BIOQUIMICA: Integración Metabólica:

Diabetes Aguda

Bioquímica

Dra. Silvia Varasbioquimica.enfermeria.unsl@gmail.com

Tema:10

2015

Normalmente que pasa?

Inmediatamente después de comer cuando los niveles de glucosa y ácidos grasos son elevados se libera insulina que estimula la captación de esos nutrientes y reserva como glucógeno y triacilgliceroles. Insulina también estimula la expresión del transportador GLUT4 en otros tejidos para la captación de glucosa.

Estado Ayuno/Estrés

El organismo no tiene nutrientes disponibles. La hipoglucemia estimula la liberación de glucagon y este estimula la liberación de glucosa desde el hígado y de ácidos grasos del tejido adiposo. Durante el estrés epinefrina genera efectos similares.

Criterios actuales para el diagnóstico de diabetes:

Hb A1C ≥6.5%. La prueba se debe realizar en un laboratorio que utilice un método estandarizado según el National Glycohemoglobin Standarization Program (NGSP), certificado y estandarizado para el Diabetes Control and Complications trial.

Glucemia en ayunas (GA) ≥126 mg/dl (7 mmol/L). El ayuno se define como la no ingesta calórica durante por lo menos 8 horas.

Glucemia 2 horas posprandial (GP) ≥200 mg/dl (11.1 mmol/L) durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). La prueba debe ser realizada con las indicaciones de la OMS, con una carga de hidratos de carbono equivalente a 75 g glucosa anhidra disuelta en agua.

Glucemia al azar ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L) en un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia.

Un paciente se considera diabético cuando:

126 mg/dl

200 mg/dl

Complicaciones se asocian:

Deficiencia de insulina absoluta y/oResistencia a la insulina (déficit relativo), Con un incremento de las hormonas contra-regulatorias (glucagón, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento).

Complicaciones en Diabetes Aguda:

Cetoacidosis diabética (CAD),

Estado hiperosmolar-hiperglucémico (EHH)

Hipoglucemia Iatrogénica

Factores precipitantes

Las infecciones representan factores precipitantes de CAD y EHH, siendo las más comunes la neumonía y las infecciones del tracto urinario. Otros factores precipitantes incluyen omisión de la insulina o terapia insulínica inadecuada, pancreatitis, infarto de miocardio, infartos cerebrales y el consumo de drogas.

Complicaciones Déficit de Insulina

Catecolaminas Glucagón, Cortisol, GH

Efectos del Glucagón y Catecolaminas- glucemia; - ácidos grasos

NH2

GLUCOGÉNICOS

GLUCOSA

CETOGÉNICOS

Cuerpos Cetónicos

NH3 UREA

Efectos de la GH

Efecto Cortisol

Gluconeogenesis

Glucemia

Consumo de glucosa por las células

EN RESUMEN: se genera Hiperglucemia debido a: 1) acelerada glucógenolisis (con la consecuente liberación de glucosa desde el hígado); 2) incrementada gluconeogénesis (proceso por el cual se sintetiza glucosa a partir de aminoácidos, con catabolismo de las proteínas); y 3) alteración de la captación de glucosa por los tejidos periféricos.

Déficit de Insulina Catecolaminas, Cortisol, Glucagón, GH

Diabetes Aguda: Complicaciones

Cetoacidosis diabética (CAD), Estado hiperosmolar-hiperglucémico (EHH), Hipoglucemia iatrogénica

CAD:

- Hiperglucemia severa, - Acidosis metabólica, e - Incremento de la concentración total de cuerpos cetónicos.

EHH se caracteriza por:

- Hiperglucemia severa,

- Hiperosmolaridad y deshidratación,

- Sin la presencia de una cetoacidosis significativa

Cetoacidosis diabética (CAD)

Cuando la glucosa no puede ingresar a las células (debido a la deficiencia de insulina) hay:Degradación del tejido adiposo (lipólisis), la concentración sanguínea de ácidos grasos libres la -oxidación hepática de ácidos grasos. producción de los cuerpos cetónicos (β-hidroxibutirato y acetoacetato) pH hay reducción de bicarbonatos (HCO3

-)

Hay cetonemia y acidosis metabólica

-oxidación

Ciclo de

KrebsCO2+ H2O

Cetonemia

Incremento de la oxidación de ácidos grasos es una característica de la deficiencia absoluta de insulina en la diabetes mellitus, caracterizado por aumento de la producción de cuerpos cetónicos por el hígado (cetosis).

Acidosis metabólica?

Efectos de las alteraciones del equilibrio

ácido-base

El pH normal del plasma es de 7,4.

Un pH más bajo esta indicando una

anomalía que se denomina acidosis.

Si el pH es más alto se denomina

alcalosis.

Alteraciones en equilibrio ácido-base

Acidosis metabólica: Reducción en la [HCO3

-] por pérdidas de HCO3- (digestivas, renales), por efecto buffer de ácidos fijos, aparición de anionesaparición de aniones o desaparición de cationes.

Cuerpos Cetónicos

H+

H+

H+ + HCO3- + H+ → CO2 + H2O

Si lo que hay es un exceso de H+, se produce un desplazamiento de la ecuación hacia la derecha. Hay más HCO3

- que reacciona con el exceso de H+ producido. El resultado es una reducción de HCO3

-

Perdida reserva alcalina.Valor normal de Bicarbonatos en sangre: [HCO3-]= 22-26 mEq/L

Diabetes Aguda: Complicaciones

Cetoacidosis diabética (CAD), Estado hiperosmolar-hiperglucémico (EHH), Hipoglucemia iatrogénica

CAD:

- Hiperglucemia severa,

- Incremento de la concentración total de cuerpos cetónicos.

- Acidosis metabólica

EHH se caracteriza por:

- Hiperglucemia severa,

- Hiperosmolalidad y deshidratación,

- Sin la presencia de una cetoacidosis significativa

Criterios diagnósticos para la Cetoacidosis Diabética y el

Estado Hiperosmolar-Hiperglucémico CAD EHH

Leve(glucosa plasmática

250 mg/dL)

Moderada (glucosa plasmática

250 mg/dL)

Severa(glucosa plasmática

250 mg/dL)

Glucosa plasmática 600 mg/dL

pH arterial 7,25-7,3 7,00 a 7,24 7,00 7,30

Bicarbonato de sodio,mEq/L 15-18 10 a 14 10 18

Cetonas Positivas Positivas Positivas Bajas

Cetonas séricasb Positivas Positivas Positivas Bajas

Osmolaridad sérica efectivac

Variable Variable Variable 320 mOsm/kg

Anión Gapd 10 12 12 Variable

Estado mental Alerta Alerta/Adormecido

Estupor/coma Estupor/coma

Abreviaturas: CAD, cetoacidosis diabética; EHH: estado hiperosmolar-hiperglucémico.aTomado de Kitabchiet al.1 Con permiso de la Asociación Americana de Diabetes.bMétodo de reacción del nitroprusiato.cOsmolalidad sérica efectiva: 2[Na+ medido (mEq/L)] + glucosa (mg/dL)/18.dAnión Gap: (Na+) - [(Cl- + HCO3

- (mEq/L)].

Estado hiperosmolar-hiperglucémico (EHH)

Hay deficiencia de insulina. Pero existe una mayor secreción de insulina endógena (la insulina producida por el cuerpo).Esto evita la lipólisis con la consecuente cetogénesis y acidosis metabólica. El grado de deshidratación es mayor que en CAD, debido a la diuresis osmótica.

Hay hiperglucemia con deshidratación

Osmolalidad plasmática normal = 280 a 295 mOsm/kg

Si hay hiperhidratación intracelular, la osmolalidad plasmática es constantemente inferior a 275 mOsm/kg.Si hay deshidratacion hay hiperosmolaridad

El volumen del sector intracelular depende de la osmolalidad del sector extracelular y, por lo tanto, principalmente de la natremia.

En efecto, una hiperosmolaridad del sector extracelular conlleva un trasvase de agua de las células hacia el sector extracelular, lo que resulta en una deshidratación del sector intracelular

Interpretación clínica

HIPOOSMOLARIDAD E HIPONATREMIA:

HIPERHIDRATACIÓN INTRACELULAR

HIPEROSMOLARIDAD E HIPERNATREMIA:

DESHIDRATACIÓN INTRACELULAR

Criterios diagnósticos para la Cetoacidosis Diabética y el

Estado Hiperosmolar-Hiperglucémico CAD EHH

Leve(glucosa plasmática

250 mg/dL)

Moderada (glucosa plasmática

250 mg/dL)

Severa(glucosa plasmática

250 mg/dL)

Glucosa plasmática 600 mg/dL

pH arterial 7,25-7,3 7,00 a 7,24 7,00 7,30

Bicarbonato de sodio,mEq/L 15-18 10 a 14 10 18

Cetonas Positivas Positivas Positivas Bajas

Cetonas séricasb Positivas Positivas Positivas Bajas

Osmolaridad sérica efectivac

Variable Variable Variable 320 mOsm/kg

Anión Gapd 10 12 12 Variable

Estado mental Alerta Alerta/Adormecido

Estupor/coma Estupor/coma

Abreviaturas: CAD, cetoacidosis diabética; EHH: estado hiperosmolar-hiperglucémico.aTomado de Kitabchiet al.1 Con permiso de la Asociación Americana de Diabetes.bMétodo de reacción del nitroprusiato.cOsmolalidad sérica efectiva: 2[Na+ medido (mEq/L)] + glucosa (mg/dL)/18.dAnión Gap: (Na+) - [(Cl- + HCO3

- (mEq/L)].

Diabetes Aguda: Complicaciones

Cetoacidosis diabética (CAD), Estado hiperosmolar-hiperglucémico (EHH), Hipoglucemia iatrogénica

CAD:

- Hiperglucemia severa, - Acidosis metabólica, e - Incremento de la concentración total de cuerpos cetónicos.

EHH se caracteriza por:

- Hiperglucemia severa,

- Hiperosmolaridad y deshidratación,

- Sin la presencia de una cetoacidosis significativa

pH

Hipoglucemia iatrogénica

Es el resultado de la aplicación de tratamientos que incrementan los niveles circulantes de insulina, disminuyendo de esta manera las concentraciones plasmáticas de glucosa a niveles anormalmente bajos.

Final Clases!

Hasta la vista, baby!Vermouth con papas fritas!Good Show!!!!!