME)

Cambios en puntuaciones HAQ y EQ-5D a los 6 meses

Similares en ambos brazos

Cambios en daño articular a los 6 y 12 meses Similares en ambos brazos

Puntuación DAS 28 Menor para anti-TNF en los primeros 6 meses; no hay diferencias de 6 a 12 meses.

Remisión en DAS 28 n= 36 n= 44

Reacciones adversas (abandono del tratamiento)

N=10 (10 pacientes

abandonan)

N= 18 (6 pacientes

abandonan)

Evaluación económica FAME tiene idénticos o mejores QUALY que anti-TNF con menos coste (a los 6 y 12 meses)

Revisión sistemática de otros ensayos (32 con AR temprana y 19 con AR establecida)

Similar eficacia y toxicidad de FAME y anti-TNF.

Conclusiones: Pacientes con AR que no han respondido a MTX u otros FAME obtienen beneficios clínicos

equivalentes tratados con FAME que con anti-TNF (salvo no respondedores); sin embargo, muy pocos alcanzan una remisión sostenida. Serían necesarios más ensayos para que más pacientes se beneficien de una remisión más sostenida.

Health Technol Assess. 2014 Oct;18(66):1 -164. Enlace

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SEGURIDAD CLINICA

* SonoVue® (hexafluoruro de azufre): revisión

Se han notificado casos aislados de arritmias graves, algunas de ellas con desenlace mortal, en pacientes que presentaban inestabilidad cardiovascular durante la realización de una ecocardiografía de esfuerzo en la que se empleó SonoVue en combinación con dobutamina.

Por lo tanto, en pacientes que padezcan alguna dolencia que indique la presencia de inestabilidad cardiovascular (p. ej., síndrome coronario agudo reciente o isquemia clínicamente inestable), SonoVue no debe emplearse en combinación con dobutamina.

Deberá extremarse la precaución cuando se administre SonoVue a pacientes con inestabilidad cardiovascular, y únicamente deberá utilizarse tras haber realizado una evaluación minuciosa de la relación riesgo-beneficio. Durante la administración y después de la misma, deberán vigilarse estrechamente las constantes vitales, ya que en esta población de pacientes las reacciones anafilactoides o vasodilatadoras podrían conllevar el desarrollo de trastornos potencialmente mortales.

AEMPS. Cartas de seguridad a los profesionales sanitar ios. Enero 2015 .Enlace

* Naloxona a dosis inadecuada: riesgos de distress y muerte

El NHS británico ha publicado una alerta sobre riesgos de distress y muerte por Naloxona a dosis inadecuada. La Naloxona se utiliza para revertir la depresión respiratoria y sedación en pacientes sometidos a tratamiento opioide prolongado y su sobredosis puede producir hipertensión, arritmia, edema pulmonar y parada cardíaca.

NHS. News.Nov 2014. Enlace

* Hidroxizina (Atarax®): nuevas restricciones de uso

La Hidroxizina, es un antihistamínico de primera generación cuyas indicaciones autorizadas en España son el tratamiento sintomático de la ansiedad, el prurito y la urticaria, y como pre-medicación anestésica. El riesgo de prolongación del intervalo QT del electrocardiograma (ECG) y de arritmia ventricular (torsade de pointes) asociados al uso de Hidroxizina es conocido y aparece descrito en la ficha técnica y prospecto.

El Comité Europeo para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC), tras evaluar los datos disponibles y recabar asesoramiento del Comité Pediátrico y del Grupo de expertos en Geriatría de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), ha confirmado que Hidroxizina aumenta el riesgo de prolongación del intervalo QT del ECG y de torsade de pointes, e introduce nuevas restricciones de uso. Tras la revisión de los datos disponibles sobre el riesgo de prolongación del intervalo QT del electrocardiograma y de torsade de pointes, asociado al uso de Hidroxizina, se han introducido nuevas restricciones de uso con objeto de reducir este riesgo en los pacientes en tratamiento:

•El uso de Hidroxizina está contraindicado en pacientes con prolongación del intervalo QT congénito o adquirido o con factores de riesgo predisponentes para la prolongación del mismo.

•No se recomienda utilizar Hidroxizina en pacientes de edad avanzada. •Se deberá administrar la menor dosis de Hidroxizina que resulte eficaz y durante el menor tiempo posible.

Las dosis máximas diarias no deberán superar 100 mg/día en adultos y 2 mg/kg/día en niños de hasta 40 kg de peso.

AEMPS. MUH (FV), 2/2015 . Enlace

URGENCIAS

* Mitos en el manejo de la Acidosis Diabética

Este blog es elaborado por médicos de Urgencias, que basándose en la iniciativa de educación de médica de libre acceso (Free Open Access Meducation, FOAM), nos hablan sobre mitos de la acidosis diabética. Su lectura nos puede servir para reflexionar nuestras prácticas habituales.

Después de los fluidos, ¿Insulina es el siguiente paso de tratamiento? Una vez que pH está por debajo de 7.1/7.0, ¿infusión de Bicarbonato? ¿bolus de Insulina + infusión?

Emdocs.net. Myths in DKA Management. April 2014 . Enlace

Servicio Cántabro de Salud

Hospital Universitario Marques de Valdecilla

Centro Información de Medicamentos (CIM). Servicio de Farmacia Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Av/ Valdecilla s/n. CP: 39008. Santander. Cantabria. cim@humv.es http://www.humv.es/webfarma/

Autores: Teresa Giménez Poderós, Eva Martínez De Ilarduya Bolado, Andrea Gómez Esteban, Miguel Ángel Martin Vega, Marina Gómez

Martínez, Lucia Senra Afonso, María Oro Fernández, Cristina Garay Sarria, Héctor Cristóbal Gutiérrez, Virginia Martínez Callejo, Marta

Valero Domínguez

Conflicto de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés que pueda influir en las valoraciones objetivas y

científicas del contenido de este boletín.

Boletín de Información de Medicamentos. Enero – Febrero 2015. ISSN: 2387-1539 ISBN: 978-84-606-6571-7

Boletín de Información de Medicamentos

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