Boletín 6 del GEA (Grupo Emergente Asma)

del Área de Asma SEPAR

Boletín del

FORMACIÓN

• Disposiciones legales vigentes en España sobre estudios biomédicos en humanos. Revisión y aspectos prácticos

CASOS CLÍNICOS

• Diagnóstico diferencial del asma bronquial: tumor carcinoide

• Asma de control difícil con hipogammaglobulinemia

PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN

• Hipersecreción en el asma bronquial: Repercusiones clínicas. Resultados preliminares

• Validación del algoritmo diagnóstico propuesto en GEMA 2009 (papel del FeNO como exploración complementaria diagnóstica). Resultados preliminares

• Estudio CPASMA: ¿mejora el tratamiento con CPAP la evolución del asma en pacientes con Síndrome de Apneas-Hipopneas del Sueño (SAHS)? Resultados preliminares

Boletín nº6 / octubre 2012

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La regulación de la investigación biomédica se justifica funda-mentalmente por la necesidad

de garantizar el respeto a los de-rechos y bienestar de las personas sobre las cuales se realiza la inves-tigación (o sus muestras o datos personales). En respuesta a esta necesidad se han acordado diversas recomendaciones internacionales sobre los requerimientos éticos en la investigación clínica.

En España, al igual que en los países de nuestro entorno, se ha desarro-llado además una legislación especí-fica sobre investigación biomédica, de obligado cumplimiento, que in-corpora las recomendaciones inter-nacionales de tipo ético, pero tam-bién requerimientos de otras nor-mativas (como es la legislación so-bre protección de datos personales) así como algunos requerimientos de tipo administrativo. Estos últimos persiguen garantizar el cumplimien-to de las responsabilidades exigidas por los ciudadanos a las autoridades y son, por ejemplo, la necesidad de autorización de los ensayos clínicos

con medicamentos en investigación por parte de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanita-rios o la autorización por la direc-ción del centro de una investigación que suponga utilización de recursos asistenciales. En la tabla 1 se recoge la principal normativa aplicable a la investigación clínica en España.

A pesar de la sólida justificación pa-ra esta normativa, existe la percep-ción de que los requerimientos ad-ministrativos (y sus tasas asociadas) se han desmandado en los últimos tiempos en nuestro país, principal-mente cuando la investigación se relaciona de algún modo con los medicamentos, alcanzando un gra-do de intervención y complejidad desproporcionado frente a los ries-gos reales de estos estudios. Resulta difícil comprender la costosa trami-tación que se impone a un médico que quiere simplemente realizar una recogida protocolizada de la evolución observada en sus pacien-tes, sin alterar su tratamiento ni se-guimiento, con el fin de mejorar el conocimiento sobre la enfermedad. Máxime cuando esta tramitación no resulta necesaria para emprender recogidas de datos con fines de ges-tión o para realizar investigación sin medicamentos.

La sobrecarga administrativa que impone la normativa actual sobre la investigación sobre medicamentos, sin duda consecuencia de prácticas no del todo correctas en el pasado, se ve a menudo incrementada por procedimientos y usos adquiridos de origen poco claro y que, desa-fortunadamente pueden alcanzar, a nivel local, la categoría de requi-sitos de obligado cumplimiento. Así, a modo de ejemplo, la Orden

SAS/3470/2009 establece claramen-te que los estudios observacionales con medicamentos requieren un único dictamen de un comité de éti-ca de la investigación clínica (CEIC) en España, que resultará válido para todos los centros. Sin embargo, lo-calmente, los centros establecen a menudo la necesidad de nuevos dic-támenes por parte de sus CEIC res-pectivos. Asimismo, las compañías farmacéuticas y las Clinical Research

Organisations (CROs) aplican a me-nudo procedimientos administrati-vos “defensivos”, que incrementan aun más la complejidad y que, des-graciadamente, tienden a trasladar-se como usos adquiridos también a la investigación independiente.

ALGUNAS REFLEXIONES DE ORDEN PRÁCTICO SOBRE LA NORMATIVA APLICABLE A LA INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA

1. ¿Qué proyectos requieren apro-bación previa del CEIC?

El dictamen previo del CEIC es ne-cesario para cualquier proyecto de investigación que se realice sobre seres humanos, sus muestras bioló-gicas o sus datos.

Disposiciones legales vigentes en España sobre estudios biomédicos en humanos. Revisión y aspectos prácticos

Cristina Avendaño Solá

Médico especialista en Farmacología Clínica.Hospital Puerta de Hierro.

FORMACIÓN

En España, al igual que en los países

de nuestro entorno, se ha desarrollado

además una legislación específica sobre investigación

biomédica

Es de interés tener en cuenta que existen iniciativas de interés cientí-fico que no deberían ser clasificados como proyectos de investigación biomédica y no necesitarían por tanto un dictamen del CEIC. En este apartado se incluirían, por ejemplo, estudios o recogidas de datos en el marco de la vigilancia epidemiológi-ca, la descripción de la enfermedad o la evaluación de indicadores de calidad asistencial preestablecidos.

No obstante, la línea que separa la investigación biomédica de estas otras actividades es a veces borrosa y puede suceder que, en el momen-to de publicar el estudio, los edito-res de la revista nos soliciten la re-visión por el CEIC de una recogida de datos para la cual no se nos había ocu-rrido solicitar el visto bueno del CEIC.

Por este mo-tivo, podría ser una bue-na práctica acudir al CEIC previamente siempre que empren-damos un proyecto que pensemos que va a poder ser objeto de comu-nicación científica y tengamos dudas sobre si debería ser evaluado por el CEIC. Si adoptamos esta actitud, se-rá imprescindible que, cuando el in-vestigador crea que no es necesario el dictamen del CEIC ni el consenti-miento del paciente, así lo plantee al CEIC y si éste comparte la opinión del investigador, simplemente emi-ta una respuesta escrita acerca del proyecto, en la que acuse recibo de la notificación y confirme al investi-gador que la realización del estudio no requiere un dictamen formal de revisión y aceptación por el CEIC.

Sería bueno que en nuestro país los CEICs se acostumbraran a este tipo de actuación, tuvieran el respaldo

de las autoridades para ello y dis-pusieran en sus secretarías técnicas de profesionales con la competencia necesaria para tomar este tipo de decisiones.

2. ¿Debe obtenerse el consenti-miento informado del paciente pa-ra cualquier proyecto de investiga-ción?

Las recomendaciones éticas esta-blecen como norma general que el consentimiento de los pacientes es necesario para realizar cualquier in-vestigación sobre ellos. En el caso de estudios observacionales, debemos entender que los pacientes tienen derecho a conocer y a oponerse a que sus muestras biológicas o sus

datos clínicos se utilicen en una investigación.

En cualquier caso, existen su-puestos en los que el consenti-miento será éti-ca y legalmente imprescindible (p.ej ensayos

clínicos con medicamentos) y otros supuestos en los que el CEIC puede eximir de la necesidad de obtener el consentimiento del paciente. Es-ta exención la veremos sobre todo en estudios sobre muestras o datos (historias clínicas) ya existentes y en los que se aplican las debidas garan-tías de manejo codificado o anoni-mizado de los datos.

El consentimiento no debe verse co-mo un requerimiento administrati-vo sobre el que no cabe reflexionar, sino como una herramienta para proteger los derechos de los parti-cipantes. En estudios observacio-nales o epidemiológicos en los que los investigadores consideren inne-cesario o inapropiado obtener el consentimiento, deben proponerlo así al CEIC, quien juzgará si otorga

su visto bueno a ese planteamien-to, siempre teniendo en cuenta los códigos éticos y recomendaciones existentes.

El investigador debe tener presente que los aspectos éticos deben formar parte de la concepción y el desarro-llo del proyecto desde el principio; no se trata de cumplir con el “trámi-te” del consentimiento informado sino de que éste responda realmen-te a las garantías de protección de los derechos de los pacientes.

3. ¿Cómo saber cuál es la normati-va específica y cuáles los trámites administrativos necesarios para un estudio determinado?

El grado de desarrollo y compleji-dad de la normativa aconseja que el investigador clínico tenga acceso a una unidad de apoyo que le ase-sore al respecto. Algunas preguntas útiles para determinar si un deter-minado proyecto está sometido a alguna normativa específica y a cuál de ellas son las siguientes:

¿Se investiga sobre medicamentos? ¿Sobre productos sanitarios? ¿Con organismos genéticamente modifi-cados? ¿Con células germinales, te-jidos fetales o embrionarios? ¿Con células y tejidos para trasplante? ¿Se altera la práctica asistencial ha-bitual? ¿Existen pruebas invasivas debidas al proyecto? ¿Se manejan o almacenan muestras biológicas? ¿Se investiga en niños o incapaces? ¿Se manejan datos que permitan iden-tificar a los sujetos de la investiga-ción?

4. Normativa sobre investigación con medicamentos

Cuando exista un medicamento co-mo objeto de estudio, la normativa aplicable es la de mayor compleji-dad. Dependiendo del diseño del estudio, se deberá aplicar la norma-

Los pacientes tienen derecho a conocer y a oponerse a que sus muestras biológicas o sus datos clínicos se utilicen en una

investigación

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1.- Recomendaciones éticas En todos los casos se debe cumplir con las recomendaciones internacionalmente aceptadas, cuyos preceptos están en gran me-dida incorporados también a la legislación. En particular se destacan el Convenio de Oviedo relativo a los derechos humanos y la biomedicina y la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial.

2.- Normativa general de especial interés en investigación clínica En todos los casos es de aplicación la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD)

3.- Normativa específica sobre investigación clínica

Según el objeto de la investigación Normativa Normativa de desarrollo o específica

Medicamentos Ley 29/2006• RD 223/2004 si es ensayo clínico • Orden SAS/3470/2009 y normativa autonómica si es estudio obser-

vacional

Productos sanitarios Ley 29/2006 RD 1591/2009 sobre productos sanitarios RD 1616/2009 sobre productos implantables activos

Órganos y tejidos para trasplante RD 1301/2006

Embriones, fetos, células germi-nales, reproducción asistida Ley 14/2007 Ley 14/2006 sobre técnicas de reproducción humana asistida

Muestras biológicas Ley 14/2007 RD 1716/2011 sobre biobancos

Organismos genéticamente mo-dificados (p.ej terapia génica) Ley 14/2007 Ley 9/2003, autorización por la CIOGM

Ninguno de los anteriores Ley 14/2007 de investigación biomédica

Cuando la investigación suponga procedimientos invasivos, se aplica el art 18 de la Ley sobre compensaciones por daños y aseguramiento

Tabla 1. Resumen de la principal normativa aplicable a la investigación clínica

garantiza el respeto a los derechos de los sujetos cuando se utilice su material biológico para obtener nuevos conocimientos científicos, confirmar hipótesis, o realizar ac-tividades de adecuación tecnológi-ca, controles de calidad, docencia,

etc., al mismo tiempo que se pone a disposición de la comunidad cien-tífica el material biológico necesa-rio para la investigación en unas óptimas condiciones que aseguren la competitividad y excelencia de la investigación en España. Los as-pectos prácticos consecuencia de la aplicación de esta nueva norma van a ser con toda seguridad motivo de discusión en el futuro.

En conclusión, la normativa existente añade sin duda cierta complejidad al desarrollo de cualquier proyecto de investigación, pero es la legislación que los ciudadanos hemos decidido implantar para garantizar el respe-to a los derechos de las personas y también el respeto al derecho a la producción y creación científica y técnica. Sin embargo, conviene es-tar atentos a los usos y costumbres o procedimientos de orden local que vayan más allá de lo exigido por la normativa, vigilando que éstos no re-sulten desproporcionados o sin valor añadido en materia de protección de la salud, derechos de los pacientes o utilización de recursos. Cuando esto suceda, los procedimientos deben sin duda revisarse.

Bibliografía

Asociación Médica Mundial. Declaración de Helsinki. Principios éticos para las inves-tigaciones médicas en seres humanos. 59a Asamblea General, Seúl, Corea, octubre 2008. Disponible en: http://www.wma.net/es/30publications/10policies/b3/index.html. [consultado 16 agosto 2012]

Boletín Oficial del Estado. Instrumento de Ratificación del Convenio para la protec-ción de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplica-ciones de la Biología y la Medicina (Con-venio relativo a los derechos humanos y la biomedicina), hecho en Oviedo el 4 de abril de 1997. BOE núm. 251 de 20/10/1999. p. 36825–30. http://boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-1999-20638. [consultado 16 agosto 2012]

Boletín Oficial del Estado. Real Decreto 223/2004, de 6 de febrero, por el que se re-gulan los ensayos clínicos con medicamen-tos. BOE nº 33 de 7/02/2004, p. 5429–43. Disponible en: http://boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2004-2316. [consultado 16 agosto 2012]

Boletín Oficial del Estado. Orden SAS/3470/2009, de 16 de diciembre, por la que se publican las directrices sobre estu-dios posautorización de tipo observacional para medicamentos de uso humano. BOE núm. 310 de 25/1272009, p.109761-109775. http://boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2009-20817 [consultado

16 agosto 2012]

La normativa existente añade sin duda cierta complejidad al desarrollo de

cualquier proyecto de investigación

tiva de ensayos clínicos con medica-mentos o bien la de estudios obser-vacionales con medicamentos.

La definición legal de ensayo clíni-co con medica-mentos es “Toda investigación con algún medica-mento en inves-tigación en seres humanos con el fin de: a) determi-nar o confirmar sus efectos clíni-cos, farmacológicos y/o demás efec-tos farmacodinámicos, b) detectar las reacciones adversas o c) estudiar su absorción, distribución, metabo-lismo y excreción con el fin de deter-minar su seguridad y/o su eficacia”.

Esto es una definición finalista que incluiría de hecho cualquier estudio sobre medicamentos, pero que que-da acotada al exceptuar de esta de-finición los estudios observacionales (non interventional), definidos co-mo aquellos estudios en los que “los medicamentos se prescriban de la manera habitual, de acuerdo con las condiciones establecidas en la auto-rización de comercialización. La asig-nación del paciente a una estrategia terapéutica concreta no estará deci-dida de antemano por un protocolo de ensayo, sino que estará determi-nada por la práctica habitual de la medicina, y la decisión de prescribir el medicamento estará claramente disociada de la decisión de incluir al paciente en el estudio. No se aplicará a los pacientes ninguna intervención, ya sea diagnóstica o de seguimiento, que no sea la habitual de la práctica clínica, y se utilizarán métodos epi-demiológicos para el análisis de los datos recogidos“.

Si bien esperaríamos que los estu-dios observacionales estuvieran su-jetos a un menor grado de interven-ción administrativa, lo cierto es que ésta alcanza en nuestro país una

complejidad notable, con interven-ción administrativa a nivel estatal, autonómico y local.

Actualmente, ante un estudio obser-vacional sobre medicamentos, el primer paso será obtener la conf irmación por la Agencia Española de M e d i c a m e n -tos y Produc-tos Sanitarios

(AEMPS) de su clasificación como es-tudio post autorización (EPA) y atri-buirle la categoría correspondiente: EPA de seguimiento prospectivo (el de mayor complejidad administrati-va) o EPA de otro diseño, así como la posible aplicación de las categorías de “EPA financiado con fondos pú-blicos” o “EPA exigido como condi-ción en la autorización”, categorías estas dos últimas que suponen me-nor intervención administrativa por las Comunidades Autónomas.

En cada uno de los supuestos, ensayo clínico o alguno de los tipos de EPA, seguiremos su tramitación es-pecífica, es decir el Real Decreto 223/2004 sobre ensayos clínicos o bien la Orden SAS/3470/2009 so-bre estudios po-sautorización.

5. Registros de pacientes con fines de investigación

Se deberán respetar los principios éticos fundamentales y obtener la aprobación de un CEIC para el pro-yecto. Una información determi-nante en este caso es si se realizan pruebas adicionales y si se trata de un registro que contiene datos per-

sonales que identifica a los pacientes.

En caso de que se realicen pruebas adicionales para incluir al paciente en el registro o se trate de un regis-tro con datos personales, el consen-timiento del paciente será siempre necesario.

Si se trata de un fichero con datos personales deberá cumplir con lo es-tablecido en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD) y el Real Decreto 1720/2007.

En caso de creación de registros sin datos personales (disociados o anó-nimos) el CEIC podrá aceptar pro-puestas de exención de consenti-miento informado en determinados casos, al igual que cuando se trate de obtener con las debidas garan-tías datos de las historias clínicas existentes.

6. Estudios con muestras biológicas

El 2 de junio de 2012 ha entrado en vigor una nor-ma que supone importantes cam-bios en las colec-ciones de mues-tras para investi-gación. Se trata del Real Decreto 1716/2011, por el que se estable-cen los requisitos básicos de autori-

zación y funcionamiento de los bio-bancos con fines de investigación biomédica y del tratamiento de las muestras biológicas de origen humano, y se regula el funciona-miento y organización del Registro Nacional de Biobancos para investi-gación biomédica.

Este decreto persigue impulsar el régimen de los biobancos, enten-diéndolos como un sistema que

Cuando exista un medicamento como objeto de estudio, la normativa aplicable

es la de mayor complejidad

El 2 de junio de 2012 ha entrado en vigor

una norma que supone importantes

cambios en las colecciones de muestras para investigación

FORMACIÓN

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desestructuración histológica y re-ciben el nombre de atípicos.

Las manifestaciones clínicas de los tumores pulmonares neuroendocri-nos van a depender fundamental-mente de la localización, la apari-ción de síndromes paraneoplásicos y la existencia o no de metástasis. Desde el punto de vista respiratorio, los tumores carcinoides de localiza-ción periférica son, en la mayoría de los casos, asintomáticos. En aquellos tumores de localización central, la clínica se relaciona con la ocupación y/o obstrucción bronquial, con sínto-mas como tos persistente, expecto-ración hemoptoica, dolor torácico, fiebre y disnea.2 El hecho de que la síntomatología sea inespecífica y predomine en pacientes jóvenes, favorece que éste no sea el primer juicio clínico y por lo tanto se pro-duzca una demo-ra en el diagnós-tico. La presencia de manifestacio-nes neuroendocri-nas afecta única-mente al 2-5% de los pacientes. Un estudio multicén-trico español de tumores neuroendocrinos ha cons-tatado la presencia de síndromes pa-raneoplásicos (síndrome carcinoide, acromegalia y síndrome de Cushing) en el 2,8% de los pacientes con tu-mor carcinoide.

El diagnóstico de sospecha se lleva a cabo por la clínica del paciente y la realización de pruebas de ima-gen, radiografía de tórax y tomo-grafía computarizada (TC).

El diagnóstico de confirmación se lleva a cabo en la mayoría de los casos mediante la realización de broncoscopia flexible. Los tumores carcinoides suelen presentarse co-mo tumores bien circunscritos, con

una superficie mucosa intacta, con paredes lisas de color amarillo-rosada. Pueden ser sésiles o pedi-culados. En aque-llas lesiones que sean más perifé-ricas y no sean ac-cesibles mediante fibrobroncosco-pia, deberá rea-lizarse aspiración de aguja fina guiada por TAC

o videotoracoscopia / toracotomía diagnóstica3.

En cuanto al tratamiento, la ciru-gía es el tratamiento de elección. En aquellos tumores de localiza-ción central que no se acompañen de lesiones distales irreversibles, se puede optar por técnicas quirúrgi-cas conservadoras del parénquima como la lobulectomía broncoplásti-ca en manguito.

CONCLUSIONES

Es importante considerar en el diagnostico diferencial del asma bronquial los tumores carcinoides, ya que por su localización central, en ocasiones, pueden simular clíni-ca de asma (tos, sibilancias...).

Es importante, ante la sospecha diagnostica, una prueba de ima-gen como el TAC y posteriormente una confirmación histopatológi-ca. En muchos casos, su resección quirúrgica implica la desaparición de los síntomas asmatiformes.

Bibliografía

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2.- Álvarez-Sala J.L. , Casan P., Rodriguez de

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torácicos. M. García-Yuste, JM Matilla. Editorial

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3.- García-Yuste M, Matilla JM, Cueto A, Pania-

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Spanish Multi-centric Study of Neuroendocrine-

Tumours of the Lung for the Spanish Society of

Pneumonology and Thoracic Surgery (EMETNE-

SEPAR). Typical and atypical carcinoid tumours:

analysis of the experience of the Spanish Multi-

centric Study of Neuroendocrine Tumours of

the Lung. Eur J Cardiothorac Surg. 2007 Feb;

31(2):192-7

Se trata de una mujer de 21 años, entre cuyos anteceden-tes personales destacaba que

era fumadora de 30 cig/día y reci-bía tratamiento con anticoncep-tivos orales. Fue diagnosticada de asma bronquial en la infancia. La paciente consulta en el Servicio de Urgencias por do-lor en hemitórax derecho sin fiebre ni expectoración acompañante. En la radiografía de tórax se objetiva un aumento de densidad en el parénquima pulmo-nar a nivel del lóbulo medio. De acuerdo con estos datos, y ante la sospecha inicial de que se tratase de una neumonía adquirida en la co-munidad (NAC), se inicia tratamien-to con amoxicilina + ác. clavulánico 875mg cada 8 horas.

Unas semanas más tarde es revisada en consultas externas de Neumolo-gía, donde describe que el dolor en hemitórax derecho no ha cedido. Se realiza una radiografía de tórax de

control, objetivándose un aumento de densidad bien delimitado, loca-lizado en zona parahiliar derecha. Debido a la persistencia de la clínica y la imagen radiológica a pesar del tratamiento, se decide completar el estudio mediante un TAC de tórax que demuestra una lesión intra-bronquial con calcificación periféri-ca a la altura del segmento lateral del lóbulo medio (LM), de aproxi-madamente 21x18 mm.

Ante los hallazgos descritos, se so-licita una broncoscopia flexible, en la que se observan una obstrucción completa del LM por una masa mamelonada, hipervascularizada y facilmente sangrante. Se toman muestras mediante aspirado bron-quial y punción transbronquial de la

masa, enviándo-se las mismas a Anatomía Pato-lógica (AP) pa-ra estudio. Los resultados de la AP describen una celularidad plasmocitoide de aspecto neu-r o e n d o c r i n o , compatible con tumor carcinoi-

de. Se realiza un estudio inmuno-histoquímico de las muestras, sien-do positivo para CD56, cromogrami-na A y sinaptofisina.

Ante el diagnóstico de confirmación de tumor carcinoide, se lleva a cabo un estudio de extensión mediante TAC de abdomen en el que no exis-ten evidencias de lesiones metastá-sicas a nivel abdómino-pélvico.

Finalmente, la paciente es deriva-da al Servicio de Cirugía Torácica para intervención quirúrgica, rea-

lizándose una lobectomía media y linfadenectomía de las estaciones ganglionares 4r, 7, 11 y 10. Tras la cirugía, la paciente evoluciona fa-vorablemente y es dada de alta sin incidencias.

Los tumores carcinoides bronquia-les se consideran una neoplasia ma-ligna de bajo grado, compuesto de células neuroendocrinas capaces de formar y secretar distintas sustan-cias químicas1. Representan del 1 al 5% (2%) de todos los tumores de pulmón. El 90% de estos tumores se caracteriza por ser bien diferen-ciado con escasa mitosis, bajo pleo-morfismo y ausencia de necrosis; en el 10% restante existe una mayor

Mª Auxiliadora Romero Falcón

Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Figura 1. RX simple de tórax y TC

CASOS CLÍNICOS

Diagnóstico diferencial del asma bronquial: tumor carcinoide

Los tumores carcinoides bronquiales

se consideran una neoplasia maligna

de bajo grado compuesto de células

neuroendocrinas

Figura 2. Imagen endoscópica

Es importante, ante la sospecha diagnostica, una

prueba de imagen como el TAC y

posteriormente una confirmación histopatológica.

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Mujer de 64 años de edad. Traba-jó como conservera (actualmente jubilada). No fumadora activa,

aunque sí pasiva. Madre de 4 hijos, sanos. HTA en tratamiento con torasemida. Fibri-lación auricular.

A los 38 años, debut asmático con ingre-so hospitalario, repetido en 2 ocasiones más ese mismo año. Es remitida a nuestras consultas por primera vez en el año 2003, presentando un FEV1: 1520 ml (72%), con prueba broncodilatadora positiva de 500 ml (+20% del FEV1). Rinitis persistente leve. Por aquel entonces presentaba dis-nea de medianos esfuerzos con hiperse-

creción mucosa diaria, sin sínto-mas nocturnos, y uso diario de la medicación de rescate, presen-tando sibilancias espiratorias en la auscultación pul-monar.

Tras ajustar el tra-tamiento bronco-dilatador, perma-nece controlada hasta el año 2006, mo-mento en el que presenta dos agudizacio-nes de características infecciosas, tratadas con antibioterapia de manera ambulatoria. En el año 2007 se reportan 5 agudizacio-nes de similares características (tos, secre-ción purulenta y broncoespasmo), perma-neciendo un mes con corticoterapia oral. En los años 2008 y 2009 presenta 2 y 4 agudizaciones, respectivamente, aislándo-se los primeros gérmenes en esputo, como se detallan más adelante. En el año 2010 presenta 2 nuevas exacerbaciones y en abril de 2011 se produce el primer y único ingreso hospitalario desde que es seguida en nuestra Unidad (figura 2).

En octubre de 2011 se produce un nuevo episodio de agudización tratado ambula-toriamente.

Dentro del estudio de asma de control difícil y siguiendo su algoritmo, se solicitó estudio inmunológico, mostrando una disminución de IgG (en dos determinaciones seriadas), de 541 mg/dl, con subclases dentro de la normalidad. Ante tal hallazgo, se decidió iniciar tratamiento con inmunoglobulinas endovenosas (IGIV), Flebogamma 5% a dosis de 500 mg/Kg, en el mes de enero de 2012. Desde entonces se ha producido una agudización en ocho meses, en mayo de 2012, con aislamiento de gérmenes en el cultivo de esputo. Clínicamente presenta

en la actualidad una disnea tras esfuer-zos intensos, que le permite trabajar en la huerta y realizar una vida normal, sin sibilancias a la auscultación, y sin expectoración. El cuestionario ACT (Asthma control test), ha pasado de 12 a 20 puntos tras el inicio del trata-

miento endovenoso. Funcionalmente, en diciembre de 2011 presentaba un FVC: 2050 ml (90%); FEV1: 1140 ml (61%);

CASOS CLÍNICOS

Juan Luis García Rivero

Hospital Comarcal de Laredo. Cantabria.

Asma de control difícil con hipogammaglobulinemia

Figura 1. RX simple de tórax (2008) Figura 2. Evolución radiológica (TC)

Nos encontramos ante un caso de asma bronquial

diagnosticado en 2003, con prueba broncodilatadora

positiva y con buena respuesta inicial al

tratamiento (hasta el año 2006)

FEV1/FVC: 56%; TLC: 5930 ml (136%); VR: 3510 ml (194%); DLCO y KCO normales. En la actualidad (agosto 2012) presenta: FVC: 2550 ml (92%); FEV1: 1720 ml (85%); FEV1/FVC: 67%; TLC: 5100 ml (117%); VR: 2480 ml (137%). La prueba broncodilata-dora actual es negativa: FEV1: +0%; PEF: +29.8 l/min (10%).

Nos encontramos ante un caso de asma bronquial diagnosticado en 2003, con prueba broncodilatado-ra positiva y con buena respuesta inicial al trata-miento (hasta el año 2006). Que en los años suce-sivos ha presen-tado multitud de agudizaciones, la mayoría de perfil infeccioso, con aislamiento de abundantes gérmenes en el esputo, con presencia de ligeras bronquiectasias en TACAR y con signos de atrapamiento aéreo, lo que pu-diera sugerir una bronquiolitis infecciosa asociada. A todo ello hay que sumar la hipogammaglobulinemia que presenta, con buena respuesta al tratamiento con IgG endovenosa, tanto clínica como fun-cional, que pudiera ser la causante de la bronquiolitis.

Además de su efecto terapéutico en su uso sustitutivo, las IGIV también se em-plean por su actividad inmunomodulado-ra1,2. Sin embargo, mientras las condicio-nes de inmunodeficiencia que responden al efecto sustitutivo de las IGIV están bien definidas, su efecto inmunomodulador só-lo se ha demostrado en un número limita-do de patologías.

El tratamiento con IGIV está ampliamente

difundido en patologías como la inmuno-deficiencia variable común, el síndrome de Guillain-Barré y la miastenia gravis.

Los trabajos reportados hasta la fecha en la literatura anglosajona en el asma persis-tente grave son muy escasos, y el número de pacientes incluidos en los mismos es limitado3,4, (el mayor de ellos reporta 20

casos de asma de difícil control5). En éste último se de-mostró una dismi-nución en el núme-ro de infecciones respiratorias, en el número de ingre-sos hospitalarios, en la morbilidad y en el uso de tera-pia esteroidea oral. Por el contrario, no mostraron cambios en los valores del FEV1.

El empleo más o menos generalizado de las IGIV en indicaciones no aprobadas en España, el crecimiento de su utilización y su elevado coste aconsejan la racionaliza-ción de su uso a través de un consenso de utilización. En cuanto a su uso en el asma persistente grave, asociado a hipogam-maglobulinemia, se requieren más estu-dios con mayor número de pacientes para obtener mejores conclusiones.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

1. TEST CUTÁNEOS: Positivos a Derma-tophagoides pteronyssinus.

2. ANALÍTICA: IgE: 45 UI/ml; VSG: 20; IgE específica D. pteronyssinus: 2.92 KUA/L; Precipitinas anti-Aspergillus fumigatus: ne-gativo; Hormonas tiroideas: Normales.

3. FeNO actual: 8 ppb.

4. IgG: 541 mg/dl; IgA e IgM dentro de la normalidad.

5. TAC DE TÓRAX: figura 2.

6. CULTIVOS ESPUTO:

a.Septiembre 2009: Pseudomona aeru-ginosa, Haemophilus influenzae.

b.Marzo 2010: Negativo.

c.Octubre 2010: Negativo.

d.Abril 2011: Negativo (BAS).

e.Junio 2011: Moraxella catarrhalis (BAL).

f.Agosto 2011: Negativo.

g.Mayo 2012: Klebsiella pneumoniae, Serratia liquefaciens.

Bibliografía

1.- Committee for proprietary medicinal pro-ducts. Core SPC for human normal inmuno-globulin for intravenous administration (IVIg) CPMP/BPWG/859/95. REVL 29 Julio 2004.

2.- Committee for proprietary medicinal pro-ducts. Note for guidance on the clinical inves-tigation of human normal immunoglobulin for intravenous administration (IVIg). CPMP/BPWG/388/95, 29 Junio 2000.

3.- Schwartz HJ, Berger M. Intravenous gamma-globulin therapy in bronchial asthma. Allergy Asthma Proc. 2002 Jan-Feb;23(1):15-8.

4.- S. Haque, N. Boyce, FCK. Thien. Role of in-travenous inmunoglobuline in severe esteroid-dependent asthma. Internal Medicine Journal 2003; 33: 341-344.

5.- Schwartz HJ, Hostoffer RW, McFadden ER Jr, Berger M. The response to intravenous immu-noglobulin replacement therapy in patients with asthma with specific antibody deficiency. Allergy Asthma Proc. 2006 Jan-Feb;27(1):53-8.

6.- Normativa SEPAR para el asma de control di-fícil. Arch Bronconeunol. 2005; 41 (9):513-23.

El tratamiento con IGIV está ampliamente

difundido en patologías como la inmunodeficiencia variable común, el

síndrome de Guillain-Barré y la miastenia

gravis

- 10 - - 11 -


Desde abril de este año está en marcha el proyecto que pre-tende eva-

luar la prevalencia y la repercusión de la hipersecreción bronquial en el as-ma bronquial. Te-nemos los primeros datos sobre 38 pa-cientes, reclutados en 4 centros dife-rentes de la geo-grafía española, que describimos a continuación.

HIPÓTESIS

Sabemos que la hipersecreción bronquial podría ser una caracterís-tica que discrimine un subgrupo de asmáticos y algunos trabajos apun-tan a la posibilidad de que estos pa-cientes presenten una pérdida ace-lerada de la función pulmonar, más infecciones respiratorias (1,2) y por tanto un mayor número de exacer-baciones, peor calidad de vida, peor control del asma, y, porque no, ma-yor inflamación central y sistémica.

OBJETIVOS

El objetivo es estudiar la relación entre hipersecreción y función pul-monar, así como con características demográficas, manifestaciones clí-nicas de la enfermedad, parámetros de inflamación sistémica, respuesta al tratamiento, calidad de vida y en definitiva, la evolución de los pa-cientes asmáticos.

METODOLOGÍA

Diseño: Estamos llevando a cabo un estudio con dos partes diferenciadas.

• Una primera sería un estudio transversal descriptivo multi-

céntrico, que requeriría de una sola visita, donde incluiría-mos de manera consecutiva a los pacientes vi-sitados en nues-tra consulta externa. En di-cha visita reco-geríamos datos demográficos

(edad, sexo, inicio del asma, años evolución), de gravedad, atopia, inflamación vía aérea (FeNO), in-fección por clamidia (serología), síntomas (ACT, dispnea MRC), exacerbaciones previas, calidad de vida relacionada con el asma bronquial (AQLQ), parámetros nutricionales (albúmina, preal-búmina, IMC), de inflamación sistémica (fibrinógeno, PCR) y de serie roja (Hb, Hto).

• Una segunda parte sería seguir al año a estos pacientes (estudio prospectivo) en cuanto a:

- Datos de función pulmonar- Tratamiento- Exacerbaciones previas

RESULTADOS

Por el momento hay 4 centros que han iniciado el reclutamiento, lo que nos permite presentar los primeros re-sultados de una muestra de 38 sujetos.

DATOS GENERALES SOBRE EL GRUPO: Género: 9 de 38 son hombres (23,7%) Gravedad del asma: • 24 de 38 asma persistente severa

(63,2%)• 9 de 38 asma persistente modera-

da (23,7%)• 5 de 38 asma persistente leve

(13,5%)

Obstrucción al flujo aéreo: 15 de 33 tiene FEV1<70% (45,5%)

Control del asma:• 10 de 38 (26,3%) mal controlados

(ACT≤15)• ACT medio: 18,6

Patología esfera ORL:• Rinitis: 65,8%• Sinusitis: 36,9%• Poliposis: 29%• Pérdida de olfato total: 18,4%

Prevalencia:• 13 de 38 contestan expectorar a

diario (34%)• 24 de 38 expectoran a diario u

ocasionalmente (63%)

Función Pulmonar: • FEV1 71%; FVC 81,8%; FEV1 /FVC 67%

Una vez hemos visto las caracterís-ticas generales de la muestra, pos-

Carlos Martínez Rivera

Hospital Germans Trias i Pujol- Barcelona

Hipersecreción en el asma bronquial. Repercusiones clínicas. Resultados preliminares

Los pacientes asmáticos con hipersecreción

bronquial presentan un asma de más

años de evolución y de inicio precoz

teriormente la hemos dividido en dos subgrupos, en función de si los pacientes eran o no hipersecreto-res. Definimos que un paciente era

hipersecretor si en la pregunta: “¿Con qué frecuencia expectora?” respondía que expectoraba cada día.

A continuación se presentan las tablas donde comparamos ambas muestras. No se muestran datos re-lativos a función pulmonar, dado que no se obtuvieron diferencias significativas. Respecto a la calidad de vida de los pacientes, los datos parciales de que disponemos sugie-ren una tendencia a presentar peor calidad de vida, a expensas princi-palmente de la subescala de activi-dad del AQLQ.

CONCLUSIONES

Los pacientes asmáticos con hiper-secreción bronquial presentan un asma de más años de evolución y de inicio precoz.

Son pacientes con tendencia a tener más disnea, peor calidad de vida, más ingresos y requerir más tandas de antibióticos.

No se objetivan diferencias en la función pulmonar.

Son asmáticos con mayor compo-nente de rinitis moderada/severa, sinusitis y pérdida de olfato.

Finalmente, se objetiva que el papel de las infecciones en cómo ven los pacientes su asma es mayor y la ex-pectoración es más espesa.

Podríamos atrevernos, en conse-cuencia, a dibujar un perfil fenotípi-co del asmático hipersecretor, y po-dríamos decir que estamos ante un asmático de más años de evolución, exacerbador y con patología de vía aérea superior.

Bibliografía

1.- Lange P, Parner J, Vestbo J, et al. A 15-year follow-up study of ventilatory function in adults with asthma. N Engl J Med 1998;339:1194-200.

2.- Morinaga Y, et al. Azithromycin, clarithromycin and telithromycin inhibit MUC5AC induction by Chlamydophila pneumoniae in airway epithelial cells.Pulm Pharmacol Ther 2009 Dec;22(6):580-6.

Características asma Hipersecretores (13) No hipersecretores (25) p

Sexo % mujeres 85% 72% NS

IMC 27,4(5) 26,5(4) NS Edad inicio 21(12) 34(18) 0,016

Años evolución 31,5(12) 22(15) 0,049

Edad 52,5(11) 53,6(17,5) NS

Prick test + 63,6% 52% NS %asma pers severa 77% 56% NS

Síntomas y tratamiento Hipersecretores (13) No hipersecretores (25) p

ACT 18(5) 19(5) NS Disnea MRC 0,9(0,7) 0,5(0,7) 0,09

Dosis c.inhalados 1037(562) 813(707) NS Dosis c.sistémicos 349(486) 287(497) NS

Tabla 1.- Diferencias entre asmáticos hipersecretores y no hipersecretores en datos relativos a características del asma, síntomas y tratamiento

Esfera ORL Hipersecretores (13)

No hipersecretores (25) p

%Rinitis 69% 64% ns

%Rinitis moderado/severo 88,9% 47,1% 0,033

%Sinusitis 79,3% 20% 0,011

%Poliposis 38,5% 24% NS

%Pérd olfato total 46,2% 4% 0,006

Papel infecciones, cticas expect.

Hipersecretores (13)

No hipersecretores (25) p

Causa empeoramiento asma Infecciones 53,8% Infecciones 29% 0,252

Mejor definición que se adapta asma

Infecciones 46,2% Infecciones 29,2% 0,08

Definición expectoracion 100% espeso 64% espeso 0,013

Tabla 3.- Diferencias entre asmáticos hipersecretores y no hipersecretores en datos relativos a la esfera ORL y al papel de las infecciones y caracterís-ticas de la expectoración

Consumo recursos Hipersecretores (13) No hipersecretores (25) p

Ingresos 7,7(18,9) 1,7(2) NS

Urgencias 45,9(70,4) 25,2(38,7) NS

UCI 0,31(0,6) 0,24(0,5) NS

Urcias 6 m.previo 0,46(0,6) 0,64(0,9) NS Ingresos 6 m. previo 0,08(0,27) 0,08(0,27) NS

Tandas antibióticos 2(1,2) 1,2(1,2) 0,079

Tabla 2.- Diferencias entre asmáticos hipersecretores y no hipersecretores en datos relativos a utilización de recursos sanitarios


- 12 - - 13 -


CONCLUSIONES

El objetivo del presente estudio es la validación del algoritmo diagnós-tico de GEMA. Los resultados preli-minares, pendientes de la inclusión de más pacientes y del análisis de-finitivo de los datos, corroboran la necesidad de establecer pautas de manejo diagnóstico para evitar tan-to los supra como infradiagnósticos de esta enfermedad respiratoria tan frecuente.

Bibliografía:

1.- GEMA (Guía española del manejo del asma) Arch Bronconeumol.2009; 45 (Supl 7) :1-35

2.- López-Viña A, Agüero-Balbín R, Aller-Alvarez JL, et al. Normativa de asma de control difícil (SE-PAR). Arch Bronconeumol. 2005;41:513-23


El diagnóstico de asma, según la Guía Española del Asma (GEMA)1 debe sustentarse en

tres puntos: sospecha por la pre-sencia de síntomas compatibles, demostración con medidas obje-tivas de las alteraciones típicas de la enfermedad y confirmación de la misma tras una buena respues-ta al tratamiento. El último punto se hace necesario al no existir un “patrón oro” y tratarse de una enfermedad con una excelente respuesta al tratamiento en la mayoría de pacientes2.

El objetivo principal de este es-tudio fue determinar la utilidad diagnóstica del algoritmo pro-puesto por GEMA en pacientes con sospecha de asma, con espiro-metría dentro de los márgenes de referencia y PBD negativa. Otros objetivos secundarios fueron: 1) evaluar el rendimiento de la de-terminación de la fracción espira-da de óxido nítrico exhalado (Fe-NO) como parámetro diagnóstico

en asma, 2) evaluar el rendimien-to de la variabilidad de FEM, 3) evaluar el rendimiento diagnósti-co de la prueba de metacolina y por último, 4) evaluar la utilidad de valorar la respuesta terapéuti-ca para confirmar el diagnóstico de asma.

Hasta el momento (junio de 2012) se han reclutado 37 pacientes por parte de investigadores del GEA, procedentes de cuatros hospita-les. Dichos pacientes eran envia-dos a los centros participantes en el estudio por sospecha clínica de asma y presentaban una espiro-metría dentro de los valores de referencia y una prueba bronco-dilatadora negativa. Se excluye-ron aquellos pacientes con histo-

ria de tabaquismo mayor de 10 paquetes-año, tratamiento con esteroides orales en los últimos 6 meses, corticoides inhalados en los últimos 30 días o imposibili-dad de realizar las pruebas diag-nósticas.

En la primera visita, tras compro-bar que cumplían los criterios de inclusión/exclusión previamente descritos, se obtuvo la firma del

consentimiento informado y se procedió a la recogida de las va-riables clínicas.

En la segunda visita se midió el control clínico de los síntomas mediante el cuestionario ACT, se realizó una determinación de Fe-NO, se determinó la variabilidad del FEM y se practicó una prueba de metacolina.

Tanto a los pacientes con alguna prueba diagnóstica positiva, como a los que no presentaron ningún resultado que fuera en principio diagnóstica de asma bronquial, se les inició tratamiento con for-moterol 12 mcg + beclometasona 200 mcg inhalados cada 12 horas y se les citó para una tercera visita a los 30 días. (Figura 1)

Del total de pacientes incluidos, 26 pacientes, lo que representa-ba el 70% de la muestra, presen-taba alguna prueba diagnóstica positiva.

En la tercera visita se comprobó la respuesta al tratamiento medida por valores espirométricos, clíni-cos y determinación de FeNO.

En el 35% de los casos se llegó al diagnostico definitivo de asma tras la aplicación del algoritmo diagnóstico.

Mª Auxiliadora Romero Falcón

Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Validación del algoritmo diagnóstico propuesto en GEMA 2009 (papel del FeNO como exploración complementaria diagnóstica). Resultados preliminares

NO ASMA BRONQUIAL

26

37

Febrero12

Junio12

ASMA BRONQUIAL

Visita 1

Espirometría normal con PBD negativa

Tratamiento

FeNO ≥ 30 ppbó

Test de metacolina +ó

FEM ≥ 20%

Respuesta al tratamiento(PBD + FeNO + ACT)

Consentimiento informadoRecogida de datosFeNO / ACTMonitorización FEMSolicitar metacolina

FeNO < 30 ppby

Test de metacolina -y

FEM < 20 %

¿No asma?

Visita 2

17

26

37

26 9

15 16

11 13

11

Visita 3

+

-

En el 35% de los casos se llegó al diagnostico

definitivo de asma tras la aplicación del

algoritmo diagnóstico

Figura 1. Resultados preliminares del estudio

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El tratamiento del SAHS con CPAP, en pacientes que pade-cen simultáneamente asma,

parece tener un efecto beneficio-so también en la evolución de es-ta última enfermedad. Ese efecto podría sustanciarse en una mejoría clínica, funcional o en ambas y po-dría ser evaluado de forma objeti-va con la utilización de cuestiona-rios validados de calidad de vida y de control del asma. Los objetivos del estudio CPASMA, en conse-cuencia, son: 1) estudiar, de forma prospectiva y en un grupo amplio de pacientes, la influencia del tra-tamiento con CPAP en la evolución clínica y funcional de los asmáticos con SAHS, incluyendo variables de calidad de vida (mini-AQLQ) y de control del asma (ACQ) y 2) deter-minar si el efecto del tratamiento con CPAP en el asma es distinto en diferentes subgrupos de pacientes en función de la gravedad de su as-ma y/o SAHS.

SITUACIÓN ACTUAL DEL ESTUDIO (MAYO DE 2012)

Hasta mayo de 2012 se han in-cluido 26 casos con asma y SAHS confirmado por poligrafía car-dio-respiratoria o polisomnogra-fía convencional, tributarios de tratamiento con CPAP, procedentes de 12 centros (figura 1). Sus carac-terísticas demográficas se resumen en la tabla1.

RESULTADOS PRELIMINARES DEL ESTUDIO

Con respecto a las características clínicas del asma, la mayoría de los pacientes presentaban un asma persistente moderada (62%), al-go más de la mitad (52%) estaban sensibilizados a neumoalérgenos y

casi todos recibían tratamiento con esteroides inhalados (92%). También destaca en este apartado que sólo en el 17% de los casos el

asma estaba bien controlada (ACQ≤0,75). El resto de carac-terísticas clíni-cas del asma se resumen en la tabla 2.

En cuanto a las características del SAHS, el 62% de los pacientes pre-sentaba un síndrome de apneas - hipopneas grave (RDI>30), con una media de RDI de 41,9 eventos/hora.

En la gran mayoría de casos (88%) el diagnóstico se estableció por po- ligrafía cardiorrespiratoria y el 35% de los pacientes presentaba una puntuación en el test de Epworth igual o superior a 12 puntos. La tabla 3 resume éstas y otras caracte- rísticas del SAHS.

José Serrano Pariente

Servicio de Neumología. Hospital Comarcal de Inca (BALEARES)

Estudio CPASMA: ¿mejora el tratamiento con CPAP la evolución del asma en pacientes con Síndrome de Apneas-Hipopneas del Sueño (SAHS)? Resultados preliminares

Tabla 1. Características demográficas de los pacientes

Hombres / mujeres 17/9

Edad, media (SD) años 55,9 (12,5)

IMC, media (SD) 33,9 (5,8)

IMC ≥ 30% 81

Tabaquismo %

No fumador 62

Ex fumador 34

Fumador activo 4

El 62% de los pacientes presentaba

un síndrome de apneas - hipopneas

grave (RDI>30)

RDI, media (SD) 41,9 (22,7)

RDI %

20 - 30 38

>30 62

CT 90% 9,9 (11,4)

Diagnóstico del SAHS por poligrafía cardiorrespiratoria %

88

RGE % 31

Epworth, media (SD) 10 (4,6)

Figura 1. Centros participantes en el estudio CPASMA que han incluido casos (hasta mayo de 2012)

1

3

H. de Laredo / H. Marqués de Valdecilla

H. Virgen del Rocío

H. de Mataró

H. Germans Trias i Pujol

H. de Sagunto

C.S. Terrassa

H. Sant Pau

H. Comarcal de la Inca

H. Costa del Sol

H. Gregorio Marañón

H. Puerta de HierroH. de la Princesa

Tabla 3. Características clínicas del SAHS

FEV1,media (SD) v. ref 79,8 (15,3)

Gravedad del asma %

Intermitente 0

P. leve 19

P. moderada 62

P. grave 19

Tratamiento con esteroides inhalados % 92

Tratamiento con esteroides sistémicos % 0

Rinitis % 54

Prick / RAST (+) % 52

ACQ media (SD) 2,1 (1,4)

ACQ %

<0,75 17

0,75 - 1,5 20

≥1,5 63

Mini - AQLQ media (SD) 4,8 (1,5)

Tabla 2. Características clínicas del asma

Con el patrocinio de

1 Alicia Padilla Galo H. Costa del Sol. Málaga2 Ana Sogo Sagardia H. Parc Taulí de Sabadell. Barcelona3 Berta Avilés Huertas H. de Palamós

4 Carlos Almonacid Sánchez H. General Guadalajara 5 Carlos Cabrera López H. Dr. Negrín. Las Palmas6 Carlos Martínez Rivera H. Germans Trias i Pujol. Badalona 7 Celia Pinedo Sierra H. Clínico San Carlos. Madrid 8 Gema Rodríguez Trigo H. Clínico San Carlos. Madrid 9 José Serrano Pariente H. Comarcal de Inca. Mallorca10 Juan Luis García Rivero H. Comarcal de Laredo. Cantabria 11 Auxi Romero Falcón H. Virgen del Rocío. Sevilla 12 Marisi Verdugo Cartas H. Infanta Sofía. Madrid13 Mariví González H. de Mataró 14 Nuria Marina Malanda H. de Cruces. Baracaldo15 Sagrario Mayoralas Alises H. de Móstoles. Madrid 16 Silvia Pascual Erquicia H. Galdakao. Vizcaya 17 Soledad Alonso Viteri H. Torrejón. Madrid 18 Carmen Cabrera Galán H. de Villamartín. Cádiz

19 Laura Martín Ripoll H. Rafael Méndez de Lorca. Murcia 20 Astrid Crespo Lessmann H. de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

MIEMBROS

Está formado por un máximo de 20 miembros activos. En la actualidad son:

SOLICITUD DE INGRESOEN EL GEA

Para ser candidato es necesario ser socio de SEPAR y miembro de su Área de Asma, menor de 40 años, con interés en la enfermedad asmática y buena disposición al trabajo individual y en equipo.

Pueden formalizar su solicitud mediante carta dirigida a cualquiera de los miembros de la Junta Directiva del Área de Asma (direcciones electrónicas disponibles en la web de SEPAR, apartado Área de Asma).Está coordinado, por delegación de la Junta Directiva del Área de

Asma de SEPAR, por los Dres. Vicente Plaza, Antolín López Viña y César Picado.

El Grupo Emergente de Asma (GEA) es una iniciativa del Área de Asma de la SEPAR.

Entre los objetivos de la Junta Directiva el más relevante es impulsar el interés de los socios por la enfermedad asmática y, particularmente, el de los jóvenes profesionales.

OBJETIVOS

1 Programa docente, orientado a complementar la formación en investigación en asma de los neumólogos jóvenes.

2 Elaboración de estudios multicéntricos, diseñados y realizados por sus propios miembros.

3 Conseguir su integración activa en el Área de Asma de la SEPAR, como posibles futuros líderes.

PRR

ESR

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Boletín 6 del GEA (Grupo Emergente Asma)

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