Bloque IV. Digestivo

Alberto Gmez Esteban

1

Semiologa 3 Medicina

Hospital HM Monteprncipe



2

Bloque IV

Semiologa digestiva

Tema 1. Dolor abdominal___________________________________________________________3

Tema 2. Patologa de hgado, va biliar y pncreas______________________________________22

Tema 3. Semiologa del aparato digestivo_____________________________________________45

Tema 4. Semiologa de la hemorragia digestiva ________________________________________51

Tema 5. Exploracin abdominal (IMPORTANTE) _______________________________________54

Tema 6. Exploraciones complementarias del aparato digestivo___________________________60

Tema 7. Semiologa de la diarrea y el estreimiento ____________________________________79


3

Tema 1. Dolor abdominal

Introduccin

Se trata de un sntoma tan difcil como comn en medicina; requiere mucha pericia, experiencia y

colaboracin.

Puede ir de un proceso banal, a uno mortal en poco tiempo.

SEGN CRONOLOGA:

Agudos < 1 semana

Crnicos > 1 semana

CUALIDAD:

Visceral: Se produce como resultado de un dolor en el tubo digestivo u otro rgano;

es un dolor de tipo clico.

Ondulante

Difuso

Referido a la lnea media (simtrico)

Produce inquietud y agitacin

Suele acompaarse de otros sntomas (nauseas, vmitos)

Parietal: Se produce una irritacin peritoneal.

Mantenido

Localizado (asimtrico)

Inmoviliza al paciente (postura antilgica) y se agrava con movimientos

Se presenta sin otros sntomas

Produce defensa abdominal (incluso vientre en tabla) peritonismo?

Blumberg (+)


4

Dolor referido: Puede aparecer ante un dolor visceral intenso, irradindose a zonas

alejadas de la vscera que lo origina.

Se siente como una mezcla de visceral y parietal.

IRRADIACIONES:

Retroesternal:

Esfago

IAM

Hipocondrio derecho

Biliar

Escapula derecha

Biliar

Irradiacin en cinturn

Pncreas

Biliar

Transfixivo a espalda

Pncreas

Estmago

Genitales

Clico nefrtico

Sacro

Vejiga

Rectosigma

EEII

Aneurisma = cambia con el tiempo y la localizacin)


5

ETIOLOGA:

Inespecfico (50%): Les dejas en ayunas 24h y les pones suero y se van a casa.

Se diagnostica como GEA.

Apendicitis aguda (17%): Produce dolor de tipo parietal en la fosa iliaca derecha, a

menudo con Blumberg positivo.

Colecistitis aguda (8%): Produce dolor tipo clico (visceral) en el hipocondrio

derecho, con maniobra de Murphy positiva.

Otros (15%):

leo: Obstruccin intestinal con meteorismo y alteraciones en la auscultacin

abdominal.

En la placa de abdomen observamos niveles hidroareos y otras alteraciones

caractersticas.

Clico nefrtico (crisis renoureteral; CRU): Se produce un dolor lateral de tipo

clico con PPR+

Pancreatitis aguda: Dolor increblemente intenso irradiado en cinturn o

bien de forma transfixiva a la espalda.

Es una urgencia mdica que, sobre todo en ciertas circunstancias nos obliga a

actuar con la mxima velocidad.

Perforacin de vscera hueca: Se trata de otra urgencia mdica que puede

acabar en sepsis si no actuamos con rapidez.

Diverticulitis aguda: Se trata de un dolor en fosa iliaca izquierda que puede o

no acompaarse de sangrado rectal.


6

CAUSAS:

Dispepsia (visceral o ulcerosa)

Colon irritable

Enfermedad ulcerosa

Pancreatitis crnica

Enfermedad inflamatoria intestinal

Neoplasias

PROCESOS EXTRAABDOMINALES (10%)

Torcico:

IAM

TEP

Neumona

Neumotrax

Esofgico:

Esofagitis

Rotura esofgica (sd. de Boerhaave)

Espasmo esofgico difuso

Otros:

Neuroptico

Metablico

Envenenamiento

Psicgeno

Realmente las causas de dolor abdominal tienden a infinito.


7

Abdomen agudo

Se trata de un DOLOR ABDOMINAL acompaado con algo adicional:

Signos de gravedad

Peritonismo (Blumberg)

Alteraciones analticas severas:

Leucocitosis (> 30.000)

Leucopenia (< 10.000)

Acidosis metablica

Alteraciones de la coagulacin

Signos de insuficiencia renal

Radiologa alarmante

Tenemos que es un DOLOR ABDOMINAL CON DATOS DE GRAVEDAD: Urgencia

Se trata de un diagnstico difcil que nos obliga a tomar decisiones rpidamente.

1. Tiene compromiso vital inmediato?

2. El paciente esta shockado?

3. Es mdico o quirrgico?

Debemos tener PRUDENCIA!!

Porque puede ser grave

Porque puede precisar ciruga urgente

Porque nos pueden despistar exmenes complementarios

Porque puede empeorar

Porque puede sangrar

Hay que tener PRUDENCIA!!


8

No trates con analgsicos sin saber lo que tratas hasta adoptar una actitud diagnstica-teraputica:

Puedes enmascarar el dolor (p.e. apendicitis aguda) = Se puede complicar

Si dudas: Ingreso y dieta absoluta

A TODOS se les hace lo siguiente:

ECG

Orina (test de embarazo)

Rx de trax

Pruebas de coagulacin (CID, ditesis hemorrgica)


9

Anamnesis

LOCALIZACIN: Nos ayuda que el paciente ponga la mano donde le duele, porque muchas

veces contndolo es muy inespecfico.

CRONOLOGIA

IRRADIACION

FORMA DE PRESENTACIN: De repente o poco a poco

INTENSIDAD

CUALIDAD: Cmo es el dolor?

o De qu se acompaa?

o Lo relaciona con algo?

o Se modifica con algo?

Dolor por zonas

EPIGASTRIO:

Estomago

Esofagitis

Clicos biliares y pancreatitis (suelen empezar)

IAM de cara inferior

HIPOCONDRIO DERECHO:

Vescula biliar

Hgado:

Hepatitis aguda Hgado de estasis

Neumona

Clico nefrtico


10

HIPOCONDRIO IZQUIERDO:

Rotura esplnica

Pielonefritis aguda

Colon (ngulo esplnico)

FOSA ILIACA DERECHA:

Apendicitis aguda

Clicos nefrtico

Patologa ovrica

Iletis

FOSA ILIACA IZQDA:

Diverticulitis ms frecuente


11

Intensidad

Subjetiva y nos conformamos de leve-moderado a intenso-muy intenso; el dolor puede sincopar al

paciente.

Forma de inicio

BRUSCO (descartar catstrofe)

RPIDO

GRADUAL: Lo ms normal

Relaciones

ALIVIO:

Ingesta

Postura

Frmacos

AGRAVAMIENTO:


12

Sntomas acompaantes

NAUESEAS Y VOMITOS:

Cronologa

Preceden al dolor: Patologa mdica (GEA)

Despus del dolor: Sospechamos de patologa quirrgica

Contenido:

Alimentario

Bilioso

Claro

Fecaloide

Hemtico

VARIACIONES DEL HBITO INTESTINAL:

Estreimiento: Debemos pensar en patologa oclusiva, incluso en neoplasias.

DIARREA:

GEA (+ comn)

Apendicitis

Iletis

MICCIONALES: Dolores de tipo clico nefrtico y cistitis.

Disuria

Hematuria

GINECOLGICOS:

Flujo

Metrorragia

Otros


13

ICTERICIA: Ictericia sin dolor (Ca. de pncreas) con dolor (Colestasis)

Franca de piel y mucosa: El paciente viene amarillo como un limn.

Conjuntival: La ictericia se aprecia nicamente en la conjuntiva.

AUMENTO DE PERIMETRO ABDOMINAL:

Distensin (oclusin/suboclusin)

Ascitis

FIEBRE: Siempre significa algo

La patologa qx no suele dar fiebre al inicio

Si tiene fiebre debemos pensar que el paciente puede tener un shock sptico, asi que

tenemos que actuar rpido

SINTOMAS GENERALES: Signos de bajo gasto (cortejo vegetativo)

Sudoracin

Palidez

Hipotensin

SINDROME CONSTITUCIONAL:

Prdida de peso de > 5% del peso corporal

Consuncin/caquexia

Astenia

Hiporexia

Fiebre


14

Antecedentes

EPISODIOS PREVIOS: Nos ayudan muchsimo si el paciente identifica la patologa actual.

SNTOMAS DIGESTIVOS PREVIOS:

Sntomas ulcerosos

Toma de anticidos

INTERVENCIONES QX ABDOMINALES: Producen en muchas ocasiones problemas en la zona

anastomtica

Adherencias: Pueden causar un cuadro oclusivo de leo

Recidivas: Ejemplo, un tumor

Hemorragia digestiva: Los lugares de la anastomosis son los sitios ms frecuentes de

sangrado digestivo.

TOMA DE FRMACOS: Fundamentalmente gastrolesivos como antiinflamatorios,

bifosfonatos

Los frmacos anticidos de toma muy prolongada pueden causar gastritis atrfica con

posibilidad de neo digestiva.

HBITOS TXICOS: En general el tabaco y el alcohol daan el estmago.

HISTORIAL GINECOLGICO:

FUR (fecha ultima regla)

DIU

ACO

Dismenorrea


15

Exploracin fsica

General

Aspecto general

Nutricin

Coloracin

Estigmas de hepatopata/etilismo

La exploracin debe ser detallada por reas.

Abdomen

INSPECCIN:

Hernias: Salen ms si pedimos al enfermo hacer la maniobra de Valsalva.

Ascitis: Abdomen muy prominente; se aclara mejor en la percusin.

Circulacin colateral: Cordones venosos abdominales prominentes a causa de

hipertensin portal (o sndrome de vena cava inferior).

Actitud/postura antilgica: Nos informa de un dolor muy intenso, posiblemente de

tipo parietal.

AUSCULTACIN:

Ruidos hidroareos:

Presentes (bien en principio)

Timbre normal/borborigmos (definitivamente bien)

Aumentado?: Patologa intestinal benigna (GEA)

Timbre metlico (MAL): Nos informan de la fase de lucha de un

cuadro oclusivo.

Ausentes (MAL): Nos informan de la fase de agotamiento de un cuadro

oclusivo.


16

Soplos: Nos informan de un aneurisma de la aorta o bien una estenosis de la arteria

renal; auscultamos mejor por la espalda.

PERCUSIN:

Timpnico: Existe mucho gas en la cavidad abdominal

Mate?: Nos sirve para detectar megalias (?)

Matidez cambiante en flancos: Indicativo de ascitis

PALPACIN: Empezamos siempre por el lado contrario al dolor:

Dolor:

Generalizado/difuso

Localizado

Palpacin de visceromegalias:

Hepatomegalia

Esplenomegalia

Palpacin de masas: Podran ser tumorales

Defensa: Se trata de la contraccin de la musculatura abdominal por encima de un

rea irritada; sugiere peritonismo localizado (posible apendicitis)

Abdomen en tabla: Se trata de un signo de gravedad con toda la musculatura

abdominal contrada de forma refleja; sugiere peritonitis difusa.

Orificios herniarios:

Tacto rectal: Con el paciente en decbito lateral, le pedimos que levante una pierna

e introducimos el dedo; debemos palpar la prstata/crvix y la presencia de lesiones.


17

MANIOBRAS EXPLORATORIAS:

Blumberg: Hacemos una palpacin profunda en la fosa iliaca derecha y retiramos la

mano con velocidad; si el paciente nota un dolor brusco tipo latigazo, ser positiva.

Nos puede indicar apendicitis.

Psoas: Con el paciente en decbito lateral izquierdo, pedimos que extienda su pierna

derecha en direccin a la espalda; si duele es positivo, porque el psoas roza el

apndice.

Nos indica apendicitis retrocecal.

Murphy: Haciendo una palpacin profunda sobre hipocondrio derecho, pedimos al

paciente que respire hondo; si detiene su respiracin por el dolor, o bien nota un

dolor intenso, ser positivo.

Nos indica colecistopatas

Signo de Rosving: Se presiona en la fosa iliaca izquierda, y si produce dolor en la

derecha, es positivo.

Nos indica sobre todo apendicitis


18

Exmenes complementarios

Analtica

HEMOGRAMA:

Recuento/frmula leucocitaria: Nos indica si existe inflamacin

Parmetros de coagulacin: Nos informan por ejemplo de hepatopata.

BIOQUMICA:

Glucosa

Urea

Creatinina

Sodio

Potasio

Batera heptica (GPT, GOT, GGT, F. alc)

Amilasa/Lipasa

ORINA CON SEDIMENTO: Descartamos infecciones urinarias

TEST DE EMBARAZO

OTROS:

Reactantes de fase aguda (PCR, VSG)

Enzimas cardiacas (CPK, CPK-MB, Troponina T)

Gasometra arterial/venosa: Nos ayuda al Dx de una posible acidosis metablica

BHCG (embarazo)

Serologas

Autoinmunidad

Marcadores tumorales


19

Radiologa

PLACA SIMPLE:

Trax: A descartar neumoperitoneo, que se ve mejor en la placa de trax.

PA

Lateral

Abdomen:

Decbito

Bipedestacin (niveles HA)

ECOGRAFA ABDOMINAL: Tcnica de eleccin para apreciar las colecistopatas,

hepatopatas

TC

RMN

ENDOSCOPIA DIGESTIVA: Tanto diagnstica como teraputica.

Panendoscopia oral (PEO): Abarca del esfago al duodeno, ambos incluidos.

Colonoscopia

Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)

TRNSITO DIGESTIVO: El paciente ingiere papilla baritada y se le hacen radiografas.

CPSULA ENDOSCPICA: Se hace para problemas que no se aclaran en endoscopia ni

trnsito.

COLONOSCOPIA VIRTUAL: ?

ARTERIOGRAFA:

Diagnstica: Sangrados/estenosis

Teraputica: Embolizacin


20

Otros

ECG

SONDA NASOGSTRICA (aspirado?)

PARACENTESIS: Se trata de una puncin abdominal diagnstica

Sangre

Peritonitis bacteriana espontnea (PBE)


21


22

Tema 2. Patologa de hgado, va biliar y pncreas

Motivos de consulta

SNTOMAS:

Dolor (hipocondrio derecho)

Otros sntomas:

Sintomatologa

digestiva

Anorexia

Nauseas y vmitos

Fiebre

Prdida de peso

SIGNOS:

Ictericia

ALTERACIONES ANALTICAS:

Sndrome de citolisis:

GOT (ASAT)

GPT (ALAT)

LDH

Sndrome de colestasis:

GGT

F. Alc

Bilirrubina directa y total

Parmetros de insuficiencia heptica:

Albmina

Parmetros de coagulacin

Sndromes analticos


23

Hipertransaminasemia

El paciente tiene elevadas las TRANSAMINASAS, lo que denota afeccin heptica por agresin

directa, alteracin de la va biliar El hepatocito vierte sus enzimas a la sangre:

GOT: Ncleo/mitocondria?

GPT: Citoplasma

Que est ms elevada una que otra denota la gravedad de la agresin

Disfuncin heptica severa

La analtica est fuertemente alterada:

Actividad de protrombina baja (< 50%)

Bilirrubina total > 15 mg/mL

Hipoalbuminemia


24

Hepatitis aguda

Se trata de un trmino inespecfico que denota INFLAMACIN DEL HGADO; se caracteriza por un

aumento importante de las transaminasas.

Las hepatitis de caracterizan porque aumentan las transaminasas mucho (GPT > GOT)

Causas

VIRUS DE HEPATITS:

A

B

C

D

E

Preguntamos:

Fuentes de contagio (contacto)

Intercambio de jeringuillas

TXICAS:

Amanita phaloides (seta txica)

Drogas de abuso (cocana y xtasis)

Txicos industriales

MEDICAMENTOSAS:

Paracetamol (+ comn): Intoxicacin muy frecuente y muy grave

Otros frmacos: Tuberculostticos, antibiticos, estrgenos

Productos de herbolario: Cuidado con ellos, aunque sean naturales pueden ser

txicos

Nota: Prcticamente todos los medicamentos son susceptibles de dar reaccin heptica.


25

OTRAS CAUSAS:

Hepatitis isqumica:

Hgado de shock

Sndrome de Budd-Chiari/Trombosis portal

Hepatitis alcohlica

Historia clnica

Anamnesis

Toma de medicamentos: Remontarse a tiempo atrs.

Importante saber los medicamentos de reciente introduccin, sobre todo si se han descrito

datos de hepatopata.

Consumo de alcohol

Presencia de fiebre

Presencia de dolor

Clnica de hepatitis:

Sntomas inespecficos:

Fiebre

Malestar general

Ictericia: Hace que desaparezcan los sntomas inespecficos.

Prurito: Se produce por depsito de cidos biliares en las terminaciones nerviosas

Prdida de peso

Patologa autoinmune (artralgias, erupciones cutneas)


26

Factores de riesgo y epidemiolgicos:

Viajes

Hbitos sexuales

Consumo de drogas

Contacto con ictricos

Exploracin fsica

Encontramos HEPATOMEGALIA BLANDA CON BORDE ROMO


TRANSAMINASAS:

GPT > GOT (2/3 a 1/3)

SEROLOGA: Detectamos si es txica (-) o vrica (+)

Nota: NO hacemos biopsia porque no nos aporta ningn dato especfico (solo inflamacin) y

adems es una prueba muy invasiva.

Tratamiento

Tto sintomtico

Tto para crnicos: Empieza si despus de 1 ao sigue en activo:

Interfern

Otros frmacos

Trasplante (solo en hepatitis fulminante)


27

Hepatomegalia

El hgado en principio no se palpa (solo un poco el lbulo izquierdo) a excepcin de si existe

aumento de tamao del hgado.

TAMAO: Podemos definir a expensas de que lbulo es, o si es total

Centmetros bajo reborde costal

Traveses de dedo

BORDE:

Afilado

Romo

CONSISTENCIA:

Normal

Blanda: Infecciones agudas

Dura: Cirrosis

Ptrea: Tumoral

SENSIBILIDAD: Importante saber si existe dolor o no a la palpacin/espontneamente:

Solo duele si es una inflamacin aguda:

Dolor:

Hepatitis aguda

Insuficiencia cardiaca derecha (hgado de estasis sbito)

Indoloro:

Enfermedad crnica


28

Etiopatogenia

Aumento homogneo

Lesiones ocupantes de espacio (LOE)

Esto lo vemos con una ECOGRAFA:

HEPATOMEGALIA FOCAL (LOE):

Slida: Hepatocarcinoma o mtx

Qustica: Hidatidosis o absceso

HEPATOMEGALIA HOMOGNEA (no focal):

Dilatacin de la va biliar: Colestasis extraheptica

No dilatacin de la va biliar:

Cirrosis

Hepatitis

Otros

Importante! Una cirrosis presenta siempre NDULOS DE REGENERACIN.


29

Ictericia

Se trata de un signo que consiste en la COLORACIN AMARILLA DE PIEL Y MUCOSAS debido a un

exceso de bilirrubina en sangre (> 2 mg/mL).

Existen tres tipos fundamentales:

PREHEPTICA: Aumenta la bilirrubina indirecta

HEPTICA: Aumentan las dos bilirrubinas (directa > indirecta):

Hepatopata aguda

Hepatopata crnica

Preguntamos lo de siempre.

POSTHEPTICA: Normalmente debida a procesos vasculares tipo hipertensin portal, Budd-

Chiari

Miramos la bilirrubina directa/indirecta

Bilirrubina urinaria (directa): Tie la orina (COLURIA).

Anamnesis

DOLOR: Se trata de un sntoma de especial importancia.

Las ictericias con dolor relajan bastante (colelitiasis >>> Ca de pncreas)

Debemos preguntar los siguientes datos:

Intensidad

Irradiacin

Caractersticas

Cronologa

Factores modificantes

ORINA OSCURA: La coluria nos indica la presencia de un aumento de la bilirrubina directa.


30

Exploracin fsica

ESTADO GENERAL

FETOR HEPTICO: Importante afectacin del hgado

ESTIGMAS DE HEPATOPATA: Especialmente la alcohlica.

Hipertrofia parotdea (alcohol)

Eritema palmar

Araas vasculares

Ginecomastia y modificacin del vello pbico (varones)

HEPATOMEGALIA:

Tamao en cm bajo el reborde costal

Uno o ambos lbulos

Consistencia

Borde

Dolor/no a la palpacin

ESPLENOMEGALIA:

Hipertensin portal

Otros (enfermedades hematolgicas)

SIGNO DE MURPHY: Palpacin en hipocondrio derecho y se le pide al paciente que respire

COLECISTOPATAS


31

Diagnstico diferencial

PATOLOGA DE VA BILIAR EXTRAHEPTICA (+ comn):

Fiebre y dolor en hipocondrio dcho.

Dolor a la palpacin

Murphy (+)

Analtica (enzimas de colestasis)

Ecografa con distensin de la va biliar

DESCARTAR AGUDIZACIN/DEBUT DE HEPATOPATA CRNICA:

Antecedentes

Exploracin:

Estigmas de hepatopata crnica

Hepatomegalia dura de borde afilado: Fases extremas se retrae el hgado

(duro y pequeo)

Analtica:

Transaminasas moderadamente elevadas (GOT > GPT)

Proteinograma:

Hipoalbuminemia

Gammaglobulinemia policlonal

Ecografa/TC/RM

DESCARTAR PROCESO TUMORAL O FOCAL:

Pruebas de imagen


32

Hepatitis alcohlica aguda

CUADRO COMN:

Astenia

Anorexia

Nauseas

Vmitos

DATOS DE LABORATORIO:

Aumento moderado de transaminasas

GOT/GPT > 2

GGT muy elevada

Funcin discriminante (ndice de Maddrey)


33

Hepatitis fulminante

Se trata de un sndrome por NECROSIS MASIVA DE CLULAS HEPTICAS.

CAUSAS:

Hepatitis A = Nunca se cronifica, pero puede matar al paciente en las primeras 24-

48h

Otras hepatitis vricas (normalmente VHB)

Frmacos

Envenenamiento

Cuantos ms das pasen de la hepatitis van peor:

HIPERAGUDA:

< 7 das

Mal pronostico


34

Signos

ENCEFALOPATA HEPTICA: Describir el estado mental y flapping tremor

ICTERICIA

TRASTORNO DE LA COAGULACION

HIPOGLUCEMIA: Dato de gran severidad

EDEMA CEREBRAL: Se debe a la encefalopata muy avanzada?

INSUFICIENCIA RENAL: Sndrome hepatorrenal?


35

Insuficiencia heptica

Se trata del fracaso ms o menos importante de las funciones hepticas, es decir, la incapacidad

del hgado para llevar a cabo sus funciones.

Tambin se llama INSUFICIENCIA HEPATOCELULAR

CRITERIOS MAYORES:

Hipoalbuminemia (valor normal > 35 g/dL)

Aumento de tiempo de protrombina (valor normal = 12-15 seg)

Ictericia

ENCEFALIOPATA HEPTICA (importante): Flapping tremor

OTROS CRITERIOS:

Hipoglucemia (fallo heptico fulminante)

Hiperglucemia (fallo heptico)

Araas vasculares

Eritema palmar

Hipertrofia parotdea (datos de bebedor excesivo)


36

Consecuencias

HIPERTENSIN PORTAL:

Ascitis

Encefalopata

Esplenomegalia

FUNCION BILIAR: Intolerancia a las grasas?

ALTERACIONES METABOLICAS:

Alargamiento de protrombina

Hipoalbuminemia

Hipergammaglobulinemia policlonal

DISFUNCIN HEPTICA

EDEMOASCITIS/HIDROPIA

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

ENCEFALOPATA HEPTICA

SNDROME HEPATORRENAL

EDEMA CEREBRAL

Hepatopatas crnicas difusas

Cirrosis heptica

NDULOS DE REGENERACIN: Definen cirrosis


37

Encefalopata heptica

Se trata de un sndrome neurolgico y psiquitrico: Hay una afeccin metablica transitoria del

encfalo.

GRADO I: Similar a sndrome confusional agudo

Inversin del ritmo de sueo

Disminucin de la atencin

Euforia/irritabilidad

Sntomas extrapiramidales:

Incoordinacin motora

Escritura incorrecta

GRADO II:

Desorientacin temporal

Cambios en personalidad

Conducta inadecuada

Bradipsiquia

Sntomas extrapiramidales:

Flapping tremor (asterixis)

Ataxia

GRADO III:

Desorientacin espaciotemporal

Estupor

Delirio

Agitacin

GRADO IV:

Coma metablico


38

Patologa de la va biliar

Medios de exploracin

HISTORIA CLINICA:

Anamnesis (antecedentes, sntomas)

PALPACIN:

Murphy

Palpacin vesicular (hidropesa)

ANALTICA:

Sndrome de colestasis

ECOGRAFA ABDOMINAL:

PRUEBAS DE IMAGEN:

RM

TC

CPRE

Ecoendoscopia alta


ANALTICA:

Hemograma

Bq bsica

Enzimas hepticas/Bilirrubina directa-total

Amilasa en sangre y lipasa

ANLISIS DE ORINA:

Pigmentos biliares

Amilasuria

TEST DE EMBARAZO (por prudencia)


39

Exploracin fsica

MURPHY:

VESCULA PALPABLE:

Obstruccin del cstico

Obstruccin del coldoco:

Signo de Corvussier-Terrier

Carcinoma


40

Clico biliar

SIMPLE O TIPICO: Se da por transgresin diettica y se resuelve solo (no requiere ingreso)

COMPLICADO: El paciente ingresa y la obstruccin se prolonga

Aparecen complicaciones vasculares, inflamatorias o spticas.

ATPICO: Presenta dudas de DD con otras causas de dolor abdominal alto.

Se da en ancianos, psiquitricos, diabticos

Anamnesis y exploracin

Episodios anteriores

Historia de intolerancia a grasas

Caractersticas del dolor

Exploracin en hipocondrio derecho:

Murphy +

NO defensa salvo en casos complicados


41

Colecistitis aguda

Clnica

Fiebre alta?

Dolor en hipocondrio derecho

Exploracin

Ictericia

Murphy +


ANALTICA:

S. de colestasis

Transaminasas moderadamente elevadas

ECOGRAFA: Dilatacin de la va biliar con neumobilia?

Etiopatogenia

LITISICA: Ms comn

Obstruccin del cstico por un calculo

ALITISICA: Preferentemente en pacientes graves en cuidados intensivos

Ciruga baritrica


42

Pancreatitis aguda

ANALTICA:

o Amilasa y lipasa elevadas

ECO: Diagnstica

TC/RMN

CPRE = Diagnstica y teraputica

La patologa pancretica se resume en:

Pancreatitis aguda

Pancreatitis crnica:

Malabsorcin

Dolor

Tumor pancretico:

Debut con ictericia comn

Pancreatitis aguda

Clnica

Dolor muy intenso

Irradiado en cinturn y a la espalda en transfixiva

Patologa severa y potencialmente grave


43

Diagnstico

ANALTICA:

Amilasa y lipasa elevadas

Amilasuria

TC:

Afectacin del pncreas

ECO ABDOMINAL:

Vescula-va biliar

IMPORTANTE! La pancreatitis aguda es una enfermedad que puede ser muy grave y matar al

paciente en poco tiempo, as que debemos conocer criterios de gravedad.

Criterios de Ranson de pancreatitis aguda


44


45

Tema 3. Semiologa del aparato digestivo

Introduccin

El paciente puede referir molestias en las siguientes localizaciones anatmicas:

1. Hipocondrio derecho

2. Epigastrio

3. Hipocondrio izquierdo

4. Vaco/Flanco derecho

5. Mesogastrio/Zona umbilical

6. Vaco/Flanco izquierdo

7. Fosa iliaca derecha

8. Hipogastrio/Regin suprapbica

9. Fosa iliaca izquierda

Segn el lugar donde se refiera el dolor, tendremos una patologa ms probable.

Anamnesis


46

Disfagia

El paciente puede relatar los siguientes sntomas:

Nudo en la garganta (no confundir con globo histrico)

Sensacin de atasco en el pecho

Alteracin de la deglucin (no puedo tragar):

o Alteracin al inicio (acto de la deglucin)

o Alteracin a los 15 segundos (traga, pero la comida se atasca)

Importante preguntar: Disfagia para slidos o lquidos:

Inicio agudo (slidos y lquidos a la vez): Obstruccin que impide tragar

Inicio lento (slidos lquidos): Estenosis progresiva

La LOCALIZACIN de la disfagia puede ser:

Cuello

Esternn: Patologa de tercio medio-inferior del esfago

El TIEMPO de inicio:

Inicio de la deglucin (1-5 seg)

Tardo (15 seg)

La FORMA DE INICIO puede ser:

Instauracin:

Repentino: Obstruccin aguda

Gradual: Carcinoma o estenosis gradual

Continuidad:

Transitoria: Espasmo esofgico difuso?

Intermitente:

Episdica


47

Material:

Slidos

Slidos y lquidos

Aos (edad?)

Sntomas acompaantes

ODINOFAGIA: Se trata de dolor al tragar.

Orienta a faringitis/amigdalitis aguda

DOLOR INDEPENDIENTE DE DEGLUCIN: Posible esofagitis (caustica-cida?)

REGURGITACIN:

Nariz

Boca

CRONOLOGA:

Inmediatamente tras tragar (1/3 superior)

Hasta horas despus (remanso de comida)

TOS:

Tos al tragar: Descartar cncer de esfago con fistula traqueoesofgica

Tos al tumbarse: Tpico de RGE

DOLOR OROFARNGEO.

RONQUERA: Podran ser dos causas:

Carcinoma larngeo

RGE


48

PIROSIS: Podramos estar ante dos situaciones:

RGE

lcera pptica

HIPO: Podramos estar ante un caso de RGE.

INFLAMACIN DEL CUELLO:

DOLOR TORCICO: Podramos encontrarnos ante un espasmo esofgico difuso.

DOLOR/FRIALDAD DE DEDOS CON EL FRO: Podra ser propio de una miopata

degenerativa?

DIFICULTAD PARA CAMINAR/HABLAR: Nos orienta a causas neurolgicas.

Una manifestacin comn de ACV es la alteracin de la deglucin con problemas del habla.

PRDIDA DE PESO: Nos informa con cierta probabilidad acerca de un proceso neoplsico o

una lcera pptica?

NEUMONAS DE REPETICIN: Fstula traqueoesofgica? RGE? Broncoaspirado?


49

Dispepsia

Nos tenemos que fijar en los siguientes parmetros:

LOCALIZACIN:

Epigastrio

Retroesternal

Periumbilical

Tenemos tambin que prestar atencin a otros factores relacionados:

Proceso difuso o localizado

Irradiacin

CRONOLOGA:

Intermitente

Episdico

AGRAVANTES/ATENUANTES:

Ayuno

Comida

Leche

Grasa

Alcohol

Estrs

SNTOMAS ACOMPAANTES:

Pirosis

Prdida de peso

Fiebre

Hbito intestinal

Rectorragia


50


51

Tema 4. Semiologa de la hemorragia digestiva

Anamnesis

TIPO DE VMITO:

Vomito oscuro: No tiene porque ser sangre, o si serlo

Vmito en posos de caf: Grumos oscuros

Hematemesis franca: Sangre roja y fresca

Vmito fecaloideo: Se producen por obstruccin intestinal y se vomitan heces

HECES:

Melenas: Heces negras, malolientes y pastosas como alquitrn.

Son sangre digerida con efecto laxante.

Nos orienta a un diagnstico de hemorragia digestiva alta.

Rectorragia: Se trata de la defecacin de solo sangre por el ano.

Hematocequia: Se trata de sangre mezclada con heces.

Las dos ltimas presentaciones nos orientan al diagnstico de hemorragia digestiva

baja.

Los diagnsticos de hemorragia alta o baja no siempre son as, sino que podemos encontrar

realmente de todo.

Hay que hacer un diagnostico diferencial con la HEMOPTISIS:

Hematemesis: Acompaada de vomito

Hemoptisis: Acompaada de tos

Debemos preguntar si ha notado sangre en la boca o en la nariz porque una epistaxis si se traga la

sangre puede dar vmitos en posos de caf.

Tambin hay que preguntar el TIEMPO DE EVOLUCIN y la CUANTA:

Nota: La hematemesis es mucho ms urgente que el vomito en poso de caf.

La SINTOMATOLOGA ASOCIADA es muy importante:


52

Cuadro constitucional (tumor?)

Sncope (HD)

Episodios similares

Las CAUSAS de hemorragia digestiva son las siguientes:

lcera gastroduodenal

Varices esofgicas

Delafoy

Sndrome de Mallory-Weiss

Neoplasia digestiva

Diverticulitis

Isquemia intestinal

Esofagitis

Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa)


53


54

Tema 5. Exploracin abdominal

Introduccin

Tenemos que ver:

ACTITUD: Como se encuentra el paciente:

Inquieto: Suele ser un dolor de tipo clico (o biliar)

Inmvil: Suele ser irritacin peritoneal

Actitud del mdico:

Iluminacin adecuada

Exponer el abdomen de forma amplia

Posicin del paciente:

Relajado

Manos a los lados

Cabeza y rodillas apoyadas en ligera flexin

Proteger partes desnudas


55

INSPECCIN:

Constitucin:

Flaco Gordo

Aumento total: Podramos encontrarnos ante una ascitis.

Aumento parcial (prominencias y asimetras): Podra ser una hernia, un tumor

Circulacin venosa superficial: Tipo cava-cava o porto-cava:

Sndrome de vena cava inferior

Sndrome de hipertensin portal

Aspecto de la piel/cicatrices/hernias

AUSCULTACIN: Escuchamos los ruidos derivados de la movilidad de gas y sustancias por

los distintos segmentos del intestino.

Debemos cubrir los distintos cuadrantes del abdomen para no dejarnos nada.

Escuchamos:

Borborigmos: Cuadro suboclusivo de GEA, o bien fisiolgico

Ruido metlico: Tpico de la fase de lucha de un cuadro oclusivo.

Soplos vasculares:

Aneurisma artico

Estenosis de la arteria renal

Silencio: Se da en la fase de claudicacin de un cuadro de leo, o bien en cualquier

momento de un leo adinmico.

PALPACIN:

Palpacin superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos: Se empieza a

explorar por el lado CONTRARIO al que te dice que le duele

Resistencia muscular (voluntaria/involuntaria): Ocasionalmente existe defensa

voluntaria que te impide explorar la presencia de masas o megalias


56

Hay trucos para evitar resistencias voluntarias, por ejemplo mandando al paciente

inspirar y espirar suavemente; en la espiracin la musculatura se relaja.

Presin suave y uniforme

Palpacin de regiones abdominales por cuadrantes

Palpacin de rganos:

Hgado: No siempre que un hgado no se palpe est sano (fases finales de

cirrosis = hgado pequeo y duro)

Borde

Regularidad

Consistencia

Vescula:

Maniobra de Murphy

Signo de Courvoisier-Terrier

Fosa iliaca derecha:

Maniobra de Blumberg

Palpacin de puntos dolorosos

Abdomen en tabla: Indica peritonitis brutal con contractura refleja de toda la

musculatura abdominal.

PERCUSIN: La percusin se realiza poniendo una mano apoyada en el paciente con el

ndice y el corazn apoyados, y con la otra percutimos ligeramente encima de esos dedos.

Ascitis: Presenta matidez cambiante en flancos, esto es, percutes un flanco y puede

sonar timpnico, pero si desplazas al paciente para que el lquido caiga a ese flanco,

percutimos y captamos matidez.

Ruidos sonoros de aire en tubo digestivo


57

Matidez y timpanismo:

Altura heptica: Percutimos hasta que deja de orse mate

Matidez esplnica: Lnea de Piorry

Burbuja gstrica (timpnica): Espacio de Traube

Matidez desplazable (ascitis)

Diferenciacin:

Acumulacin de gas (meteorismo)

Ascitis (mate)

Aumento de volumen anormal:

Tumor

Globo vesical (masa suprapbica mate)

tero miomatoso

Otros

Ascitis:

Matidez desplazable

Oleada asctica


58

Tacto rectal

Se hace en dolores abdominales del hemiabdomen inferior, ya que puede aportar informacin

muy valiosa.

Cada vez se practican menos tactos rectales por la presencia de otras exploraciones

complementarias ms valiosas.


59


60

Tema 6. Exploraciones complementarias del aparato

digestivo

Radiografa

Radiografa de trax

Puede tener utilidad en enfermedades digestivas:

NIVEL MEDIASTNICO AIRE-LQUIDO: Sugiere la presencia de una hernia hiatal

DERRAMES PLEURALES: Propios de patologas como pancreatitis o ascitis

NEUMONA O INFARTO PULMONAR: El dolor puede estar referido al abdomen

NEUMOPERITONEO: Puede ser evidente en una placa de trax como una lnea oscura bajo

el diafragma.

Se pide dependiendo de lo que busques y lo que sospeches.

Radiografa de abdomen

Nos proporciona ms informacin acerca de la patologa abdominal, aunque normalmente solo en

patologas importantes:

PROYECCIN:

Proyeccin posteroanterior: Es la radiografa que se hace normalmente.

Bipedestacin: Se hace para ver niveles hidroareos.

Decbito lateral con rayo horizontal: Se hace en pacientes que no se pueden

levantar para hacer la placa en bipedestacin.


61

ANATOMA:

Estructuras seas

Msculo psoas

rganos (hgado, bazo, riones)

Vejiga urinaria

Ascitis

Cuerpos extraos

Calcificaciones

UTILIDAD:

Obstruccin intestinal (niveles hidroareos)

Perforacin

Litiasis renal

El PATRN HIDROAEREO son imgenes de gas en estmago, colon, recto y ocasionalmente

el bulbo duodenal:

Dilatacin gstrica

Estenosis pilrica (nios)

Atona gstrica (enfermedades musculares degenerativas y otras)


62

Dilatacin duodenal:

Tumor obstructivo

leo paraltico y obstruccin mecnica

Dilatacin del colon:

Cncer de colon

Vlvulo de colon (dilatacin del sigma)

1) Patrn hidroareo; 2) Vlvulo

Qu ms podemos ver?

MEGACOLON TXICO: Dimetro del colon transverso > 6 cm

NEUMOBILIA (aire en va biliar): NO es normal:

Ciruga de va biliar

Fistula coldoco-duodenal (ulcera penetrante)


63

LEO BILIAR: Obstruccin de la vlvula ileocecal por una piedra biliar grande (normalmente

por una fistula coldoco-duodenal)

Es una patologa rara que tiene tres caractersticas:

Neumobilia

Calculo biliar

Obstruccin del intestino delgado

COLECISTITIS ENFISEMATOSA: Aire intravesicular y en la pared de la vescula

NEUMATOSIS INTESTINAL: Es gas en la pared del intestino

SD. DE CHILAIDITI: Interposicin del colon trasverso y su flexura entre hemidiafragma

derecho e hgado.

LQUIDO INTRAABDOMINAL: Siempre es un signo patolgico:

Intraperitoneal:

Aumento difuso de la densidad (todo ms blanco)

Borde heptico borrado

Asas del intestino delgado en posicin central (mucha densidad en partes

laterales y las asas en el centro)

Retroperitoneal:

Borramiento de la lnea del psoas

Borramiento renal


64

CALCIFICACIONES ABDOMINALES:

Partes blandas:

Esclerodermia

Dermatomiositis

Zonas de inyeccin intramuscular

Hgado:

Tuberculosis

Hidatidosis

Pncreas:

Pancreatitis crnica

Pseudoquistes

Hipocondrio derecho:

Litiasis biliar

Fosas iliacas:

Litiasis renal de ciertas caractersticas


65

Estudios con contraste

MEDIO DE CONTRASTE:

Procedimiento normal: Sulfato de bario (barigraf)

Sospecha de perforacin: Contraste yodado hidrosoluble (gastrografn)

ESTUDIO ESOFAGOGASTRODUODENAL: Valora lesiones del tracto digestivo alto

Indicacin: Se usan muy poco porque las patologas indicadas son poco prevalentes

Sospecha de trastorno motor

Estudio inicial de disfagia

Qu veremos en ciertas patologas?

Ulcera pptica:

Crter ulceroso lleno de contraste

Depsito redondeado con pliegues convergentes al centro de la imagen

Datos indirectos:

Deformidad bulbar en trbol o en estrella con pseudodivertculos.


66

TRNSITO INTESTINAL: Vemos el trnsito de la boca hasta el colon

Indicaciones:

Diarrea crnica

Malabsorcin

Malformacin congnita

Dolor abdominal recurrente

Vmito reiterado


HD de causa desconocida

Adultos sanos:

Tiempo: Entre 15 minutos y 5 horas (normalmente 58 minutos)

Opacificacin uniforme

Calibre homogneo

Los diagnsticos:

Enfermedad celiaca:

Prdida de vellosidades (mucosa lisa)

Dilatacin y fragmentacin del bario

Signo del molde (asas rellenas de bario con aspecto de asa como un tubo) en

el yeyuno

Engrosamiento de la pared

Trnsito retardado (> 6-8 horas)


67

Enfermedad inflamatoria intestinal:

Enfermedad de Crohn:

leon terminal

Estenosis y ulceracin con aspecto de empedrado

Afeccin parcheada

Fistulizacin y formacin de abscesos

Signo de la cuerda: Estenosis de una parte que parece que dos

segmentos estn unidos con una cuerda

Signo de la cuerda resaltado en rojo

Colitis ulcerosa: NO SE OBSERVA EN INTESTINO DELGADO.

ENEMA OPACO: Se introduce el contraste por el recto y se observa la estructura del colon;

est contraindicado si sospechamos:

Perforacin: Podra haber derrame del contraste por la cavidad abdominal.

Obstruccin: Podramos causar la perforacin del colon por aumento de presin.

Megacolon txico: dem

Un ENEMA OPACO DE DOBLE CONTRASTE se hace del siguiente modo:

1. Evacuamos el bario e introducimos aire en el colon

2. Facilitamos visualizacin de la mucosa


68

Qu podemos observar?

Colitis ulcerosa: Proporciona datos para el Dx, extensin y severidad de la lesin:

Granularidad de la mucosa

Prdida de haustras

Ulceras en botn de camisa

Irregularidades de la mucosa y pseudoplipos

Intestino en tubo de plomo

Enfermedad de Crohn: Todo el intestino

Afeccin parcheada nodular

Rigidez

Ulceras

Aspecto en empedrado

Estenosis y fstulas


69

Cncer de colon: Hay que ver todo el intestino grueso:

Lesiones polipoideas/anulares

Infrecuentemente forma infiltrante

Signo del mordisco de manzana


70

TAC

Tiene un alto rendimiento diagnstico debido a que es capaz de generar imgenes axiales.

Se pueden administrar dos tipos de contrastes:

Contraste oral

Contraste intravenoso

Podemos ver los siguientes signos en las imgenes:

Engrosamiento de la pared

Lnea hipodensa paralela a la luz del tubo (edema submucoso)

Modificacin de la densidad de la grasa (sobre todo diverticulitis)

Colecciones lquidas

Enfermedades del pncreas

Enfermedades retroperitoneales

Otros


71

Endoscopia

Son endoscopios flexibles basados en sistemas de fibra ptica (fibroendoscopios); ltimamente la

videoendoscopia ha permitido incrementar an ms nuestras posibilidades.

Siempre tenemos que tener datos hematolgicos y de coagulacin (protrombina, plaquetas),

sobre todo si pretendemos tomar biopsias.

Si un paciente est tomando antiagregantes es recomendable que el tto se suspenda una semana

antes de la endoscopia.

Si el paciente est anticoagulado con sintrn se suspende das antes y se mantiene la

anticoagulacin con heparina, que se suspende el da antes.

Nota: Se mantiene con heparina porque el sintrn tiene una vida media mucho ms alta.

VENTAJAS DE LA ENDOSCOPIA:

Medio diagnstico: Permite realizar biopsias y citologas

Medio teraputico:

Esclerosis de variz esofgica

Extraccin de cuerpo extrao

Otros

Debemos administrar profilaxis de endocarditis infecciosa en los siguientes pacientes:

Alto riesgo:

Prtesis valvular

Endocarditis infecciosa previa

Shunt-sistmico pulmonar quirrgico

Prtesis vascular sinttica

Neutropenia severa


72

Riesgo intermedio:

Valvulopatas adquiridas

Cardiopata congnita

Miocardiopata hipertrfica

Prolapso mitral

Derivacin ventrculo-peritoneal

Trasplante cardiaco

Neutropenia moderada

Todo paciente de alto riesgo debemos administrar antibiticos como profilaxis.

Las complicaciones derivadas suelen depender de la pericia del explorador; la mayora de

complicaciones vienen de la perforacin


73

Panendoscopia oral (PEO)

La PEO (endoscopia alta) est indicada en:

Hallazgos radiolgicos anormales

Plipos

Disfagia/odinofagia/vmitos/ferropenia

Ulcus gstrico

Poliposis colli familiar

Sospecha de celiaqua

Casticos

Seguimiento de lesiones preneoplsicas

HDA

Dispepsia y ERGE

> 50 a

Tiene las siguientes indicaciones teraputicas:


Tto de lesin sangrante

Polopectomia

Estenosis


74

Las hemorragias digestivas en funcin de endoscopia se clasifican segn la CLASIFICACIN DE

FORREST:

GRADO I:

a) Hemorragia activa con sangrado a chorro (arterial)

b) Hemorragia activa con sangrado babeante

GRADO II:

a) Hemorragia reciente (vaso visible)

b) Hemorragia reciente (cogulo adherido)

c) Hemorragia reciente (mancha pigmentada)

GRADO III: lcera sin estigmas de sangrado

En estos pacientes intentamos restituir la alimentacin habitual.

El sangrado se intenta frenar en las Forrest grado I con esclerosis con adrenalina.

Debemos atender a los siguientes signos de sangrado activo:

Taquicardia

Hemoglobina

Datos indirectos

Tenemos las siguientes complicaciones en 1:1000 casos, con mortalidad de 05-3 de cada 10.000

pruebas realizadas:

Depresin respiratoria

Compromiso hemodinmico

Aspiracin

Infeccin

Perforacin


75

Estn en relacin con lo siguientes factores:

Situacin basal del paciente

Sedacin del paciente

Equipo y tcnica endoscpica


76

Endoscopia baja

Las INDICACIONES son las siguientes:

Sntomas rectales no diagnosticados

Hemorragia digestiva baja

Anemia ferropnica de etiologa desconocida


Sospecha de neoplasia

Diarrea/estreimiento crnicos

Alteraciones del enema opaco

Segn la EXTENSIN que hagamos del examen:

Anuscopia/rectoscopia

Rectosigmoidoscopia (ltimos 40-60 cm)

Colonoscopia (hasta el ciego)

Ileoscopia (hasta el leon)

Las INDICACIONES TERAPUTICAS son:

Tto de lesin sangrante

Descompresin de megacolon no toxico


Dilatacin de estenosis

Polipectomas

Descompresin de vlvulos


77

Las COMPLICACIONES de la endoscopia baja son:

Hemorragia

Perforacin

Incarceracin de hernia inguinal

Polipectoma incompleta

Distensin y dolor transitorio

Mareo de origen vasovagal

Muerte (1-3/10.000)

*Otras pruebas*

COLANGIOPANCREATOGRAFA RETRGRADA ENDOSCPICA (CPRE): Se trata de una endoscopia oral para visualizar la va biliar.

El endoscopio llega hasta el esfnter de Oddi y se introduce en el, valorando la existencia de problemas en la va biliar, y pudiendo llegar a retirarlos (p.e. litiasis).

CPSULA ENDOSCPICA: El paciente ingiere una cpsula con una cmara para realizar un estudio endoscpico de todo el tubo digestivo.

Su mayor inconveniente es que tiene un alto coste; slo la utilizaremos para esclarecer las causas de una hemorragia digestiva que no hayamos podido diagnosticar por otro mtodo

ECOENDOSCOPIA: Combina las ventajas de la endoscopia y de la ecografa

Suele usarse para el estadiaje de tumores.


78


79

Tema 7. Semiologa de la diarrea y el estreimiento

Semiologa de la diarrea

El paciente acude por notar los siguientes sntomas (uno, otro o los dos):

Disminucin de la consistencia de las heces

Aumento de la frecuencia evacuatoria

El SGNO cuantificable que define la diarrea es la excrecin de agua en heces > 200 mL; se

considera patolgico cuando por su intensidad genera desequilibrio electroltico y repercusin en

el organismo.

Definimos por tanto la diarrea como la evacuacin frecuente de heces de consistencia disminuida

y un peso de > 200 gramos con un 80% de agua.

Debemos preguntar por lo siguiente:

ANTECEDENTES PERSONALES:

Alcoholismo

Hipertiroidismo

Diarreas en la infancia

Antecedentes quirrgicos

Consumo de medicamentos: Realmente casi todos los frmacos pueden causar

diarrea en mayor o menor grado, pero los que presentan incidencia ms elevada

son:

ATB

Digoxina

Propanolol

AINE

Colchicina

Laxantes

Citostticos


80

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Neoplasias

Celiaqua


Interrogantes comunes en diarrea

Debemos distinguir bien entre aguda y crnica:

DIARREA AGUDA:

Duracin < 15 das

Caractersticas:

Rpida instauracin

Generalmente autolimitadas

Mayor morbimortalidad en nios y ancianos

Habitualmente infecciosa (viral/bacteriano > parsitos)

Afectan anualmente al 30% de la poblacin

DIARREA CRNICA: Slo tiene un criterio definitorio y muchas caractersticas posibles.

Periodo 30 das


81

Otros interrogantes

Nos tenemos que hacer muchas preguntas acerca de su etiopatogenia:

DIARREA VERDADERA O PSEUDODIARREA:

CAUSA:

Orgnica: Trastorno en el intestino

Funcional: Psicosomticas o alteracin no estructural

TIEMPO DE EVOLUCIN:

Aguda

Crnica

SNTOMAS NOCTURNOS:

Respeta el sueo

No lo respeta

DIAGNOSTICO FISIOPATOLGICO: Mecanismo de produccin

Osmtica

Secretora

Disentrica

Otro tipo

REPERCUSIN GENERAL:

Astenia

Anorexia

Prdida de peso


82

DX TOPOGRFICO:

Alta

Baja

CURSA CON/SIN MALABSORCIN:

ANAMNESIS DE ALIMENTOS:

Leche

Huevos

Chocolate

Frutas

Harinas

Frituras

OTROS AFECTADOS: Seran comensales del mismo alimento con sntomas parecidos (p.e.

todos los invitados a una boda tienen diarrea).

ANTECEDENTES:

Ambientales

Viajes a otros lugares (pases tropicales/subdesarrollados)

Vacunacin

RELACIONES DE RIESGO:


83

Caractersticas de la diarrea

COLOR:

Verdoso o amarillento: Trnsito acelerado

Amarillo: Exceso de fermentacin

Gris: Malabsorcin

CONSISTENCIA:

Liquidas

Semilquidas

Pastosas

OLOR

VOLUMEN: Muy voluminosas en malabsorcin, y diarreas osmticas/secretoras

PRESENCIA DE PRODUCTOS PATOLGICOS:

Sangre

Pus

Moco

FRECUENCIA:

Mucha frecuencia + bajo volumen

Poca frecuencia + mucho volumen

HORARIO:

Relacin con el ayuno

Componente nocturno

PRESENCIA DE ALIMENTOS SIN DIGERIR: Las que proceden del intestino delgado

observamos comida en las deposiciones

ESTEATORREA: Tienen alto contenido graso y flotan.


84

Sntomas asociados

SEQUEDAD CUTANEOMUCOSA: Indican una diarrea cuantiosa que ha deshidratado al

paciente.

CRISIS DE TETANIA (hipocalcemia): Indican tambin deshidratacin?

DOLOR: Se trata de un sntoma tpico de diarrea crnica

FIEBRE: Sntoma tpico de diarrea aguda

NO siempre puede indicar diarrea aguda, puesto que las inducidas por intoxicacin

alimentaria no cursan con fiebre.

METEORISMO: Puede indicar gases, pero si va acompaado de diarrea nos hara pensar en

una intolerancia alimentaria (p.e. diarrea osmtica por intolerancia a la lactosa).

SNDROME RECTOSIGMOIDEO: Cursa con lo siguiente:

Urgencia defecatoria (Pujos)

Sensacin de evacuacin incompleta (Tenesmos)

INCONTINENCIA ESFINTERIANA:

SNTOMAS DE TOXIINFECCIN:

SNTOMAS DEL TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR:

DESEQUILIBRIO ELECTROLTICO: Indica que la diarrea es de cierta gravedad y nos orienta a

tomar una decisin urgente.

SNTOMAS CARENCIALES:

Ardor lingual

Hemorragia

Ceguera


85

Topografa alta (Intestino delgado)

FRECUENCIA:

Deposiciones poco frecuentes

Deposiciones muy voluminosas

CARACTERSTICAS:

Amarillas/verdosas (indicaban trayecto alto)

Olor agrio o rancio

Consistencia pastosa

Restos de alimentos


Dolor en el mesogastrio

Asociadas o no a malabsorcin

Topografa baja (colnica)

FRECUENCIA:

Deposiciones frecuentes

Volumen menor

CARACTERSTICAS:

Marrones

Olor ptrido

Consistencia lquida

No hay restos de alimentos


86


Dolor clico en flancos o hipogastrio

Sin malabsorcin

Pujos y/o tenesmo

Exploracin fsica

EXPLORACIN GENERAL:

Peso, talla y estado nutricional del paciente: Nos indica en parte si la diarrea ha

tenido repercusiones sistmicas.

Nos ayuda a evaluar entre otras cosas las repercusiones de una diarrea crnica

Estado de hidratacin: Nos indica si la diarrea ha sido un ataque agudo, y la cuanta

de esta.

Si un paciente viene deshidratado tenemos que rehidratarle a la menor brevedad

posible, sobre todo si se trata de un paciente susceptible.

Evaluamos lo siguiente:

Pliegue cutneo

Sequedad de mucosas

Taquicardia e hipotensin

Oliguria

Signos analticos de contraccin de volumen

Piel, mucosa y faneras: Palidez y signos carenciales (p.e. hiperpigmentacin

cutnea)


87

CABEZA Y CUELLO:

Cuello: Atenderemos sobre todo a la presencia de BOCIO/NDULOS para ver si

podemos asociar la diarrea con hipertiroidismo

Bucofaringe: Signos carenciales:

Depapilacin lingual

Aftas orales

Linfoganglionar: Buscar adenopatas

ABDOMEN:

Cuerda clica palpable: Consiste en la palpacin de una masa fecal.

Visceromegalias

Signo de Porges (nivel paraumbilical izdo.)

EXAMEN NEUROMUSCULAR:


88

Semiologa del estreimiento

Se clasifica por la presencia de 2 o ms factores por al menos 3 meses:

Defecaciones > 3/semana

Esfuerzo en al menos 1/4 de defecaciones

Heces duras o caprinas (1/4 de defecaciones)

Tenesmo (1/4 de defecaciones)

Sensacin de bloqueo ano-rectal (1/4 de defecaciones)

Maniobras manuales de apoyo (1/4 de defecaciones):

Apoyo digital

Maniobras de suelo plvico

Otras

Se trata de un FRECUENTE MOTIVO DE CONSULTA, que preocupa mucho a los ancianos y es el ms

frecuente de los sntomas digestivo.

Anamnesis

Debemos considerar varios factores de riesgo para padecer estreimiento:

Lactantes/Nios/> 55a

Ciruga reciente abdominal/perianal/plvica

Embarazo

Dieta inadecuada (p.e. escasez de fibra)

Medicacin

Pacientes terminales

Viajes


89

Cuando realizamos la anamnesis, hacemos especial hincapi en ciertos antecedentes que puedan

esclarecer la etiopatogenia:

PATOLOGA COLO-RECTAL:

Astenia, anorexia y prdida de peso Neoplasia

Dolor abdominal, fiebre y distensin Divertculos

Dolor, fiebre y rectorragia Colitis isqumica

PATOLOGA ANO-RECTAL: Estas patologas cursan con dolor en la defecacin.

Fstulas

Fisuras

Tumores

Prolapsos

ENFERMEDAD SISTMICA:

Diabetes mellitus

Hipotiroidismo

Porfiria

Hiperparatiroidismo

Addison

SCL

Amiloidosis

Feocromocitoma

DESEQUILIBRIOS INICOS:

Hipopotasemia

Hipercalcemia

INTOXICACIN POR METALES PESADOS:

ENFERMEDAD NEUROLGICA:

Esclerosis mltiple

Prkinson

Tumores

AGANGLIONOSIS (enfermedad de Hirschprung)


90

TRATAMIENTOS ASOCIADOS AL ESTREIMIENTO: Se trata de un dato de vital importancia,

ya que muchos frmacos producen alteraciones GI como efecto secundario.

Especialmente importante es relacionar bien el comienzo de la toma de un frmaco con el

inicio del estreimiento:

Analgsicos

Anticolinrgicos

Antihipertensivos

Diurticos

Resinas

(anticolesterolmicos?)

Antihistamnicos

Anticonvulsivantes

Citostticos

Iones metlicos

Los adultos que padezcan un estreimiento exagerado, una anemia, o sangre oculta en heces

positiva, debemos descartar PATOLOGA ESTRUCTURAL (Neoplasia).

Una vez excluimos patologa estructural es cuando deberemos pensar en una patologa funcional.


91

Examen fsico

No suele arrojar mucha informacin en pacientes con estreimiento crnico.

AUSCULTACIN ABDOMINAL:

Ruidos alterados (disminuidos/aumentados)

Dolor

Presencia de masas

TACTO RECTAL:

Fisuras o hemorroides

Alteraciones esfinterianas tnicas (alteraciones neuromusculares)

Evaluar respuesta de la musculatura puborrectal

Fuerza del esfnter anal externo

Localizacin de masas

Aspecto de las deposiciones (p.e. melnicas)

Presencia de prolapso rectal

Bloque IV. Digestivo

Documents

Transcript of Bloque IV. Digestivo